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La psychologie sociale : applicabilité et applications

 | 
Pascal Morchain
, 
Alain Somat

La psychologie de la santé. De la théorie aux applications

Florence Terrade

Texte intégral

Introduction

1Aujourd’hui, la santé est au cœur de toutes les préoccupations avec des enjeux très variés. Il suffit d’allumer la télévision, d’écouter la radio ou de consulter la presse pour s’en convaincre tant les reportages portant sur la santé ou le bien être sont nombreux. Dans ces émissions, tous les thèmes de santé, des plus anodins aux plus graves, y sont développés, que ce soit sur le versant de la prévention ou sur le versant du soin. En plus d’emporter l’intérêt des auditeurs, ces émissions rendent accessibles les informations médicales en les vulgarisant. Cependant, cet aspect positif s’accompagne d’une conséquence plus négative ; le fait de se sentir informé entraîne un sentiment de compétence en matière de médication et en termes de diagnostic. Cela se traduit notamment par une augmentation de l’automédication. À titre d’exemple, en France, selon l’Association française de l’industrie pharmaceutique pour une automédication responsable (AFIPA), 7 français sur 10 avouent adopter parfois cette pratique (2008).

2Que ce soit dans le quotidien des individus ou pour les pouvoirs publics, la santé, au sens large, est une question qui préoccupe tout le monde. Chacun d’entre nous souhaite être ou demeurer en bonne santé. Dans cette optique, nous sommes tous amenés à adopter de nouveaux comportements (arrêt du tabac, dépistage de maladie) mais aussi à prêter davantage attention à notre hygiène de vie (e. g., moins de sédentarité, alimentation équilibrée). Ces quelques exemples de nouveaux comportements s’inscrivent dans une démarche de recherche d’informations et de prise en charge de sa santé. Pour les pouvoirs publics, l’augmentation constante des dépenses de santé est au centre de nombreux débats. Il devient urgent de réfléchir aux moyens de diminuer les dépenses de santé (e. g., médecin référent, multiplication des génériques etc.) mais aussi de mieux les répartir ou d’adapter l’offre de santé à la demande (e. g., augmentation du numerus clausus, meilleure répartition et réorganisation des services de santé dans les hôpitaux publics, la tarification à l’acte ou des médecins généralistes sur le territoire etc.). Afin d’apporter des éléments de réponse, de nombreux appels d’offres ou enquêtes publiques sont lancés chaque année pour améliorer la façon dont les individus gèrent leur santé et leur rapport à la médecine. On voit aussi de nombreuses commissions se mettre en place pour réfléchir aux politiques à adopter. Sur l’ensemble de ces points, la psychologie de la santé peut apporter des savoirs susceptibles de constituer des réponses.

3De fait, les publications dans le champ de la psychologie de la santé sont en augmentation constante. De nombreuses revues sont exclusivement consacrées à ce champ (e. g., Health Psychology, Social Psychology of health), mais on retrouve également beaucoup d’articles sur le champ de la santé dans des revues de psychologie appliquée. Cependant, force est de constater que la majorité de cette littérature est en langue anglaise même si les psychologues français développent de plus en plus de recherches dans ce domaine. D’ailleurs cet intérêt pour la psychologie de la santé va se traduire par la création d’une revue en ligne consacrée exclusivement à la psychologie de la santé courant de l’année 2009.

4Comme nous venons de le voir, la santé est une question qui soulève de plus en plus d’intérêt. Cette évolution s’accompagne d’un changement de statut du patient dans le système de soin. En France, la loi du 4 mars 2002 met la personne au cœur de sa santé. En effet, elle ne doit plus être considérée comme un malade, mais plutôt comme un usager de santé. Au-delà du changement de dénomination, c’est le rapport que la personne entretient avec sa santé qui est en pleine mutation. Il s’agit maintenant pour le sujet de prendre une part active dans le maintien de sa bonne santé mais aussi dans le choix des traitements proposés lorsqu’il souffre d’une pathologie. La démarche est participative, la responsabilité comme la décision sont partagées. La relation médecin-patient est en conséquence fondamentalement différente eu égard à la manière dont l’individu appréhende les questions de santé (tant du point de vue de la prévention que des traitements). D’ailleurs l’impact positif de cette démarche a fait ses preuves notamment dans le traitement des maladies chroniques (Charles, Gafni & Whelan, 1999). L’orientation des recherches dans le domaine de la santé et la participation des psychologues s’en trouvent alors modifiée.

5Enfin, force est de constater que les progrès faits par la médecine ont modifié les causes de mortalité au cours du XXe siècle. Aujourd’hui, la mortalité est essentiellement due à des maladies cardio-vasculaires, des cancers ou à l’adoption de comportements à risque (notamment les accidents de transport, troisième cause de mortalité en France). Les progrès de la médecine s’accompagnent également d’un allongement de la durée de vie. Cette évolution change considérablement la participation des psychologues aux recherches dans le domaine de la santé. Il s’agit alors de mieux identifier les facteurs qui permettent de maintenir les individus en bonne santé mais aussi les raisons qui poussent les individus à prendre des risques.

6L’objectif de ce chapitre n’est pas de retracer l’historique et l’évolution de la psychologie de la santé puisqu’il existe déjà plusieurs ouvrages consacrés à cette entreprise (Fischer & Tarquinio, 2006 ; Bruchon-Schweitzer, 2002 ; Stroebe, 2000 ; Ogden, 2008). Cependant, notons que les entrées classiquement utilisées dans ces manuels tournent autour des différentes maladies, ou des modèles qui ont été développés en psychologie de la santé. Ainsi on retrouve tout un ensemble de recherches sur l’impact de la personnalité, les stratégies de coping, le stress, ou les facteurs environnementaux qui ont un impact sur la santé des individus.

7Notre chapitre tiendra plutôt en une présentation des différents courants de recherche qui se sont développés depuis une quinzaine d’années ainsi que des méthodologies qui ont été mises à l’épreuve pour apporter des réponses aux nombreuses questions portées sur le domaine de la santé. Notre propos ne vise en rien l’exhaustivité puisque nous avons fait le choix de ne retenir que quelques recherches significatives relativement à chacun des niveaux de prévention (primaire, secondaire et tertiaire) définis par l’OMS. Ce choix de limiter notre présentation à la prévention tient à l’importance de celle-ci dans les questions de santé et à la volonté des éditeurs de cet ouvrage de présenter un document concis et susceptible de s’adresser à un large lectorat. En effet, nous sommes constamment exposés à des actions de prévention qui peuvent avoir des objectifs très variés. Il semble donc important de mieux cerner ces actions afin d’en améliorer leur compréhension et leur efficacité. Dans une première partie, nous aborderons différentes définitions de la psychologie de la santé que nous discuterons au regard de l’évolution du système de santé français. La seconde partie sera consacrée à la présentation de recherches selon le niveau de prévention dans lequel elles s’inscrivent. Enfin, dans la conclusion, nous aborderons les nouvelles perspectives de recherche qui devraient être développées dans les années à venir.

Qu’est-ce que la psychologie de la santé ?

8La psychologie de la santé est une discipline assez récente puisqu’elle a été créée officiellement en 1979 par l’Association américaine de psychologie. Le développement de cette discipline doit beaucoup aux recherches américaines et nord-américaines qui ont pris conscience très tôt de l’importance des facteurs psychologiques dans le traitement ou l’accompagnement des personnes malades. En 1985, la psychologie de la santé se développe selon trois orientations : 1) contribuer à la prévention, au diagnostic et à la prise en charge de la maladie, 2) étudier les facteurs psychologiques, sociaux, émotionnels et cognitifs qui jouent dans les maladies, 3) développer les connaissances dans le domaine de l’étiologie des maladies et des facteurs qui protègent la santé. Ces trois orientations montrent l’étendue des recherches menées dans le champ de la santé qui n’apparait plus comme un domaine exclusivement réservé aux professions médicales. Aujourd’hui, les questions de santé sont considérées de façon plus globale et les questions relatives aux soins ne sont plus centrales dans les recherches. Cela se traduit par des recherches pluridisciplinaires qui englobent, entre autres, les facteurs biologiques, sociologiques, économiques et psychologiques. C’est avec ce regard que nous allons présenter quelques définitions de la psychologie de la santé et les discuter.

9Avant même de proposer une lecture des recherches faites dans le champ de la santé, il est important de s’accorder sur une définition de la notion, tant elle a subi, ces vingt dernières années, des évolutions majeures. La santé (Le Petit Robert, 2006) est « le bon état physiologique d’un être vivant, fonctionnement régulier et harmonieux de l’organisme pendant une période appréciable (indépendamment des anomalies ou des traumatismes qui n’affectent pas les fonctions vitales) ». Cette définition, bien que très générale, ne renvoie pas à l’ensemble des champs d’action relatifs à la santé. L’étude de la santé prend non seulement en compte les travaux sur les maladies mais également la manière de vivre avec, et les conditions du maintien en bonne santé. Concrètement, les aspects préventifs sont une part très importante des recherches développées dans le champ de la santé, mais on retrouve aussi tout un pan de recherches sur le bien être.

10Selon Matarazzo (1980), la psychologie de la santé peut être définie comme « la synthèse des contributions éducatives, scientifiques et pratiques de la psychologie à la promotion et au maintien de la santé, ainsi qu’à la prévention et au traitement des maladies et des dysfonctionnements associés » (p. 815). Dans la même perspective, pour Taylor (1991), « la psychologie de la santé est, dans le champ de la psychologie, dévolue à la compréhension des facteurs psychologiques qui expliquent la manière dont les gens restent en bonne santé, ou pourquoi ils deviennent malades et comment ils réagissent quand ils sont malades ». Ces deux définitions s’accordent sur l’idée que les questions de santé doivent être appréciées en fonction de leur niveau d’implication sur l’individu ou sur la maladie.

11Ces définitions posent en quelque sorte trois orientations aux actions menées : comment se maintenir en bonne santé ? Comment expliquer psychologiquement la maladie ? Comment vivre avec la maladie ? Chacun de ces niveaux peut concerner le rapport que les individus entretiennent avec une maladie ou plusieurs. Prenons un exemple qui a fait l’objet de nombreuses études sur le VIH. Si le propos est de comprendre pourquoi certains individus sont « à risque » alors que d’autres ne le sont pas, le projet sera d’identifier les facteurs les plus discriminants des deux types de population. On peut imaginer que certaines caractéristiques (variables démographiques, sociologiques) ou certains traits de personnalité se retrouvent dans les deux groupes.

12Le « comment vivre avec » a fait l’objet de nombreuses études dans le cadre de la prévention tertiaire et le VIH a souvent, de part la spécificité de l’évolution de la maladie, été choisi. En effet, les progrès de la médecine dans ce domaine ont permis d’augmenter très largement l’espérance de vie des personnes séropositives et sidéennes. Dorénavant, il faut réapprendre à vivre avec la maladie, reprendre une activité professionnelle, recréer un cercle amical etc. Tous ces changements sont des étapes difficiles pour les malades qui méritent le plus souvent un accompagnement attentif.

13Après avoir défini ce qu’est la psychologie de la santé, nous allons nous interroger sur ce qu’est réellement un comportement de santé. Pour répondre à cette question, plusieurs typologies ont été élaborées (Kasl & Cobb, 1966 ; Matarazzo, 1984). Retenons uniquement celle proposée par Matarazzo qui nous semble être la plus exhaustive. En effet, selon lui, les comportements de santé peuvent être classés en deux grandes catégories : les comportements dangereux pour la santé (health-impairing habits) et les comportements qui protègent la santé des individus (health-protective behaviors). Cette classification, qui peut paraitre au premier abord triviale, reflète particulièrement bien l’ensemble des comportements étudiés en psychologie de la santé. Dans le premier groupe de comportements, on retrouve tous les comportements que l’individu peut adopter et qui mettent en danger sa santé. C’est le cas de tous les comportements d’addiction (e. g., boire, fumer, prendre des substances illicites, etc.), mais aussi des comportements de prise de risque (e. g., rouler trop vite, avoir des rapports sexuels non protégés). Ces comportements sont pathogènes pour l’individu. A contrario, dans le second groupe de comportements on retrouve tous les comportements que l’individu adopte pour se protéger et protéger sa santé. Ces comportements sont préventifs (e. g., faire un test de dépistage, se laver les dents, pratiquer une activité physique, etc.) mais aussi des comportements de recherche d’informations (e. g., lors d’une consultation chez son médecin, dans des revues spécialisées, dans les émissions sur la santé, etc.). Ces comportements sont immunogènes pour l’individu.

14Cette typologie repose sur l’idée qu’il est possible de classer les comportements en deux catégories sans pour autant se référer aux motivations qui poussent les individus à les adopter. Or, si l’on souhaite mettre en place des actions de prévention, il est impératif d’identifier les leviers et les freins qui poussent les individus à adopter ou non un comportement préventif. Pour ce faire, il est indispensable de connaitre leur motivation. Prenons l’exemple d’une personne qui s’oblige à avoir une alimentation équilibrée. Quelles sont ses motivations ? Protéger sa santé ? Faire attention à sa ligne ? Dans cet exemple, il apparaît évident que les campagnes sur l’alimentation saine doivent prendre en compte ces deux motivations car la communication sera différente dans les deux cas même si la finalité est la même.

15Aux vues des définitions de la psychologie de la santé et des comportements de santé, les domaines d’action d’un psychologue social de la santé sont très variés. Le dépistage des maladies, l’observance thérapeutique, l’éducation thérapeutique, la prévention routière, l’étude du stress, l’alcoolisme, la pratique d’une activité physique, une bonne hygiène alimentaire ne sont que quelques exemples des nombreux travaux développés dans le champ de la santé. Cette vision, bien que non exhaustive, permet cependant d’apprécier l’étendue des recherches qui peuvent être développées par les psychologues dans le domaine de la santé en partenariat avec des équipes pluridisciplinaires.

16Avant même de rentrer dans les différents axes de recherche développés par la discipline, il nous semble important de nous entendre sur les champs d’action de la psychologie de la santé. Dans les premiers travaux conduits dans le domaine de la santé, les psychologues avaient une approche principalement axée sur une orientation bio-médicale. De fait, il s’agissait principalement de travailler des questions relatives à la maladie, avec l’idée que l’étude de la maladie ne peut se limiter à une approche biologique. Ainsi, l’idée d’une prise en compte conjointe du corps (aspects organiques) et de l’esprit (la psyché) a pu se concrétiser avec l’idée sous-jacente que l’esprit peut contribuer à l’explication des maladies et à la façon dont les traitements sont acceptés par le patient. Dès lors, les psychologues ont pu prendre une part significative dans le suivi des patients et dans les dispositifs d’aide qui sont mis en place.

17Aujourd’hui, la psychologie de la santé a un champ d’action vaste qui s’étend d’une part du dépistage des maladies à l’accompagnement des personnes malades jusqu’au bien être des individus malades. D’autre part, tout un autre pan de la recherche s’intéresse à la qualité de vie (Nordenfelt, 1994) et aux conditions de son maintien. Cette vision plus générale de la psychologie de la santé participe indéniablement de l’essor considérable de la discipline constaté ces dernières années.

18La suite de ce chapitre sera organisée autour de la prise en compte de différents niveaux de prévention. Ce choix participe de l’idée selon laquelle la psychologie de la santé trouve une place particulière aux différents stades de la maladie qui s’étend de l’absence de maladie jusqu’à l’accompagnement des personnes malades puis à l’évitement des récidives. Ce choix, que d’aucuns pourraient trouver un peu radical, est guidé par la volonté de mettre en avant les explications relatives à la psychologie pour expliquer les comportements des individus en matière de santé mais également pour explorer les recherches faites dans le champ de la psychologie de la santé sous un regard nouveau. En effet, la lecture des résultats obtenus ainsi que leurs applications sont souvent minimisées. Or, si nous regardons l’ensemble des travaux menés, cela nous conduirait à proposer davantage de préconisations utilisables par les organismes de santé ainsi que par les particuliers. Ce dernier aspect est un facteur essentiel au développement de la discipline.

Les différents niveaux de prévention

Définitions

19La prévention renvoie à « l’ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents » (Bury, 1988 p. 95). Ce ne sont pas nécessairement des mesures médicales (traitements) mais ce peut être aussi des mesures législatives (e. g., loi Evin) ou économiques (prise en charge). L’éducation à la santé ainsi que l’éducation thérapeutique peuvent aussi être des moyens pour développer la prévention.

20Si l’on reprend la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), on peut distinguer trois niveaux de prévention, chacun de ces niveaux renvoyant à des courants de recherches très spécifiques.

21La prévention primaire consiste à travailler en amont afin d’éviter l’apparition de la maladie. Les conduites à risques peuvent concerner les conduites individuelles, environnementales ou sociétales. À titre d’exemple, dans le cadre de la prévention primaire des toxicomanies, il peut s’agir d’informer les enfants sur les dangers du tabac afin d’éviter qu’ils n’entrent dans des conduites de consommation. L’idée étant que l’information sur les dangers engendrés par la consommation de tabac est un vecteur de prévention efficace.

22La prévention secondaire se situe au niveau de la détection et après l’apparition de la maladie. Le but va être ici de dépister la maladie (e. g., les grandes campagnes de dépistage du cancer du sein, ou plus récemment celles sur le cancer colorectal). Une fois que la maladie est présente, il faut faire en sorte que des solutions thérapeutiques (e. g., chimiothérapie, chirurgie) soient mises en œuvre au plus vite afin d’empêcher une évolution trop rapide de la maladie.

23La prévention tertiaire se situe en aval de la déclaration de la maladie. Deux objectifs sont lors de cette action pris en compte : d’une part diminuer les conséquences délétères de la maladie sur la vie du malade (e. g., éviter la mise à l’écart des personnes malades) et d’autre part, tenter de diminuer les récidives (e. g., récidive alcoolique chez les patients greffés du foie).

24À chaque niveau de prévention, plusieurs domaines de recherches ont été développés et utilisent des méthodologies très variées souvent complémentaires. Les interventions sont la plupart du temps pluridisciplinaires et font intervenir, chacun sur leur domaine de compétences, des médecins, des paramédicaux (e. g., kinésithérapeutes, diététiciens…), des éducateurs et des psychologues.

Les recherches dans le cadre de la prévention primaire

25Le rôle des psychologues de la santé au niveau de la prévention primaire consiste à apporter des réponses aux questions suivantes : Comment informer sur les risques ? Comment identifier les freins et les leviers pour l’adoption de comportements sains ? Ou encore, comment évaluer l’impact des actions menées ?

26Afin d’illustrer notre propos, nous allons présenter un exemple de campagne de prévention qui s’appuie sur la prévention primaire. Depuis le début des années quatre-vingt, de nombreuses campagnes de prévention ont été élaborées pour informer les individus des risques de transmission du virus du SIDA. Dans un premier temps ces campagnes étaient très ciblées sur des populations à risques (homosexuels et usagers de drogues principalement). Elles ont conduit à la stigmatisation de ces populations, et ont eu un effet délétère sur le reste de la population qui ne s’est pas sentie concernée. Pour y remédier, on a élargi ces actions de prévention à la population globale. Nous allons essayer de comprendre comment et pourquoi ce changement a eu lieu, et notamment quel a été le rôle des psychologues sociaux de la santé dans cette évolution.

L’élaboration des campagnes de prévention

27Les apports des psychologues de la santé à l’élaboration des campagnes de prévention se situent à deux niveaux. D’une part, ils participent à une meilleure connaissance de la maladie et d’autre part, ils permettent d’identifier les facteurs intervenant dans les prises de risques.

28Concernant le premier point, quel que soit le domaine de santé, il faut mettre en place des campagnes de prévention afin de sensibiliser et d’informer les individus. Cette sensibilisation est le principal objectif de la prévention primaire. Il s’agit d’une part de présenter les maladies au grand public et de faire en sorte que les connaissances relatives aux maladies soient plus importantes, et d’autre part, de diminuer l’impact des fausses croyances sur le comportement des individus. Ici, le postulat est que c’est l’absence de connaissance ou d’information, ainsi que les fausses croyances qui conduisent les individus à s’engager dans des conduites à risques. Par conséquent, si les individus sont mieux informés, on devrait constater une diminution des risques pris par les individus, et une augmentation de comportements sains. Pour renseigner cet aspect, de nombreuses études ont été lancées. Il s’agit des enquêtes KAPB (Knowledge, attitude, practice and behavior), qui ont pour objectif d’identifier la perception des individus de la maladie (Moatti & Dab, 1994). Elles permettent ensuite d’établir des recommandations pour les campagnes de prévention. Alors que des campagnes ciblées ont conduit au début de l’épidémie à une stigmatisation des groupes à risques, aujourd’hui, l’évolution des connaissances fait que cette stigmatisation est moins forte.

29Concernant le second aspect, on retrouve majoritairement des recherches anglo-saxonnes. L’objectif est d’identifier les facteurs qui peuvent influencer les comportements des individus. Pour ce faire, les psychologues de la santé ont recours à des modèles plus ou moins complexes. Pour ne prendre que quelques exemples, la Théorie de la motivation à la protection (Rogers, 1975), le Health belief model (HBM, Rosenstock, 1974), la Théorie de l’action raisonnée (Ajzen & Fishbein, 1980) ou encore la Théorie du comportement planifié (Ajzen, 1985) sont autant de modèles qui ont été utilisés dans le champ du SIDA. Les principales recherches se sont concentrées sur le port du préservatif. Les principaux enseignements sont que la perception de la sévérité de l’infection ou encore la vulnérabilité perçue sont des facteurs importants pour expliquer le port ou le non-port du préservatif (pour une méta-analyse, Gerrard, Gibbons & Bushman, 1996). Le fait d’adopter un comportement désirable, d’avoir des attitudes positives, ou de se soumettre à la pression sociale sont aussi des facteurs importants (Albarracin, Johnson, Fishbein & Muellerleile, 2001). Ce qui semble important, c’est de montrer que le comportement à adopter est facile, qu’il ne nécessite pas d’habileté particulière, ni d’effort. Ces apports sont essentiels pour la conception des campagnes de prévention. En effet, ils permettent de mieux communiquer sur les comportements à adopter.

L’évaluation des campagnes

30Démontrer l’efficacité d’une action de prévention est non seulement une nécessité, mais aussi une obligation. Cependant, c’est une démarche qui est non seulement difficile à mettre en place mais dont les résultats sont souvent contestés et contestables. Aujourd’hui, il est impossible d’utiliser des fonds publics pour mener des actions de prévention sans inclure un volet sur l’évaluation de l’action. En effet, plusieurs textes de loi régissent dorénavant l’utilisation des budgets de l’état, et notamment deux qui influencent le travail des psychologues de la santé :

31La circulaire du 23 février 1989 relative au renouveau du service public définit l’évaluation comme un devoir : « Il ne peut y avoir ni autonomie sans responsabilité, ni responsabilité sans évaluation, ni évaluation sans conséquence » (circ. no PRM/8910096/C, 23 février 1989, JO, 24 février 1989, p. 2526).

32De même, le décret du 18 novembre 1998 a donné naissance à un Conseil National de l’évaluation. Celui-ci met en place des unités d’évaluation au sein des différents ministères. Il crée également une mission d’évaluation et de contrôle au sein de l’Assemblée nationale. Sa principale fonction est de renforcer le contrôle de l’assemblée sur l’action des pouvoirs publics et sur la bonne utilisation des fonds publics.

33La principale question est : Comment a évolué l’impact des actions de prévention ? Les recherches dans ce domaine sont basées sur l’idée que chaque campagne de prévention répond à une demande dont on peut extraire des indicateurs de réussite ou d’échec. Il faut par exemple vérifier si la cible de la communication a bien été touchée, si l’on peut observer des changements de comportement etc. Ce sont les effets directs de la campagne. Mais on peut aussi chercher à évaluer les effets à long terme des actions qui sont bien souvent des effets indirects.

34Les méthodologies utilisées sont souvent des mesures avant/après qui ont pour objectif de déterminer si les individus ont changé de comportement ou d’attitude après avoir été exposés à la campagne de prévention. Les indicateurs utilisés sont alors la mémorisation, la compréhension, l’implication ou encore les intentions d’action ou de modification des comportements et attitudes des individus. On retrouve à ce niveau des domaines très variés. Pour ne citer que quelques exemples, la prévention routière ou le SIDA sont deux champs dans lesquels on a tenté d’évaluer les effets des campagnes de prévention. La méthodologie utilisée pour mesurer l’impact des actions de prévention est toujours identique. La première étape consiste à mesurer l’attitude des individus à l’égard du comportement de santé dont il est question. Cette mesure (mesure 1) s’effectue avant d’exposer les individus au message de prévention. La seconde étape est celle de l’exposition au message persuasif. Ce message est conçu pour influencer les attitudes de l’individu à l’égard des comportements de prévention. Après avoir été exposé au message de prévention, une seconde mesure (mesure 2) est faite pour évaluer l’impact du message sur le comportement de l’individu. On obtient une estimation du changement d’attitude en comparant la mesure 1 et la mesure 2. Cette méthodologie est assez facilement applicable lorsqu’il s’agit de mesurer un changement d’attitude à l’égard d’un comportement de prévention. A contrario, elle devient plus difficile à mettre en place lorsqu’il s’agit de mesurer un changement de comportement. Un problème récurent est à noter dans ce cas. Il est aujourd’hui très difficile de suivre une cohorte d’individus et bien souvent, l’échantillon qui a répondu à la première mesure est beaucoup plus important que celui qui répond à la seconde mesure. La seconde mesure est donc souvent effectuée juste après l’exposition au message. Par conséquent, il est très difficile d’accorder une valeur prédictive de changement au résultat obtenu car une mesure qui intervient juste après l’exposition est une mesure très peu fiable en terme de changement à long terme.

35Une autre catégorie de recherches s’appuie sur la prévention primaire, à savoir les travaux sur la prise de risque. En effet, il s’agit des travaux qui visent à évaluer, ou identifier les raisons pour lesquelles certains individus prennent des risques alors que d’autres vont plutôt avoir tendance à les éviter. Plusieurs méthodologies peuvent servir cet objectif. Tout d’abord, on trouve des travaux qui ont pour objectif d’identifier des variables de personnalité qui seraient à l’origine des prises de risque comme par exemple les études sur la recherche de sensation (Zukerman, 1994), sur les preneurs de risques (Taylor & Hamilton, 1997) ou encore sur les caractéristiques démographiques (e. g., Enquêtes de santé publique). Concernant ce dernier aspect, les hommes sont identifiés comme prenant plus de risques que les femmes. Il en est de même pour les jeunes par rapport aux personnes plus âgées.

36Quels sont les apports de la psychologie de la santé au niveau de la prévention primaire ? Comme nous avons pu le voir, les travaux menés par les psychologues de la santé permettent d’éclairer la façon dont la campagne de prévention doit se construire. Ces recherches mettent l’accent sur les leviers et les freins à l’adoption de comportements préventifs. Cet apport concerne non seulement le contenu des messages mais aussi les publics à cibler. En effet, les recherches montrent que les caractéristiques démographiques (e. g., Enquêtes de santé publique) jouent un rôle important dans l’explication des comportements risqués. Mais au-delà de l’apport à la conception de la campagne, le psychologue de la santé peut aider l’institution dans la mise en place des procédures d’évaluation. En effet, l’utilisation de critères plus psychologiques permet de mieux comprendre comment les actions de prévention agissent sur les individus.

37En conclusion, il semble que toutes les recherches menées nous conduisent à penser qu’il est préférable de mener des actions de prévention ciblées adaptées au public concerné. En effet, vouloir être trop général conduit la plupart du temps à un échec, personne ne se sentant réellement concerné. Il faut aussi que les objectifs de l’action soient clairement définis en amont de sa mise en place. Si l’on veut pouvoir évaluer l’impact d’une prévention, il est nécessaire d’en connaitre les objectifs.

Les recherches dans le cadre de la prévention secondaire

38À ce niveau, plusieurs questions peuvent se poser. La première concerne le dépistage. Dans quelles circonstances se faire dépister ? Quels sont les facteurs qui poussent l’individu à se faire dépister ? La seconde renvoie à l’observance thérapeutique. Pourquoi certains individus sont observants alors que d’autres ne le sont pas ? Quelles sont les conditions facilitatrices de l’observance ? Pour répondre à ces questions, la méthodologie la plus utilisée est l’étude longitudinale.

La question du dépistage

39L’intérêt de travailler sur les conduites de dépistage n’est plus à démontrer. En effet, quelle que soit la maladie, le dépistage précoce permet d’améliorer la prise en charge des malades mais aussi de réduire les coûts liés au traitement de la maladie. Dorénavant, on sait que lorsqu’une maladie est découverte précocement, elle coûte moins cher en termes de soins, mais surtout que cela augmente les chances de vivre sans en subir de lourdes conséquences. Ces deux aspects ont contribué au développement des campagnes pour le dépistage. Le VIH, le cancer du sein pour les femmes, de la prostate pour les hommes, ou encore de la séropositivité sont parmi les exemples les plus connus. La psychologie de la santé s’est intéressée particulièrement aux facteurs qui permettent de prédire le comportement des individus en matière de dépistage. Pourquoi certains individus adoptent-ils spontanément ce comportement alors que d’autres préfèrent ne pas savoir ? Comment amener les personnes du second groupe à changer leur comportement ? Plusieurs modèles de psychologie permettent d’apporter des réponses. On peut citer notamment le Health belief model (HBM, Rosenstock, 1974) ou encore la Théorie de l’action raisonnée (TAR, Ajzen & Fishbein, 1980) et son extension la Théorie du comportement planifié (TCP, Ajzen, 1985).

40Avant de présenter les facteurs qui facilitent le dépistage, définissons ce que sont les enjeux. Le dépistage consiste à détecter une maladie à un stade asymptomatique. Pour que le dépistage soit efficace, plusieurs conditions doivent être remplies. La maladie doit être identifiable à un stade latent, la technique de dépistage doit être efficace, les connaissances médicales doivent permettre la mise en place d’un traitement et enfin, le coût entre le dépistage et le traitement doit être équilibré (Wilson & Jungner, 1968). À ces critères, d’autres sont venus s’ajouter comme une prévalence importante de la maladie, la capacité à émettre un diagnostic précis ou encore une issue favorable pour traiter les complications liées à la maladie.

41La problématique du dépistage des maladies est au cœur de nombreux travaux menés par des psychologues de la santé. Aujourd’hui, cette question est au centre des préoccupations tant du point de vue de la prévention que des questions économiques. Pour ne donner qu’un exemple, prenons le plan cancer instauré depuis 2004. Un des axes de ce plan concerne le dépistage du cancer du sein. Dans ce cadre, la stratégie de dépistage a consisté à mettre en place un dépistage massif pour les femmes à partir de 50 ans, mais aussi à améliorer les connaissances sur cette maladie et ses traitements. Les recherches menées dans le domaine de la psychologie de la santé ont permis d’identifier les caractéristiques des femmes qui effectuent davantage les tests de dépistage du cancer du sein. Par exemple, Maclean, Sinfield, Klein & Harnden (1984) montrent que ce sont les femmes ayant un statut économique élevé qui participent aux campagnes de dépistage. Pour Owens et al. (1987), ce sont celles qui sont plus âgées. Ces travaux s’appuient sur une démarche descriptive.

42Afin d’illustrer une des méthodologies de recherche concernant ce niveau de prévention, intéressons-nous à la recherche de Sheeran, Conner & Norman (2001) qui présente l’avantage d’étudier sur le long terme le comportement d’individus au regard du dépistage. Il s’agit d’une étude longitudinale (en milieu rural anglais sur 13 mois) concernant l’intention de se déplacer pour faire un bilan de santé. Les auteurs effectuaient 3 temps de mesure. Un premier questionnaire était envoyé par la poste : il portait sur les variables de la Théorie du comportement planifié, c’est-à-dire les attitudes, les normes subjectives, le contrôle perçu ainsi que l’intention comportementale concernant le dépistage. Un mois plus tard, leur médecin traitant leur envoyait une invitation pour faire un bilan (on regardait le nombre de personnes qui prenaient effectivement rendez-vous). Douze mois plus tard, on renvoyait un questionnaire pour voir dans quelle mesure les individus continuaient à prendre soin de leur santé. Les principaux résultats de cette recherche montrent que l’intention comportementale et la perception de contrôle sont prédictives du comportement concernant le fait de prendre soin de sa santé (vs ne pas prendre soin de sa santé) mais aussi sur la fréquence à laquelle on en prend soin. Cependant, ils le sont moins que dans d’autres études (Armitage et Conner 2001 ; Godin et Kok, 1996). Ces résultats peuvent s’expliquer par le fait que la TCP n’est pas à la base une théorie explicative sur le maintien d’un comportement. Il s’agit plutôt d’un modèle sur la formation d’intention que d’un modèle explicatif sur le passage d’une intention à un comportement (Abraham, Sheeran & Johnson, 1998 ; Conner & Sparks, 1996 ; Orbell & Sheeran, 1998).

43Mais parallèlement, d’autres méthodologies ont été utilisées pour étudier, par exemple, le dépistage du cancer du sein. Une étude de Bish et al. (2000) a comparé le poids prédictif des facteurs du Health belief model (Rosenstock, 1974) et de la Théorie du comportement planifié (Ajzen, 1991) par rapport au fait d’aller se faire dépister pour le cancer du sein. Les résultats de cette étude sont assez contrastés. Même si la TCP s’avère utile pour prédire l’intention de se faire dépister, aucune des deux théories n’apporte de réponse sur le comportement réel de dépistage. Au travers des résultats de cette étude on comprend bien l’enjeu majeur des recherches menées dans le cadre de la psychologie de la santé. En effet, même s’il existe de nombreux modèles pour tenter d’expliquer le comportement des individus, il est indispensable de multiplier les mesures (objectives et subjectives) pour pouvoir prédire le comportement des individus. Renseigner un seul aspect, ici l’intention comportementale, n’est pas suffisant.

La question de l’observance thérapeutique

44L’observance se définit, à l’origine, en termes d’obéissance à une règle. L’observance thérapeutique quant à elle peut se définir en termes de respect des prescriptions médicales et paramédicales. Elle s’opérationnalise comme un ensemble de comportements qui peuvent englober non seulement la prise de médicaments, mais également le suivi de régimes alimentaires ainsi que les comportements adaptés ou « sains » intervenant dans le style de vie et qui influencent la santé (Fontaine & Salah, 1991). Elle est parfois complétée par d’autres comportements liés à la santé, tels que venir au rendez-vous du médecin, avoir une alimentation saine et équilibrée, faire de l’exercice, éviter de fumer, etc. (Blackwell, 1973, 1992 ; Brown & Fitzpatrick 1988 ; Myers & Midence, 1998). Le terme « observance » traduit le degré de coïncidence entre le comportement du patient en termes de prises médicamenteuses et la prescription médicale (Slama et al., 2006). Cela relève à l’évidence du comportement. Améliorer l’observance revient le plus souvent à modifier des comportements habituels. « La moitié des patients suit les prescriptions médicales à la lettre » (Postel-Vinay & Menard, 2004). Il n’échappe à personne que ce problème représente un enjeu très important tant du point de vue thérapeutique, au regard de l’efficacité de la prise en charge, que du point de vue économique, au regard du coût des conséquences de cette non-observance.

45Les psychologues de la santé s’appuient principalement sur trois modèles théoriques pour expliquer les déterminants de l’observance thérapeutique. Le premier est le modèle de compliance en santé (Health compliance model) développé par Heiby et Carlston (1996). C’est un modèle explicatif qui rend compte de la façon dont les patients vivent leur observance à partir de facteurs individuels subjectifs, des antécédents situationnels et des conséquences. Le second est le modèle systémique de soins préventifs (Model of clinical prevention) de Walsh et McPhee (1992). Ce modèle, plus complexe que le précédent, est élaboré à partir du Health belief model, de la Théorie de l’action raisonnée (Fishbein & Azjen, 1975) ainsi que du concept d’auto-efficacité de Bandura (1977). Il s’appuie sur trois grands types de facteurs, les facteurs prédisposants, capacitants et renforçants. Une de ses particularités est d’intégrer la relation avec les soignants dans les causes de l’observance. Et enfin, le troisième est le modèle de prédiction des comportements de santé proposé par Pender (1975). Dans ce modèle, cinq catégories de facteurs sont représentées : les variables démographiques, le rapport de l’individu à la santé, les freins identifiés par le patient à sa bonne santé, les rappels sur la maladie et l’interaction entre toutes ces variables.

46Les nombreuses études menées montrent que plus de 200 variables peuvent influencer la compliance (Haynes et al., 1979, cités par Tarquinio & Tarquinio, 2007). Il s’avère très complexe d’étudier le poids des différents facteurs et de déterminer un « profil type » de l’observant. Ce n’est jamais une variable qui est explicative de l’observance, mais plutôt une combinaison de variables qui dépend des caractéristiques du patient et de la maladie (Tarquinio & Tarquinio, 2007). Cependant, trois types de facteurs se révèlent avoir des effets récurrents (les caractéristiques du patient, la compréhension de la maladie et la relation entre le soignant et le soigné). Dans tous les cas, pour comprendre l’observance, il est nécessaire de comprendre la non-observance.

47Les apports des psychologues de la santé résident principalement dans la manière de considérer l’interaction entre le patient, le soignant et le traitement. En effet, il s’agit de faire prendre conscience au patient qu’il a un rôle à jouer dans le succès du traitement. Il devient responsable. Enfin, c’est à ce niveau que les recherches multidisciplinaires sont les plus importantes à développer et que le partenariat avec les équipes médicales est nécessaire. En effet, il est impossible de mener une recherche sur l’observance thérapeutique si les données médicales et biologiques ne sont pas disponibles.

Les recherches dans le cadre de la prévention tertiaire

48À ce stade de la prévention il s’agit d’aider les personnes à vivre avec leur maladie (au niveau médical, psychologique ou social) mais aussi à éviter toutes formes de complications liées à la maladie.

49Dans le cadre de la prévention tertiaire, de nombreuses recherches se sont développées pour améliorer les conditions de vie des patients qui souffrent de maladies chroniques (e. g., maladies cardio-vasculaires, VIH, hépatite C, etc.). En effet, avec les progrès de la médecine de nouvelles problématiques apparaissent. Prenons l’exemple du SIDA. Cette maladie, apparue au début des années quatre-vingt, a fait l’objet de nombreuses études dans des domaines très variés. Dès le début de la maladie, les psychologues de la santé ou sociaux se sont intéressés aux représentations sociales de la maladie (Morin, 1994), à la stigmatisation des populations les plus touchées (Comby, Devos & Deschamps, 1993) ou encore à l’observance thérapeutique (Moatti & Spire, 2000 ; Gaucher, 2005). De grandes enquêtes nationales ont été réalisées (enquête KAPB : Knowledge, attitude, practice and behavior) et ont permis d’apprécier l’évolution des connaissances, représentations, attitudes et comportements des individus par rapport à la maladie. Les travaux qui vont nous intéresser ici concernent les dernières recherches menées qui portent sur comment aider les personnes séropositives à vivre avec la maladie. Cette nouvelle problématique est née des progrès de la médecine qui depuis quelques années a changé les caractéristiques de cette infection. En effet, au début de la maladie, les patients sidéens avaient une espérance de vie courte et il s’agissait de les aider à l’accepter. Mais aujourd’hui, le SIDA peut être considéré comme une maladie chronique avec les trithérapies et quadrithérapies. Cependant ces traitements restent très lourds à supporter et il faut accompagner les patients dans la reprise d’une vie sociale et professionnelle. Ce changement de statut a conduit les psychologues de la santé à réfléchir sur les moyens d’aider les patients à mieux gérer leur pathologie. Dans le cadre de la prévention tertiaire, il s’agit pour les psychologues de la santé d’apporter des réponses pour permettre aux séropositifs et aux sidéens de mieux appréhender le quotidien, la gestion de la lourdeur des traitements (recherches notamment dans le domaine de l’éducation thérapeutique) ou la meilleure manière de reprendre une vie sociale et/ou professionnelle (recherches sur le rôle du soutien social par exemple). Là encore, le travail en équipe pluridisciplinaire est primordial si l’on veut pouvoir apporter des solutions.

Conclusion

50Tout au long de ce chapitre nous avons tenté de montrer en quoi la psychologie de la santé pouvait apporter des éléments de réponse aux questions qui se posent tant du point de vue du comportement des individus que des pouvoirs publics en matière de santé. Comme nous avons pu le voir, la santé est un enjeu majeur qui suscite beaucoup d’intérêts mais aussi beaucoup d’interrogations. À partir de cette présentation, plusieurs constats peuvent être faits.

51Un premier constat : les éclairages proposés par la psychologie de la santé sont très diversifiés. Aujourd’hui, nous sommes en mesure de mieux comprendre pourquoi certains individus prennent des risques alors que d’autres au contraire adoptent des comportements sains. Nous avons aussi progressé dans la connaissance des maladies et dans les représentations que les individus ont de celles-ci. Sur ce dernier point, les recherches ont montré que plus on connaît une maladie et moins elle suscite de la peur, et par conséquent, nous conduit à moins exclure les personnes qui en souffrent (ceci est notamment vrai pour les personnes séropositives ou sidéennes).

52Un deuxième constat : les recherches en matière de santé peuvent être réalisées aussi bien en laboratoire qu’en milieu écologique. Il apparaît même que ces deux façons d’aborder les problématiques de santé sont très complémentaires. En effet, d’une part, il est souvent difficile d’avoir accès à des usagers de santé qui souffrent de pathologies et il est donc nécessaire d’expérimenter en laboratoire les modèles avant de les éprouver sur le terrain. D’autre part, beaucoup de problématiques de santé concernent les raisons pour lesquelles certains individus adoptent davantage de comportements bénéfiques à leur santé. Il devient alors intéressant d’interroger des tout-venant.

53Un troisième constat : les différents niveaux de prévention sont complémentaires. En effet, pour une approche complète des différentes pathologies, il est souvent nécessaire de développer des recherches sur les trois niveaux. Renseigner un seul niveau ne serait pas suffisant pour circonscrire l’ensemble des processus psychologiques qui se jouent dans la façon dont l’individu aborde la maladie, ou de façon plus générale sa santé.

54Loin d’être exhaustif, ce chapitre a présenté plusieurs axes de recherches qui ont été développés, ou qui sont en plein chantier. Nous avons choisi de présenter ces axes en prenant comme grille de lecture les différents niveaux de prévention. Ce mode de présentation nous a conduits à sélectionner les travaux présentés ainsi que les méthodologies utilisées. Cependant, nous avons tenté de faire un panorama des recherches qui, actuellement, sont les plus représentatives de l’activité des psychologues sociaux de la santé.

55Pour conclure, la psychologie de la santé est une discipline jeune et en plein essor. L’évolution de la santé et des systèmes de soins a conduit les psychologues de la santé à changer leur pratique. Actuellement, de plus en plus de recherches expérimentales sont développées mais elles s’accompagnent de mise en place de protocoles interdisciplinaires. Ce travail pluridisciplinaire est essentiel au développement de la discipline. Il permet d’investir des champs de recherche plus complexes et variés. Il conviendra donc à l’avenir de continuer à investir le domaine de la psychologie de la santé en y apportant des contributions originales se basant sur une compréhension plus globale des problèmes de santé. Pour ce faire, il faudra considérer la santé tant sur son versant positif (être en bonne santé, la qualité de vie) que sur son versant négatif (la maladie). Mais il sera aussi nécessaire de travailler davantage en milieu écologique afin de pouvoir généraliser les résultats obtenus et apporter des réponses concrètes aux interrogations des patients, des professionnels de santé mais aussi des pouvoirs publics.

Bibliographie

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Auteur

Maître de conférences, CRPCC-LAUREPS (EA 1285), université européenne de Bretagne – Rennes 2.

© Presses universitaires de Rennes, 2010

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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