Le domicile des personnes âgées en perte d’autonomie : un nouveau « marché » potentiel
p. 133-150
Texte intégral
1L’idéal de vie au domicile privé jusque dans la grande vieillesse, y compris en situation de fragilité voire de perte d’autonomie, trouve aujourd’hui un large consensus, tant auprès des personnes vieillissantes que des professionnels et des décideurs politiques. Au cours de ces dernières années, les politiques publiques ont clairement affiché leur volonté de permettre à chacun de rester chez soi dans de bonnes conditions, en favorisant le développement d’alternatives à l’hébergement en institution1. Les projets de logements intermédiaires (appartements protégés ou adaptés, colocations, résidences seniors, avec services ou prestations, etc.) sont ainsi de plus en plus nombreux, bien que l’offre soit inégalement répartie sur le territoire. Ces nouvelles structures sont souvent liées à des institutions d’hébergement existantes et leur développement dépend en partie du partenariat privé-public. Ainsi dans le canton de Vaud par exemple, qui a fortement orienté sa politique vers le déploiement de ces nouvelles formes d’habitat2, les logements protégés destinés à l’accueil des personnes âgées fragilisées ne sont pas soumis à la planification cantonale. Une collaboration privé-public est privilégiée : les investisseurs privés sont invités, à travers des mesures telles que l’octroi de crédits sans intérêts, à construire ou rénover des logements adaptés ou protégés et, d’autre part, les communes sont incitées à adopter des plans d’affectation privilégiant ce type de logements. Néanmoins, et malgré ce développement croissant, la grande majorité des personnes âgées en perte d’autonomie, reste vivre au domicile privé, au prix parfois de certains aménagements. Cette tendance, conjuguée à l’accroissement important de la population âgée et très âgée, est concomitante à une augmentation de la demande de prestations d’aide et de soins à domicile, qui participe à l’émergence de ce que l’on peut considérer comme un « nouveau marché ».
2Si le vieillissement et la perte d’autonomie sont souvent vus comme une source de coûts économiques pour la collectivité, le « marché potentiel des aînés », évoqué par Malochet (2013), renvoie quant à lui à la dimension économique de l’avancée en âge. Contrairement à la vision généralement proposée de la vieillesse comme un frein à la croissance, le regard serait aujourd’hui plus nuancé, jusqu’à considérer l’importance d’adapter les entreprises à cette nouvelle réalité démographique : « L’expression silver economy s’est d’ailleurs imposée pour rendre compte des opportunités de croissance de la demande de biens et de services de la part de la population âgée. » (Malochet, 2013, p. 1203.) Le domaine des services d’aide et de soins à domicile, dont les usagers sont majoritairement des personnes âgées, est particulièrement représentatif de cette croissance et de l’intérêt que peuvent y trouver les organismes prestataires, y compris dans une logique marchande.
3Dans le cadre de la présente contribution, nous revenons sur le phénomène de marchandisation des prestations de care aux personnes âgées, à travers une réflexion sur les conditions d’émergence et de développement des entreprises à but lucratif proposant des prestations d’aide et de soins à domicile en Suisse latine4. Cette réflexion est basée sur une recherche qualitative5 en cours au moment de la rédaction de ce texte : il en présente le questionnement et les premiers résultats. Les objectifs de cette recherche visent à rendre compte de l’évolution des politiques de la vieillesse à l’échelon cantonal et à documenter l’offre de ces nouveaux prestataires, les entreprises privées à but lucratif, dans le secteur de l’aide et des soins à domicile. Nous revenons ici dans un premier temps sur les conditions d’apparition et de développement de ce secteur marchand à travers une analyse de l’évolution des politiques locales (cantonales) et nationale en matière de vieillesse. Dans un deuxième temps, une recension des entreprises actives sur le territoire en 2013 permet de rendre compte de la visibilité dans l’espace public de ces organismes à but lucratif (publicité, stratégie de communication, de recrutement, etc.). Nous esquissons enfin des premières pistes concernant la nature des prestations proposées, la forme que prennent ces entreprises, ou encore les différences qui peuvent être observées selon le type de clientèle visée à l’aide d’entretiens réalisés avec des responsables d’entreprises. Nous interrogeons finalement l’importance du « libre choix » du prestataire prôné par ces nouvelles entreprises. Ce « libre-choix » permet-il réellement aux personnes âgées en perte d’autonomie de rester actrices de leurs décisions, notamment en matière de choix du lieu de vie ?
Virage ambulatoire : une population vieillissante qui reste « chez soi »
4L’espérance de vie à la naissance en Suisse, 80,5 ans pour les hommes et 84,8 ans pour les femmes en 2013, est l’une des plus élevées au monde. Ce constat reflète l’amélioration notable et constante des conditions de vie au cours des dernières décennies pour la population âgée. En outre, l’espérance de vie en bonne santé, élevée par rapport à d’autres pays européens, est certainement à mettre en lien avec le fait que la Suisse ait été relativement épargnée par les conflits qui ont marqué le XXe siècle. Le risque de fragilité et de dépendance aux soins croît malgré tout avec l’avancée en âge mais, la grande majorité de la population âgée ne peut pas être considérée comme dépendante au sens strict du terme. Une partie des personnes vieillissantes rencontre cependant des difficultés nécessitant une intervention de la part des services socio-sanitaires au domicile, en particulier chez des personnes très âgées. On estime ainsi que pour les personnes de 85 ans et plus vivant à domicile, près d’un tiers (31,8 %) souffre de limitations fonctionnelles et a besoin d’aide dans l’accomplissement des actes de la vie quotidienne6 et plus de la moitié (51 %) n’est plus capable d’accomplir de manière autonome au moins une activité instrumentale de la vie quotidienne7, qu’il s’agisse de tâches ménagères, telles que la préparation d’un repas, ou de la capacité à se déplacer hors du domicile (Höpflinger et al., 2011).
5Le nombre croissant de personnes très âgées interroge les politiques publiques, principalement en termes de planification sanitaire et de financement des rentes de vieillesse, mais également en matière de conditions et de qualité de vie. La question de l’habitat représente ainsi depuis quelques années un des points centraux du développement des politiques de vieillesse. Si le taux de personnes âgées hébergées en institution8 est légèrement plus élevé en Suisse que dans les pays voisins – il représente 6,5 % des 65 ans et plus (Höpflinger et al., 2011) – ce mode d’habitat reste néanmoins minoritaire au sein de la population âgée9. Un déplacement accéléré de l’aide et des soins de longue durée vers le domicile est ainsi observé, comparable à celui qui prévaut un peu partout en Europe depuis une trentaine d’années. Globalement, la proportion de l’ensemble des personnes âgées de 65 ans et plus recevant des soins à domicile reste ainsi plus élevée (12,3 %) que les personnes de la même catégorie d’âge en maison de retraite ou en établissement médico-social (6,4 %) (OCDE, 2011). La tendance est au maintien à domicile des personnes âgées, y compris en situation de perte d’autonomie : l’entrée en institution est envisagée de plus en plus tardivement et se réalise, dans la plupart des cas, lorsque la santé est déjà sévèrement dégradée. En Suisse romande, où le réseau de services à domicile est plus développé que dans le reste du pays, cette tendance est bien perceptible. Considéré comme susceptible de garantir la « qualité de vie » et l’« autonomie », le maintien à domicile des personnes âgées se présente aujourd’hui comme un projet de société consensuel, largement relayé et soutenu par les pouvoirs publics.
Évolution des modes de régulation des services d’aide et de soins à domicile
Institutionnalisation et professionnalisation des prestataires
6Les prestations d’aide et de soins à domicile relèvent historiquement de la sphère domestique d’une part et d’organisations associatives et sociales d’autre part. Ces organisations ont progressivement été institutionnalisées et intégrées aux programmes de l’État-providence dès le milieu du XXe siècle10. L’institutionnalisation de ces services varie d’un pays à l’autre et l’analyse proposée selon la typologie d’Esping-Andersen (1990) permet une interprétation des types d’États-providence à partir de l’agencement par les politiques publiques des ressources familiales, publiques, privées et associatives. Sans entrer dans les détails des typologies proposées dans les différentes analyses, ce qu’avancent Gardin et al. (2010) à propos du mode de régulation historique des régimes de care corporatistes correspond à celui de la Suisse et plus particulièrement de la Suisse romande.
7Dans les régimes corporatistes, les autorités publiques (pour la Suisse, principalement les cantons en raison d’une organisation fédéraliste avec une large autonomie décisionnelle aux mains des états cantonaux) ont progressivement reconnu les services d’aide à domicile fournis par les associations selon un mode de régulation tutélaire. Des subventions ont été accordées aux organismes publics ou privés de type associatif sur la base de critères de qualité prédéfinis. En raison de cette régulation historique, il existe actuellement un secteur important d’organisations associatives non lucratives encadrées et financées par les autorités publiques. En Suisse, il n’existe ainsi presque pas de services d’aide et de soins à domicile gérés directement par les pouvoirs publics, mais principalement des organismes privés à but non lucratif, dont les coûts sont financés environ à moitié par des fonds publics (OCDE, 2011). Ces derniers fournissent actuellement 80 % des prestations à domicile déclarées et reconnues (OFS, 2011).
8Malgré le développement des services professionnels, la famille et les proches constituent toujours la colonne vertébrale du maintien à domicile (Hugentobler, 2003 ; Anchisi et Despland, 2010). En 2002, près de sept personnes sur dix ayant eu recours à des prestations d’aide et de soins à domicile en Suisse ont simultanément été soutenues par leur réseau familial et social (Höpflinger et Hugentobler, 2006). Les services d’aide et de soins à domicile sont ainsi passés progressivement d’un rôle subsidiaire à la prise en charge de la famille (Morel, 2007) à un rôle complémentaire (Cavalli, 2012 ; Höpflinger et al., 2011). Dans un contexte de vieillissement démographique et de mutations des modes de vie fragilisant le rôle joué par la famille, les régimes de care subissent d’importantes transformations qui remettent en cause leur mode de régulation historique. Outre la famille, le domaine de l’aide et des soins à domicile est ainsi investi par une grande diversité de prestataires professionnels qui peuvent être des organismes publics, privés sans but lucratif ou encore privés à but lucratif. Ces services peuvent être prestataires ou mandataires ou les deux. Les prestations fournies sont également très diverses (paramédicales/médicales, tâches domestiques, soins individualisés, portage des repas, petits travaux de dépannages, etc.) et les prestataires peuvent fournir une vaste gamme de prestations ou se spécialiser dans quelques types de prestations seulement. De leur côté, les bénéficiaires peuvent recourir à un seul ou à plusieurs organismes pour toutes les prestations. Ils peuvent par exemple s’adresser à un service d’aide et de soins à domicile pour ce qui relève des soins et de la toilette, tout en engageant une femme de ménage dans le cadre d’un contrat de gré à gré. Comme le souligne Angloff, « l’imbrication de ces différentes activités et leur diversité en termes de statuts, de rémunérations et de conditions de travail » (Angloff, 2003, p. 169) contribuent à opacifier le champ professionnel de l’aide à domicile.
Privatisation du secteur de l’aide et les soins à domicile
9Le déplacement accéléré de l’aide et des soins aux personnes âgées en perte d’autonomie est une évolution observable depuis une trentaine d’années. Cette évolution s’accompagne d’une deuxième tendance, soit l’introduction par les politiques publiques depuis les années 1990 de principes marchands dans les dispositifs de prise en charge des personnes âgées à domicile. L’intégration de ces principes s’accompagne d’une orientation des régimes de care vers les prestataires privés. Cette orientation conduit également à remplacer les prestations en nature fournies et subventionnées jusque-là par les autorités publiques par l’attribution d’allocations diverses (Simonazzi, 2009). Les acteurs de l’économie privée jouent ainsi un rôle de plus en plus important, qui tend à reconfigurer les divisions historiques des régimes de care entre services publics et privés. Cette évolution a deux conséquences majeures : d’une part, une mise en concurrence des organismes d’aide et de soins à domicile sans finalité lucrative avec des services à but commercial ; d’autre part, l’exercice d’un pouvoir d’achat des consommateurs « qui s’exerce soit directement par l’attribution d’allocations monétaires ou par le biais de titres de paiement (“vouchers”) donnant accès à certains types de services, soit indirectement par l’intermédiaire d’une “tierce partie” qui joue un rôle d’interface entre l’usager et le prestataire » (Gardin et al., 2010).
10En Suisse, en raison du fédéralisme et d’une prise en charge décentralisée des personnes âgées fragilisées, les cantons ont une large prérogative dans l’organisation des services d’aide et des soins à domicile (Lucas, 2010). L’évolution vers une privatisation croissante des soins de longue durée a tout d’abord pris la forme de restrictions d’accès à une offre publique tant en nature que financière. Dans un premier temps, des moratoires sur la construction de nouvelles structures d’hébergement pour personnes âgées dans certains cantons ont eu pour effet de réduire les possibilités d’entrée en institution et ont engendré une pénurie de places disponibles. La nécessité de développer le secteur ambulatoire s’en est trouvée accentuée. Les restrictions d’accès à l’offre publique de prestations se traduisent quant à elles par le non-remboursement des prestations d’aide (contrairement aux soins) par le dispositif d’assurance obligatoire des soins (LAMal)11. Une distinction très claire est observée dans le remboursement par les dispositifs de sécurité sociale en ce qui concerne le type de prestations (aide ou soins). Plusieurs systèmes d’assurances sociales sont en effet susceptibles d’intervenir dans le financement des prestations aux personnes âgées en perte d’autonomie (Anchisi, 2009). Les prestations de soins à domicile sont en partie remboursées par les assureurs maladie et soumises à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Celles-ci comprennent l’évaluation des besoins et des conseils pour les soins, les soins de traitement et les soins de base considérés comme ne faisant plus partie du traitement médical mais visant à compenser les conséquences de l’impotence12 pour les personnes dépendantes. Une prestation mensuelle en espèce, accordée aux personnes contraintes de recourir à un tiers pour accomplir une partie ou la totalité des activités de la vie quotidienne (AVQ), vient compléter les rentes dans le cadre de l’assurance vieillesse et survivants (AVS), ainsi que des bonifications pour tâches d’assistance, destinées aux personnes qui assistent des proches nécessitant des soins habitant dans le même ménage ou à proximité. Pour terminer, des prestations complémentaires (PC AVS) couvrent les frais de maladie non remboursés par l’assurance ou les prestations d’aide, mais sont octroyées sous conditions de ressources aux retraités disposant des revenus les plus modestes. En résumé, les frais liés aux soins proprement dits (prestations médicales et soutien aux AVQ) sont pris en charge dans le cadre des différentes assurances sociales suisses, ceux liés à l’aide (soutien aux activités instrumentales de la vie quotidienne) doivent être assumés par la personne qui en bénéficie, sauf si ses revenus n’atteignent pas un seuil considéré comme le minimum vital.
Un contexte et des réformes législatives favorables à l’émergence des prestataires privés
11Des mesures visant la promotion du maintien à domicile existent en Suisse à un niveau national à l’instar d’autres pays européens ; on ne peut néanmoins pas considérer le régime de care helvétique comme incitant à la privatisation. En l’absence de mesures favorisant réellement une externalisation des tâches d’aide et de soins de longue durée apportées par les proches vers le secteur privé, ce dernier est malgré tout de plus en plus présent sur l’ensemble du territoire suisse. Ce développement est plus marqué en Suisse alémanique (Greuter et Schilliger, 2009), mais la Suisse romande suit depuis quelques années les mêmes tendances, même si de fortes variations sont constatées d’un canton à l’autre, tant en ce qui concerne la répartition de l’offre de prestations (publiques et/ou privées), que le contrôle exercé par les pouvoirs publics sur le marché privé. La recension des entreprises privées en Suisse latine présente ainsi une situation très contrastée, avec certains cantons qui n’ont pas ou pratiquement pas d’entreprises privées à but lucratif actives dans le domaine des soins sur leur territoire13, alors que d’autres ont déjà intégré ces nouveaux acteurs dans la planification cantonale en mettant en place des dispositifs de reconnaissance14. Ces différences s’expliquent par des conditions historiques cantonales spécifiques, mais aussi par des changements législatifs récents, susceptibles de changer la donne. Ainsi, au cours de ces dernières années, deux révisions législatives ont contribué à l’accentuation de cette tendance : la réforme de la péréquation financière15, d’une part, et la nouvelle loi sur le financement des soins pour personnes âgées et de longue durée16, d’autre part, ont favorisé l’émergence d’acteurs marchands sur ce secteur de l’aide et des soins à domicile. La première révision a conduit à une nouvelle répartition des tâches entre la confédération et les cantons, avec pour effet un important report des charges et des tâches en matière d’appui aux personnes âgées sur les cantons17.
12Le nouveau régime de financement des soins de longue durée a été introduit pour répondre à l’augmentation croissante des contributions de l’assurance-maladie aux secteurs de l’hébergement et des services d’aide et de soins à domicile. Cette augmentation a été présentée comme la conséquence de la hausse des maladies chroniques concomitante au vieillissement démographique, la population des personnes de 65 ans et plus étant la principale bénéficiaire des soins de longue durée. Cette révision législative touche particulièrement le secteur de l’aide et des soins à domicile, notamment en termes de financement : l’assurance-maladie ne va plus dorénavant que contribuer aux soins à domicile de longue durée et non plus les couvrir, engendrant ainsi un report des coûts sur les assurés et les cantons. Quant aux organismes d’aide et de soins à domicile, une logique de remboursement des prestations (sur la base de la présentation de décomptes) remplace dorénavant le système de couverture de déficit qui existait auparavant. Les notions de responsabilisation des acteurs (en matière de gestion des coûts), avec une « responsabilisation » qui s’effectue en bonne partie à travers la contribution aux coûts exigible des bénéficiaires de ces prestations, et de concurrence (entre prestataires) sont centrales dans cette nouvelle organisation.
13L’introduction de ce nouveau modèle de financement des soins et les modifications qu’elle a engendrées ne sont pas étrangères à l’émergence d’acteurs marchands dans le secteur de l’aide et des soins à domicile. À travers la notion de concurrence entre prestataires, le nouveau dispositif ouvre dorénavant la possibilité, aux organismes privés de soins à domicile, à but lucratif, de figurer sur un pied d’égalité avec les organismes à but non lucratif en termes de financement. Tous les organismes au bénéfice d’une reconnaissance leur permettant de facturer des prestations de soins au sens de la loi sur l’assurance obligatoire des soins, qu’ils soient publics ou privés, à but lucratif ou non, sont susceptibles d’avoir droit au « financement résiduel18 » par les pouvoirs publics, selon les décisions politiques au niveau cantonal. C’est donc un double effet de privatisation que l’on observe à travers un possible report des coûts sur les bénéficiaires des prestations ainsi qu’en termes de mesures mises en place par les dispositifs cantonaux, permettant à certaines conditions, l’obtention d’un « financement résiduel » pour tous les prestataires de soins à domicile, quelle que soit leur forme juridique.
14Ce développement est relativement récent et tous les cantons investigués n’ont pas encore eu à faire face à des demandes de remboursement de la part d’entreprises privées. Notre enquête réalisée en 2013 auprès des responsables cantonaux permet d’avancer que, malgré un discours relativement consensuel des autorités publiques quant à l’intérêt d’une privatisation partielle du secteur, dans le but d’accroître l’efficacité de l’aide et des soins à domicile à la personne âgée, des avis divergents existent quant aux effets d’une concurrence accrue et à la compétitivité réelle des nouveaux acteurs privés. Les procédures à l’œuvre aujourd’hui sont donc susceptibles d’évoluer au cours de ces prochaines années. Nous constatons que deux logiques peuvent être dégagées : certains cantons mettent la priorité sur la diminution des dépenses publiques pour les soins de longue durée, notamment en ne prévoyant aucun financement résiduel pour les entreprises privées à but lucratif. Dans les cantons appliquant ce type de politique, peu d’exigences sont fixées aux entreprises marchandes en ce qui concerne les conditions de travail du personnel, de sélection des risques ou de couverture du territoire. Ces organismes à but lucratif ne sont donc pas soumis aux mêmes exigences que les organismes reconnus d’utilité publique, qui doivent remplir les conditions imposées par les autorités cantonales pour obtenir un financement. D’autres cantons au contraire mettent la priorité sur le contrôle du secteur par les pouvoirs publics et posent des exigences en échange d’un financement ; ces exigences peuvent prendre la forme de contrats de prestations ou de critères ancrés dans la législation cantonale, tels que le respect des conventions collectives de travail en vigueur, applicables à tous les prestataires revendiquant un financement public qu’ils soient à but lucratif ou non.
Apparition et utilisation de la figure du « citoyen consommateur »
15L’analyse des transformations des régimes de care sous l’angle du néolibéralisme démontre que la marchandisation des services s’appuie fortement sur la notion de « choix », considéré comme une valeur fondamentale de ce courant. Les réformes à l’œuvre dans les modes de financement des prestations sont conçues dans le but d’augmenter les possibilités de « choix » des citoyens en augmentant leur pouvoir d’achat ainsi que les options à leur disposition. La figure de « citoyen consommateur » permet d’incarner la diversité des besoins, des souhaits et des désirs de chacun. Dans cette optique, les « citoyens consommateurs » devraient ainsi bénéficier de ressources leur permettant de choisir « librement » un prestataire et des services « à la carte », en fonction de leurs besoins individuels. Ce référentiel renvoie à une conception de la citoyenneté qui est récente : dès la fin des années 1990, Jenson observe une « remise en cause de l’idée qu’une citoyenneté entière requiert un engagement pour l’égalité des droits sociaux. En effet, il est plus fréquent d’entendre dire que la citoyenneté implique avant tout la reconnaissance de la “différence” et se limite aux droits politiques » (Jenson, 2001, p. 47). Au nom de la nécessaire reconnaissance de la diversité des situations et des besoins individuels, le rôle de l’État va ainsi se concentrer davantage sur la mise à disposition d’une large palette de prestations, diversifiées et flexibles, « en accord avec la notion de “choix”, posée comme valeur » (ibid., p. 49), plutôt que sur une garantie d’égalité d’accès à des prestations plus standardisées. Les deux dimensions majeures des régimes de citoyenneté évoquées, à savoir le rapport entre l’État et le citoyen ainsi que la division du travail entre l’État, le marché et la collectivité, sont concernées par les changements à l’œuvre dans le secteur de l’aide et des soins à domicile, en particulier la seconde. Ce sont ainsi « les valeurs exprimées à travers cette deuxième dimension qui permettent de distinguer ce qui relève des droits de citoyenneté de ce qui doit être acquis du marché ou d’une activité communautaire accrue » (ibid., p. 47). Selon cette conception dominante, les politiques sociales traduisent un « enthousiasme idéologique pour le marché » conduisant les autorités publiques à se comporter comme si elles agissaient au sein du marché. Ce sont dès lors les ressources financières de chaque citoyen qui vont lui permettre ou non l’accès aux services, dans un système mixte, combinant des éléments d’assurance publique avec des assurances privées et des dépenses individuelles.
16Les développements actuels du domaine de l’aide et des soins à domicile en Suisse latine correspondent à cette évolution ; l’éventail de prestataires tend à s’élargir, offrant des prestations diversifiées, susceptibles de répondre à tous les besoins individuels. Par ailleurs, une analyse des stratégies marketing des entreprises privées étudiées proposant des prestations d’aide et de soins à domicile montre que cette figure du « citoyen consommateur » est largement véhiculée par les entreprises marchandes pour légitimer leur positionnement sur le marché, en présentant les personnes âgées clientes, comme des acteurs et « co-constructeurs » d’une relation de service qui se veut individualisée et unique.
17Notons par ailleurs, que « la position d’usager n’est pas la même selon le contexte dans lequel s’inscrit la politique du libre choix » (Le Bihan, 2013, p. 19). Dans une perspective comparative, Le Bihan relève à propos des logiques qui sous-tendent cette orientation dans les politiques sociales, que si le « choix » s’apparente « au souci d’augmenter la marge de manœuvre des usagers, dans une logique d’empowerment » (idem), la posture du bénéficiaire, tout comme sa logique d’action, peut varier. Selon la place qui est accordée au marché et la conception du rôle du service public, la personne âgée en perte d’autonomie va se présenter tantôt comme une « consommatrice » ou tantôt comme une « citoyenne ». Dans une optique « consommatrice », il s’agira de chercher à élargir l’éventail de l’offre à disposition et de faire jouer la concurrence entre les différents prestataires dans une logique de marché. À l’opposé, dans une vision plus « citoyenne », avec un état social fort, pourvoyeur de services standardisés (exemple de la Suède) :
« L’usager se définit comme citoyen, s’opposant d’une part à la dimension jugée paternaliste de l’État-providence, d’autre part, à une logique de marché, qui n’est qu’une des solutions possibles de développement du libre choix. »
18Sur la base de nos premières investigations sur le marché en Suisse latine, nous formulons l’hypothèse que c’est plutôt une vision « consommatrice » qui prévaut dans le discours, tant des pouvoirs publics que des responsables d’entreprises.
Émergence des entreprises à but lucratif
19Les premiers résultats de notre analyse permettent de présenter ici quelques pistes concernant la nature de l’offre de prestations proposées et la forme que prennent ces organismes à but lucratif. Une cinquantaine d’entreprises actives dans le secteur ont été repérées en Suisse latine, confirmant la tendance déjà observée en Suisse alémanique (Greuter et Schilliger, 2009), avec le développement depuis quelques années d’un vaste marché privé de services et de soins à domicile. À l’issue de cette première recension, une dizaine d’organismes ont été sélectionnés sur la base de critères permettant d’obtenir des informations en termes d’offre de prestations (aide et/ou soins ; prestations « généralistes » ou spécifiques), d’envergure (internationale, nationale, cantonale, locale), de public cible (offre destinée spécifiquement aux personnes âgées ou non), de reconnaissance ou non de la part des autorités cantonales, de nombre d’années d’existence ainsi que de présence dans les différents cantons couverts par l’étude.
Caractéristiques des organismes privés à but lucratif
20Les entreprises à finalité lucrative ayant pignon sur rue sont aujourd’hui facilement repérables dans l’espace public : les sites internet, la publicité dans la presse quotidienne ou spécialisée et le bouche-à-oreille permettent une large diffusion de leur offre de services. Malgré cette visibilité, leurs caractéristiques sont peu connues et peu documentées à ce jour. Le relevé de l’Office fédéral de la statistique concernant l’aide et les soins à domicile ayant été élargi pour la première fois en 2010 aux organismes de droit privé à but lucratif et aux infirmiers et infirmières indépendant(e)s, les données quantitatives disponibles permettent d’établir un certain nombre de comparaisons entre les organismes avec et sans but lucratif offrant des prestations de soins reconnues dans le cadre de l’assurance des soins. Cette base de données ne donne cependant que peu d’indications sur la nature de ces entreprises, sur l’offre qu’elles proposent ou encore sur le territoire couvert. La statistique 2011 fait état de très grandes disparités entre les cantons latins : alors que pour Vaud et le Tessin 17 et 19 entreprises de droit privés sont répertoriées, aucune ne figure pour les cantons de Fribourg, du Valais et le Jura. Notons par ailleurs que les entreprises ne proposant que des prestations d’aide ne sont pas répertoriées. De surcroît, ces données sont susceptibles de varier très rapidement : une observation de quelques mois du marché laisse entrevoir la création et la disparition d’organismes dans un laps de temps réduit. Les faillites ne sont pas rares et certains organismes enchaînent des changements rapides de directions, de raison sociale ou encore de statut. Une grande volatilité caractérise ainsi ce secteur.
21Une durée de vie très brève ne constitue néanmoins pas la norme pour ces entreprises privées d’aide et de soins à domicile : certaines existent depuis une trentaine d’années, même si leur implantation en Suisse latine est plus récente. Il s’agit généralement, dans le cas des plus anciennes, de succursales romandes d’organismes d’origine alémanique. Cela confirme le décalage constaté dans le développement de ces entreprises ; en Suisse latine cette évolution date d’une dizaine d’années seulement. Cette différence est à mettre en lien avec les politiques socio-sanitaires régionales : la Suisse alémanique a historiquement prioritairement recouru à des solutions institutionnelles pour la prise en charge de personnes âgées en perte d’autonomie. Le soutien des pouvoirs publics aux services d’aide et de soins à domicile sans but lucratif y est plus récent et moins développé qu’en Suisse romande et latine où les cantons ont fortement axé leur politique sur le maintien à domicile depuis les années 1980. Dans les régions alémaniques, un manque de structures soutenues par les politiques cantonales a ainsi plus rapidement été comblé par des acteurs privés.
22Les profils des entreprises présentent une grande diversité : la recension présente ainsi aussi bien des entreprises actives à l’échelon national, voire international, avec des succursales installées dans différentes régions et employant un nombre important de personnes, que des micro-entreprises, composées de petites équipes, voire d’un seul individu, constituées en SARL, actives auprès d’une dizaine de clients.
23Si le public cible visé par ces entreprises n’est a priori pas limité aux personnes âgées, leur clientèle est en réalité constituée majoritairement de personnes de 75 ans et plus. Leur offre inclut généralement des prestations d’aide (aide au ménage, accompagnement et présence à domicile) et de soins à domicile. Les prestations de soins faisant l’objet d’un remboursement dans le cadre de l’assurance de base des soins, l’offre en la matière est relativement standardisée et comparable d’un organisme à l’autre. Il existe néanmoins une marge de manœuvre pour les entreprises dans les cantons où aucune obligation de prise en charge n’est fixée contractuellement avec l’État. Les entreprises actives ont ainsi toute latitude pour refuser certains types d’intervention (sélection en fonction de la « rentabilité » des prises en charge). Le catalogue des prestations de soins proposé par un organisme n’est donc pas nécessairement le même en fonction du territoire couvert : le volume des prestations proposées peut varier, en fonction du fait que l’on se trouve dans un canton où les entreprises privées peuvent obtenir un financement résiduel cantonal.
Distinction entre prestations d’aide et de soins à domicile
24Une claire distinction entre les prestations d’aide et de soins s’avère nécessaire dans l’analyse des prestations à domicile proposées par les différentes entreprises privées à but lucratif, en raison notamment du vide juridique concernant les prestations d’aide, contrairement aux prestations de soins, très réglementées. Le remboursement des prestations de soins par les dispositifs assurantiels implique une forte réglementation des tarifs appliqués. Les organismes ont dans ce domaine une marge de manœuvre relativement réduite, s’ils ne souhaitent pas reporter des coûts (non reconnus et remboursés) sur leurs clients. Par contre, les prestations d’aide, qui ne bénéficient d’une forme de subventionnement par les pouvoirs publics que sous condition de ressources, ne font l’objet que de très peu de régulation. De fait, c’est dans le domaine de l’aide que l’on trouve l’offre la plus variée et certains organismes à but lucratif y ont clairement concentré l’essentiel de leurs prestations. Si certaines structures affichent un catalogue précis des « prestations socio-sanitaires » (accompagnement, aide au ménage, préparation de repas) et ne fournissent pas d’autres services (jardinage, bricolage, nettoyage, etc.), certaines entreprises à l’inverse mettent en avant une offre « à la carte » et définissent leurs activités davantage comme des services à la personne. L’offre des entreprises à but lucratif dans le secteur de l’aide s’avère en conséquence très disparate et hétérogène. Ce champ peu, voire pas du tout réglementé, laisse une grande liberté d’action. Un responsable d’entreprise privée, active uniquement dans l’aide, dans une région à hauts revenus et fortunes, a ainsi renoncé à proposer des soins qui pourtant auraient pu faire l’objet d’un remboursement :
« C’est un choix en fait, de ne pas dépendre du remboursement. J’ai envie d’avoir une clientèle privée qui nous contacte pour ce qu’on fait, mais je n’ai pas envie d’avoir une clientèle qui nous contacte parce que nous sommes remboursés [par l’assurance-maladie]. Alors, c’est un choix. Ça me coûte beaucoup, beaucoup de clients […]. Il y a des autres entreprises qui vont faire beaucoup plus de soins en étant remboursées. Moi, je suis pas capable de gérer ce type d’intervention. Donc j’ai décidé de ne pas être remboursé et c’est clair par rapport à mes clients. »
25Cette manière de fonctionner permet plus de liberté à l’entreprise dans son organisation et son fonctionnement, car elle n’est ainsi pas tenue de passer de contrat formel avec les autorités cantonales et de se soumettre aux exigences de celles-ci.
26L’analyse tend à montrer que c’est aussi le secteur de l’aide qui est de plus en plus délaissé par les organismes à but non lucratif, qui se concentrent plus spécifiquement sur les soins. Le marché tend donc à se construire et se développer largement dans cette brèche créée par la distinction entre ces deux types de prestations. Nos résultats démontrent de plus que l’ouverture du secteur de l’aide et des soins à domicile au marché privé renforce le caractère flou du domaine : les limites et les frontières entre différentes prestations ne sont pas toujours claires. Le service proposé par ces organismes étant défini ici comme une réponse à la demande du « client », la justification de l’offre ne repose pas sur la légitimité de telle ou telle prestation, mais est contenue dans le « besoin » du client. Nos entretiens avec les responsables d’entreprises mettent en évidence le caractère hybride des activités à but lucratif dans le domaine, ainsi que la relative opacité de l’offre et de son accessibilité. Nous faisons l’hypothèse que le fédéralisme, le système assurantiel et d’imposition, la faible réglementation du travail et les différences de revenus entre les publics visés dans certaines régions et entre les régions participent à la construction de ce caractère hybride, chaque entreprise ayant opté pour un catalogue de prestations particulières ou « à la demande », une structure propre – et une organisation du travail spécifique lui permettant de remplir formellement les différentes obligations légales fédérales et cantonales tout en préservant une flexibilité lui permettant de maximiser les profits et de limiter les coûts.
Le « libre-choix » du client ou de l’entreprise ?
27Dans la mesure où les prestations de soins sont codifiées dans la loi fédérale (LAMal), l’offre possible en la matière demeure relativement homogène d’un organisme à l’autre. Pour les potentiels clients âgés, les prestations proposées et leur prix ne peuvent donc pas être un critère de choix entre les organismes publics ou privés, à but lucratif ou non lucratif. Par contre, dans les cantons où le financement résiduel n’est pas prévu et/ou que l’obligation de prise en charge n’est pas fixée contractuellement avec l’État, les organismes à but lucratif ont de leur côté la possibilité de refuser les usagers, ce qui n’est pas le cas des organismes à but non lucratif reconnus par le canton, qui ont une obligation de prise en charge. Il est probable qu’un certain « écrémage » des clients existe, bien que la majorité des responsables d’organisme d’aide et de soins à domicile affirment accepter toutes les situations. Cependant, les responsables interrogés soulignent pratiquement tous les difficultés qu’engendrent des demandes d’interventions courtes et/ou situées dans des zones géographiques isolées. Ces interventions représentent des cas limites devant être négociés. Un seul responsable d’entreprise offrant des prestations d’aide et de soins affiche ouvertement son refus d’intervenir dans certaines situations :
« Des situations par exemple trop lourdes qui demanderaient trop de personnel. Si je n’en ai pas la possibilité, eh bien je peux refuser une situation. Situations aussi où les gens ont des troubles psychiatriques importants, par exemple. Ça m’est arrivé hier : j’ai pris une situation d’une dame, pour des soins infirmiers basiques, elle sortait de l’hôpital. Mais on a juste oublié de me dire qu’elle avait de gros troubles psychiatriques ; quand je suis arrivée chez elle, elle ne voulait pas me recevoir. La prescription c’était un passage tous les jours pour des injections, mais elle avait décidé qu’elle les aurait juste trois fois par semaine, que ça suffisait. Donc voilà, c’était une perte de temps. Pour des gens qui refusent les soins, je préfère ne pas commencer ; j’ai appelé son médecin, j’ai fait part à l’assistante sociale de sa situation. C’est des choses où on ne va pas rentrer en matière. C’est trop complexe, on ne va pas perdre notre temps non plus. Donc oui, ça peut arriver qu’on refuse des situations. »
28La question du « choix » se présente ici plutôt comme une liberté propre aux organismes privés proposant des prestations qu’aux bénéficiaires potentiels. C’est dans le domaine de l’aide, visiblement de plus en plus souvent désinvesti par les services sans but lucratif, que ce choix du « citoyen consommateur » rencontre le plus de chance de s’exercer. Là, les entreprises privées font preuve de plus de créativité et de disponibilité en proposant une offre adaptable « à la carte ». Ce choix reste néanmoins limité à la capacité financière de l’usager : ces prestations étant à charge du bénéficiaire, ce sont ses revenus qui vont déterminer l’exercice de ce « choix ».
Un retour à des modèles de services « domestiques » ?
29Si l’attractivité des entreprises privées démontre que le succès des entreprises à but lucratif du secteur de l’aide et des soins à domicile se joue en partie, et pour certaines, sur la nature de l’offre en prestations (éventail potentiellement plus large de prestations d’aide et de services à la personne), un aspect qui ne devrait pas être négligé dans l’analyse a trait au positionnement de ces dernières par rapport aux services traditionnellement subventionnés par l’État. Quel que soit le territoire d’intervention (régional, cantonal ou national) et le niveau de revenu du public visé, les responsables des organismes à but lucratif décrivent un positionnement sur le marché qui se distingue des services subventionnés essentiellement autour de leurs modalités d’organisation et de fonctionnement. Ils mettent ainsi largement en avant leur flexibilité, leur souplesse, leur capacité à réunir de petites équipes autour d’une situation, évitant ainsi les rotations d’équipes et le « défilé » d’intervenantes souvent reprochés aux services officiels. Dans ce sens, les entreprises privées à but lucratif empruntent de nombreux traits à l’univers domestique du care ; dans le discours des responsables, l’expression des besoins et la définition des services sont essentiellement du ressort de la sphère familiale, du monde domestique. Le service proposé est défini comme une réponse à la demande du client et/ou de son entourage et non pas prescrit par un tiers (par exemple le médecin). L’offre est adaptée, individualisée et fortement personnalisée à travers l’intervention d’un nombre restreint d’employées. Les premiers éléments recueillis dans notre enquête nous permettent de faire l’hypothèse que ces entreprises privées à but lucratif se rapprochent d’un modèle de service de type « domestique » tel que décrit par Clergeau et Dussuet (2004). Ainsi, ces organismes sont rarement spécialisés (en termes de prestations ou de publics), les employés ne sont pas toujours qualifiés, les limites du service sont souvent floues et c’est surtout la construction d’une relation de qualité entre l’intervenante et la personne bénéficiaire, tout comme une forte capacité d’adaptation, qui sont mises en avant. Une analyse plus détaillée, portant notamment sur l’offre de prestations, les modes d’organisation du travail ou encore le recrutement et la formation du personnel, serait utile pour approfondir cette dimension et sera envisagée dans une prochaine étape de la réflexion.
Conclusion
30L’émergence et le développement des organismes privés d’aide et de soins à domicile à l’intention des personnes âgées en perte d’autonomie s’inscrivent dans une double évolution : l’orientation des politiques publiques vers le maintien à domicile et la privatisation partielle des régimes de care, communes à l’ensemble des pays européens ces dernières décennies. En Suisse, en raison de la décentralisation historique liée au fédéralisme, cette privatisation des services à la personne âgée varie d’un canton à l’autre, tant en ce qui concerne la répartition de l’offre de prestations publique et/ou privée, que du point de vue du contrôle exercé par les pouvoirs publics sur le marché privé. Un mouvement général vers la marchandisation, amorcé en Suisse alémanique dans un premier temps, se prolonge aujourd’hui en Suisse latine et les récentes réformes législatives ont eu un effet d’accélérateur sur cette tendance. Si tous les cantons n’ont pas encore été confrontés à des demandes de reconnaissance et de remboursement de la part d’organismes privés à but lucratif, il y a fort à parier que ce cas de figure se présentera dans les prochaines années, les obligeant à adapter leurs dispositifs de régulation. La grande disparité actuelle de couverture du territoire par ces organismes privés est vraisemblablement déterminée par des paramètres tels que la densité urbaine, le niveau de revenu de la population et la présence ou l’absence de services sans but lucratif diversement développés dans les différentes régions. D’autre part, les bases légales cantonales auxquelles les services privés doivent se soumettre en échange de financements publics jouent un rôle, ainsi que la possibilité d’opérer une certaine sélection des situations et des régions d’intervention, les régions plus périphériques étant considérées comme peu rentables.
31Malgré la diversité de profils que présentent ces entreprises, leur stratégie de commercialisation est majoritairement formulée comme une réponse à des « besoins » exprimés par des personnes âgées en perte d’autonomie, qui n’auraient pas trouvé de solution adaptée auprès des services subventionnés, soit en raison de la demande croissante en aide et en soins à laquelle ces derniers n’arriveraient plus à faire face, soit en raison du manque de souplesse des acteurs traditionnels. La personne âgée, cliente de ces nouveaux prestataires, est généralement conçue comme « co-constructrice » d’une relation de service, qui se veut fortement personnalisée et individualisée.
32L’analyse plus détaillée de situations particulières dans lesquelles interviennent les prestataires privés laisse entrevoir des configurations d’aide parfois d’une grande complexité, pour lesquelles les services subventionnés n’auraient visiblement pas toujours les moyens d’offrir des prestations suffisamment étendues, ou dans lesquelles ils auraient refusé de poursuivre leur intervention, privilégiant une entrée en établissement médico-social. Les limites observées ne relèvent généralement pas du type de prestations proposées, mais essentiellement du temps à disposition et des prestations remboursées par l’assurance des soins. Notons que, dans ces situations particulièrement complexes, les configurations d’aide et de soins ne se limitent pas non plus à l’intervention des seuls prestataires privés, mais composent également avec un important investissement des proches ainsi que, parfois, l’engagement de personnel de gré à gré. Dans ce type de situations, qui représentent des prises en charge très lourdes, le lieu de vie se transforme progressivement en lieu de soins. À ce stade, les dispositifs et les prestations prévus tant pour le domicile privé que pour les différentes formes d’habitat intermédiaires trouvent leurs limites et l’on peut se poser la question de l’intérêt et de la signification du « vieillir chez soi » lorsque les professionnels envahissent en quelque sorte le temps et l’espace. La conception de la personne âgée comme « maîtresse de sa destinée » (cf. l’introduction de l’ouvrage) susceptible d’interagir et de « co-construire » la relation de service est également limitée : dans ces situations, les partenaires contractuels, qui négocient effectivement avec les prestataires, sont généralement les proches.
33Néanmoins, l’offre des prestataires privés ne s’adresse pas qu’à des personnes très lourdement atteintes dans leur santé. Elle se distingue de l’offre subventionnée non seulement par le style et la conception du « client », mais aussi par l’investissement du domaine des prestations d’aide et de services à la personne, visant ainsi le comblement d’un marché de « niche ». Avec une volonté affirmée de proposer des prestations étendues, tant au domicile privé que dans certains types d’habitats intermédiaires (comme les appartements adaptés, qui ne dépendent pas forcément d’un service subventionné, ou les résidences seniors généralement privées), ces entreprises participent au renforcement de ce souhait de préserver un sentiment de chez soi et contribuent à cette logique de « tout sauf le home ». Il n’en reste pas moins que, si ces nouveaux prestataires répondent visiblement à un manque dans la couverture des services à domicile dans certaines régions et permettent de pallier à un déficit de l’offre en prestations, le recours à leurs services reste en partie tributaire de la capacité financière des clients, en particulier en ce qui concerne l’aide. La part de marché couverte par ces nouveaux acteurs privés représente aujourd’hui près du 20 % des prestations d’aide et de soins à domicile. Ces organismes jouent donc indéniablement un rôle dans la possibilité pour un certain nombre de personnes âgées en perte d’autonomie de rester à domicile. Quant à savoir qui a réellement accès à ces services et comment s’opère le « choix » du prestataire, la question reste à ce stade ouverte. On peut faire ici l’hypothèse que le développement de lieux de vie et de structures intermédiaires, proposant notamment des prestations d’accompagnement social plus que des soins, pourrait à l’avenir répondre en partie à une demande à laquelle les services d’aide et de soins à domicile traditionnels peinent aujourd’hui à répondre de manière satisfaisante.
Notes de bas de page
1 Le logement protégé ou adapté, brochure éditée par Sanimédia – cellule d’information du Service de la santé publique du canton de Vaud, octobre 2011, [http:/www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/sante_social/logmements_proteges/fichiers_pdf/Documentation/SSP_brochure_bd.pdf].
2 Le canton de Vaud, très actif en matière de maintien à domicile, décline sa politique du logement sur trois volets : la construction de logements adaptés économiquement aux besoins des ménages ; la transformation, l’agrandissement et la création de logements dans les volumes existants ; le soutien à la construction de logements protégés destinés à l’accueil des personnes âgées.
3 L’auteur se réfère ici à Ahtonen A., « Healthy and active ageing: turning the “silver” economy into gold », European Policy Center, policy brief, mars 2012, [http://www.epc.eu/documents/uploads/pub_1426_healthy_and_active_ageing.pdf].
4 Nous entendons par Suisse latine l’ensemble de cantons francophones et italophone (Fribourg, Genève, Jura, Neuchâtel, Valais, Vaud et le Tessin, ainsi que le canton de Berne pour sa partie francophone du Jura bernois).
5 La réflexion proposée dans ce texte repose sur un projet exploratoire dont l’objectif principal était de proposer une première recension et analyse du marché privé de l’aide et des soins à domicile (SASD) en Suisse romande, financé par le fonds stratégique de la Haute école en travail social et de la santé (RCSO HES· SO). Une deuxième enquête (soutenue par la Fondation Leenaards) portant sur le positionnement des personnes âgées elles-mêmes face aux entreprises privées à but lucratif proposant des prestations d’aide et de soins à domicile est prévue dans la continuité de ce premier projet et devrait permettre de mieux documenter le point de vue des « clients ».
6 Actes de la vie quotidienne (AVQ) selon la définition proposée par Katz et al. (1959) : manger, s’habiller et se déshabiller, se coucher et sortir de son lit, faire sa toilette, utiliser les toilettes, se déplacer à l’intérieur de son logement.
7 Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) selon la définition proposée par Lawton et Brody (1969) : mobilité, difficulté à faire des courses, à faire à manger ou à gérer son argent.
8 Il s’agit essentiellement d’établissements médico-sociaux (EMS) pour personnes âgées, spécialisés en gériatrie ou psychiatrie de l’âge avancé, autorisés à fournir des prestations de soins facturées aux caisses-maladie, ainsi que, de manière plus marginale, de maisons de retraite (homes non médicalisés) fournissant principalement un accompagnement social.
9 Le taux de résidence en EMS (rapporté à la population résidante totale) enregistre une hausse marquée seulement à partir de 85 ans : ainsi 90 % des personnes de 80-84 ans vivent encore à domicile, mais elles sont près de la moitié (45 %) à résider en institution chez les 95 ans et plus (Höpflinger et al., 2011).
10 Nous utilisons ici le terme « état-providence » en référence aux auteurs que nous mentionnons ci-après, notamment aux modèles d’Esping-Andersen (1990). Nous pourrions également utiliser le terme « état social ».
11 Assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994.
12 Selon la loi sur la partie générale de l’assurance (art. LPGA), l’impotence est définie de la manière suivante : « Est réputée impotente toute personne qui, en raison d’une atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. » Trois degrés d’impotence sont prévus : grave, moyenne et faible. Circulaire sur l’invalidité et l’impotence dans l’assurance-invalidité (valable à partir du 1er janvier 2013), 3e partie : « Allocations pour impotent de l’AI et de l’AVS », Berne, Office fédéral des assurances sociales.
13 Fribourg, Jura, Neuchâtel, Valais et la partie francophone du canton de Berne. Les entreprises proposant des services d’aide à domicile uniquement sont par contre plus largement représentées.
14 C’est le cas des cantons de Genève, Vaud et du Tessin en particulier.
15 Réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la confédération et les cantons (RPT), introduite en 2008.
16 Loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins, entrée en vigueur le 1er janvier 2011.
17 Selon la loi, ce sont maintenant exclusivement les cantons qui pourvoient à l’aide à domicile et aux soins à domicile en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées, et qui sont compétents pour réguler l’offre sur leur territoire.
18 Ce « financement résiduel » consiste en la part du coût des soins supportée par les pouvoirs publics (cantons ou communes) une fois que la part des assurances sociales et des assurés a été payée.
Auteurs
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Valérie Hugentobler
Sociologue, professeure à l’École d’études sociales et pédagogique de Lausanne EESP (HES.SO en travail social). Après des recherches centrées sur les mutations socio-démographiques, les politiques de la vieillesse et les relations intergénérationnelles, ses travaux récents portent sur les effets de la privatisation des régimes de care sur les conditions de vie des personnes âgées.
-
Annick Anchisi
Sociologue et professeure à la Haute école de santé Vaud (HESAV), Haute école spécialisée de Suisse occidentale (HES.SO), Suisse. Ses travaux portent sur les personnes âgées dépendantes et démentes, à domicile et en institution.
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Corinne Dallera
Chargée de recherche à l’École d’études sociales et pédagogique de Lausanne EESP (HES.SO en travail social). Elle a récemment collaboré à plusieurs recherches portant sur la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie. Elle a notamment travaillé avec A. Anchisi et V. Hugentobler sur la privatisation de l’aide et des soins à domicile. Historienne, ses travaux portent également sur l’histoire des femmes et du genre.
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Agnese Strozzega
Titulaire d’un master en sciences sociales de l’université de Lausanne. Elle a travaillé comme chargée de recherche au sein de l’École d’études sociales et pédagogique de Lausanne EESP (HES· SO en travail social). Elle est actuellement active dans le milieu associatif santé-social. Ses principaux domaines de compétence sont le handicap et la vieillesse, ainsi que l’aide à domicile.
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