D’une demande éducative à une demande médicale : pratiques, récits et paradoxes autour du diagnostic du TDAH

Luciana Bicalho Reis, Roger Elias Bernabé Machado et Maria Renata Prado Martin

p. 141-158


Texte intégral

Introduction : un mouvement de réforme psychiatrique

1Au Brésil, le taux de prévalence des troubles mentaux chez les enfants et les adolescents, selon les publications dans ce domaine de 1980 à 2006, variait de 12,6 à 35,2 % lorsque les informateurs étaient les parents ou l’enfant, et de 7 à 12,7 % lorsqu’un entretien de diagnostic était adopté (Couto et al., 2008). Selon le ministère de la Santé (Brésil, 2005), la prévalence des troubles mentaux chez les enfants et les adolescents peut atteindre jusqu’à 20 % de cette population (Ronchi et Avellar, 2010 ; Tszesnioski et al., 2015). Malgré cela, la question de la santé mentale des enfants et des adolescents constitue toujours un défi pour le mouvement de la Réforme psychiatrique brésilienne (Couto et Delgado, 2015 ; Couto et al., 2008 ; Delfini et Reis, 2012 ; Taño et Matsukura, 2015).

2Selon Couto et al. (2008), le manque de services de santé mentale pour enfants et adolescents se fait sentir dans plusieurs pays de différentes régions du monde, et est plus intense dans les pays dits « en développement ». En conséquence, le thème n’est entré à l’ordre du jour de la Réforme psychiatrique brésilienne qu’après la troisième Conférence nationale sur la santé mentale et la promulgation de la Loi sur la santé mentale, loi 10.216 (Brésil, 2001), toutes les deux en 2001 (Couto et al., 2008 et 2015 ; Tszesnioski et al., 2015). Cette loi a institutionnalisé une politique de santé mentale pour l’ensemble du territoire national, à caractère communautaire au détriment des internements en asile, et a universalisé l’accès aux services et aux soins de santé mentale, en mettant à l’ordre du jour la nécessité de politiques destinées à la population des enfants et des jeunes (Couto et Delgado, 2015).

3Ce n’est que récemment que la prise en charge des enfants et des adolescents en souffrance psychique est entrée dans l’agenda des politiques publiques brésiliennes (Couto et Delgado, 2008, 2010 et 2015 ; Delfini et Reis, 2012). Selon certains auteurs, même les mouvements de réforme de la santé et de la psychiatrie au Brésil ont négligé ces sujets (Delfini et Reis, 2012 ; Taño et Matsukura, 2016).

4Compte tenu des débats qui ont eu lieu depuis le début de la Réforme psychiatrique brésilienne et des principes de la réforme de la santé, les discussions sur les soins en santé mentale proposent de rompre le paradigme de l’individualisation de la médecine et de la santé, en reconnaissant que les processus de santé et de maladie sont complexes et multifactoriels. Ainsi, le soin en santé mentale doit englober bien plus que la dimension biologique des personnes. Le processus de désinstitutionalisation proposé par la politique de santé mentale en vigueur au Brésil vise à intervenir dans le contexte, dans les pratiques discursives, dans les coutumes, dans les relations, dans les modes de vie qui favorisent l’internement et bloquent le pouvoir créatif de la vie. En ce sens, le mouvement de réforme lutte contre la pathologisation et la stigmatisation de celui qui souffre, pour lui permettre d’être vu et respecté dans sa singularité, comme un sujet de droits et de désirs (Brésil, 2005).

5L’assistance apportée aux enfants et aux adolescents dans le domaine de la santé mentale doit se conformer aux mêmes exigences. Que ce soit dans le contexte familial, communautaire ou scolaire, l’objectif de l’intervention doit être conforme à cette nouvelle politique nationale de santé mentale, en mettant l’accent sur les facteurs environnementaux (familiaux, sociaux et/ou institutionnels) et sur le respect de la subjectivité des personnes. Selon cette logique, le privilège accordé ailleurs à la recherche de diagnostic et de guérison individualisée demande à être remis en question. Les soins doivent être repensés, en cherchant à sortir le médecin du centre de ce processus et en impliquant de nombreux autres acteurs, tels que la famille, les éducateurs, la communauté en général et la « personne malade » elle-même.

6Sur la base de ces hypothèses, le ministère de la Santé (Brésil, 2005) a lancé le document Chemins vers une politique de santé mentale des enfants et des adolescents qui définit les principes suivants : 1) les enfants et les adolescents, considérés comme des sujets, devront être pris en compte dans leur souffrance, leur symptôme et leur demande, et auront droit à une prise en charge ; 2) tout enfant et adolescent doit être accueilli dans sa souffrance ; 3) le référent (professionnel ou institution) doit être également impliqué dans le résultat du processus, en étant également responsable de celui-ci, selon le principe du renvoi implicite ; 4) le réseau de soins ne doit pas seulement être constitué par un ensemble de services et de dispositifs, mais surtout par une action de création permanente en matière de santé, par les actions de soins créées et mises en œuvre même dans des situations « d’absence concrète de services techniquement “adéquats” aux cas » (Brésil, 2005 : 13) ; 5) sur la base de l’espace psychosocial dans lequel vivent les sujets, le soin des enfants et des adolescents implique de prendre en compte leur famille, leur école, leur église, leur communauté, leur unité de santé, leur hôpital et bien d’autres lieux de vie pertinents dans la construction des actions de soins (Brésil, 2005 ; Elia, 2005) ; et, enfin, 6) le principe d’intersectorialité dans l’action de soins doit régir la politique nationale en matière de santé mentale, ce qui, dans le cas des enfants et des adolescents, est d’autant plus difficile que ces sujets voient généralement leur vie croisée par d’autres organismes sociaux, de nature non clinique, tels que les écoles, les églises, les organes de justice, les sports, les loisirs et les institutions culturelles, entre autres.

7Dans la municipalité de Vitória1, dans l’État d’Espírito Santo, le réseau de santé mentale pour les enfants et les adolescents se compose d’un Centre d’attention psychosociale pour enfants (CAPSi), de 29 unités de santé de base (UBS) et d’un Service d’assistance aux victimes de violence (SASVV)2. L’entrée de l’enfant ou de l’adolescent dans le réseau se fait de façon prioritaire par l’UBS (soins primaires), mais les autres services doivent fonctionner comme une « porte ouverte » et avoir une capacité d’accueil à tout moment.

8Des études (Beltrame et Boarini, 2013 ; Gomes et al., 2015) ont montré que les enfants sont de plus en plus souvent orientés, parfois à 3 ou 4 ans, vers des services de santé avec des plaintes de difficultés scolaires qui ont pour principales caractéristiques l’agitation et l’inattention. Sur cette base, l’objectif de ce travail est de promouvoir une réflexion sur les pratiques et les récits autour du diagnostic du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) à travers l’analyse de la demande de soins médicaux et psychologiques adressée par les écoles aux unités de santé de base de la municipalité de Vitória. On analysera aussi certaines pratiques paradoxales rapportées par le conseil régional de médecine de Vitoria.

Méthode : deux enquêtes de terrain au Brésil

9Les analyses présentées ici sont basées sur deux enquêtes menées auprès de professionnels de santé à Vitória. La première enquête sur laquelle repose notre analyse est basée sur des entretiens avec des professionnels de la santé de 22 unités de santé de base à Vitória, ES (Reis, 2023). Des coordinateurs de services, des psychologues, des travailleurs sociaux, des orthophonistes et des infirmières ont participé aux entretiens. Ceux-ci visaient à identifier les actions développées dans le domaine de la santé mentale des enfants et des adolescents dans la municipalité, en identifiant les caractéristiques des services et le territoire auquel ils appartiennent. Les données présentées ici proviennent des récits des professionnels autour de l’orientation des écoles vers les services de santé.

10La deuxième enquête prend appui sur une recherche postdoctorale intitulée « La médicalisation des difficultés d’apprentissage à l’école : une comparaison entre le Brésil et la France », financée par le Centre universitaire d’information pédagogique (CUIP – France). Dans le cadre de cette recherche, des entretiens approfondis ont été menés avec des professionnels de la santé, des professionnels de l’école, des parents de personnes ayant reçu un diagnostic de TDAH et des enfants et adolescents qui prennent du méthylphénidate (Caliman et Prado, 2019a et 2019b). En outre, l’enquête a utilisé l’analyse des textes officiels sur le TDAH en France et au Brésil, en plus de la production académique consacrée à cette question. Dans le présent texte, l’analyse présentée provient des données transcrites d’une réunion du Conseil régional de médecine (CRM)3.

Résultats et discussions

11L’expérience des professionnels de la santé (soins primaires) du réseau municipal de Vitória/ES illustre, en partie, la forte demande des écoles pour tenter de traiter les enfants et les adolescents censés présenter des symptômes de déficit d’attention et/ou d’hyperactivité. Les données indiquent une augmentation alarmante du nombre d’orientations et de diagnostics d’enfants atteints de TDAH au Brésil, ainsi que de l’utilisation de médicaments pour ce trouble (Caliman, 2006 ; Itaborahy, 2009 ; Ortega et al., 2010). Au Brésil, au cours des dix dernières années, la consommation de méthylphénidate, principal psychostimulant utilisé pour le traitement du TDAH, a augmenté de 775 % (ministère de la Santé, Brésil, 2015). Or la centralité (qui conduit parfois à l’exclusivité) du traitement médicamenteux va dans le sens contraire de la politique de santé mentale officiellement prônée, comme indiqué précédemment. Il est donc nécessaire de comprendre les raisons de cette distorsion.

12Sans prétendre épuiser la discussion sur les facteurs qui composent et configurent cette réalité, certains aspects du problème peuvent être identifiés dans les déclarations des professionnels de la santé du réseau municipal de Vitória/ES. Ils y mettent en relation les orientations, les diagnostics et la médicalisation avec les facteurs suivants : les besoins de l’école elle-même pour éveiller et maintenir l’intérêt des enfants ; la légitimité des connaissances médicales estampillées sur les rapports et les diagnostics demandés par les écoles ; et la fonction sociale du remède, dans le contrôle des comportements non désirés.

13Il convient de noter ici qu’au Brésil, le diagnostic révèle un scénario extrêmement polarisé (Ortega et al., 2018a). D’une part, il existe des groupes de chercheurs liés aux universités des villes de Rio de Janeiro, São Paulo et Porto Alegre, qui affirment que le TDAH est sous-diagnostiqué et que les enseignants, les parents, les écoles et le grand public devraient être mieux informés à ce sujet. D’autre côté, se trouvent des mouvements tels que le « Forum sur la médicalisation de l’éducation et de la société », qui considèrent le TDAH comme l’expression de la médicalisation de comportements infantiles socialement inacceptables.

14En ce qui concerne la délivrance du méthylphénidate au Brésil, chaque État et chaque municipalité dispose d’une relative autonomie, qui tient compte des spécificités locales (Caliman et Domitrovic, 2013). Le Secrétariat d’État à la Santé d’Espírito Santo inclut le méthylphénidate parmi les médicaments à fournir à sa population, le considérant dans sa liste d’État des médicaments essentiels et exceptionnels depuis sa création en 2007. À partir de cette date, le méthylphénidate est donc devenu un médicament standardisé par la politique pharmaceutique et peut être demandé régulièrement dans les pharmacies d’État (Caliman et Domitrovic, 2013). Des lois spécifiques (telles que la loi no 11076 de 2019, qui oblige les unités scolaires publiques et privées de l’État d’Espírito Santo à mettre à disposition des places dans des endroits désignés pour les élèves atteints de TDAH, entre autres dispositions) donnent également à cet État une légitimité au diagnostic du TDAH.

TDAH ou manque d’intérêt ?

15L’analyse des données des enquêtes présentées ici a permis d’identifier que certains professionnels de santé interrogés jugent excessifs et souvent dénués de sens l’envoi des enfants dits « agités » et « non-intéressés » aux services de santé pour diagnostic et traitement. Ils reçoivent, de la part des professionnels de l’éducation, des rapports selon lesquels de nombreux enfants sont très agités, agressifs et, dans la plupart du temps, ne montrent pas d’intérêt pour ce que l’école propose. Comme une part importante des évaluations effectuées par ces professionnels de la santé constate que beaucoup de ces enfants ne répondent pas aux critères de diagnostic du TDAH, ils commencent à suggérer que le problème pourrait être d’un autre ordre.

« L’enfant qui ne montre aucun intérêt pour un certain dispositif pédagogique, qui n’est de fait pas intéressant, est considéré comme atteint de TDAH. Ils [les professionnels de l’école] font souvent ce diagnostic sans être formés pour cela. C’est une situation dont nous essayons de discuter avec les responsables du dispositif. L’enfant a-t-il vraiment un déficit ou est-ce le dispositif qui n’est pas assez intéressant pour lui ? » (directeur de l’unité de santé familiale 1, Vitória/ES).

16Comme on peut le voir, le directeur de l’unité de santé suggère que les comportements considérés comme inappropriés par les professionnels des écoles peuvent, en fait, être influencés par la difficulté de cette dernière à développer des activités attrayantes, ainsi que par la perception qu’il s’agit d’une difficulté de l’enfant et pas de l’école. Compte tenu de la pertinence d’une telle hypothèse, il est nécessaire d’analyser ce contexte à la fois par rapport à l’école et à l’enfant. En ce sens, on peut affirmer que l’école du xxie siècle présente des caractéristiques très similaires (pour ne pas dire égales) à l’école du xxe siècle, notamment en termes de contenu, de discipline et de programme. Et cela alors que l’enfant du xxie siècle est un sujet dont la corporéité et les subjectivités sont très différentes de celles du siècle dernier.

17Selon Whitaker (2017), le diagnostic de TDAH provient essentiellement des plaintes des enseignants concernant le comportement de leurs enfants, décrits comme agités et distraits. Le récit d’un psychologue illustre cette affirmation, lorsqu’il relève que « le diagnostic [de TDAH] n’est pas le [s]ien » mais vient de l’équipe pédagogique, « car les enseignants et les pédagogues aiment les diagnostics » (unité de santé familiale 7, Victoria/ES).

18Un autre participant attire l’attention sur l’âge auquel les enfants commencent à être orientés vers le service de santé :

« Il y a beaucoup de recommandations de l’école et nous avons même pensé à la possibilité de faire une intervention auprès de l’école, parce que nous pensions que c’étaient des très jeunes enfants qui venaient […] 3 ans, 4 ans et beaucoup avec cette plainte que l’enfant ne s’arrête pas. Et nous avons commencé à trouver une certaine exagération dans tout ça […]. Les enfants sont vraiment plus agités, cela a changé, n’est-ce pas ? Vous ne pouvez pas penser à un enfant aujourd’hui avec le même comportement qu’il y a des années. Et puis il me semble qu’il y a une certaine difficulté de l’éducation de faire face à ce défi, parce que c’est un défi […]. La question est traitée d’une façon individualisée, comme si la question était seulement chez cet enfant, alors qu’on en voit passer un derrière l’autre comme ça » (psychologue, unité de santé familiale 3, Vitória/ES).

19L’observation de la psychologue selon laquelle actuellement « les enfants sont plus agités » ne doit pas être comprise comme la constatation d’une situation ponctuelle. On peut supposer, comme base de ce type d’observation, que, contrairement aux enfants d’il y a quelques décennies, ceux d’aujourd’hui ont des caractéristiques propres qui les rendent « dispersés » et « hyperactifs », comme s’ils étaient stimulés par un type de maladie du cerveau qui les différencie des représentants des générations précédentes. Bien qu’il n’existe aucune preuve scientifique de cette supposée « mutation » dans la constitution biologique des enfants au cours des dernières décennies, les solutions trouvées pour faire face au problème de l’agitation et de la distraction semblent renforcer la croyance que le problème réside dans les enfants eux-mêmes, puisque l’utilisation de produits psychopharmaceutiques, ainsi que le développement de stratégies de conditionnement et/ou de réhabilitation neuropsychologique, se concentrent exclusivement sur l’individu et, en ce sens, sont configurés comme des stratégies individualisantes et parfois accusatrices.

20Nous vivons à une époque marquée par la cérébralité, dans laquelle des néologismes émergent au cœur du langage conventionnel (neuroesthétique, neuroéthique, neurodéveloppement, neuroéducation, neurodidactique, etc.), ainsi que de nouvelles formes de biosociétés ou de neurosociabilités qui reconfigurent l’imaginaire et deviennent réelles de par leurs effets symboliques. Ainsi, on peut dire que nous sommes dans une « période neuro » (Martinhago, 2018 : 3328).

21La production de subjectivité dans la période contemporaine est soutenue, entre autres aspects, par la dictature de la vitesse, de l’immédiateté et des solutions faciles et rapides (Machado, 1999). Ainsi, les problèmes complexes ont tendance à être perçus et traités de manière simple, en leur assignant comme source primaire et unique le substrat biologique, en excluant de ce processus les acteurs et les aspects qui composent cette réalité, sous prétexte que le problème est facilement localisé. Martínez-Hernáez (2016) donne à ces explications le nom de « neuronarrations », pour désigner des discours qui pointent dans les dysfonctionnements du cerveau l’explication de la souffrance humaine, en sous-estimant les dimensions sociales et relationnelles qui la composent. Ainsi, en blâmant l’enfant (ou son cerveau) pour son agitation et son désintérêt, on évite de s’interroger, par exemple, sur l’obsolescence des stratégies pédagogiques, le décalage entre les contenus imposés par l’école et le quotidien des enfants, la précarité des conditions de travail, le manque de stimulation des éducateurs, le peu d’espace pour l’utilisation de la créativité, du corps et de l’expression de la singularité par les élèves, voire notre impossibilité, en tant qu’adultes, de faire face à l’expression de la vie de l’enfant.

« L’enfant est essentiellement turbulent. L’hyperactivité est liée à son processus de constitution et peut s’aggraver lorsqu’il y a une certaine angoisse face à une situation de vie à laquelle l’enfant ne peut pas faire face. Et comment les enfants peuvent-ils faire face à des parents qui travaillent plus de 8 heures par jour, alors qu’ils restent eux-mêmes seuls ou gardés par d’autres dans de petites maisons, puisque la rue est un endroit dangereux, en regardant la télévision et les jeux virtuels ? […] S’agit-il de problèmes isolés dans le cerveau de l’enfant, ou bien d’un symptôme social par lequel, face à la difficulté de soigner et d’éduquer de notre temps, nous aurions recours à une patrouille chimique ? » (Jerusalinsky, 2017 : 15).

22Ainsi, lorsque le problème est réduit à l’enfant individuel, les aspects qui constituent sa condition de vie en dehors de l’école et qui affectent son mode de fonctionnement, tels que la famille, la communauté, la culture, l’économie, la religion, entre autres, ne sont pas pris en compte (Pani et Souza, 2018).

« J’ai besoin d’un rapport »

23Depuis le milieu du xviiie siècle, la connaissance médicale exerce un pouvoir sur les différentes institutions sociales, au point de définir leur mode de fonctionnement, ainsi que leurs limites et leurs possibilités. L’exercice de ce pouvoir est perçu dans le comportement des individus tant dans le contexte familial et communautaire que dans d’autres espaces, tels que le travail et l’école par exemple. Comme nous le savons, cette connaissance est constituée par la définition de critères de normalité et de déviation, à travers lesquels sont créées des stratégies de correction et de guérison, qui constituent ce qu’on appelle le biopouvoir (Furtado et Camilo, 2016). Cependant, la définition de ce qui est considéré comme déviant dans le domaine du comportement et de la santé psychique est presque toujours influencée par des critères subjectifs et moraux, résultant de considérations sur ce qui est socialement accepté. En d’autres termes, l’observation d’une déviation n’indique pas toujours l’existence d’un état « naturellement » pathologique, puisque la déviation n’est comprise comme telle que par rapport à certaines conditions culturelles et sociales (Canguilhem, 2013).

24Sans vouloir nier l’existence de conditions véritablement pathologiques qui nécessitent des interventions et des traitements individuels, le surdiagnostic du TDAH (Martinhago, 2018 ; Whitaker, 2017) peut être, entre autres, un signe probable de la difficulté qu’a l’institution scolaire à accepter la différence, à traiter ceux qui, par leur condition d’existence même, refusent d’obéir au modèle social et éducatif dominant. Ainsi, face au malaise généré par la différence, les écoles et les familles recourent aux connaissances médicales représentées par les rapports médicaux, qui fonctionnent comme une sorte d’autorisation pour que les bases institutionnelles soient préservées, contribuant aux interventions centrées exclusivement sur l’individu et sa différence.

« Parce que beaucoup d’enfants viennent ici comme ça [les responsables disent :] “J’ai besoin d’un rapport du neurologue”, “J’ai besoin de ce genre de médicaments parce que sinon mon fils ne va pas pouvoir suivre le programme, parce qu’il ne reste pas tranquille à l’école”. Toujours cette même exigence » (travailleur social, unité de santé familiale 2, Vitória/ES).

25Pour Collares et Moysés (2014), cité par Gomes, Cintra, Ricas, Vecchia, c’est l’école qui déclenche habituellement les processus de pathologisation des problèmes sociaux qui traversent le développement de l’enfance. À en croire cette pathologisation, « les causes de l’échec scolaire seraient liées à l’existence de conditions psychiatriques ou neurologiques préexistantes » (Gomes et al., 2015 : 255), selon ce que Collares et Moysés (2014) appellent « l’éducation à l’ère des troubles ». Le compte rendu ci-dessous l’illustre bien ce phénomène :

« parfois l’enfant n’a aucune pathologie d’aucune sorte. Il est juste agité. Mais l’école ne comprend pas cela comme de l’agitation. Donc, pour que le père prenne ses responsabilités et l’école les siennes […], ils veulent que le neurologue évalue l’enfant. Il s’agit donc d’une évaluation par un neuro-pédiatre. C’est devenu la mode, hein ? L’école le demande très souvent pour justifier l’agitation, l’inquiétude, l’enfant en train de se comporter comme un enfant en fait » (psychologue, unité de santé familiale 4, Vitória/ES).

26Comme le montrent les deux extraits ci-dessus, le rapport médical semble remplir de nombreuses fonctions concomitantes : il individualise et transfère les responsabilités, tant du point de vue de l’éducation scolaire que de la prise en charge familiale ; il dispense les agents responsables de l’éducation de l’enfant du sentiment d’échec et d’incompétence ; il contribue au maintien du système éducatif en vigueur ; il permet le recours à des actions curatives et adaptatives dirigées vers l’enfant lui-même, afin de tenter de le rendre plus docile et obéissant par rapport aux normes éducatives en vigueur ; et, dans de nombreux contextes, il donne à l’enfant l’accès à des prestations, telles qu’une éducation spéciale ou une assistance.

27De nombreux parents se rendent dans les services de santé, comme le montrent certains témoignages des professionnels interrogés, à la recherche de rapports médicaux qui expliquent et justifient les difficultés présentées par les enfants, afin de tenter de leur donner accès à des droits à l’intérieur et à l’extérieur de l’école, comme des services éducatifs spécialisés. Freire et Viégas (2018) nous alertent sur la fonction des rapports dans ces situations : « contrairement à la promotion des opportunités et même des droits acquis, […] l’équation “un diagnostic pour un droit” finit par réaffirmer la stigmatisation et entretenir la condition des enfants et adolescents “malades” qui sont simplement pauvres » (Freire et Viégas, 2015 : 214). Selon les mêmes auteurs, il ne s’agit pas de blâmer les parents qui recherchent un tel document, mais d’en analyser les raisons, car le droit à une éducation de qualité et à des réponses pédagogiques appropriées aux caractéristiques de l’enfant finit par être détourné par le diagnostic, comme si le problème et la solution étaient situés au niveau de ce dernier.

« Votre enfant doit prendre des médicaments »

28Dans les recherches effectuées, le chemin vers la solution supposée du problème du TDAH semble presque toujours passer par l’utilisation de médicaments, dont les effets paraissent contribuer au maintien du fonctionnement normal de l’école :

« Et puis le personnel [de l’école] dit : “Non, votre enfant doit prendre des médicaments.” Donc tout est médicament et nous travaillons contre les médicaments. Bien sûr, il y a des enfants qui sont spéciaux et qui ont besoin de cette adaptation, mais cela devient une constante » (travailleur social, unité de santé familiale 2, Vitória/ES).

« Le nombre d’envois des écoles vers les services de santé, d’orientations de l’enfant vers un neurologue ou pour l’administration de médicaments était déjà énorme. Et, parfois, dans les rapports de l’école, c’est déjà écrit : “l’enfant a besoin de Ritaline” » (psychologue, unité de santé familiale 2, Vitória/ES).

29Beltrame et Boarini (2013), citant R. Guarido, affirment qu’aujourd’hui les diagnostics psychopathologiques se multiplient et les thérapies données en réponse simplifient grandement les déterminants de la souffrance de ces enfants. Il en résulte une augmentation du nombre d’enfants traités à un âge de plus en plus précoce, avec pour effet de viser à éliminer le symptôme sans tenir compte du contexte dans lequel il se présente (Beltrame et Boarini, 2013).

« La médecine a été l’une des alternatives utilisées dans le traitement de nombreux enfants […] Elle part du principe qu’en aidant l’élève à se calmer et à se concentrer, le processus d’enseignement et d’apprentissage est facilité. La conviction est donc que lorsque l’élève est traité, là où le problème est censé se situer, les objectifs de l’école peuvent être atteints » (Beltrame et Boarini, 2013 : 243).

30Mais la médicalisation, ou plus précisément la pharmacologisation de l’enfance, doit être pensée dans un contexte de montée en puissance de l’industrie pharmaceutique. La pharmacologisation passe par des « opérations qui transforment des questions ou des problèmes humains et sociaux en situations qui nécessitent une intervention pharmacologique, en établissant une relation directe entre le consommateur et l’industrie pharmaceutique » (Williams et al., 2011 ; Camargo Jr., 2013). Depuis les années 1950, avec la production de psychotropes (antipsychotiques, antidépresseurs et anxiolytiques), on assiste à une escalade mondiale du pouvoir de l’industrie pharmaceutique dans sa promesse d’apporter des solutions rapides à des problèmes qui dépassent le domaine biologique (Caponi, 2018 ; Oliveira, 2018), phénomène que Whitaker (2017) appelle le « parasite moderne ». La pharmacologisation des problèmes de l’enfance ne doit pas être pensée en dehors de ce contexte plus large.

31En ce sens, les effets à moyen et long terme de la pharmacologisation à laquelle les enfants sont actuellement soumis devraient préoccuper les scientifiques, voire la société civile dans son ensemble. Dans son analyse de centaines d’études produites par l’industrie pharmaceutique et des universités dans différentes parties du monde, Whitaker (2017) nous alerte sur les effets délétères de ce phénomène : le cerveau de l’enfant sous l’effet de ces médicaments, dont la pilule contre le TDAH, commence à fonctionner « qualitativement et quantitativement différemment de son état normal » (Whitaker, 2017 : 230). En ce qui concerne plus particulièrement la Ritaline (méthylphénidate), le même auteur présente une série d’études qui ont identifié comme effet de son utilisation un isolement accru, une réduction de l’initiative dans les interactions sociales, une diminution de la curiosité de l’enfant pour l’environnement, une augmentation de la passivité et de la soumission de l’enfant, entre autres effets. Pour l’auteur, et ce n’est pas un hasard, la Ritaline est devenue la « drogue de l’obéissance » (Whitaker, 2017).

Conclusion : un scénario paradoxal

32Malgré la position exposée par les professionnels des unités de santé de Vitória sur le processus de médicalisation et de pharmacologisation, et malgré la recherche de contournement de ce processus conformément aux lignes directrices de la politique de santé mentale, le Conseil Régional de médecine, dans une réunion tenue en 2018 sur le thème de l’attention/ADHD, défend avec insistance l’utilisation du méthylphénidate.

33La position clairement exprimée lors de cette réunion est le caractère héréditaire du TDAH (transmission génétique familiale), le caractérisant comme une maladie, affirmant qu’il y a un sous-diagnostic et un sous-traitement de cette pathologie au Brésil, précisément à cause du manque de reconnaissance de ce trouble comme une maladie. L’influence déclarée et souhaitée de la normativité américaine sur la définition, le diagnostic et le traitement du TDAH devient dans cette réunion la base d’une critique féroce contre le mouvement de réforme psychiatrique, notamment en ce qui concerne les doses recommandées et l’âge minimum pour l’administration du médicament.

34Nous pouvons clairement percevoir dans certaines déclarations le soutient d’une optimisation des performances attentionnelles par la pharmacologisation, l’attention devenant ainsi quelque chose qu’on essaie d’acheter et de contrôler chimiquement, plutôt qu’un processus relationnel construit historiquement. Il se crée également ici un phénomène de classe, où les personnes de la classe supérieure auraient accès au marché de l’achat d’attention par le biais de psychotropes.

35Ainsi, nous constatons que la CRM de l’État de l’Espirito Santo est en désaccord avec les directives du ministère de la Santé brésilien, renforçant d’une certaine manière ce que d’autres professionnels de la santé tentent de dénoncer : l’augmentation de la demande de ce médicament et son utilisation banalisée, l’excès de diagnostics et d’orientations vers les professionnels de la santé.

36L’analyse de la narration des professionnels du réseau de santé publique de la ville de Vitoria invite à développer un regard très critique sur les processus actuels de médicalisation et de pharmacologisation des TDAH. L’école et l’éducation apparaissent comme l’une des causes de la croissance alarmante des demandes de diagnostic et de traitement du TDAH. Cela renforce un processus de demande de médicalisation plus large qui se produit paradoxalement avant même que la demande n’atteigne les services de santé. Le processus de médicalisation est accompli chez les professionnels de l’éducation, et les professionnels de la santé se sentent sommés de se contenter de le valider.

37Cependant, nous devons veiller à éviter une polarisation excessive de ces questions. La situation est complexe et clivée. Le méthylphénidate est distribué par l’État, il existe des lois spécifiques qui renforcent la légitimité biomédicale du TDAH. Mais en même temps, nous avons des services et des professionnels de la santé qui remettent en question et problématisent ces lois, tandis que le Conseil régional de médecine préconise fortement l’utilisation du méthylphénidate.

38Nous défendons donc l’idée que les controverses sur le TDAH et le méthylphénidate sont des constructions complexes, qui ne peuvent être traitées de manière binaire sans tenir compte de la dynamique politique et relationnelle dans laquelle elles s’inscrivent. Notre souhait est que les professionnels de l’éducation puissent construire des réseaux de soins, avec les services de santé, avec l’aide sociale, avec des projets culturels. La complexité de notre travail exige que nous considérions l’être humain dans ses multiples dimensions (politique, éthique, esthétique), que nous soyons professionnels de la santé ou de l’éducation (et ici ces distinctions ne sont plus pertinentes). Cela exige de nous une responsabilité collective dans la gestion de la vie. C’est une tâche d’autant plus difficile que nos sociétés sont souvent régies par des logiques d’isolement.

39Le fait que les professionnels de l’éducation orientent un enfant ou un adolescent vers les services de santé demande que la construction de cette inclusion soit collective. Elle doit faire des professionnels de santé autre chose que des signataires de rapports validant une demande déjà formulée en amont par l’école. Elle doit surtout impliquer les sujets (enfants et familles) concernés de façon centrale, et non pas accessoirement. Cette inclusion nécessite donc la participation active des sujets à la gestion collective de leur situation. Les sujets « envoyés » vers une instance de diagnostic doivent pouvoir s’approprier les effets de ces réseaux de soins sur leur vie. Ils doivent pouvoir faire entendre leur avis, afin de pouvoir influencer leurs orientations futures. Tel est bien le sens de la réforme de la politique de santé mentale, qui vise à comprendre les usagers du service avant tout comme des sujets de désir et de droits.

Notes de bas de page

1Capitale de l’État d’Espirito Santo, située dans le Sud-Est du Brésil, où ont été menées les recherches présentées dans ce texte.

2Le CAPSi est destiné à aider les enfants et les adolescents (jusqu’à l’âge de 18 ans) affectés de souffrances psychiques persistantes, y compris celles qui découlent de la consommation de substances psychoactives, avec une intensité allant de modérée à grave. Ils sont composés d’équipes interdisciplinaires (médecins, psychologues, travailleurs sociaux, infirmières, musicothérapeutes, entre autres), qui fournissent des soins pouvant aller de la consultation aux soins intensifs quotidiens, selon le projet thérapeutique unique de l’utilisateur. L’UBS constitue le réseau de soins de santé primaires, étant également chargé, avec le CAPSi, d’accompagner, parmi sa population affiliée, les personnes en demande de soins de santé mentale. La SASVV est un service de complexité moyenne, destiné à la prise en charge psychosociale des victimes de violence en s’occupant, principalement, des cas de violence sexuelle. Tous ces services fonctionnent selon la logique d’un réseau et sont chargés de développer les pratiques de soins de leurs utilisateurs de manière intégrée.

3Les conseils régionaux de médecine du Brésil ont pour principales fonctions l’inspection et l’enregistrement des médecins. En tant qu’organe du conseil fédéral de médecine dans les États, ils sont le pont entre la société et la pratique médicale. Il appartient aux instances régionales de garantir que les médecins respectent l’éthique de la profession, principalement parce qu’elles ont le pouvoir de suspendre ou même de révoquer l’inscription du professionnel. En outre, il leur incombe de réglementer à la fois la pratique médicale et le règlement intérieur, qui sont à leur tour soumis au conseil fédéral de médecine.


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