1Le marché des services à la personne en France représente un peu plus d’un million de salariés et plus de 3 millions d’utilisateurs (DARES, 2008 et ANSP, 2008). L’aide à domicile aux personnes âgées est le segment le plus important représentant 60 % de l’activité (DARES, ibid.). La forte croissance de ce marché (4,8 % en moyenne annuelle entre 2005 et 2008) est obtenue dans un contexte de forte concurrence entre les différents modes de prestation de services (mode prestataire, mandataire et gré à gré), mais aussi entre les différents opérateurs (associatifs, publics et privés). Selon une enquête du CREDOC (Angotti et al., 2007), la majorité des entreprises privées, mais aussi des établissements publics considèrent le secteur associatif comme la première « menace concurrentielle ». De leur côté, les associations estiment que la concurrence provient principalement des autres associations et secondairement des entreprises privées (Angotti et al., ibid.).

2La concurrence peut inciter les fournisseurs à se différencier par la qualité ou par la variété des services fournis1. Selon notre enquête (encadré 1), la différenciation qualitative est peu visible. Plus de 75 % des répondants ignorent les différences de qualité entre les prestataires locaux. À cause de ces asymétries informationnelles2, les prestataires ne sont pas incités à se démarquer par la qualité, même si les démarches de certification se multiplient aujourd’hui (voir chapitre précédent). En effet, un effort sur la qualité n’est pas observable instantanément3 par les usagers, empêchant ainsi les prestataires de pratiquer des prix élevés.

3La différenciation par la variété semble être la plus répandue. Elle consiste à se spécialiser sur un type de service ou de besoins. Ainsi, on peut observer des prestataires spécialisés dans l’aide aux personnes âgées (services socio-sanitaires) et d’autres qui fournissent des services dits de « confort » pour les ménages bi-actifs. En même temps, nous constatons une tendance à la diversification. En effet, la réglementation de l’offre menée depuis une dizaine d’années a incité les prestataires à diversifier leur offre. Cette diversification est adoptée, à des degrés différents, aussi bien par les entreprises que par les associations. Selon l’enquête du CREDOC (ibid.), plus de 60 % des associations fournissent au minimum six types de services et un tiers fournit plus de neuf types de services. Cette proportion est moins élevée dans l’offre marchande où moins d’un tiers fournit six types de services et plus de la moitié fournit moins de trois types de services. En comparant le type de public pris en charge, nous remarquons que les entreprises sont plus diversifiées que les associations. Sur certains segments de la demande (la plus solvable), elles fournissent une combinaison de services assez variés, alors que le secteur associatif est centré sur l’aide aux personnes fragiles (fragilité sanitaire et sociale).

4Dans ce contexte marqué par une information imparfaite sur la qualité et une tendance à l’atténuation des spécialisations, il est difficile pour les usagers de différencier les prestataires. Pourtant, la qualité des services fournis est différente selon les prestataires. Ce chapitre essaie de décrypter ces différences. Comment se définit la qualité du service de l’aide à domicile ? Pour répondre à cette question, nous croisons les différentes démarches qui structurent chaque organisation. Cet exercice permet d’identifier quatre modèles de qualité. Nous analysons les différences entre ces modèles à partir de la question centrale qui est l’adaptation de la qualité. Comment la qualité est-elle adaptée à l’évolution des attentes des usagers dans chaque modèle ? La comparaison entre les différents modèles nous permet de faire ressortir la spécificité de l’offre associative et de voir en quoi elle est innovante.

La qualité du service de l’aide à domicile du point de vue des usagers

5Nous avons posé un certain nombre de questions aux personnes âgées à propos de leurs attentes en termes de qualité. Leurs réponses nous ont permis de décomposer la qualité en plusieurs dimensions.

Les dimensions constitutives de la qualité

6Les discours-jugements que nous avons recensés auprès des usagers évoquent plusieurs aspects de la qualité. Certains d’entre eux sont centrés sur l’évaluation de la relation avec l’organisation prestataire et d’autres sur celle de la relation avec le salarié de l’organisation. Il est fréquent aussi de trouver dans un même discours les deux évaluations en même temps. Il apparaît donc une double évaluation : celle des compétences professionnelles et relationnelles des salariés d’une part, et celle des compétences de l’organisation d’autre part. Cette distinction renvoie à celle opérée par Croff (1994) et Gadrey et al. (2003) entre les compétences des salariés et les compétences organisationnelles et contractuelles du prestataire.

7Cette première distinction est révélatrice d’attentes différentes, parfois même contradictoires. Ainsi, certains usagers évaluent positivement la qualité de leur relation avec le salarié et négativement celle qu’ils partagent avec l’organisation. L’inverse est aussi constaté.

8Au sein de ces deux types de qualité (qualité de l’organisation et qualité du salarié ou du service4), on peut identifier plusieurs dimensions. La qualité du service est composée des compétences professionnelles et relationnelles qui elles-mêmes se déclinent en plusieurs sous-dimensions (encadré 2). En ce qui concerne la qualité de l’organisation, nous avons relevé trois grandes dimensions : la qualité professionnelle, la qualité de proximité et la qualité adaptative.

Les attentes des usagers en termes de qualité

9Sur la base des différentes dimensions de la qualité de l’organisation et de la qualité du service (encadré 2), nous avons demandé aux personnes interrogées de les classer selon leur ordre d’importance. Cela revient à identifier leurs attentes en termes de qualité (tableau 1).

Tableau 1. – Les attentes des usagers en termes de qualité du service

Qualité de l’organisation		Compétences des salariés (qualité du service)
Dimensions	% des réponses	Dimensions	% des réponses
La dimension professionnelle	23,9 %	Compétences professionnelles	48,7 %
		« Savoir-faire »	20,6 %
La dimension adaptative de la qualité	53,9 %	« Savoir-être »	28,1 %
		Compétences relationnelles	51,3 %
La dimension de proximité	22,2 %	Compétences interactionnelles	19 %
		L’éthique (confiance et respect)	32,3 %
Total	100 %	Total	100 %

Source : enquête de l’auteur.

10Parmi les dimensions de la qualité de l’organisation, la qualité adaptative apparaît comme la dimension prioritaire pour plus de la moitié des répondants. Ce résultat n’est pas surprenant, sachant que l’échantillon de l’enquête est composé pour plus d’un cinquième d’usagers lourdement dépendants. La prise en charge de leur dépendance nécessite un effort important en termes d’adaptation de la qualité à l’évolution de leur santé. Cette dimension adaptative de la qualité est un enjeu majeur pour fidéliser les usagers. Selon les données de l’enquête, elle est la première source d’insatisfaction et d’instabilité de la relation de service. C’est le cas notamment chez les usagers les plus exigeants et les plus volatils (ceux qui ont déjà changé de prestataires par le passé).

11Nous remarquons également l’importance de la dimension de proximité qui est prioritaire pour plus d’un usager sur cinq. Pour cette partie des usagers, la qualité est appréciée d’abord par la disponibilité de l’organisation à être à l’écoute de leurs attentes. Cette mission de « suivi de la relation » est généralement confiée à un responsable de secteur. Par ailleurs, on a observé une forme de rationalisation du temps consacré à cette mission dans certaines organisations (notamment par la substitution des visites au domicile des usagers par le suivi téléphonique).

12Concernant les qualités du service, les attentes sont moins tranchées. La compétence relationnelle est la principale attente pour un peu plus de la moitié des répondants. Pour le reste des usagers, c’est la compétence professionnelle qui est la principale attente. Nous avons ainsi deux types d’attentes qui correspondent à deux types d’évaluation de la qualité. On peut illustrer cette distinction par deux profils d’usagers : une personne dépendante dont le besoin nécessite une intervention professionnelle qui se situe à la frontière entre le soin et l’aide à domicile ; et un autre usager faiblement dépendant, pour qui la qualité est d’abord appréciée à travers les qualités idiosyncrasiques du salarié. Cette distinction ne signifie pas que les deux types de compétences sont exclusifs. Il faut le comprendre ici dans le sens où un usager, selon ses caractéristiques sociodémographiques, privilégie l’une ou l’autre compétence quand il évalue la qualité du service.

13Cette structure des attentes évolue différemment d’un usager à un autre. Chacun nécessite une adaptation individualisée de la prestation. Elle s’opère différemment selon les organisations. Avant d’examiner ces différences, nous définissons les principales démarches entreprises par les prestataires. Ces démarches seront croisées par la suite pour identifier des modèles d’organisations que nous associons à des modèles de qualité ou plutôt à des conventions de qualité au sens d’Eymard-Duvernay (1989).

Les démarches d’adaptation des organisations à la concurrence

14La progression de la concurrence conduit les organisations à s’adapter ou à disparaître5. On peut résumer cette adaptation en quatre principales démarches.

La diversification des services offerts et des publics pris en charge

15Une organisation diversifiée typiquement fournit l’ensemble des services à la personne : l’aide à domicile aux personnes dépendantes, le soin à domicile, la garde de jour dans un établissement spécialisé, l’hébergement social dans un EHPAD (Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), la garde d’enfants, l’aide ménagère aux personnes valides, etc. Cette diversification est entamée déjà depuis les années 1980 par l’intégration des soins à domicile par les organisations spécialisées dans l’aide ménagère aux personnes fragiles. Il s’agit de la polyvalence des compétences et des services destinés à une seule catégorie de la population, les personnes dépendantes en l’occurrence. Aujourd’hui, ces structures « intégrées » proposent des services divers à des populations diverses.

16Certains services, comme la garde de nuit ou la garde d’enfants, sont coûteux en qualifications et en salaire. Plusieurs organisations les fournissent en mode mandataire (voir le premier chapitre). Ce mode de fourniture des services permet donc aux organisations (essentiellement des associations) d’intégrer des services qu’elles ne peuvent pas fournir en mode prestataire. Cette pratique conduisant à la polyvalence est aussi une stratégie qui permet à l’offre associative de supporter la concurrence du gré à gré, de l’offre marchande ou des structures d’insertion dont le coût salarial est souvent plus faible.

17D’un autre côté, les associations d’aide familiale traditionnellement spécialisées dans l’aide sociale aux familles et la garde d’enfants au domicile des parents6 s’ouvrent sur les services à la personne, notamment l’aide ménagère et la garde de nuit des personnes âgées. Les entreprises privées qui se développent depuis une dizaine d’années sont au départ spécialisées dans le segment des services de confort aux ménages bi-actifs. Aujourd’hui, ces entreprises fournissent toutes les gammes de services à la personne, de la garde d’enfants à l’aide aux personnes âgées, comme le montrent les études de l’ANSP (2008).

18Cette polyvalence de l’offre s’accompagne de l’effacement progressif des singularités professionnelles et crée une nouvelle configuration de l’offre où les organisations tentent d’intégrer l’ensemble des besoins d’aide à domicile. Comme le soulignait Butté-Gérardin (1999) vingt ans plus tôt, les usagers ou leurs familles doivent traiter davantage d’informations pour effectuer leur choix, notamment avec la diversification de l’offre. Soulignons par ailleurs que ces singularités ne s’effacent pas complètement. L’aide aux personnes âgées reste la principale activité des associations avec 60 % des heures effectuées en 2006, alors que 60 % des opérateurs de statut commercial sont spécialisés dans les services d’aide aux personnes actives, hors garde d’enfants (DARES, 2008, ANSP, 2008).

19La diversification des besoins et des services peut être à l’origine d’une autre démarche qui est la professionnalisation de l’offre. Elle est davantage déployée quand l’organisation investit le champ des services socio-sanitaires où la réglementation de la qualité est plus marquante.

La professionnalisation de l’offre

20La démarche de professionnalisation repose sur deux piliers : la qualification des employés et la mise en place de règles formalisées de production du service. La professionnalisation signifie alors la progression du registre professionnel dans la construction du service. Autrement dit, la réponse du salarié à la demande de l’usager combine ses compétences professionnelles et les règles formalisées. La relation triangulaire entre l’usager, l’organisation et le salarié est encadrée par des règles contractuelles7. Pour illustrer ce propos, prenons l’exemple d’un usager dont les attentes ont évolué (une dégradation de sa santé, par exemple). Une modification majeure de la relation de service peut s’ensuivre. Le « contrat » impose au prestataire de changer l’intervenant habituel par un intervenant plus qualifié. Par contrat, on sous-entend la règle de la profession qui s’appuie sur la convention collective de la branche et sur la grille AGGIR qui permet d’évaluer le degré de dépendance de la personne âgée. Ces deux règles définissent comment la prestation doit être ajustée notamment en associant le niveau de qualification professionnelle nécessaire au niveau de dépendance de l’usager. Dans la pratique, l’adaptation se fait de différentes façons. Elle peut s’opérer par l’accompagnement de l’intervenant habituel peu qualifié par un intervenant qualifié qui produit la partie du service la plus complexe (aide à la toilette, la prise de médicaments, etc.). L’autre façon consiste à substituer complètement le travail non qualifié par le travail plus qualifié. Selon la teneur des besoins en qualifications, l’ancrage de la prestation dans le registre professionnel est plus ou moins important. On passe d’une aide ménagère ordinaire à une aide plus complexe et plus professionnelle parfois plus médicalisée et plus technique. Certes, la dimension relationnelle ne disparaît pas totalement, mais le poids de la dimension technique sera plus grand.

La technicisation de l’intervention et la dépersonnalisation de la relation

21Si le segment de l’aide aux personnes âgées dépendantes est aujourd’hui une spécificité de l’aide à domicile dont les procédures et les qualifications sont plus ou moins réglementées, l’aide ménagère aux personnes âgées autonomes ou peu dépendantes et aux ménages bi-actifs est le segment du marché le plus déréglementé. Sur ce marché cohabitent des formes d’offres diverses. L’offre marchande se démarque par sa capacité à introduire des pratiques nouvelles permettant d’optimiser leur marché. Devetter et Rousseau (2007) ont montré comment certaines entreprises arrivent à construire une qualité basée sur la technicité et l’efficacité du salarié. Ces entreprises garantissent à leurs clients rapidité et efficacité de l’intervention. Certaines rajoutent dans leur message publicitaire la « discrétion » du salarié.

22Ce triptyque « rapidité, efficacité et discrétion » est une formule qui peut séduire certains clients, notamment ceux dont la présence au moment de la prestation n’est pas indispensable, voire non souhaitable. Un salarié effacé, rapide et efficace est ce qui est souhaité par ce type de clients. L’interactivité ou la coproduction du service avec l’usager est réduite au strict minimum. Le salarié apparaît dans ce cas de figure comme un exécutant de tâches mis à la disposition du client par l’entreprise. Comme le souligne Gadrey (2000), il s’agit d’une mise à disposition des compétences au profit d’un usager plutôt que d’une aide apportée à une personne qui en exprime le besoin. De ce point de vue, la prestation se trouve fortement ancrée dans les registres industriel et marchand.

23Il est intéressant de relever que le niveau de la qualité de la prestation évolue avec le niveau d’efficacité technique du salarié. Celle-ci se mesure par le temps passé pour exécuter une tâche. Le prix est ainsi l’étalon de mesure de cette qualité objectivée sur les capacités techniques du salarié. Plus le salarié est efficace, plus la qualité et le prix de la prestation sont élevés. Cela signifie que l’amélioration de la qualité passe par la chasse au temps « non productif8 » (le temps de travail relationnel). Ainsi, la dépersonnalisation extrême de la relation de service n’est plus considérée comme un aspect négatif de la qualité mais en devient au contraire son fondement.

24L’autre moyen d’augmenter la « qualité technique » est d’augmenter le volume ou le nombre des tâches effectuées sans augmenter le temps de l’intervention. L’intensification du travail est alors le moyen d’ajustement de la qualité aux besoins. Certaines entreprises innovent en la matière en proposant une formule de prix progressifs selon la qualité désirée. L’entreprise O2 (cf. p. 72) propose par exemple quatre niveaux de qualité et de prix pour les prestations de ménage et de repassage en fonction de la nature et la quantité des tâches, de la rapidité du repassage et du niveau de standing du domicile. La différence du prix est de 10 % entre les formules. Le client a ainsi le choix entre ces formules en fonction de sa disponibilité à payer le prix et de son souhait d’externaliser le travail domestique le plus « déplaisant ». Le mérite de ce système interne de prix est de proposer des choix aux clients en termes de qualité technique. Sur le plan analytique, la déconstruction de la qualité du service en quatre niveaux apporte une réponse (partielle sans doute) au problème que pose l’incertitude qualitative. Le contenu de la qualité correspond à l’efficacité du salarié qui est mesurable techniquement. La différence de prix est ainsi justifiée objectivement par la différence de la qualité. En revanche, la qualité garantie par ce système est réduite à sa seule dimension technique sans intégrer d’autres dimensions telles que la proximité ou les qualités éthiques. Concernant la qualité adaptative, ce système propose certes une adaptation qualitative mais qui se limite encore une fois à l’efficacité technique.

L’interactivité et la proximité entre l’usager, le prestataire et le salarié

25L’objectivation de la qualité basée uniquement sur l’efficacité technique du salarié est difficilement concevable dans l’aide à domicile aux personnes âgées. Peut-être qu’une partie de cette population s’identifie dans cette qualité. Mais selon notre enquête, la qualité interactionnelle compte parmi les principales attentes pour plus de 58 % des personnes âgées interrogées. Cette dimension de la qualité est plus importante notamment chez les personnes très âgées et très dépendantes9. C’est le cas aussi des personnes qui vivent seules à leur domicile où plus de 63 % estiment que l’interaction avec le salarié est une dimension importante, contre seulement 43 % des personnes en couple10.

26Au regard de ces résultats, on peut dire que le modèle industriel de pure mise à disposition des compétences sans inclure la dimension interactive serait alors socialement sous-optimal et faiblement désiré par une grande partie des personnes âgées. Dans son chapitre, Annie Dussuet parle d’une organisation du travail « de façon à procurer une occasion d’échanges, une présence, à permettre aussi l’établissement de liens interpersonnels » avec l’usager. Certes, l’efficacité et la rapidité sont des compétences appréciées par plusieurs personnes âgées, notamment celles dont le revenu ne permet pas de financer beaucoup d’heures de services. Mais la qualité n’est pas réduite uniquement à ces dimensions. La conciliation entre l’efficacité technique et l’interactivité avec l’usager est une innovation dans l’aide à domicile aux personnes âgées. Un témoignage d’une personne âgée illustre bien cette conciliation :

« Avec Karine (auxiliaire de vie âgée d’une quarantaine d’années, N.D.A.), nous avons une sorte de contrat. Je ne la dérange pas dans son travail et parfois je lui donne un coup de main, et quand elle a fini ce qu’elle a à faire, on prend un peu de temps pour discuter. »

27Le gain de temps de l’intervention est recherché ici dans l’optique de partager un temps social entre le salarié et l’usager. Il ne s’agit pas, comme dans l’approche industrielle, de réduire le temps de l’intervention pour minimiser le coût du service mais d’enrichir la prestation par la dimension relationnelle.

28Par ailleurs, ce mode d’intervention nécessite une certaine autonomie du salarié au domicile de l’usager. Ceci lui permet de co-réguler le temps « productif » et le temps relationnel avec l’usager en fonction des attentes de celui-ci le jour de l’intervention et de l’ampleur du travail physique à effectuer. Cette co-régulation entre les différentes composantes de la qualité et son ajustement au jour le jour ne peut pas se faire sans une certaine autonomie du salarié. Comme le fait remarquer Paperman (2005), le salarié doit mobiliser sa compétence de « discernement des besoins » afin de proposer des « réponses appropriées » à l’usager.

29Le schéma suivant permet de saisir la différence entre le mode d’intervention basé sur l’interaction entre les quatre pôles de la relation de service comme déterminante de la qualité et une intervention basée sur des procédures techniques définies en dehors de la relation entre l’usager et le salarié.

Figure 1. – Les relations entre l’usager, le prestataire et le salarié

Source : l’auteur.

30Dans la conception industrielle et marchande, l’interactivité est réduite à son strict minimum, suggérant de fait l’impossibilité du salarié à produire la dimension relationnelle. Dans la conception « associative », l’intervenant est au centre de la relation, même si ce n’est pas le cas dans la réalité de toutes les organisations. La co-construction de la qualité entre l’usager et le salarié suggère une délégation plus élevée de la gestion de la prestation au salarié (côté droit de la relation). Mais le risque de dérive existe (la maltraitance par exemple ou encore une exécution partielle de la prestation). D’où la nécessité d’une proximité accrue entre l’organisation et l’usager afin de limiter ce risque. Ce modèle de prise en charge des besoins est coûteux, notamment quand les attentes de l’usager en temps relationnel sont fortes. L’enjeu pour l’offre associative est de trouver un juste équilibre entre l’efficacité économique et l’adaptation de la qualité aux attentes. La professionnalisation peut être un moyen pour atteindre cet équilibre. Il s’agira alors d’accroître la dimension professionnelle de la qualité sans altérer sa dimension relationnelle.

Le modèle associatif entre l’adaptation et la différenciation

31Le croisement des différentes stratégies analysées précédemment permet d’identifier quatre idéaux-types de la qualité. Ils se distinguent par la nature des services fournis, le type de public pris en charge, les compétences mises en œuvre pour produire le service et l’interactivité entre le salarié et l’usager.

Figure 2. – Les modèles de qualité dans l’aide à domicile

Source : adapté de Messaoudi, 2009.

32Dans un premier temps, nous examinons les propriétés de chaque modèle. Par la suite, nous revenons sur la question centrale de ce chapitre qui est l’adaptation de la qualité aux attentes des usagers. Nous l’interprétons à partir de chaque modèle tout en essayant d’identifier celui qui caractérise le mieux l’offre associative.

L’offre dont la qualité est essentiellement construite sur la dimension relationnelle (modèle 1)

33Ce modèle concerne les petites et moyennes structures dont la plupart sont des associations ou des CCAS spécialisés dans l’aide aux personnes âgées faiblement dépendantes. Les besoins en aide à domicile évalués par la grille AGGIR consistent généralement en deux ou trois heures hebdomadaires d’aide ménagère. En ce sens, il s’agit d’apporter une aide, en partie technique, résultant de l’incapacité physique (faible) de la personne âgée à faire elle-même les tâches domestiques. La qualification nécessaire pour apporter cette aide n’est pas élevée. Le coût de la qualité est donc faible. Par ailleurs, les besoins en temps relationnel ne sont pas ou très peu intégrés dans l’évaluation par l’outil AGGIR (Bevernage, 1998, Ennuyer, 2006b). Cette défaillance de l’évaluation des besoins est synonyme d’insuffisance de prise en charge des besoins relationnels de l’usager. Le salarié est souvent appelé à pallier cette défaillance en apportant sa présence et son empathie. Cette solution ne peut pas se faire sans l’autonomie du salarié comme cela a été dit plus haut. Mais souvent et à défaut d’un financement suffisant, ce temps relationnel est produit en dehors du temps contractualisé11. Dans ce modèle de qualité, le principal critère de sélection des salariés est ainsi ce « savoir-être » relationnel qui est une caractéristique idiosyncrasique du salarié.

L’offre dont la qualité repose sur les compétences et les règles professionnelles (modèle 2)

34Ce modèle est celui des organisations appartenant au secteur socio-sanitaire spécialisées dans la prise en charge de la dépendance des personnes âgées. Ces services sont encadrés par des règles portées par les institutions (agrément qualité ou autorisation par exemple) ou par les organisations elles-mêmes (conventions collectives, partenariats locaux, chartes, etc.). D’autre part, les financeurs comme les collectivités locales, les caisses de retraite et les mutuelles incitent ces organisations à travers une démarche de contractualisation à réaliser des objectifs en termes de qualité des prestations, de couverture des besoins locaux et d’optimisation de la gestion.

35On peut définir la qualité de ces organisations par la diversification des services fournis aux personnes âgées d’une part, et sur l’engagement de qualité contractualisé avec les régulateurs d’autre part. Le « contrat » avec le régulateur fixe l’engagement du prestataire à respecter certaines normes de qualité comme la qualification des salariés et la mise en place des procédures de prestation adéquates, notamment l’adaptation de la qualité à l’évolution de la dépendance des usagers.

36On trouve dans ce modèle les grandes associations et des CCAS dont l’offre est structurée en un réseau d’antennes (sectorisation géographique) et sur plusieurs entités telles que les SSIAD (Services de soins infirmiers à domicile), les EHPAD (Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), les structures spécialisées d’accueil de jour pour les personnes atteintes d’Alzheimer, etc. Bien que la dimension relationnelle dans ce modèle reste forte, la dimension professionnelle est prédominante notamment quand la population prise en charge est lourdement dépendante. La communication interactionnelle entre l’usager et le salarié prend toute sa place dans cette relation, mais l’essentiel du temps de la prestation est consacré à des tâches sanitaires ou à la lisière entre les registres sanitaire et domestique.

L’offre dont la qualité est évaluée par le prix et la productivité du salarié (modèle 3)

37Ce modèle est composé essentiellement des entreprises commerciales et de plus en plus des petites et moyennes associations, notamment des associations intermédiaires. L’offre est dominée par l’entretien du domicile et le repassage à domicile, à destination des personnes actives. Ces services sont en général produits en l’absence de l’usager. L’interactivité entre l’usager et le salarié est rare dans ce cas et la qualification nécessaire pour produire de tels services est peu élevée.

38La nature du besoin pris en charge et l’absence de l’usager au moment de la prestation supposent alors que la dimension relationnelle de la qualité est marginale. Le temps de la prestation est exclusivement productif (pas de temps relationnel) et le support de l’intervention est matériel (ménage, repassage, jardinage, réparation, etc.). Par conséquent, l’efficacité technique peut être un objectif réalisable par l’intensification du travail ou par l’incorporation du savoir technique. La baisse du prix résultant des gains en « productivité » du salarié est l’avantage concurrentiel de ce modèle. La qualité correspond au degré d’efficacité technique du salarié qui trouve son prolongement dans le prix du marché. L’évolution du prix, et donc de la qualité, reflète celle de l’offre et de la demande qui s’expriment sur le marché local. Ce type de régulation de la qualité suppose une flexibilité importante du travail. Elle se traduit au niveau de l’organisation par la variation de l’intensification du travail, donc de la productivité. Au niveau du marché du travail local, la flexibilité se traduit par un fort turnover des salariés.

39Quel que soit le niveau d’efficacité du salarié et du prix proposé, l’échange ne peut se faire sans la confiance, notamment quand la prestation est effectuée en l’absence de l’usager. La dimension relationnelle, notamment la qualité éthique (la confiance et le respect de l’intimité de l’usager) est donc essentielle. Mesurant l’importance de cette dimension, plusieurs entreprises l’utilisent aujourd’hui dans leurs messages publicitaires. Mais la publicité ne peut pas garantir, a priori, confiance et respect de l’intimité. Cette garantie dépend exclusivement du salarié et aucun mécanisme incitatif ne saurait garantir un comportement exemplaire des salariés au domicile des usagers. Certes, l’entreprise peut sanctionner son salarié en cas de faute ou de non-respect des procédures, mais la sanction est postérieure à la prestation.

L’offre fondée sur une qualité technique garantie par un standard (modèle 4)

40Ce modèle renvoie à des organisations fournissant un bouquet de services à destination de publics divers. L’offre s’apparente à une intégration verticale des services sociaux et de confort. Les grands réseaux nationaux de services à la personne illustrent parfaitement ce modèle. Certaines grandes associations structurées en réseau local intégrant des services sanitaires ou d’hébergement spécialisé peuvent être rangées dans ce modèle quand ces services à haute technicité deviennent prépondérants dans leur offre12.

41La qualité dans ce modèle obéit à des règles prédéfinies par la tête du réseau ou par un standard qui certifie la qualité de l’ensemble des services fournis. La standardisation des procédures de la prestation, et non pas de la prestation elle-même, garantit in fine une qualité régulière quel que soit le service demandé (voir chapitre précédent). Même l’adaptation de la qualité à l’évolution des besoins peut se faire en proposant des solutions sous la forme de formules qualité/prix différentes. Ainsi, plusieurs entreprises fournissent des formules de qualité en fonction des compétences professionnelles des salariés (diplôme et expérience) ou de l’efficacité technique des salariés (par exemple, le nombre de chemises repassées, qualité de l’entretien du domicile ou encore la surface de la pelouse tondue en une heure). Cette mesure de la qualité par l’efficacité étant difficile dans les services sociaux, les entreprises innovent en améliorant certains aspects de la qualité (la prévention des chutes par la téléalarme pour personnes âgées, les services optionnels tels que la kinésithérapie intégrée dans l’accueil de jour dans les structures spécialisées pour les personnes âgées, la télé-pédagogie pour les enfants, etc.). Ces innovations techniques faisant partie de la qualité sont souvent mises en avant pour se démarquer de la concurrence. Mais l’intégration de ces innovations techniques faisant augmenter significativement le prix de ces services, fait que ce modèle de qualité ne s’adresse finalement qu’à une partie aisée de la population.

42Dans ce modèle, l’interaction directe entre l’intervenant et l’usager est bridée par les technologies utilisées et par des procédures standardisées. Le temps relationnel est limité au profit du temps professionnel. Se pose alors la question de la confiance dans ce modèle. Dans la relation de l’aide à domicile, c’est par l’interaction directe entre l’usager et le salarié que la confiance se crée. Même si le standard de qualité prévoit des règles comportementales susceptibles de créer la confiance avec l’usager, le salarié dispose toujours d’une certaine liberté d’interprétation de ces règles et de leur contexte d’application. L’incertitude communicationnelle liée à cette « zone d’autonomie du salarié » selon les termes de Salais (2004) ne peut donc que conduire à un contrat marchand incomplet où la confiance n’est pas garantie a priori.

43On peut remarquer aussi la progression du temps de gestion (de management) de la qualité dans ce modèle. La mission du manager de la qualité consiste à coordonner le bouquet de services et s’assurer de la satisfaction du client13.

L’adaptation de la qualité et la prise en compte des attentes des usagers

44La qualité est adaptée à l’évolution des attentes des usagers différemment entre ces modèles. Dans le modèle de qualité relationnelle, l’adaptation s’effectue principalement dans le cadre de la relation directe entre le salarié et l’intervenant. Partant de l’hypothèse que le salarié dispose d’une certaine autonomie dans la gestion de la relation, il lui incombe de mobiliser ses compétences relationnelles, notamment la confiance et ses compétences interactionnelles, pour conduire l’usager dans une relation de co-construction de la prestation.

45L’adaptation est plus formalisée dans le modèle de qualité s’appuyant sur les compétences et les règles professionnelles. Ce sont ces règles contractuelles de la profession qui définissent la façon dont la qualité doit s’ajuster aux besoins de l’usager. Nous avons aussi constaté dans certaines organisations la mise en place des procédures internes d’évaluation et de suivi de la relation avec l’usager. L’entretien d’un contact permanent avec lui et les visites du responsable de secteur à son domicile font partie de ces procédures. L’objectif est de procéder à une évaluation partagée de la qualité, de recenser les attentes et éventuellement d’adapter le plan d’aide fixé par la grille AGGIR.

46Concernant le modèle de qualité mesurée par le prix et l’efficacité productive du salarié, l’adaptation s’opère selon les règles du marché. Autrement dit, la qualité varie en fonction du prix que les clients sont disposés à payer et la performance technique des salariés. Celle-ci évolue en fonction de l’incitation salariale et de l’intensification de la prestation par le travail ou par des équipements techniques susceptibles d’augmenter l’efficacité du salarié. Dans ce modèle, « l’exit » au sens d’Hirschman (1970) est souvent la seule solution en cas de tensions entre l’usager et le prestataire.

47Au sein du modèle de qualité technique certifiée, l’adaptation individualisée de la qualité peut être mise en échec par l’harmonisation de la prestation imputable à la certification (Coestier et Marette, 2004 ; Juran, 2002). Comme c’est le référentiel de la norme qui définit le contenu de la qualité, l’adaptation de celle-ci dépend donc de l’évolution de ce référentiel. C’est le gestionnaire de la norme qui fixe les modalités de cette adaptation. Celle-ci intervient généralement lorsque les exigences de la demande qui s’exprime sur le marché ont évolué entraînant parfois des innovations techniques ou en termes de process (Monin, 2001, Loubat, 2004).

48Le degré de co-construction de la qualité entre l’usager, le salarié et l’organisation est variable selon ces modèles. Cette démarche est plus facilement déployée, voire recherchée par les organisations spécialisées dans les services socio-sanitaires (modèles 1 et 2). À l’inverse, pour les organisations orientées davantage vers le segment de services à forte technicité (modèles 3 et 4), la qualité est définie en dehors de la relation de prestation. C’est le marché ou la norme qui en définit le contenu.

Quel modèle de qualité le plus adapté aux attentes des personnes âgées ?

49En croisant les différentes attentes des usagers, nous constatons une liaison significative14 entre leurs attentes en termes de compétences professionnelles des salariés et la qualité professionnelle de l’organisation. Les attentes en termes de compétences relationnelles des salariés sont corrélées avec la qualité adaptative et la qualité de proximité de l’organisation.

Tableau 2. – Les liaisons entre les attentes en termes de qualité de l’organisation et de compétences des salariés

		Compétences du salarié (dimensions de la qualité du service)
		Compétences professionnelles	Compétences relationnelles
Dimensions de la qualité de l’organisation	Qualité professionnelle	Significative	Non significative
	Qualité de proximité	Peu significative	Significative
	Qualité adaptative	Peu significative	Significative

Lecture : les usagers qui expriment une forte attente en termes de qualité professionnelle de l’organisation sont plutôt ceux qui ont exprimé une forte attente en termes de compétences professionnelles des salariés.

50La liaison entre la qualité adaptative et les compétences relationnelles signifie que les usagers ayant exprimé une forte attente en termes d’adaptation de la qualité sont en grande partie ceux qui souhaitent que la prestation soit enrichie par la dimension relationnelle. Cela ne veut pas dire que la professionnalisation des intervenants n’est pas souhaitée par ces usagers. Au contraire, le poids des attentes en termes de compétences professionnelles est important notamment chez les personnes les plus âgées. Mais il faut interpréter cette liaison dans le sens où l’adaptation des prestations ne doit pas se faire au détriment de la dimension relationnelle. La satisfaction de cette double attente des usagers nécessite donc d’intégrer les compétences relationnelles dans la démarche de professionnalisation.

51Le salarié occupe donc une place importante dans l’adaptation de la qualité. Sa proximité avec l’usager lui permet de mieux connaître ses besoins, de l’associer à l’adaptation de la prestation et de prévenir l’organisation en cas de dégradation de sa situation. Le salarié est donc l’interface entre l’usager et l’organisation. Comme le montre d’ailleurs la corrélation entre la dimension de proximité de l’organisation et la compétence relationnelle du salarié. Cette corrélation signifie que la proximité de l’organisation avec les usagers ne devrait pas se faire sans favoriser la proximité entre le salarié et l’usager.

52Les modèles de qualité professionnelle et relationnelle que nous avons présentés plus haut semblent les plus proches de cette démarche d’adaptation de la qualité par l’intégration des trois dimensions de la qualité, à savoir la dimension relationnelle, professionnelle et de proximité. Il s’agit tout simplement d’une démarche de co-construction de la prestation associant l’usager, sa famille, le salarié et l’organisation. La concertation avec l’usager et sa famille à propos des modalités d’adaptation de la prise en charge est la caractéristique la plus forte de ces modèles. Cette caractéristique est aussi celle de l’offre associative. Outre cette démarche de co-construction de la prestation, certaines associations se distinguent par leur capacité à s’insérer dans le milieu social, culturel et géographique de leurs usagers. Cela leur donne l’accès à une meilleure connaissance des besoins liés à la dépendance des personnes âgées.

53On peut considérer cette connaissance des besoins et l’adaptation concertée de la qualité comme une innovation importante dans ces services. Car elle complète, en partie sans doute, l’évaluation des besoins par la grille AGGIR et met l’usager au centre de la relation de service. Ce dernier est davantage considéré comme un acteur de cette relation plutôt qu’un « support d’intervention ». Elle limite en quelque sorte la dérive de la marchandisation de l’aide à domicile ayant pour résultat de réduire la dépendance à une marchandise (voir le chapitre de Jany-Catrice et Lefebvre). Cette approche favorise finalement la « prise de parole » de l’usager plutôt que la défection pour reprendre les termes d’Albert Hirschman (1970).

Conclusion

54L’aide à domicile aux personnes âgées nécessite une approche spécifique dans la prise en charge de leurs attentes. Jusqu’à présent, l’offre associative a largement modelé cette approche en favorisant la co-construction de la prestation en faisant participer l’usager, sa famille et son entourage dans la conception du service. L’adaptation individualisée de la qualité à l’évolution des attentes des usagers est effectuée dans le cadre de cette relation à plusieurs acteurs. Le salarié en fait partie. Son rôle semble primordial lorsqu’on examine les attentes des usagers en termes d’adaptation de la qualité. Ses compétences relationnelles sont mises à contribution pour permettre une adaptation négociée de la qualité. La mobilisation de ces compétences s’avère nécessaire même quand la prestation est encadrée par des règles formelles. Or, ces compétences souffrent d’un manque de reconnaissance institutionnelle et donc salariale. C’est toute l’approche associative qui est menacée in fine.

55L’ouverture à la concurrence de l’aide à domicile notamment en encourageant l’offre marchande fait émerger progressivement une approche concurrente. Il s’agit d’une approche où la qualité est définie essentiellement à partir de l’efficacité technique des salariés par l’intensification de leur travail et l’introduction des savoirs techniques. Cette approche nouvelle tend à réduire la dimension relationnelle du service à sa portion congrue, tout en proposant une certaine « flexibilité » qui consiste à faire évoluer cette qualité technique selon la disponibilité de l’usager à payer le prix.

56Dans ce contexte concurrentiel, quelle perspective pour l’approche associative ? La reconnaissance des besoins des personnes âgées en qualité relationnelle comme partie intégrante du besoin d’aide à domicile peut être une perspective favorable au développement de l’approche associative. Cela nécessite de revoir l’outil d’évaluation des besoins liés à la perte d’autonomie. Le coût financier d’une telle rénovation sera sans doute important. Mais il est important de préciser que l’enjeu est la qualité de vie des personnes dépendantes.