Les relations entre savoirs et pratiques

1S'interroger sur ce qu'est, ou peut être 1' histoire de la médecine aujourd'hui1, c'est déjà d'une certaine façon reconnaître qu'aucune approche, si riche soit-elle, ne peut à elle seule prétendre représenter l'ensemble d'un champ particulièrement complexe. L'ouverture intellectuelle dont témoignent cette question, l'écoute des autres et la diversité des méthodes d'investigation comme des objets d'étude des collègues rassemblés pour cette table ronde, me semblent particulièrement conformes à l'esprit qui animait les recherches de Jacques Léonard et à l'inspiration profonde des travaux qu'il a suscités2. Pionnier dans les études sur la médicalisation de la société française et sur la professionnalisation de la médecine, développées également par Jean-Pierre Goubert, Jacques Léonard était non moins sensible aux rapports entre le savoir médical et les pratiques des médecins, - comme en témoigne son étude sur la révolution pastorienne -, qu'aux rapports « entre savoirs et pouvoirs ».

2Les difficultés qu'a connues parfois l'histoire de la médecine à se dégager du cadre d'une histoire positiviste qui ne voulait retenir que la marche constante du progrès des connaissances scientifiques et qui n'acceptait de s'intéresser aux hommes et aux théories scientifiques que dans la mesure où ils y avaient contribué et avaient été sanctionnés par la science, ont eu pour conséquence de détourner l'attention des idées scientifiques et de faire place à de nouveaux objets qui avaient été méconnus ou négligés : histoire de la médecine comme profession, pratiques de santé obéissant aux règles de l'offre et de la demande, intérêt pour le recours à une médecine non officielle etc. S'il est clair que ces questions nouvelles ont profondément bouleversé notre vision de la médecine aux temps passés et l'ont considérablement enrichie, il nous semble tout aussi nécessaire de revenir à une histoire de la constitution du savoir médical qui replace la genèse des idées scientifiques dans le contexte culturel, institutionnel, social qui était le leur, en tenant compte des acteurs multiples qui y ont contribué. Une telle histoire, qu'on pourrait peut-être appeler une histoire épistémologique de la médecine, tout en partant des questions du présent, mais non de ses résultats ou de ses critères de scientificité, pourrait utilement éclairer des problèmes comme les rapports entre médecine et biologie, sciences « fondamentales » et sciences dites tour à tour accessoires, secondaires ou étrangères, (physique, chimie, mathématiques), qui ont fait jadis l'objet de débats, quand la médecine cherchait à revendiquer sa spécificité contre d'autres sciences qui étaient plus avancées et disposaient de procédures d'administration de la preuve plus convaincantes. Car c'est bien d'abord en raison de sa nature fondamentalement double, à la fois art et science, caractérisée par une tension entre la recherche de la certitude basée sur la régularité des lois et la reproductibilité des expériences d'une part, et de l'autre, la conscience d'être toujours de l'ordre du probable, du conjectural à cause notamment de la relation qu'elle suppose avec un malade singulier, que la médecine ne peut être considérée seulement comme l'exercice d'une profession, et selon le modèle du marché. Et c'est aussi par ses enjeux, la vie et la mort, la santé et la maladie, que cette discipline ne peut être examinée comme une autre, en ce qu'elle met aux prises le médecin avec un malade qui devrait toujours pouvoir se comporter comme un sujet, même si cela aussi est l'enjeu d'une conquête. Ainsi, pour comprendre et reconstruire le passé de la médecine, il nous semble indispensable, impérieux même, de tenir compte des théories scientifiques qui dominent ou s'affrontent à un moment donné : la conception que les médecins se font de l'organisme, selon qu'ils en ont une vision mécaniste, animiste ou vitaliste, joue un rôle essentiel dans la façon de définir la santé et la maladie, l'attitude du médecin et l'appréciation des pouvoirs de la médecine. Dans la seconde moitié du xviii^e siècle, par exemple, la critique du modèle mécaniciste, qui avait réduit le corps à un jeu de poulies, leviers, coins etc. et ramené les organes aux rouages d'une machine passive, empruntant son mouvement à une source extérieure, a débouché sur une transformation complète des représentations du corps : plutôt que le théâtre passif d'opérations qu'il ne pouvait que subir, il est devenu un espace dynamisé, où les forces vivantes, inhérentes à la moindre fibre, au moindre tissu, s'additionnaient, s'articulaient ou se combattaient, selon des lois complexes de distribution. En faisant de la vie non le résultat de l'organisation, mais une propriété générale de la matière vivante, subsumée sous le terme de « sensibilité », la médecine vitaliste, qui s'exprime tout au long des colonnes de l'Encyclopédie, a favorisé l'émergence du concept d'organisme, où le tout est plus que la somme des parties, et qui ne peut être pensé en-dehors de ce qui l'environne : à la vieille conception animiste d'un conflit entre le vivant et son milieu, héritée notamment de Stahl, elle a substitué une conception plus « plastique », où la relation du vivant au milieu suppose à la fois la lutte et l'échange : en définissant la vie « animale » comme une vie de relation, avec d'autres êtres vivants et avec le milieu extérieur, et la vie organique comme le processus par lequel l'étranger devient le propre, le non-soi devient le soi, avant d'être de nouveau éliminé, Bichat rend parfaitement compte de cette évolution, bien qu'on ait souvent commenté en un sens très restrictif sa célèbre phrase « la vie est l'ensemble des fonctions qui résistent à la mort ». Cette conception, où le vivant se nourrit de ce qui l'environne, et où l'adaptation au milieu constitue la première caractéristique du vivant, s'est renforcée sous l'effet des travaux des physiologistes et des chimistes sur la respiration comme combustion : la Révolution Lavoisienne a ainsi remodelé l'antique métaphore de la flamme vitale en une quantité d'énergie vitale impartie à chaque être vivant au moment de la naissance, diversement consommée ou consumée, et susceptible d'être « ménagée », suivant les circonstances, le régime, le mode de vie de chaque individu : elle débouche sur une « politique du corps » dont chaque citoyen peut être tenu pour responsable, et, pour le médecin comme pour le malade, sur un art de la gestion des forces vitales dont dispose chacun à la naissance. Seule l'analyse de ces transformations dans les conceptions du corps peut, à notre sens, rendre compte de l'émergence de nouveaux objets d'étude pour le médecin, et partant, pour l'historien de la médecine : par exemple le fait que l'hygiène, au lieu de se cantonner à la maîtrise des « six choses non naturelles » (aliments et boissons, sommeil et veille, exercice et repos etc.) investit des champs nouveaux comme les applicata (étude des substances qui sont appliquées sur la peau ou en contact avec elle, qui ouvre la voie à l'étude des mécanismes d'absorption par la peau et les tissus sous-cutanées, à l'étude des divers cosmétiques, sur le double plan d'une hygiène préventive et d'une application thérapeutique), ou comme les circumfusa, ce qui nous environne, domaine qui rassemble en un champ unifié l'étude hippocratique des airs, des eaux et des lieux. Dans cette étude du milieu, au sens le plus large (relations sociales et familiales, professions, mœurs et conventions qui caractérisent une société), comment éluder les rapports de la politique et de la médecine ? Que ce soit dans la lutte pour que l'hygiène publique devienne affaire d'état, ou dans la façon d'apprécier les effets d'une situation politique ou d'une organisation sociale sur l'individu, le « médecin-philo-sophe » de la fin du xviii^e siècle se veut délibéremment Medicus Politicus, en un sens bien différent de celui qu'Hoffmann donnait à cette formule. Ces territoires nouveaux sont parfaitement explicités par Jean-Noël Hallé, le titulaire de la chaire d'hygiène à l'Ecole de Santé de Paris, qui définit son programme de cours et de recherches dans l'Encyclopédie Méthodique. Du côté des « politiques du corps », ces nouvelles conceptions vont de pair avec des thérapeutiques qui visent à stimuler ou à réveiller l'énergie vitale que les circonstances peuvent avoir engourdies ou assoupies : la médecine « agissante » prend le pas sur la « médecine expectante », non pour agresser, mais pour prendre appui sur les forces inhérentes au corps, et les faire s'exprimer, de latentes qu'elles étaient : bien des thérapeutiques de la stimulation, de la contre-stimulation ou de la perturbation, qui marquent le passage progressif de la médecine des Lumières à la médecine romantique, et qui peuvent nous paraître barbares, renvoient à cette logique du réveil de l'énergie vitale. Mais encore, puisque, selon la formule de Cabanis, « vivre, c'est sentir », comment ne pas relier le concept physiologique de « sensibilité » à l'influence de la philosophie sensualiste au xviii^e siècle, et, si l'on en reste à l'exemple de l'importance croissante de la peau comme objet d'étude, comment ne pas suggérer que le bouleversement de la hiérarchie des sens, où le toucher vient détrôner la vue comme instrument de connaissance du monde et de soi-même, est présent à l'arrière-plan de ce renouvellement des centres d'intérêt ? Enfin, si le concept de sensibilité devient le maître-mot de la médecine des Lumières, n'est-ce pas à lui et aux conceptions philosophiques et médicales qui le sous-tendent qu'il faut rattacher aussi une nouvelle vision des rapports de l'âme et du corps, ou plutôt, du physique et du moral, rapports d'interaction entre deux aspects d'une même réalité, l'homme vivant, conçu dans son unité ? A travers ces brèves incursions dans une médecine des Lumières dominée par la « sensibilité », où le vitalisme tend à devenir hégémonique, et que nous n'abordons ici qu'à titre d'illustration, nous voudrions témoigner pour l'importance et l'intérêt d'une histoire des idées médicales, une histoire non positiviste, une histoire des contenus de savoirs, en rapport avec l'histoire de la philosophie non moins qu'avec l'histoire des autres sciences.

3De cette nécessaire connaissance des savoirs médicaux, comme condition d'une mise en relation des savoirs et des pratiques, nous voudrions donner encore quelques exemples, et dégager quelques pistes de recherche. Comment sans cela, apprécier par exemple le problème de l'innovation en médecine, qui se heurte à un ensemble d'obstacles complexes impliquant tout autant les structures institutionnelles, les conditions de formation des médecins, les moyens techniques dont ils disposent en pratique privée comme à l'hôpital, que les théories dominantes à un moment donné, soit dans le champ même de la médecine, soit dans les sciences en général ? Le cas de l'utilisation de l'électricité en médecine est particulièrement instructif en ce qui concerne les interactions des savoirs et des pratiques : si au xviii^e siècle, l'électrisation des malades atteints de troubles nerveux, sensoriels ou moteurs, a surtout été due à l'analogie supposée entre fluide nerveux et fluide électrique et a dépendu pour partie d'une amélioration des appareils à électriser (la pile voltaïque à la fin du siècle s'avérant infiniment plus facile à utiliser que la bouteille de Leyde), le déclin relatif de cette pratique dans la première moitié du xix^e siècle vient de l'impuissance des médecins à en comprendre et à en contrôler les effets ; c'est seulement lorsque la compréhension des mécanismes électrophysiologiques a progressé, en Allemagne et en France, grâce respectivement à Remak, Du Bois-Reymond, Helmhvetz et, et sur le plan de l'électrodiagnostic, grâce à Duchenne de Boulogne, que l'utilisation a pu en être faite massivement, et le procédé ne plus être considéré avec suspiscion. Un autre exemple pourrait être fourni par le problème de ce qu'on entend par « découverte » en médecine : car il ne suffit évidemment pas qu'une nouvelle substance ou un nouvel agent infectieux aient été isolés pour qu'on puisse aussitôt parler de découverte : le temps qu'il a fallu par exemple pour isoler la morphine, entre 1803 et 1817, montre bien qu'il s'agit d'un processus où plusieurs auteurs étaient engagés, et qu'indépendamment même des problèmes de fabrication, de commercialisation et de dosage de tout nouveau produit, un délai parfois assez long sépare le moment où l'analyse chimique révèle la présence insoupçonnée d'un nouveau corps, de celui où l'on est capable de dire avec certitude qu'il est toujours présent, avec la même composition, et que c'est bien lui qui est l'élément actif : les tâtonnements qui ont eu lieu entre narcéine et morphine sont de ce point de vue là particulièrement exemplaires. Ainsi, là où l'on pourrait dire hâtivement que les médecins disposaient de moyens et ne les utilisaient pas, l'analyse précise des conditions d'élaboration d'une découverte scientifique peut aider à rendre compte de ces délais ou de ces retards. Un champ particulièrement fécond peut s'ouvrir à l'investigation si l'on s'interroge sur les rapports entre physiologie expérimentale et clinique : la façon dont se sont articulés, dans le passé, les recherches fondamentales utilisant des modèles animaux, et la pratique au lit des malades à l'hôpital est déterminante pour comprendre les caractéristiques de la recherche dans chaque pays : le problème n'est pas ici seulement d'analyser de manière comparative les succès ou les retards nationaux, mais aussi de comprendre le « sens » des liens qui unissent rechercherche expérimentale et clinique, en particulier en se demandant si la seule fonction de cette dernière est de tester des hypothèses de laboratoire et d'en vérifier les résultats ou si, sans se limiter à ce rôle d'application, la clinique peut aussi poser des questions qui stimulent les recherches fondamentales, et aboutissent à modifier les modèles proposés. Trop souvent, la clinique a été conçue comme une simple application du travail expérimental, et la nécessaire articulation des deux approches peu ou mal réglée. Ces quelques aspects, simplement signalés comme pistes de recherches possibles, montrent l'intérêt que peut revêtir une histoire des relations entre savoirs et pratiques médicales, qui tiennent pleinement compte de l'histoire des idées scientifiques.

4Dans une telle approche, la question des médiations entre savoirs et pratiques nous apparaît comme centrale. Elle suppose à notre sens d'abord une attention accrue au langage, qui se trouve au cœur même de toute activité médicale : on ne retiendra pas comme seul objectif l'analyse de la rhétorique à l'œuvre dans le discours médical, que ce soit dans les publications orientées vers la communauté scientifique, ou dans celles destinées au public : sans aucun doute, l'étude des pratiques discursives (formes de l'argumentation, nature de la preuve, ellipses dans le récit de découverte, reconstruction logique des obstacles et des solutions qu'il faut essayer de confronter, dans la mesure du possible, aux carnets de laboratoire comme l'a fait de manière exemplaire M.-D. Grmek à propos de Claude Bernard) revêt un énorme intérêt, qui ne peut être réduit à des stratégies de persuasion ; l'étude du vocabulaire scientifique et de son évolution, les transferts et les emprunts d'une discipline à une autre, le rôle des images, l'ambiguïté fonctionnelle des métaphores, tous ces matériaux linguistiques, qui requièrent des études sémantiques, syntaxiques, lexicologiques, constituent la forme même de l'activité scientifique, et non seulement médicale. Mais, dans le cas de la médecine, le langage est en outre au cœur de la relation entre le médecin et le malade : la codification du rituel discursif de la consultation a changé au cours de l'histoire, elle a été affectée par les conditions concrètes de son exercice, en colloque singulier, ou en présence de tiers (famille et amis du malade, médecin seul ou avec ses assistants, à l'hôpital ou au domicile du malade, par écrit ou par oral), mais, quelles qu'en aient été les formes, la parole du malade au cours de l'anamnèse qui conduit au diagnostic a toujours été sollicitée, tout autant que soupçonnée. Même lorsque le développement de l'anatomo-clinique a conduit à se doter de « signes purs », « objectifs », permettant par la palpation, l'auscultation, plus tard les analyses biologiques, à dépasser les incertitudes et les variations individuelles de la parole du malade, celle-ci demeure irremplaçable : sa façon de dire les raisons de sa visite, et souvent d'utiliser un langage concret, issu de son expérience quotidienne pour décrire ce dont il souffre, le rapport qu'il entretient avec son propre corps, la façon dont le geste de désignation du lieu souffrant accompagne la description, tout cet ensemble constitue une sémiologie privilégiée que le médecin doit déchiffrer et replacer dans un ensemble sémiotique plus vaste. L'art d'interroger le malade, la façon de lui signifier un diagnostic et de lui prescrire un traitement n'est pas moins important pour le succès de l'acte médical, que les savoirs qui sont mobilisés pour faire le diagnostic et choisir une thérapeutique. Si la parole du malade doit elle aussi être interprétée, en tenant compte de l'implicite et des présupposés, c'est que le patient qui va voir un médecin, indépendamment de toute tentative de simulation délibérée, est pris dans un jeu de rôles, où ses inquiétudes sur la gravité de sa maladie, les réactions qu'il suppute chez le médecin selon ce qu'il va lui dire, les normes culturelles et sociales qui sont les siennes et qui dictent aussi le moment et les motifs de sa visite, tout cela induit un certain discours qui est lui-même un objet d'histoire : ainsi, la relation entre le médecin et le patient qu'on pourrait peut-être analyser sous l'angle d'une théâtralisation dans laquelle l'un et l'autre joue sa partie, relève d'une négociation et d'une adaptation permanentes dont l'étude, à travers le langage, peut éclairer en profondeur les représentations de la maladie dans une société, l'image que le médecin se fait de son propre rôle, le niveau de savoir et les caractéristiques de l'exercice de la médecine à une époque donnée. Une telle démarche invite à s'intéresser à un type de sources telles que les lettres des patients à leur médecin, les journaux intimes, les témoignages, que les historiens de la médecine ont commencé à explorer depuis une bonne vingtaine d'années. Mais elle n'exclut nullement de recourir à la littérature comme source possible de ces représentations, à condition de ne pas traiter l'œuvre littéraire comme document brut de la réalité, mais comme une « traduction » de celle-ci, au sens que Proust donnait à cette formule, en sachant que cette élaboration artistique qui a ses propres lois, peut livrer plus sûrement le sens et la vérité d'une époque que ne le ferait parfois une autre source plus directe.

5Au chapitre des médiations entre savoirs et pratiques médicales qui relèvent à part entière de l'histoire de la médecine, il faut mentionner les problèmes de la diffusion des savoirs. Très schématiquement, on peut dégager trois orientations : tout d'abord une étude de l'histoire de l'enseignement médical à travers les mesures législatives, les documents administratifs, les procès-verbaux des assemblées de professeurs etc., déjà effectuée dans le passé, pourrait être enrichie par la prise en compte des manuels scolaires, des thèses présentées par les étudiants et de leurs notes de cours. A certains moments de l'histoire de la médecine, comme sous la Révolution, ces thèses, loin d'être un exercice académique, expriment le bouillonnement d'idées d'une période de refonte complète des institutions, elles racontent les expériences issues de la pratique accumulée pendant les campagnes militaires, elles recueillent les observations faites à l'hôpital, témoignant sans fard des tâtonnements et des échecs. En second lieu, la presse médicale spécialisée fournit un ensemble de données d'une grande richesse : instrument évident de professionnalisation, elle livre des indications précieuses sur l'apparition de nouvelles spécialités en médecine, sur les centres d'intérêt des médecins à un moment donné, qui parfois ne coïncident pas avec ceux que les historiens jugent importants, sur les débats scientifiques qui traversent le corps médical. Beaucoup plus tôt qu'on ne le pense, elle a joué un rôle de pression dans les choix thérapeutiques et dans la définition de l'éthique médicale, par exemple dans le débat sur l'inoculation au xviii^e siècle et, plus tard, dans l'introduction de l'anesthésie en France. C'est un type de documents dont l'importance a été souvent sous-estimée et pour lequel Jacques Léonard a fait œuvre de pionnier. Enfin, la vulgarisation médicale, qu'elle passe par les dictionnaires portatifs de santé, les almanachs ou la presse, constitue un maillon important de la diffusion des savoirs dans l'ensemble de la société : Jacques Poirier a contribué de manière décisive au défrichement de ce domaine ; c'est par la vulgarisation médicale que se fait le lien entre culture savante et culture populaire, et de l'une à l'autre, il y a une hiérarchie graduée plutôt qu'une ligne de démarcation nette.

6Si l'histoire de la médecine s'est profondément enrichie et complexifiée, c'est donc parce qu'elle a su s'approprier de nouveaux objets, bénéficier de l'apport des historiens des mentalités et des sensibilités : ainsi de ces objets qui sont au carrefour de plusieurs disciplines, histoire du corps, histoire des représentations, histoire de la médecine : nous l'avons évoqué déjà pour la peau, lieu frontière entre le dedans et le dehors, l'organisme vivant et le milieu dans lequel il vit ; on pourrait en dire autant pour l'histoire des sensations, internes et externes, qui relèvent de la philosophie, de la physiologie, de la culture ; ou encore pour la douleur, au croisement du biologique, du culturel et du social. Essayer de faire de la douleur un objet de l'histoire, n'est-ce pas convoquer plusieurs approches pour tenter de cerner cette expérience individuelle dont on se demande toujours si elle est une émotion ou une sensation, si cette sensation est spécifique ou si elle n'est qu'une modalité du tact, comme le froid ou le chaud, et si les conditions culturelles ou l'histoire personnelle au sein desquelles elle est vécue et ressentie, ne modifient pas, par-delà le socle des données anatomiques et physiologiques, les seuils de perception et de tolérance ? Cette pluralité d'approches n'est-elle pas tout aussi nécessaire si l'on veut préciser la façon dont le discours médical a pris en charge, — occulté parfois, valorisé à d'autres moments —, le problème de la douleur ? Le défrichement de ces nouveaux territoires de l'histoire de la médecine implique l'approche combinée d'une histoire des idées scientifiques, de leur diffusion et de leur réception, une histoire des acteurs qui les font vivre, médecins et patients, une histoire des représentations. Un champ immense est ainsi ouvert, qui invite à placer l'histoire de la médecine dans l'histoire générale, sans pour autant gommer ses spécificités, et qui incité à se demander comment on peut faire l'histoire d'une époque sans y inclure l'histoire de la médecine.