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« All politics is local » : système de santé et gestion locale, les États-Unis un exemple exceptionnel ?

p. 241-252


Texte intégral

1Note portant sur l’auteur1

2« All politics is local » : cette expression favorite de Tip O’Neil, ancien président de la Chambre des Représentants dans les années quatre-vingt, illustre l’une des tendances de fond de la vie sociale américaine : c’est au plus près des gens que la gestion est la meilleure. La taille du continent et son corollaire, le développement historique du système fédéral, expliquent pour partie cet aphorisme. Or, depuis plus de vingt ans, et dépassant les espoirs des plus engagés des fédéralistes du xixe siècle, une bonne partie des dispositifs sociaux et sanitaires des États-Unis a été transférée au niveau local, celui des états fédérés, des comtés et des municipalités, généralement sous conditions de ressources (Ghorra-Gobin, 2000, p. 167197). C’est la « devolution revolution » largement prônée dans les années quatre-vingt-dix. Des pans entiers du système de santé pilotés précédemment par les administrations centrales sont désormais financés et régulés localement.

3Cette dévolution massive des compétences et des moyens, inégalée en Europe, a suscité la curiosité des géographes américains, à l’inverse de leurs collègues français (Kodras et Jones, 1991, Weissert, 2003). En effet, les effets socio-spatiaux de cette « révolution » se transcrivent clairement dans la réorganisation progressive des espaces ainsi que dans leur mise en concurrence accrue, et sont ressentis dans la vie quotidienne des citoyens. Notre propos n’est pas de fournir une analyse détaillée de ces processus mais, en se concentrant sur une question de géographie sociale, les nouvelles formes de gestion du système de santé, d’explorer quelques pistes de réflexion sur le statut et les effets du rôle revalorisé du local dans nos sociétés.

4Concrètement, comment s’inscrit cette mise en avant du local et de ses conséquences, notamment la recherche proclamée d’une meilleure équité territoriale dans les projets politiques des courants néo-libéraux désormais au pouvoir à Washington ? Quelles en sont les manifestations tangibles tant au niveau des gouvernements locaux que des citoyens ? Comment ces derniers réagissent-ils ? Comment parviennent-ils à se mobiliser et à dépasser le cadre local pour retrouver des perspectives plus amples ? Le contexte communautaire, très prégnant en Amérique du Nord, agit-il comme frein ou, à l’inverse, permet-il le développement du mouvement social ? L’analyse de quelques mutations du système de santé, centrées sur les modalités et les discontinuités de l’accès aux soins, fournit quelques éléments de réponse à des questions qui dépassent le cadre du miroir américain. Il sera donc nécessaire de replacer d’abord les évolutions de ce système dans le temps et dans l’espace étatsunien afin de saisir plus clairement les enjeux et les mobilisations à travers un exemple localisé, celui de Baltimore.

RÉFORME OU DÉMANTÈLEMENT D’UN SYSTÈME POURTANT PEU CENTRALISÉ ?

5C’est à la faveur du New Deal que la protection sociale s’est développée à l’échelle fédérale. En effet, en 1935, le Congrès a voté la mise en place d’un système de retraite par répartition (Social security) qui fonctionne encore aujourd’hui. Cependant, l’assurance-maladie n’était pas concernée par cette législation. Le remboursement des soins dépendait alors des assurances individuelles souscrites par les salariés et aussi, dans le cas des entreprises et de certaines branches professionnelles, des accords contractés entre les employeurs et les compagnies d’assurances. Il faut attendre les années soixante et l’administration du président Johnson pour qu’un schéma fédéral d’assurance-maladie soit voté par le Congrès dans le cadre du programme de « guerre à la pauvreté ». En 1965 sont ainsi mis en place deux grands programmes fédéraux, Medicare et Medicaid qui constituent encore actuellement les pierres angulaires de la protection sociale américaine.

6Medicare, financé par les employeurs, les salariés et les recettes fiscales, s’adresse à tous les plus de 65 ans et assure des remboursements de base, à l’exception des soins spécifiques, dentaires et ophtalmologiques par exemple. Depuis 2004, des remboursements de médicaments sont possibles dans les limites d’un seuil. Medicaid fournit des remboursements complémentaires sous condition de ressources. Ce régime est financé directement par le niveau fédéral mais il est administré par les états qui décident aussi des prestations et des conditions d’éligibilité. De fait, la condition de ressources est essentielle, ce qui, dans la plupart des états, revient à une éligibilité limitée aux ménages en dessous du seuil de pauvreté, seuil qui correspond actuellement à des ressources de 13 000 dollars par an pour un ménage de deux personnes. Ceux qui ne sont pas assurés personnellement ou par leurs entreprises ou encore qui ne sont pas éligibles à Medicaid peuvent être complètement en dehors du système de santé. Il existe donc un « medigap » qui se décline selon les critères décidés par les législations locales.

7Le dispositif est complété par la création de « community health centers » qui, au niveau local, proposent une offre de soins de base. Ces centres locaux sont alors financés par des subventions fédérales et locales. Les effets sont indéniablement positifs. Les taux de mortalité néo-natale chutent rapidement et les différences de morbidité entre Blancs et Noirs tendent progressivement à s’estomper. Le recours au médecin devient universel – 92 % des citoyens sont suivis par un médecin au début des années soixante-dix contre 80 % en 1960. Les community health centers sont également très fréquentés. Au début des années soixante-dix, cette fréquentation est estimée à 10 millions de visites par an. De façon logique, les dépenses de santé à la charge du gouvernement s’envolent. Elles passent de 10 milliards de dollars par an en 1965 à 28 milliards en 1970. Le nombre des bénéficiaires de Medicare et de Medicaid est également plus important que prévu.

8Dès lors, le souci de maîtrise des coûts – « managed care » – va prévaloir et inspirer de nouvelles dispositions. En 1973, le Congrès vote une loi favorisant le développement de réseaux coordonnés privés gestionnaires de soins – les « Health Maintenance Organizations », en abrégé les HMO – qui proposent des forfaits à leurs clients en encadrant les dépenses par le recours au marché, au moins-disant de l’offre de soins. Les HMO sont alors tentées de différencier les forfaits proposés en fonction de l’âge et de l’état de santé de leurs assurés. La croissance des HMO est néanmoins spectaculaire. De grandes sociétés à rayonnement national émergent progressivement à partir des marchés régionaux comme PacifiCare et Kaiser Permanente, toutes deux originaires de Californie, mais aussi Aetna ou bien encore Preferred Care dont le siège est à New York. Les critiques à leur encontre progressent également parallèlement. En effet, les HMO ont tendance à ne pas couvrir les milieux pauvres ou faiblement peuplés comme les zones rurales dans l’Ouest intérieur ou le Sud par exemple. Le souci prioritaire de rentabilité qui anime ces entreprises conduit ainsi à des formes d’exclusion puisque les ménages non inscrits dans le managed care disposent de remboursements moins élevés, ce qui accentue leurs handicaps.

9D’après les données disponibles pour 2003, plus de la moitié des Américains sont inscrits soit par le biais des assurances privées, soit par Medicaid et Medicare dans l’une des formes de managed care, HMO et assurances-santé ou programmes publics adoptant les règles gestionnaires. Mais le nombre d’Américains dépourvus de toute assurance ne cesse d’augmenter pour atteindre 44 millions en 2004, soit 15 % de la population. Or, les dépenses de santé continuent à croître malgré tout, atteignant 16 % du PNB, soit le double de la France.

10L’ambiance politique hostile au « big government » qui prévaut à partir des années quatre-vingt et qui se concrétise par douze ans d’administration républicaine – de 1981 à 1993 – facilite la remise en cause des programmes sociaux et d’assurance-maladie au profit de solutions passant par la « dévolution » de ces programmes aux autorités locales et aussi par le recours au marché (Swank, 2001, p. 219-229). Dès son élection en 1992, le président Clinton avait tenté de faire adopter, conformément à ses promesses électorales, un projet de couverture médicale universelle. Ce projet, articulé autour d’alliances régionales de santé regroupant tous les acteurs et garanti par le niveau fédéral, a été en butte à l’hostilité des milieux d’affaires, des compagnies d’assurances, des laboratoires pharmaceutiques, des médecins et de la plupart des HMO. Le président a été contraint de le retirer en 1994 suite à l’élection d’un Congrès dominé par les Républicains. Ceux-ci, sans proposer d’alternative crédible, surfent sur la vague hostile au big government et ont décidé de réduire les programmes sociaux tout en accélérant leurs transferts au niveau des états. Les causes de cette évolution sont autant à chercher du côté des nécessités budgétaires caractérisées par la hantise du déficit que de l’hostilité croissante au gouvernement fédéral animée par des idéologues conservateurs très introduits dans les médias. Reagan réduit d’ailleurs les moyens publics en faisant voter une vague de réductions d’impôts.

11En 1997, le vote du « Balanced Budget Act » programmait la réduction des dépenses et les transferts aux états de la plupart des fonds d’action sociale prévus par Medicare et Medicaid. Il a été également accordé aux états de pouvoir moduler l’aide sociale en fonction de leur estimation des priorités locales. Dès lors, les états les moins riches sont fortement tentés de réduire ou de redistribuer ces prestations vers d’autres domaines alors même qu’ils concentrent la plupart des ménages pauvres. Et ce, d’autant plus que la recherche effrénée de la croissance économique par des déductions fiscales au profit des entreprises qui tient lieu de politique publique de développement réduit les moyens d’action des états fédérés. À partir de 2001, au niveau fédéral, le gouvernement de George W. Bush a également accentué les baisses massives d’impôts au profit des entreprises et des ménages fortunés, limitant encore plus les possibilités de l’intervention publique (Weissert, 2003, p. 46-47).

12La figure 1 souligne les disparités existant désormais dans l’accès à Medicaid. Les disparités conduisent aisément aux inégalités. La figure 2 illustre les variations importantes dans l’accès régulier aux services médicaux, au détriment des états les plus pauvres, comme dans le vieux Sud. L’échelle choisie ne permet pas d’appréhender les situations, tout aussi catastrophiques, dans les quartiers « centraux » des grandes métropoles. En effet, si les milieux suburbains caractérisés par des populations aisées et par de nombreuses créations d’emplois présentent des disparités assez faibles et une bonne desserte médicale, les villes concentrent les situations les plus difficiles. C’est le cas à Baltimore.

Figure 1 : Couverture Medicaid des parents travaillant à temps-plein et recevant le salaire minimum

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Figure 2 : Proportion de personnes sans accès régulier aux services médicaux

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Source : NAHCC, 2003

LES RÉPONSES PUBLIQUES ET COMMUNAUTAIRES D’UNE VILLE PAUVRE

13À l’instar de nombreuses autres villes du Nord-Est des États-Unis, Baltimore a perdu au fil des ans une bonne part de ses fonctions industrielles et de sa population, passée d’un million d’habitants en 1950 à 600 000 aujourd’hui. L’absence presque totale de liens coopératifs avec les banlieues en pleine expansion pénalise encore plus la ville (Rusk, 1996). Le taux de pauvreté atteint 22 %, soit près du double du taux moyen des États-Unis, et Baltimore abrite désormais dans son « inner city » une importante population africaine-américaine, estimée à 62 % de la population urbaine, frappée par le chômage et la précarité. De plus, en 2002, l’élection d’un gouverneur républicain, très conservateur fiscalement, à la tête du Maryland rend problématique un partenariat état-municipalité sur les questions sociales. Néanmoins, et en dépit de la baisse régulière du nombre de contribuables, la municipalité s’efforce de mener une politique de santé publique très active en développant des partenariats avec les fondations et les entreprises. Elle parvient même à faire voter parfois le principe du recours à des impôts supplémentaires.

14Le budget consacré à la santé représente 12 % des dépenses totales, soit le quatrième poste derrière l’éducation, les travaux publics et la sécurité. En augmentation régulière chaque année, il est centré sur la prévention et sur la protection de l’enfance, en particulier la lutte contre la tuberculose en milieu scolaire. Des politiques qui devraient être impulsées par le fédéral ou l’état sont à la charge de la ville, notamment les politiques de lutte contre la toxicomanie qui passent par des campagnes d’information et les échanges de seringues. Mais les sommes disponibles, soit 203 dollars par an et par habitant, limitent les effets de cette politique.

15Afin de réaliser ses objectifs, la municipalité a choisi deux stratégies. La première est appuyée sur un partenariat public-privé, formule très prisée aux États-Unis. Par exemple les campagnes de prévention des maladies cardio-vasculaires sont réalisées avec l’aide de la firme pharmaceutique Pfizer, qui y trouve certainement l’intérêt de mieux connaître ses clientèles potentielles. De façon plus importante, la ville favorise le développement d’actions sanitaires et sociales menées par les différentes communautés.

16Aux États-Unis, il est usuel de définir les communautés comme des entités spatiales rassemblant des groupes sociaux et ethniques dotés d’un sentiment indiscutable d’identité collective. En l’occurrence, à Baltimore, comme souvent ailleurs, il s’agit de communautés ethnico-culturelles ancrées dans des quartiers distincts et différenciés. Déjà, au xixe siècle, les élus des grandes villes américaines déléguaient des responsabilités, notamment en matière d’attribution d’emplois, aux représentants des communautés d’arrivants – Irlandais, Italiens, Grecs – qui, en contrepartie, faisaient voter les néo-Américains en faveur de ces élus. Les « machines » électorales à Boston, New York ou Baltimore fonctionnaient pleinement grâce à ces échanges. Aujourd’hui, ces pratiques s’inscrivent dans un contexte de rareté des ressources publiques. Les communautés concernées doivent donc faire preuve de leurs aptitudes à mobiliser des ressources de substitution.

17Dans les dernières années, Baltimore a accueilli une population hispanique et latino, évaluée aujourd’hui à 50 000 personnes. Très largement installée à East Baltimore, celle-ci tend à fonctionner en communauté linguistique unifiée par la pauvreté, en dépit des différences de provenance régionale de ces immigrants. Constatant les difficultés importantes d’accès aux soins de ces ménages, la ville, qui ne disposait que d’un chargé de mission pour cette communauté, a favorisé en 2001 la création et l’action d’une association de bénévoles, Salud, ciblée sur les questions de santé. Les premiers bénévoles de Salud étaient des étudiants de l’université Johns Hopkins, assez souvent d’origine latino mais disposant de bonnes ressources culturelles. Les premières actions étaient organisées autour de l’interprétariat. Les missions ont été progressivement élargies grâce à la Mairie et à l’augmentation du nombre des bénévoles, aujourd’hui plus d’une centaine. Salud sert aujourd’hui de relais au programme fédéral « No child left behind » dans les écoles d’East Baltimore. Les bénévoles dispensent des informations sur la nutrition, collectent des fonds pour des achats de matériel et organisent des séances d’éducation physique. Salud est également en partenariat sur East Baltimore avec la ville et des fondations privées pour organiser des campagnes sur le don d’organes, les échanges de seringues et la collecte de fonds pour la recherche sur le cancer de la prostate. Enfin, Salud participe à la « Health fair » annuelle de la ville, grande manifestation de prévention et d’information. Les bénévoles distribuent de nombreuses brochures en espagnol et présentent leurs actions. Selon l’expression du commissaire à la Santé de Baltimore, l’association rend un véritable service public.

18La communauté gaie et lesbienne offre un autre exemple du rôle des associations communautaires. Bien qu’il s’agisse d’une communauté sans véritable emprise spatiale, elle s’est structurée autour d’un centre de services, le Baltimore Gay and Lesbian Center – BGLC. À l’initiative de médecins gais, et en partenariat avec les services municipaux, des actions de prévention du VIH ont été mises en place en direction de cette communauté. Le BGLC assure aussi des collectes de fonds pour les besoins des services publics comme les dispensaires de santé – Health centers – et aussi pour la recherche médicale. Un chargé de mission à la Mairie assure le lien avec la communauté, notamment pour le fonctionnement des campagnes de prévention.

19Toutefois, ce sont les Africains-Américains qui forment la communauté la plus importante de Baltimore, celle où les questions de santé se posent de façon chronique en raison de la pauvreté, la ségrégation résidentielle et la faible qualification persistante des emplois offerts (figure 3). Dans les deux exemples précédents l’action communautaire a pu fonctionner, entre autres raisons, du fait de l’existence au sein de la communauté d’un groupe suffisamment étoffé de « leaders » tels les étudiants latinos ou des médecins gais. Or, dans ce dernier cas, le développement d’une bourgeoisie noire s’est accompagné de sa migration vers les banlieues. Dans les quartiers centraux et péricentraux, demeurent essentiellement les ménages ouvriers et, en proportion croissante, les groupes les plus pauvres et les plus précaires qualifiés par la sociologie américaine d’« under-class ». La communauté africaine-américaine est alors fragmentée et progressivement destructurée par le commerce de la drogue et le délitement constant des liens sociaux et familiaux.

Figure 3 : Part des ménages disposant de moins

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Figure 4 : Part des naissances avec un suivi de 25 000 $ (ville de Baltimore) prénatal pour la mère (ville de Baltimore)

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20La municipalité, composée d’ailleurs pour partie d’élites africaines-américaines, a alors appliqué deux stratégies complémentaires. Le lancement d’une vaste campagne anti-drogue, « Believe », a été d’abord relayé par les pasteurs des églises africaines-américaines, très nombreuses à Baltimore. Ensuite le département municipal de la santé s’est appuyé sur les « community councils », assimilables à des conseils de quartier. Des subventions spécifiques leur ont été accordées à condition de collecter d’autres sommes auprès de partenaires privés. L’outil communautaire de cette campagne étant le « health center » et son personnel ; l’action est organisée avant tout en proximité. Il apparaît toutefois, d’après les acteurs locaux, que les quartiers les moins pauvres ont été mieux abondés que les autres et que, dans l’ensemble, les résultats de Believe sont très variables. L’insécurité régnant dans certains quartiers, notamment dans les grands ensembles d’habitat social, a aussi beaucoup découragé les acteurs communautaires. Ceux-ci sont en revanche beaucoup plus intervenus sur les secteurs habités par la petite bourgeoisie noire.

21En dépit d’une politique volontariste, et après près de vingt ans de « réformes » de l’action sociale, la situation sanitaire de Baltimore demeure préoccupante. Dans 25 des 55 quartiers, les taux de mortalité infantile dépassent 10 ‰ et, dans trois cas, sont situés à plus de 40 ‰. Alors que 10 % seulement des citoyens du Maryland sont dépourvus d’assurance-maladie, la proportion pour la ville est de 25 % et oscille entre 30 et 50 % dans les quartiers africains-américains et hispaniques. Or ce n’est pas l’offre de soins qui est défaillante. La ville compte un bon réseau de dispensaires de quartiers, 22 hôpitaux avec 7 000 lits, dont l’un des meilleurs du monde, le Johns Hopkins Hospital, situé d’ailleurs dans le ghetto d’East Baltimore, ainsi qu’une proportion raisonnable de médecins avec 1 pour 350 habitants. Mais il existe bien des « barrières » à l’accès aux soins que même la proximité ne dissipe pas. La faiblesse des recettes locales et le retrait de l’État fédéral représentent les obstacles majeurs. Ils se manifestent par exemple dans les hôpitaux par la fermeture de lits et par l’instauration d’une stricte exigence de rentabilité. Dès lors, la question est plus politique que communautaire et, dans la tradition américaine, l’action locale devient alors un levier privilégié pour essayer d’améliorer la situation.

LE RÔLE ESSENTIEL DE L’ESPACE LOCAL DANS LES PROJETS DE RÉFORME

22La question de l’extension à tous de la couverture maladie est cruciale. Rappelons que l’assurance n’est pas obligatoire et qu’au cours d’une année ordinaire près de 40 % des Américains ne sont pas assurés à un moment ou un autre. Les projets de couverture universelle proviennent traditionnellement du niveau fédéral, soit par des plans globaux comme ceux proposés par Truman en 1946 ou plus récemment par Clinton en 1993, soit par des amplifications des programmes existants. Les plans globaux ont tous échoué et les propositions issues du modèle Medicare et Medicaid, comme par exemple le programme Schip State Children’s Health Insurance Plan –, voté en 1996 pour couvrir les enfants non-assurés et leurs parents, ont rencontré un succès indéniable mais partiel (Katz, 2001).

23Par ailleurs, les assurances privées ne réalisent pas non plus les espoirs initiaux placés en elles par les décideurs politiques. Du fait de la hausse constante des coûts, des HMO tendent à dénoncer les contrats avec les clientèles à risque, principalement dans les régions à taux de pauvreté élevé. Ainsi, entre 1999 et 2003, les compagnies ont dénoncé 313 000 plans individuels de santé dans le Texas. Les compagnies sont également amenées à accroître les niveaux des primes, jusqu’à parfois 30 % d’une année sur l’autre, ce qui encourage les abandons par les plus modestes. L’ampleur de ces différents blocages a conduit les acteurs à tenter d’inverser la démarche et de passer de tentatives « top-down » à des projets « bottom-up », fondés sur une expérience locale, par exemple de couverture santé à l’échelle d’une firme ou d’une communauté. Leurs réussites sont alors présentées comme exemplaires et pouvant ultérieurement être élargies à un niveau régional ou national.

24L’administration Bush est plutôt favorable à ces essais pour peu qu’ils s’inscrivent également dans une logique dominée par les acteurs privés. C’est ainsi que, dès 2001, les organisations charitables confessionnelles – « Faith-based organizations » – ont reçu des aides par le biais de déductions fiscales pour compléter leurs actions de terrain. De très nombreuses églises et structures caritatives locales et nationales ont alors pu amplifier leurs actions, distribuer des fonds aux indigents et assister les malades, notamment dans les inner-cities, sans présenter de réelles garanties de professionnalisation. L’aide aux « health centers » constitue un autre volet de cette politique. Plus d’1,5 milliard de dollars a été injecté dans le réseau national en 2002 et 2 milliards en 2006 Ces centres offrent l’avantage d’être des outils de proximité et d’éviter les recours nettement plus coûteux à Medicaid. Ils sont également organisés à partir d’un partenariat public-privé, ce qui réduit l’effort financier fédéral (NACHC, 2004). Par ailleurs, leur action concerne essentiellement les soins primaires et pas du tout les évènements plus graves qui continuent à relever de l’hospitalisation. Rappelons enfin à titre de comparaison que, parallèlement à ce financement des health centers, l’administration Bush dégageait également 6 milliards de dollars pour la lutte contre le bioterrorisme.

25Sans aucune aide publique, plusieurs facultés de médecine ont lancé dans plusieurs grandes villes des projets de soins gratuits fondés sur le bénévolat. À Baltimore, l’hôpital Johns Hopkins finance un projet de clinique gratuite pour les pauvres d’East Baltimore, quartier particulièrement déshérité. Les médecins et les étudiants intéressés y consacrent une partie de leur temps libre. La démarche n’est pas uniquement philanthropique et vise à montrer, par un effet de diffusion, l’intérêt de la prévention et de soins réguliers pour la maîtrise des dépenses de santé et la décongestion des services d’urgence encombrés par les pauvres. Illustrant la démarche « bottom-up », une réussite locale de ces projets dans des milieux déshérités fournirait, selon leurs promoteurs, des arguments pour la création d’une couverture universelle.

26De façon plus ample, cette démarche « bottom-up » se retrouve dans nombre de propositions émises un peu partout à l’échelle locale dans l’Union. En 2001, on dénombrait 16 000 propositions de ce type réparties dans 46 états favorables à l’extension de la couverture-maladie. Malgré leur diversité, ces projets se caractérisent par plusieurs traits communs. Il s’agit d’abord de couvrir le plus possible les gens en s’efforçant de ne pas accroître sensiblement les dépenses, et donc la fiscalité. C’est un exercice d’autant plus délicat que de nombreux états ont voté dans les années quatre-vingt-dix des amendements constitutionnels interdisant les déficits ou l’augmentation des impôts sans consentement des électeurs. Les projets recourent alors à différents glissements à l’intérieur des budgets et proposent aussi d’amplifier – raisonnablement – les cotisations des employeurs. L’argumentation générale est que la couverture étendue réduira les coûts actuels. L’initiative californienne indique dans son argumentaire de campagne que, grâce à la prévention et au suivi régulier, les dépenses de santé baisseront de moitié. D’autre part, ces propositions partent quasiment toutes des références représentées par les programmes nationaux déjà en place, Medicare, Medicaid ou Schip, pour les amplifier graduellement. Les promoteurs ne veulent pas effrayer les citoyens en s’inspirant du modèle canadien ou européen et préfèrent ancrer le plan dans la réalité américaine. De même, le secteur assuranciel privé est constamment évoqué comme co-contractant du futur système et comme garantie contre toute dérive bureaucratique. Dans tous les cas, la liberté de choix du médecin est mise en avant, ce qui représente un atout face à la liberté toute relative laissée aux patients dans le cadre du « managed care ».

27Pour faire avancer ces idées, et conformément à la tradition américaine, des « coalitions locales » sont mises sur pied. Dans le Maryland, l’association « Health Care for All » regroupe ainsi 1 124 organisations et personnes physiques à l’échelle de l’état. On y dénombre des églises, des associations civiques et progressistes, des élus démocrates mais également des collectivités territoriales, comme la ville de Baltimore et le comté de Prince George, de nombreux médecins et des cliniques privées. Des fondations philanthropiques comme la Kaiser Family Foundation et Kellogs fournissent des locaux et rémunèrent des « organisateurs » et des lobbyistes. Elles assurent également le relais avec d’autres organisations locales poursuivant le même objectif, ce qui constitue les linéaments d’un groupe national de pression. Il faut ajouter que Kaiser dispose de groupes de recherche propres dont les études visent à contrebalancer les travaux rivaux des fondations conservatrices, Cato ou Heritage par exemple. Sur le plan local, l’objectif est de transformer le projet en loi par le vote du parlement local. Les organisateurs labourent consciencieusement le terrain local par des réunions explicatives et des signatures de pétition en utilisant toujours les exemples locaux. En cas de succès des lobbyistes, la loi adoptée aboutirait ultérieurement à une pression telle que d’autres états puis le niveau fédéral seraient amenés à suivre. Cette démarche d’action locale se retrouve dans bien d’autres campagnes, comme celle menée par exemple pour l’amélioration des salaires minimums, le « living wage ».

28Les résultats sont encore inégaux. Six états – Maine, Tennessee, Hawaii, Minnesota, Massachusetts et Tennessee – ont fini par adopter des lois de couverture universelle, suivis par deux comtés en Californie, San Diego et Alameda, et par celui d’Hillsborough incluant Tampa en Floride. En dépit de quelques progrès initiaux réduisant le nombre des non-assurés, ces états ne disposent pas des ressources fiscales suffisantes pour réaliser l’ensemble du programme. Les financements choisis, tels les impôts sur la consommation ou les crédits déplacés d’autres postes, sont finalement trop instables pour assurer la pérennité du programme. Le grappillage de dollars provenant des programmes fédéraux décentralisés au profit des plans locaux – Medicaid et Schip – tend à créer des tensions avec les coalitions qui espéraient des projets plus ambitieux. Aujourd’hui, dans ces états, le nombre de non-assurés est seulement légèrement moins élevé qu’au niveau national (Insuring America’s health, 2004, p. 96-109).

29En ce qui concerne les comtés, les mesures adoptées ont plutôt visé les personnes en dessous du niveau de pauvreté que l’ensemble des non-assurés. Au bout de quelques temps, les difficultés budgétaires et le manque d’assise permanente du financement ont contraint les autorités locales à réduire l’ampleur du dispositif.

30Il faut également ajouter que, dans la plupart des états, les projets n’aboutissent pas, soit par obstruction parlementaire, soit par rejet populaire lors de référendums, comme au Colorado ou dans l’état de Washington. De fait, si les partisans de la couverture universelle mènent avec vigueur la bataille d’opinion – dans tous les cas, ils obtiennent le soutien de très nombreuses organisations sociales –, leurs adversaires le font également avec souvent des moyens supérieurs. En Californie, les compagnies d’assurance ont dépensé plus de 300 millions de dollars pour faire échec à l’initiative « Health Care for all Californians ».

31En définitive, si l’espace local est bien celui de la mobilisation et du projet, il ne semble pas encore constituer le levier efficace que beaucoup imaginent.

CONCLUSION

32Au terme de cette brève analyse, il est indiscutable que les transferts massifs de compétences au niveau local, inaugurés en 1981 avec les propositions de faire gérer Medicaid par les États, n’ont ni amélioré ni rendu plus équitable le système de santé américain. L’étroitesse de certains potentiels fiscaux, notamment dans les villes désindustrialisées, limite l’exercice satisfaisant de ces compétences. Les disparités spatiales générées par les dévolutions sous conditions de ressources se creusent en fonction des cycles économiques et des bilans de la compétition interrégionale. Dans les zones en difficulté, la proportion de ménages en situation d’accès difficile au système de santé demeure très importante malgré les efforts et les politiques d’aides adoptées au niveau local. Dès lors, la prime accordée à la proximité n’est qu’un alibi qui couvre mal les régressions imposées par le reflux de l’État fédéral. En 2004, un rapport de l’institut de Médecine des Académies nationales concluait que des directions politiques et des dollars fédéraux étaient nécessaires pour éliminer les obstacles aux soins. C’est aussi, semble-t-il, une solution pour remettre en cohérence les territoires et les sociétés. À cet égard, en santé comme dans d’autres secteurs, l’étude des contradictions induites aux échelles les plus fines par les transformations néo-libérales relève pleinement du champ et des objets de la géographie sociale.

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