Un déficit culturel

4En 1915, quand la péninsule entre en guerre, le pays n’est nullement prêt à faire face à une crise médicale et sociale d’une telle ampleur. Le matériel médical manque, de même que les médecins spécialistes, tout particulièrement les orthopédistes. Il n’y a alors dans toute l’Université italienne que 4 chaires se rapportant directement au domaine prothésique. Mais, plus encore, et c’est là un des aspects les plus importants de l’histoire médicale de l’Italie avant son entrée dans le conflit, il n’y a alors aucune culture de la prise en charge des personnes handicapées. Nul ne sait comment venir en aide aux mutilés, quelles mesures prendre en leur faveur. Avant 1915, les amputés ne font en effet l’objet d’aucun dispositif spécifique : dans la plupart des cas, ces individus sont condamnés à rester chez eux, à être pris en charge par des membres de leur famille, et ce jusqu’à la fin de leurs jours. Ponctuellement, certains parviennent à se faire admettre dans des centres, la majeure partie de ces institutions étant gérée par l’Eglise catholique romaine, le reste par divers organismes de charité.

5Bien entendu, une telle situation ne peut pas perdurer même s’il convient de préciser que les aveugles sont alors mieux accompagnés que les amputés. L’expérience accumulée pendant la Première Guerre mondiale permet néanmoins d’aboutir à d’importantes innovations dans leur prise en charge. On l’a souligné, conséquence directe de la fin du conflit, de nombreux combattants retournent invalides à la vie civile, malades ou mutilés, beaucoup d’entre eux ayant perdu un membre. C’est cet afflux massif qui conduit à d’importants changements en Italie dans la manière dont est pris en charge le handicap.

Une prise en charge progressive

6Le premier d’entre eux est que de civils, de simples citoyens italiens, décident d’aider ces anciens combattants. Des « comités d’assistance » sont créés dans de nombreuses villes, permettant aux mutilés d’apprendre un nouveau métier au moyen de prothèses. Certaines de ces institutions disposent d’ailleurs de leurs propres ateliers prothétiques. La ligne conductrice de cette action, qui n’est d’ailleurs pas sans faire songer aux écoles de reconversion professionnelles que l’on voit naître à la même période en France4, est au final assez simple : en travaillant, ces anciens combattants pourront revenir à une vie normale, subvenant par leur emploi à leurs besoins. Ces maisons de réadaptation à la vie civile constituent l’un des tout premiers exemples d’une action moderne envers ces mutilés en ce qu’elles offrent une prise en charge à la fois médicale et sociale, leur offrant en quelque sorte un nouveau départ. Ces comités fonctionnent toutefois à la manière d’organismes de charité : les fonds sont gérés par les notables qui de surcroît planifient l’activité. Le tout donne une image de bien-être général, de communauté harmonieuse, comme pour mieux gommer la menace pesant sur l’ordre social établi que représentent les mutilés5 (fig. 2).

Figure 2. – Mutilé portant une prothèse de Giuliano Vanghetti.

7En 1916 est créée la Fédération nationale des comités d’assistance. Il s’agit d’une institution privée ayant une fonction d’organisation et de coordination du travail effectué par ces diverses entités locales. Cette même année, la Fédération se dote d’un organe de presse, le Bulletin de la Fédération nationale des comités d’assistance aux soldats aveugles, infirmes et mutilés (Bollettino della Federazione Nazionale dei comitati di assistenza ai soldati ciechi, storpi, mutilati)6. Elle poursuit ses activités jusque dans les années 1920 et demeure active en de nombreux endroits. Elle décide par exemple de parrainer une « compétition nationale de membres prothétiques », décision prise à la suite d’exemples français et allemands, comme le rappelle Ettore Levi : « La mutualisation de nos moyens permettait de stimuler la constitution de cercles, de conférences, d’expositions montrant la coopération entre ingénieurs et techniciens, et ils étaient nombreux en Italie ceux qui pouvaient utilement s’investir dans cette tâche aussi intéressante sur le plan médical que socialement précieuse7. »

8L’autre grand changement induit par la Première Guerre mondiale est l’implication de l’État dans la prise en charge de ces anciens combattants. Pour ce faire, et sur un modèle qui là-encore n’est pas sans rappeler le cas français8, est créée en 1917 une Œuvre nationale pour la protection et l’assistance des anciens combattants invalides (Opera Nazionale per la protezione e l’assistenza degli invalidi di Guerra)9. Ce nouvel établissement public doit faire face à une tâche importante : soigner tous les mutilés et leur fournir les prothèses nécessaires. Ajoutons enfin qu’au sein du conseil d’administration de cette Œuvre figurent des anciens combattants invalides, ce qui là encore traduit des changements importants dans la société italienne : l’insertion progressive des mutilés et la définition d’une politique d’aide sociale. Mais nous aurons l’occasion d’y revenir.

9En Italie, la Première Guerre mondiale est donc le moment de l’émergence d’une véritable culture de la prise en charge médicale et sociale du handicap, d’abord par des institutions privées, puis par l’État.

Giuliano Vanghetti

11Le Bulletin de la Fédération nationale des comités d’assistance aux soldats aveugles est une source importante pour comprendre les différents usages des prothèses, et saisir leur développement sur le plan technique. Tout particulièrement, cette publication rappelle que de nombreuses études portent sur ce domaine particulier. Plusieurs médecins, dont des Italiens, travaillent sur le design des prothèses, en cherchant notamment à les rendre plus fonctionnelles. Giuliano Vanghetti, par exemple, élabore des « prothèses cinématiques », artefacts entrés dans l’histoire de la Première Guerre mondiale mais aussi dans l’histoire des techniques et de la médecine10. Aujourd’hui encore, il n’est pas rare d’en voir dans de nombreux musées d’histoire médicale.

12Vanghetti est un orthopédiste originaire d’Empoli, en Toscane. Médecin de marine à la fin du xix^e siècle, il voyage autour du monde, visitant l’Afrique et l’Asie. De retour en Italie, il se marie et fonde une famille mais sa vie reste largement influencée par l’expérience de la guerre, qu’il découvre à l’étranger puis entre 1914 et 1918. Tant en Afrique qu’en Europe, il mesure combien le feu détruit le corps des soldats. D’ailleurs, il témoigne du nombre important d’hommes qui, lourdement blessés, ressortent handicapés de ces conflits africains. De retour dans la péninsule, il entend se consacrer à l’invention d’un nouveau type de machines qui, justement, bénéficierait aux combattants ayant perdu un membre. Il lui importe d’élaborer une nouvelle sorte de prothèse qui non seulement bougerait mais que le patient serait en mesure faire fonctionner et de contrôler. Avant le travail de Giuliano Vanghetti, et au début de la Première Guerre mondiale d’ailleurs, les membres amputés – mains, bras, jambes – sont en effet remplacés par des crochets ou des prothèses en bois. Ces techniques remplacent indéniablement les parties perdues du corps mais ne constituent toutefois que des solutions esthétiques, essentiellement destinées à remplir le vide chez le soldat mutilé.

13S’attelant au problème, Giuliano Vanghetti travaille sur une solution qui soit à la fois esthétique et pratique. Son but est de créer une prothèse qui soit non seulement mobile mais que les mutilés puissent employer dans le cadre de leurs activités de la vie de tous les jours : manger, écrire et, tout particulièrement, travailler. Il nomme ce nouveau type de membre artificiel « prothèse cinématique », c’est-à-dire qui est en mesure de reproduire les mouvements du membre perdu. Travaillant essentiellement sur les bras et les mains, Vanghetti publie à compte d’auteur son premier ouvrage sur le sujet en 189811. Il en écrit par ailleurs un second en 1906, qui est publié par un éditeur local12. Dans ces deux livres, il explique bien entendu comment construire une prothèse qui puisse être animée par celui qui la porte mais également comment opérer le patient, afin que son corps puisse être préparé à recevoir un tel appareillage. Il y a là d’ailleurs une véritable rupture puisque la chirurgie tend à cette époque, et cela est encore plus le cas en période de guerre où le temps fait bien souvent défaut et constitue le pire ennemi du patient, à être complètement destructrice. Or Giuliano Vanghetti avance l’idée d’une préservation maximale du membre afin qu’il puisse, autant que possible, être appareillé pour remplir sa fonction d’origine. Dans ces années d’avant-guerre, il s’agit-là de positions qui ne sont pas beaucoup prises en compte par le corps médical. Cependant, la Première Guerre mondiale aboutit à un large renversement théorique et tout particulièrement dans le domaine de l’orthopédie où le processus cinématique est réévalué.

14Le nom de Giuliano Vanghetti est très associé au titre de son plus célèbre ouvrage, Revitaliser les membres artificiels, écrit en 191613. Le principe qui soustend ce volume est qu’une prothèse peut être utilisée quasiment comme un membre original, ce qui est démontré au moyen de schémas décrivant l’application de la techologie cinématique. Le livre de Vanghetti détaille les éléments à prendre en considération au moment de pratiquer une amputation et détaille la manière dont les muscles doivent être préparés pour recevoir une prothèse cinématique. Par exemple, il décrit « le procédé de transfert de la force musculaire du corps humain vers un squelette externe, en fait la prothèse cinématique, en se fixant sur des points naturels ou artificiels, ceux-ci pouvant être originels ou reconstitués par la chirurgie plastique14 ». Ce faisant, il insiste sur la conservation des tendons et souligne l’importance de la rééducation après l’appareillage. À l’en croire, ce dispositif permet aux anciens combattants mutilés de retrouver une vie presque normale.

Figure 3. – Prothèse conçue par Giuliano Vanghetti.

15À la lecture de ce livre, il est manifeste que pour Vanghetti la caractéristique la plus importante d’une prothèse tient plus à sa fonctionnalité qu’à ses dimensions esthétiques. « Toujours rechercher l’utilité plutôt que la beauté » note-t-il à ce propos15. Pour autant, il y a deux problèmes majeurs qui entravent la mise en œuvre de ses conceptions. Le premier est que pendant la Grande Guerre, un grand nombre d’opérations sont assurées, tant à proximité du front que dans tous hôpitaux du pays, à l’arrière. Ce sont ainsi des dizaines d’interventions qui sont effectuées quotidiennement par les chirurgiens. Celles-ci doivent se dérouler rapidement et ont pour objectif premier d’empêcher la mort du patient, plutôt que de tout mettre en œuvre pour éviter une amputation destructive, ce qui bien évidemment requiert beaucoup plus de temps. En d’autres termes, le corps devient moins important que la vie elle-même. Le second problème qui entrave la mise en œuvre des préceptes de Vanghetti tient au coût des prothèses cinématiques, immanquablement beaucoup plus important que les classiques membres rigides. En plus du prix de la prothèse elle-même, il y a le coût de la rééducation, bien plus important que toutes les aides dont bénéficient les mutilés. L’État ne peut fournir ce type de prothèses à ces anciens combattants et l’essentiel d’entre eux, trop pauvres, ne peuvent pas se les procurer. Aussi est-ce pourquoi ce type d’appareillage est si rare en Italie.

16Pendant la guerre, Vanghetti installe son propre atelier où il produit lui-même ses prothèses cinématiques de bois et munies de sangles en cuir. Malgré l’importance de ses travaux et leur originalité, il n’est que peu considéré par ses collègues, si on excepte toutefois le cas de Riccardo Galeazzi16. C’est lui qui invite Vanghetti à intervenir lors de la Conférence nationale d’aide médicale aux anciens combattants mutilés où il explique ses recherches et présente les résultats obtenus avec ses prothèses17. Toutefois, même s’il reçoit quelques éloges et autres témoignages de reconnaissance après-guerre, il ne fera jamais partie de l’élite médicale italienne. Bien qu’il consacre l’essentiel de son travail pendant le conflit et les années qui suivent à l’orthopédie, il abandonne progressivement l’idée de pousser plus loin ses recherches. S’il écrit quelques articles et même des livres sur les prothèses cinématiques18, il consacre aussi du temps à la linguistique, une passion qui remonte à l’époque où il était médecin de marine. Quoi qu’il en soit, c’est bien grâce à Giuliano Vanghetti que ces soldats mutilés ont la possibilité de retrouver le mouvement par l’intermédiaire de membres artificiels.

Un contexte favorable

17Reste toutefois à savoir pourquoi cet orthopédiste décide de travailler sur de nouvelles formes de prothèses. Nous avons déjà évoqué l’expérience des Comités d’assistance et avons souligné à leur propos l’un des éléments les plus notables de leur activité, à savoir la diffusion d’une nouvelle culture médicale en Italie. C’est ainsi qu’ils sont à la pointe de la diffusion des dernières innovations orthopédiques dans un pays où n’existent que deux ou trois centres spécialisés tels que l’Institut Rizzoli à Bologne ou l’Institut de Rachitici à Milan. En 1916, ces comités décident de constituer une fédération dont la tâche est de coordonner les initiatives novatrices en la matière. Parallèlement, ils fondent un journal qui ne tarde pas à devenir une sorte de laboratoire des techniques prosthétiques et, de manière plus générale, de tout ce qui touche au handicap et aux sujets qui sont associés à cette question. Ajoutons que cette publication n’est pas uniquement centrée sur l’Italie et que c’est dans ces pages que plusieurs idées formulées à l’étranger furent développées et mises en avant. C’est dans ce climat intellectuel que travaille Giuliano Vanghetti, une figure qui permet de comprendre le développement de l’orthopédie dans la péninsule.

18Mais, indépendamment de ces considérations médicales, nous souhaiterions rappeler en quoi cet orthopédiste témoigne d’un nouveau rapport au corps, celui-ci pouvant en effet devenir artificiel. Ce changement de représentations traduit de nouvelles préoccupations sociales, en l’occurrence les soins apportés aux mutilés et leur rééducation, de sorte qu’ils puissent recouvrir toute la fonctionnalité de leur(s) membre(s) perdu(s). De ce point de vue, Giuliano Vanghetti est indéniablement un pionnier mais son travail ne représente qu’une partie de l’effort fait envers ces mutilés. Pour autant, il ne saurait être un cas unique puisque l’idée de recréer artificiellement les parties amputées du corps n’est nullement propre à l’Italie mais se retrouve au contraire dans tous les pays européens impliqués dans la Première Guerre mondiale. Le travail du professeur Ferdinand Sauerbruch en Allemagne nous aide par exemple à comprendre comment les prothèses cinématiques sont mises au point et diffusées.

19C’est d’ailleurs l’une des aspects les plus importants de la Grande Guerre que de constituer un véritable laboratoire médical et, d’une certaine manière, de contribuer au développement de nombreuses nouvelles techniques et technologies dans ce domaine. Les prothèses sont à cette époque des produits d’une grande modernité qui prouvent qu’un appareillage bien étudié peut contribuer à aider efficacement les mutilés, indépendamment des difficiles conditions de vie qu’ils doivent affronter. Et c’est là une idée qui, de manière rétrospective, doit être soulignée tant il est certain qu’elle est aujourd’hui encore d’actualité.

Un acteur de premier plan

21L’Association nationale des mutilés et invalides de guerre (Associazione Nazionale fra Mutilati ed Invalidi di Guerra, ANMIG) est fondée à Milan, le 29 avril 1917. Précisons qu’il ne s’agit pas de la première association d’anciens combattants et qu’il y en a d’autres qui sont créées après. Toutefois, il s’agit de la première association de dimension nationale et c’est la seule qui existe, et fonctionne encore, en Italie20. C’est d’ailleurs la première fois qu’un groupe de personnes handicapées décide d’organiser une association spécifique qui soit un partenaire officiel pour traiter avec le gouvernement.

22Dès sa création, l’ANMIG travaille à la préservation des intérêts de ses membres. Sur un plan pratique, les sections locales installées sur tout le territoire italien aident les mutilés avec la paperasse administrative. Le Comité central, au niveau national, se positionne sur les questions de prise en charge médicale, tout particulièrement en ce qui concerne les prothèses. C’est ainsi qu’il dénonce les retards dans les livraisons par l’État d’appareillages et qu’il entend livrer une expertise visant à déterminer les types de prothèses les plus adaptés aux mutilés mais aussi les plus aptes à être produits sur le sol national. Au cours des six premiers mois de 1918, le Comité central intensifie son dialogue avec l’État dans le but de préparer le premier congrès national de l’Association nationale des mutilés et invalides de guerre. Dante Dall’Ara, le premier président de l’ANMIG, revenant sur cet événement, se rappelle avoir élaboré un agenda. La première des choses à faire est d’obtenir l’attribution de deux prothèses par membre mutilé. En effet, la loi italienne prévoit alors que chaque mutilé reçoive dans un premier temps une prothèse provisoire puis, une fois le moignon correctement cicatrisé, en obtienne une seconde, définitive cette fois-ci. L’investissement de l’État est certes d’importance mais l’ANMIG réclame que soient attribuées aux mutilés deux prothèses définitives, l’une fonctionnelle pour le travail, l’autre à la fonction plus esthétique21.

Un emblème : la prothèse

23Ce congrès est donc au cœur de la mise en œuvre des mesures en faveur des mutilés. Voici d’ailleurs ce qu’on peut lire, un an plus tard, dans le communiqué final publié à l’issue du second congrès de l’ANMIG, tenu à Palerme :

« Le second congrès des mutilés anciens combattants […], considérant l’idiotie avec laquelle est organisée l’attribution des prothèses et ses sérieuses répercussions sur les intérêts matériels et moraux des invalides et leurs familles, réclame aussi vite que possible :
1 ° que soit lancé des enquêtes, encadrées par des cahiers des charges rigoureux, pour que soient évalués le matériel prosthétique et que l’enquête porte également sur les prothèses de travail ;
2 ° que les modèles retenus soient construits en série afin que tous les mutilés puissent accéder à des appareillages efficaces et sûrs, ainsi qu’à des pièces de rechange ;
3 ° la création d’usines qui puissent produire en série le matériel nécessaire et d’ateliers régionaux pour l’installation et l’ajustement des prothèses, ces derniers établissements servant de surcroît de dépôts d’œil de verres et d’appareillages faciaux (tels que faux-nez …) ;
[…]
5 ° que les anciens combattants mutilés et invalides qui doivent voyager jusqu’à un atelier prothétique soient pris en charge, au moins à auteur de frais de bouche et de logement auxquels ils doivent faire face ; 6 ° que les commissions d’évaluations des prothèses se réunissent toutes les deux semaines ;
[…]
8 ° que toutes les mesures soient prises par l’État pour le remplacement des prothèses provisoires afin que chaque ancien combattant mutilé puisse bénéficier d’un appareillage approprié ;
9 ° que les appareillages provisoires des membres inférieurs soient remplacés de manière à pouvoir permettre les mêmes mouvements que les prothèses définitives mais que pendant cette période l’ancien combattant mutilé ne soit pas retenu à l’hôpital le temps que soit testée la prothèse définitive ou que soit éloigné le risque de problèmes chirurgicaux ou de rééducation22. »

24La prothèse devient donc un artefact qui transmet la mémoire, une mémoire de la Grande Guerre, de ses souffrances mais aussi du retour à la vie. Lors des commémorations, qu’il s’agisse de celles de la victoire ou au contraire du déclenchement du conflit, les anciens combattants mutilés défilent dans les rues de toutes les villes italiennes. Mais, voulant tenir leur place au sein de la société italienne, ils ne cherchent nullement à cacher leurs blessures et leurs prothèses. Au contraire, ils s’en servent pour revendiquer des droits. C’est ainsi par exemple que lors d’une manifestation de l’ANMIG des mutilés jettent leurs prothèses sur le parlement italien.

***

25Cette brève présentation de l’histoire prosthétique italienne peut conduire à quelques perspectives de recherche. C’est ainsi par exemple que nous ne disposons toujours pas d’une vue d’ensemble des appareillages disponibles pour ces mutilés et de la manière dont ils fonctionnent. De là, il y a à l’évidence une histoire de ces prothèses à écrire, enquête s’intéressant tant à leur mise au point qu’à leur utilisation par les mutilés anciens combattants : à combien de vétérans sont-elles distribuées, quels sont les modèles les plus diffusés et, au final, sont-elles réellement modernes ? En effet, il semble intéressant d’analyser la généalogie reliant les prothèses nées de la Grande Guerre et celles qui sont utilisées aujourd’hui. Dans beaucoup de pays, il n’y a qu’à penser aux États-Unis par exemple, la problématique des amputés de guerre est malheureusement d’actualité.

Figure 4. – Amuputés faisant la queue devant un local de la Croix-Rouge américaine.