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    Plan détaillé Texte intégral LA « TERRITORIALISATION » DES POLITIQUES DE LA VIEILLESSE EN QUESTION LA PRISE EN CHARGE DE LA VIEILLESSE DANS LE CADRE DU MAINTIEN À DOMICILE EN HAUTE-GARONNE : UNE SÉDIMENTATION COMPLEXE DES OPÉRATEURS CONCLUSION Notes de bas de page Auteurs

    Territoires en action et dans l'action

    Ce livre est recensé par

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    Table des matières

    Dispositifs gérontologiques locaux et territoires : un rapport en mutation

    Alice Rouyer et Lucie Rumeau

    p. 253-267

    Texte intégral LA « TERRITORIALISATION » DES POLITIQUES DE LA VIEILLESSE EN QUESTION « Milieu de vie social » et habitat au cœur de la construction des politiques de la vieillesse PSD et APA : refondation des principes de la solidarité collective sur fond de décentralisation LA PRISE EN CHARGE DE LA VIEILLESSE DANS LE CADRE DU MAINTIEN À DOMICILE EN HAUTE-GARONNE : UNE SÉDIMENTATION COMPLEXE DES OPÉRATEURS De l’assistance à domicile à la prestation d’aide conventionnée Les opérateurs de l’aide à domicile en Haute-Garonne Catégories d’opérateurs et différenciation des référents territoriaux CONCLUSION Notes de bas de page Auteurs

    Texte intégral

    1Note portant sur l’auteur1

    LA « TERRITORIALISATION » DES POLITIQUES DE LA VIEILLESSE EN QUESTION

    « Milieu de vie social » et habitat au cœur de la construction des politiques de la vieillesse

    2Les politiques de la vieillesse contemporaines restent marquées en France par la doctrine d’action formulée en 1962 suite au rapport de la commission d’études des problèmes de la vieillesse et son président Pierre Laroque. Il s’agissait alors de lutter comme une dynamique de relégation des vieillards, se traduisant notamment par la figure-repoussoir de l’hospice. Pour ce faire, les préconisations de la commission visaient à l’implantation à l’échelle locale d’équipements légers et services voués à deux fonctions. La première était la protection sociale et sanitaire des personnes âgées, grâce aux dispositifs de « maintien à domicile » (services de soins à domicile, d’aide à domicile) et à la création de nouvelles formes d’hébergement (foyers-logements, maisons de retraite), la seconde était l’insertion sociale de la vieillesse, grâce à la multiplication des structures socioculturelles (clubs, associations…) à destination de ce qu’on allait nommer « le troisième âge ».

    3Le maître mot de la nouvelle doctrine était le suivant : « Dans l’intérêt de l’équilibre physique et psychique des personnes âgées, tous les efforts doivent tendre à maintenir celles-ci dans leur milieu, dans leur milieu économique comme dans leur milieu social » (Rapport de la commission d’étude des problèmes de la vieillesse présidée par Pierre Laroque p. 21). En réalité, la concrétisation de cette manière de voir serait moins l’affaire de l’action directe et technocratique de l’État que de l’action conjuguée d’un tissu d’innovateurs périphériques (collectivités locales, caisses de retraite complémentaires, mutuelles, associations et organisations caritatives religieuses et laïques, etc.), aidés par l’administration centrale de façon désordonnée et intermittente (Jobert, 1981 ; Guillemard, 1986). Cette dynamique devait cependant aboutir, surtout dans les années soixante-dix et quatre-vingt, à la création de structures de loisirs, de services d’aide et de soins à domicile, d’établissements d’hébergement, notamment à l’initiative des communes. Pour autant, en raison même de l’extrême diversité des initiateurs locaux, ces actions ont souvent été dispersées, même si on note de façon exceptionnelle, à l’initiative de responsables locaux convaincus, l’émergence d’une politique coordonnée balbutiante.

    4Une des rationalités partagées par l’ensemble de ces actions est la valorisation du « lieu de vie », comme espace par excellence d’une préservation des corps (par la prévention, la sécurisation, la prise en charge sanitaire et sociale, familiale, caritative ou solidaire), mais aussi des « âmes » : de l’identité individuelle et sociale des personnes âgées. Encore aujourd’hui, cette référence existentielle à l’habiter imprègne le discours des opérateurs. Pour autant, elle se confine très souvent à la sphère du logement, du « chez soi », et la prise en compte de la vieillesse au grand âge a du mal à passer le seuil des portes… La réponse à la dépendance a eu tendance, ces dernières années, à occuper l’avant-scène politique et ainsi, à limiter la question de l’intégration sociale des catégories de population âgées à un problème de santé publique et d’adaptation de l’offre médico-sociale.

    5À l’échelle locale, nous sommes, de ce fait, face à un paradoxe. Tandis que la dynamique propre de construction des politiques de la vieillesse, mais également celle des politiques de l’emploi, ont favorisé l’initiative et la profusion d’opérateurs locaux intervenant dans le champ de l’aide et des soins à la personne âgée, elles n’ont pas toujours contribué à l’implication forte des collectivités territoriales de proximité (Guillemard, 1986 ; Argoud, 1998). D’une part beaucoup de communes n’ont pas véritablement intégré les questions de vieillesse dans leurs priorités en matière d’action sociale facultative et ont pu favoriser, volontairement ou passivement, l’initiative associative en ce domaine. D’autre part, la prééminence d’une approche médico-sociale des difficultés rencontrées par cette catégorie d’âge a contribué à l’effacement de la figure des personnes âgées des secteurs d’intervention publique autres que ceux de l’action sanitaire et de l’action sociale. Ce n’est que depuis peu que les politiques locales en matière de logement, de transport, d’aménagement de l’espace public ou de développement urbain commencent à prendre acte timidement des conséquences d’un vieillissement massif de la population (Yerpez, 1998).

    PSD et APA : refondation des principes de la solidarité collective sur fond de décentralisation

    6La prise en charge médico-sociale de la vieillesse concerne deux volets d’actes, d’une part un volet médical, qui relève de l’assurance maladie et couvre les actes relevant des soins médicaux et infirmiers, d’autre part un volet de prise en charge sociale qui, à domicile, recouvre notamment la fonction d’aide ménagère – ou dans la nomenclature actuelle, la fonction « d’auxiliaire de vie sociale ». Elle occupe dans le dispositif un rôle central.

    7Du fait de la coalition d’acteurs – État, caisses de retraites, caisses d’assurance maladie, etc. – qui ont participé à l’élaboration des politiques de la vieillesse, plusieurs bailleurs contribuent historiquement au financement de l’aide ménagère en tant que droit social. Il s’agit en premier lieu de l’aide ménagère légale, qui est une prestation d’aide sociale qui relève de la compétence des départements, pour les personnes âgées de plus de 65 ans à ressources équivalentes ou inférieures au minimum vieillesse, et se traduit par la prise en charge d’un quota d’heures d’auxiliaire ménagère. S’y ajoute l’aide ménagère facultative accordée par les organismes de Sécurité sociale (CRAM, MSA, ou autre) ou les caisses de retraites complémentaires dans le cadre de leur action sociale extra-légale et qui constituait, en 1999, le double de la précédente en volume financier.

    8Jusqu’à l’instauration de la Prestation spécifique dépendance (PSD), en 1997, une prestation devait jouer un rôle majeur dans le financement des actes du volet social nécessités par les situations de dépendance : il s’agissait de l’ACTP, l’Allocation compensatrice pour tierce personne, originellement destinée au financement de l’aide aux adultes handicapés pour accomplir les actes de la vie courante, mais qui, en l’absence de limitation d’âge, s’est substituée progressivement aux prestations d’aide sociale, beaucoup moins intéressantes pour le bénéficiaire. En 1996, 70 % des ressortissants de l’ACTP avaient plus de 60 ans (Huteau, 2001). Les départements, financeurs de l’ACTP, ont alors exercé une pression politique sur l’État pour que soit opéré un « toilettage » de la prestation dont le coût croissait de manière exponentielle.

    9On aurait tort de penser que le principe de gestion départementale de la prestation spécifique dépendance, puis de l’allocation personnalisée autonomie, s’inscrit sans accroc en prolongement d’une logique politique issue de la décentralisation, accordant la responsabilité gestionnaire de l’action sociale au département. En réalité, le débat des années quatre-vingt-dix, qui aboutira à la loi du 24 janvier 1997 sur la PSD, traverse les clivages politiques gauche-droite et oscille laborieusement entre deux orientations : soit la création d’un cinquième risque de sécurité sociale, géré par les caisses, soit la création d’une prestation « territorialisée » gérée par les départements et cofinancée à l’amont par une participation de l’État et des caisses de sécurité sociale. Ce dernier dispositif, expérimenté à partir de 1994 dans le cadre de la Prestation expérimentale dépendance dans douze départements français, sera finalement choisi par le gouvernement Juppé sous l’influence forte du Sénat et de l’Association française des conseillers généraux (Henrard et Ankri, 2003 ; Frinault, 2003). Il ne s’agit pas d’un « droit social » universel accordé à tout « ayant-droit » de la Sécurité sociale, mais d’une aide sociale ouverte sous conditions de ressources et donnant lieu à récupération sur succession. En effet, la crainte politique de l’ouverture d’un « droit » est celle du dérapage spectaculaire des dépenses.

    10En vérité, le retour des socialistes au gouvernement lors des élections législatives anticipées de 1997 sera l’opportunité d’une remise en cause partielle de cette gestion territorialisée de la dépendance. On constatait alors, en effet, qu’elle aboutissait à une inégalité de traitement des personnes âgées, à situation égale, d’un département à l’autre, en fonction des modalités d’évaluation et d’organisation de la coordination avec les caisses de Sécurité sociale régionales et pluridépartementales (Le Bihan, Martin, Schweyer, 2000). Face aux insuffisances de cette prestation, dénoncées notamment par le rapport Guinchard-Kunstler (Guinchard-Kunstler, 1999) et le rapport Sueur (Sueur, 2000), l’allocation personnalisée autonomie se donnait pour objectif de pallier cet arbitraire local par un encadrement réglementaire plus strict. Ainsi, au nom de l’équité, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) devenait un droit universel (quoique modulé en fonction des ressources et du degré de dépendance). Ce n’était plus une prestation d’aide sociale, même si elle restait exclue du système général de la Sécurité sociale.

    11Si le motif affiché qui a présidé au maintien de la gestion de la dépendance au niveau départemental est la valorisation d’une échelle de proximité « proche des gens » et surtout des opérateurs locaux, il s’avère également que l’expérience politique des années d’encadrement de l’action sociale par les départements a joué un rôle déterminant. En effet, la première préoccupation des conseils généraux, dans les années quatre-vingt, avait été la maîtrise des dépenses (Pitaud et Vercauteren, 1993 ; Argoud, 1998 ; Frinault, 2003). L’APA s’inscrit donc d’abord dans une stratégie de limitation des coûts, déjà éprouvée jadis, par la responsabilisation financière des départements et la délégation aux conseils généraux des stratégies de rationalisation de l’offre de services. L’obligation qui est faite au département d’assurer la coordination de l’action gérontologique dans le cadre d’un schéma arrêté conjointement par le président du conseil général et le préfet en constitue un outil. Le schéma gérontologique définit notamment des territoires de coordination de l’action médico-sociale en faveur des personnes âgées. Il établit des modalités d’information du public et de coordination des prestataires, s’appuyant éventuellement sur des centres locaux d’information et de coordination, les « CLIC ».

    12L’invention des CLIC est une bonne illustration des tensions qui traversent la conception d’une gestion territorialisée de la dépendance. Le dispositif « CLIC » est créé à titre expérimental en juin 20002. Il prend acte officiellement du pluralisme des systèmes d’acteurs localisés et démarre par un appel d’offre orienté vers les opérateurs. Ces derniers sont incités à proposer une mise en cohérence et une formalisation de la coordination entre leurs services en fonction de la clôture d’un territoire local qu’ils définissent. Ils sont cependant contraints de formater ce territoire à l’échelle d’un « bassin de vie » comprenant entre 7 000 et 10 000 personnes de plus de 60 ans en milieu rural et 15 000 en milieu urbain.

    13Selon une note publiée en mai 2001 par la Direction générale de l’action sociale (DGAS)3, le périmètre géographique des CLIC devait faire l’objet d’une décision négociée, d’une part entre acteurs de terrains, définissant ainsi la scène de leur coopération, d’autre part avec les administrations participant à la gestion de la prise en charge : conseil général, caisses de Sécurité sociale et préfet. Deux dynamiques contradictoires de territorialisation s’exprimaient alors : l’une reposant sur une démarche « bottom up » valorisant la constitution par les acteurs de terrain d’un référent territorial commun à leur action partenariale, l’autre, « top-down », où s’imposait une logique de rationalisation de l’offre et des procédures de prise en charge, qui passait par un formatage a priori du territoire par le département, afin que les pavages définis soit en cohérence avec les divers schémas de services médico-sociaux dont il a la charge et qu’il doit, lui-même, mettre en conformité avec les Schémas régionaux de l’organisation sanitaire (SROS). Nous n’étions pas éloignés alors d’une dynamique administrative de sectorisation.

    14Demandons-nous cependant quelle place cette gestion territorialisée de la dépendance laisse aux communes et intercommunalités. Rappelons que la loi du 2 juillet 2002 et le Code de l’action sociale et de la famille prévoient l’éventuelle délégation par le département de certaines de ses prérogatives vers les collectivités territoriales infradépartementales. En outre, dans plusieurs recommandations ministérielles (dont celle de la DGAS du 18 mai 2001), il apparaît hautement souhaitable de faire coïncider les périmètres de CLIC avec les nouvelles formes d’organisations territoriales intercommunales issues de la Loi du 12 juillet 1999 sur l’aménagement et le développement durable du territoire. L’appel à une responsabilisation de plus en plus grande des « CLIC » par le biais d’une labellisation de niveau trois leur conférant en sus de l’information des publics, l’évaluation personnalisée des besoins des personnes âgées, l’organisation des plans d’aide et le suivi global de la prise en charge individualisée, a encore été récemment réitérée par la DGAS4, alors même qu’une évaluation du rôle et de l’efficacité des CLIC est en cours.

    15De ce fait, deux tendances contradictoires animent la gestion territorialisée de la dépendance. La première favorise la pleine compétence du département et l’incite à mettre en œuvre des procédures d’encadrement et de contrôle nécessaires à la limite des dépenses. La seconde favorise l’émergence d’une responsabilisation de nouveaux territoires intermédiaires, sans pour autant remettre en cause les prérogatives gestionnaires du département. La Loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales favorise plutôt une départementalisation forte, mais nous sommes au cœur d’un débat sur la réorganisation de l’État qui dépasse le cadre des politiques de la vieillesse. Il ne faut pas négliger la possibilité, à moyen terme, d’une évolution réglementaire plus favorable aux Établissements publics de coopération intercommunale (EPCI).

    16Selon les départements que nous avons été amenés à étudier, la dynamique « bottom up » ou « top down » prend plus ou moins d’importance. En Haute-Garonne, le conseil général n’encourage pas véritablement la création de CLIC, accordant aux circonscriptions sanitaires et sociales le rôle de secteur infradépartemental de gestion de l’APA. Dans d’autres départements, comme dans le Tarn, l’anticipation de la seconde vague de décentralisation avait encouragé le conseil général à définir les CLIC en fonction des intercommunalités émergentes. Cependant, le conseil général refusera de conférer un niveau de labellisation supérieur à la fonction d’information, réorganisant ses services pour assumer la gestion lourde des dossiers APA.

    17Au-delà de ces rationalités divergentes qui traversent l’approche de la territorialisation des politiques de la vieillesse, un autre élément nous amène à relativiser la signification réelle du maillage infradépartemental souhaité par le ministère des Affaires sociales. En effet, si le législateur tente de favoriser la coordination des interventions, il ne peut porter atteinte au principe de « libre choix » de l’opérateur par le bénéficiaire de la prestation. De ce fait, aucun périmètre de CLIC ou de circonscription ne peut légalement faire office de clôture du territoire d’intervention d’un opérateur agréé. Quand ce territoire d’intervention n’est pas statutairement conforme, comme pour les CCAS, les SIAS ou les SIVOM, aux limites d’une ou plusieurs collectivités territoriales, il est laissé au libre-arbitre de l’opérateur ou à la négociation partenariale. La régulation dite « de tutelle » laissée à l’administration, visant à réglementer les prestations d’aides financées, au moins pour partie, par le biais du droit social, se superpose en effet à une logique de régulation par la concurrence, où l’opérateur est libre de composer son offre et de répondre à la demande, où qu’elle se trouve (Enjolras et Laville, 2001). Cette situation a pour corollaire concret qu’il est difficile de dresser l’inventaire effectif des intervenants susceptibles d’intervenir dans un périmètre donné.

    18C’est en nous intéressant aux rationalités qui président aux logiques d’actions des opérateurs et à la construction de leurs espaces d’interventions, dans ce contexte de « Welfare Mix » (Henrard, 1997 ; Argoud, 2000) que nous avons tenté de cerner la réalité des dynamiques partenariales ainsi que les territoires que ces dernières sont susceptibles de construire. Ce travail a été mené en collaboration avec l’Observatoire régional de la santé de Midi-Pyrénées et porte, pour le moment, sur la Haute-Garonne.

    LA PRISE EN CHARGE DE LA VIEILLESSE DANS LE CADRE DU MAINTIEN À DOMICILE EN HAUTE-GARONNE : UNE SÉDIMENTATION COMPLEXE DES OPÉRATEURS

    De l’assistance à domicile à la prestation d’aide conventionnée

    19Nous pourrions définir quatre registres principaux de « l’aide à domicile » : elle recouvre l’aide dite « informelle » des proches de la famille, l’aide bénévole d’une tierce personne, l’aide professionnelle accordée à titre de droit, au nom de la solidarité collective et, enfin, l’aide professionnelle accordée à la personne au titre d’un service marchand. En réalité, le lien social mis en jeu est alors de différente nature. La pourvoyance familiale et de voisinage repose sur le lien affectif et une obligation légale (dite parfois alimentaire) de soutien à ses ascendants. L’aide bénévole repose sur le lien charitable ; la pourvoyance du droit social trouve sa légitimation dans le lien solidaire national ou la solidarité corporatiste ; le lien marchand renvoie à une négociation individualisée entre un pourvoyeur de service et un consommateur. Sans doute faudrait-il cependant tenir compte d’un cinquième registre, celui de l’aide réflexive – mais différée dans le temps – de la pourvoyance (ou prévoyance) individuelle, qui se traduit par l’achat facultatif de droits à prestations par le biais d’une assurance ou d’une mutuelle. L’économiste Laurent Cabotte oppose lui, quatre modèles d’échanges qui interviennent dans le cadre de la prestation d’aide à domicile : les modèles de la consommation et de l’assurance privée qui mettent en œuvre des financements individuels et relèvent du marché tandis que le modèle du transfert entre générations et celui de l’assurance publique relèvent de la solidarité collective et familiale (Cabotte, 1997).

    20Dans la pratique, l’aide à domicile repose sur un brouillage de ces catégories de liens et de modèles d’échanges : les bénéficiaires se voient offrir la possibilité de rémunérer leurs proches par le biais d’allocations publiques alors que le système du droit social et la prévoyance individuelle permettent de financer des prestataires du secteur marchand, pour peu qu’ils soient agréés et conventionnés. Ainsi, de manière pragmatique, les divers registres de l’aide coexistent dans la plupart des foyers (Attias-Donfut, 1995 ; Kaufman, 1996). C’est pourquoi l’APA consiste à faire le bilan de l’ensemble des catégories de pourvoyance effectivement disponibles (individuelle, familiale, collective) dans l’intérêt de l’usager, mais aussi dans l’intérêt bien compris des finances publiques.

    21La gamme des opérations d’aide bénévole ou professionnelle favorisant le maintien à domicile concerne toutes celles susceptibles de pallier les difficultés d’une gestion autonome des actes de la vie quotidienne. Elle ne fait pas l’objet, comme les soins infirmiers, d’une nomenclature précise. Elle comprend donc les services ménagers, l’accompagnement pour les courses et visites, la préparation éventuelle des repas, etc. Ces services peuvent aussi intégrer une assistance au maintien de l’hygiène corporelle quotidienne. Ainsi, si la toilette proprement dite relève des soins infirmiers, dans la pratique la frontière est floue entre cet acte infirmier et « l’aide à la toilette » assumée par l’auxiliaire de vie sociale. D’autres services, tels que les travaux ponctuels de bricolage et d’entretien, le jardinage, la garde à domicile ou simplement la compagnie, rémunérée ou bénévole, complètent le dispositif d’aide. Par ailleurs, la sécurisation de la personne chez elle peut être favorisée par de la téléalarme ou de la téléassistance ou par des prestations d’adaptation ergonomique du logement à la réduction de certaines aptitudes motrices.

    22Une ambiguïté préside donc à la désignation de ces missions dès lors qu’elles deviennent des prestations professionnelles. Elles relèvent, pour la majeure partie d’entre elles, de services à la personne dits « de proximité », qui peuvent en principe s’orienter vers tout type de particulier. La perception de son confort personnel peut amener tout individu disposant de moyens suffisants à « faire faire » par d’autres un certain nombre de tâches domestiques (Kaufmann, 1996). Avant même la reconnaissance institutionnelle d’un état de fait permettant l’ouverture d’un droit social à prestation, la personne âgée et ses proches peuvent au nom de leur conception du bien-être ou de la prévoyance individuelle, faire appel à un-e employé-e de maison.

    23La loi du 27 janvier 1987 est assez éclairante sur la manière avec laquelle l’incitation à cette anticipation individuelle prend le pas sur l’éventuelle extension de l’ouverture de droits à prestation. Elle exonère les personnes de plus de 70 ans des charges sociales supportées en tant qu’employeur et donne naissance aux associations intermédiaires dont la mission est de favoriser l’insertion par le travail en offrant une activité rémunérée dans des secteurs d’emploi nouveaux, notamment les services à domicile. Le développement de ces « emplois familiaux » devient une priorité stratégique pour résorber le chômage. Simplifier l’accès des consommateurs à cette offre subventionnée peut réduire le travail illégal. La suppression des charges sociales, assortie de réductions d’impôts pour les employés de maison, favorise la solvabilisation de la demande. Elle se traduit par la multiplication des emplois de gré à gré de personnel de maison, encore accélérée par la mise en place en 1994 des chèques emplois-service (Enjolras et Laville, 2001). L’ambition du nouveau plan de développement des aides à la personne, dévoilé en février 2005 par le ministre de la Cohésion sociale, Jean-Louis Boorlo, est bien, encore une fois, de favoriser le recours à ce type de services en allégeant les charges du particulier-employeur et en favorisant le gré à gré par l’instauration d’un chèque emploi-service universel. L’objectif affiché est, avant toute chose, la valorisation d’une niche d’emploi considérée comme sous-développée.

    24La loi a des conséquences directes sur la structuration du marché des prestataires de l’aide à domicile. À côté des Centres communaux d’action sociale (CCAS), des Établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) et des « associations prestataires » d’aide ménagère, qui répondent en principe à une demande faisant suite à l’ouverture d’un droit social, ou encore, à côté des associations « intermédiaires » dont la mission d’insertion est prioritaire, émergent d’autres associations d’emplois familiaux, dites « mandataires », qui théoriquement mettent simplement des employé(e)s à disposition des particuliers, qui en deviennent ainsi employeurs. Très rapidement, en raison de la flexibilité qu’offre ce type de service et de la réduction du coût du travail qu’il occasionne, la plupart des grandes associations prestataires de l’aide ménagère ont créé une association mandataire susceptible d’offrir un complément de prestation aux bénéficiaires de l’aide ménagère. Ainsi, le brouillage se poursuit entre ce que le droit social estampille du sceau de la nécessité et des prestations complémentaires, « de confort », payées par la prévoyance individuelle.

    25Jusqu’en 1996, il suffisait pour l’ensemble des structures de droit privé d’obtenir auprès de la direction régionale un agrément simple pour pouvoir faire travailler des employés à domicile, en prestataire ou en mandataire. À partir de cette date, les opérateurs privés et publics devaient obtenir de la préfecture un agrément qualité, délivré après avis de la DDASS et de la direction départementale du Travail et de l’Emploi. Cet agrément qualité autorisait les prestataires à intervenir auprès des publics les plus vulnérables, notamment les personnes âgées de plus de 70 ans. Le conseil général veillait par ailleurs à ce que l’ouverture éventuelle de services agréés soit conforme au schéma gérontologique. Cette différenciation entre agrément simple et agrément qualité n’implique pas cependant obligatoirement un changement radical de l’offre de service, mais elle est discriminante dans l’accès aux prestations de l’APA. Si, théoriquement, l’agrément qualité exige un personnel plus qualifié ou expérimenté susceptible d’assumer un public fortement dépendant, dans la pratique, ce n’est pas toujours le cas. Notons que le plan Boorlo simplifie encore les procédures, en accordant, par exemple, un agrément simple national.

    26Au-delà de ces agréments, notons que les conventions avec le conseil général pour l’habilitation à prendre en charge les prestations d’aides sociales, ou encore, les conventions passées avec les caisses pour ce qui relève de l’aide ménagère dispensée par la sécurité sociale ou les organismes de retraite complémentaire, ajoutent un étage supplémentaire de clauses induisant entre les opérateurs agréés une différenciation dans l’accès aux publics de bénéficiaires (figure 1).

    Figure 1 : Les dispositifs locaux du soutien à domicile, entre services aux particuliers et prestations sociales

    Image img01.jpg

    27Il y a souvent des articulations entre ces divers types de structures que nous avons présentées. Nous indiquions que la plupart des associations prestataires avaient créé un service mandataire d’emplois familiaux, occupant parfois, sur les deux types de services, le même personnel. Il arrive aussi que ces associations aient accédé à de nouvelles ressources publiques, avec la création d’une association intermédiaire. C’est le cas, par exemple de la fédération ADMR (Aide à domicile en milieu rural) de Haute Garonne avec la création de « Domicile service ». À l’inverse, beaucoup d’associations spécialisées dans les actions d’insertion par l’emploi ont créé leur association mandataire d’emplois familiaux pour assurer un débouché plus stable sur le marché du travail à certains de leurs ressortissants et sont allées, occasionnellement jusqu’à créer une association prestataire. C’est le cas des associations d’insertion affiliées à la fédération COORACE qui, sous le label « Proxim’service », ont créé des associations d’emplois familiaux offrant des emplois pérennes.

    28Cependant, beaucoup d’opérateurs intervenant très spécifiquement dans le cadre de l’APA sont sensibles aux inconvénients d’une confusion entre services aux particuliers et services d’aide à la dépendance. En effet, si les premiers apparaissent comme des niches privilégiées de développement d’un emploi peu qualifié, les seconds exigent une véritable formation. La création du diplôme d’état d’« auxiliaire de vie sociale », puis la revalorisation salariale des aides à domicile en 2002, devaient aller dans le sens de cette professionnalisation. Nul ne sait encore ce qu’il faut attendre, en revanche, des mesures de qualification des salariés intégrées au Plan Borloo.

    Les opérateurs de l’aide à domicile en Haute-Garonne

    29La Haute-Garonne se caractérise par une situation contrastée entre le Nord du département, caractérisé par la présence de la métropole régionale toulousaine et de l’aire urbaine, et le Sud, très rural. Si les arrondissements de Muret et de Toulouse comptaient en 1999 environ 23 % de moins de 20 ans et 18 % de plus de 60 ans, la structure par âge s’inverse dans l’arrondissement de Saint-Gaudens, dans le piémont pyrénéen, avec 19 % de moins de 20 ans et 33 % de plus de 60 ans. Il reste qu’en chiffres absolus, l’arrondissement de Toulouse représente, au total, 72,6 % de la population des plus de 60 ans et 73,1 % des plus de 75 ans. Celui de Muret en comptabilise 15,5 % et 14,5 % des plus de 75 ans, alors que celui de Saint-Gaudens ne rassemble que 11,9 % des plus de 60 ans et 12,4 % des plus de 75 ans. On comprendra donc qu’en termes de marché l’aire urbaine de Toulouse soit beaucoup plus intéressante pour les opérateurs en raison de la forte concentration de la demande potentielle de services.

    30Sur l’ensemble des opérateurs du secteur privé qui avaient sollicité, en mars 2003, auprès de la direction régionale de l’Emploi et de Formation professionnelle, un agrément simple, 86 % déclaraient s’occuper de services ménagers (ménage, repassage, préparation des repas et éventuellement jardinage ou petit bricolage). À côté des organismes du secteur privé, coexistent cependant les organismes publics : Centres communaux d’action sociale (CCAS), Services intercommunaux d’action sociale (SIAS), Services intercommunaux à vocation multiple (SIVOM) ou Services des communautés de communes. En Haute-Garonne, ils représentaient 37 % des structures habilitées par le conseil général à intervenir à domicile. Si nous considérons l’ensemble des services publics ou privés bénéficiant en 2004 de l’agrément qualité, nous constatons qu’ils représentaient 40 % de l’ensemble, les associations 58 % et les entreprises privées un modeste 2 %.

    31La répartition dans l’espace de ces organismes est cependant fort inégale. Les associations se sont considérablement plus développées à Toulouse et dans l’aire urbaine qui, par ailleurs, accueillent les rares entreprises. À l’inverse, le centre et le sud du département, où le nombre absolu de personnes âgées est moins important et où l’empreinte rurale est plus marquée est caractérisée par la domination d’un couple d’institutions : les CCAS, SIAS, SIVOM et communautés de communes – qui traduisent la permanence d’une action sociale facultative des communes – et les associations de la fédération ADMR (Aide à domicile en milieu rural). Ces dernières, en effet, constituent un quart des associations de la Haute Garonne, mais représentent la quasi-totalité (six sur sept) des associations intervenant sur l’arrondissement de Saint-Gaudens, 60 % de celles de l’arrondissement de Muret et seulement 19 % de celles de l’arrondissement de Toulouse. Elles ont des vocations souvent complémentaires, les organismes publics ne pouvant pas toujours prendre en compte la prise en charge tardive ou de week-end (figure 2).

    Figure 2 : Les sièges des opérateurs d’aide ménagère publics et privés habilités par le conseil général de Haute-Garonne

    Image img02.jpg

    Catégories d’opérateurs et différenciation des référents territoriaux

    32Un trait commun à l’ensemble des organismes publics est leur dépendance organique à l’égard d’une ou plusieurs communes. Ils font partie, de ce fait, des opérateurs qui définissent clairement une clôture de leur périmètre d’intervention, en fonction des limites administratives des collectivités locales. Leur statut impose théoriquement un droit de regard des municipalités concernées sur leurs activités. Par ailleurs, il arrive fréquemment que des CCAS, SIAS et SIVOM gèrent d’autres équipements relevant de l’action envers les personnes âgées : portage de repas, gestion de foyer-logement ou de maison de retraite. La prise en charge de l’aide ménagère par les communautés de communes est un héritage d’une gestion intercommunale antérieure. À titre d’exemple, la communauté de communes du canton de Saint-Martory, au sud du département, hérite de la compétence d’un ancien SIVOM cantonal existant depuis 1971.

    33D’autres structures administratives intercommunales telles que le SICASMIR (Syndicat intercommunal d’action sociale en milieu rural), au Sud de la ville de Saint-Gaudens, se sont inscrites délibérément dans une vaste dynamique de coopération intercommunale, à l’échelle de cinq cantons du Comminges (Montréjeau, Saint-Gaudens, Saint-Martory, Barbazan, Aspet), assumant le service d’aide ménagère pour les communes ne disposant pas déjà d’un organisme public, mais aussi les soins à domicile et les interventions pour de petits travaux. Cependant, la présence d’un CCAS, d’un SIAS ou d’un SIVOM ne se traduit qu’épisodiquement par la participation des services à une véritable réflexion locale sur la prise en charge de la vieillesse. Même si beaucoup d’opérateurs publics le déplorent, leur existence ne contribue pas toujours non plus, faute de réels moyens, à une amélioration notable de la coordination médico-sociale. Remarquons également qu’aucun des quatre CLIC existant en 2004 en Haute-Garonne ne recouvrait un périmètre d’intercommunalité.

    34À l’exception des associations de la fédération ADMR, qui ont défini à l’échelle départementale, un modus vivendi et limitent, en général, leur intervention à un canton, peu d’associations – et encore moins d’entreprises – confinent leurs interventions à un espace clairement établi. En principe, l’agrément qualité leur permet d’intervenir sur l’ensemble du département et les conventions du conseil général, de la Caisse régionale d’assurance-maladie (CRAM) et de la Mutualité sociale agricole (MSA) ne sont pas sectorisées. Les associations qui sont prestataires et mandataires à la fois définissent parfois leur activité en deux cercles : un premier territoire accueillant les activités en prestataires, tandis qu’un second, plus important et plus flou, permet d’étendre une activité en mandataire. Il semble actuellement pourtant que cette logique aréolaire, héritière d’une époque où les bailleurs raisonnaient en terme de découpage territorial, soit de plus en plus ébranlée. La logique de mise en concurrence des prestataires prime sur la logique de régulation spatiale de tutelle et la gestion infradépartementale de l’APA s’accommode de cet état de fait. De là découle que la question de l’accès concurrentiel aux publics solvables ou solvabilisés se pose à l’ensemble des associations bénéficiant de l’agrément qualité et que la sédimentation de leurs territoires d’intervention s’accroît. Le fait d’obtenir des conventions nombreuses, avec le conseil général, la CRAM, la MSA ou d’autres caisses de Sécurité sociale, avec la Caisse d’allocations familiales (CAF, aide aux familles), avec des mutuelles ou assurances, conditionne le potentiel de ressources. À Toulouse par exemple, seule la plus ancienne des associations prestataires est habilitée par la CRAM, dans le cadre de son action sociale facultative, ce qui induit beaucoup de rancœur de la part des autres associations bénéficiant également de l’agrément qualité.

    35Cette situation concurrentielle se traduit par des stratégies divergentes entre intervenants du secteur privé pour gagner en visibilité : publicité, renforcement des liens avec les services de soins, tentative d’ancrage à l’échelle d’un quartier, voire… gestion d’un CLIC. Ces logiques fluctuantes peuvent aboutir, dans l’aire urbaine de Toulouse, à un chevauchement extrême des aires d’intervention déclarées qui peuvent se traduire, sur le terrain, par une configuration discontinue, en chapelet, principalement définie par les secteurs accessibles depuis la résidence des employé(e)s. Le « turn over » des salariés, notamment en mandataire, se présente de ce fait comme une variable d’ajustement des territorialités d’opérateurs, qui tendent à chercher des « niches » de publics, tant géographique que qualitative. Par exemple, telle entreprise agréée établit une relation privilégiée avec certaines cliniques privées et certains cabinets de tutelles et curatelles, ou telle association, implantée à Toulouse, décide d’ouvrir une annexe à Saint-Gaudens parce que la concurrence y est plus faible et le rôle d’outsider, opportunément valorisant.

    36Ces logiques, encouragées par l’affaiblissement de la régulation des organismes de tutelle, rendent suspectes pour la plupart des opérateurs toutes velléités de coopération et de mise en réseaux susceptible de créer des effets de « clubs ». La création à Toulouse d’un central téléphonique commun à quelques opérateurs (« Services Domiciles 31 ») s’est rapidement heurtée au soupçon de captation de la ressource par le prestataire le plus important. Ces dynamiques émergentes questionnent surtout la volonté politique d’une véritable territorialisation fondée sur une synergie d’intervenants locaux. Il est assez éclairant, là encore, de constater qu’à Toulouse, de nombreuses associations agréées travaillant dans un périmètre de CLIC n’en connaissent pas l’existence ou ignorent l’identité de leurs partenaires théoriques.

    CONCLUSION

    37La territorialisation des politiques de la vieillesse se heurte à deux écueils. Tout d’abord, la départementalisation n’a pas véritablement permis l’émergence d’une approche locale et globale des problèmes spécifiques aux personnes âgées. La logique gestionnaire et la frilosité des départements à déléguer certaines de leurs prérogatives ne favorisent pas, notamment, l’implication des municipalités et intercommunalités. Par ailleurs, la volonté politique de mettre en place, à l’échelle nationale, des territoires de coopération est battue en brèche, dans le même temps, par l’imposition au champ des opérateurs d’une logique marchande et concurrentielle de plus en plus évidente. Cette dynamique risque d’être accélérée par le récent « Plan de développement des services à la personne » de Jean-Louis Borloo. Elle ne favorise pas sur le terrain la volonté des opérateurs de coordonner leurs actions et de réguler, de façon partenariale, leur accès à la ressource.

    38L’exemple de la Haute-Garonne nous montre que cette tension est particulièrement vive dans la métropole régionale et l’aire urbaine. En périphérie, les organismes communaux et intercommunaux jouent un rôle déterminant, même si leur action n’induit pas – ou pas encore – une dynamique d’innovation de la part des collectivités territoriales concernées.

    Notes de bas de page

    1 mailto:rouyer@univ-tlse2.fr

    2 Circulaire DAS/RV2 n° 2000/310 du 6 juin 2000 relative aux centres locaux d’information et de coordination (CLIC). Expérimentation en 2000 et programmation pluriannuelle 2001-2005.

    3 DGAS, Réflexions et recommandations pour le développement des CLIC, annexe 2 de la circulaire DGAS/AVIE/2C/2001/224 du 18 mai 2001.

    4 DGAS, « Les Centres locaux d’information et de coordination – CLIC », 20 avril 2004.

    Auteurs

    • Alice Rouyer
      Maître de conférences de géographie et doctorante CIRUS – CIEU, UMR 5193 CNRS Université de Toulouse Le Mirail
    • Lucie Rumeau
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    Rouyer, A., & Rumeau, L. (2008). Dispositifs gérontologiques locaux et territoires : un rapport en mutation. In R. Dodier, A. Rouyer, & R. Séchet (éds.), Territoires en action et dans l’action. Rennes: Presses universitaires de Rennes. https://doi.org/10.4000/books.pur.524
    Rouyer, Alice, et Lucie Rumeau. « Dispositifs gérontologiques locaux et territoires : un rapport en mutation ». In Territoires en action et dans l’action, édité par Rodolphe Dodier, Alice Rouyer, et Raymonde Séchet. Rennes: Presses universitaires de Rennes, 2008. doi:10.4000/books.pur.524.
    Rouyer, Alice, et Lucie Rumeau. « Dispositifs gérontologiques locaux et territoires : un rapport en mutation ». Territoires en action et dans l’action, édité par Rodolphe Dodier et al., Presses universitaires de Rennes, 2008, https://doi.org/10.4000/books.pur.524.

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    Dodier, R., Rouyer, A., & Séchet, R. (éds.). (2008). Territoires en action et dans l’action. Rennes: Presses universitaires de Rennes. https://doi.org/10.4000/books.pur.487
    Dodier, Rodolphe, Alice Rouyer, et Raymonde Séchet, éd. Territoires en action et dans l’action. Rennes: Presses universitaires de Rennes, 2008. doi:10.4000/books.pur.487.
    Dodier, Rodolphe, et al., éditeurs. Territoires en action et dans l’action. Presses universitaires de Rennes, 2008, https://doi.org/10.4000/books.pur.487.
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