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    Plan détaillé Texte intégral Contextes et terrains Les plaintes présentées par les écoles aux services de santé Le travail des centres de soin en lien avec les différentes institutions autour des situations des enfants Places et rôles de l’école dans l’identification et la qualification des comportements agités des enfants Notes de bas de page Auteurs

    L’attention médicamentée

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    Table des matières

    Attentes professionnelles face à l’agitation des enfants : une comparaison France/Brésil

    Aude Béliard, Eunice Nakamura, Yaël Tibi-Levy, Tatiana Barbarini, Lecy Sartori et Amélie Turlais

    p. 79-115

    Texte intégral Contextes et terrains Des systèmes de soin et des champs professionnels en reconfiguration Des parcours différenciés Les terrains Les plaintes présentées par les écoles aux services de santé Brésil France Pistes de comparaison Le travail des centres de soin en lien avec les différentes institutions autour des situations des enfants Brésil France Places et rôles de l’école dans l’identification et la qualification des comportements agités des enfants Notes de bas de page Auteurs

    Texte intégral

    1De nos jours, les comportements agités des enfants sont souvent considérés comme des problèmes, par différents acteurs et sur différentes scènes – la famille, l’école, les services de soins, en particulier psychiques. Au cours des dernières décennies, on a observé des transformations des manières de penser et de qualifier ces comportements perçus comme problématiques, avec un recours croissant à des catégories médicales ou psychologiques, telles que celle de « troubles du comportement » et, plus finement, avec des diagnostics tels que celui de trouble déficitaire de l’attention avec/sans hyperactivité (TDAH). Ces diagnostics, de plus en plus utilisés aussi bien par le corps médical que dans un sens commun, sont entourés d’un certain nombre de controverses. Certains courants désignent le TDAH comme un trouble inexistant, mais se construisant autour d’un ensemble de problèmes médicaux, psychologiques et sociaux. Dans nos contextes contemporains, l’échec scolaire est de plus en plus expliqué par des difficultés psychologiques et développementales de l’enfant, plutôt que par des causes structurelles et socio-économiques (Morel, 2014). L’école souvent au centre de ces controverses participerait alors au processus de médicalisation des problèmes des enfants.

    2Ce processus de médicalisation des difficultés de l’enfant et ses controverses sont observables à une échelle internationale, même si dans des contextes locaux, ils peuvent revêtir des visages différents. Nous nous proposons ici de partir de ce phénomène mondial et d’en repérer les similitudes et les divergences entre deux pays aux pratiques et aux histoires différentes : le Brésil et la France.

    3Au Brésil comme dans plusieurs autres pays d’Amérique latine, la prescription de Ritaline est en forte hausse. Des données récentes de l’Institut de médecine sociale de l’Université d’État de Rio de Janeiro montrent une augmentation de la consommation de 775 % au cours des dix dernières années (ministère de la Santé, Brésil, 2015). En France, même si, depuis 2015, le diagnostic TDAH fait l’objet de recommandations de la Haute Autorité de santé, son taux de diagnostic ainsi que les prescriptions médicamenteuses qui en résultent sont moins importants que dans d’autres pays.

    4Cette première différence entre les deux pays invite à examiner de près les processus de qualification et de prise en charge de l’agitation des enfants. L’étude comparative de ces processus, souvent décrits comme relevant de la médicalisation et produits par le cadre scolaire, nous amène à questionner et à nuancer ce type de lecture. Nous partirons du postulat que le sens donné par les différents acteurs concernés aux diagnostics et aux traitements s’inscrit dans des systèmes de valeurs et de normes qui s’articulent à des manières propres de penser, de qualifier et de traiter le mal-être des enfants. Nous proposons ici de réfléchir à ce que les différents professionnels autour de l’enfant – ceux de l’école et ceux du corps médical – attendent des diagnostics et des traitements possibles dans des contextes précis en France et au Brésil.

    5Ces attentes s’inscrivent dans un ensemble d’éléments contextuels qui diffèrent d’un pays à l’autre : conjonctures socioéconomiques, organisations des systèmes de santé, articulations des systèmes éducatifs et des systèmes de santé, formations et orientations théoriques des professionnels de santé, et plus localement, systèmes d’interaction entre les différentes institutions : écoles, centres de soin, travail social, familles. Ces éléments de contexte orientent aussi bien les significations sociales que les débats et les négociations qui se cristallisent localement autour de l’agitation et des troubles de comportement des enfants.

    6Dans les lignes qui suivent, nous nous intéressons donc aux significations données aux comportements problématiques des enfants et à la manière dont les différents problèmes (scolaires, sociaux et de santé mentale) sont articulés dans les représentations et les pratiques, au Brésil et en France. Notre réflexion prend appui sur des terrains particuliers, situés à l’articulation des écoles et des centres de soin. Nous y regardons comment à l’école les comportements agités des enfants sont qualifiés, selon des identifications qui révèlent différentes catégories de classement, du sens commun ou du discours biomédical, et qui deviennent souvent des plaintes présentées à un réseau d’institutions. Ensuite, nous y analysons la manière dont les professionnels des centres de soin reçoivent et traitent ces demandes, et aussi la manière dont ils qualifient les situations et sollicitent différents acteurs et institutions pour la prise en charge des enfants.

    7Dans ces enquêtes – brésilienne et française – nous avons adopté des postures méthodologiques proches. Nous avons choisi de ne pas prendre pour objet un type précis de trouble, un diagnostic tel que le TDAH. Nous avons pris pour point de départ des qualifications plus larges et plus hybrides : l’« agitation », les enfants identifiés comme « à problèmes », leurs comportements « problématiques ». Cela nous a permis d’identifier et de comprendre les situations et comportements qui posent problème, pour quels acteurs, et comment ces derniers les définissent. Cette approche met en lumière le fait qu’une même situation peut susciter des qualifications différentes, dans des registres différents. Le problème peut être renvoyé, par exemple, soit à une raison médicale, soit au fonctionnement du système éducatif, soit aux pratiques éducatives des parents, jugées comme défaillantes. En regardant ainsi la manière dont les personnes qualifient la situation, identifient le rôle des différents acteurs, distribuent les responsabilités et pensent les traitements appropriés (ou non), nous pouvons comprendre comment les controverses autour des comportements des enfants, des nouveaux diagnostics et du rôle de l’école se construisent dans des situations locales et dans des réseaux d’acteurs situés.

    8Dans un premier temps, nous contextualiserons les systèmes de soin, les parcours des enfants, et les structures auprès desquelles nous avons enquêté au Brésil et en France. Dans un deuxième temps, nous décrirons les plaintes présentées par les écoles aux services de santé, à partir des fiches de demande dans les dossiers médicaux des enfants. Dans un troisième temps, en examinant cette fois le travail des professionnels des centres de soin, nous décrirons leur perception des demandes adressées par l’école et le travail qu’ils engagent à la suite de ces demandes, telles que la construction de sens, la mise en place de soins et de traitements, la mise en réseaux d’acteurs. Dans une dernière partie, nous présenterons une discussion sur les places et les rôles de l’école dans l’identification et la qualification des comportements agités et problématiques des enfants par rapport aux services de santé.

    Contextes et terrains

    Des systèmes de soin et des champs professionnels en reconfiguration

    9Au Brésil, il est impossible de parler des parcours des enfants dans le cadre du réseau de la santé sans évoquer deux moments historiques fondamentaux dans la constitution et la consolidation de ce réseau, qui s’inscrit dans un système plus complexe, celui de la prise en charge intégrale des enfants. Un premier jalon a été la promulgation de l’actuelle Constitution fédérale en 1988, qui vient marquer le processus de re-démocratisation du pays après une période de régime militaire (1964-1985). La Constitution met l’accent sur la réalisation et l’affirmation des droits sociaux (éducation, santé, alimentation, travail, logement, transport, loisirs, sécurité, sécurité sociale), pour la société en général et pour les enfants et adolescents en particulier. La publication du Statut de l’enfant et de l’adolescent (Estatuto da Criança e do Adolescente [ECA]), en 1990, oriente le système qui garantit ces droits. Il va être adopté par plusieurs institutions, programmes et services venant en aide aux enfants, aux adolescents et à leurs familles aussi bien en matière de santé et d’éducation que d’assistance sociale. Une autre avancée est celle de la reconnaissance de l’accès à l’éducation scolaire comme un droit de l’enfant, un devoir de la famille (à partir de l’âge de 4 ans) et de l’État. L’éducation devient obligatoire, se divisant en trois moments formalisés de la scolarité : le préscolaire, dans les crèches et écoles maternelles (0-5 ans), l’école primaire (6-14 ans), et l’enseignement secondaire (15-17 ans).

    10Un deuxième jalon est celui des transformations importantes de la politique de santé mentale depuis la mise en œuvre du Système de santé unifié (SUS). Des directives sont données notamment sur le processus de déshospitalisation et la garantie des droits à la citoyenneté des personnes atteintes de maladies mentales (Antunes et Queiroz, 2007). Progressivement s’est opéré le démantèlement du modèle de soins des hôpitaux psychiatriques, qui a été remplacé par une proposition d’action territoriale en santé mentale à travers un Réseau de soins psychosocial (RAPS). La critique de l’ancien modèle de soin et de la pratique biomédicale de la psychiatrie a posé les bases du nouveau modèle psychosocial. Ce changement de modèle est accompagné par le passage de l’ancien système de soin vers un système qui donne une place spécifique à la santé mentale des enfants et des adolescents. Le modèle psychosocial résulte d’un processus de changement épistémologique ou théorique-conceptuel, de techniques et d’assistance, au niveau juridique et politique, ainsi que dans la dimension socioculturelle (Silva et al., 2015). Notons que l’usage de l’adjectif « psychosocial » provient de fortes résistances à la perspective biomédicale de la psychiatrie au moment de la réforme du système de santé. C’est une des raisons pour lesquelles le terme « psychosocial » est largement utilisé pour désigner le type de prise en charge réalisé dans les institutions de santé mentale au Brésil.

    11La santé mentale des enfants devient alors un domaine spécifique par rapport aux politiques de santé, tout particulièrement après la création du Forum national sur la santé mentale des enfants et des adolescents en 2004. Ce forum visait à consolider un nouveau modèle de soin en articulant les différents services de prise en charge des enfants et des adolescents en souffrance psychique (ministère de la Santé, Brésil, 2014). La mise en œuvre d’une politique spécifique s’est traduite par la création de Centres de prise en charge psychosociale des enfants et des adolescents (CAPSi) intégrés dans le SUS, qui proposent des consultations publiques gratuites par une équipe pluridisciplinaire : pédopsychiatres, psychologues, orthophoniste, ergothérapeutes, infirmières, moniteurs.

    12Ces derniers respectent les principes de l’intersectorialité (santé, éducation, assistance sociale, justice), de l’intégrité des soins et de l’action territoriale. Le SUS fonctionne alors comme une « porte d’entrée » (premier service) de l’Unité de base de santé (UBS) et des services spécialisés (tels que les services qui constituent le RAPS). Les professionnels établissent des relations entre les secteurs ou services RAPS (Suaréz, 1992 ; Sartori, 2015), tout en échangeant des connaissances et des expériences en matière d’organisation d’actions de santé (Junqueira et Inojosa, 1997 ; Ferreira et Silva, 2005).

    13La Constitution de 1988 et la conquête des droits sociaux renforcent le rôle de l’État et des services publics. Dans le domaine de la santé, le SUS permet la mise en place d’un service public accessible à la majorité de la population, par opposition au réseau privé dont l’accès est réservé aux populations aux revenus les plus élevés.

    14En France, la prise en charge des problèmes de santé mentale des enfants est assurée en grande partie par des structures publiques qui proposent des soins remboursés par la sécurité sociale. Un réseau de Centres médico-psychologiques (CMP) est organisé à partir des hôpitaux sur chaque territoire. Il s’articule avec les soins proposés par les hôpitaux publics (consultations, centres d’accueil à temps partiel, services d’hospitalisation). Un ensemble de consultations libérales et de centres privés s’est développé en parallèle de ce système, offrant des soins qui peuvent être remboursés totalement ou partiellement par la sécurité sociale, selon les tarifs pratiqués. L’articulation entre offres de soins publique et privée est cependant moins étanche que dans le contexte brésilien. Les trajectoires de soin des enfants passent fréquemment de l’un à l’autre des systèmes, ou articulent les deux à certains moments : par exemple, lorsqu’un enfant suivi en CMP pour une psychothérapie consulte parallèlement dans un cabinet libéral pour des séances d’orthophonie.

    15Le champ français de la pédopsychiatrie est marqué par une forte tradition et implantation des approches psychodynamiques, autour de la psychanalyse. On assiste cependant, depuis les années 1980, à la diffusion de nouvelles approches venues des neurosciences, de la biologie et des approches comportementalistes. Dans ce contexte se sont développés des débats et controverses, impliquant les milieux professionnels de l’enfance et de la psychiatrie, mais aussi les milieux intellectuels et la sphère médiatique – par exemple, en 2005, suite à la publication d’une expertise de l’INSERM sur les troubles des conduites des enfants, vue par un certain nombre d’acteurs comme une dérive vers une médicalisation excessive des comportements des enfants, basée sur les critères diagnostiques introduits par le DSM. Parallèlement, on a assisté à la mobilisation de certains professionnels et du milieu associatif pour la reconnaissance du TDAH comme un trouble à part entière, justifiant des traitements spécifiques. La mobilisation d’une association de parents et ses liens avec le milieu médical ont joué un rôle important dans ce processus. Cette association a aussi développé un certain nombre d’actions en direction de l’école, pour informer sur le TDAH et diffuser des conseils aux enseignants et aux parents (Akrich et Rabeharisoa, 2014).

    16L’histoire récente de la pédopsychiatrie, avec la diffusion de nouvelles approches et les débats autour des « nouveaux diagnostics », produit donc en France un champ professionnel marqué par des controverses et relativement morcelé. D’un centre de soin à l’autre, les approches et pratiques professionnelles diffèrent. Ainsi, beaucoup de CMP travaillent à partir d’approches psychodynamiques et leurs équipes sont souvent réticentes au diagnostic de TDAH et aux traitements qui peuvent y être liés (en particulier les médicaments à base de méthylphénidate, mais aussi certaines thérapies comportementales et/ou de remédiation cognitive). Parallèlement, une partie des centres de soin publics, des professionnels (souvent en consultation privée) et des services hospitaliers se sont récemment spécialisés dans le diagnostic et le traitement des troubles de l’attention et de l’hyperactivité.

    17Cette histoire des offres professionnelles en santé mentale s’entrecroise avec celles des transformations du domaine du handicap. La loi de 2005 sur le handicap constitue en France un tournant : elle introduit une réforme des processus d’accès aux reconnaissances administratives des handicaps, mais également un élargissement de la définition du handicap. Avec les notions de « handicap psychique » et de « handicap cognitif », les troubles du comportement et leurs conséquences sont susceptibles de donner accès à une reconnaissance de handicap, ouvrant la possibilité d’obtenir des aides financières et des aménagements de la scolarité. Saluées par une partie du milieu professionnel et des familles concernées, ces évolutions venues du champ du handicap suscitent des critiques, en particulier de la part des tenants des approches psychodynamiques.

    Des parcours différenciés

    18En France, les enfants pris en charge par des institutions de santé mentale y sont le plus souvent à la demande des institutions de la petite enfance (crèches) et de l’école. Notons toutefois que dans certains cas cela peut aussi émaner d’une préoccupation des parents. Les premiers interlocuteurs des parents peuvent alors être soit les médecins en charge du suivi sanitaire général de l’enfant (médecin généraliste, pédiatres), soit les professionnels des crèches et écoles, en particulier les psychologues scolaires. Qu’il s’agisse des écoles publiques ou privées1, ces professionnels les orientent généralement en premier lieu vers les CMP, où des soins sont assurés par des équipes pluridisciplinaires (pédopsychiatres, psychologues, assistants sociaux, orthophonistes, psychomotriciens). Cependant, d’autres entrées dans le parcours sont possibles, notamment dans le cadre de consultations privées ou de consultations hospitalières.

    19À la suite de ces premières démarches, les trajectoires des enfants se construisent de manières différenciées. Entre autres exemples de parcours : certains continuent pendant plusieurs années une prise en charge dans le secteur public, initiée par le CMP ; d’autres vont solliciter d’autres professionnels, et peuvent rencontrer au cours de leur parcours plusieurs approches différentes. Dans ce contexte, les parcours des enfants « agités » en France peuvent être extrêmement variés, tant sur le plan médical (recherche et obtention ou non d’un diagnostic, variété des prises en charge possibles), scolaire (adaptation ou non de la scolarité, orientation scolaire éventuelle), administratif (reconnaissance ou non d’un handicap), social (mise en place ou non d’une aide sociale ou d’une mesure de protection), que familial (transformation ou non de l’organisation familiale et des principes éducatifs). Dans bien des cas, ces enfants « agités » se trouvent aux marges de plusieurs secteurs de prise en charge, de différentes catégories, entre « handicapés », « malades », « perturbés », « psychiquement fragiles », sans l’être non plus vraiment, ou en tout cas de manière évidente, pour tous ceux qui les entourent.

    20Au Brésil, les enfants identifiés comme « agités » (principalement ceux scolarisés dans des écoles privées) sont pris en charge dans des consultations privées (à la charge de leurs parents ou tuteurs). Dans les services interrogés, le public était des familles à faibles revenus et recourant à toutes les alternatives offertes de manière gratuite et publique sur le territoire. Le SUS applique les stratégies de la politique de soins de santé intégrés en mettant l’accent sur les soins primaires et sur les actions de prévention en matière de santé. Ce sont les UBS [centres publics et gratuits répondant aux exigences de la santé et de la santé mentale] qui adressent la majorité des enfants et des adolescents au Centre de soins psychosociaux infanto-juvénile (CAPSi) et au Centre de valorisation des enfants (SCVC). D’autres services peuvent aussi en faire la demande, comme les conseils de tutelle, les foyers et les écoles.

    21Dans un processus classique, ce sont les professionnels de l’école qui identifient les difficultés d’apprentissage des élèves, dues à un comportement agité ou à un manque d’attention. Ils en informent les parents et les orientent ensuite vers les UBS où une équipe pluridisciplinaire (psychologues, infirmières, médecins et psychiatres) va conduire une première évaluation. À la suite de cette dernière il est déterminé quel service peut prendre en charge l’enfant : l’UBS, un service RAPS spécialisé, tel que CAPSi ou le SCVC.

    Les terrains

    22Dans le contexte brésilien, des recherches ont été menées sur les services publics de santé mentale pour enfants dans deux municipalités du Sud-Est du pays : Santos et Campinas, dans l’État de São Paulo. Les données collectées sont majoritairement qualitatives : observation participante et entretiens avec les professionnels de santé. Nous avons travaillé également sur des données quantitatives à partir de dossiers médicaux pour analyser les principales plaintes présentées aux centres de soin.

    23La recherche à Santos a été menée en 2012 dans un service de santé mentale pour enfants – SCVC – situé dans une région périphérique de la ville où les habitants ont pour la plupart de faibles revenus. Le service comprenait des psychologues, des orthophonistes, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des psychiatres, des travailleurs sociaux, des techniciens de niveau intermédiaire (assistants thérapeutiques) et du personnel administratif. Le modèle d’accueil proposé était basé sur une prise en charge ambulatoire afin d’élargir « la prise en charge des enfants et des adolescents, au-delà des questions cliniques et psychologiques liées aux pratiques d’orientation des “enfants à problèmes” de l’école », en proposant un changement de perspectives, de connaissances et de conceptions au sujet de l’enfant, en le reconnaissant comme un sujet de droit (Reghin, 2019 : 22).

    24En général les plaintes présentées au SCVC l’étaient par les écoles ou les parents, suite à l’identification de problèmes par l’école et par d’autres services de santé. Le SCVC réalisait principalement une prise en charge psychosociale mettant l’accent sur la promotion, la prévention, le diagnostic, le traitement et l’inclusion sociale. Les enfants âgés de 0 à 11 ans présentaient en général des problèmes émotionnels et comportementaux, de communication orale ou écrite, et étaient victimes de violence ou souffraient de troubles mentaux.

    25À la fin de 2016, les SCVC de la municipalité, créés dans les années 1990, ont été remplacés par des Centres de prise en charge psychosociale des enfants et des adolescents (CAPSi). Les recherches du SCVC, bien que distinctes en termes de modèle de prise en charge, sont toutefois révélatrices des différentes possibilités de trajectoires de l’enfant et des échanges entre les services et la famille.

    26À Campinas, le CAPSi reçoit les enfants qui ont été orientés vers lui par l’UBS. Comme à Santos, l’UBS reçoit les plaintes et les réoriente par la suite. L’UBS joue alors un rôle clé dans la compréhension clinique des situations des enfants pour mettre en forme les soins qui vont être dispensés au sein du CAPSi. Ces stratégies de soin sont souvent conçues lors de réunions d’équipe au sein du CAPS en présence de l’équipe du CAPSi et de celle des centres de santé.

    27Les situations adressées au CAPSi sont identifiées par l’UBS comme « graves », « sérieuses » et/ou pour lesquelles l’unité n’avait pas les ressources pour une prise en charge adéquate. Ces identifications de situations « graves » le sont quand en réunion est abordé le rôle parental. Les situations « sérieuses » désignent celles où est questionné un diagnostic d’autisme, de schizophrénie et/ou d’utilisation de substances psychoactives. Les cas « sérieux » font aussi référence à ceux dont le tableau clinique est inhabituel, ou à des situations de vulnérabilité dans la famille, d’abus, de tentative de suicide et d’antécédents familiaux en matière de santé mentale, ou encore du fait de l’absence d’autres services de garde d’enfants et de famille. Cela peut aussi provenir du fait de l’expérience et de la sensibilité du professionnel de santé qui identifie un risque potentiel de crise. Ainsi, le concept de « cas sérieux » nous indique un réseau complexe d’institutions et d’acteurs qui se construit autour de l’enfant, de sa famille et des professionnels impliqués, de santé et d’éducation. Une des marques de cette complexité est l’intervention d’autres services tels que des cliniques de consultations externes universitaires, l’assistance sociale, les centres d’hébergement.

    28Durant les soins, l’enfant est toujours accompagné d’un membre de sa famille ou d’un tuteur légal (professionnel d’une autre institution). Les activités, proposées par groupes d’âge, jouent un rôle important dans la formulation des stratégies de soin. Les professionnels du CAPSi essayent de comprendre le point de vue de l’enfant sur la situation, de le voir comme un acteur, et non de le penser par un diagnostic ou une déviance.

    29Lors des réunions d’équipe, les professionnels discutent et présentent les moyens selon lesquels les membres de la famille peuvent assumer la responsabilité des soins. Les professionnels attendent des membres des familles ou des tuteurs légaux qu’ils suivent les instructions fournies dans les soins, telles que l’utilisation de médicaments, pour participer à certaines activités du CAPSi. L’école est le deuxième « partenaire » majeur de l’équipe du CAPSi, au même titre que les institutions d’hébergement. Si les écoles ne sont pas les premiers interlocuteurs du CAPSi lors de la demande de prise en charge, elles sont fréquemment en relation avec l’équipe de santé mentale qui construit alors un réseau de soutien de ses pratiques.

    30Pour la France, les données ont été recueillies dans le cadre de la recherche SAGE (« Les sens de l’agitation chez l’enfant »)2. Elle reposait sur des monographies de territoires comparées (Paris, Mayenne, Nord de la France), des entretiens (avec des enfants, des familles et des professionnels exerçant en centres de soin, en milieu scolaire ou à la Maison départementale des personnes handicapées), des observations de réunions et de pratiques professionnelles, et sur des données médico-administratives (fiches de premier appel ou dossiers complets).

    31Dans cette contribution, nous nous appuyons sur les données issues d’enquêtes auprès de différents centres de soin. Trois types de structures seront évoqués. 1) des CMP et des Centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) ; 2) des Centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) et des unités d’hospitalisation de jour (HJ) ; 3) une consultation de diagnostic spécialisée dans le TDAH. Si les CMP et les CMPP sont des centres médico-sociaux assurant (en premier recours) des consultations et séances accessibles directement par appel des familles, les CATTP et les HJ sont des lieux de soin aux critères d’admission plus stricts qui interviennent en général à la demande de structures médico-psychologiques de ville ou hospitalières pour prendre en charge en particulier des jeunes présentant des problèmes divers autour du comportement et de la socialisation (agitation et violence, notamment).

    32Dans l’ensemble de ces structures, les enfants sont suivis par des équipes pluridisciplinaires (à la composition variable selon les centres, comportant en général des pédopsychiatres, des psychologues, des assistants sociaux, des éducateurs spécialisés, des orthophonistes et des psychomotriciens). Après des premières séances de bilan, les CMP proposent des soins adaptés au problème de l’enfant, en consultation individuelle, familiale, ou en ateliers. Les CATTP et HJ proposent des prises en charge en groupe à temps partiel (sur temps scolaire ou non). Dans ces deux types de structure, les professionnels sont en lien avec les écoles. Certains professionnels s’y rendent, pour participer aux réunions de suivi de la scolarité des enfants. La consultation de diagnostic est quant à elle un service spécialisé, situé au sein d’un hôpital, accessible directement pour les parents qui prennent rendez-vous auprès du secrétariat.

    33Pour le volet quantitatif de la recherche, six lieux de soin, tous situés à Paris, ont été enquêtés : 1) quatre CMP/CMPP (deux situés dans les quartiers Nord de la capitale, et deux dans les quartiers Sud) ; 2) deux structures proposant de l’accueil à temps partiel (un CATTP et un HJ), soit dans un ensemble diversifié de sites. Pour les CMP/CMPP, nous avons identifié les motifs d’entrée en santé mentale en prenant appui sur les fiches de premier appel remplies par les CMP et CMPP à partir d’informations fournies en général par les parents (95,6 % des appels reçus, en grande majorité de mères) pour un éventuel suivi de l’enfant. Pour le CATTP et l’HJ, nous avons travaillé à partir à la fois des arguments cliniques fournis par les demandeurs (CMP, CMPP, services hospitaliers…), pour justifier leurs demandes de prise en charge, et des motifs d’admission tels que renseignés par les soignants des centres d’accueil (CATTP, HJ)3.

    Les plaintes présentées par les écoles aux services de santé

    34Nous avons cherché à identifier les principales plaintes adressées aux services de santé mentale pour enfants, en particulier celles associées aux comportements agités, dans les fiches et les dossiers médicaux de différents services au Brésil et en France. Cette étude permet d’affiner la description des rôles pris par l’école dans les trajectoires de soin des enfants, et ouvre des pistes de comparaison entre les deux contextes nationaux.

    Brésil

    35112 dossiers d’enfants âgés jusqu’à 11 ans et accueillis en 2012 au Service de santé mentale de Santos (SCVC), et 50 dossiers d’enfants âgés de 3 et 12 ans ont été analysés. Malgré le temps écoulé entre les deux enquêtes, la mise en regard de ces deux recueils de données fait ressortir des différences dans les services offerts dans ces municipalités, concernant à la fois le public et les cas traités, le personnel professionnel et les lignes directrices des soins.

    36Concernant le profil des enfants, les plaintes présentées au SCVC concernaient principalement des garçons (68,8 %). 62,5 % des enfants étaient âgés de 6 à 11 ans, un groupe d’âge correspondant à l’école élémentaire (Nakamura, 2017 : 167).

    37À Santos, la plupart des plaintes proviennent de l’école (50,9 %) – les autres orientations sont faites par différents services de santé : soins primaires (29,5 %) ou spécialisés (7,1 %). 4,5 % des plaintes sont des demandes spontanées des membres de la famille, en particulier des mères.

    38Il est important de souligner que si les services de santé mentale pour enfants de Santos ne cherchent pas à restreindre les soins à la suite d’évaluations médicales, psychiatriques et psychologiques en lien avec l’institution scolaire, l’origine des plaintes dans le service étudié semble indiquer le contraire. La plupart des problèmes présentés au service ont mis en évidence des difficultés pour les enfants dans le contexte scolaire, notamment en ce qui concerne le processus d’apprentissage. Les écoles ou les garderies mettent en avant des difficultés par rapport aux troubles de la parole ou du langage (32,1 %) et de concentration (21,4 %), d’agitation (17,9 %) d’acceptation des règles (17,9 %) et d’apprentissage (16,1 %). Les troubles de la parole ou du langage étaient associés, principalement par les enseignants et les conseillers pédagogiques, à la « lenteur de la parole », à la « mauvaise parole », à la « difficulté de diction », à la « difficulté à prononcer des mots ou des lettres », à « l’échange de lettres ou de phonèmes », rendant ainsi difficile la communication et l’expression entre les enfants. En ce qui concerne la difficulté d’accepter des règles, des termes tels qu’« accepter », « obéir », « suivre », « respecter » y sont associés, mettant l’accent sur les relations d’autorité entre enfants et enseignants dans la classe. Les problèmes d’apprentissage sont associés à des difficultés d’assimilation, de mémoire et de compréhension, difficultés qui peuvent compromettre le suivi des cours en termes de contenu et de rythme, avec des conséquences nuisibles pour les performances scolaires.

    39Dans le CAPSi à Campinas, les termes « agitation » et/ou « agité » ont été enregistrés dans 17 dossiers (34 %) comme les premières plaintes. Une plus grande récurrence de ces plaintes a été observée chez les utilisateurs âgés de 6 à 9 ans (9 sur 18) et entre 10 et 12 ans (6 sur 14).

    40Au service de Santos, le rôle de l’école dans l’identification des problèmes semble évident, d’autant plus que les plaintes sont associées à des problèmes qui peuvent compromettre l’apprentissage et les résultats scolaires des enfants. Cependant, si les plaintes concernant les difficultés de concentration et/ou les problèmes d’agitation sont signalées par l’école, la problématique associée au comportement de l’enfant semble dépasser celle de l’environnement scolaire. Ainsi, la difficulté de concentration est confondue avec « difficulté d’organisation », « dispersion », « distraction » ou « peu d’intérêt » pour les activités proposées. Les enseignants et les conseillers pédagogiques considèrent que les enfants sont « inadéquats », qu’ils « ne s’arrêtent pas », deviennent « agités », « extrêmement ou excessivement agités ». Ces plaintes semblent être liées à un problème de l’école par rapport au processus d’apprentissage, plus qu’à un problème des enfants, comme le souligne un psychologue du service concerné, indiquant des conflits entre professionnels de la santé et de l’éducation pour comprendre certains problèmes :

    « cela passe parfois par le problème d’apprentissage. S’il [l’enfant] ne comprend pas, ne participe pas, il va bientôt tout gâcher. Si je suis dans un cours de russe, que je ne comprends pas, j’allume mon MP3… Comment allez-vous m’appeler ? TDAH, mal élevé ? Nous percevons donc un manque de compréhension et d’investissement [de l’école] » (Psychologue, Santos).

    41D’autre part, dans le service de Campinas, il a été observé que la plupart des références aux plaintes d’agitation ont été faites à partir des réunions collaboratives dans les centres de santé, mais aussi par des professionnels des centres de santé, des cliniques externes universitaires psychiatriques et des écoles. Pour le CAPSi, les familles, en particulier les mères, sont les principales sources d’information sur les relations familiales et les premières années de la vie des enfants. Il leur est demandé de jouer un rôle d’intermédiaire entre l’école et les services de santé.

    42Dans les plaintes adressées au CAPSi de Campinas, il n’est pas évident de déterminer qui est le premier demandeur de soins, c’est-à-dire qui a identifié un problème dans le comportement de l’enfant. Néanmoins les dossiers analysés montrent que les plaintes peuvent être présentées par différents acteurs sociaux et institutions, familles, écoles, garderies et professionnels de santé. Cette complexité par rapport aux différents acteurs impliqués dans l’identification du problème de l’agitation se manifeste également dans les différentes perceptions et les rôles qu’ils jouent. Quelquefois les perceptions de la mère et de l’école peuvent être imbriquées : « il ne s’arrête pas » et « l’école a remarqué qu’il avait quelque chose de bizarre ».

    43Les écoles peuvent jouer le rôle d’informateurs ou de contestataires dans les situations où les références sont faites par des professionnels de la santé ou dans certains cas, comme le rôle de tiers lors de conflits familiaux. À titre d’exemple, un garçon de 7 ans a été adressé par un psychologue du centre de santé de référence du fait de « difficulté à lire et à écrire », « mauvais développement scolaire », « hyperactivité », « agressivité », « agitation et difficultés à parler », alors qu’il l’avait été antérieurement, par un neurologue d’une clinique universitaire avec une présomption d’un syndrome d’Asperger. Quant à l’école, elle décrivait l’enfant comme normal dans son environnement, mais faisait référence à une relation conflictuelle entre le directeur adjoint et la mère du garçon. La mère demandait une attention particulière en raison du possible diagnostic. Le directeur adjoint ne reconnaissait pas la validité des certificats envoyés. Pour l’école, le diagnostic était source de conflit entre la mère et cette institution, alors que pour l’équipe du CAPSi les demandes de la mère exprimaient la nécessité d’une articulation des différentes institutions : conseil des tutelles et éducation spéciale.

    France

    44Dans l’enquête française, 581 fiches de demandes de suivi (en CMP/CMPP) et 73 dossiers (en CATTP/HJ) ont été étudiés, ce qui représente 654 enfants et adolescents parisiens (0-18 ans) entrés dans ces structures entre 2010 et 2017. Leur profil sociodémographique et clinique est cohérent avec les résultats d’autres enquêtes nationales (Coldéfy, 2005) ou régionales (Ledésert et Mari, 2016). La population étudiée est composée majoritairement de garçons. Si on compte en moyenne deux tiers de garçons (61,5 % vs 38,5 % de filles), cette proportion est toutefois moins importante en CMP/CMPP (59,4 % de garçons) qu’en centre d’accueil à temps partiel (78,1 %). L’âge moyen à la première consultation dans ces 6 structures est 8,1 ans (6,9 à 8,8 ans, selon les lieux de soin enquêtés). Avec 43,6 % de l’échantillon, les 5-9 ans sont les plus représentés (40,6 % en CMP/CMPP, 67,6 % en CATTP/HJ, 43,6 % sur l’ensemble). Toutes les tranches d’âge sont représentées (0-18 ans), des nourrissons (orientés par les maternités) aux jeunes adultes (lesquels sont parfois à l’origine des demandes de suivi). La population des centres d’accueil (CATTP, HJ) est moins dispersée (2,8 à 11,9 ans) que celle des CMP/CMPP (0,0 à 18,5 ans), ce qui est dû aux limites d’âge fixées par ces services.

    45Les contextes de vie de ces enfants et adolescents sont souvent problématiques, marqués selon les cas par des difficultés d’intégration sociale (souvent après un parcours migratoire), des soucis financiers (dans des foyers parfois très précaires, alternant petits boulots et chômage, et logeant parfois dans des logements sociaux exigus), des problèmes de santé (affectant les parents eux-mêmes ou les autres enfants de la fratrie) et/ou des relations familiales conflictuelles (entre les deux parents, entre parents et enfants, et/ou à l’intérieur de la fratrie). En CMP/CMPP, 12,5 % de cas de violences subies par les enfants ont été mentionnés dans les fiches de premier appel pour justifier un début de prise en charge psychique, par exemple, du fait de conflits parentaux, d’une maltraitance de l’enfant par l’un des parents, de fortes rivalités dans la fratrie ou d’agressions récentes hors du foyer, parfois même de la part de camarades de classe.

    46Sur l’ensemble des 6 sites, les motifs d’appel les plus fréquents concernent des troubles émotionnels (dépression, angoisse, peurs…) [39,0 % des cas], des problèmes d’agitation et/ou de manque de concentration (30,0 % des cas), des difficultés d’apprentissage (25,4 %), un refus de l’autorité parentale et/ou scolaire (24,7 %), des comportements violents et/ou agressifs (21,8 %), des troubles du langage (problème de diction et/ou refus de parler) [17,4 %] et des psychosomatisations (15,2 %). Sur les 574 fiches d’appel renseignées, 41 mentionnent un refus de l’enfant d’aller à l’école (7,1 % des appels).

    47L’analyse des fiches et dossiers montre l’importance de la scène scolaire dans les demandes de suivi en santé mentale. La majorité des enfants enquêtés (40,6 %) fréquentaient l’école primaire lors de leur premier contact avec les lieux de soin étudiés, un quart (24,1 %) en école maternelle, un cinquième au collège (20,6 %), et 8,3 % à la crèche, en jardin d’enfants, en halte-garderie, en nourrice ou gardés chez eux (moins de 3 ans). Les autres étaient soit déjà lycéens (4,1 %), soit hors de ces filières (scolarisation en structure spécialisée4 ou déscolarisation) [2,3 %].

    48De fait, de nombreux appels aux CMP, CMPP, CATTP et HJ évoquent des difficultés d’ordre scolaire, cette dimension recouvrant plusieurs aspects : 1) des problèmes de comportement, perturbant la classe et souvent associés à de l’agitation et à un refus de l’autorité (« n’écoute pas, n’obéit pas5 », « très difficile à l’école, tape, pleure », « très agité en cours », « ingérable en classe, prend la parole, chante », « ne tient pas 5 minutes », « emporté par ses émotions avec colères difficiles principalement en collectivité »…) ; 2) des blocages dans les apprentissages (« lenteur au niveau de la lecture et de l’écriture », « grosses difficultés de concentration », « besoin d’orthophonie », « suspicion de dyslexie », « mère alertée par l’école, PRÉNOM ne parle pas bien », « très peu d’acquis depuis 3 ans au niveau scolaire », « échec scolaire massif »…) ; 3) des troubles de la sociabilité (« difficiles les relations aux autres à l’école »), se traduisant soit par une mise à l’écart de ces enfants par le reste du groupe (« veut attirer l’attention de manière négative, se fait rejeter », « est exclu », « ne va plus en cours, profs qui ne veulent plus d’elle »…), soit par une attitude spontanée de retrait de l’enfant lui-même à l’égard du groupe (« d’après l’école, il aurait peur de parler. Il n’aurait presque pas d’amis, il ne participerait jamais en classe. Il aurait peur que tout le monde le regarde », « ne joue pas avec les autres enfants, les mord », « difficultés à l’école, s’isole beaucoup et peut être très agressif à d’autres moments »…).

    49Le rôle central de l’institution scolaire, dans le repérage puis l’aiguillage vers CMP et CMPP des enfants présentant des troubles psychiques, est visible à trois niveaux.

    50Tout d’abord, la manière dont certaines fiches sont formulées pointe le rôle central de l’école dans la démarche. Par exemple : « Appel de Madame NOM à la demande de la maîtresse. Troubles du comportement : PRÉNOM serait réfractaire à l’autorité. On lui fait toujours les mêmes réflexions depuis qu’elle est en crèche. [La mère] a vu la maîtresse pour faire le point, qui lui conseille une thérapie. » Dans ces cas où l’institution scolaire est à l’initiative des demandes de suivi, certains parents précisent appeler davantage pour respecter ces directives que pour répondre à un problème qu’ils auraient eux-mêmes observé chez leur enfant (« Problème à l’école, PRÉNOM n’écouterait pas ; pour la mère, pas de problème, mais ne veut pas refuser ce que l’école demande » ; « Père appelle sous la pression du directeur de l’école »), dévoilant ainsi certaines divergences de points de vue.

    51Ensuite, une proportion élevée d’enfants est adressée en CMP ou CMPP par du personnel scolaire. Dans notre étude, près d’un tiers de la population (31,2 %) a entamé un début de prise en charge psychique sur conseils de leur école (tous types de motifs confondus), soit bien plus que ceux venus sur démarche personnelle de leurs parents (21,8 %), sur avis d’un professionnel libéral (16,0 %), d’une institution « Petite enfance » (crèches, haltes-garderies, centre de protection de l’enfance) [11,0 %], sur recommandation d’une autre structure médico-psychologique de ville ou hospitalière (11,4 %), ou sur conseils de proches (entourage familial, amis) [4,7 %]. Si les professionnels de l’éducation et de la santé sont – comme on le voit ici – des acteurs-clés du dépistage des troubles infanto-juvéniles, d’autres, moins attendus, ont été mentionnés dans les fiches, comme un foyer d’hébergement, un service social, une mairie, une instance de financement, un avocat chargé d’un divorce, ou encore la police (brigade des mineurs) [3,9 % des appels], ce qui témoigne pour la France de larges sources de repérage des enfants concernés.

    52Enfin, on observe une grande diversité des troubles et comportements problématiques identifiés par les écoles. Si l’analyse des fiches de première demande met en évidence le rôle accru6 de l’institution scolaire pour adresser aux CMP/CMPP les enfants souffrant de troubles de la concentration (15,5 % des appels vs 6,7 % pour les autres adresseurs, p = 0,002) et plus encore, de l’apprentissage (35,8 % vs 15,7 %, p < 0,001), notons ici que leur action est également importante pour orienter vers la santé mentale en particulier des enfants présentant des troubles émotionnels (20,9 % de cas), du langage (16,9 %), oppositionnels (22,3 %) ou se montrant trop « agités » (17,6 %).

    53L’agitation apparaît comme un motif d’appel fréquent et associé à un large panel de qualificatifs. Sur l’ensemble des 6 sites, une demande de prise en charge sur quatre (24,4 %) est liée à un problème d’agitation. Notons que cette proportion est 4 fois plus élevée en CATTP/HJ (71,4 %) qu’en CMP/CMPP (17,9 %), le premier type de structure étant destiné (comme signalé plus haut) à accueillir les enfants aux profils les plus complexes (agitation, mais aussi violence, trouble de la sociabilité, angoisse envahissante).

    54Le vocabulaire employé par familles et écoles pour désigner les enfants dits « agités » couvre nombre de qualificatifs (comme « turbulents, énergiques, vivants, très actifs, très dynamiques, impulsifs, brutaux, bagarreurs, ingérables, dissipés, fous-fous ») et de termes renvoyant à l’image d’enfants qui « bougent tout le temps », « parlent beaucoup » ou « font le clown ». Dans certains cas, cette agitation est – selon le personnel scolaire – quasi-permanente et associée à de l’agressivité (« Agitation de PRÉNOM dans tous les moments de la vie scolaire : classe, cantine, récréation, centre de loisirs. N’accepte pas la frustration. Devient agressif. Demande de l’attention »). Si le mot « hyperactif » a été utilisé 10 fois au total, sur l’ensemble des 6 sites, notons que le mot « TDAH » n’a en revanche été employé qu’une seule fois pour argumenter des demandes de suivi dans ces centres.

    55Selon les cas, deux arguments sont mis en avant par professionnels et parents pour justifier un début de prise en charge en santé mentale : 1) d’une part, le fait que cette agitation dérange le fonctionnement normal de la classe, rendant plus difficile le travail de l’enseignant (« PRÉNOM pousse la maîtresse à bout ; passe sa journée dans le bureau de la directrice ») et/ou nuisant aux autres enfants (« dérange ses copains », « perturbe la classe ») ; 2) d’autre part, le fait que cette agitation peut avoir – au même titre que d’autres types de troubles – un impact négatif sur les apprentissages scolaires de l’enfant lui-même (« Trouble du comportement à type d’agitation psychomotrice, hétéro et autoagressivité. Profondes angoisses de séparation. Répercussion des troubles psychiques sur les capacités d’apprentissage »).

    Pistes de comparaison

    56La comparaison des plaintes présentées dans les centres de soin au Brésil et en France nous permet de mettre en avant certaines similitudes – à nuancer néanmoins – et différences entre les demandes de suivi reçues par les centres brésiliens et les centres français.

    57Il faut noter tout d’abord que les demandes sont liées à des profils d’enfants comparables, dans les différents centres étudiés dans les deux pays : majoritairement, des garçons (68,8 % à Santos, 72 % à Campinas, 61,5 % à Paris sur l’ensemble des 6 sites), âgés de 5 à 9 ans (67,6 % à Santos, 65,62 % à Campinas, 40,9 % à Paris) et évoluant dans des contextes parfois difficiles (en termes financiers, notamment).

    58Dans chacun de ces contextes, les motifs d’appel montrent le rôle central de l’institution scolaire dans le dépistage des troubles psychiques de l’enfance et dans l’orientation des jeunes concernés vers la santé mentale (proportion d’enfants adressés par une école : 50,9 % à Santos, 31,2 % à Paris pour l’ensemble des CMP/CMPP enquêtés, soit des cas plus fréquents que ceux adressés par les autres types d’acteurs (institutions Petite enfance, soignants hospitaliers ou de ville, démarche personnelle des parents). Si l’école se révèle être dans les deux contextes le premier aiguilleur vers la santé mentale d’« enfants à problèmes », son rôle en tant que source d’information aux centres de soin semble cependant plus important au Brésil qu’en France, y compris après le début du suivi.

    59Enfin, les demandes de suivi pour des problèmes d’agitation représentent une proportion non négligeable dans les deux pays, en particulier pour les centres d’accueil les plus spécialisés, dédiés aux cas les plus « sérieux » que sont le CAPSi et les CATTP et HJ (les problèmes d’agitation concernent 34 % des cas au CAPSi et 71,4 % pour l’ensemble CATTP/HJ). Mais les problématiques d’agitation sont également récurrentes dans les centres plus généralistes que sont le centre de Santos (17,9 % des demandes) et les CMP et CMPP à Paris (24 % des demandes). La faible appropriation des termes à connotation médicale dans ces premières demandes formulées par les parents est également un point commun aux structures des deux pays – par exemple, les termes « hyperactivité » et plus encore, « TDAH » ne sont que rarement utilisés pour appuyer les demandes de prise en charge, au profit de vocables plus triviaux (« très agités », « turbulents », qui « bougent tout le temps »).

    60Cependant, une analyse approfondie des motifs de demande met en évidence des différences d’approches entre les centres français et les centres brésiliens, en particulier celui de Santos, où les professionnels insistent sur une approche large, prenant en compte, au-delà des stricts aspects de santé mentale, des aspects psychosociaux ou de contexte social considérés comme des motifs de souffrance des enfants. Cela peut expliquer les plaintes plus fréquentes qu’en France liées à des difficultés de concentration7 et plus encore, de langage8 identifiés dans le contexte scolaire – faisant référence à des situations d’enfants rencontrant des difficultés de maîtrise de la langue dans le contexte d’une migration entre États.

    Le travail des centres de soin en lien avec les différentes institutions autour des situations des enfants

    61Dans cette partie, nous présentons à partir de nos enquêtes dans les services de santé la manière dont les différentes institutions sont reliées dans un réseau autour de l’identification des enfants agités et dans leur traitement, en mettant l’accent sur les rôles et les places qu’elles occupent dans les soins aux enfants. L’analyse est basée sur les perceptions des professionnels de santé par rapport aux demandes adressées vers les services de santé par l’école. Nous avons analysé les entretiens et les observations menées dans les deux pays.

    Brésil

    62Sur la base des expériences d’enfants identifiés comme agités ou diagnostiqués hyperactifs (TDAH), suivis dans les services de santé mentale de Santos et Campinas, nous mettons en évidence les trajectoires suivies par ces enfants et leurs familles à travers les différents services qui composent le réseau de soins, tant pour identifier et suivre que pour résoudre ce problème.

    63Les professionnels interrogés au SCVC à Santos attirent l’attention sur l’étiquette TDAH utilisée dans le sens commun. Pour eux, les comportements agités chez les enfants doivent être considérés avec attention et ne pas être confondus avec le TDAH, car ce type de comportement peut être lié au contexte familial et scolaire, donc à une situation associée aux problèmes familiaux ou scolaires, comme déjà mentionné.

    « L’hyperactivité, la timidité, parfois ces enfants qui ne peuvent pas se concentrer, vous savez, par rapport à l’école, avec des difficultés d’apprentissage. Ou parfois des enfants comme ça, maintenant tout le monde est hyperactif, donc vous pensez que l’enfant est trop irrité, et finissez par l’étiqueter comme hyperactif » (Assistante sociale, Santos).

    64Les professionnels soulignent la complexité du processus d’identification, d’orientation et de suivi des problèmes de difficulté de concentration et d’agitation chez l’enfant. La trajectoire parcourue par les enfants n’a pas une seule direction, de l’école au service de santé mentale de l’enfant, mais elle se révèle être un processus d’interaction et d’interdépendance entre différentes institutions (Nakamura et al., 2018), comme l’école, la famille et le service de santé mentale lui-même, entre autres. Même avec l’implication de ces différents acteurs et institutions dans le processus d’identification des problèmes liés au comportement de l’enfant, c’est à l’école qu’ils se distinguent comme ayant des comportements différents et qui requièrent l’attention des parents : « Avant l’école, il est très difficile pour un père de porter ce genre de plainte ! » (Assistante sociale, Santos). En d’autres termes, l’école assume le rôle d’alerte des parents qui ne perçoivent pas certains « comportements différenciés » de leurs enfants.

    65D’autre part, certains membres de la famille peuvent présenter le problème de l’agitation/du TDAH directement au service de santé mentale de l’enfant, non sans critiques de la part de certains professionnels, dans la mesure où la famille peut anticiper le diagnostic, sans comprendre l’origine réelle du problème :

    « Voici l’enfant super agité, avec un diagnostic de TDAH déjà dans la famille. C’est un TDAH ? Non, c’est un enfant qui n’a pas de plancher, il n’a pas de direction, il n’a pas de chemin. Ce n’est pas un enfant malade, c’est un enfant qui tombera malade et qui ne sera pas en sécurité, parce qu’il continuera dans cet environnement [familles dysfonctionnelles, selon la personne interrogée] » (Psychologue, Santos).

    66À Campinas, les cliniques universitaires de psychiatrie forment un autre groupe d’établissements responsables des demandes et des orientations des plaintes liées à l’agitation. Il s’agit d’un service très complexe et, pour cela, il accueille des enfants et familles qui ont déjà eu recours à d’autres services et professionnels de santé. Cette particularité s’est exprimée, dans nos recherches, dans les connaissances antérieures de certains parents sur l’hyperactivité, comprise par ces acteurs plus comme le problème lui-même que comme un symptôme. Cette compréhension correspondait à la plainte initiale, généralement liée à un malaise causé par un comportement d’enfant jugé problématique.

    67L’école est une autre institution qui joue un rôle dans les demandes et les orientations vers le CAPSi. Bien que les équipes scolaires n’en réfèrent pas directement au CAPSi, elles cherchent constamment à contacter les équipes de santé mentale lorsque les cas ont déjà été reçus. D’autre part, l’équipe pluridisciplinaire du CAPSi, à travers la référence professionnelle du cas, incite l’école à participer à l’élaboration des stratégies communes pour mener le projet thérapeutique. Il faut noter que les professionnels de l’éducation – les principaux demandeurs de soins médicaux et/ou psychologiques – obtiennent souvent des informations sur l’agitation, le TDAH et d’autres symptômes ou catégories psychiatriques sur l’internet, dans les revues pédagogiques ou par des cours et conférences spécialisées. Ainsi, les premières plaintes observées en milieu scolaire expriment des connaissances préalables.

    68De cette manière, les entretiens et les observations réalisées dans les services de santé mentale à Santos et Campinas révèlent la complexité du réseau interinstitutionnel de prise en charge des enfants et des acteurs qui le constituent. Au-delà des familles et des écoles, à Santos, les professionnels citent d’autres institutions qui font partie de ce réseau : le pouvoir judiciaire, en particulier en ce qui concerne les plaintes pour violation des droits (enfants victimes d’agressions, de violences sexuelles, d’adoption) et le Conseil de tutelle, également pour les questions de droits violés (enfants qui ne vont pas à l’école, qui fuient leur foyer, passent un long moment dans la rue). À Campinas, des professionnels du CAPSi rencontrent des représentants de centres d’hébergement pour discuter des demandes des enfants. En plus des centres d’hébergement, les professionnels du CAPSi produisent des rapports sur les enfants pour le Conseil des tutelles et le tribunal pour enfants de Campinas.

    69Au vu de tout cela, on peut estimer que l’identification du problème de l’agitation et du TDAH se présente comme un phénomène complexe, qui ne peut être attribué uniquement à un déplacement des problèmes scolaires vers la santé, mais qui implique des relations d’interdépendance, avec des tensions et des conflits entre les différents acteurs sociaux et les institutions responsables des soins aux enfants. Cette complexité est encore plus évidente dans le processus de suivi et de traitement du problème, qui révèle un « enchevêtrement » des rôles, attributions et responsabilités des différentes institutions.

    70Dans l’adhésion au traitement, non seulement la famille est responsable, mais aussi l’école, réaffirmant l’importance de la notion de réseau (du moins dans les expériences brésiliennes) dans la prise en charge des enfants, dans le sens de la recherche de l’implication/responsabilité de tous les acteurs impliqués :

    « Parce qu’il existe une orientation institutionnelle, si nous voulons savoir comment cet enfant est à l’école, ce que l’école fait avec le résultat de ce travail, nous demandons un rapport, contactez l’école. Et parfois la mère elle-même nous parle, mais nous établissons le contact professionnel, appelons l’école. Tous les conseillers ne viennent pas ici, juste quelques-uns. Donc, s’il est nécessaire […] de revenir, de demander un horaire, il faut le faire par écrit. C’est rapporté, dans un rapport. […] Si nous avons des doutes, nous entrons en contact avec l’école. C’est dommage, car tous les conseillers n’apparaissent pas souvent » (Psychologue, Santos).

    France

    71Lors de nos enquêtes dans le contexte français, notre sujet de recherche portant sur les trajectoires des enfants « agités » est entré en écho avec des préoccupations et des réflexions des professionnels. Même s’ils ont exprimé des points de vue et des interprétations différenciées à ce sujet, beaucoup d’entre eux ont réagi à la présentation de notre sujet en mentionnant l’idée d’une place croissante prise (réellement ou dans les discours) par les problématiques d’agitation, venant questionner leurs pratiques ainsi que les liens entre institutions.

    72Ainsi, certains professionnels des centres de santé ont évoqué leur sentiment d’une augmentation des demandes de l’école justifiées par l’agitation. Les professionnels d’un secteur de pédopsychiatrie du nord de Paris ont ainsi fait part de l’idée que l’agitation est un motif de plus en plus fréquent dans les demandes adressées par l’école – au point qu’ils avaient mis en place un séminaire dédié pour réfléchir à ces questions (Borelle et al., 2019). Ailleurs, la formulation de notre objet de recherche en termes d’« agitation » est perçue positivement par les professionnels d’un centre de soin travaillant dans une approche psychodynamique, car cette formulation permet selon eux de laisser aux comportements problématiques un statut de « symptôme », et de mettre en évidence le travail qu’ils mènent pour donner du sens à ces symptômes et décrypter les dynamiques relationnelles et affectives qui en sont à l’origine. Parler d’agitation permet donc de mettre en valeur leur approche, et de s’opposer aux approches qui comprennent l’agitation comme un trouble d’origine neurologique. Dans la consultation de diagnostic étudiée, avec une approche neuro cognitive, l’idée d’« agitation » correspond à la manière dont le médecin conçoit son travail diagnostique : elle adhère à une description de ce travail comme visant à distinguer différents types d’agitation, orientant vers des soins et traitements différents. Lors de la présentation du projet, la pédopsychiatre ira même jusqu’à envisager de renommer sa consultation de diagnostic : « Consultation agitation ».

    73Dans les écoles, en réponse à nos questions sur les enfants « agités », les directeurs d’école, enseignants et psychologues scolaires nous ont surtout parlé de « troubles du comportement ». Ceux qui exerçaient depuis plusieurs années dans le même lieu ont relaté une difficulté croissante des enfants à se concentrer sur les consignes, à intégrer une consigne adressée à l’ensemble de la classe. Ils ont vu dans notre recherche une occasion d’essayer de comprendre la place croissante prise par les comportements d’agitation et d’inattention. Les professionnels que nous avons rencontrés dans les écoles ont exprimé des positions différenciées vis-à-vis des différents types de soins pédopsychiatriques. Certains se sont montrés critiques vis-à-vis des approches psychodynamiques, regrettant que les parents ne puissent pas avoir de « diagnostic » et de reconnaissance de handicap, conseillant volontiers aux parents d’aller consulter certains professionnels qui posent ces diagnostics. D’autres ont dénoncé au contraire dans les « nouveaux diagnostics » une médicalisation excessive des troubles des enfants.

    74Dans chaque lieu d’enquête, nous avons cherché à reconstituer la configuration locale des relations entre familles, soignants et professionnels des écoles. Nos recherches ont le plus souvent commencé dans des centres de soin. Nous avons mené des enquêtes ethnographiques dans ces centres (observations de pratiques et de réunions, entretiens, travail sur les dossiers et fiches de première demande), puis nous avons poursuivi la recherche, d’une part, auprès de certaines familles des enfants suivis dans ces centres, d’autre part, auprès des écoles en relation avec ces centres de soin. Ces enquêtes permettent d’appréhender le rôle de l’école dans les trajectoires des enfants en le resituant dans un réseau local d’interactions. On peut ainsi distinguer différentes configurations de relations entre familles, écoles et centres de soin. Trois exemples permettront de réfléchir aux variations entre ces configurations.

    75Le premier exemple est celui d’un centre de soin travaillant avec une approche psychodynamique. Les professionnels de ce centre ne travaillent pas avec des diagnostics comme celui de TDAH et ne font pas de prescription de méthylphénidate. Ils sont critiques des approches neurocomportementales. Ils notent l’importance des demandes « venant de l’école » et considèrent que beaucoup de demandes sont trop centrées sur le fait scolaire, par exemple : que l’école envoie les enfants dont les difficultés sont visibles et problématiques pour l’école, alors que d’autres enfants (par exemple « inhibés ») sont en souffrance, mais moins remarqués par l’école, car moins perturbateurs ; ou que les parents sont trop centrés sur les difficultés scolaires et n’arrivent pas (ou difficilement) à envisager les enjeux affectifs et psychiques pour leur enfant. Ils notent aussi une transformation des publics fréquentant le centre (de plus en plus de difficultés sociales). La question des relations avec les écoles, en lien avec la prise en compte des difficultés des enfants des milieux socioéconomiques défavorisés, fait l’objet de discussions, de réflexions et de divergences de point de vue parmi les professionnels de ce centre. Certains s’interrogent à propos des populations défavorisées, souvent réticentes à la psychiatrie : ils estiment qu’on ne peut pas attendre indéfiniment qu’elles « viennent vers les soins » et « formulent une demande », ils défendent l’idée de faire de la « prévention » et de s’appuyer sur les difficultés scolaires, qui soucient les parents, comme sur un « levier » pour faire venir les parents vers les soins. D’autres professionnels jugent problématique le fait de prendre appui trop directement sur les inquiétudes liées au fait scolaire, et vivent une tension entre le travail à mener en direction des écoles et le cœur de leur métier, associé aux pratiques de soin.

    76Le deuxième exemple est celui d’un centre d’accueil de jour, travaillant dans une approche psychodynamique proche du précédent centre. Les enfants sont en général adressés à cette structure par un CMP. Ils sont accueillis pour des soins de groupe sur des temps scolaires. Les enfants accueillis sont d’origines sociales diverses : une majorité d’enfants de familles défavorisées, ayant connu une trajectoire migratoire ; une minorité d’enfants dont les parents appartiennent aux classes supérieures. Les professionnels de ce centre de soin ont l’habitude de travailler « avec les écoles ». Ils ont des liens de longue date avec plusieurs écoles du quartier. Les échanges entre soignants et professionnels de l’école sont de différentes natures : conversations téléphoniques, réunions à l’école, échanges d’informations par l’intermédiaire des parents. Ces échanges sont traversés par plusieurs enjeux. Les contacts avec les soignants sont souvent vus par les professionnels de l’école comme des ressources, en informations et pistes de compréhension des comportements des enfants – non sans regret que les soignants retiennent certaines informations en raison du secret professionnel. Ces rencontres peuvent être des moments de négociation, quand il s’agit de décider de l’orientation scolaire d’un enfant, mais aussi pour des décisions plus quotidiennes, où l’autorité des pédopsychiatres peut venir à l’appui d’une négociation des parents avec l’école, par exemple quand une pédopsychiatre rassure l’enseignante sur la possibilité d’emmener un enfant en voyage scolaire (exerçant de ce fait une relative pression sur les enseignants et animateurs qui auront à prendre en charge l’enfant au cours de ce voyage).

    77Le troisième exemple est celui d’une consultation diagnostique qui s’appuie sur une approche organiciste et neurocomportementale de l’agitation. Son objectif est de déterminer si un diagnostic TDAH peut être posé et si une prescription de méthylphénidate est une offre de soin opportune pour l’enfant. Notons que la prescription médicamenteuse n’est pas l’unique offre de soins proposée par la pédopsychiatre. Si les représentants de l’institution scolaire ne sont pas présents physiquement lors de la consultation, il leur est demandé avant toute consultation (ainsi qu’aux parents) de remplir un questionnaire nommé Les échelles de Conners. Ces échelles visent à mesurer, à partir de la perception de l’institution scolaire (et des parents), en quoi le comportement agité de l’enfant perturbe significativement ou non sa vie de tous les jours. Par ailleurs, si l’école est rarement en demande de l’avis de cette consultation (les parents y accompagnent leur enfant à la suite de recherches de spécialiste qu’ils ont eux-mêmes conduites), quand la pédopsychiatre s’intéresse aux motivations des parents, des enfants et à leurs attentes par rapport à cette consultation, les parents mettent en avant qu’ils viennent chercher un discours médical explicatif et apaisant sur le comportement de l’enfant qu’ils pourront réutiliser dans leur échange avec les représentants de l’institution scolaire. À la suite d’un diagnostic TDAH posé, ce dernier peut être utilisé par les parents comme un argument pour une adaptation du mode d’accueil de l’enfant à l’école : accompagnement individualisé de l’enfant par une auxiliaire de vie scolaire, aménagement des horaires de présences, des exercices, des devoirs. L’intention est alors de permettre à l’enfant d’acquérir certaines habiletés sociales et stratégies d’adaptation pour répondre aux attentes scolaires concernant son comportement.

    Places et rôles de l’école dans l’identification et la qualification des comportements agités des enfants

    78Les descriptions réunies dans cette contribution font ressortir, en France comme au Brésil, la place importante de l’école dans l’identification de comportements problématiques des enfants, et dans la construction des trajectoires des enfants ainsi identifiés. Nos recherches permettent de décrire cette place de l’école, de qualifier les différents rôles joués par l’école. Ces rôles se déclinent à différents moments de la trajectoire des enfants. L’école est un des acteurs centraux dans l’identification des problèmes. Certains professionnels scolaires mobilisent des connaissances relevant du champ de la santé mentale et établissant des « pré diagnostics ». Les professionnels de l’école ont aussi dans certains cas un rôle d’alerte auprès des parents, ou bien confortent les inquiétudes des parents. Plus tard, ils participent au réseau d’acteurs organisant la prise en charge, ils sont des sources d’information pour les centres de soin.

    79Mais, au-delà du constat de ce rôle central de l’école, nos enquêtes empiriques montrent également que l’identification des problèmes de comportement et la construction des trajectoires des enfants sont des phénomènes complexes, qui ne peuvent être analysés comme un simple déplacement des problèmes scolaires vers la santé, ni comme un processus uniforme de médicalisation des difficultés scolaires.

    80En effet, ces phénomènes s’inscrivent dans des réseaux d’interdépendance entre les différents acteurs impliqués autour de l’enfant. Ces réseaux sont traversés par des négociations, des tensions, des conflits. Ces tensions portent notamment sur l’identification et la qualification des problèmes des enfants. Quels enfants posent problème, quels enfants ont besoin de soins ? Faut-il s’en tenir aux enfants qui posent des problèmes à l’école, ou aller au-delà de ces plaintes émanant du système scolaire ? Comment comprendre et interpréter les comportements problématiques des enfants ? Comme un effet de l’organisation scolaire ou familiale ? Comme un symptôme d’autres difficultés ? Ou comme un trouble à diagnostiquer et à traiter ? Sur toutes ces questions, des conflits de perspective et des négociations sont couramment observées entre les acteurs impliqués dans la configuration autour de l’enfant.

    81De plus, ces réseaux d’acteurs varient selon les contextes historiques et sociaux. Ils dépendent des évolutions des politiques de santé mentale, mais aussi des différentes conceptions et pratiques professionnelles d’un centre à l’autre, des contextes sociaux et des contextes interactionnels locaux. Ainsi, dans les centres de soin étudiés au Brésil est apparue (par contraste avec les terrains français) l’importance d’une approche psycho sociale prenant en compte les problèmes sociaux des enfants et des familles d’une façon large. Cela se traduit notamment par l’importance des plaintes autour des problèmes d’apprentissage et de comportement (« concentration », « langage » et « agitation ») qui sont considérés comme des signes (psychiques ou sociaux) pour l’attention visant à l ‘ inclusion sociale des enfants, alors que les motifs des recours aux centres de soin en France expriment un lien plus direct avec des problèmes de santé mentale.

    82Cependant, les conceptions et pratiques professionnelles se modifient selon le contexte historique, comme le montrent le centre de Santos étudié en 2012 et le centre de Campinas étudié en 2016. Malgré les différences entre les pratiques professionnelles des centres de Santos et Campinas, il est important de souligner qu’elles reposent sur les mêmes principes qui sous-tendent la réforme psychiatrique brésilienne : les enfants considérés comme sujets de droit, l’inclusion sociale, le travail avec les familles et la communauté, l’action sur le territoire et le travail en réseau pour l’interdépendance des institutions. Dans ce cas, même si le CAPSi traite des cas graves et que le SCVC agit principalement sur des questions psychiques et sociales, l’approche psychosociale guide les pratiques professionnelles dans les deux centres. Les tensions par rapport à d’autres approches ne se produisent donc pas dans les services étudiés, mais par rapport à d’autres services de santé mentale spécialisés.

    83En France, les différences entre approches professionnelles en santé mentale prennent une place importance, du fait des fortes controverses entre approches neurocomportementales et approches psychodynamiques. Mais ces différences d’approches ne déterminent pas les relations entre centres de soin, écoles et familles. Les configurations d’acteurs sont en effet plus complexes, elles font intervenir de nombreux paramètres : contexte sociodémographique local, trajectoire des soignants, histoire locale des relations entre centre de soin et école, caractéristiques sociales des familles. Ainsi, dans les centres de soin travaillant avec une approche psychodynamique, les professionnels ont tendance à mettre l’accent sur des conflits de perspective avec l’école, qui susciterait des demandes trop centrées sur la sphère des apprentissages scolaires. Pourtant, ces centres de soin et ces professionnels ont des positionnements variés vis-à-vis des écoles et des questions scolaires. On observe également des différences selon les contextes sociaux, selon le positionnement des parents. Certains parents suivent les consignes de l’école, d’autres s’inquiètent en amont de l’alerte de l’école, entreprennent des démarches médicales en plus de celles indiquées par les professionnels de l’école.

    84La prise en compte de ces configurations dans leur complexité permet de comprendre comment s’articulent, selon les contextes, les points de vue des différents acteurs. Dans certains cas, les conflits de points de vue concernent surtout des divergences entre les familles et les professionnels, les différences de vision entre professionnels de l’école et soignants sont alors au second plan : par exemple dans les quartiers défavorisés, lorsque les familles sont perçues comme très en difficultés, distantes, très « loin des soins », et que les écoles et les centres de soin envisagent des partenariats pour travailler ensemble autour des difficultés des enfants. Dans d’autres cas, des conflits de perspective entre écoles et soins s’expriment plus, par exemple quand des parents plus favorisés s’appuient sur les professionnels des centres de soin pour négocier la place et le traitement de leur enfant à l’école.

    Notes de bas de page

    1En 2018, parmi les élèves scolarisés à l’école élémentaire en France, 86 % fréquentaient des établissements publics et 14 % des établissements privés.

    2Il s’agit d’un projet de recherche financé par la Fondation Pfizer pour la santé de l’enfant et de l’adolescent, l’IReSP et la CNSA (appel à recherches « Handicap et perte d’autonomie », janvier 2015 à mars 2018, voir Béliard et al., 2018).

    3Tous ces recueils, qualitatifs et quantitatifs, ont fait l’objet d’une autorisation à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) et ont été anonymisés pour en préserver la confidentialité (en particulier, le nom des centres a été supprimé, et l’identité des personnes enquêtées a été remplacée par une appellation fictive).

    4Institut thérapeutique éducatif et pédagogique, unités localisées pour l’inclusion scolaire, HJ, centre de Protection maternelle et infantile.

    5Nous reprenons ici mot à mot les termes utilisés par les professionnels des centres de soin étudiés, pour qualifier les situations et les problèmes des enfants. Les expressions citées entre guillemets correspondent aux termes employés par les professionnels, à l’écrit dans des dossiers et des fiches de première demande.

    6Par rapport aux autres acteurs (parents, famille/amis, institution petite enfance, professionnel du secteur libéral, une autre structure médico-psychologique).

    721,4 % pour le Brésil vs 9,8 % pour la France.

    832,1 % pour le Brésil vs 17,4 % pour la France.

    Auteurs

    • Aude Béliard

      Enseignante-chercheure en sociologie, université Paris Cité, CERMES3, France.

    • Eunice Nakamura

      Enseignante-chercheure à l’Université fédérale de São Paulo et au programme interdisciplinaire d’études supérieures en sciences de la santé, Brésil.

    • Yaël Tibi-Levy

      Économiste de la santé, ingénieure CNRS au CERMES 3, France.

    • Tatiana Barbarini

      Enseignante en sociologie et anthropologie à l’Association pour le développement de l’éducation de Mogi Guaçu (Unimogi), Brésil.

    • Lecy Sartori

      Postdoctorante à l’Université fédérale de São Paulo, liée au programme interdisciplinaire d’études supérieures en sciences de la santé, Brésil.

    • Amélie Turlais

      Chercheure, associée au laboratoire du CREF (UR 1589), université Paris-Nanterre, France.

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    1En 2018, parmi les élèves scolarisés à l’école élémentaire en France, 86 % fréquentaient des établissements publics et 14 % des établissements privés.

    2Il s’agit d’un projet de recherche financé par la Fondation Pfizer pour la santé de l’enfant et de l’adolescent, l’IReSP et la CNSA (appel à recherches « Handicap et perte d’autonomie », janvier 2015 à mars 2018, voir Béliard et al., 2018).

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    4Institut thérapeutique éducatif et pédagogique, unités localisées pour l’inclusion scolaire, HJ, centre de Protection maternelle et infantile.

    5Nous reprenons ici mot à mot les termes utilisés par les professionnels des centres de soin étudiés, pour qualifier les situations et les problèmes des enfants. Les expressions citées entre guillemets correspondent aux termes employés par les professionnels, à l’écrit dans des dossiers et des fiches de première demande.

    6Par rapport aux autres acteurs (parents, famille/amis, institution petite enfance, professionnel du secteur libéral, une autre structure médico-psychologique).

    721,4 % pour le Brésil vs 9,8 % pour la France.

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    Béliard, A., Nakamura, E., Tibi-Levy, Y., Barbarini, T., Sartori, L., & Turlais, A. (2023). Attentes professionnelles face à l’agitation des enfants : une comparaison France/Brésil. In L. V. Caliman, Y. Citton, & M. R. Prado Martin (éds.), L’attention médicamentée. Rennes: Presses universitaires de Rennes. https://doi.org/10.4000/13imz
    Béliard, Aude, Eunice Nakamura, Yaël Tibi-Levy, Tatiana Barbarini, Lecy Sartori, et Amélie Turlais. « Attentes professionnelles face à l’agitation des enfants : une comparaison France/Brésil ». In L’attention médicamentée, édité par Luciana Vieira Caliman, Yves Citton, et Maria Renata Prado Martin. Rennes: Presses universitaires de Rennes, 2023. doi:10.4000/13imz.
    Béliard, Aude, et al. « Attentes professionnelles face à l’agitation des enfants : une comparaison France/Brésil ». L’attention médicamentée, édité par Luciana Vieira Caliman et al., Presses universitaires de Rennes, 2023, https://doi.org/10.4000/13imz.

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    Caliman, L. V., Citton, Y., & Prado Martin, M. R. (éds.). (2023). L’attention médicamentée. Rennes: Presses universitaires de Rennes. https://doi.org/10.4000/13isk
    Caliman, Luciana Vieira, Yves Citton, et Maria Renata Prado Martin, éd. L’attention médicamentée. Rennes: Presses universitaires de Rennes, 2023. doi:10.4000/13isk.
    Caliman, Luciana Vieira, et al., éditeurs. L’attention médicamentée. Presses universitaires de Rennes, 2023, https://doi.org/10.4000/13isk.
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