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    Plan détaillé Texte intégral Un modèle remis en cause par les politiques publiques récentes L’aide à domicile, un secteur innovant ? Financements publics et logisque de sous-traitance : un modèle sous contrainte de l’orientation des politiques publiques Conclusion Notes de bas de page Auteur

    Le développement solidaire des territoires

    Ce livre est recensé par

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    Table des matières

    Dynamiques des modèles associatifs de service dans l’aide à domicile : adaptations ou mutations ?

    Annie Dussuet

    p. 91-103

    Texte intégral Un modèle remis en cause par les politiques publiques récentes Adaptations ou mutations du modèle ? Vers une diversification des activités Vers une spécialisation des OESS d’aide à domicile sur des publics cibles (fragiles) L’aide à domicile, un secteur innovant ? Extension des temps d’intervention (garde de nuit, aide au répit…) Extension des services hors du domicile (animation, micro-crèches) Capacité d’innovation et procédures d’appels à projets Financements publics et logisque de sous-traitance : un modèle sous contrainte de l’orientation des politiques publiques Conclusion Regard d’acteurs sur les services d’aide à domicile (URIOPSS) Notes de bas de page Auteur

    Texte intégral

    1Dans la période récente, la presse nationale et locale s’est fait l’écho à plusieurs reprises des difficultés financières rencontrées par les associations d’aide à domicile (Jany-Catrice et Puissant, 2012). Cette situation peut sembler paradoxale car l’ensemble des analyses s’accorde pour souligner le dynamisme de ce secteur et son caractère crucial dans une période de vieillissement de la population où l’objectif du maintien à domicile de la population âgée, même dépendante, ou handicapée, est largement partagé, de préférence au placement en institution spécialisée.

    2Le secteur de l’aide à domicile a connu des évolutions importantes dans les années récentes qui remettent potentiellement en cause la prédominance des organisations de l’économie sociale. Tant à l’échelon local que national, il a en effet été l’objet de multiples mesures de la part des pouvoirs publics, au croisement des politiques sociales gérontologiques et du handicap, d’une part, et des politiques d’emploi, d’autre part.

    3Dans une période de crise de l’emploi, l’attention des pouvoirs publics a été attirée dès le milieu des années 1980 par la perspective d’un « gisement d’emplois » non délocalisables et permettant apparemment l’insertion dans l’emploi dans des délais très courts de chômeur(se)s démuni(e)s de certifications scolaires. De nombreuses mesures ont alors été prises pour encourager les créations d’emplois dans ce que l’on désigne alors comme de « nouveaux services » : dès 1987, exonération de charges pour les employeurs de plus de 70 ans ; en 1987 aussi, création des associations « mandataires » chargées d’effectuer au nom des particuliers employeurs les diverses formalités liées à l’emploi d’un salarié ; en 1991, lancement du dispositif des « emplois familiaux » ouvrant aux particuliers employeurs d’importantes réductions d’impôts ; en 1994, création d’un instrument de simplification de la relation d’emploi et de l’embauche par les particuliers employeurs, le chèque emploi service ; en 1996, ouverture de ces services aux organisations à but lucratif.

    4Mais dans une période où le vieillissement de la population s’accroît, le choix arrêté dès le rapport Laroque (1962) et constamment réitéré depuis, de favoriser le maintien à domicile des plus âgés, y compris pour ceux qui présentent des incapacités fonctionnelles et ne peuvent assurer eux-mêmes les gestes de la vie quotidienne, impose aux pouvoirs publics de s’intéresser à l’aide à domicile d’une autre manière. Le secteur a donc aussi été concerné par les politiques gérontologiques avec la mise en place de la prestation spécifique dépendance (PSD) en 1997, rapidement remplacée par l’allocation personnalisée pour l’autonomie (APA) en 2002.

    5C’est aussi en 2002 qu’est signé un « accord de branche sur les qualifications et les rémunérations » qui, entérinant la création du diplôme d’État d’auxiliaire de vie sociale (DEAVS), fait de la détention de ce diplôme une condition impérative pour accéder à la catégorie C, la plus élevée de la grille pour les aides à domicile1, en même temps qu’elle rend cette classification obligatoire2. L’accord3 se traduit dans la pratique par une forte augmentation des rémunérations des salariées. Ainsi, au début des années 2000, la situation des organisations d’ESS (OESS) de l’aide à domicile semble en voie de stabilisation grâce à une intégration dans le champ de l’action sociale et médico-sociale qui permet la reconnaissance de leur activité et du travail de leurs salariées.

    Un modèle remis en cause par les politiques publiques récentes

    6Cette nouvelle donne est toutefois remise en cause par les deux plans Borloo (2005 et 2009) de développement des « services à la personne », qui ont encore profondément modifié le cadre d’intervention des organisations. L’objectif affirmé et assumé étant la création d’emplois en nombre, quelles qu’en soient les conditions effectives, la loi encourage l’emploi direct via le chèque emploi service universel (Cesu), introduit un « droit d’option » qui permet aux organisations souhaitant intervenir dans les activités désignées comme « services à la personne », de choisir entre obtenir un agrément auprès de la Direccte pour intervenir auprès de personnes fragiles (personnes âgées dépendantes, personnes handicapées, enfants de moins de 3 ans) ou une procédure simplifiée de « déclaration » auprès de ce même organisme. Ainsi, alors même que subsistait la procédure de l’autorisation par les services du conseil général, la liste des 21 activités relevant des « services à la personne », inclut l’aide à domicile aux personnes fragiles parmi d’autres services comme l’assistance informatique ou les cours à domicile, faisant planer le doute sur le caractère « médico-social » de cette activité.

    7Le modèle associatif de l’aide à domicile est fondamentalement fragile. En effet, il nécessite un indispensable soutien des pouvoirs publics afin de pouvoir se déployer dans toute son extension. À cet égard, l’histoire des services à domicile fait apparaître les variations de position de l’État, des institutions de sécurité sociale et des collectivités locales. Ainsi, dans les années récentes, les orientations des politiques publiques qui visaient pourtant le développement du secteur ont progressivement remis en cause les bases économiques du modèle. Il s’agit d’un modèle original, mais qui suppose le soutien des pouvoirs publics…

    Adaptations ou mutations du modèle ?

    8En France, les services d’aide à domicile ne sont pas le fait du secteur public mais l’émanation d’initiatives d’ordre privé ; pourtant leur existence même apparaît intimement liée à la puissance publique. En effet, dans leur grande majorité, les besoins auxquels ils répondent ne sont pas le fait de populations solvables. Seule l’existence de financements socialisés de ces services a permis leur développement. Le soutien des pouvoirs publics est aussi indispensable sur un plan qualitatif : à travers la reconnaissance de la professionnalité spécifique des intervenantes, il permet, ou non, la pérennité du modèle de service.

    9L’hégémonie associative historique dans l’aide à domicile a donc été remise en cause par la banalisation de son activité (Jany-Catrice et Lefebvre, 2012) et par son englobement dans le vaste et hétéroclite ensemble des « services à la personne ». L’importante communication développée autour des plans Borloo a favorisé l’émergence de multiples organisations à but lucratif en même temps qu’elle encourageait l’emploi direct par des particuliers employeurs. Les associations sont ainsi soumises à la concurrence d’autres modèles de service, alors même que le système de tarification dessaisit celles qui sont « autorisées » de la maîtrise de leurs prix. La question se pose alors pour les associations de la pérennité de leur modèle de service : quelles modifications introduire ? Quelles stratégies adopter ?

    10En imposant une définition large et hétéroclite des « services à la personne », le plan Borloo a obligé les organisations associatives à se poser les questions du périmètre de leurs activités et du public visé. Cela revient à préciser la nature des services qu’elles entendent développer et les catégories de population auxquelles elles s’adressent.

    11Jusqu’ici, leur « cœur de métier » était clairement constitué par l’aide aux plus fragiles, et plus particulièrement aux personnes âgées. Au plan national, au sein des services à la personne, « l’assistance aux personnes âgées ou dépendantes est de loin la première activité du secteur : elle représente près des deux tiers des heures rémunérées par des organismes prestataires » (Benoteau et al., 2013), et l’on retrouve cette tendance en Pays de la Loire. Par exemple, dans la Sarthe, les activités auprès des personnes dépendantes représentent la principale activité réalisée (74 %), suivie de l’entretien du domicile (16 %), du petit jardinage (3 %) et de l’assistance aux personnes handicapées (3,2 %) (CEAS72, 2013, p. 3). Surtout, ces interventions se font généralement dans le cadre d’une prise en charge sociale, soit par l’APA, soit par les caisses de retraite : en Mayenne, pour les associations, « on observe qu’environ 81 % de leur activité auprès des personnes âgées et/ou handicapées s’effectuent avec prise en charge » (CEAS53, 2013, p. 6). Quoi qu’il en soit, les responsables associatifs se retrouvent sur le constat d’une stagnation, voire d’une diminution des budgets alloués au financement de ces interventions, alors même que le nombre des bénéficiaires augmente également partout, en même temps que leur niveau de dépendance. Ainsi à l’échelon régional, le constat est quasi unanime : lorsqu’elles ciblent leurs activités sur l’aide aux personnes âgées dépendantes, et a fortiori lorsqu’elles sont soumises au régime de l’autorisation, les structures associatives voient leurs marges de manœuvre extrêmement limitées. D’une part, leurs recettes dépendent des tarifs établis par les conseils départementaux et, d’autre part, leurs coûts, qui consistent essentiellement en charges de personnel (à 90 % dans les associations enquêtées) sont imposés par le respect de la convention collective de branche.

    Vers une diversification des activités

    12Aussi, pour tenter d’assurer l’équilibre financier, certaines structures optent pour une diversification de leurs activités, leur permettant de s’extraire de ces contraintes. Certaines associations l’ont envisagée et parfois adoptée dès les premiers plans de développement des « services de proximité » dans les années 1990. Elles ont ainsi étendu leur offre de prestations en proposant, apparemment, les mêmes services d’entretien du logement et d’aide à la vie quotidienne qu’aux personnes fragiles à des ménages plus jeunes et sans problème de santé particulier. Autrement dit, elles tentent d’intervenir sur le même créneau, déjà souvent investi par les entreprises commerciales, d’activités non tarifées et plus rentables, telles que le ménage, le jardinage, voire le soutien scolaire ou l’assistance informatique. Pour certaines associations, cela a l’avantage de « densifier » leurs interventions : lorsqu’elles interviennent sur un territoire donné, cet élargissement de l’offre permet de diminuer la part des coûts de déplacement tout en assurant aux intervenantes salariées la possibilité de compléter leur planning et d’augmenter les durées travaillées. C’est aussi une stratégie permettant de faire connaître le service à des usagers qui y auront ainsi plus facilement recours ultérieurement, en cas de dégradation de leur santé. Mais en modifiant le public visé, elles prennent le risque de diminuer leur légitimité, tout en se confrontant à la concurrence de structures émergentes, encouragées par les évolutions en cours et simplement agréées par la Direccte. C’est aussi un risque de « banalisation » du modèle de l’« aide » à domicile qui perd alors sa spécificité. Il devient difficile à distinguer d’un simple service ménager produit suivant le modèle « domestique » : les aides à domicile deviendraient des « femmes de ménage ». Le « clean » pourrait ainsi « contaminer » le « care », pour reprendre les termes employés par Devetter et Rousseau (2011), induisant une dévalorisation du métier et une perte de qualification des salariées.

    Vers une spécialisation des OESS d’aide à domicile sur des publics cibles (fragiles)

    13Une autre option est au contraire d’accroître la spécialisation sur les publics fragiles, mais en les diversifiant, en proposant des services associés à des financements moins contraints. Par exemple, la garde d’enfants à domicile est proposée par certaines organisations ; elle leur permet de conserver la spécificité de « fragilité » du public, tout en répondant à une demande solvable : celle de ménages plus aisés. Mais la concurrence avec l’emploi direct et les entreprises commerciales est ici particulièrement importante et ce type de services pose aussi le problème des compétences à développer, relativement éloignées de celles des auxiliaires de vie sociale (Doniol-Shaw, 2005, 2011).

    14Le développement de l’aide aux personnes handicapées constitue une autre possibilité, plus proche de l’aide aux personnes âgées, en termes de métier, que la garde d’enfants. En Vendée, par exemple, l’activité auprès des personnes en situation de handicap est en augmentation (aux alentours de 9 % entre 2010 et 2011). Le financement (au titre de la PCH) par le conseil départemental est également en augmentation, les associations s’engagent donc dans cette brèche. Certaines associations des cinq départements envisagent donc d’orienter plus clairement leur activité dans l’aide aux personnes en handicap.

    15Dans la Sarthe, cette orientation se réalise à travers des partenariats avec les acteurs du handicap dans une logique de développement de projets. Mais ces nouveaux projets supposent cependant la capacité de dégager des moyens pour solliciter et construire ces partenariats, et, dans les associations, il manque souvent la présence d’un référent ou d’un service « développement ou partenariat » qui permettrait l’élaboration d’une stratégie à cet égard.

    16D’autres se tournent vers un approfondissement de la notion d’aide, en instituant des passerelles avec le « monde sanitaire » des services de soins à domicile. Une expérience a été développée dans ce sens en Maine-et-Loire par l’association Anjou Soins Services. L’idée provient du constat d’un continuum des services d’aide entre les personnes valides et celles plus dépendantes. Il s’agit alors de développer des liens entre le service d’aides et le service de soins en créant des structures de coordination et d’échange entre les salariées des deux services, avec par exemple un « dossier unique aides et soins » utilisé par les deux types de salariées, aides-soignantes et aides à domicile, intervenant auprès de la même personne : la conséquence étant la création d’un Service polyvalent d’aides et de soins à domicile (SPASAD).

    17L’avantage est évidemment, pour la structure, dans la fidélisation des personnes aidées et, pour ces dernières, dans la qualité d’un service mieux coordonné. Mais cette orientation comporte aussi des inconvénients, en particulier celui d’un effet de sélection inversé, qui conduit les demandeurs de services les plus lourdement handicapés ou dépendants à préférer ce type de service, ce qui complexifie les prises en charge et conduit à des augmentations de coûts pour la structure. Tout en soulignant que ce résultat a été souhaité par le conseil d’administration afin de « se centrer sur les personnes plus fragiles, les plus isolées », le directeur de l’association fait remarquer combien cette orientation heurte de front les politiques de rationalisation impulsées par le conseil départemental de Maine-et-Loire, destinées à baisser les tarifs des services en faisant la chasse aux « charges de structure » : la logique économique serait alors au contraire de sélectionner les « cas » les plus « légers » et de décourager les plus complexes de faire appel à l’association.

    L’aide à domicile, un secteur innovant ?

    18On peut rapprocher ces orientations en termes de spécialisation sur les publics fragiles d’une deuxième stratégie qui consiste à identifier, pour ces publics fragiles tout particulièrement, des domaines où existent aujourd’hui des besoins non couverts, afin de proposer des services nouveaux. Cette politique de promotion d’innovations peut prendre plusieurs formes dont on trouve des exemples dans les différents départements.

    Extension des temps d’intervention (garde de nuit, aide au répit…)

    19Un service innovant qui se diffuse depuis une dizaine d’années déjà est constitué par l’extension des temps d’intervention au-delà des horaires de journée. Ce sont d’abord des services de « coucher choisi » (jusqu’à 23 heures), proposés par des associations vendéennes et mayennaises, et aussi, en Vendée d’un « service itinérant de nuit » grâce à la création en 2007, d’une association ad hoc, « Les visiteurs du soir », employant cinq salariés sur l’agglomération de la Roche-sur-Yon en 2011, et portée par cinq acteurs locaux que sont l’ADT 85, l’ADMR, l’ADAP, le CCAS de la Roche-sur-Yon, et le Sadapa (service de soins de la Roche-sur-Yon). En Loire-Atlantique, l’ADAR propose le service Nocteo depuis 2012. En Maine-et-Loire, plusieurs associations de l’ADMR proposent aussi une garde itinérante de nuit dans des petites villes du département.

    20C’est aussi l’aide au répit, proposée aux parents d’enfants en situation de handicap en Vendée, ou aux aidants familiaux de malades d’Alzheimer en Loire-Atlantique (ADAR) ; ou bien encore la garde d’enfants à des horaires atypiques proposée par l’ANAF.

    21On peut également citer des services comme la téléassistance développée en Loire-Atlantique par le conseil général et pour laquelle l’ADAR et Partage Services (ce dernier uniquement pour Nantes intra-muros) sont prestataires de service dans le cadre d’un marché public de quatre ans. Ce service a beaucoup de succès, avec plus de 11 000 abonnés, mais pour bénéficier du service, il faut que des contacts soient disponibles (famille, voisins…), ce qui exclut les personnes isolées. Les services d’aide à domicile jouent alors le rôle de contact en se substituant aux proches, comme référent pour la téléassistance. C’est une nouveauté car le travail de nuit n’est autorisé dans l’aide à domicile que depuis la nouvelle convention collective de branche de 2012. Il n’y a pas de limitation d’âge pour bénéficier de la téléassistance en Loire-Atlantique : un jeune de 20 ans qui relève d’une opération et qui a besoin d’être sécurisé pendant un ou deux mois peut en bénéficier. C’est une particularité départementale destinée à favoriser le maintien à domicile. En Mayenne, c’est l’ADMR qui assure ce service. Dans la Sarthe, un appel à projets du conseil départemental a été lancé pour expérimenter de nouvelles technologies permettant la sécurisation des domiciles et le maintien du lien social. Cette réflexion est également menée en Vendée.

    22Ces services innovants sont intéressants pour les organisations dans la mesure où ils permettent d’obtenir des rémunérations dégagées des contraintes budgétaires habituelles, à travers des financements différents de l’APA, ceux de la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie) par exemple. Mais ils obligent aussi les associations à échafauder des organisations souvent dérogatoires, avec en particulier des horaires de travail atypiques et des astreintes pour les salariées concernées, et posent la question de l’extension des territoires d’implantation de ces services.

    Extension des services hors du domicile (animation, micro-crèches)

    23Les organisations tendent également à proposer des services qui sortent du cadre strict du domicile. Par exemple, en Mayenne, Aid’a dom a développé son activité d’aide aux familles par une modalité originale de garde d’enfants en créant des micro-crèches à Laval (4) et Mayenne (1). Ces structures ont réalisé 106 595 heures de garde d’enfants en 2012. On pourrait penser que cette activité est mineure, mais elle contribue pourtant à hauteur de 64 % à l’excédent généré par Aid’a dom en 2012. Son développement pourrait permettre de compenser en partie la baisse d’activités que connaissent les TISF. D’autres systèmes d’aide à l’enfant en situation de handicap, ou de garde à domicile partagée ont aussi vu le jour dans ce département, ainsi qu’en Maine-et-Loire et Loire-Atlantique.

    Capacité d’innovation et procédures d’appels à projets

    24Il faut en tout cas souligner que les procédures d’appel d’offres, de plus en plus systématisées aujourd’hui par les différents organismes, sources de financement, des services médico-sociaux, produisent des conséquences perturbatrices pour le fonctionnement des associations. Ces procédures s’adressent en effet le plus souvent à des structures de taille importante, capables de diversifier rapidement leur activité, et disposant en interne de capacités d’ingénierie de projet. Elles tendent donc à exclure en particulier les petites structures et les structures de services à la personne qui ont une activité trop ciblée. En effet, la réponse aux appels à projet implique le développement de partenariat avec d’autres établissements du champ sanitaire et médico-social, mais ceux-ci peuvent souvent s’y engager sans solliciter les structures d’aide à domicile.

    25De plus, ces dossiers demandent une énergie, une veille, une logique de coopération et de réseau preneuse de temps. Or ce temps nécessaire au montage du projet n’est pas financé, alors qu’il suppose une mobilisation de personnels dédiés sur le budget de fonctionnement des structures, dans une période où les financements des interventions tendent à se restreindre, au contraire, à la stricte rémunération du temps passé au domicile des personnes aidées. Les organisations sont ainsi engagées dans une véritable fuite en avant qui leur impose de trouver des financements pour du temps engagé préalablement. Et lorsqu’elles parviennent à les obtenir, ces financements, envisagés comme incitations à l’innovation, sont généralement non pérennes, obligeant constamment à une recherche de fonds complémentaires.

    Financements publics et logisque de sous-traitance : un modèle sous contrainte de l’orientation des politiques publiques

    26Enfin, et surtout, cette logique d’innovation est « descendante », les structures devant répondre à des « projets pré-ciblés par les partenaires publics ». La capacité, pourtant attestée par l’expérience historique (Dussuet et Lauzanas, 2007) des structures de l’ESS à repérer des besoins non satisfaits et à élaborer des réponses innovantes dans une logique au contraire ascendante, grâce à leur connaissance de leurs territoires d’intervention, se trouve ainsi bridée.

    27Ce sont bien les rapports avec les pouvoirs publics et l’orientation des politiques menées qui, en définitive, contraignent l’évolution du modèle. La question de la tarification des services d’aide est au cœur de cette problématique. Elle se pose toutefois de façons très diverses à l’échelon local. En effet, alors même que la loi de 2002 impose des règles nationales dans l’attribution de l’APA (barème et application de la grille AGGIR), la mise en œuvre en a été confiée aux conseils départementaux, lesquels ont aussi en charge la tarification des structures autorisées. De fait, les départements ont donc dû intervenir dans un domaine qui leur était relativement étranger et « inventer » des modes de tarification. Ils ont appliqué ces dispositions de façon très différente (Bruant-Bisson et al., 2010) : certains conseils départementaux établissent un tarif unique commun à toutes les organisations qu’ils avaient autorisées ; d’autres spécifient des tarifs différents en fonction de la qualification requise des intervenantes. Dans beaucoup de cas, ces tarifs apparaissent insuffisants pour équilibrer les comptes des associations et de nombreuses structures ont connu des difficultés financières, certaines ayant même dû cesser leur activité ou bien faire appel à des financements exceptionnels en recourant au fonds de restructuration de l’aide à domicile par exemple.

    28La situation actuelle est donc particulièrement tendue, et il semble important de comprendre comment le mode de tarification peut, ou non, soutenir le modèle de service de l’aide à domicile. Ainsi, en Maine-et-Loire par exemple, le conseil départemental s’est efforcé d’appliquer « strictement le code de l’action sociale et des familles4 », ce qui signifie établir un tarif différent pour chaque structure autorisée, en distinguant de plus deux niveaux (ou trois si l’on inclut les TISF) de qualification des intervenantes (A et B, ou C). Ce tarif est établi chaque année grâce à l’analyse des comptes présentés par les structures autorisées et dans lesquels le conseil départemental retient, ou non, trois catégories de charges entrant dans le tarif : le coût de l’intervenante, « le coût d’encadrement et les charges de structure ». Cela suppose que les plans d’aide qui sont notifiés aux associations distinguent les niveaux de qualification requis pour chaque intervention (ou partie d’intervention). Pour éviter cette complication, le conseil départemental de Maine-et-Loire établit aussi un tarif « ADAPA » qui est une moyenne des tarifs d’intervention des catégories A, B et C pondérée par la proportion d’intervenantes de ces niveaux dans la structure, en supposant que ces différences correspondent à des différences dans les niveaux de dépendance des personnes aidées.

    29En quelque sorte, le conseil départemental de Maine-et-Loire faisait jusque-là confiance aux structures associatives autorisées pour adapter leur structure de qualification aux besoins effectifs des bénéficiaires de leurs services. On peut ainsi souligner que, jusqu’en 2012, les associations autorisées du Maine-et-Loire faisaient un peu figure d’exception dans le paysage national : elles se trouvaient grosso modo à l’équilibre. Mais ce cadre de financement est en train de changer, avec l’annonce faite aux associations en septembre 2012, d’un objectif de « convergence » des différents tarifs vers un tarif unique qui semblerait « une moyenne cohérente et viable pour les structures ». Dans une situation de budgets publics de plus en plus contraints, il s’agit de diminuer progressivement les tarifs des organisations se trouvant actuellement au-dessus de cette moyenne.

    30Des négociations sont d’ores et déjà prévues sur la mise en place d’indicateurs et la fixation d’objectifs chiffrés concernant par exemple les coûts horaires de structure, les coûts horaires d’encadrement, les coûts horaires d’intervention directe, les taux d’encadrement, les taux de facturation, suite à une étude menée par un cabinet extérieur.

    31Ainsi, si les démarches de tarification apparaissaient très différentes dans les départements de la région Pays de la Loire dans les années 2000, elles tendent aujourd’hui à se rejoindre, avec le recours à des cabinets d’audit pour analyser de façon très fine les coûts de structure des différentes structures5. Des indicateurs sont en cours de construction pour évaluer par exemple « la sous- ou sur-qualification » du personnel employé, la prise en charge des frais de déplacement et le taux d’encadrement en Loire-Atlantique. En Vendée et dans la Sarthe, ces audits débouchent sur la signature de Conventions pluriannuelles d’objectifs et de moyens (CPOM) définissant « les actions et objectifs à conduire au sein des structures, en contrepartie le CPOM intègre des bases de tarifs horaires intégrant le coût de ces mesures. Un dialogue de gestion annuel réajuste les tarifs selon l’évolution de la structure et la mise en œuvre des actions » (CEAS72, 2013, p. 5).

    32Cette intervention tutélaire des conseils départementaux est a priori bienveillante, mais elle a aussi pour conséquence une limitation des marges de manœuvre des organisations. On peut surtout s’interroger sur la mise en question du modèle de l’aide à domicile sur laquelle débouche cette immixtion des pouvoirs publics dans la gestion associative. Car sous la pression des indicateurs définis par les conseils départementaux, la politique de ressources humaines des associations tend à échapper aux dirigeants associatifs : par exemple, « quand une structure a beaucoup de personnel C, on attire son attention d’un point de vue budgétaire6 ». Ainsi la démarche de professionnalisation de leurs salariées adoptée par la plupart des associations d’aide à domicile, à travers la procédure de valorisation des acquis de l’expérience (VAE) en particulier (Marquier, 2008), est remise en cause.

    33De façon plus générale, c’est aussi la politique de formation liée au modèle de l’aide à domicile et la régulation du travail que celle-ci permet, qui sont fragilisées. Ces procédures d’audit et de contractualisation visant, plus ou moins explicitement, la convergence à la baisse tarifaire, reviennent de fait à déposséder partiellement les directions associatives, salariées et/ou bénévoles, de leurs prérogatives stratégiques, en limitant leurs marges de manœuvre. Le modèle est ainsi affecté par la véritable logique de sous-traitance qui s’est instaurée dans les rapports entre les conseils départementaux, autorités de tarification, mais aussi principal donneur d’ordre final à travers l’attribution de l’APA, et les associations pourvoyeuses d’aide à domicile.

    Conclusion

    34Le rôle novateur joué au cours de la deuxième moitié du xxe siècle par les associations d’aide à domicile s’est appuyé sur leur capacité, d’ordre politique, à faire reconnaître par les pouvoirs publics, à l’échelle nationale, leur modèle de service spécifique. L’institutionnalisation de ce modèle pouvait sembler, sinon effective, du moins en bonne voie à l’aube du xxie siècle à travers la création de diplômes ou l’extension de conventions collectives. Mais, depuis une dizaine d’années, ces associations ont vu le soubassement économique de leur modèle de service remis en cause et leurs capacités d’innovation paradoxalement limitées par la décentralisation et le « rapprochement » avec les pouvoirs publics qui en découle. Car si les politiques nationales sont mises en œuvre de façon très diversifiée au niveau local, l’orientation générale qui se dégage est identique : la recherche du moindre coût.

    35Certes, des initiatives associatives à l’origine de « services innovants » sont aujourd’hui encore repérables dans la région, mais elles apparaissent largement contraintes par les modes de financement par appel d’offres. Faute de financement pérenne, ceux-ci rendent la nouveauté obligatoire et tendent à cantonner les organisations associatives dans une position instrumentale de sous-traitance vis-à-vis des pouvoirs publics locaux, tandis que la contractualisation aboutit à les priver de leurs prérogatives en termes de ressources humaines. La capacité des organisations à jouer de leur dimension politique apparaît ainsi essentielle à la fois au maintien de leur modèle de service et à la sauvegarde de leur capacité d’innovation.

    Regard d’acteurs sur les services d’aide à domicile (URIOPSS)

    36Pour sortir de la crise dans laquelle les services d’aide à domicile se sont enlisés depuis 2009, les organisations représentatives, dont l’UNIOPSS (Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux) fait partie, se sont organisées en collectif national et ont élaboré en partenariat avec l’Assemblée des départements de France (ADF) un projet de refondation de l’autorisation et de la tarification des services autorisés par les conseils généraux (devenus conseils départementaux). Ce projet, construit par un groupe de travail mixte (collectif des 17 organisations représentatives des services à domicile/conseils généraux) réuni au sein de l’ADF, a fait l’objet de préfigurations d’expérimentations et d’un cahier des charges dont le collectif national a demandé et obtenu la sécurisation juridique et réglementaire par l’article 150 de la loi de finances pour 2012. Si des expérimentations ont pu être engagées formellement dans plusieurs départements (Doubs, Ain, Oise, etc.) la généralisation de nouvelles modalités de contractualisation pluriannuelle avec les services d’aide à domicile n’est pas à ce jour effective sur l’ensemble du territoire national.

    37Un désengagement des financeurs (caisses de retraite, caisses d’allocations familiales, conseils généraux, CCAS, entreprises) sur le volet des interventions d’aide à domicile se manifeste, particulièrement depuis le début des années 2010, via la réduction et le plafonnement du volume d’heures accordées lors de la mise en place des plans d’aide personnalisés, la modification des motifs d’intervention et un élargissement des critères d’exclusion de certaines catégories de bénéficiaires. Par exemple, la CNAV (Caisse nationale d’assurance vieillesse) a supprimé les ressortissants classés en GIR 67 de la catégorie des bénéficiaires potentiels de plans d’aide personnalisés. La conjoncture économique et les stratégies recentrées sur des actions collectives de prévention sont des facteurs qui influent sur les conditions de gestion des services d’aide à domicile et, par ricochet, le volume et la qualité de l’accompagnement du public.

    38Le poids du reste à charge pour l’usager et/ou pour sa famille au regard des possibilités de récupération de l’aide sociale à domicile vient impacter directement l’activité du service d’aide à domicile. L’association doit aujourd’hui trouver des sources de financements diversifiés afin de garantir les conditions de sa pérennité. Au-delà de la réponse aux besoins d’un territoire, le projet associatif ainsi que le projet de service doivent s’engager vers des logiques de coopération et de mutualisation tout en expérimentant une diversification des secteurs et des modalités d’intervention (garde de nuit, labellisation sur le champ de l’accompagnement des personnes en situation de handicap, plateformes de services…).

    39L’ARS (Agence régionale de santé), dans le cadre de sa politique de régulation de l’offre de soins, développe, dans le champ sanitaire, le recours aux soins ambulatoires, la durée d’hospitalisation étant également de plus en plus courte. Ainsi, sur le territoire ligérien, si le rythme d’évolution observé en 2013 (+ 2,1 points) se maintient, le taux de chirurgie ambulatoire en région atteindra 49,5 %, en 2016. On exige de la part des services d’aide à domicile une réactivité quasi immédiate au regard des situations d’urgence dans lesquelles ils doivent intervenir.

    40L’articulation et la coordination nécessaires entre les secteurs d’intervention sanitaire, sociale et médico-sociale sont au cœur de la mise en œuvre du nouveau paradigme « parcours » dans lequel le service d’aide à domicile est un acteur essentiel.

    41Le rôle majeur des services d’aide à domicile dans le repérage et l’accompagnement des fragilités n’est aujourd’hui pas valorisé à la hauteur de l’investissement humain et social des professionnels au quotidien de leurs interventions.

    42Par un défaut d’information du public sur ses droits, les familles et les personnes peuvent être exclues de l’activation des possibilités d’intervention enclenchées par un événement tel que la maladie, les accidents de la vie, le retour de la maternité. Les associations doivent aujourd’hui s’engager activement vers une politique de communication régulière vers le grand public en mobilisant les réseaux de proximité. Il s’agit là d’une responsabilité partagée en termes d’information et de sensibilisation qui nécessite, de la part des pouvoirs publics, d’engager une communication ciblée et territoriale sur les dispositifs d’aide.

    43Des injonctions paradoxales pèsent aujourd’hui sur les acteurs de l’intervention à domicile. Ils se retrouvent confrontés à des situations de plus en plus lourdes en termes de niveau de dépendance (mise en œuvre d’une politique médico-sociale qui demande aux EHPAD [établissements d’hébergements pour personnes âgées dépendantes] de ne plus accueillir de GIR 5 à 6), d’isolement, de handicaps psychiques du public à domicile…, sans allocation de moyens adaptés afin de répondre qualitativement à ces besoins spécifiques.

    44Christiane Lebeau,
    administratrice URIOPSS Pays de la Loire.,

    45Anne-Cécile Fourrage,
    conseillère technique URIOPSS Pays de la Loire.

    Notes de bas de page

    1 Le niveau D correspond au diplôme de « technicien d’intervention sociale et familiale » (TISF), mais relève de l’« intervention sociale » et pas de l’« aide à domicile ».

    2 Le même schéma est reproduit pour le niveau B, accessible seulement, mais obligatoirement aux détentrices d’un des diplômes listés (BEP carrières sanitaires et sociales, titre assistante de vie, etc.) ; le niveau A reste accessible sans diplôme du secteur.

    3 Il apparaît aujourd’hui comme un prélude à la signature d’une « convention collective de la branche de l’aide à domicile » (Ccbad), qui sera mise en œuvre à partir du 1er janvier 2012.

    4 Entretien auprès d’un responsable administratif du conseil départemental de Maine-et-Loire.

    5 Les différents conseils départementaux reconnaissent que les coûts varient sensiblement suivant que les associations emploient ou non des TISF, qu’elles ont, ou pas, beaucoup de salariées qualifiées, et qu’elles interviennent plus ou moins en milieu rural avec de longues distances à parcourir pour les salariées, et des frais de déplacement conséquents.

    6 Entretien auprès d’une responsable administrative du conseil départemental de Loire-Atlantique.

    7 Les GIR (groupes iso-ressources) « permettent de classer les personnes en fonction des différents stades de perte d’autonomie. Ils sont au nombre de six [ordre décroissant, fonction du degré de perte d’autonomie ; le GIR 6 correspond aux personnes autonomes dans tous les actes de la vie courante]. Le classement dans un GIR s’effectue en fonction des données recueillies par une équipe médico-sociale à l’aide de la grille Aggir (Autonomie gérontologie-groupe iso-ressources) qui permet de pondérer différentes variables (par exemple : la cohérence, l’orientation, la toilette, la communication) » (extrait de [http://aidesociale.com/16.html]).

    Auteur

    • Annie Dussuet
      Maître de conférences en sociologie à l’université de Nantes, chercheuse rattachée au Centre nantais de sociologie (CENS FRE CNRS 3706). Elle s’intéresse particulièrement aux questions de travail et d’emploi dans l’ESS, en interrogeant la dimension du genre dans les modèles de service. Elle a publié récemment avec Emmanuelle Puissant (Grenoble) « Des conditions d’emploi et de travail déstructurées », dans le n° 89 de la revue Santé et travail, consacré aux aides à domicile (2015).
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    Dussuet, A. (2015). Dynamiques des modèles associatifs de service dans l’aide à domicile : adaptations ou mutations ?. In E. Bioteau & K. Féniès-Dupont (éds.), Le développement solidaire des territoires (1‑). Presses universitaires de Rennes. https://doi.org/10.4000/books.pur.44408
    Dussuet, Annie. « Dynamiques des modèles associatifs de service dans l’aide à domicile : adaptations ou mutations ? ». In Le développement solidaire des territoires, édité par Emmanuel Bioteau et Karine Féniès-Dupont. Rennes: Presses universitaires de Rennes, 2015. https://doi.org/10.4000/books.pur.44408.
    Dussuet, Annie. « Dynamiques des modèles associatifs de service dans l’aide à domicile : adaptations ou mutations ? ». Le développement solidaire des territoires, édité par Emmanuel Bioteau et Karine Féniès-Dupont, Presses universitaires de Rennes, 2015, https://doi.org/10.4000/books.pur.44408.

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    Bioteau, E., & Féniès-Dupont, K. (éds.). (2015). Le développement solidaire des territoires (1‑). Presses universitaires de Rennes. https://doi.org/10.4000/books.pur.44370
    Bioteau, Emmanuel, et Karine Féniès-Dupont, éd. Le développement solidaire des territoires. Rennes: Presses universitaires de Rennes, 2015. https://doi.org/10.4000/books.pur.44370.
    Bioteau, Emmanuel, et Karine Féniès-Dupont, éditeurs. Le développement solidaire des territoires. Presses universitaires de Rennes, 2015, https://doi.org/10.4000/books.pur.44370.
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