Tableau médical de la France de l'ouest

1Dans le cadre d'une relecture, dix-sept ans après, de la thèse de Jacques Léonard, ce titre n'est pas proposé pour la commodité du clin d'œil à André Siegfried. Le recul du temps suggère en effet que nous avons affaire au même type de grand livre fondateur, dépassant singulièrement l'effet contenu dans un titre apparemment réducteur à une région de référence. Pierre Favre vient de montrer comment, avec beaucoup de retard au demeurant, le Tableau politique de la France de l'Ouest, a largement contribué à la formation de l'école française de science politique1. Cette rencontre atteste que l'apport de Jacques Léonard à une histoire sociale de la médecine et des médecins est pratiquement du même ordre : chacun mesure à que^l point la publication de ce grand livre, — sous une forme matérielle qui n'a pas été hélas à la hauteur de l'événement2- a constitué une date pour les historiens du dix-neuvième siècle français. Spécialiste de l'Ouest, mais pas de l'histoire de la médecine, je me sens un peu le Candide devant ce monument protéiforme. Ces trois gros volumes constituent en effet un véritable fleuve, un peu comme la Loire, avec des bras, qui se séparent, puis qui se rejoignent, et où le courant, s'il va toujours dans le même sens, le fait à des allures différentes. Ou bien, pour rester dans le registre de Jacques Léonard, ils font penser au caducée, avec la baguette et les serpents entrelacés autour. Le caducée sera ici en quelque sorte démembré, par le rappel successif de ce qui semble les trois apports essentiels des Médecins de l'Ouest : l'apport à l'histoire sociale (des soignants et des soignés), celui à l'histoire des sciences (la constitution et la transmission des savoirs médicaux), à l'histoire culturelle enfin.

2Par rapport à la thèse de Jean-Pierre Goubert, publiée à peu près en même temps3et avec laquelle la comparaison est inévitable, la perspective sociale de Jacques Léonard est quelque peu inversée. Malades et médecins en Bretagne, 1770-1790 est un livre qui s'inscrit dans la tradition de la démographie historique en histoire moderne, où prévalent nettement le long et patient établissement des chiffres et la pesée du tribut payé à la mort. Jacques Léonard, ce serait plutôt : médecins et malades. La priorité est accordée aux soignants sur les soignés. Le changement de siècle implique le changement de sources (les statistiques démographiques sont désormais assurées), et donc le changement de méthode.

3Un sujet de recherche sur les médecins, déposé en 1959 et développé durant les années 1960, se signalait en son temps par une triple originalité. La première était la rupture avec les champs traditionnellement privilégiés de l'histoire sociale à la française, les couches inférieures et le travail manuel (paysans, ouvriers). Ce faisant, Jacques Léonard adoptait une approche, plus commune en Angleterre : celle de l'histoire des classes moyennes, et en particulier des classes moyennes à capital culturel, les professions, ou Professional men, avec la trilogie bien connue : clergé anglican, médecins et juristes, Divinity, Physic and Law. A ceci près évidemment qu'il n'existe pas, dans l'Angleterre victorienne, le même antagonisme qu'en France entre Divinity et Physic. Avec les médecins, nous avons affaire à une fraction des classes moyennes, valorisant un capital culturel, mais qui, durant au moins la première moitié du siècle, est quasiment contrainte de disposer d'un capital économique extérieur aux prestations proprement professionnelles. Pour rester dans le registre britannique, cela correspond à ce qu'on appelle outre-Manche une gentlemanly profession, difficilement accessible à ceux qui comptent en vivre, et qui s'en plaignent de plus en plus en France au temps de l’« encombrement », à partir des années 1820-1830. L'ascension des médecins dans la société française, c'est aussi celle du prix de la reconnaissance, par le marché, du métier de médecin. Jacques Léonard a souligné, au passage, combien cette reconnaissance avait anticipé et non pas suivi les grands progrès scientifiques.

4La deuxième originalité résidait dans l'histoire institutionnelle de la médecine, entre les savoirs et les pouvoirs, comme il l'écrivit plus tard dans un autre livre4. Elle est dispersée dans tout l'ouvrage, et l'on pourrait au demeurant l'en extraire et aboutir à un utile manuel. Mais elle y sert aussi à baliser le terrain, entre les deux bornes que sont les lois fondamentales de ventôse an XI et novembre 1892. On dit parfois que le découpage séculaire est aléatoire et qu'il est de bon ton d'enjamber les limites consacrées ; il est cependant difficile de trouver une meilleure pertinence que celle de ce xix^e siècle médical. La perspective est ici, on s'en doute, nationale et sommitale, et c'est sur ce point que se mesure le mieux le va-et-vient constant, la dialectique entre les deux échelles de référence : l'Ouest, (dédoublé au demeurant entre un noyau dur : la Bretagne augmentée de la Mayenne, et une périphérie qui l'étend presque aux dimensions de l'ouest siegfriedien) et la France. C'est à l'évidence ce qui a posé le plus de problèmes dans la construction finale de l'ouvrage, et explique certaines faiblesses formelles. Mais en compensation, ceci nous vaut de multiples aperçus novateurs sur les rapports du politique et du médical, qu'il s'agisse du développement des politiques d'hygiène urbaine, ou qu'il s'agisse des riches débats de la Chambre des Pairs sous la Monarchie de Juillet. Ce dernier trait, au passage, corrige quelque peu l'image toute faite d'assemblée décorative et somnolente volontiers attachée à la haute Assemblée au temps de Guizot. Plus fondamentalement, par le biais de la médecine, Jacques Léonard préfigurait bon nombre des idées développées par la suite par quelqu'un comme Pierre Rosanvollon5. La Révolution a détruit l'ancien ordre médical, autant et plus peut-être que les autres, et c'est l'Etat, par substitution, qui se fait, dans ce domaine aussi, l’« instituteur du corps social », assure la régulation de l'accès à la profession et de son exercice. Et cela d'autant plus que le développement des politiques de l'hygiène, ce néologisme fondamental de l'époque, déplace les frontières de la sphère publique et de la sphère privée : l'hygiène, nous dit Jacques Léonard, est un « discours sur l'existence » où s'impose aux décideurs municipaux ou départementaux la parole du médecin, dans l'urgence, sinon d'une peste pratiquement révolue sous nos latitudes, du moins d'un choléra aux terrifiantes récurrences.

5En troisième lieu, l'approche résolument prosopographique constituait en histoire sociale contemporaine, il y a une génération, une audace méthologique. Il faut ici faire effort pour prendre le recul nécessaire, tant cette méthode nous est devenue aujourd'hui familière, spécialement pour ces milieux intermédiaires ou, au dessus d'eux, les élites, depuis les travaux de Christophe Charle et de ses émules. Là résida la grande inflexion du travail de Jacques Léonard qui, parti en 1959 avec un sujet sur les médecins dans la vie française, le rectifia en 1968 en : « les médecins de l'Ouest ». Une histoire sociale totale, appuyée sur le maximum d'indications personnalisées à propos des origines, des cursus de formation, des trajectoires sociales, des niveaux de fortune, de la vie familiale, culturelle, etc. requérait un échantillon, mieux vaudrait dire un corpus. Une première tentative, tout de suite saluée en son temps comme un coup de maître, avait donné lieu à la thèse de troisième cycle sur les officiers de santé de la marine de 1814 à 18346. Par la suite fut réalisé, avec le soin et la patience qu'on imagine, l'énorme correspondance avec les détenteurs de papiers personnels, ce fichier des 3755 médecins des six départements de l'Ouest, nous dirions aujourd'hui, cette base de données, puisqu'elle avait déjà été informatisée. Une informatisation réalisée dans les conditions de l'époque, c'est-à-dire avant la micro-informatique, laquelle a considérablement réduit la nécessité de déléguer à des spécialistes l'élaboration et le traitement des matériaux rassemblés. Comme j'évoquais ce tournant, il y a quelque temps, avec Jacqueline Léonard, elle me disait combien il avait tiré, de cette obligation de cadrer de façon plus serrée, potentiellement frustrante, une sorte de plaisir trouvé à cet enfouissement dans la recherche la plus méticuleuse. Tout le monde a en mémoire, à ce propos, les critiques de Jacques Léonard contre les parcours de Michel Foucault à travers les siècles, « à bride abattue, comme un cavalier barbare ». Notre historien illustre plutôt, au choix, les vertus de l'obstination paysanne, de l'attachement artisanal au chef-d’œuvre compagnonnique, - tout en en déplorant lui-même les limites et en appelant à l'entreprise collective - ou bien de la technique picturale des maîtres du réalisme républicain fin de siècle, lesquels se plaisaient, au demeurant, à peindre les médecins dans leurs œuvres.

6Face aux médecins de l'Ouest, qui ne se définissent finalement que par eux, les soignés sont également présents, mais de façon plus diffuse. Aussi bien a-t-il voulu faire, dès le début, une histoire du malheur biologique, à la fois à travers ceux qui le subissent sans le comprendre et à travers ceux qui le combattent et le comprennent, tout en le subissant aussi à l'occasion. Jacques Léonard laisse échapper, à propos de ces derniers, une remarque qui prend, rétrospectivement, une valeur prémonitoire : « savoir de quoi l'on meurt, est-ce un privilège ou une souffrance de plus » (p. 1490). On sait combien il a traqué l'inscription dans la chair des « archives du corps », selon sa forte expression7. Le choix d'une région comme l'Ouest, particulièrement défavorisée à tous points de vue, puisque pauvre et sous-médicalisée, accentue encore l'effet8. D'où cette tonalité d'ensemble volontiers sombre et pessimiste, où la fatalité semble régner. N'y a-t-il pas là, à quelque degré, imprégnation des sources et des témoignages qui ont peut-être renchéri, pour créer une image doloriste, une sorte de Passion de la Bretagne, condamnée à souffrir dans ses brumes et dans ses landes ? Alain Corbin nous dirait peut-être que ces Bretons sont bien mélancoliques et ne semblent jamais jouir, ce qui paraît bien improbable.

7Si le malheur biologique est toujours là en filigrane, la noirceur du tableau est cependant compensée par le combat des médecins, qui représente le versant « progressiste » de cette histoire. C'est bien cela qui a attiré à l'évidence Jacques Léonard. Ce combat, où les armes deviennent spectaculairement plus efficaces dans la deuxième moitié du siècle, représente, au fond, la version « biologique » de l'émancipation de 1789. Comme il l'écrit, « La médecine est une composante du Progrès. S'il n'est pas interdit au moraliste de s'interroger sur les bavures du progrès, l'historien lui, enregistre sereinement la participation du médecin à cette mutation prométhéenne ; avec Balzac, il voit dans le corps médical  »un des plus grands leviers de la civilisation » (p. 1535). L'état de médecin en Bretagne au xix^e siècle n'est pas éloigné d'une sorte de sacerdoce, en terre de mission qui plus est. Au demeurant, c'est avec la médecine que point la deuxième catégorie de droits de l'homme, les droits sociaux : si le droit au travail a le parcours météorique que l'on sait en 1848, le droit à la santé, sans être dénommé comme tel, chemine peu à peu dans les esprits : mieux assurément dans le monde ouvrier et urbain, où la mutualité a commencé à se développer sous le Second Empire, que dans le monde rural, largement prédominant dans l'Ouest. L'étude de Jacques Léonard s'arrête en 1892, quelques années seulement avant la loi de 1898 sur les accidents du travail, dont François Ewald - dans une perspective axée plus sur le juridique que le médical — a souligné depuis l'importance dans la lointaine formation de la protection sociale de type moderne9.

8Présenté explicitement comme un travail d'histoire sociale, Les Médecins de l'Ouest est aussi une contribution de premier ordre à l'histoire des sciences et des techniques, une discipline dont Jacques Léonard a toujours tenu à assurer la défense et illustration, dans un milieu pas toujours assez réceptif à son goût, surtout chez les historiens, étudiants ou collègues, bridés en ce domaine par leur formation littéraire. L'écho est peut-être plus assuré chez les scientifiques, mais on sent bien, à certaines allusions, son souhait que la formation des praticiens intègre davantage d'histoire de la médecine.

9On pourrait reconstituer, en réunissant un certain nombre de chapitres de l'ouvrage, toute une histoire de la science médicale au xix^e siècle. Sans entrer ici dans le détail, il est possible d'en tirer un double enseignement. Le premier est dans l'ordre diachronique : l'évolution, avec ses rythmes propres, conduit des doctrines à la science, mais aussi de la médecine externe, en surface du corps, à la médecine interne. L'accroissement de l'audace et de la performance médicale, c'est aussi le passage du visible à l'invisible, le franchissement de l'enveloppe extérieure et de l'image sensorielle consacrée depuis Vesale. Avant la radiographie, et plus encore l'imagerie médicale qui a envahi notre temps, Jacques Léonard a pu saisir ce temps intermédiaire où les médecins, avec des sortes d'instruments d'aveugles, tel le stéthoscope de Laënnec, commençaient à décrypter l'intime.

10Le second enseignement, qui confère une pertinence supplémentaire à la régionalisation de l'étude, réside dans la géographie qui nous est proposée. Si la centralisation napoléonienne devait, selon Chaptal, assurer la circulation des savoirs et des pouvoirs officiels « avec la rapidité du fluide électrique », nous savons tous la part de l'utopie dans ces prétentions, du point de vue administratif. Que dire alors de la circulation de l'innovation médicale 

11Comme sont fortes les résistances, et durables ces buttes-témoins du vitalisme, jusque tard dans le siècle  Et il y a loin des empoignades entre maîtres parisiens, pour certains déjà médiatisés - et dont il nous livre des portraits hauts en couleurs - au scepticisme des provinciaux.

12Avec l'histoire de la transmission de ces savoirs médicaux, Jacques Léonard apportait du même élan une contribution de poids à l'histoire de l'enseignement supérieur, autre domaine de la recherche historique qui a prospéré depuis. Les parcours de formation de ses médecins de l'Ouest l'autorisent en effet à faire avec eux leur tour de France. Le poids de la certification est essentiel dans cette formation à visée très instrumentale, mais plus encore celui de la hiérarchie. La hiérarchie primordiale et fondamentale est celle qui existe entre médecins et officiers de santé ; elle structure à vrai dire l'ouvrage tout entier. Secondairement, il faut invoquer le groupe des chirurgiens, terme qui recouvre deux réalités bien différentes au début et à la fin du siècle. Mais il faut parler aussi de la hiérarchie des établissements, entre Facultés et Ecoles. Au passage, l'actualité la plus récente, sans beaucoup d'anachronisme, n'est pas loin : il existe bel et bien à l'époque des pôles universitaires, que nous dirions aujourd'hui, de taille européenne (Paris, Montpellier), et des établissements de second rang. Quant à la rivalité universitaire entre Rennes et Nantes, c'est peu de dire qu'elle n'a pas disparu depuis la Monarchie de Juillet. Cette même Monarchie de Juillet exige des villes qui souhaitent une Ecole de médecine de plein exercice qu'elles en prennent les frais à leur charge : le tour nouveau pris ces derniers temps par l'investissement universitaire vis-à-vis des collectivités locales n'est pas si nouveau. Enfin l'on élabore déjà, dans les années 1840, des projets de numerus clausus pour les étudiants en médecine...

13De l'histoire de l'enseignement supérieur à l'histoire culturelle, il n'y a évidemment qu'un pas pour aborder ce qui paraît le troisième apport décisif de Jacques Léonard. Au vrai, il emploie plutôt l'expression d'histoire des mentalités, qui était davantage en vogue dans la décennie 1970, avant que s'accumulent les remises en causes du concept, spécialement chez les historiens anglo-saxons10. Ce n'est pas ici le lieu de faire le procès de l'histoire des mentalités, ou la justification du concept d'histoire culturelle, qui s'est imposé depuis. L'important est de relever la remarque de Jacques Léonard : « l'histoire des sciences ne devrait jamais être séparée de l'histoire des mentalités » (p. 357). Aussi bien, comme il l'annonce d'entrée de jeu dans sa thèse, cette histoire de la médecine et des médecins dans l'Ouest permet « une nouvelle description de l'originalité armoricaine ». Ce qui permet bien entendu de retrouver Siegfried au terme de ce parcours.

14De même que Siegfried avait démontré les multiples liens qui associent la religion et le conservatisme politique dans l'Ouest, Jacques Léonard, d'un bout à l'autre de son livre, associe la religion et le fatalisme devant le malheur biologique. Pour lui, la religion est bel et bien l'opium du peuple, et pas dans un sens métaphorique. Cette conviction solidement affirmée le place, en un certain sens, dans une position originale par rapport à des courants bien établis dans l'historiographie récente, et ceci pour deux raisons apparemment. La première tient dans le fait qu'étudiant l'action des médecins, il privilégie la maladie, ce qui est antérieur à la mort, laquelle au demeurant n'est pas toujours, et tend à l'être de moins en moins au long du siècle, l'issue obligée de la maladie. Or beaucoup d'études, dans ce qu'on appelle l'histoire des mentalités, ont plutôt pointé sur la mort et les attitudes devant la mort, dans le sillage ouvert par Philippe Ariès et Michel Vovelle. Dès lors la recherche de Jacques Léonard apparaît comme privilégiant l'amont de la mort, la phase de lutte où les choses ne sont pas, ou à tout le moins ne semblent pas, irréversibles. On ne cherchera donc pas chez lui, car ce n'est pas son problème, les considérations sur l'ars moriendi ou la « bonne mort » : il n'y a que la vie qui soit bonne et les médecins sont là pour la conserver.

15Sa deuxième originalité est encore plus nette. Il semble s'inscrire en effet à contre-courant d'une bonne partie de l'ethnohistoire des deux dernières décennies, laquelle a souvent consisté à inventorier des comportements, des croyances, des gestes, des rites, avec une bienveillance où se mêlent un certain populisme, hérité des années sixties, et la nostalgie, vaguement écologique, pour « le monde que nous avons perdu ». Au concept de désenchantement du monde, de Weltentzauberung, nous avons souvent, consciemment ou non, associé une pointe de regret qui n'était pas présente à l'origine chez Max Weber. En revanche, Jacques Léonard démontre à l'envie que la religion est souvent, bien trop souvent, un obstacle au progrès médical. Il ne s'agit pas, au demeurant, de la religion dans son essence : Laënnec ou Pasteur fournissent de faciles contre-épreuves. Le danger vient en fait de la religion populaire, à laquelle tant de monuments historiographiques ont été élevés au moment des Médecins de l'Ouest. Après tout, le Limousin « rouge » et anticlérical d'Alain Corbin offre un tableau médical qui n'est pas très éloigné de celui de l'Ouest. En ce domaine aussi, il n'est pas besoin de chercher bien loin, dans l'actualité récente, des résonances à ces considérations. Ce faisant, Jacques Léonard s'inscrit assurément dans l'héritage de la tradition positiviste et républicaine, du côté de Maurice Agulhon plutôt que de Jean Delumeau, de Georges Canguilhem plutôt que de Gérard Cholvy.

16Les choses sont cependant plus complexes qu'il n'y paraît, et il ne faudrait pas voir chez lui un manichéisme simpliste, par l'opposition binaire entre une ou plutôt des cultures populaires, obscurantistes et rétrogrades, et la culture savante du corps médical. Le mérite de la thèse est de montrer aussi, à l'œuvre, ces intermédiaires culturels que sont les médecins. Par leur position, ils se situent très exactement à l'interface, comme on dit aujourd'hui, entre ces cultures. Et l'on sait que le malheur biologique, exacerbant l'angoisse existentielle, a vite fait de déplacer les supposées frontières sociologiques : la panique devant le choléra dilate l'irrationnel jusqu'aux sphères instruites. Et il y a beaucoup à dire aussi sur l'attitude des femmes des classes supérieures au xix^e siècle vis-à-vis de leur corps, qui reste pour elles voilé d'un aussi épais mystère que celui des femmes incultes. L'historien anglais Ralph Gibson n'est pas loin d'y voir une des clés du différentiel de comportement entre les hommes et les femmes devant la religion au xix^e siècle11. Il existe donc de multiples transitions et emboîtements entre les différents niveaux de culture, et les médecins disposent à cet effet de relais, plus ou moins efficaces, plus ou moins ambigus dans leur position par rapport à eux. Les officiers de santé constituent un corps dont la variété est finalement très grande, s'échelonnant des marges du charlatanisme rustique à la compétence des praticiens reconnus. Quant aux religieuses soignantes, qui sont de plus en plus nombreuses, en ville comme à la campagne, ainsi que l'a montré Claude Langlois12, elles sont ambivalentes sous le regard des médecins. Ces concurrentes dont l'essor a abouti après 1860 à une véritable démédicalisation dans l'Ouest rural, statistiquement parlant, sont aussi, involontairement ou non, des auxiliaires, d'autant qu'elles bénéficient dans ces régions de l'irremplaçable capital social que représente la connivence féminine. Dès lors, elles participent, à leur niveau, du processus de modernisation de la société rurale, qui passe aussi par l'école : de même qu'elles contribuent, dans leurs écoles de filles, au recul de la langue bretonne13, - au grand dam des régionalistes -, elles finissent par assurer un minimum de rationalité hygiénique. Observant le modeste échelon des cornettes dans le bocage, au temps de Napoléon III, Jacques Léonard rencontre peut-être, involontairement, Marcel Gauchet et l'aboutissement ultime de sa thèse du christianisme comme agent premier du désenchantement du monde14. A tout le moins, l'action des médecins de l'Ouest qu'il nous a décrite est une contribution décisive à la sortie de ces régions de leur état de sous-développement, et les bases jetées au siècle dernier ont permis, en celui-ci, de rattraper le terrain perdu.

17Cette réussite constitue aussi le paradoxe de la thèse de Jacques Léonard. A plus forte raison si on l'aligne avec celle de Jean-Pierre Goubert, qui constitue son amont chronologique, et celle de Thierry Fillault sur l'alcoolisme15, 1989, pp. 184-185. Cf. du même : « Le catholicisme et les femmes en France au xix^e siècle », Revue d'histoire de l'Église de France, t. LXXIX, n° 202, janvier-juin 1993, pp. 63-93. elle nous fournit une exceptionnelle densité d'informations sur une région finalement sous-médicalisée. Travailler sur un cas limite, comme le remarquait Christophe Charle au moment de la publication, c'est un peu « comme si, mutatis mutandi, un historien de l'industrialisation prenait un département rural pour objet »16. On peut évidemment tirer beaucoup d'enseignements des phénomènes qui s'inscrivent en creux, mais l'extrapolation, que requièrent sans cesse et dans l'urgence les synthèses qui sont la raison d'être, en aval, de la recherche historique, présente les risques que l'on connaît et que Jacques Léonard connaissait mieux que quiconque pour son domaine. Il n'est pas douteux qu'il avait conçu sa thèse comme une sorte de point de référence et d'appui pour des explorations du même type dans des régions différentes, par exemple plus urbanisées, plus industrialisées. On peut penser aussi à des extensions comparatives vers d'autres catégories porteuses de modernité et de rationalité, tels les ingénieurs. On sait d'ailleurs que dans les grandes entreprises à forts effectifs, telles les compagnies de chemin de fer, l'ingénierie ne tarde pas à s'adjoindre des préoccupations hygiéniques et médicales. A l'inverse, et pour aller plus loin encore dans l'ordre du déficit médical et du malheur biologique, il avait aussi cherché à susciter des travaux sur colonisation et médecine. Il s'agissait toujours d'appuyer, en étendant le point de vue, l'axiome fondamental dont Jacques Léonard ne s'est jamais départi : « La façon dont les gens souffrent et meurent est d'abord sociale ; la structure des soins de santé est inséparable de l'organisation générale de la société : conditions économiques et familiales, intervention des autorités administratives et politiques, croyances religieuses et autres valeurs culturelles17. »