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Concurrence et protection sociale en Europe

 | 
Patrick Hassenteufel
, 
Sylvie Hennion-Moreau

3e partie. Libéralisations de la protection maladie

12. L’introduction des mécanismes de marché dans des systèmes de santé européens
« Un langage commun et des pratiques parfois différentes »

Martine M. Bellanger

Texte intégral

  • 1 Paton C., Bellanger M. M., Berman P. C., Busse R., Hunter D., « Scientific Evaluation of the Effec (...)
  • 2 The European Union and Health Services – The Impact of the Single European Market (SME) on Member (...)
  • 3 Book published by IOS Press in late 2002.

1Les éléments d’analyse qui servent de base à ce chapitre sont issus d’une recherche que nous avons réalisée en 1999-2000, dans le cadre d’un contrat européen. Ce dernier avait pour objet l’évaluation scientifique des effets de l’introduction des mécanismes de marché dans les systèmes de santé des quinze États membres de l’Union européenne1. Aussi, il convient de faire deux remarques à titre de propos liminaires. La première a trait à l’une des interrogations sous tendant les débats : celle des « interactions entre la logique de libéralisation au niveau de l’UE et les transformations des systèmes », notamment en termes de « renforcement de la concurrence ». S’agissant d’une analyse des interactions, c’est plutôt celle entre les formes de compétition (i.e. des mécanismes de marché) et leurs effets sur les systèmes qui va être privilégiée, plutôt que l’interaction située plus en amont, à savoir entre des logiques de libéralisation au niveau des politiques et le renforcement de la concurrence. Bien sûr, cet aspect sera pris en compte, mais seulement parmi les pressions qui ont conduit les États européens à réformer leurs systèmes de santé. Le second avertissement au lecteur est que la démarche proposée ne concerne pas l’évaluation des effets du marché unique européen, et notamment des quatre libertés de circulation des personnes, des biens, des services et du capital comme facteurs de comportements concurrentiels sur les services de soins entre les pays à l’intérieur de l’UE. Ceci a fait l’objet d’un autre contrat de recherche européen23.

  • 4 « Market Reforms »

2L’introduction de mécanismes marché dans les systèmes de santé européens se fait dans le cadre de contextes socio-politiques et de réglementations très différents. C’est pourquoi, les mêmes causes peuvent ne pas produire les mêmes effets. De surcroît, sous un langage commun, par exemple celui de la compétition, des modalités d’interprétation et des processus d’action font apparaître des pratiques spécifiques. Avant d’analyser, dans la seconde partie de ce chapitre, la méthodologie de l’étude et la typologie des réformes « liées au marché4 », nous présentons le contexte de la recherche et l’émergence de la problématique. C’est l’objet de la première partie. La troisième s’attache à préciser les principaux résultats de l’étude et ouvre la discussion sur les conséquences desdites réformes, notamment sur l’évolution de la « privatisation » au sein de systèmes publics de santé, « the public/private mix ».

Contexte et émergence de la problématique

  • 5 Nous garderons l’expression « welfare states » plutôt que celle d’« États Providence » qui ne reco (...)

3Nous proposons de commencer l’analyse en examinant dans quel contexte a eu lieu l’émergence de la question de l’introduction des mécanismes de marché à la fois pour l’Union Européenne et pour les États membres. Sans aucun doute, les pressions diverses qui pesaient sur les systèmes de santé, mais aussi plus généralement sur les systèmes économiques, depuis le début des années quatre-vingt ont conduit les décideurs politiques et les acteurs à chercher d’autres modes de régulation que ceux traditionnellement retenus par les États dits du « welfare5 ». C’est sur cette toile de fond que des représentants de la commission européenne ont formulé les objectifs de l’étude.

Émergence de la problématique : les pressions sur les systèmes de santé

  • 6 « Healthcare state », expression utilisée par Moran.

4Les pressions sur les systèmes de santé ont été plutôt bien identifiées. La plupart des pays européens ont connu des réformes de leurs systèmes de santé au point que certains auteurs qualifient les réformes des systèmes de soins comme une « activité globale ». Ceci, non seulement parce que ce serait une mode mais plutôt parce que cela fait aussi partie de l’histoire (Marmor, 1997). Cette « soi-disant globalisation » a affecté les économies nationales et par conséquent la réforme des « États du welfare », et en particulier celle des « états de santé6 » (Moran, 1999), est devenue une affaire urgente. Une telle pression n’est pas inévitable, mais elle est « pour le moins dominante » aujourd’hui (Gray, 1998).

5En Europe, les systèmes de santé sont marqués par des changements de même nature dans des pays où les traditions politiques, sociales et culturelles sont différentes. Dès lors, des traditions nationales et des pressions communes entrent en interaction. Les facteurs les plus déterminants en termes de réforme du secteur de la santé peuvent être présentés comme suit :

  • la maîtrise des coûts dans le secteur public sur fond de pressions économiques » (Mossialos et Le Grand, 1999) ;
  • la montée du « consumérisme » et des attentes plus grandes des patients et/ou des citoyens (Saltman et von Otter, 1992) ;
  • la baisse de pouvoir des professions médicales, ou tout au moins un amoindrissement, dans les processus de décision au sein de certains systèmes de soins ainsi que dans les processus d’allocation des ressources (Hunter, 1997). En outre, une diminution de leur rôle paternaliste à l’égard des patients est constatée dans la plupart des pays de l’UE ;
  • la place de l’industrie liée aux services de santé et les opportunités de travail offertes dans ce secteur (Cerny et Evans, 1998).
  • 7 « Market force reforms ».

6Il convient de souligner que les principaux facteurs retenus ici ont trait surtout aux « réformes liées à l’introduction de mécanismes marché7 ». Par conséquent, ils sont différents des pressions traditionnelles qui pèsent sur les systèmes de santé et qui sont encore à l’œuvre. Il s’agit ainsi des nouvelles technologies et thérapies, du développement inflationniste du secteur de la santé, des changements démographiques, des « nouvelles épidémies », etc. Toutefois, c’est de la conjonction de diverses forces en présence que des réformes similaires ont émergé dans les pays de l’UE, mais à différents moments et de façons distinctes.

7Parmi les grandes tendances sous jacentes aux réformes, trois axes peuvent être mentionnés :

8– la volonté de soutenir l’économie nationale, pour une meilleure compétitivité internationale, conduit à la maîtrise des coûts et s’accompagne de mesures telles que l’augmentation du ticket modérateur, la mise en place de budget global ou encore du financement à la pathologie, l’introduction de nouvelles formes de management. La restructuration de l’offre de soins se traduit, dans certains cas, par des fusions de services ou d’établissements, et dans d’autres par le développement du secteur privé.

9Le second axe correspond à la place des usagers/citoyens dans les systèmes de santé. Ceux-ci, mieux informés, disposent d’une plus grande liberté de choix. En corollaire, la compétition entre les organismes payeurs peut s’accroître et faire naître de nouveaux modes de contractualisation, ainsi qu’une définition explicite des paniers de biens et donc une meilleure satisfaction des usagers/citoyens est escomptée.

10Enfin, le troisième axe pourrait s’intituler « soutien à l’industrie des biens et services médicaux ». Cette politique est le plus souvent associée à la réduction des dépenses publiques et donc à la part croissante du financement privé. En conséquence, des effets similaires à ceux du premier axe apparaissent et notamment l’augmentation des paiements à la charge des usagers et le recours à l’assurance complémentaire privée.

11Or, toutes ces tendances concernent précisément la structure sociale des économies occidentales qui est en train de se transformer, reflétant ce que d’aucuns qualifient de mouvement vers la « globalisation ». En effet, une certaine fragmentation de cette structure sociale vient se substituer à l’homogénéité et l’indifférenciation qui étaient plutôt les caractéristiques des « welfare state » basés sur une approche consensuelle (Jessop, 1994). Une plus grande inégalité à l’intérieur des classes sociales et entre elles semble liée aux modes de production et de consommation. Des nouvelles formes de contrat associées au développement de l’externalisation, à la délocalisation des emplois là où la main d’œuvre est moins chère, ont altéré les processus de production qui à leur tour ont changé les modes de consommation. Le recours à l’État pour la recherche de capitaux peut, dans certains pays, devenir une priorité plus importante que la définition par celui-ci de services de santé universels sur laquelle reposent en principe les États du « welfare » (Paton et al., 2000). Ainsi, la production et la consommation de masse peuvent çà ou là laisser la place à une structure socio-économique plus diversifiée. Un tel mouvement conduit à des attentes différenciées à l’égard des services publics.

12Tout ceci a des implications sur les systèmes de santé dont la portée est loin d’être négligeable :

  • les services dits « universels » doivent pouvoir être différenciés si les personnes aisées continuent à en bénéficier8 ;
  • les opportunités d’investissement pour le secteur privé, dans le secteur public traditionnel, peuvent devenir prioritaires par rapport aux réglementations publiques, aux contrats de travail traditionnels et à une approche égalitaire de la consommation ;
  • la maîtrise des coûts dans le secteur public conduit à la recherche de nouvelles formes de management et de nouvelles approches des contrats ;
  • la diminution progressive des moyens de financement des services publics peut être recherchée.

13La plupart de ces orientations ont conduit à une certaine croyance idéologiquement fondée dans la capacité des mécanismes de marché à résoudre les problèmes affectant les systèmes de santé. Certains pays ont alors procédé à une redéfinition de leurs systèmes en mettant l’accent sur les activités quantifiables et pour lesquelles l’augmentation de la productivité pouvait être atteinte.

14Ces évolutions ne vont pas sans poser des questions à certains experts et analystes des systèmes de santé en Europe. C’est dans ce contexte que les objectifs de l’étude ont été formulés.

Objectifs de l’étude

15Comme cela a été indiqué en introduction, cette étude résulte d’un projet de recherche réalisé à la demande de la commission européenne, et plus précisément de la Direction Générale « DG V » aujourd’hui appelée « DG de la santé et de la protection du consommateur ». L’appel d’offre avait été lancé par ladite DG en 1998. Sans vouloir revenir sur les pressions de changement au niveau des systèmes de santé de l’UE, qui ont conduit des décideurs dans certains pays à faire le choix sinon du marché du moins du quasi-marché pour assurer la coordination des actions et le management de services publics, il n’empêche qu’une question est soulevée avec une certaine acuité : celle de savoir si, pour des raisons fondamentales ou fondamentalement politico-économiques, le « modèle du marché » se substituerait au « modèle social européen ». Autrement dit, et c’était l’interrogation de certains représentants de la commission européenne, jusqu’où peuvent aller ces changements ? Sont-ils irréversibles ? Comment affectent-ils les systèmes de santé et la santé de la population ?

16Les objectifs de l’étude formulés par la DGV sont précis. Ils sont déclinés de la manière suivante :

  • examiner les mesures prises pour introduire le marché dans les systèmes de santé ;
  • étudier l’impact de ces mesures au niveau économique, sur le plan de la santé publique et du développement des systèmes de santé ;
  • fournir une évaluation générale de l’impact ;
  • faire des propositions en matière de création de réseaux de systèmes d’information.

17Pour répondre aux trois premiers objectifs une méthodologie de recherche a été construite et une typologie des réformes liées au marché a été définie.

La méthodologie et la typologie des réformes « liées au marché »

18Des précisions méthodologiques sont apportées ainsi que sont définis les termes de référence de l’étude – marché, mécanisme de marché –, enfin, les types de réformes liées au marché et leurs effets attendus sont proposés.

Méthodologie de l’étude

19Avant même d’entrer dans la méthodologie, il est nécessaire de présenter la répartition des pays de l’UE en trois groupes. Celle-ci est fondée sur des critères d’appartenance aux deux types de systèmes de protection sociale européens : le type Beveridge et le type Bismarck. À ceux-ci s’ajoute un type dit « mixte » pour des pays qui combinent les deux autres. De surcroît, le classement des pays s’est fait sur des critères liés à la coordination des équipes de recherche et à un certain équilibre au niveau de la taille des pays dans chacun des sous-groupes.

  • 9 Le groupe de type Beveridge est coordonné par Pr David Hunter (Royaume Uni), celui de type Bismark (...)

20Ainsi, les pays ont été regroupés de la manière suivante9 :

  • Type Beveridge : Danemark, Finlande, Espagne, Suède et Royaume Uni ;
  • Type Bismarck : Autriche, Belgique, Allemagne, Luxembourg et Pays Bas ;
  • Type « mixte » : France, Grèce, Irlande, Italie et Portugal.

21Le travail de recherche s’est appuyé sur une méthodologie construite, au préalable, par les trois coordonnateurs et le chef de projet sous la direction du Pr Paton, directeur scientifique. Cette méthodologie se définit relativement en trois grandes étapes du travail et des productions qui leur sont associées, à la fois par pays et pour l’ensemble.

22Elle peut être résumée comme suit :

  • une revue de littérature par pays sur l’état de la question de l’approche en termes de marché dans le système de santé,
  • un rapport par pays comprenant : une présentation du système de santé, une analyse des réformes depuis la fin des années quatre-vingt, enfin, une évaluation de l’impact des réformes,
  • une synthèse conduisant à la rédaction du rapport final.

23Sans vouloir anticiper sur la présentation des résultats de l’étude, il est d’ores et déjà possible de dire que, d’une manière générale, depuis la fin des années 80, à l’exception du système français, tout au moins dans les intentions affichées, l’application de « mécanismes de marché » pour réformer les systèmes de santé a été prééminente. Toutefois, lesdits mécanismes recouvrent des réalités différentes, aussi il convient de préciser les termes de référence.

Quelques précisions de terminologie

24La définition du marché dans le cadre de cette étude est très large et recouvre plusieurs idées :

  • le développement de mécanismes de régulation plus compétitifs que ceux existant auparavant ;
  • le changement des relations entre les acteurs dans des systèmes moins compétitifs ;
  • l’évolution vers des systèmes moins hiérarchiques sur la base de nouveaux accords sans que le marché ne soit pour autant introduit ;
  • les effets des mécanismes de marché au niveau du système économique ou de mécanismes non liés au système de santé sur ce système.

25De plus, le projet étant concerné par l’introduction des forces de marché, cela signifie que le marché en soi et les marchés purs ne sont pas retenus. Dès lors, les mécanismes de marché « market forces » peuvent se référer plutôt aux pratiques de type commercial « business-like practices », aux pratiques manageriales plutôt qu’au marché lui même ou au « marché interne » comme dans le cas du secteur public. Enfin, les forces du marché qui sont à l’œuvre dans l’ensemble de l’économie doivent être prises en considération dans leurs effets sur les systèmes de santé.

26Sur la base de cette terminologie, l’analyse de l’introduction des mécanismes de marché a porté pour l’essentiel sur les acteurs du système, leurs relations et les changements opérés dans ces relations par les réformes.

27Les acteurs du système pris en compte dans l’analyse sont : les assurés/citoyens, patients ou consommateurs ; les « collecteurs de ressources » : les gouvernements ou les caisses d’assurance maladie ; les payeurs, les caisses d’assurance maladie ; les offreurs : fournisseurs de soins, prestataires de services.

28L’analyse a pour objectif de retracer à la fois les relations pré-existant aux réformes et les changements intervenus entre assurés/citoyens et ceux qui collectent les revenus ; entre les payeurs et les fournisseurs, entre les patients et les fournisseurs. Par exemple, l’un des intérêts du projet, parmi d’autres, est d’étudier le mécanisme de ré-allocation aux payeurs des ressources collectées, en particulier, dans les systèmes de type Bismarck. Ce mécanisme, qui s’opère entre les caisses d’assurance maladie et l’État, évolue sous l’effet de la concurrence. Celle-ci s’exerce à plusieurs niveaux suivant les types de réformes qu’il s’agit maintenant d’expliciter dans ce que nous appelons une typologie des « réformes liées au marché ».

Une typologie des réformes liées au marché (« market reforms »)

29Compte tenu de l’acception du marché retenue dans le cadre de cette recherche, les réformes des systèmes de santé qui en découlent se traduisent le plus souvent par l’introduction de mécanismes de concurrence soit pour l’obtention de marché, « competition for business », soit pour l’accès au marché, « competition for access », soit encore par des changements au niveau des enjeux des systèmes et de leur management, « business-like reforms ».

30Il convient de préciser ce que recouvre chacune de ses trois catégories de réforme. S’agissant de la première, sont désignées sous la rubrique concurrence pour l’obtention de marché :

  • la concurrence entre les organismes payeurs/caisses d’assurance maladie afin d’attirer de nouveaux adhérents,
  • la concurrence entre les prestataires pour attirer des patients ou des consommateurs,
  • la concurrence entre les prestataires pour l’obtention de contrats émanant des organismes payeurs.

31La concurrence pour l’accès au système désigne les modalités suivantes :

  • la concurrence entre les patients pour l’accès aux prestataires (exemple dans le cas de liste d’attente ou d’autre type de sélection adverse),
  • la concurrence entre un prestataire pour un autre : entre les hôpitaux pour des médecins, ou au sein des hôpitaux entre les services,
  • la concurrence entre les payeurs pour des contrats avec des fournisseurs.

32Enfin, sous les réformes de type managerial, ont été retenues différentes approches telles que :

  • les nouvelles formes de management public qui peuvent aller de l’évaluation de la performance à une répartition moins hiérarchique des responsabilités ;
  • la mise en place de réseaux pour une meilleure coordination des soins et des services ;
  • l’introduction de rationnement plus formel comme instrument de management pour réduire la demande de services.

33Sur la base de cette typologie des réformes, des hypothèses concernant les effets attendus ont été formulées.

Les hypothèses concernant les effets des réformes

34Les hypothèses sont assez larges et les effets des différentes réformes portent sur les dimensions économiques et de santé publique ainsi que sur le développement des systèmes de santé.

35Deux grandes hypothèses économiques ont été formulées :

  • les mécanismes de marché accroissent la productivité ;
  • le coût de l’introduction des mécanismes de marché est élevé.

36Au regard des effets sur la santé publique, les hypothèses posées se résument en ces termes :

  • les politiques de santé publique ont été mises en place indépendamment des mécanismes de marché ;
  • la séparation entre l’achat et la fourniture10 des services, ainsi que les nouvelles formes de contrat peuvent conduire à une plus grande considération de la santé publique.

37Pour terminer, des hypothèses sont émises relativement au développement des systèmes de santé :

  • les réformes de type marché ont réduit l’autonomie des professionnels, en particulier des médecins, surtout dans le cas de la séparation acheteur/fournisseur de soins ;
  • les réformes liées à l’introduction des mécanismes de marché ont restreint l’accès aux services dans le secteur public ;
  • le choix du fournisseur/prestataire de service a pu être restreint par l’introduction des mécanismes de marché.

38À l’évidence, ces hypothèses sont retenues comme étant assez générales pour pouvoir être appliquées aux différents types de réformes dans les pays, mais au demeurant assez spécifiques pour pouvoir prendre en considération des réformes particulières.

39L’analyse des résultats de l’étude est conduite sur la base de ces hypothèses. Il peut y avoir une convergence, dans certains domaines, des systèmes de santé des États membres de l’UE, pouvant être considérée comme un résultat des réformes, même si des différences, voire des divergences demeurent dans d’autres.

Résultats de la recherche et discussion

40Nous présentons les grandes tendances mises en évidence dans les pays, avant de formuler des questions susceptibles de fournir des éléments de discussion.

L’évaluation générale des réformes et leur impact

41L’évaluation des réformes est conduite selon les groupes de pays préalablement définis, et au sein de ceux-ci selon les types de mécanismes de marché identifiés. En effet, le langage commun peut recouvrir des réalités diverses, y compris à l’intérieur des pays où selon les régions, et suivant les états des systèmes de santé antérieurement aux réformes, ces dernières n’ont pas produit les mêmes effets.

42Sans vouloir entrer dans les détails des changements induits par les nouvelles politiques, il est possible de dégager quelques grandes tendances selon les trois types de systèmes.

Pour les pays de type Bismarck

43Les mécanismes concurrentiels se sont développés dans des pays qui connaissaient déjà la séparation acheteur/fournisseur de soins. En effet, les caisses d’assurance maladie sont déjà séparées des prestataires de services. Ce n’est donc pas dans ce registre qu’il faut chercher les évolutions.

44Au regard de la typologie utilisée, il s’agit pour l’essentiel de la concurrence pour l’obtention de marché. Les traits caractéristiques qu’elle recouvre sont les suivants :

  • la concurrence entre les payeurs, les caisses d’assurance maladie, en particulier, se développe pour attirer de nouveaux clients,
  • il s’agit d’une concurrence organisée « managed competition », car elle opère dans un contexte de couverture maladie nationale,
  • enfin, la concurrence est basée sur la qualité et le prix du service.
  • 11 Pour une analyse plus détaillée de la question de la concurrence entre les caisses d’assurance mal (...)

45La mise en compétition des caisses constitue une tendance significative dans deux pays de type Bismarck, les Pays Bas et l’Allemagne11.

46S’agissant des Pays Bas, d’une façon très simplifiée, les plans successifs, le plan Dekker amendé par le plan Simons, puis de nouveau modifié par la réforme de 1995, ont conservé pour une part un système de financement plutôt fragmenté et c’est essentiellement sur la couverture des soins curatifs que la compétition organisée porte. À l’inverse, en Allemagne, le processus est beaucoup plus étendu et plus systématisé. Les caisses ont introduit un mécanisme de compensation des risques liés à la structure, compte tenu des différents types de population assurés. Cette démarche a pour but d’offrir des conditions égales d’accès au marché à toutes les caisses avant de les ouvrir à la concurrence. Une réduction des écarts entre les conditions individuelles imposées à l’entrée des caisses est à noter.

47Il convient de souligner que la concurrence entre les fournisseurs mettant en place des contrats avec les caisses d’assurance maladie n’a pas connu un développement aussi important dans les deux pays.

Pour les pays de type Beveridge

48C’est bien sûr le Royaume Uni qui a présenté le plus grand enthousiasme pour l’introduction de mécanismes de marché dans le système de santé (Marché interne 1991-1997). Et c’est le modèle de marché britannique qui a influencé en particulier les systèmes suédois et espagnol, mais peut être plus au niveau de la rhétorique que de la réalité.

49Le développement de la séparation entre l’acheteur et le prestataire « purchaser/provider split » est la principale caractéristique des relations entre les payeurs et les fournisseurs, à la suite des réformes, dans les systèmes de type Beveridge.

50Au Royaume Uni, cela se traduit par l’introduction de trusts à la fois au niveau des soins de santé primaire et hospitalier. Il s’agit d’offrir aux médecins généralistes regroupés en Primary Care Trusts, PCT, et aux hôpitaux trusts une gestion indépendante. Désormais, ils ne sont plus sous la responsabilité directe des autorités de santé, comme auparavant.

51L’Espagne s’est également engagée sur cette voie. L’autonomie de gestion, en particulier pour les hôpitaux, se développe et va de pair avec l’autonomisation des régions au niveau des systèmes de santé dont le processus s’est achevé au début de 2002. Dans ces mêmes régions, tout comme au Royaume Uni, des nouvelles formes de contrats de sous-traitance ont été mises en place entre les hôpitaux, les fournisseurs et d’autres structures. De plus, le recours aux financements privés s’étend dans ces systèmes.

Pour les pays de type « mixte »

52C’est sans aucun doute dans les systèmes nationaux de santé, en particulier ceux de l’Italie, du Portugal et dans une moindre mesure de la Grèce qu’une approche des mécanismes de marché initiée au Royaume Uni a été appliquée mais non copiée dans ces pays dits mixtes.

53En Italie, cela s’est traduit par l’introduction de structures de marché interne. En outre, la transformation de certains hôpitaux en entreprises sanitaires et la création des entreprises locales de santé pour les soins externes marquent une évolution très sensible du paysage sanitaire. Ces changements ont été accompagnés sur le plan politique par un poids plus important accordé aux régions y compris pour l’administration du système de santé. Le plan de santé 2002-2004 qui concrétise les orientations du gouvernement constitué en mai 2001 porte à son achèvement ce processus de régionalisation.

54De manière moins systématique, mais non moins réelle, le Portugal a mis en place des nouvelles formes de contrat et développé le secteur privé. Toutefois, les changements sont plutôt mineurs.

55Avant de conclure ce chapitre, il n’est sans doute pas inutile de fournir quelques éléments de réflexion concernant l’impact des réformes. Comme cela a été précisé dans les objectifs de l’étude, trois niveaux sont retenus, l’économique, la santé publique et le changement des systèmes.

56En ce qui concerne l’impact économique, les systèmes de santé connaissent une hausse de la productivité et une baisse de certains coûts. Cependant, il n’est pas toujours aisé, voire parfois impossible, d’établir une corrélation entre l’introduction des mécanismes de marché et de tels résultats. La vraisemblance est que l’usage du « langage du marché » et des techniques de type commercial « business like practices » ont été en rapport avec les objectifs politiques de différents pays et avec une certaine mode internationale.

57En revanche, dans la plupart des pays qui ont introduit des réformes de type marché, ou des formes de concurrence organisée comme aux Pays bas et en Allemagne, les coûts de gestion de ces changements, « management costs », ont augmenté. Ce résultat attendu correspond à une forme d’investissement qui à terme devrait conduire à une baisse des dépenses.

58Enfin, l’impact en termes de santé publique : celle-ci a été absente de la plupart des débats concernant l’introduction des mécanismes de marché dans des systèmes de santé nationaux ou régulés par l’État. Les réformes de type marché ont même pu être limitées précisément à cause de considérations d’équité pour l’accès aux soins pour des meilleurs résultats de santé. Dans bon nombre de pays, le marché est considéré comme un obstacle à une distribution équitable des gains en termes d’état de santé.

Discussion

59Au terme de l’étude, force est de constater une diversité des situations qui n’ont pu être décrites dans ce chapitre. Ceci constitue une limite de l’analyse qui va de pair avec une approche comparative. Si celle-ci présente des avantages incontestables en termes de mise en évidence de grandes tendances, dans un cadre très bien défini, elle comporte aussi des risques de réduction des particularités propres à chaque système. De plus, l’évaluation de l’impact des réformes de type marché est délicate. En aucun cas des modèles purs ont été mis en place. Même au Royaume Uni, le leader du marché pour les systèmes de santé, des recherches sur les effets du marché interne ont été réalisées plus que dans tout l’ensemble des pays européens. Pour autant, ces recherches n’aboutissent pas à des conclusions (Le Grand, Mays et Mulligan, 1998).

60Néanmoins, sur la base des grandes tendances dégagées, quelques éléments de débat peuvent être soumis à la discussion.

61L’un des résultats majeurs de cette recherche est que la mise en concurrence des payeurs ou des prestataires de services ne modifie pas radicalement les bases des systèmes d’assurance maladie universels et obligatoires de l’Union européenne. En d’autres termes, il s’agit de changements internes aux systèmes, plutôt que des changements de systèmes.

62De plus, l’élan en faveur du marché caractéristique de la décennie quatre-vingt-cinq - quatre-vingt-quinze semble retomber. Ainsi, pour les cinq pays de type Beveridge, il n’y a pas actuellement un soutien politique fort aux réformes liées au marché. En particulier, au Royaume Uni où depuis la fin de 1997, les idées de concurrence ont cédé la place à celle de collaboration, de complémentarité et de soins intégrés. Ce même mouvement se fait sentir aussi en Finlande. Ce qui est indéniable cependant pour ces cinq pays, c’est que les soins sont pratiqués avec des standards plus proches de ceux de pratiques de type commercial avec la recherche de la maîtrise des coûts tant au niveau macro que microéconomique.

63Dans les systèmes de type Bismarck, comme ceux de l’Autriche, la Belgique, et le Luxembourg, les changements sont mineurs et pas nécessairement liés à l’introduction de mécanismes de marché. Au Pays-Bas, la mise en concurrence ne se réalise que partiellement. Lors des débats préalables aux prochaines élections, la concurrence entre les caisses d’assurance maladie n’apparaît pas comme l’unique et la meilleure solution aux problèmes auxquels doivent faire face les acteurs du système, notamment pour la gestion des listes d’attente.

64Dans les systèmes dits mixtes, comme au sein des pays de l’Union européenne, la France fait plutôt figure d’exception. En effet, elle est le seul pays à ne pas avoir introduit le marché et la compétition comme axes de ses réformes. Au vu des évolutions actuelles, sa position semble plutôt moins en décalage, mais tout cela est relatif (Bellanger, 2000).

65Enfin, il est important de noter la différence entre les réformes. Ce qui peut être considéré comme un changement radical dans un pays peut apparaître comme moins radical lorsqu’il est introduit dans une perspective comparative. Ainsi la réforme nationale en Suède pour introduire le libre choix du fournisseur de soins, « l’argent suit le patient », est un mouvement pour permettre aux Suédois d’avoir ce que beaucoup de citoyens dans les systèmes de type Bismarck ont déjà. Autrement dit, ce qui devient le « marché suédois » a les mêmes caractéristiques que le « non marché » du modèle Bismarck.

66C’est quelque peu paradoxal de voir que les réformes de type marché ont conduit à la séparation acheteur/fournisseur dans des systèmes intégrés préalablement, et que des réformes plutôt basées sur le choix du consommateur dans des systèmes type Bismarck ont conduit à des relations plus étroites entre payeurs et fournisseurs. Mais un paradoxe est plus faible qu’une contradiction.

Notes

1 Paton C., Bellanger M. M., Berman P. C., Busse R., Hunter D., « Scientific Evaluation of the Effects of the Introduction of Market Forces into Health Systems », Contract N° SOC 98 201309 05F1, published by the European Health Management Association, Dublin, March 2000.

2 The European Union and Health Services – The Impact of the Single European Market (SME) on Member States, Summary of a Report for the European Commission, Concerted Action Contract N° BMH4-98-3030, published by the European Health Management Association, Dublin, May 2001.

3 Book published by IOS Press in late 2002.

4 « Market Reforms »

5 Nous garderons l’expression « welfare states » plutôt que celle d’« États Providence » qui ne recouvre pas exactement les mêmes réalités.

6 « Healthcare state », expression utilisée par Moran.

7 « Market force reforms ».

8 Policy and Politics, 1998, « Contributions on ‘the Welfare State’ », 26 (4) : 457-478, October, Bristol : the Policy Press.

9 Le groupe de type Beveridge est coordonné par Pr David Hunter (Royaume Uni), celui de type Bismark par Dr Reinhard Busse (Allemagne) et le groupe de type mixte par Dr Martine M. Bellanger (France).

10 Cette notion est désignée en anglais par « purchaser/provider split ».

11 Pour une analyse plus détaillée de la question de la concurrence entre les caisses d’assurance maladie, le lecteur est invité à se reporter au chapitre d’Otto Kaufmann pour l’Allemagne.

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