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Les paradoxes de l'écriture

 | 
Christel Coton
, 
Laurence Proteau

Quatrième partie. Des écrits pour asseoir sa position

Les usages médicaux de l’écrit. Prescription et institution de la maladie

Claude Thiaudière

Texte intégral

  • 1 Édition J. J. Pauvert, 1963.

« Messieurs, que puis-je pour vous ?
– Exécuter cette ordonnance… suggéra Colin.
Le pharmacien saisit le papier, le plia en deux, en fit une bande longue et l’introduisit dans une petite guillotine de bureau.
– Voilà qui est fait, dit-il en pressant un bouton rouge.
Le couperet s’abattit et l’ordonnance se détendit et s’affaissa. »
(Boris Vian, L’écume des jours1.)

  • 2 Pour une présentation des sources de la sociologie de la médecine et de la santé, voir C. Herzlich (...)

1La consultation médicale est un objet qui traverse la plupart des recherches dans le domaine de la sociologie de la médecine ou de la santé, qu’il s’agisse des études sur la profession médicale, celles qui s’attachent aux relations « médecins/malades » ou aux conditions de prise en charge d’une maladie particulière2. Mode d’exercice de la très grande majorité des médecins, le dispositif de la consultation répond à deux dimensions constitutives de l’activité professionnelle. D’une part, il est conçu sur le modèle économique et social de la prestation de service : le consultant reçoit un client à sa demande et lui propose une réponse à partir d’un savoir spécialisé (scientifique et technique) dont il a la légitimité d’usage et pour lequel il se fait rémunérer. D’autre part, la consultation est le cadre de la pratique clinique : cette partie de la médecine est consacrée au diagnostic, au pronostic et au traitement des maladies (Foucault, 1963 ; Sinding, 2004).

  • 3 L’épistémologie de la clinique fait du « patient » l’intermédiaire entre la maladie et le clinicie (...)

2La relation médecin/patient, telle qu’elle se déroule lors d’une séance, repose sur la communication orale sous une forme institutionnalisée que Memmi nomme la « confession laïque » (Memmi, 2003, p. 57 et suiv.). Le dialogue et l’entretien sont les instruments d’expression d’un individu sur ses troubles et d’investigation et d’observation du clinicien3. La parole est canalisée dans un échange (inégalitaire, asymétrique) et confinée à l’espace clos du cabinet (qui participe du secret professionnel et de l’intimité du regard sur le corps). Pour autant, le rôle central de la communication orale ne marginalise pas l’écriture de l’activité médicale comme le montre la lettre au confrère, le compte rendu d’examens, la feuille de maladie (qui tend à être dématérialisée au profit de l’informatique), le carnet de santé ou le dossier médical. Ces documents remplissent des fonctions bureaucratiques, professionnelles ou techniques. Ils pérennisent des informations, archivent des données ou transmettent des renseignements à la sécurité sociale, aux confrères, au pharmacien. Autant d’écrits qui peuvent apparaître périphériques dans l’organisation de la consultation parce qu’ils sont des moyens de communication du médecin au dehors de son cabinet. Dans l’ensemble de ces productions, l’ordonnance est le support écrit le plus courant du praticien, celui qui accompagne quotidiennement la consultation médicale et qui participe de la relation thérapeutique. Sylvie Fainzang a étudié les rapports qu’entretiennent les patients avec leur ordonnance en matière « d’observance » de la prescription, de l’utilisation quotidienne des médicaments, des pratiques d’automédication. Et, dans une perspective anthropologique, son étude montre comment les usages de la « feuille d’ordonnance » sont exemplaires des différences culturelles (religieuses notamment) qui existent dans les relations à l’institution médicale (Fainzang, 2001).

  • 4 Même si, historiquement, l’ordonnance sert à l’écriture de recommandations.

3L’ordonnance a un usage premier, la prescription de médicaments4. Mais pour le praticien et le patient, la rédaction du document matérialise également une prestation, une « offre » de réponse du consultant (une solution thérapeutique) à la « demande » (une plainte, un trouble) faite par celui ou celle venu consulter. L’ordonnance est donc un moyen d’échange qui, au sein de la consultation, peut couvrir des registres de communication différents : technique et économique, bureaucratique et thérapeutique. Son usage introduit un autre langage, pour reprendre Goody (2007), plus spécialisé et plus formalisé dans une relation (« médecin/patient ») qui repose sur la communication orale.

4Après avoir rappelé brièvement ce qui caractérise sociologiquement la consultation médicale, je situerai l’ordonnance comme activité d’écriture et support d’interaction sociale dans l’activité médicale. À partir d’une analyse des conditions sociales dans lesquelles ce support écrit est employé (comme écrit et moyen de communication), il s’agit de s’interroger sur cette pratique d’écriture et ses effets sur la relation clinique et thérapeutique (sur les enquêtes menées, cf. encadré 1). Par l’acte d’écriture, le médecin consolide le rapport de domination qu’il exerce sur le patient. L’écrit consacre l’expertise et l’autorité sociale du médecin dans ses jugements et ses décisions, c’est-à-dire la réalité de la maladie et de la guérison, réalité à laquelle le patient doit se soumettre. Autrement dit, l’ordonnance est un instrument qui assure la légitimité de la pratique du médecin.

Encadré 1.Les enquêtes
Cette contribution repose sur des données empiriques issues de deux recherches.
La première porte sur le dispositif de protection maternelle et infantile. Une partie de l’enquête a été menée durant les années 2004 et 2006, sur les consultations médicales pour des examens en pré et post-natalité en Île-de-France et en Picardie. Ces consultations sont effectuées aussi bien dans des centres de consultation de PMI qu’en médecine libérale (en médecine générale ou en pédiatrie) ou hospitalière (consultations infantiles par exemple). Quarante entretiens ont également été réalisés auprès de médecins (organisation, rapports instaurés avec les personnes qui consultent : femmes enceintes, mères de jeunes enfants).
La seconde enquête a été menée avec Bernard Champaloux en 2008 et 2009. Elle concerne la construction des allergies comme problème de santé publique. Une partie de cette recherche s’est intéressée aux conditions sociales dans lesquelles des personnes (enfants et adultes) étaient diagnostiquées pour une maladie allergique : événements déclencheurs, relations avec le monde médical, trajectoires dans le système de santé, modalités d’accès aux structures spécialisées. Concernant ces éléments, on a particulièrement insisté sur la reconstitution de certaines histoires individuelles qui rendent compte d’un processus de médicalisation des allergies. Vingt entretiens ont été réalisés auprès de médecins et vingt auprès de patients atteints d’allergies. Quelques observations ont pu être effectuées lors de consultations.

La consultation médicale : les séquences d’un échange social

  • 5 Les dispositions législatives de l’ordonnance sont rassemblées dans le Code de la santé publique e (...)

5L’usage le plus immédiat de l’ordonnance concerne la prescription et la délivrance de produits pharmaceutiques réglementés pour leur accès ou faisant l’objet d’un remboursement par la sécurité sociale. Outil du « technicien de la guérison » pour reprendre l’expression de Freidson (1984), l’ordonnance incarne la légitimité professionnelle du médecin. Rédiger une ordonnance, c’est proposer une solution (un médicament, un remède, une thérapie)5. L’acte d’écrire une prescription est, dans l’expérience commune, l’aboutissement logique d’une consultation, d’où la tendance à définir la relation « médecin/malade » ou « médecin/patient » comme thérapeutique. Or, toute consultation ne débouche pas nécessairement sur une décision thérapeutique et ne fait pas l’objet d’une prescription médicamenteuse et donc d’une ordonnance.

  • 6 Les progrès thérapeutiques sont relativement récents dans l’histoire de la médecine. Comme l’écrit (...)
  • 7 Le médecin libéral est pris dans une double dépendance (et une double contrainte) : d’une part, or (...)

6L’importance accordée à l’ordonnance, aussi bien par les professionnels que par les patients (ou clients), est à mettre en relation avec les progrès thérapeutiques qui, à partir des années 1950 et les premières antibiothérapies, ont permis de soigner en ambulatoire des maladies dont le traitement auparavant s’effectuait à l’hôpital. L’essor des technologies biomédicales a été rendu possible par les transformations qu’a connues l’institution hospitalière depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale6. Cette dernière est devenue l’instance d’une médecine scientifique et technologique dont la production thérapeutique a permis à la médecine de ville de disposer progressivement de médicaments qui permettent de « guérir » des maladies en consultation ou, à tout le moins, de faire disparaître les symptômes. La généralisation de la sécurité sociale, dans les mêmes années, a également contribué à ces transformations. Elle a rendu solvable une demande médicale qui peut être adressée aux praticiens libéraux (plutôt qu’à l’hôpital) en autorisant également l’accès économique aux médicaments produits par une industrie pharmaceutique, principale bénéficiaire de cette révolution médicale et sociale7 (Gaudillière, 2006). La prescription médicamenteuse devient dès lors l’objet principal, sinon unique, de l’ordonnance et un outil incontournable de la consultation.

7Mais la prescription n’est pas liée uniquement à la relation « praticien/patient ». L’ordonnance met également en jeu d’autres acteurs (et institutions), comme le pharmacien, l’assurance-maladie et les sociétés d’assurance. L’ordonnance rappelle ainsi que l’autonomie du médecin est relative. Le contrôle de la délivrance de produits pharmaceutiques s’accompagne en effet d’un système d’informations (pour le pharmacien, les institutions sociales et privées, l’assurance, l’administration sanitaire) qui constitue un moyen de surveillance de l’activité médicale.

  • 8 À l’hôpital, si le colloque singulier est valorisé, l’activité de soins est organisée autour d’une (...)

8La conception professionnelle dominante de l’activité médicale met le dialogue au cœur de la consultation, pour la vertu thérapeutique accordée à la parole et comme mode de communication qui convient au colloque singulier. La consultation est l’espace de la relation –ce lieu neutre qu’est le cabinet– qui concrétise la dialectique sociale du dévoilement de l’intime et du secret professionnel8 (Muel-Dreyfus, 1984). Or, le dispositif de la consultation, sous unité de lieu et de temps, est contradictoire avec l’usage de l’écrit. L’entretien ou le dialogue est le mode de communication légitime de la consultation car il convient socialement à la confidentialité des propos et des regards tenus (sur l’individu, son corps et son histoire). À l’inverse, l’écrit instaure une forme de mise en public de l’information. En ce sens, ce qui est dit en consultation n’est pas ce qui est écrit. L’acte de l’ordonnance n’est pas du registre du compte rendu ou du témoignage. Il se situe à la périphérie du dispositif de la consultation. La rédaction d’une prescription ne fait pas partie de l’échange, d’une part, parce que toute consultation ne débouche pas sur la délivrance d’un traitement et, d’autre part, parce que le contenu de l’ordonnance n’est pas la transcription écrite de la relation verbale.

  • 9 Sur l’idée d’effet de position, voir Castel (1989) et la présentation de sa lecture d’Asiles de Go (...)
  • 10 Les consultations hospitalières, par exemple, situent ces diverses séquences dans des espaces et a (...)

9La consultation est un dispositif qui ne se limite ni au colloque singulier, ni à la relation « médecin/patient », mais elle structure un espace de rapports entre deux acteurs sociaux dont les intérêts doivent s’ajuster. Une consultation comporte des dimensions différentes d’une relation qui ne se limite pas aux rôles de thérapeute et de malade. En effet, et quelle qu’en soit la durée, le déroulement d’une séance suit un scénario composé de séquences qui, de l’entrée dans la salle d’attente de celui qui vient consulter à sa sortie du cabinet, définissent des positions successives9. L’usager et le médecin consultant à l’accueil sont dans une relation de service tandis que le temps du colloque singulier (l’entretien et l’examen cliniques) caractérise les positions de clinicien et de patient. Dans d’autres séquences, la prescription du thérapeute délivre une ordonnance au malade, alors que le client (ou l’assuré social selon le mode de paiement) rétribue le prestataire. Et selon les consultations, le scénario se déroule complètement tandis que pour d’autres, la séance est centrée sur une séquence : quelques minutes pour le renouvellement d’une ordonnance sans examen clinique, par exemple, ou le temps prolongé d’un diagnostic sans prescription, etc.10.

  • 11 Modalités de contrôle qui ne sont pas éloignées de ce que Didier Fassin (2000, p. 75 et suiv.) ana (...)

10Mais l’introduction de la prescription dans le colloque singulier atteste que l’acte médical met en jeu d’autres agents –que le médecin et le patient– qui encadrent cette relation. La rédaction d’une ordonnance tient compte de normes « externes » à la relation clinique parce qu’elle doit se référer à des règles édictées par des institutions qui interviennent dans la définition des pathologies, le contrôle des médicaments ou les principes d’éthique médicale. Régimes d’assurance sociale, assurances privées, pharmaciens, agences administratives sont présents dans la consultation par l’intermédiaire de l’ordonnance comme instrument de contrôle et de régulation de l’activité médicale parce que le patient est aussi un assuré social, et que le médecin est soumis à des conventionnements ou des agréments administratifs. L’ordonnance introduit ainsi un tiers dans la consultation et montre les limites de l’autonomie du praticien (Dodier, 1993 ; Castel, 2005). Elle traduit l’assujettissement de l’activité médicale à des modalités de contrôle et de régulation, celles que lui imposent la recherche académique, l’industrie pharmaceutique, la sécurité sociale et l’administration sanitaire (agences spécialisées, services de l’État) : règles des bonnes pratiques, remboursement des produits pharmaceutiques, arrêts de travail11. En ce sens, l’usage de l’ordonnance signale qu’il n’y a pas de colloque singulier.

L’ordonnance et l’institution de la maladie

11Depuis les travaux de Parsons (1955) et de Freidson (1970), les analyses sociologiques soulignent régulièrement les effets de classement social (d’étiquetage) de l’activité médicale. Le déroulement d’une consultation –avec ses séquences successives (interrogatoire, examens, diagnostic, traitement)– tend à instituer un statut social de malade. En ce sens, l’annonce d’un diagnostic ressemble à un acte d’institution (Calvez, 1989). Et s’il n’y a pas toujours un diagnostic de maladie, la reconnaissance par le médecin de l’existence de troubles symptomatiques rend légitime la souffrance de la personne venue consulter. L’annonce du médecin opère ainsi, au nom de l’institution médicale, à la fois une reconnaissance de la demande ou de la plainte initiale du « patient » et une sanction morale : celle « d’être malade » (Thiaudière, 2002, p. 74 et suiv.). La rédaction d’une prescription est donc le prolongement de cet acte d’institution qui, pour reprendre Mauss, produit une « représentation de son effet » (Mauss, 1950, p. 53). Écrire revient à signaler formellement la fin d’une consultation et la remise de la feuille d’ordonnance acte également d’un état ; la rédaction d’un traitement entérine la reconnaissance de la maladie déjà annoncée par le diagnostic. « L’écrit témoigne de la vérité de l’état de malade » à celui à qui est remis le document (Fainzang, 2001, p. 29). Et écrire sur une feuille d’ordonnance une prescription médicamenteuse peut participer d’un rituel moderne tirant vers la magie et avoir à ce titre une efficacité symbolique, le médicament prescrit pouvant n’être d’ailleurs qu’un placebo.

12Si la clinique constitue le schème de la pratique médicale d’où procèdent le diagnostic et donc la décision (Sinding, 2004), elle se combine à des procédures bureaucratiques que le praticien applique au sein même de sa consultation : soit la feuille maladie pour le remboursement de la consultation par l’assurance maladie ; soit la délivrance de médicaments avec l’ordonnance ; soit encore les certificats de santé de protection maternelle et infantile ou les fiches de déclarations du médecin. Ces « actes bureaucratiques » associent ainsi la légitimité de l’institution médicale et des techniques d’identification qui proviennent des institutions liées à l’État-providence, comme l’administration sanitaire et la protection sociale (Dubois, 1999). Ces procédures d’identification sont mises en jeu dans l’enceinte même de la consultation.

  • 12 Pour la déclaration obligatoire de certaines maladies, voir le code de la santé publique : article (...)

Ainsi la déclaration obligatoire de certaines maladies est une fonction de police sanitaire des plus anciennes. Trente maladies sont actuellement soumises à une déclaration obligatoire (anonyme ou nominative) dans le cadre d’une surveillance épidémiologique et sanitaire selon la réglementation actuelle (voir le code de la santé publique, article L. 1413-14). Les médecins et les biologistes de laboratoires (libéraux et hospitaliers) ont l’obligation de déclarer ces maladies aux autorités sanitaires lorsqu’ils les diagnostiquent ou mettent en œuvre une prise en charge thérapeutique spécifique. De même, les dispositions en matière de protection maternelle et infantile instaurent l’obligation pour les parents de soumettre leurs enfants à des examens périodiques durant la période de la naissance et l’âge de 6 ans. Les résultats de ces examens sont notés dans le carnet de santé, devenu historiquement un « outil de gestion de la santé des populations » (Rollet, 2005). Et certains de ces examens donnent lieu à un certificat de santé, rempli lui aussi par le médecin et envoyé au service du conseil général chargé de la PMI12.

13Les contraintes bureaucratiques imposées par les obligations administratives ou les normes de contrôle de la sécurité sociale font partie des critiques récurrentes de la profession médicale, comme, par exemple, les choix de médicaments remboursés ou non, la politique de soutien aux génériques… Cet encadrement de l’activité médicale se double de tâches qui incombent au médecin. Tout se passe comme si celui-ci se trouvait dans une position de médiation entre les institutions administratives et la population.

  • 13 Dans les 8 premiers jours qui suivent la naissance ; une fois par mois durant les 6 premiers mois, (...)

14C’est l’exemple des certificats de santé que chaque médecin doit établir lors de certaines consultations de femmes enceintes et d’enfant de moins de six ans. En effet, la législation en matière de protection maternelle et infantile prévoit que les examens médicaux doivent obligatoirement être réalisés périodiquement. Certains de ces examens (le premier, le troisième et celui effectué au 24e mois) font l’objet de la rédaction d’un certificat de santé que le médecin (généraliste ou pédiatre ; médecin libéral, médecin en centre de consultation de PMI ou hospitalier) doit remplir et adresser au médecin responsable départemental du service de PMI13.

15C’est ce que souligne ce pédiatre installé en libéral depuis un peu moins de dix ans, après quelques remplacements à la fin de sa formation effectuée à Paris. Son cabinet est situé dans le centre d’une ville en banlieue parisienne : « C’est là qu’on apprend la médecine. Dans ce quotidien des consultations qui est différent des stages d’internat. » Sa clientèle, dit-il, ce sont « évidemment des mères » ; « c’est une clientèle diversifiée qui vient de différents quartiers ». Les raisons pour lesquelles elles consultent sont souvent les mêmes : les affections courantes de l’enfant et les examens de santé. Mais « il faut rester vigilant ». Or, la consultation doit être accompagnée de ce travail d’écriture médico-administratif. Il y a le carnet de santé pour noter tous les événements et les évolutions de l’enfant. Et puis les certificats de santé :

« Je le fais parce que c’est obligatoire. Enfin, c’est surtout pour les mères que c’est important parce que cela prouve qu’elles ont bien présenté leur enfant au médecin. Ce qui est bien pour que l’enfant soit suivi régulièrement. Si elles ne le font pas, il y a une alerte… Et quelqu’un du conseil général va voir la mère. Mais je trouve que les items sont trop lourds et certains inutiles. C’est un truc quand même bureaucratique : c’est pas mon boulot. Même si ça va vite, ce sont des cases à remplir. Je fais cela à la fin de la consultation […]. C’est un peu comme une ordonnance mais c’est moins utile. »

  • 14 On peut souligner également que la prescription d’un traitement ou d’une « stratégie thérapeutique (...)

16Dans son étude sur les interactions aux guichets des caisses d’allocations familiales, Vincent Dubois montre que l’identification bureaucratique ne relève pas uniquement d’un mécanisme de contrôle social, mais d’une relation d’échange contre des droits. Autrement dit, la contrepartie d’une prestation sociale est le dossier administratif qui identifie le demandeur selon les règles de l’institution sociale (Dubois, 1999, p. 68-73). Ainsi, « faire une ordonnance » ne consiste pas uniquement à mettre par écrit une prescription, mais à échanger un diagnostic (une identification) contre un traitement (une thérapeutique), une ordonnance du médecin contre des médicaments en pharmacie et contre un remboursement en tant qu’assuré social. C’est l’ensemble des relations structurant l’espace social d’une prise en charge médicale qui définit le statut de « patient » : le diagnostic du clinicien (l’existence d’une entité pathologique), les normes thérapeutiques en vigueur pour le traitement de cette pathologie, le type de couverture assurantielle, etc.14 (Meyer, 2010). En effet, la relation instaurée dans la consultation entre le médecin (clinicien, thérapeute) et le patient (consultant, assuré social) ne se résume pas à un rapport d’imposition mais comporte une part de négociation, plus ou moins importante selon les positions qu’occupent les acteurs sociaux dans le champ médical (Freidson, 1984 ; Strauss, 1992). Plus la distance sociale « médecin/malade » est grande, plus le rapport de soumission du patient à la décision du praticien s’impose en matière de diagnostic, de traitement et de modalités de prise en charge (médicale et sociale). Cette situation s’exprime le plus souvent par des attitudes de « bonne volonté » ou de docilité face aux recommandations du médecin, ou encore par le silence, le patient manifestant ainsi son accord quant aux conseils qui lui sont prodigués.

Situation caractéristique d’une consultation dans un centre de PMI. Une femme de 24 ans, mère d’un nourrisson, est venue pour un examen médical. Le médecin remarque que le suivi de l’enfant n’est pas assez régulier. Elle répond qu’elle travaille comme manutentionnaire dans un grand magasin sur des petits contrats et que son compagnon fait des petits boulots irréguliers. « Ce n’est pas toujours évident d’y penser », dit-elle. Le médecin lui recommande de mieux surveiller l’alimentation de son enfant et lui conseille de varier la composition des repas parce que l’enfant a tendance à prendre du poids. La jeune femme explique qu’elle n’a pas trop le temps de préparer les repas. Par écrit, le médecin note quelques propositions d’amélioration des repas comme s’il s’agissait d’une prescription, notes auxquelles la jeune femme acquiesce silencieusement en hochant la tête.

  • 15 Sur les transformations de la condition sociale de la médecine générale, voir les différentes cont (...)

17La prescription consacre le raisonnement et le diagnostic du médecin, d’autant plus lorsque celui-ci occupe une position dominante dans le champ médical (spécialiste hospitalier par exemple). Dans une configuration inverse, où la proximité sociale caractérise la relation médicale, le déroulement de la consultation fait l’objet de négociations de la part de patients disposant de ressources sociales suffisantes (par rapport au professionnel) pour « discuter » les informations données sur la maladie, demander des justifications sur le jugement médical ou les choix thérapeutiques. Le rapport à l’ordonnance est symbolique de ces enjeux et plus particulièrement encore dans le cas des médecins généralistes et de certains spécialistes de la médecine libérale (comme les pédiatres par exemple)15.

18On pourrait multiplier les exemples relatés par des médecins lors d’entretiens. Des patients qui appartiennent à des catégories socialement proches de celle du médecin peuvent exiger un traitement (ou une ordonnance), ne pas se satisfaire du diagnostic ou se méfier des explications données. Autant de signes qui participent de la perte de légitimité professionnelle et de la dévalorisation des positions en particulier celles des médecins généralistes (Bungener et Baszanger, 2002). Et ce même pédiatre d’expliquer :

« L’ordonnance, c’est un piège. Dès qu’on ne fait pas une ordonnance, c’est comme si la consultation n’avait pas été efficace. Pourtant, prescrire un traitement ne demande pas uniquement une compétence technique. C’est une décision thérapeutique. Ce n’est pas la même chose. Et combien de gens prennent un rendez-vous pour des raisons injustifiées ou uniquement des inquiétudes. Surtout pour des enfants… les jeunes mères surtout. Combien de fois je dois simplement rassurer que l’enfant n’a rien. Qu’il n’a pas de pathologie cachée. Mais si je ne donne rien, si je ne concrétise pas par une prescription, il reste peut-être un doute, une insatisfaction. »

19Comme l’écrit Sylvie Fainzang, le rapport qu’entretiennent les patients avec leur ordonnance témoigne du rapport qu’ils entretiennent avec l’autorité médicale. Qu’il s’agisse du respect de la prescription (son observance) ou, à l’opposé, de la méfiance concernant la compétence du praticien lorsque celui-ci ne délivre pas d’ordonnance (Fainzang, 2001, p. 120 et suiv.). Mais si ce rapport de domination varie selon les propriétés sociales du « patient » (du consultant, du client, du malade, etc.), il varie également en fonction de la position qu’occupe le professionnel dans le champ médical et de ses dispositions à incarner l’institution médicale (en termes de capital : type de spécialité, statut libéral ou hospitalier, etc.) permettant d’exercer une autorité légitime sur ceux qui y sont soumis. On peut ainsi parler d’une domination réciproque. D’une part, du patient vis-à-vis du médecin et de son autorité pour faire respecter sa prescription. Cette soumission est d’autant plus légitime que la distance sociale entre le médecin et le patient est grande (cf. infra). D’autre part, du médecin vis-à-vis du patient lorsque les exigences de ce dernier (en matière de délivrance de médicaments par exemple) sont exaucées (pour préserver une légitimité professionnelle, garder une clientèle, etc.). La proximité sociale entre le praticien et son client, voire l’inversion du rapport de domination (entre, par exemple, un jeune médecin généraliste et un homme plus âgé et d’une profession socialement supérieure : avocat d’affaires, directeur d’entreprise) est une condition qui rend possible la négociation d’une prescription.

Un attribut de l’autorité

  • 16 Les questions liées à ce que l’on nomme « la compliance » ou « l’observance », c’est-à-dire le res (...)

20La rédaction d’une ordonnance matérialise les prérogatives de l’autorité dans sa double dimension bureaucratique et d’expertise (la maîtrise d’un savoir abstrait et spécialisé). D’une part, la légalité d’exercice est contrôlée par l’État et, d’autre part, ce monopole repose sur l’utilisation de savoirs théoriques et techniques dans un domaine déterminé (celui de la maladie). Cette forme d’autorité se traduit par le droit de prescrire des médicaments, droit légal de délivrer et autorité dans l’obéissance quant au respect de la prescription16 (Weber, 1971, p. 285 et suiv.). Mais ce monopole professionnel est aussi rattaché à une fonction spécifique : la résolution de problèmes rencontrés par des individus. En effet, prescrire consiste fondamentalement à appliquer des connaissances théoriques et techniques à une situation concrète (Abbott, 1988).

  • 17 Caractéristiques qui s’ajoutent aux informations devant être mentionnées obligatoirement : numéro (...)

21L’ordonnance met en jeu, à chaque prescription, les attributs de cette autorité que le médecin mobilise et dont il présente les marques. En effet, l’entête, composé des différentes mentions, est une représentation objectivée du capital du prescripteur. Les mentions inscrites sur chaque feuille signalent sa position dans le champ médical, définie par ses qualifications et son appartenance institutionnelle : diplômes et spécialités (généraliste, pédiatre, gynécologue, etc.) ; médecin libéral ou hospitalier. Les titres supplémentaires (lorsqu’ils existent) se cumulent (homéopathe, allergologue, alcoologue) ainsi que les qualités complémentaires (diététicienne, mésothérapie, Diplômé d’Expertise Médicale du Dommage Corporel, avec les majuscules). Les appartenances académiques ou statutaires peuvent aussi être notées : « attaché des hôpitaux de Paris » ou « ancien interne des hôpitaux de la région de Paris », « membre de la société française d’alcoologie », etc. Le code déontologique permet également au médecin de faire mention de ses titres honorifiques reconnus par la République française (légion d’honneur, ordre national du mérite)17. Les différentes mentions ainsi inscrites donnent à voir la forme instituée de ce capital et contribuent à la reconnaissance de l’autorité légitime de son détenteur.

22Les mentions peuvent occuper jusqu’au tiers de la surface de la feuille et la partie consacrée à la rédaction de la prescription représente bien souvent trois ou quatre lignes manuscrites destinées aux noms des médicaments auxquels il faut ajouter les indications concernant le destinataire de la prescription, la date et la signature du prescripteur. Lorsqu’un médecin rédige une prescription médicale et la signe, il engage ce « capital symbolique », c’est-à-dire sa responsabilité sociale et professionnelle, mais aussi sa notoriété et son crédit (Bourdieu, 1979, p. 191 et suiv.). Et cet engagement repose sur la confiance accordée –la croyance– par celui à qui l’ordonnance est destinée. Sa rédaction s’apparente à un acte qui garantit la nécessité et le sérieux de la consultation. Avant même la transmission d’instructions ou de consignes, l’ordonnance a donc une utilité tactique pour le praticien. Par exemple, pour annoncer la fin de la consultation, sortir le carnet signale implicitement que la séance se termine et la rédaction d’une ordonnance offre une condition socialement acceptable (pour le patient, mais aussi pour le médecin) pour exprimer que la consultation s’achève. Elle matérialise la prestation, à la fois comme échange économique et acte social.

23On illustrera la tactique de l’ordonnance par la description d’une consultation chez un médecin généraliste. Une femme, institutrice de 42 ans, est venue consulter avec son enfant de 9 ans pour un rhume et une toux « qui n’en finissent pas. Quelques fois, il a même les yeux enflammés ». Elle se demande s’il ne s’agit pas d’une réaction allergique. Après un examen clinique, le médecin interroge la mère et l’enfant sur le passé récent concernant les premiers événements, les premières sensations. Le médecin préfère attendre car « il est trop tôt pour conclure à une forme asthmatique. Il faut un peu plus de recul. Ce peut être un symptôme isolé, une réaction passagère ». La mère pose des questions pour « bien comprendre » et ne semble pas convaincue par le jugement du médecin. « C’est trop tôt, encore une fois, pour juger », lui dit-il. Gérer les incertitudes du diagnostic nécessite de maîtriser l’incertitude concernant le dénouement de la consultation (Bloy, 2008). Mais la mère voudrait des précisions. « Il a pourtant quelque chose : ça le gène », dit-elle en parlant de son fils. Pour éviter que la situation d’incertitude se prolonge, et également mettre fin à une séance qui pourrait s’éterniser, le médecin pose son ordonnancier sur son bureau et rédige quelques lignes qu’il accompagne d’une conclusion orale : « Je lui prescris un antitussif et une solution nasale. Vous lui donnez deux fois par jour pendant 7 jours. Et vous revenez me voir si vous n’observez aucune amélioration. Là, on verra comment ça a évolué. Mais je n’y crois pas beaucoup. »

24L’usage tactique (et moral) de l’ordonnance est également observable lorsqu’une consultation ne débouche pas sur une prescription par la gêne qui peut entourer la question du paiement de la séance, aussi bien de la part du « professionnel » que du « client ». Tout se passe comme si l’ordonnance était le bien de service échangé contre le paiement de l’acte et non le « conseil » en lui-même.

25Ce sont ces enjeux d’autorité sociale qu’expriment les médecins exerçant dans des secteurs administratifs ou sanitaires comme les médecins scolaires, les médecins du travail ou en protection maternelle et infantile. Leur statut de fonctionnaire ou de salarié leur interdit formellement de prescrire, limitant de ce fait leur domaine de compétences et leur position dans le champ médical ou les déplaçant vers d’autres espaces d’activité (prévention, éducation, surveillance sanitaire), et ce, alors même qu’ils effectuent leur activité dans le même cadre de la consultation médicale (Bouchayer, 1984 ; Dodier, 1993). Pour ces professionnels se pose la question de la reconnaissance de leur autorité (leur compétence, leur légitimité) puisque les examens qu’ils réalisent, les conseils qu’ils donnent, ne peuvent être prolongés par la prescription. Il ne s’agit pas d’une restriction des aspects thérapeutiques de leur rôle, mais de leur aptitude à exercer une autorité sociale sur les personnes consultantes, sans disposer de certains instruments symboliques et matériels du pouvoir médical.

26Ce médecin, généraliste de formation, pratique en centre de consultation de PMI depuis 1990. Mariée à un cadre de l’industrie, elle a débuté sa carrière par des remplacements en médecine libérale, puis des vacations en centre de consultation de PMI avant d’être titularisée. Alors que sa conception de l’examen ne fait pas de différence entre les consultations en médecine libérale et en médecine de « dispensaire », les restrictions en matière de prescription et de l’usage (implicite) de l’ordonnance lui posent le problème de sa légitimité d’une part vis-à-vis de ses confrères et, d’autre part, vis-à-vis des femmes qui viennent consulter. Le fait de ne pas pouvoir prescrire, de ne pas délivrer d’ordonnance, a pour effet de modifier le rapport social aux individus qui consultent (le mode de domination et le rapport d’autorité) même lorsqu’il s’agit de populations socialement dominées, comme c’est souvent le cas dans les centres de PMI.

« On a les mêmes gestes qu’un généraliste. Mais l’examen n’est qu’une partie de la consultation. Et puis je ne fais pas de soin. Je ne fais que des dépistages. Même si l’enfant est malade, je ne fais pas d’ordonnance pour le traiter. Je l’envoie au médecin traitant : de toute façon, je n’ai pas le choix puisque ce sont des consultations gratuites ; on ne peut exercer que dans le cadre de la prévention. Les seules prescriptions que je peux faire sont d’ordre préventif : la vitamine D, le fluor, les vaccins, les anti-thermiques. C’est tout. Je n’ai pas le droit de prescrire des antibiotiques. Pour pouvoir prescrire, ce n’est pas un interdit total mais il faut prouver que l’enfant n’aurait pas bénéficié de soins ou que les parents n’auraient pas été consulter en médecine de ville […]. J’ai changé ma manière de voir mon travail. Quand j’ai commencé, je centrais tout sur l’examen médical de l’enfant. Je ne cherchais pas plus loin. Je me comportais comme un médecin généraliste. Donc, les gens [qui venaient consulter] attendaient de moi la même chose qu’un médecin généraliste. Ils étaient même frustrés puisque je n’apportais pas autant que lui. La seule différence, c’est que j’avais du temps à leur accorder. Progressivement, j’ai essayé de faire en sorte que les mamans se détendent pour qu’elles posent des questions qu’elles ne posent pas au généraliste en leur accordant du temps. Pour qu’elles osent. On est là pour ça : écouter, répondre à des questions, donner des conseils. Je me suis même aperçue que lorsque j’étais prise par le temps, je me retrouvais dans la même ambiance que lorsque je faisais des remplacements de généraliste. Maintenant, la question que je me pose, c’est de savoir ce qui m’autorise à des conseils. Parce que dans notre formation médicale, on nous inculque un rôle de professeur. On se comporte en professeur avec le client. Nous, nous avons le savoir et nous le prodiguons au client qu’il le veuille ou non. On prescrit, on ordonne presque avec l’ordonnance : “Prenez ça, comme ça.” C’est une conception que j’ai complètement remise en cause. »

27La visite médicale définit la modalité de consultation des professionnels qui exercent dans le cadre de la médecine sociale (santé scolaire, médecine du travail ou de PMI), modalité qui n’inclut pas la rédaction de l’ordonnance parce qu’elle n’inclut pas la décision thérapeutique. La différence entre les modes d’exercice (libéral, hospitalier, social) réside moins dans le rapport à l’ordonnance (voir même à la maladie) que dans le rapport à la thérapeutique et au médicament. L’usage de l’ordonnance, la capacité institutionnelle d’écrire des recommandations thérapeutiques, contribue pleinement de la définition légitime de la profession. Et ne pas disposer de la possibilité d’écrire une ordonnance confronte le médecin concerné à une remise en cause de cette légitimité car l’impossibilité de transposer des conseils oraux en prescription (i. e. en acte d’écriture) revient à lui ôter l’autorité d’ordonner. Comme l’exprime le médecin : « On prescrit, on ordonne presque avec l’ordonnance. » D’où les stratégies qui consistent, comme l’illustre l’extrait d’entretien reproduit ci-dessus, à réajuster le rôle professionnel et les modalités d’exercice en fonction des conditions d’exercice ou, mieux, de cette limite sociale imposée. La critique d’un modèle considéré comme autoritaire est un passage obligé pour redonner un sens social à la fonction professionnelle.

Les impératifs de la prescription

28La propension à rabattre l’ordonnance sur la délivrance de médicaments va de pair avec la conception thérapeutique qui place le soin sur le terrain du « remède universel ». Le médicament est un objet technique, produit par une organisation scientifique et industrielle complexe qui a modifié en profondeur l’organisation et la division du travail médical. Le médicament place le pharmacien dans une position incontournable de la distribution et de la régulation des produits et de leurs usages, et l’agent prescripteur (le médecin) n’est pas partie prenante (Lecourt, 2004). Mais, comme l’a écrit Dagognet, le médicament a modifié profondément la notion de traitement ou de remède. Il a créé l’obligation sociale pour le médecin de traiter : « La pharmacologie a transformé et ennobli l’attitude médicale : un devoir faire est né. » (Dagognet, 1964, p. 73.) Prescrire une ordonnance, c’est-à-dire délivrer un médicament, est un devoir moral et un instrument qui renforce la légitimité professionnelle.

29La notion de prescription est ainsi redéfinie autour du médicament. Le texte de l’ordonnance n’énonce pas des recommandations mais des produits présentés sous la forme d’une liste. Cette opération intellectuelle de classement rapide, abstraite et formelle, pour reprendre Goody (1977, p. 149 et suiv.), établit une procédure hiérarchique (en général le médicament le plus important est écrit en premier et les derniers sont des compléments) et indique des règles d’accès et d’utilisation : posologie, agenda des prises, indications et contre-indications si nécessaire. L’ordonnance s’inscrit dans un champ sémantique savant auquel le patient n’a pas accès. Ainsi, lorsque le médecin rédige sa prescription, il marque cette différenciation « savant/profane » dont l’inégalité structurelle est redoublée, pour le patient, par la distance sociale au savoir. Cette distance est accentuée par l’emploi de noms spécialisés et d’abréviations (dont certains termes sont d’origine latine) utilisés pour noter les consignes.

Les abréviations sont normalisées et codifiées. Par exemple pour notifier les formes de prise : CP (comprimé), AMP (ampoule), INJ (injection), PO (par voie orale) ; pour la posologie : DIE ou QD (1/jour), BID (2 fois par jour), QID (4 fois par jour) ; pour notifier l’agenda des prises : 1/jour ou DIE ou QD. Pour le moment de la prise du médicament : HS (au coucher), CC (en mangeant), AV (avant le repas), AM (le matin). Mais elles ne sont pas d’un usage courant et souvent remplacées par des abréviations du langage commun (1/jour ; mat. ; etc.).

30L’illisibilité de l’écriture renforce encore la logique de domination qui régit les rapports médecin/malade. Les difficultés de déchiffrage des mots par le destinataire de la prescription vont de pair avec la méconnaissance des termes employés et de leur signification. Ainsi, lorsque l’on pose la question à des professionnels, les raisons avancées pour expliquer ou justifier cette tendance des médecins à mal rédiger varient entre la nécessité d’être rapide et les automatismes des rédactions d’ordonnance et des mots utilisés. Certains médecins avancent également comme argument le fait que l’ordonnance est d’abord lue par le pharmacien, c’est-à-dire un professionnel, compétent, apte à « comprendre ce qui est écrit ». Comme si l’ordonnance s’adressait d’abord au pharmacien et que le « patient » (et client) n’était pas le destinataire premier de l’ordonnance mais l’intermédiaire entre le prescripteur et le fournisseur des produits prescrits.

31C’est la maîtrise de la circulation de l’information écrite qui est en jeu. Les différents destinataires directs et indirects, et leur multiplication, sont liés au degré élevé de spécialisation qui caractérise le champ médical et dont une des conséquences est l’accroissement du nombre d’acteurs spécialisés intervenant dans la relation thérapeutique (Castel, 2005). En retour, la complexification de l’organisation de la prise en charge des patients affaiblit la position des médecins de « premiers recours » (les généralistes et certaines spécialités libérales comme la pédiatrie) qui y voient une perte d’indépendance et une multiplication de contraintes externes à leur activité et, en fin de compte, un facteur de déclassement (Cresson, 2000). Une des stratégies à leur disposition consiste à revendiquer la coordination des différents « actes » spécialisés, c’est-à-dire la maîtrise de la décision de leur prescription.

32La description que ce médecin généraliste fait de sa fonction rend compte de cet enjeu. À 57 ans, il exerce depuis plus de 20 ans dans la même petite ville en banlieue, à la fois agricole et en grande périphérie urbaine de Paris. Il définit son activité comme celle d’un médecin rural et d’une ville moyenne qui doit assurer des consultations en cabinet et des visites à domicile avec beaucoup de déplacements. « Je suis d’une génération où la médecine générale devait être le premier recours des patients et des familles », dit-il. Sa situation géographique est aussi un marqueur d’une position sociale dans le champ médical. L’éloignement des grands centres –et particulièrement de la capitale– dénote une distance sociale aux structures médicales les plus techniques et les plus spécialisées : confrères spécialistes en médecine libérale et plus encore lorsqu’il s’agit des établissements hospitaliers les plus en pointe. Avoir ce réseau de connaissances, c’est détenir un capital social spécifique au champ médical suffisant pour maintenir une position professionnelle. Et l’ordonnance, lorsqu’il s’agit d’adresser un patient à un confrère spécialisé, ou de prescrire des actes à un professionnel « paramédical », est un instrument d’acquisition de ce capital ou de légitimation d’une position sociale. Ainsi, ce généraliste explique qu’il est « le médecin du premier recours, celui de la continuité des soins » et le médecin de « l’ordonnance des soins », celui qui travaille régulièrement et quand il ne travaille pas, « il faut que les soins soient assurés en permanence ». Tout se passe comme si, selon ses propos, il commandait des soins ou des actes à des professionnels spécialisés.

« C’est lui [le médecin généraliste] qui fait l’ordonnance pour la thérapeutique et qui adresse [les patients] aux personnels de santé : aux infirmières, kinés, spécialistes médicaux quand il y a des actes complémentaires. En principe, le médecin de famille, qui est le médecin traitant, c’est en même temps le coordonnateur et l’ordonnateur. Le médecin généraliste, c’est le médecin de la synthèse, il doit avoir un dossier médical. Quand il ordonne ses soins, il reçoit en retour ces informations et c’est à lui de faire la synthèse […]. Il peut donner des informations concrètes et précises sur toute une vie d’un patient qu’il a suivi parce qu’il connaît tous ses antécédents. C’est d’ailleurs ce qu’on appelait le médecin de famille. Dans mon exercice quotidien, j’exige que tout me revienne, et j’essaie de savoir ce qui se fait en dehors. Il y a tellement d’évolutions, en matière de soins, de techniques. Tout change tellement vite que si, finalement, il n’est pas régulièrement inscrit dans un suivi de formation continue, le médecin perd vite pied. Or, une grande partie du travail consiste à orienter les patients, les adresser là où il faut, les accompagner. »

33L’ordonnance devient un instrument de normalisation des relations professionnelles et un moyen pour le médecin traitant de s’imposer comme interlocuteur ayant le contrôle des différentes prestations médicales. C’est un support tactique de légitimation puisqu’adresser par écrit un patient à un confrère (spécialiste) ou prescrire par écrit des soins (de rééducation par exemple) auprès d’un professionnel « paramédical » produit un effet d’autorité et de normalisation des relations sociales entre acteurs de l’espace thérapeutique (et du soin).

L’ordinaire de la médicalisation

34La logique de systématisation de la norme produite par le passage à l’écrit est encore plus visible lorsque le médecin l’utilise pour des recommandations ou des indications qui ne relèvent pas a priori du traitement médicamenteux, auquel est généralement réduit l’usage de l’ordonnance. Inscrire sur un morceau de papier, voire un document au caractère officiel comme l’ordonnance, des recommandations en matière d’hygiène, de normes de comportements ou de modes de vie modifie le statut même du conseil. Cette pratique, qui dessine l’usage de l’écrit (de l’ordonnance) comme instrument d’autorité morale, n’est pas nouvelle. Quelques indications ou quelques notes suffisent à changer le registre du « traitement ». La formulation écrite de la consigne donne une dimension impérative à la recommandation. Comme l’explique ce médecin pédiatre pour des allergies alimentaires (comme l’arachide) :

« Rien ne remplace l’éviction de l’aliment incriminé dans les réactions. Il suffit de faire la liste des produits qui contiennent l’allergène. Et puis, si cela peut aider les parents, on réaménage le régime alimentaire de l’enfant. C’est un traitement efficace. »

35Lors de la consultation, l’ensemble des indications sont établies par écrit comme une ordonnance. Le médecin établit les règles diététiques, préconise des principes d’hygiène alimentaire : « Ce n’est pas une obligation mais ça sert, ça aide les parents. Les conseils disparaissent [oraux] et les recommandations [écrites] restent. »

36Il faudrait rendre compte des variations qui peuvent exister dans l’usage de l’ordonnance pour des conseils prophylactiques ou normatifs selon l’origine sociale des patients et selon les conditions sociales d’exercice des praticiens. Dans quelles conditions sociales s’effectue la mise par écrit de conseils d’hygiène ou de traitements prophylactiques ? Et à quelles conditions, l’ordonnance devient-elle un instrument de prescription de règles d’hygiène ou de normes comportementales : pour des soins quotidiens de nourrissons ou encore pour des préconisations diététiques pour soigner certaines formes d’obésité infantile ? Ces pratiques tendraient à se développer lors de consultations qui mettent en jeu non pas la compétence médicale mais celles des parents ou des patients qui n’auraient pas les « capacités » ou les « dispositions » pour adapter leurs comportements aux préconisations du médecin.

37Ainsi, l’analyse des usages les plus ordinaires de l’écrit médical revient à poser sous un angle différent la question traditionnelle des présupposés qui rendent possible l’exercice de la médecine. Ce pouvoir de guérir à travers l’acte thérapeutique doit composer avec une pluralité de savoirs et instaurer une légitimité (Fassin, 1996) : une autorité reconnue apte à prescrire, c’est-à-dire à nommer (dire et écrire) la maladie, à en instituer le traitement et en rationaliser l’encadrement médical. Mais faire de l’ordonnance un instrument de recommandation au même titre que la « commande médicamenteuse » révèle ce que la mise par écrit instaure, c’est-à-dire l’institution des préconisations morales ou sociales. La prophylaxie établie sur le mode écrit de l’ordonnance, lorsqu’elle porte sur la prévention d’accidents comme dans le cas d’allergies alimentaires, s’impose ainsi comme un moyen de convertir le conseil oral en injonction légitime. Si son usage premier consiste aujourd’hui à donner accès à des produits pharmacologiques, son extension à une pratique de prescriptions en matière de normes d’hygiène, de comportements et leur corollaire, de proscriptions de modes de vie, participe du processus de médicalisation des pratiques sociales.

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Notes

1 Édition J. J. Pauvert, 1963.

2 Pour une présentation des sources de la sociologie de la médecine et de la santé, voir C. Herzlich, 1970 ; pour les travaux sur la profession médicale, voir par exemple : T. Parsons, 1995 ; E. Freidson, 1970 ; sur les relations « médecins/patients », voir par exemple : I. Baszanger, 1986 ; A. Strauss, 1992 ; A. Cicourel, 2002 ; D. Memmi, 2003 ; P. Pinell, 2009.

3 L’épistémologie de la clinique fait du « patient » l’intermédiaire entre la maladie et le clinicien. Foucault écrit : « Le malade est l’accident de sa maladie, l’objet transitoire dont elle s’est emparée. » Et la clinique, « une sorte de théâtre nosologique » (Foucault, 1963, p. 59).

4 Même si, historiquement, l’ordonnance sert à l’écriture de recommandations.

5 Les dispositions législatives de l’ordonnance sont rassemblées dans le Code de la santé publique et le Code de la sécurité sociale. Certains aspects éthiques sont abordés dans le Code de déontologie médicale (lui-même inclut dans le Code de la santé publique).

6 Les progrès thérapeutiques sont relativement récents dans l’histoire de la médecine. Comme l’écrit Patrice Pinell, le clinicien a été (et reste encore) un diagnosticien et un praticien du soin dont l’optique est d’abord de soulager le malade. Mais si la « clinique » constitue, encore aujourd’hui, le mode d’exercice de la médecine libérale, deux autres conceptions ou épistémologies structurent historiquement le champ médical : la médecine biologique (ou biomédecine) et la médecine sociale (sous la forme contemporaine de la santé publique), dont les conditions d’exercice diffèrent de la pratique clinique en cabinet (Gaudillière, 2006 ; Pinell, 2009).

7 Le médecin libéral est pris dans une double dépendance (et une double contrainte) : d’une part, organisationnelle et scientifique avec l’hôpital sur lequel reposent les avancées technologiques et, d’autre part, économique et sociale avec des patients qui sont des clients circulant sur un marché de prestations mettant en concurrence les praticiens entre eux (Bloy, 2008).

8 À l’hôpital, si le colloque singulier est valorisé, l’activité de soins est organisée autour d’une équipe dont la division du travail complexifie les conditions de consultation et de décision médicales (Cicourel, 2002, p. 143 et suiv. ; Chevandier, 1997). À l’inverse, les consultations en protection maternelle et infantile n’aboutissent jamais à une délivrance d’ordonnance puisque les médecins sont soumis à la règle de la non-prescription. Je reviendrai plus loin sur ce point.

9 Sur l’idée d’effet de position, voir Castel (1989) et la présentation de sa lecture d’Asiles de Goffman.

10 Les consultations hospitalières, par exemple, situent ces diverses séquences dans des espaces et avec des acteurs différents : l’accueil, le paiement ou encore certains examens.

11 Modalités de contrôle qui ne sont pas éloignées de ce que Didier Fassin (2000, p. 75 et suiv.) analyse comme une « moralisation thérapeutique » : c’est-à-dire la constitution de normes qui limitent le pouvoir des thérapeutes (du chaman indien d’Amazonie, du marabout d’Afrique ou du médecin d’Europe).

12 Pour la déclaration obligatoire de certaines maladies, voir le code de la santé publique : article L. 1413-14. Pour la législation en matière de PMI, voir le livre Ier du Code de la santé publique : protection et promotion de la santé maternelle et infantile et sur les certificats de santé, voir l’article R. 2132. Des certificats de santé sont établis au 8e jour, 9e mois et 24e mois de l’enfant. Ces trois certificats permettent un suivi épidémiologique et sanitaire de la population des enfants jusqu’à l’âge de 6 ans.

13 Dans les 8 premiers jours qui suivent la naissance ; une fois par mois durant les 6 premiers mois, puis à 9 mois et 12 mois, deux fois au cours de la 2e année, au 24e mois, puis deux fois par an jusqu’à l’âge de 2 ans.

14 On peut souligner également que la prescription d’un traitement ou d’une « stratégie thérapeutique » sert quelques fois au médecin à confirmer un diagnostic clinique lorsque, comme dans le cas d’allergies, le résultat clinique est conforme à la prescription thérapeutique. « La réaction au traitement est pour le généraliste beaucoup plus informative qu’un diagnostic long et méticuleux fait à partir des signes cliniques. » (Cf. Urfalino et al., 2001.)

15 Sur les transformations de la condition sociale de la médecine générale, voir les différentes contributions de l’ouvrage dirigé par G. Bloy et F.-X. Schweyer (2010) et plus particulièrement celle de S. Rosman comparant les pratiques de prescription aux Pays-Bas et en France (Rosman, 2010, p. 117-131).

16 Les questions liées à ce que l’on nomme « la compliance » ou « l’observance », c’est-à-dire le respect des prescriptions médicales, font l’objet de nombreuses études et constituent aujourd’hui un enjeu politique majeur. Sur les aspects anthropologiques du rapport des « patients » à leur ordonnance, voir S. Fainzang (2001).

17 Caractéristiques qui s’ajoutent aux informations devant être mentionnées obligatoirement : numéro d’inscription à l’ordre des médecins, situation vis-à-vis de l’assurance-maladie ; adhésion à une société de gestion agréée (article 79 du Code de déontologie ou article R. 4127-79 du Code de la santé publique).

Auteur

Sociologue, maître de conférences, université de Picardie-Jules Verne (CURAPP)

© Presses universitaires de Rennes, 2012

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