1Quelques mois seulement après la publication du rapport de l’OMS, le 21 juin 2000, intitulé La Santé dans le Monde 2000 (OMS, 2000), le titre de « champion du monde » décerné au système de santé français par la presse est devenu un lieu commun du débat public, abondamment mobilisé par les porte-parole de groupes aux intérêts parfois contradictoires, par les professionnels de la politique mais aussi, certes plus rarement, par certains sociologues ou politistes réfléchissant aux processus de réforme de la protection sociale. Ce classement des systèmes de santé – auquel on ne saurait d’ailleurs réduire le volumineux rapport2 – ressuscite, mais cette fois « preuve à l’appui », à « dire d’experts », la vieille antienne du « meilleur système de santé du monde » qui, au cours des années 80, a permis aux gouvernements successifs de faire porter le coût de la maîtrise des dépenses de santé sur les assurés sociaux (au prix d’une privatisation rampante de l’assurance maladie) en esquivant une action sur l’offre de soins, toujours coûteuse politiquement (Hassenteufel, 1997). La fin des années 80, et surtout le début des années 90 ont constitué une rupture par rapport aux discours de célébration de l’excellence sanitaire française ; la politique de restructuration et d’encadrement budgétaire de l’activité de certains professionnels de santé s’est accompagnée de la montée en puissance dans l’espace public de discours critiques portés par certains hommes politiques, des haut-fonctionnaires, des économistes de la santé, des gestionnaires de structures sanitaires et des médecins (généralistes, de santé publique et, plus récemment, hospitaliers) qui allèguent de l’existence d’une « crise », selon les cas, de la médecine, des professions de santé, de l’hôpital ou du système de soins en général. Depuis, ces deux figures rhétoriques antagonistes coexistent dans le débat public. Reste que le classement de l’OMS jette une pierre d’autant plus imposante dans le jardin des contempteurs de l’organisation sanitaire française et des partisans de sa « rationalisation » que cette ambitieuse entreprise de comparaison internationale de quelques 191 systèmes de santé repose sur une méthodologie complexe ainsi que sur des indicateurs inédits qui, pour être déconstruits et critiqués, demandent du temps et des compétences que les acteurs du débat public n’ont à l’évidence pas. Le classement est, dès lors, à prendre ou à laisser, en bloc : ceux qui veulent défendre le statu quo contre la maîtrise et la « rationalisation » des dépenses de santé s’en prévaudront, ceux qui adoptent la position inverse l’ignoreront. À titre d’exemple, lors d’une séance de questions au gouvernement, en octobre 2001, le député Démocratie Libérale du Rhône, Bernard Perrut, interpelle la ministre de l’Emploi et de la Solidarité sur la « crise du système de santé » en ces termes : « Madame la ministre de l’emploi et de la solidarité, notre système de santé est réellement en danger. Comment dire autre chose quand les files d’attente aux urgences, l’inadaptation de nombreuses structures et la limitation de l’accès aux médicaments nouveaux sont de plus en plus répandues ? Les patients sont inquiets. » Élisabeth Guigou a alors beau jeu de lui répondre : « Je ne comprends pas votre catastrophisme. L’OMS classe notre système de santé comme le premier du monde et vous auriez plus de raison de vous plaindre si vous étiez au Royaume-Uni ou dans d’autres pays3. » Deux diagnostics antagonistes et irréconciliables donc, reposant l’un sur les récriminations et les plaintes des porte-parole de la profession médicale, des soignants, des patients/usagers, l’autre sur un travail statistique d’experts.

2Ce constat de la coexistence de mots d’ordre et d’idées forces contradictoires sur la situation du système de santé dans le débat public serait somme toute banal – le cœur de l’activité et du discours politiques ne réside-t-il pas en effet dans l’art de jouer et de se jouer des visions et des di-visions du monde social ? (Bourdieu, 1981, 2001, p. 239) – si, à y regarder de plus près, les usages de ce rapport de l’OMS ne reposaient pas sur un malentendu, un paradoxe, voire un contresens. En effet, celui-ci est sous-tendu – et ce n’est pas un hasard étant donné l’identité de ses auteurs – par une conception économique et gestionnaire de la médecine qui, à rebours du refus de tout rationnement et de maîtrise des dépenses de santé, débouche sur un plaidoyer en faveur de l’introduction de quasi-marché et des outils de la gestion des soins (managed care) dans les systèmes de santé afin d’en accroître la « performance » ou, ce qui revient au même, l’« efficience ». Ainsi, à l’instar des sondages d’opinion qui en apprennent plus sur l’impensé et les représentations de leurs commanditaires que sur l’état d’une « Opinion Publique » largement artefactuelle (Bourdieu, 1973, 1980 ; Champagne, 1990), ce palmarès des systèmes de santé révèle en fait moins la qualité « réelle » de ces derniers (on verra que la méthodologie et les données utilisées sont très contestables et, de fait, contestées) que la « révolution culturelle » en cours à l’Organisation mondiale de la santé. Pénétrer dans les coulisses de cette énorme machinerie statistique et, plus largement, de ce rapport permet de prendre la mesure du processus de normalisation de cette vénérable institution au regard du consensus qui semble émerger au niveau transnational en matière de réforme des systèmes de santé.

3Ce classement est donc loin d’être anecdotique, et pas seulement en raison de l’écho qu’il a reçu dans les différents espaces nationaux. Outre que les usages auxquels il a donné lieu sont particulièrement emblématiques de la dynamique, bien connue des sociologues des sciences et des statistiques, de fétichisation, de réification, et, parfois, de corruption des chiffres et des énoncés scientifiques qui accompagne leur entrée dans l’espace public (Berlivet, 1999 ; Gusfield, 1981, chapitre 3), il constitue un « traceur » des transformations ayant récemment affecté la forme et le fond des débats relatifs aux politiques de santé. Nous en citerons quelques-unes. En premier lieu, la comparaison internationale des systèmes de santé est devenue une figure incontournable depuis les premiers exercices de l’OCDE en la matière à la fin des années 70. L’essor du comparatisme, contemporain de la mise sur agenda de la maîtrise de santé dans les pays occidentaux, correspond en fait à un double mouvement : du niveau « transnational » vers le niveau « national », les organisations internationales – et particulièrement l’OCDE – encourageant vivement le développement du réflexe comparatiste chez les « experts » et les responsables politiques nationaux, et, inversement, du « national » vers l’international (Hassenteufel et al., 2000) : ainsi, en France, le Commissariat général au plan va mener les premières réflexions sur les réformes étrangères au milieu des années 80 et au début des années 90. Les économistes de la santé, désireux de s’insérer dans le mainstream d’une science économique internationalisée et dominée par les travaux anglosaxons d’inspiration néo-classique, sont aussi des acteurs essentiels de l’importation et de l’acclimatation, dans l’espace national, des problématiques et des solutions de plus en plus discutées au plan international. L’exercice n’est cependant pas qu’intellectuel, loin s’en faut. Il obéit avant tout à des préoccupations d’ordre politique et pratique4. Les comparaisons internationales permettent en effet à la fois d’étudier les nouveaux instruments de maîtrise des dépenses expérimentés à l’étranger, pour éventuellement les importer, et de fournir des argumentaires et des données (que l’on songe au ratio dépenses de santé/PIB) qui viennent nourrir le processus toujours délicat de légitimation des réformes des politiques et programmes sociaux5.

4Le développement des réflexions sur la comparaison chiffrée de la « performance » des systèmes de santé est en revanche beaucoup plus récent puisqu’il date du milieu des années 906. Certes l’OCDE, avec sa base Eco-santé largement diffusée dans les pays membres, a initié le mouvement dès la fin des années 80. Cependant, il s’agit encore d’indicateurs économiques relativement frustres qui cherchent principalement à cerner les éventuelles corrélations entre le niveau de richesse, le type d’organisation (système national de santé ou assurance maladie) et la part des dépenses de santé dans le PIB7. Pour le reste, la monographie prédomine dans les travaux des organisations internationales (à l’OCDE comme à l’OMS) comme dans les rapports officiels nationaux. Toutefois, les économistes vont s’appuyer, ainsi que l’a bien montré le travail de Daniel Bénamouzig (2000), sur ces monographies pour effectuer une première montée en généralité consistant à styliser, modéliser et formaliser les relations qui se nouent entre grandes classes d’acteurs, au prix de l’occultation des spécificités institutionnelles, historiques et juridiques des systèmes de santé. Les réflexions récentes autour de la mesure de leur performance poussent cette entreprise d’abstraction et de rationalisation intellectuelle encore plus loin, on n’ose dire à son terme. Les systèmes de santé sont alors décrits de manière très formelle (avec des objectifs abstraits tels que l’efficience, l’efficacité, l’équité d’accès et de financement, la qualité) de façon à permettre une quantification intégrale. Les indicateurs statistiques supplantent peu à peu les schémas fonctionnalistes et il apparaît désormais concevable de mettre en équivalence généralisée et systématique tous les systèmes de santé, quels que soient leur taille, leur organisation, leurs soubassements historiques et institutionnels. Le classement de l’OMS est à ce jour la formulation la plus aboutie de ce type de démarche intellectuelle.

5Cette volonté inébranlable de quantifier, typique de « l’esprit gestionnaire » bien analysé par A. Ogien (1995), repose sur un coup de force symbolique décisif qui institue (Desrosières, 1997, p. 22) une nouvelle représentation de l’activité médicale rompant avec celle du sens commun (Ogien, 1998, 2000a et 2000b). En effet, alors que, traditionnellement, la médecine est envisagée comme un art et une relation intuitu personnae (le « colloque singulier ») entre le médecin et son patient, la médecine « performante » des gestionnaires et des économistes est avant toute chose une médecine quantifiée, évaluée, « transparente », normalisée et, au final, rentabilisée8, dans laquelle les praticiens ne peuvent plus profiter de rentes de situation pour « maximiser » leurs revenus et/ou minimiser leurs efforts sur la qualité des prestations qu’ils délivrent. À cette fin, la mise sur pied de systèmes d’information médicalisée doit permettre de dissiper l’opacité qui entoure la pratique des médecins alors qu’une organisation adaptée doit les inciter à abandonner leurs comportements « opportunistes » au profit de l’adoption de « bonnes pratiques » allant dans le sens de l’intérêt général, c’est-à-dire celui des « consommateurs » et des payeurs. Ces incitations, financières et non financières, sont d’abord celles de la concurrence. On ne s’étonnera donc pas qu’une telle représentation de la médecine et des médecins débouche sur des préconisations en faveur de l’introduction de mécanismes de type marché, voire même de la privatisation de certains pans des systèmes. Ce qui est plus étonnant, par contre, c’est qu’une telle conception soit désormais défendue par une organisation spécialisée des Nations Unies jusqu’alors dominée par des médecins de santé publique (tous les directeurs généraux depuis la création de l’OMS sont des médecins) et des épidémiologistes. C’est à une telle énigme que nous proposons dans cet article d’apporter quelques éléments de réponse. Comprendre cette inflexion, pour ne pas dire cette rupture, dans la doctrine et les préoccupations de l’OMS en faveur d’une approche plus économique et gestionnaire des enjeux sanitaires nécessite d’abord de saisir, à grands traits, la reconfiguration de l’espace des organisations internationales impliquées dans le secteur de la santé qui s’opère à compter de la fin des années 80, et, corollairement, la marginalisation progressive de l’OMS en son sein. C’est en effet dans un contexte de crise multiforme – morale, doctrinaire, financière, de crédibilité, de leadership – de l’organisation qu’une nouvelle direction, avec à sa tête l’ancien Premier ministre de Norvège, Gro Harlem Brundtland, impulse des changements radicaux afin de regagner la confiance – et, par-là, le soutien financier – des principaux bailleurs de fonds. La refonte de l’organigramme, la volonté de réinvestir la fonction d’expertise longtemps délaissée au profit d’actions – forcément coûteuses – sur le terrain, le souci d’intégrer la dimension économique des enjeux de santé sont autant de gages donnés de la volonté de rupture avec les errements de la décennie 90. Aussi bien le rapport La Santé dans le Monde 2000, élaboré par une équipe d’économistes venus de la Banque Mondiale, doit être compris à la fois comme la formulation d’un nouveau programme de recherche et comme un « coup politique » destiné à « faire parler » de l’OMS et de ses nouvelles orientations.

Le nouvel ordre sanitaire mondial9

6Incontestablement, le fait marquant de la dernière décennie réside dans l’investissement massif de la Banque mondiale dans les secteurs santé/social. Si ses premières prises de position en la matière datent du milieu des années 70 (il s’agissait alors de refuser de prêter directement à des projets sanitaires), c’est seulement à compter de la fin des années 80 que la Banque se dote d’une doctrine et manifeste une volonté claire d’y consacrer une part importante de ses ressources (Brunet-Jailly, 1999). Ainsi, en 1987, elle publie son premier véritable rapport sur le sujet et, en 1989, son directeur prend la décision de doubler le volume des prêts dans le secteur santé, population et nutrition. Depuis cette date, le montant des prêts a explosé : si jusqu’au milieu des années 80, la Banque prêtait annuellement, en moyenne, 100 millions de dollars par an, ce chiffre a quintuplé entre 1987 et 1995, la part des prêts santé, population, nutrition dans le volume total des prêts passant de 1,5 % entre 1986 et 1988 à 5,5 % entre 1992 et 1994 et à 8,7 % entre 1995 et 1997 (soit le financement de dix projets par an en moyenne). Dans le même temps, elle n’a cessé de développer son expertise : deux rapports majeurs ont suivi celui de 1987, publiés en 1993 et en 1997, et le secteur Health Population Nutrition a été le sujet d’un nombre considérable de documents de travail. Un tel investissement intellectuel et financier ne pouvait que considérablement transformer l’état des rapports de force entre les organisations gouvernementales et non gouvernementales impliquées jusqu’alors dans le secteur. C’est en grande partie aux dépens de l’OMS qu’un nouvel équilibre a été trouvé : au cours des années 80 et 90, les agences bilatérales se sont tournées en effet de plus en plus souvent vers la Banque mondiale et les ONG lorsqu’elles envisageaient des actions dans le domaine de la santé des populations des pays en voie de développement. La Banque a ainsi vu ses soutiens chez les pays donateurs se multiplier. Elle a donc acquis un rôle prépondérant dans la coordination et l’élaboration des politiques sanitaires (dans les PVD tout au moins), reléguant l’OMS au rang d’agence spécialisée dans les enjeux strictement médicaux et cliniques.

Fragilisation ou extension du consensus de Washington ? : de l’ajustement structurel à « visage humain » au « développement durable »

7Les préoccupations sanitaires et sociales croissantes de la Banque mondiale témoignent d’une fragilisation certaine du consensus de Washington (Dezelay et Garth, 1998) : l’administration « aveugle » et sans concession du traitement de choc de l’ajustement structurel (austérité, privatisation, libéralisation, ouverture sur l’extérieur) avec la mise en coupe réglée des pays demandeurs par le Fonds monétaire international a fait l’objet de critiques sévères de certains experts de la Banque mondiale dans la décennie 90. Plusieurs événements récents ont vraisemblablement participé de cette révision doctrinale : la transition des pays d’Europe de l’Est et l’affaissement de leurs dispositifs publics de protection sociale, la succession des crises financières entre 1990 et 1995, la crise financière en Asie puis en Russie et au Brésil en 1997 ont incité la Banque à s’intéresser aux enjeux de gestion sociale de l’ajustement structurel et à se départir de l’orthodoxie la plus radicale en faveur du marché (Deacon, 2001). Ainsi, dans son récent ouvrage, Joseph Stiglitz10, ancien économiste en chef de la Banque, s’en prend violemment au FMI – qu’il accuse d’être au service non de l’économie mondiale mais de la communauté financière internationale – et confirme l’inflexion dans le sens d’une plus grande prise en compte des spécificités institutionnelles et politiques des pays clients mais aussi, et surtout, des retombées sociales, en terme de « pauvreté », des politiques d’ajustement structurel : « A la Banque Mondiale, dans la période où j’y ai travaillé, ces idées n’ont cessé de gagner du terrain : la participation est importante ; les plans et les mesures ne peuvent être imposés, ils ne réussiront que si les pays se les approprient ; élaborer un consensus est essentiel […] Ces positions se sont traduites par un niveau discours de la Banque, que reflètent les fortes paroles de son président James Wolfensohn : « il faut mettre le pays sur le siège du conducteur. » Néanmoins beaucoup disent que cette évolution n’est pas allée assez loin, que la Banque entend toujours garder le contrôle. […] Il reste que, entre les positions de la Banque et celles du FMI sur ces questions, l’écart est considérable dans les idées comme dans les procédures. » (Stiglitz, 2002, p. 81). Quelques pages plus loin J. Stiglitz critique vertement la foi des experts du FMI dans les vertus sociales des politiques économiques néo-libérales, leur économicisme, leur désintérêt pour les conséquences dramatiques des plans sur les conditions de vie des populations : « Ils ont foi en « l’économie des retombées ». Les bénéfices de la croissance, affirment-ils, finissent par redescendre en cascade jusqu’aux plus pauvres. L’économie des retombées n’a jamais été qu’une simple croyance, un article de foi. […] Manifestement, la croissance, à elle seule, n’améliore pas la vie de tout le monde. […] Des politiques d’« ajustement » excessivement dures ont contraint de nombreux pays à sabrer dans l’éducation et la santé. Le FMI a donc sous-estimé les risques de ces stratégies de développement pour les pauvres. Mais il a aussi sous-estimé le coût politique et social à long terme des mesures qui ont ravagé la classe moyenne pour enrichir une toute petite élite, et surestimé les bénéfices des mesures néo-libérales. Historiquement, la classe moyenne a été celle qui a revendiqué l’État de droit, l’enseignement public pour tous, la création d’un système de sécurité sociale – autant de facteurs essentiels pour une économie saine. Son érosion s’est traduite par une érosion parallèle du soutien à ces réformes cruciales. » (Stiglitz, 2002, p. 116, 120 et 121). La réorganisation de la Banque à la fin de l’année 96, qui a donné naissance à un Réseau de développement humain étendu (santé, éducation et protection sociale) matérialise cet intérêt croissant pour les dimensions sanitaires et sociales du développement.

8Aussi, optant pour une approche sociale-libérale du développement, la Banque plaide désormais en faveur de l’instauration d’un « filet de sécurité sociale » qui, en plus d’apporter une sécurité minimale aux populations, générerait aussi des retombées en terme de développement bénéfiques. La préservation de la santé des travailleurs, via notamment l’alimentation et les soins, permettrait d’améliorer leur productivité et une sécurité sociale minimale faciliterait leur mobilité professionnelle et géographique et, par là, la lutte contre le chômage. S’éloignant des préconisations des « évangélistes du marché », selon le mot de Keith Dixon (1998), la Banque prône aujourd’hui une relation de complémentarité entre État et marché, l’État devant intervenir pour assurer une équité sociale minimale (au moyen de dispositifs ciblés au bénéfice des plus pauvres), protéger l’environnement, garantir les droits fondamentaux. En matière de réforme des systèmes de santé, la Banque a pris position en faveur d’un système à deux vitesses : les soins curatifs les plus techniques, souvent délivrés à l’hôpital au profit des classes les plus aisées, seraient remis sur le marché et payés directement par les « consommateurs » tandis que les fonds publics seraient réorientés vers les interventions simples et peu coûteuses, au bénéfice des plus pauvres. Ces interventions seraient délivrées par des prestataires publics et privés en concurrence, l’État financeur jouant aussi le rôle de superviseur (ou de régulateur) en charge de la définition du panier de soins essentiels accessibles à tous et du bon fonctionnement de la concurrence (information des consommateurs, évaluation de la qualité des prestations, etc.). On le voit, si la Banque se saisit des dimensions sociales et sanitaires des politiques du développement et abandonne l’orthodoxie la plus dure, elle le fait néanmoins au prisme d’une grille d’analyse qui reste économique, et, plus précisément, celle de la « croissance endogène » et du « capital humain », selon laquelle l’investissement dans ces domaines est souhaitable parce qu’il permet de générer des externalités économiques positives. Si la nécessité de l’intervention de l’État est clairement affirmée, son rôle est strictement limité au financement des soins préventifs et curatifs essentiels et à l’encadrement de la concurrence qui demeure, pour ses experts, le meilleur moyen d’inciter les prestataires à l’efficience. Enfin, elle prône le « recouvrement des coûts » (co-paiement), partiel dans le secteur public et intégral dans le secteur privé, pour décourager les recours abusifs au système de soins et pour dégager des ressources supplémentaires. Certains observateurs critiquent sévèrement ces préconisations de politique publique dont il ne faut d’ailleurs surestimer ni la cohérence, tant le flou, les ambiguïtés, les contradictions sont patents non seulement d’un rapport à l’autre mais aussi, parfois, d’un passage à l’autre d’un même document, ni la portée, tant la Banque a rencontré de fortes résistances dans la mise en œuvre de ses projets, de la part des fonctionnaires, des médecins, des infirmiers des pays « clients » (Brunet-Jailly, 1999) : Elles sont alors présentées comme une machine de guerre contre les systèmes publics de santé, visant à remettre sur le marché un grand nombre de services – qualifiés de « discrétionnaires » vs « essentiels » – aujourd’hui délivrés dans un cadre public, en passant sous silence les problèmes techniques, éthiques et politiques du ciblage (Laurell et Arellano, 2000 ; Hibou, 1998).

9La position dominante conquise par la Banque a eu des conséquences importantes sur les prises de position et les pratiques des autres organisations impliquées dans la santé. Ainsi l’Unicef, en grande partie financée par la Banque, a lancé en 1987 l’Initiative de Bamako, à laquelle s’est ralliée dans un second temps l’OMS, prônant le « recouvrement des coûts » afin de pallier la raréfaction des ressources disponibles pour la santé, corrélative de la crise de la dette et de la mise en œuvre des plans d’ajustement structurel, et des effets pervers qu’elle génère (sous-investissement, tarification officieuse, etc.) (Foirry, 2001). De même, M. Koivusalo et E. Ollila (1997, p. 147) ont souligné que l’Unicef n’était pas par principe opposée à la privatisation et à la contractualisation des services de santé (et donc à leur mise en concurrence) à la condition toutefois que ces dernières apportent des bénéfices tangibles pour les populations. Le même phénomène de montée en puissance des préoccupations économiques et gestionnaires est observable au sein des ONG humanitaires, notamment médicales, lesquelles ont été enrôlées de manière croissante par les principaux bailleurs de fonds nationaux et internationaux pour mettre en œuvre leurs programmes. Celles-là sont en effet considérées par ceux-ci comme plus proches du terrain (de la « société civile » selon le terme en vogue), plus fiables et surtout plus rentables que les bureaucraties locales. Symétriquement, pour être efficaces et « concurrentielles » par rapport aux autres « entrepreneurs mondiaux de causes », les ONG reproduisent les méthodes des États ou des multinationales11 : elles utilisent tous les moyens de communication modernes pour établir entre elles des coalitions internationales, pour animer des associations locales, pour infléchir l’action des partis politiques et des administrations nationales ; elles s’emploient à mobiliser des réseaux d’experts pour rassembler des données et des analyses susceptibles d’éclairer des situations contraires aux conventions et aux idéaux dont se réclament les Nations Unies, influant, affectant ou infléchissant ainsi sur le processus de décision étatique ou inter-étatique. D’où une division accrue des tâches et du travail interne aux ONG, entre militants et managers, et la tension entre rationalité en valeur et rationalité en finalité, entre convictions et réalisme de gestion. De fait, le monde des ONG médicales a connu des transformations majeures au cours des deux dernières décennies, que décrivent finement les récents travaux du CAHIER : « Mais la pression des bailleurs de fonds ne se limite pas en aval à déterminer en large part les zones d’intervention géographiques des ONG. Elle a, au cours de ces dernières années, contribué à impulser un profond bouleversement du secteur associatif, qui s’est traduit par un mouvement simultané d’accroissement des ressources disponibles pour les grosses et moyennes ONG, doublé de contraintes de gestion de plus en plus lourdes et d’une volonté d’élimination de la scène internationale des petites ONG […] » (Dauvin et Siméant, 2002, p. 270). Ainsi, s’éloignant de leurs discours et de leur image de contestataires, les ONG médicales sont de plus en plus porteuses d’une rationalité et de compétences bureaucratiques et gestionnaires – que symbolise le développement de la forme « projet » (Boltanski et Chiapello, 1999) – désormais exigées par les bailleurs de fonds, et à laquelle nombre d’expatriés sont d’autant mieux disposés à adhérer que leur socialisation familiale et/ou professionnelle a été faite dans le monde de l’entreprise (Dauvin et Siméant, 2002, p. 252 ; Collovald, 2002). C’est la raison pour laquelle ces ONG, afin d’assurer la viabilité à court terme de leurs programmes et de drainer des fonds, adhèrent de plus en plus aux notions de « recouvrement des coûts » (autofinancement des structures de santé), de « réhabilitation à base communautaire » ou encore de « participation communautaire » par ailleurs, on l’a vu, fortement valorisées par les principaux bailleurs de fonds, comme la Banque mondiale ou la Communauté européenne.

10De cette très rapide description des transformations du champ des organisations gouvernementales et non gouvernementales impliquées dans le secteur de la santé, deux constats décisifs peuvent être tirés. D’une part, avec l’accroissement du nombre d’acteurs, alors que les fonds ne progressent pas au même rythme, cet univers est devenu « hobbesien », au sens où une lutte âpre et très concurrentielle s’y déroule désormais pour la captation de ressources rares. D’autre part, et corollairement, ce monde s’est professionnalisé et bureaucratisé, ce qui s’est traduit par une surenchère dans l’exhibition des compétences « gestionnaires » : il faut désormais savoir gérer au mieux les fonds reçus (et savoir le faire savoir) mais aussi être en mesure d’évaluer les résultats des actions menées afin de s’en réclamer pour « décrocher » d’autres financements. L’irruption de la Banque mondiale a considérablement accéléré cette dynamique conjointe de professionnalisation et d’économicisation du secteur. Dans ce « nouveau jeu » international, l’OMS n’était qu’un joueur parmi d’autres et, de surcroît, sûrement pas le mieux placé pour en maîtriser les règles. De fait, l’OMS a connu « une sale décennie 90 » de l’avis de l’ancien président du Conseil exécutif de cette organisation12 : sa crédibilité et sa légitimité se sont considérablement amoindries, la pertinence de sa doctrine et de sa stratégie a été mise sur la sellette, les financements se sont donc taris. Aussi, confrontée à la concurrence de ces « acteurs inattendus » (Koivusalo, 1999) que sont la Banque mondiale et, à un degré moindre, l’OCDE, l’OMS, acteur historiquement plus « légitime » de la santé mais considérablement affaibli, n’a plus les moyens de tenir durablement une position dissidente. La survie, très incertaine, de l’organisation passe alors par sa normalisation.

L’OMS : une organisation sous pression

11La crise traversée par l’OMS est multiforme et, par là, démultipliée (Gauvrit, 2001). En tant qu’organisation onusienne spécialisée, l’OMS est d’abord confrontée à l’hostilité sourde des États-Unis, lesquels, de surcroît, ne sont pas portés à voir d’un bon œil un mode décision qui confère une égalité de principe entre pays membres (un pays = une voix). Ils préfèrent les structures plus aisément « contrôlables » et, par conséquent, la Banque mondiale a profité à plein des options diplomatiques et stratégiques « isolationnistes » des États-Unis. En second lieu, l’OMS traverse à partir du milieu des années 80 une crise doctrinaire.

Alma Ata : un héritage encombrant

12À sa création en 1946 et pendant les deux décennies suivantes, la stratégie de l’OMS, dont l’expertise est alors largement dominée par les médecins, se structure autour de programmes de lutte contre les grandes maladies infectieuses et contagieuses ainsi que des problèmes de population et de malnutrition. Cette approche sectorielle et verticale va être cependant de plus en plus critiquée pour ses inefficiences, ses redondances et ses échecs (notamment le programme de lutte contre la malaria) au point d’être remise en cause, dès les années 60, au profit d’une approche plus intégrée, horizontale et intersectorielle de la santé. À la faveur de la politisation de l’organisation – qui lui vaut les foudres américaines – cette réorientation est consacrée en 1978 avec l’adoption par l’Assemblé mondiale de la santé de la déclaration d’Alma Ata qui s’ouvre sur une définition large et non biomédicale de la santé, devenue depuis célèbre : « la santé qui est un état complet de bien-être physique, moral et social, et pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités, est un droit fondamental de la personne humaine et atteindre le plus haut niveau possible de santé est un des plus importants objectifs de par le monde, dont la réalisation requiert des actions dans les secteurs économiques et sociaux et pas uniquement dans celui de la santé » (article I de la déclaration d’Alma Ata). Cette définition, en mettant l’accent sur les déterminants politiques, sociaux et économiques de la santé, appelle de facto une stratégie globale et intersectorielle ayant pour finalité de réduire les inégalités de santé entre les pays développés et ceux en voie de développement. Promouvoir la santé des populations doit être ainsi selon l’OMS une exigence de toutes les politiques publiques. Les prestations de santé doivent être considérées comme un élément décisif de l’objectif de développement économique et social d’un pays : la prise en compte de la santé des populations doit conduire nécessairement à une interrogation plus large sur les structures, les priorités et les objectifs d’un pays. En retour, la promotion et la préservation de la santé des populations permettront de s’engager sur la voie d’une croissance soutenue et d’un développement durable ; les actions de santé sont économiquement bénéfiques tout en permettant d’améliorer la qualité de vie et la paix. À partir de ce socle, l’OMS bâtit une stratégie, dite « de soins primaires » pour atteindre l’objectif ambitieux de La Santé Pour Tous en l’An 2000 : « les soins de santé primaires sont les soins de santé essentiels basés sur des technologies et des méthodes scientifiquement fondées, socialement acceptables et universellement accessibles aux individus et à leur famille d’une communauté grâce à leur pleine participation et à un coût que la communauté ou le pays peut supporter […] ». Cette stratégie repose sur trois principes clés : une approche intersectorielle, transversale, globale de la politique de santé ; une lutte contre les inégalités sociales et économiques, le développement pour assurer l’égalité devant la santé ; la participation des populations à la décision et à la mise en œuvre des politiques de soins de santé les concernant.

13Dès le départ, les options décidées à Alma Ata vont souffrir du manque de ressources (les programmes verticaux sont en effet poursuivis pendant les années 80, absorbant une part des ressources de l’organisation) et de l’absence de consensus sur les stratégies devant guider les politiques de santé (Koivusalo et Ollila, 1997) Cette faiblesse congénitale va aller en s’aggravant. Rapidement, soit dès le début des années 80, certains experts jugent que l’approche globale prônée par la déclaration d’Alma Ata n’est pas directement opérationnelle (en raison des coûts et des besoins en personnels qu’elle implique) et qu’il convient dès lors d’opter, dans un premier temps au moins, pour une conception plus modeste et sélective de la stratégie des soins de santé primaires en concentrant les ressources sur les maladies à plus grande prévalence et dont on sait que le traitement est le plus efficace du point de vue de l’analyse coût/efficacité. L’OMS renoue alors, dans une certaine mesure, avec la démarche cloisonnée par programme de ses débuts. Cette option dite de la « stratégie sélective des soins de santé primaires » qui va recueillir l’adhésion de la plupart des agences et des organisations de développement, des institutions académiques (Center of Disease Control, Université d’Harvard), des fondations, est particulièrement défendue par l’USAID, l’Unicef et, last but not the least, la Banque mondiale qui, dans le même temps, développe différents outils de détermination des priorités de santé publique comme le DALE et le Global Burden of Disease (GBD13). Elle est aussi prisée par les bailleurs de fonds et les pays donateurs dans la mesure où elle permet une évaluation régulière des résultats des actions menées et, par voie de conséquence, des effets d’affichage tout en présentant l’avantage de préserver le statu quo en matière d’allocation des ressources (i. e. n’implique pas de transférer de grandes masses d’argent des hôpitaux vers les structures de soins primaires). Ainsi, au cours des années 80, l’enthousiasme qui avait entouré la déclaration d’Alma Ata retombe et les critiques, venues d’horizons divers, tendent à se multiplier. En Europe, la doctrine d’Alma Ata se heurte à la prégnance d’une conception biomédicale de la santé même si la région Europe a pu être active pour traduire en actes la stratégie globale et intersectorielle de promotion de la santé arrêtée à Alma Ata (programme Healthy Cities). Dans les pays en voie de développement, les évaluations (en 1987 puis en 1993) montrent l’existence de grandes difficultés et d’incohérences dans la mise en œuvre des actions14, la multiplication des effets pervers et, surtout, l’aggravation inéluctable des inégalités de santé intra et inter-pays. C’est que, de surcroît, la nouvelle donne économique et (géo-) politique n’est pas favorable à la mise en œuvre des principes d’action arrêtés à Alma Ata : la montée en puissance du managérialisme (qui prône des programmes ciblés et arrêtés sur la base d’évaluations coût/bénéfice), les politiques de libéralisation et de privatisation des plans d’ajustements structurels menées sans considération pour leurs impacts sociaux et sanitaires (et en particulier le creusement des inégalités sociales), le primat de la conception individualiste sur une approche collective de la santé – qu’atteste l’essor d’une « nouvelle santé publique » blâmant les individus pour leurs comportements à risque et mettant l’accent sur les actions et l’information des individus – et, enfin, l’accélération des dégradations infligées à l’environnement hypothèquent la réalisation des objectifs proclamés en 1978. Aussi bien, dans les années 90, l’OMS se retrouve sans stratégie claire et consensuelle. En 1995, la 58^e Assemblée mondiale de la santé adopte une résolution qui, admettant l’échec relatif des objectifs d’Alma Ata et reconnaissant la transformation du contexte économique, social et politique global, lance un processus de révision/mise à jour de la stratégie Santé pour tous avec comme objectif de définir et finaliser une nouvelle stratégie globale pour 1998, année du cinquantenaire de l’OMS.

Une crise de leadership

14L’élection du D r Nakajima, soutenu par les États-Unis et le Japon, au poste de Directeur général en 1988, va catalyser les divisions internes et les critiques externes à l’organisation. Outre l’absence d’une doctrine et d’une stratégie claires, capables de remplacer l’abandon de fait des orientations généreuses mais désormais irréalisables d’Alma Ata, l’ère Nakajima est marquée par une série de rumeurs de népotisme, de scandales de mauvaise gestion, un manque de transparence, une bureaucratisation excessive15. Les attaques contre la gestion et la politique (ou plutôt l’absence de politique) du Directeur Général s’amplifient et donnent lieu à plusieurs publications dans le British Medical Journal. Toutefois Nakajima est reconduit dans ses fonctions en 1993, dans un climat délétère où circulent les rumeurs d’achats de voix et de corruption (Deveaud et Lemmenicier, 1997).

Une crise budgétaire

15Position critique des États-Unis à l’égard des organisations onusiennes, vide doctrinaire, affaissement de la légitimité, direction contestée : autant d’éléments constitutifs d’une crise aiguë qui va trouver son expression paroxystique dans le domaine budgétaire. Rappelons qu’en 1980, est adoptée par l’ONU la politique de croissance zéro des budgets réguliers des organisations spécialisées des Nations-Unies. Le budget régulier ou « ordinaire » de l’OMS est ainsi gelé à partir de 1981. De surcroît, beaucoup de pays, à commencer par les États-Unis, ne paient plus tout ou partie de leurs contributions à ce budget régulier. L’augmentation, modeste, du budget est donc principalement obtenue par la croissance des fonds dits extrabudgétaires, ce qui n’est pas sans conséquence sur le fonctionnement de l’organisation. Premièrement, ces fonds sont contrôlés directement par les pays donateurs qui les destinent à des programmes ciblés pour obtenir des résultats concrets et objectivables. D’un côté donc, l’Assemblée mondiale de la santé, l’organe législatif de l’OMS, voit son pouvoir de décision sur le budget global de l’organisation s’amoindrir. De l’autre, les fonds extrabudgétaires contribuent à renouer avec la logique verticale et sectorielle des programmes d’avant 1978, enterrant un peu plus les orientations d’Alma Ata. Deuxièmement, ces fonds sont très labiles puisqu’ils dépendent de la confiance des pays donateurs et des bailleurs de fonds dans l’organisation. La concurrence de la Banque et des ONG couplée aux dissensions internes à l’OMS va inciter certains pays à retirer ces fonds, aggravant la crise budgétaire.

16Au milieu des années 90, l’OMS est donc très mal en point. Alors qu’elle avait créé son propre programme (le GPA) de lutte contre l’épidémie Sida – une telle action relevant de ses attributions « constitutionnelles » –, elle se voit retirer le leadership en la matière en 1996 au profit d’une organisation ad hoc des Nations-Unies, l’ONUSIDA (UNAIDS). Plus généralement, alors qu’en 1988, Nakajima arrive au terme de son mandat et décide de ne pas en briguer un troisième (sous la pression des États-Unis), c’est l’existence même de l’OMS qui est en question. La rapidité et l’ampleur des réorientations qui ont débouché sur la publication du rapport La Santé dans le Monde 2000 n’apparaissent compréhensibles que dans ce contexte de survie.

L’aggiornamento idéologique et stratégique de l’Organisation mondiale de la santé

17L’élection en 1998 du Docteur Gro Harlem Brundtland16 coïncide avec le lancement de réformes qui, pour une part, avaient été formulées dans la décennie 90. Consciente de la marginalisation de l’OMS dans le concert international, la nouvelle directrice générale, très en pointe sur les problématiques émergentes dans les enceintes des organisations internationales comme le « développement durable » ou la « diplomatie verte », cherche aussi à mettre en scène la rupture qu’elle compte accomplir avec les politiques et les pratiques de la décennie 90 afin de regagner auprès des bailleurs de fonds et des pays les plus importants le crédit – dans tous les sens du terme – perdu. L’arrivée de G. H. Brundtland et de son équipe, soutenue par les États-Unis, accélère la normalisation de l’organisation et le rapprochement avec les autres organisations internationales, notamment la Banque Mondiale.

Une rupture tous azimuts

18Dès son arrivée, la nouvelle directrice générale recrute intuitu personae une douzaine d’experts, rémunérés par Oslo, principalement norvégiens et australiens, pour mener un audit interne sur les programmes et le budget ainsi que pour élaborer les premières propositions de réforme interne. Le travail pour cette équipe de transition, avec à sa tête l’ancien ambassadeur de la Norvège aux États-Unis, ancien conseiller spécial de Brundtland quand celle-ci était Premier ministre, Jonas Store, ne manque pas : il s’agit de clarifier et d’unifier la vision et les valeurs de l’organisation, de formuler la mission et les objectifs des groupes organiques et des régions, de définir les priorités et d’allouer les ressources en conséquence17.

19Le premier axe de l’action réformatrice de cette équipe de transition est la refonte de l’organisation interne et la réorganisation du siège de Genève. L’objectif est de simplifier la structure de l’OMS, d’assurer une plus grande transparence dans la gestion des ressources, d’accroître la mobilité et la rotation du personnel, de réduire le nombre de postes de direction et, plus généralement, les coûts administratifs, de réorienter les fonds ainsi dégagés vers les activités techniques18, d’afficher clairement les priorités d’action et d’évaluer systématiquement les résultats. Pour donner plus de cohérence et d’unité à l’action de l’OMS en luttant contre les conséquences centrifuges de la structure régionalisée, de la verticalité et du cloisonnement des projets, et pour concentrer les efforts sur des options stratégiques claires, une ambitieuse réforme interne est ainsi arrêtée dès juillet 1998. Alors qu’il existait avant 1998 quarante divisions (ou programmes) avec chacune à leur tête un directeur, elles-mêmes supervisées – dans la pratique de manière assez lâche – par neuf directeurs généraux adjoints (DGA), ces sept directeurs généraux, représentant les pays du Conseil de sécurité de l’ONU, ainsi que les deux directeurs exécutifs sont remplacés par un cabinet de directeurs exécutifs placés à la tête de neuf groupes organiques (ou « clusters ») – soit neuf activités essentielles – issus de la réorganisation des programmes de l’OMS. Ces neufs directeurs ont leur propre mandat. Et afin d’assurer l’effectivité des options arrêtées, G. H. Brundtland fait largement appel à des personnalités extérieures : les neuf nouveaux directeurs exécutifs ne travaillaient pas pour la plupart à l’OMS. Plus généralement, G. H. Brundtland affirme sa volonté de dépolitiser et de techniciser les postes stratégiques en recrutant des scientifiques de réputation internationale ainsi que des « experts » issus de Harvard, qu’elle a connus lors de son passage dans cette prestigieuse université. Ce recrutement extérieur a d’ailleurs pris une telle ampleur que certains, en interne, ont pu comparer le siège « nouvelle version » de l’OMS à Genève au « Harvard du Lac Leman » (Lerer et Matzopoulos, 2001)…

20Le deuxième axe stratégique de la nouvelle équipe est une politique volontariste de conclusion de partenariats. Dans un contexte de raréfaction des ressources financières, G. H. Brundtland décide du rapprochement avec la Banque mondiale, le FMI, l’OMC, l’Union européenne, les ONG, les fondations (Fondation Rockfeller, Fondation Bill et Melinda Gates) mais aussi l’industrie. Mais, ainsi que le soulignent M. Koivusalo et E. Ollila (1997, p. 16), le développement des partenariats avec les autres organisations internationales, les ONG ou l’industrie fait peser une menace sur son indépendance en tant qu’organisation publique (celle de sa mission recherche à l’égard de l’industrie pharmaceutique notamment) et l’originalité de son approche. Il est clair, en effet, que travailler de concert avec ce type d’acteurs implique pour l’OMS de gommer ses différences trop marquées et d’aligner son référentiel sur le consensus qui émerge dans le même temps entre les principales organisations impliquées dans les secteurs de la santé et du développement.

Développer l’expertise, notamment économique, pour « faire la différence » et redevenir un « pôle d’excellence » en matière de santé

21Lors de sa prise de fonction, la nouvelle équipe affiche son ambition d’investir et de développer son expertise dans des domaines non spécifiquement médicaux, parmi lesquels les dimensions économiques et financières des politiques de santé. La réforme des systèmes de santé est promue au rang de préoccupation majeure de la « nouvelle » OMS parce qu’elle est aussi au centre des préoccupations des pays membres : il convient donc de s’adapter à la demande19. Tout est cependant à faire puisque l’OMS n’a jamais vraiment investi dans ce type de réflexion et, plus largement, dans l’économie de la santé, matière de prédilection de la Banque mondiale (Feachem, 200020).

22L’élément capital de la stratégie de la nouvelle équipe est donc le réinvestissement de la fonction d’expertise, délaissée jusqu’alors au profit des actions directes sur le terrain21. En effet, à partir de la fin des années 70, sous la direction du danois Halfdan Mahler et sous la pression des pays en voie de développement, l’OMS a considérablement accru ses activités de coopération technique consistant en une assistance directe aux régions et aux États membres aux dépens de ses activités originelles d’information et d’expertise22. L’Assemblée mondiale de la santé votait d’ailleurs à la fin des années 70 une résolution engageant l’Organisation à consacrer 60 % de son budget régulier aux activités d’assistance technique directe pour 1980. Au cours des années 80, cette proportion a atteint 70 %, dans la mesure où de nombreux pays en voie de développement devenaient membres de l’OMS et postulaient, souvent avec succès (en raison du mode de décision), à ce type d’actions qui s’inscrivaient plus largement dans la stratégie de soins primaires d’Alma Ata. Cette augmentation budgétaire régulière en faveur des activités d’assistance directe a suscité des critiques de la part des pays développés, principaux bailleurs de fonds, notamment quant à l’efficacité et aux résultats des actions entreprises, lesquels ont exigé avec une insistance croissante un recentrage de l’OMS sur ses activités normatives et de collecte, de traitement et de diffusion de l’information sanitaire. Ce désengagement à l’égard de ce qui constituait pourtant la mission « constitutionnelle » de l’OMS est déploré par l’un des conseillers de G. H. Brundtland :

« À partir de 1978, 60 % du budget régulier étaient investis dans les activités de coopération technique et l’OMS est devenue l’agence spécialisée la plus présente sur ce type d’actions. Or on ne peut être une agence à finalité normative si l’on n’a pas d’argent à consacrer à l’expertise. » (Lerer et Matzopoulos, 2001).

23La principale concrétisation de cette volonté de réinvestir l’expertise en santé, en général, et en matière de réforme des systèmes de santé en particulier, est la création du groupe organique « Bases factuelles et information à l’appui des politiques » afin « d’aider les pays membres à mobiliser leur sagesse collective, leurs connaissances et leurs actions pour produire des biens publics internationaux, comme des normes, des faits probants, une surveillance efficace, qui bénéficient à tous23. » Ce groupe se voit assigner une double finalité. La première est l’aide à la décision : la production de données et d’informations en routine doit permettre aux États de partager leurs expériences, aux responsables politiques nationaux de s ‘ inspirer des réformes menées dans d’autres régions du monde afin de rendre plus efficaces et efficients leur système de santé. La mise sur pied d’une telle base de données leur permettrait dans cette perspective d’allouer leurs ressources plus ou moins limitées en fonction de données « scientifiques ».

« Une innovation importante à l’OMS est la création du groupe organique Bases factuelles et information à l’appui des politiques. Ce groupe aura notamment la tâche importante d’affiner et de préciser encore l’étude mondiale de la charge de la maladie. À mon sens, il s’agira d’offrir un bien public au monde entier. Tous les gouvernements auront besoin de bases factuelles meilleures pour prendre leurs décisions. Nous devons nous informer les uns les autres de nos expériences, les bonnes comme les mauvaises. L’OMS a pour vocation de centraliser les bases factuelles qui sont recueillies et les mettre à la disposition de tous24.»

24Dans cette perspective, le futur rapport La santé dans le Monde 2000, que ce groupe organique est chargé d’élaborer, est la grande œuvre de l’OMS rénovée par G. H. Brundtland et son équipe. C’est lui qui doit signifier aux principaux pays donateurs et, plus largement, aux bailleurs de fonds, la volonté de mettre sur pied une « infostructure » directement utilisable par eux pour mener à bien la réforme de leur système de santé. Aussi ce rapport – et le classement qu’il contient – est loin d’être anecdotique. Il doit, du point de vue de la nouvelle direction, permettre à l’OMS de « faire la différence » et, par conséquent, de démontrer son utilité et d’asseoir sa pérennité.

25Si les travaux de ce groupe doivent prioritairement profiter aux États membres, ils doivent aussi permettre un apprentissage en interne25. Le développement des bases factuelles, notamment l’étude sur la charge de la maladie, doit aider l’OMS à définir des priorités claires pour l’action et l’allocation des ressources de l’organisation (la lutte contre la malaria et le tabac sont les deux premières priorités arrêtées par la nouvelle équipe). De surcroît, la production d’indicateurs de résultats permettra d’objectiver l’impact des actions de l’OMS qui pourra les faire alors valoir devant les principaux pays membres, lesquels seront ainsi incités à augmenter leurs contributions au budget de l’organisation : « Des résultats toujours meilleurs et mesurables seront constamment exigés. On verra se tarir les sources de financement supplémentaire si l’on est incapable de démontrer que des activités accrues ont permis d’améliorer les indicateurs en relativement peu de temps26.»

26Comme pour les directions exécutives, G. H. Brundtland décide de faire appel à des experts extérieurs à l’OMS, puisant au besoin dans son réseau de relations. Il est vrai qu’en plus de la volonté affichée de renouveler les cadres, la directrice générale et son équipe ne peuvent guère s’appuyer sur l’expertise interne à l’organisation, qui est d’abord et avant tout une expertise de santé publique et épidémiologique. Par tradition, l’évaluation médico-économique, et, a fortiori, la science économique ne sont pas les points forts de l’OMS, organisation de médecins dirigée par des médecins. Mais G. H. Brundtland, passée par Harvard, connaît quelques personnalités qui, comme Christopher Murray, en plus de leurs enseignements dans cette université, officient depuis quelques années à la Banque Mondiale pour laquelle ils mettent au point des instruments d’évaluation comme les DALY’S ou le Global Burden of Disease. Elle décide donc de confier ce groupe organique considéré comme stratégique pour l’avenir de l’OMS à une petite équipe d’économistes qui a beaucoup contribué au rapport Investir dans la santé de la Banque mondiale en 1993 (World Bank, 199327). Ce rapprochement avec la Banque, facilité par l’évolution doctrinale de celle-ci, ne va toutefois pas sans poser des problèmes d’adaptation, ainsi que le confie un économiste de la santé français qui a participé aux réunions d’experts organisées dans la région Europe après la parution du rapport La Santé dans le Monde 2000 et qui a pu, de ce fait, observer « en interne » les réticences manifestées par certains médecins-experts de l’OMS face à l’intrusion d’économistes et de leurs modes de raisonnement28 :

« Il y a des résistances qui sont d’ailleurs assez fondées… Donc en gros ce sont des économistes qui sont venus, peut-être pas tous, mais en tout cas un bon paquet de la Banque Mondiale, ils ne s’en cachent pas d’ailleurs, qui ont investi assez naturellement […] Cette équipe est arrivée à l’OMS et c’est vrai qu’elle est arrivée avec des problématiques d’économistes alors que le monde de l’OMS c’est plutôt le monde de la santé publique. Soit c’est des médecins pur sucre qui en gros pensent, à juste titre, que l’OMS a d’abord des missions en épidémiologie, en veille, en surveillance… Et puis l’autre culture qui s’est développée dans la zone Europe en tout cas, c’est une culture de comparaison, d’amélioration institutionnelle mais plutôt sur la base de monographies. On fait des monographies des différents systèmes institutionnels et puis à la fin on se demande qu’est ce qu’on peut tirer, quel est le meilleur, etc. C’est sûr que c’est pas du tout l’approche de ces économistes standards qui eux sont arrivés là en disant les monographies… d’abord c’est très monographe dépendant, c’est-à-dire que si on change les hommes peut-être qu’on obtiendra peut-être pas le même résultat, donc… Et puis le temps qu’on ait fini la collection des monographies, le monde aura déjà changé, donc adoptons une méthode plus radicale qui consiste à brasser et brasser des données qui sont peut-être moins bonnes du point de vue descriptif mais qui ont une valeur heuristique, et trouvons des frontières de production qui s’appliquent à l’ensemble des pays du monde et puis après, éventuellement, on fera des monographies pour voir pourquoi le Zimbabwe est moins efficient que l’Ouzbékistan, voilà… C’est ça leur point de vue et c’est vrai que ça ne va pas tout seul… Il y a des résistances, honnêtement avec ce que j’en ai vu je ne peux absolument pas dire comment ça se passe, si les gens mettent des bâtons dans les roues, ça je n’en sais rien, ça s’est exprimé comme ça lors de la réunion. Plus des réticences que des résistances, des réticences de beaucoup de gens de l’OMS face à cette démarche standard de l’économie. »

27En 2000, pour confirmer cet investissement intellectuel de l’OMS dans les enjeux économiques et financiers de la santé, G. H. Brundtland installe la Commission macroéconomie et santé, présidée par Jeffrey D. Sachs, économiste de Harvard réputé pour ses idées néo-libérales (il a été un acteur important de la transition économique de la Russie en tant que conseiller économique de Boris Eltsine pour le compte du FMI), et chargée de réfléchir aux relations entre santé, économie et développement29.

Le « nouvel universalisme » de l’Organisation mondiale de la santé

28Le rapport La santé dans le Monde 2000 prétend trouver une voie médiane, baptisée « nouvel universalisme », entre l’universalisme d’Alma Ata (le système de santé doit fournir tous les services à toute la population avec une qualité maximale), irréalisable dans les pays en voie de développement, d’une part, et le ciblage (réserver les services de santé aux plus pauvres), d’autre part. Dans ce modèle d’organisation des systèmes de santé, l’État garantirait, en le finançant, l’accès de tous à des prestations dites « essentielles » (un « panier de biens et de services ») dont les évaluations médico-économiques auraient montré qu’elles ont l’impact le plus grand en terme d’amélioration de la santé de la population pour un coût raisonnable, les autres étant remises sur le marché. En outre l’État aurait aussi pour mission d’organiser le système de santé (incitations, mécanismes de quasi-marché) de telle façon à ce que ces prestations soient fournies avec la plus grande efficience (notion de « stewardship » que l’on peut traduire par le terme de « régulation » ou de « supervision »). Dans le cadre de cette fonction de régulation, l’État déterminerait les priorités, définirait les règles de la concurrence, élaborerait les standards (de pratiques, de qualité), collecterait et diffuserait l’information nécessaire pour permettre le fonctionnement optimal du système de santé (contrôle du respect des normes et standards, de la qualité des soins). On le voit, ce rapport reprend à son compte toutes les recettes et instruments de la nouvelle gestion publique et de la gestion des soins (managed care) : financement par l’impôt, pré-paiement forfaitaire, panier de biens et services déterminé en fonction d’évaluations coût/efficacité, séparation entre financeurs et prestataires, incitations économiques, principe de « l’argent suit le patient », contractualisation avec des opérateurs publics et privés, mécanismes de type marché, possibilité d’appropriation du surplus par les opérateurs et sanctions financières crédibles, évaluation systématique. Rien de bien original donc au regard de ce que les autres organisations internationales prônent par ailleurs. Par contre, pour l’OMS la révolution intellectuelle est considérable. La rupture avec le discours globalisant à tonalité politique et messianique d’Alma Ata est désormais consommée : la question des déterminants sociaux et environnementaux des inégalités de santé passe au second plan au profit d’une approche et d’un vocabulaire « managérialistes », techniques, polarisés sur l’amélioration de la performance des systèmes de santé. À aucun moment ce rapport ne s’interroge sur les effets sanitaires de la globalisation économique, du libre échange généralisé, du poids des multinationales pharmaceutiques. Il est vrai que poser de telles questions serait fort incongru au moment où l’OMS décide de se rapprocher de la Banque, du FMI, de l’OCDE ou encore de l’industrie pharmaceutique et des fondations privées30…

29La très ambitieuse construction statistique classant les systèmes de santé nationaux des 191 pays membres de l’OMS en fonction de leur performance, qui constitue la deuxième partie du rapport, prolonge le cadre problématique posé dans la première partie tout en le contredisant. Il le prolonge pour plusieurs raisons : d’abord, par la posture revendiquée de neutralité, de technicité, d’apolitisme, si caractéristique du raisonnement gestionnaire : « Alors que notre travail dans ce domaine doit être compatible avec les valeurs de la santé pour tous, nos recommandations n’en doivent pas moins être fondées sur des preuves scientifiques et non sur l’idéologie31 »; il l’est encore par les concepts employés – l’« efficience » ou la « performance32 » – la méthodologie adoptée, inspirée de l’économie industrielle, et la volonté inébranlable de quantifier alors même que les données nécessaires à une telle entreprise n’existent quasiment pas33. Il le contredit parce que le classement final en fonction de la performance globale place en tête la France… où les instruments préconisés (panier de biens et de service, opérateurs de soins, acheteurs avisés, etc.) dans la première partie ne sont quasiment pas mis en œuvre ! :

« Ce qui est étonnant c’est le contraste entre les recommandations normatives du rapport de l’OMS au début sur le fait qu’il faut du rationnement rationalisé, c’est-à-dire qu’il faut définir un panier de soins par exemple, il faut introduire des procédures d’achat et de quasi-marché et que c’est mieux parce que ça responsabilise les différents acteurs, etc. En gros, des trois ou quatre recommandations que fait l’OMS du point de vue normatif, aucune n’est respectée en France : on n’a pas de panier de biens, on ne sait pas ce que c’est, on n’a quasiment pas de procédures de marché, personne n’achète, ceux qui sont censés acheter comme la CNAMts n’ont pas les moyens d’acheter, on n’a pas de conventionnement sélectif, on achète tout au même prix quelle que soit la qualité des produits et des prestations, etc. Et après tout ça on se retrouve premier. Donc il y a un truc qui est assez rigolo. Donc la surprise, elle est là34.»

30Le résultat, qui place en tête les pays latins, est en réalité un artefact de la méthode employée : les indicateurs de résultats (état de santé, réactivité, etc.) sont en effet rapportés aux ressources investies, dont le taux moyen de scolarisation. Or il se trouve que les pays latins sont aussi ceux qui investissent le moins dans le « capital humain » et préfèrent compenser cette politique de main d’œuvre bon marché – qui a des effets négatifs sur la santé – par un surinvestissement dans le système de soins… Sans pouvoir détailler plus avant, il faut mentionner que ce classement a donné lieu à une polémique de grande ampleur au niveau international : les réactions politiques ont été très violentes dans les pays des régions Amérique Latine et Asie du Sud Est et des gouvernements (notamment brésilien et finalandais) ont mobilisé leurs « experts » nationaux pour entreprendre un travail de déconstruction systématique de ce rapport. De plus, la controverse a été vive aussi dans le milieu académique : certaines individualités reconnues, sociologues et économistes de la santé notamment, sont montées au créneau pour dénoncer, sur un plan politique et scientifique, le « fourvoiement » de l’OMS dans une opération statistique que l’état de la réflexion en matière de mesure de la performance et celui des bases de données (très lacunaire) ne permettaient pas. Aussi bien, les « experts » de l’OMS ont été contraints d’organiser, peu de temps après la parution du rapport, dans toutes les régions OMS une série de réunions dans le but de recueillir les critiques, doléances, remarques méthodologiques des experts et gouvernements nationaux, cherchant à « refroidir » les relations entre l’organisation et certains pays membres.

Conclusion : « Science ou Marketing à l’OMS » (Williams, 2001) ?

31Comment, dès lors, étant donné la contradiction majeure entre recommandations et résultats du travail statistique, les faiblesses méthodologiques et les données lacunaires, expliquer cet acharnement à vouloir aboutir à tout prix à un classement de type scolaire (1.2.3) dont les auteurs ne pouvaient ignorer qu’il aurait forcément, une fois rendu public, un fort retentissement dans les pays bien classés et, a fortiori, dans les plus mal classés35 ? Certes, pour ces économistes, il ne s’agissait là que d’un coup d’essai, visant à poser les bases d’une démarche, et à encourager les États membres à collaborer à la collecte future des données indispensables pour asseoir une mesure plus robuste de la performance de leur système de santé36. Il n’en demeure pas moins que les préoccupations des économistes ne sont pas forcément celles des instances politiques de l’organisation et que, dès lors, d’autres explications doivent être recherchées. Dans un très virulent article paru dans la prestigieuse revue Health Economics, l’économiste de la santé Alan Williams s’interrogeait sur le fait de savoir si ce rapport relevait de la science ou du « marketing37 ». À la lumière de nos investigations, il semble qu’il relève en réalité des deux. L’objectif était aussi politique, il s’agissait de « marquer le coup », de faire parler de l’OMS et d’exhiber ses nouvelles orientations, ainsi que le confirme l’ancien président du conseil exécutif :

« C’est vrai que le classement c’est une bonne opération, une bonne initiative pour l’OMS et c’est vrai que l’OMS a eu raison d’avoir un tel outil extrêmement pédagogique et par définition objet de débat public. L’initiative est inattaquable et le bilan est déjà positif. Parce que dans un grand nombre de pays, on a parlé plus que jamais de la santé et c’est tant mieux. Même chez nous d’ailleurs. Après cet aspect extrêmement positif, qui est une conviction certaine, on a peut-être fait des erreurs à l’OMS. La première c’est, peut-être, mais on peut en débattre, j’ai évolué sur le sujet, d’avoir classé numériquement. 1. 2. 3. Parce qu’est-ce que ça veut dire être le 1^er ou le 2^e ? Est-ce que, vraiment, on est meilleur que l’Italie ? Est-ce qu’elle ne pouvait pas être devant nous ? Est-ce qu’il n’aurait pas mieux valu classer par groupe de pays, tous les 10. Bon, peut-être que ça aurait été moins vulnérant. Mais, d’un autre côté, peut-être, effectivement, on est tous aussi gamins qu’à l’école et que ce n’est pas la même chose que d’être classé premier, second, troisième et qu’on préfère que son gosse soit premier que troisième. Bon, ça c’est classique.
Q : c’était peut-être pour faire parler du rapport ?
Mais oui, ça provoque, ça intéresse : on est plus motivé quand on se sait classé à un rang X que quand on se sait classé dans le groupe B ou trois étoiles. Bon, c’est sur ce point que j’ai évolué. Dans un premier temps j’ai trouvé que l’on avait fait une connerie d’aller aussi loin, que ça n’avait pas de sens. C’est vrai, on peut discuter. Mais si on réfléchit un tout petit peu à l’objectif de ce travail qui était d’être une bombe et de provoquer…
Q : c’était pensé comme ça ?
Oui, oui, une bombe pour que l’on se bouge et que l’on cause des problèmes de santé enfin. À ce titre-là le classement 1.2.3 est plus efficace. Mais l’autre aspect, plus négatif, c’est la communication. C’est vrai qu’il y a des ministres qui ont lu le rapport dans la presse un matin, dans leur propre pays et que ça c’est vrai que l’on aurait pu mieux faire38.»

32À cet égard les objectifs ont été atteints. Le rapport a connu une publicité extraordinaire, ce qui n’aurait peut-être pas été le cas sans le classement. Les États sont désormais contraints de collaborer avec les experts de l’OMS et de leur fournir les données nécessaires s’ils veulent éviter une contre-performance dans la prochaine publication. Et, last but not the least, l’OCDE, dépossédée de son quasi-monopole en matière de production de données comparatives pour les pays occidentaux, a été sommée de réagir en organisant très récemment un colloque à Ottawa sur le thème de l’évaluation de la « performance des systèmes de santé39 » au cours duquel des économistes et des gestionnaires de la santé occidentaux ont tenté de poser les bases d’une approche alternative à celle de l’OMS.

33Plus profondément, d’un point de vue sociologique, l’analyse des conditions de production de ce rapport et de ce classement montre combien les discours et les pratiques des organisations gouvernementales et non gouvernementales s’homogénéisent non seulement en raison de facteurs idéologiques – « la conquête néo-libérale du monde » (Jobert, 2000) – mais aussi sous l’effet de la diffusion des règles de « bonne gestion » – celles de l’entreprise « performante »– et de la transformation corrélative du profil des agents qui les peuplent : dans un univers très concurrentiel, les techniques modernes de communication, de médiatisation, de fund raising, de merchandising dont devenues des impératifs catégoriques si l’on veut être en mesure de tirer « son épingle du jeu ». Corollairement ou, mieux, de façon circulaire, les agents les plus prédisposés à adhérer à une vision économique et gestionnaire du monde ont accédé aux postes de pouvoir de ces organisations. Le rapport La santé dans le Monde 2000 illustre de façon exemplaire cette double transformation, interne et externe : la prise de position publique en faveur des solutions de la nouvelle gestion publique et de la gestion des soins est en même temps une opération marketing qui vante (vend ?) auprès des bailleurs de fonds le repositionnement stratégique et la réorganisation interne de l’OMS. Pour pasticher un fameux slogan publicitaire – concession, de circonstance, à « l’air du temps » – ce que le néo-libéralisme fait à l’intérieur se voit à l’extérieur.