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Concurrence et protection sociale en Europe

 | 
Patrick Hassenteufel
, 
Sylvie Hennion-Moreau

3e partie. Libéralisations de la protection maladie

11. L’européanisation par la libéralisation ? Les réformes des systèmes de protection maladie dans l’Union européenne

Patrick Hassenteufel

Volltext

  • 1 Radaelli néglige les niveaux infra-nationaux qui peuvent tout autant faire l’objet de processus d’ (...)

1La notion d’européanisation, malgré le flou qui la caractérise à cause des multiples définitions dont elle a fait l’objet, présente, du point de vue de l’analyse des politiques publiques, l’intérêt majeur de sortir du cadre un peu réducteur des « études communautaires »; en effet, elle ne renvoie pas seulement aux politiques élaborées par les institutions de l’Union européenne puisqu’elle intègre celles qui sont menées par les États et par des collectivités territoriales infra-étatiques ; de plus, elle ne concerne pas uniquement les États membres de l’UE puisque les processus d’européanisation sont repérables dans d’autres pays européens (Suisse, Norvège, PECO, Turquie…). Comme le souligne Claudio Radaelli (2001), il s’agit d’une notion centrée sur les rapports entre l’Union européenne et les autres niveaux d’action politique (en particulier le niveau national) qui englobe l’ensemble des changements produits par l’intégration européenne et renvoie donc à la construction, à la diffusion et à l’institutionnalisation de règles formelles et informelles, de procédures, de paradigmes de politiques publiques, de stratégies, de croyances et de valeurs, d’abord définis au niveau européen, avant d’être intégrés au niveau national1 (p. 110). Si cette définition reste compréhensive, elle permet toutefois de distinguer clairement l’européanisation d’autres notions, notamment celle d’harmonisation (qui renvoie uniquement à l’adoption de règles juridiques communes), d’intégration (centrée sur le rôle des États-nations) et de convergence (qui est une des conséquences possibles de l’européanisation).

2L’apport de Claudio Radaelli ne consiste pas seulement à clarifier théoriquement la notion mais aussi à préciser les différents processus d’européanisation. En effet, il distingue trois grands types de processus. Le premier est qualifié de vertical : il repose sur des relations hiérarchisées entre les institutions de l’UE et le niveau national et sur l’existence d’un modèle d’action clairement défini au niveau européen. Dans ce cas, l’européanisation est contrainte puisqu’elle est imposée par les institutions communautaires, le plus souvent sous la forme de règles juridiques (directives, règlements…), les autres acteurs agissant alors dans une logique d’adaptation. On est ici en fin de compte très proche de la notion d’harmonisation. Toutefois, C. Radaelli souligne que l’adaptation du niveau national à un modèle européen peut passer par des formes moins contraignantes, notamment par des logiques de mimétisme. Le deuxième processus, que C. Radaelli qualifie d’intégration négative, repose là aussi sur des règles contraignantes (directives, arrêts de la CJCE…), mais en l’absence de modèle européen à proprement parler. Il donne comme exemple les règles concernant la suppression de barrières commerciales, ce qui n’est pas sans ambiguïté puisque, dans ce cas, il existe bien un modèle européen : celui du marché unique, qui est l’objectif recherché par ce type de règle communautaire. Le troisième processus correspond à une européanisation « en douceur » s’appuyant sur des mesures non contraignantes : règles non obligatoires (ou directives minimales), diffusion de normes (en termes de convergence cognitive) ou de modes d’action. Dans ce dernier cas, on est finalement très proche du mimétisme que C. Radaelli intègre pourtant au premier type de processus.

3En raison de ces ambiguïtés et du caractère problématique de l’appellation « intégration négative » qui apparaît connoté négativement, il nous paraît préférable, en partant de C. Radaelli, de distinguer trois autres grands types d’européanisation : l’européanisation directe, l’européanisation indirecte et l’européanisation « en douceur ». Le premier correspond à l’harmonisation juridique (sous la forme de règles contraignantes) dans un domaine de politique publique donné. Le second type renvoie aux effets de règles adoptées dans un domaine de politiques publiques au niveau de l’UE sur d’autres domaines. C’est en particulier le cas des arrêts de la CJCE, on peut aussi mentionner les effets des critères de convergence sur les politiques en matière de protection sociale (Palier, 2000). Enfin, le troisième type renvoie à la diffusion, sous une forme non contraignante, de représentations, de modes d’actions, de modèles institutionnels, d’instruments de politiques publiques, de conceptions d’action…

  • 2 Il s’agit d’une recherche portant sur la mise en place d’éléments de mise en concurrence au sein d (...)

4La notion d’européanisation permet donc de faire sortir les travaux de politiques publiques du cadre des études communautaires, polarisées sur l’harmonisation dans les domaines de politiques publiques relevant des compétences communautaires et sur les acteurs institutionnels de l’Union européenne, alors que l’européanisation conduit à intégrer les acteurs nationaux (et infra-nationaux, même si C. Radaelli ne les évoque pas). Il s’agit donc d’un instrument opératoire pour étudier des domaines de politiques publiques qui ne sont pas pleinement communautarisés. C’est le cas de la protection maladie, c’est-à-dire des systèmes de santé « vus sous l’angle de la protection sociale des citoyens et de la régulation des dépenses publiques de santé, celles de l’assurance maladie pour certains pays, celle des budgets publics nationaux et locaux pour d’autres » (Berthod-Wurmser, 1995, p. 585). L’objet de ce chapitre est d’analyser l’européanisation de la protection maladie. Nous partirons de l’hypothèse que cette européanisation se forge sur le mode de la libéralisation, impliquant l’introduction de mécanismes de concurrence, en référence au marché. Du fait de l’orientation nettement libérale de la majorité des politiques publiques communautaires et de l’importance des normes de concurrence dans le droit communautaire (Barreau, dans cet ouvrage), cette hypothèse semble relever de l’évidence. Dans un premier temps, nous poserons donc la question de savoir dans quelle mesure on peut parler d’européanisation indirecte et d’européanisation « en douceur » sous la forme de la libéralisation dans le domaine de la protection maladie. Toutefois, il apparaît que la libéralisation des systèmes de protection maladie européens ne peut pas se réduire à un (ou plusieurs) processus d’européanisation comme on le verra ensuite, en nous appuyant sur un travail comparatif mené sur les réformes des systèmes de protection maladie européens2. L’enjeu central appréhendé ici est celui de la combinaison de l’européanisation avec d’autres dynamiques, en particulier en termes de transferts transnationaux et de traductions nationales s’inscrivant dans le cadre de la transnationalisation des politiques de protection sociale (Hassenteufel et Palier, 2001).

Quelle européanisation des systèmes de protection maladie ?

  • 3 L’article 129 commence ainsi « La Communauté contribue à assurer un niveau élevé de protection de (...)
  • 4 Le traité remanie assez largement l’article 129 qui devient l’article 152 qui commence de la façon (...)
  • 5 Comme l’indique l’alinéa 5 de l’article 152 : « L’action de la Communauté dans le domaine de la sa (...)

5Les compétences communautaires en matière de santé sont limitées puisqu’il faut attendre les traités de Maastricht3 et d’Amsterdam4 pour voir apparaître la santé comme domaine d’intervention juridiquement reconnu de l’Union européenne. Certes, dès avant cette inscription dans les textes généraux définissant les compétences des institutions communautaires, les initiatives européennes en matière de santé ne sont pas négligeables. Il s’agit en particulier de mesures adoptées par la Commission en matière de santé au travail et de programmes de santé public européen : les programmes « l’Europe contre le cancer » (à partir de 1987) et le programme « l’Europe contre le Sida » (1991). Toutefois, le changement actuel n’implique pas une totale inversion : même si la santé est aujourd’hui inscrite dans les traités européens, elle reste avant tout de la compétence étatique puisqu’elle est régie par le principe de subsidiarité qui se révèle particulièrement restrictif dans ce domaine (Guigner, 2001, p. 45-47). En effet, en matière de santé, la Commission ne possède que des attributions à caractère incitatif afin d’appuyer et de compléter l’action des États qui ne partagent pas leurs compétences avec l’UE. Et, même si le traité d’Amsterdam a ouvert de nouvelles possibilités d’action communautaire, « le champ d’application des mesures contraignantes est étroitement borné puisque celles-ci ne s’appliquent qu’à trois domaines très spécifiques et sous conditions » (Guigner, 2001, p. 107). L’absence de transfert de compétence des États vers la Communauté est clairement énoncé dans le traité5. Le projet de la Convention pour une Constitution européenne de juin 2003 ne présente pas non plus d’avancée significative puisqu’il range seulement les « enjeux communs de sécurité en matière de santé publique » parmi les compétences partagées (article I-13), « la protection et l’amélioration de la santé humaine » ne relevant que des « domaines d’appui, de coordination ou de complément » (article I-16). On soulignera surtout ici que l’intégration de la santé dans les traités ne concerne pas la protection maladie qui ne fait donc pas l’objet d’une européanisation directe.

L’européanisation indirecte : la concurrence entre les systèmes de protection maladie, effet du marché unique ?

6La protection maladie ne fait pas partie du domaine de compétence communautaire, mais cette non-inclusion initiale ne signifie pas pour autant absence de décisions prises par des institutions de l’UE à ce sujet puisque des décisions ont été prises dans cinq domaines principaux : l’harmonisation des systèmes de protection maladie, la mise en place d’une « Europe blanche » par la reconnaissance mutuelle des diplômes en matière de profession de santé, l’harmonisation du marché de l’assurance, l’harmonisation du marché du médicament et, plus récemment, l’accès aux soins à l’étranger. Ces mesures peuvent être analysées comme relevant d’une européanisation indirecte dans la mesure où elles découlent de la mise en place d’un grand marché européen. L’européanisation de la protection maladie apparaît comme un sous-produit des libertés définies par l’objectif de développement d’un marché unique européen, affirmé dès l’origine de la construction européenne.

7Tout d’abord, la coordination des régimes légaux d’assurance maladie a été opérée dans le but de permettre la libre circulation des travailleurs, comme le prévoit le traité de Rome (articles 48 à 51). La réglementation communautaire en la matière (adoptée en 1959 et complétée en 1971 et 1972) se fonde sur quatre principes : l’unicité de la législation applicable dans chaque pays, l’égalité de traitement entre nationaux et non-nationaux, le maintien des droits acquis, l’agrégation des périodes d’assurance, d’emploi ou de résidence pour les droits en cours d’acquisition. Elle permet de garantir aux travailleurs migrants à l’intérieur de la Communauté la couverture de base en matière de risque maladie.

8Une même logique se retrouve dans la construction de « l’Europe blanche » qui répond également à l’objectif de la libre circulation des travailleurs et des prestataires de service. Elle démarre en 1975 avec l’adoption de deux directives : l’une portant sur la reconnaissance mutuelle des diplômes de médecins, l’autre sur la coordination des dispositifs concernant les activités de médecin. Ces mesures permettent la libre installation des médecins au sein de la CEE. Par la suite, de nouvelles directives sont adoptées pour d’autres professions de santé (infirmier, dentiste, sage-femme, pharmacien…) dans une finalité identique.

9La dynamique d’harmonisation dans le domaine de l’assurance découle de la mise en place de la libre prestation de service en matière d’assurances, amorcée par une directive de 1973 relative à la liberté d’établissement. Cette construction d’un marché unique de l’assurance, que traduisent les deux directives adoptées en 1992 (92/49/CEE et 92/96CEE), a des effets sur le secteur de la protection non obligatoire, c’est-à-dire sur la couverture maladie complémentaire (au-delà du régime de base légal) et de substitution (en l’absence de régime de base légal). En particulier, en France, la couverture complémentaire est prise en charge non seulement par des assureurs privés mais aussi (et surtout) par des mutuelles. Ces structures, qui ne poursuivent pas de buts lucratifs et qui bénéficiaient à ce titre de règles spécifiques (notamment en matière de fiscalité), ont subi des changements en conséquence de la transposition du droit communautaire à travers l’ordonnance du 19 avril 2001 modifiant le statut et les modes de fonctionnement des mutuelles. Une banalisation de cet offreur (à travers le type de contrat, collectif ou individuel, proposé) est à l’œuvre (Del Sol dans cet ouvrage).

10Il en va de même en matière pharmaceutique puisque, depuis 1975, un certain nombre de directives visent à harmoniser les règles en matière de médicaments (notamment sur la publicité pharmaceutique et les emballages) dans une perspective de marché unique. En 1993, est instituée une Agence européenne pour l’évaluation des médicaments, qui a pour objectif de mettre en place un marché unique du médicament en permettant l’adoption de l’autorisation de commercialisation au niveau communautaire. Il est à noter que c’est la première véritable agence de régulation indépendante au niveau communautaire. Mais, si des règles communes ont été adoptées en matière de procédures d’autorisation de mise sur le marché et d’information du fait de la mise en place progressive d’une évaluation européenne des médicaments dans le cadre de l’Agence européenne du médicament (Hauray, 2003), les enjeux centraux, pour les systèmes de protection maladie, que représentent les prix et le remboursement des médicaments n’ont pas été pris en charge au niveau européen. Toutefois, un débat juridique est engagé en Allemagne sur la conformité aux règles communautaires de concurrence de la législation en matière de remboursement des médicaments (sur la base du médicament le moins cher de la classe d’équivalence thérapeutique). Le tribunal constitutionnel allemand a, en 2001, transmis l’affaire devant la CJCE, qui, en 1984, dans l’arrêt Duphar, avait autorisé les Pays-Bas à exclure du remboursement, des médicaments plus chers que d’autres aux mêmes effets thérapeutiques, à condition que ce type de mesure contribue à la stabilité financière du système de protection maladie obligatoire. Dans le domaine pharmaceutique, du fait du manque de compétitivité de l’industrie pharmaceutique européenne largement souligné au niveau de la Commission et de l’élargissement à venir, la poursuite du processus d’européanisation, dans une logique de mise en place d’un marché unique par l’accroissement de la concurrence, au niveau des prix en particulier, est attendue (Mossialos et al., 2001, p. 56-80).

  • 6 En mai 2003, un nouvel arrêt de la CJCE (C-385/99) a précisé les conditions de remboursement des s (...)

11Le dernier domaine, celui de l’accès aux soins à l’étranger, se distingue des précédents dans la mesure où les décisions relèvent quasi-exclusivement de la Cour de Justice des Communautés, qui est, de plus en plus fréquemment, amenée à se prononcer sur des questions relevant du domaine de la protection maladie. La raison majeure découle de la construction du marché unique : la protection maladie ne doit pas, dans ce cadre, être un obstacle à la mobilité du travail et du capital. Les traductions les plus nettes en sont les arrêts Kohll et Decker d’avril 1998 à travers lesquels la Cour a estimé que le refus de la prise en charge de prestations prescrites dans un pays et réalisées dans un autre, sans autorisation préalable, constitue une entrave à libre circulation des biens et à la libre prestation de services. Ces décisions ont provoqué un large débat, car elles posent la question de l’autonomie des États dans la définition de l’accès aux soins pris en charge publiquement et du contrôle de la qualité de ces soins ; ceci d’autant plus que d’autres affaires portant sur l’hospitalisation ont été portées devant elle (Mavridis, 1999). En juillet 2001, la Cour a rendu de nouveaux arrêts (Smits-Peerbooms et Vanbraekel) qui ont permis de clarifier certains points, notamment le fait que la libre prestation de services doit aussi concerner les soins hospitaliers et que les règles de remboursement du pays où les soins sont administrés doivent prévaloir en cas de refus injustifié d’une autorisation. La CJCE reconnaît aux États le droit de recourir à des autorisations seulement s’il existe un risque de remise en cause de l’équilibre financier du système de protection maladie et pour le maintien de la santé de la population. Elle précise aussi qu’une autorisation doit se baser sur des critères « objectifs » (en particulier la non-discrimination en fonction de critères de nationalité). Par ces arrêts, la CJCE ouvre donc potentiellement la voie à un marché européen de la santé auxquels accéderaient librement l’ensemble des citoyens de l’UE (Mossialos et al. 2001, p. 55). En conséquence de ces arrêts6, la Commission a, par la voix d’Anna Diamontopolou, commissaire chargée des Affaires sociales, affirmé en février 2003, sa volonté d’instituer une carte européenne de la santé à partir du premier juin 2004, afin de permettre un accès libre aux soins dans l’ensemble de l’UE. Et durant l’été 2003, à la suite d’un Conseil européen des ministres de la santé, des groupes de travail ont été mis en place, auprès de la Commission, pour proposer un cadre juridique permettant les soins par-delà les frontières, de telle sorte que l’organisation des systèmes de santé soit « euro-compatible ».

12Ces différentes mesures et initiatives ont donc pour trait commun de relever d’une européanisation indirecte puisqu’elles découlent, non pas de compétences communautaires explicitement définies, mais de principes généraux énoncés dans le cadre de la mise en place d’un grand marché unique européen : en particulier la liberté de circulation des personnes, des biens et des services. On peut aussi remarquer que cette européanisation reste limitée puisque ces différentes décisions n’affectent, pour l’instant, que marginalement les systèmes de protection maladie européens. Tout d’abord, le nombre de travailleurs migrants est limité et c’est le cas pour les professionnels de santé très faiblement mobiles : « l’Europe blanche » existe plus sur le papier que dans les faits. De même, l’harmonisation des assurances ne concerne que la protection maladie complémentaire (à travers le cas spécifique à la France des mutuelles) et celle des médicaments est loin de se substituer aux réglementations nationales. Enfin, si les arrêts récents de la CJCE peuvent potentiellement avoir des effets importants sur les systèmes de protection maladie, plusieurs limites sont à signaler. Il existe, en effet, un certain nombre d’obstacles au « tourisme médical » européen (distance et donc coûts et temps de transport, problèmes de langue, manque d’information, lourdeurs administratives…). Il est également à noter que la Commission n’est pas en position de force pour dessiner les contours d’un marché européen de la santé, malgré les arrêts de la CJCE. En effet, face à des États soucieux de la préservation de leurs compétences en matière de protection maladie et qui ont vivement réagi à ces arrêts, la Commission apparaît comme un acteur assez attentiste, du fait de ses faiblesses institutionnelles sur les questions de santé, du poids des enjeux de sécurité alimentaire sur la nouvelle DG « Santé et protection des consommateurs », de son déficit de légitimité (scientifique notamment) et de son isolement relatif (Guigner, 2001). Le dernier élément à souligner ici est, qu’en termes de concurrence, ces mesures tendent plutôt à promouvoir une concurrence entre les systèmes qu’une concurrence au sein des systèmes. Cette impulsion est par contre repérable pour une autre modalité d’européanisation.

L’européanisation « en douceur » : la concurrence dans les systèmes nationaux de protection maladie

  • 7 Cette traduction nous est apparue comme la plus appropriée non seulement parce que c’est une tradu (...)

13La notion d’européanisation « en douceur7 » découle de celle de soft law utilisée dès les années 1970 pour analyser l’intégration européenne. Il s’agit de règles non contraignantes, mais qui ne sont pas forcément sans effets. La soft law est une ressource particulièrement utilisée par la Commission dans des domaines où les résistances des États sont fortes (Cini, 2001). Entrent dans cette catégorie juridique toute une série de textes de la compétence de la Commission : les résolutions, les déclarations, les communications, les avis, les recommandations, les livres blancs et les livres verts.

14On peut effectivement, dans certains textes de la Commission, repérer des références à l’introduction de mécanismes de concurrence dans les systèmes de protection maladie. Ainsi, en 1997, dans la communication « Moderniser et améliorer la protection sociale dans l’Union européenne » (Com 97/102), il est suggéré de chercher par un échange réciproque d’information « à déterminer dans quelle mesure et à quelles conditions l’introduction de mécanismes de marché dans les systèmes de soins peut contribuer à réduire les coûts tout en favorisant une meilleure qualité de services et en assurant à tous l’accès aux soins » (p. 16). Cette citation reflète l’attention forte qui est portée par la Commission à la question de la maîtrise des dépenses de santé en lien direct avec les politiques de réduction des déficits budgétaires. C’est une priorité clairement affirmée dans le cadre de la politique d’union économique et monétaire à travers les critères de convergence, puis dans le cadre du pacte de stabilité. Ainsi, parmi de multiples autres références possibles, on trouve la recommandation suivante de la part de la Commission à propos des « grandes orientations des politiques économiques des États membres pour l’année 1999 » : « Les États membres sont invités i) à améliorer leur situation budgétaire par la réduction des dépenses […] ii) à assurer la pérennité de leurs finances publiques en réformant leurs systèmes de retraites et de soins de santé de manière à pouvoir faire face tant à la charge financière imposée aux dépenses sociales par le vieillissement de la population qu’à la nécessité d’influencer l’offre de travail future » (Com 99/143, p. 10). Dans le rapport sur la mise en œuvre de ces orientations, il est notamment suggéré que « les pressions budgétaires sur les systèmes de soins peuvent être allégées, tout en garantissant l’universalité d’accès et en préservant leur qualité, par le fait de tirer profit des avantages potentiels en termes d’efficience des mécanismes de marché » (Com 99/61, p. 26).

15L’intérêt porté par la Commission se traduit aussi par le financement de recherches sur l’introduction d’instruments du marché dans les systèmes de santé. En 1998, la DG V a lancé un appel d’offres sur la diffusion du « modèle de marché » dans le domaine de la santé. Plus précisément, quatre objectifs ont été formulés : l’examen des mesures prises pour introduire des mécanismes de marché, l’étude de l’impact de ces mesures en termes économiques et de santé publique et la rédaction des propositions en matière de création de réseaux de systèmes d’information (Bellanger, dans cet ouvrage). L’équipe retenue a remis un rapport à la Commission en 2000 (Paton et al., 2000).

16On peut donc parler, de manière plus générale, d’un processus d’harmonisation cognitive au niveau européen (de la Commission en particulier), (Palier, 2000), autour d’une conception libérale de la protection maladie. Quatre composantes principales peuvent être dégagées :

  • un diagnostic (le coût de la protection maladie pour l’économie) ;
  • des principes d’action (la mise en concurrence) ;
  • une argumentation (par rapport à la globalisation et à l’efficience) ;
  • des recettes d’action (en termes de promotion de tel ou tel modèle national et en termes de mesures précises de libéralisation).

17De manière plus générale, cette européanisation cognitive passe, dans le domaine de la protection sociale, par la méthode ouverte de coordination, d’abord mise en place pour les politiques d’emploi en 1997 puis, à partir de 2000, pour les retraites. Elle repose sur l’élaboration de « lignes directrices » en fonction de priorités, au prisme desquelles sont examinées les politiques des différents États membres. Dans ce cadre, qui regroupe la Commission, les États membres et des représentants de la société civile, sont également fixés des objectifs et des indicateurs communs (Mandin et Palier, 2002). Or, au cours de l’été 2003, à l’occasion d’un Conseil des ministres de la Santé, la Commission a proposé de l’étendre aux politiques de santé, ce qui a suscité des craintes de plusieurs États, notamment de l’Allemagne.

18Ici, aussi, cette européanisation apparaît donc limitée car la libéralisation des systèmes de protection maladie européens apparaît davantage comme le produit d’autres dynamiques que l’européanisation ne fait que renforcer. Les réformes libérales des systèmes de protection maladie européens ne peuvent pas être considérées comme la conséquence d’une européanisation dans la mesure où elles ont été adoptées, en général, dans la première moitié des années 1990, alors que la promotion de la libéralisation des systèmes de protection maladie par les acteurs communautaires (Commission et CJCE en particulier) ne se manifeste véritablement qu’à partir de la seconde moitié des années 1990. Tout se passe un peu comme si l’européanisation venait relayer une dynamique qu’elle n’a pas impulsée.

La libéralisation par transnationalisation

19Au plan européen, libéralisation signifie principalement, dans le domaine de la protection maladie, la mise en conformité avec les principes du marché unique, à savoir la libre circulation des personnes, des travailleurs, des biens et des services ; elle correspond davantage à une concurrence entre les systèmes. Si l’on se place maintenant au niveau du fonctionnement des systèmes de protection maladie, d’un point de vue interne, la libéralisation recouvre quatre dimensions principales :

  • l’ouverture du choix pour le patient (choix du mode de couverture du risque maladie, choix du médecin, choix de l’hôpital) supposé devenir ainsi un consommateur de soins ;
  • la concurrence entre les offreurs de soins (de type public et/ou de type privé8) pour les ressources financières et pour les patients, ce qui correspond à la mise en place de mécanismes de marché remettant en cause des monopoles et/ou des marchés captifs ;
  • la diffusion d’une évaluation de l’offre de soins en termes de performance, qui est une condition indispensable au fonctionnement effectif de la concurrence en permettant aux acteurs du système de soins (patients, financeurs, médecins…) d’effectuer des choix informés prenant en compte la dimension économique ;
  • la transformation des acteurs chargés des soins en « entrepreneurs de soins », ce qui renvoie à la fois à une dimension objective (la diffusion d’outils de gestion inspirés par le management privé) et subjective (la perception de soi comme un acteur en situation de concurrence sur un marché).

20C’est en fonction de cette caractérisation que l’on peut faire une lecture des réformes adoptées pour les systèmes de protection maladie des quatre pays de l’UE étudiés (Allemagne, Angleterre, Espagne, France) qui présentent un certain nombre de points communs, dont il s’agira non seulement de rendre compte mais aussi d’expliquer à partir de dynamiques transnationales.

La libéralisation des systèmes de protection maladie européens dans les années 1990

21Depuis la fin des années 1970, la préoccupation commune en Europe est celle du financement de la protection maladie en raison du décalage croissant entre les recettes (dont le rythme d’évolution décroît dans un contexte de récession économique) et les dépenses (qui elles continuent à augmenter de façon importante, du fait notamment du vieillissement de la population et du progrès médical). Cette évolution a conduit, d’une part, à l’adoption de mesures de maîtrise des dépenses de protection maladie contraignantes (sous la forme de l’encadrement budgétaire des dépenses principalement) et, d’autre part, à une recherche de plus en plus marquée d’efficience (Freeman et Moran, 2000). Cette préoccupation peut être explicitée de la façon suivante : soigner mieux (ou, tout au moins, aussi bien) à moindre coût. C’est ce souci d’amélioration de l’efficience des systèmes de protection maladie qui a entraîné l’introduction de mécanismes s’apparentant à ceux du marché. Placés dans un environnement concurrentiel, les acteurs du système de soins sont responsabilisés économiquement, afin qu’ils soient incités à s’inscrire dans le cadre d’une nouvelle rationalité : la recherche de l’efficience. C’est dans ce cadre général que s’inscrivent les réformes qui, dans les années 1990, correspondent à une libéralisation de la protection maladie selon quatre dimensions.

  • 9 Elles ont gagné 3,05 millions d’assurés, les caisses d’artisans 108 000, tandis que les caisses lo (...)

22La première dimension est celle du choix pour le patient promu « consommateur de soins ». Elle se traduit tout d’abord par la possibilité du choix du type de couverture maladie (Bocognano et al., 1998). Le cas le plus net, parmi les pays que nous comparons, est celui de la réforme allemande de 1992 qui a introduit le libre choix en matière de caisse d’assurance maladie (alors qu’auparavant, l’affiliation à un type de caisse dépendait de l’appartenance socioprofessionnelle ou du lieu d’habitation), à l’exception des trois caisses spécifiques à une profession, mesure effective depuis 1996. Il est toutefois plus pertinent de parler « d’intensification » de la concurrence que d’introduction de la concurrence entre les caisses puisque, jusque-là, existait une concurrence entre caisses locales et caisses d’entreprise lors de la création d’une telle caisse et une concurrence entre les caisses dites primaires (AOK, BKK, IKK) et les caisses de substitution pour les assurés au statut d’employés et aux revenus supérieurs au plafond de l’assurance maladie obligatoire (Knieps, 1996, p. 30). Il s’agissait aussi par là de contraindre les caisses à porter une attention croissante à leurs dépenses de façon à éviter toute hausse de cotisations, ainsi qu’à diversifier leur offre de prestations. La recherche d’efficacité passe ici par la responsabilisation économique des caisses d’assurance maladie dans un cadre désormais plus concurrentiel. Cette recherche d’efficience s’accompagne d’un processus de concentration. Les caisses locales (AOK) ont été progressivement transformées en caisses régionales (leur nombre est passé de 264 à 17), ce qui permet une meilleure péréquation des risques mais aussi un renforcement de la position de ce type de caisse dans le nouveau cadre concurrentiel. Cette concentration a également concerné les caisses d’entreprise (BKK) qui sont passées de 684 à 389 et les caisses d’artisans (IKK) qui sont passées de 151 à 42 (Kauffmann, dans cet ouvrage). Le caractère concurrentiel des rapports entre caisses a été renforcé dans le cadre des lois de restructuration adoptées en 1997. Désormais, toute caisse qui élève ses taux de cotisation doit automatiquement augmenter le montant du ticket modérateur pour les médicaments et les séjours hospitaliers. De plus, les assurés ont dans ce cas le droit de changer de caisse immédiatement alors que la loi de 1992 prévoyait que cette modification ne pouvait s’opérer qu’à une période limitée dans l’année. Il s’agissait clairement par là de renforcer la pression à la recherche d’efficience par les caisses. Entre 1997 et 2001, plus de trois millions d’assurés sociaux ont changé de caisse, principalement en faveur des caisses d’entreprise9. La réforme de 2003, dite loi de modernisation de l’assurance maladie, prévoit un nouveau renforcement de cette concurrence (Hassenteufel, 2003). Il s’agit en effet de passer d’une concurrence qui, pour l’instant, porte sur les taux de cotisation (c’est le seul élément qui distingue les caisses) à une concurrence intégrant progressivement l’offre des soins et portant donc plus fortement sur la qualité des soins. Cela se traduit avant tout par la possibilité nouvelle, donnée aux caisses, de proposer des formes de prise en charge intégrées dans le cadre de centres de soins médicaux regroupant médecins et autres professions de santé. Les caisses pourront également verser des primes aux assurés participant à des actions de prévention et/ou à des formes de prise en charge spécifiques, en particulier le passage systématique par le généraliste.

  • 10 En 1999, on comptait 7,4 millions de personnes totalement couvertes par une assurance privée, ce q (...)
  • 11 Ils représentaient 9,2 % de la population en 1996/7 contre 5,9 % en 1986/7 (source : A. B. I).
  • 12 Cette proportion est restée stable au cours des années 1990. Toutefois on peut penser qu’elle va a (...)

23Cette forme de concurrence n’est pas seulement interne à la couverture maladie obligatoire dans le cadre d’un système financé collectivement : la libéralisation peut aussi être synonyme de privatisation lorsqu’il existe une possibilité de choix d’une compagnie d’assurance privée pour la couverture du risque maladie. En Allemagne, la concurrence entre caisses publiques et assureurs privés joue pour les personnes dont le revenu est supérieur à l’obligation légale, ainsi que pour les fonctionnaires : seules, ces deux catégories ont le libre choix de s’assurer dans le public ou dans le privé10. En France, cette concurrence ne s’exerce que pour la couverture complémentaire (mais selon des formes beaucoup plus encadrées qu’en Allemagne). Dans le cas des systèmes nationaux de santé (Angleterre, Espagne), la concurrence fonctionne différemment puisque tout citoyen est obligatoirement couvert publiquement, mais il peut également souscrire librement à une police d’assurance privée qui lui permet de bénéficier de soins privés. C’est en Angleterre que la couverture privée des soins a été le plus nettement encouragée, principalement sous la forme d’allégements d’impôts. Ces assurés11 ont notamment accès aux lits privés dans les hôpitaux publics, à des consultations de spécialistes privées dans certains cabinets de médecine générale (outreach clinics) et à des cliniques privées. De même, en Espagne, ces assurés (environ 12 % de la population12) ont recours au secteur privé pour les consultations de spécialistes et au secteur public pour les soins hospitaliers nécessitant un appareillage technique important (Murillo et al., 1997). On voit par là que la concurrence pour la couverture maladie s’accompagne d’une concurrence au niveau de l’offre de soins, dans ces deux pays, entre une offre privée et une offre publique.

  • 13 On parle plutôt de « quasi-marché » (Le Grand, 1991) dans la mesure où, dans le domaine de la sant (...)
  • 14 Ces PCG, qui couvrent chacun environ 100 000 personnes, sont appelés à être responsables du budget (...)

24C’est effectivement dans le cas des systèmes nationaux de santé, caractérisés par de fortes restrictions en matière de choix du médecin et de l’établissement de soins (contrairement aux systèmes d’assurance maladie), que l’introduction de la concurrence au niveau de l’offre de soins, deuxième dimension de la libéralisation, est la plus notable. Le cas pionnier de transformation, en termes de mise en place d’un marché de soins13, est celui de la Grande-Bretagne. La réforme de 1990 sépare le rôle d’acheteur de celui de prestataire de soins. Ce sont désormais deux types d’acteurs qui achètent, pour leurs patients, des soins hospitaliers, psychiatriques ou paramédicaux : les agences sanitaires de district et les cabinets de médecins généralistes (devenus des gestionnaires de budget : GP fundholders). Ils font jouer la concurrence entre établissements de soins, pour le compte de leurs patients, selon le principe : le patient suit l’argent. La mise en place de GP fundholders, ainsi que la suppression d’obstacles au changement de médecin généraliste, ont entraîné une concurrence accrue entre médecins (principalement entre fundholders et non fundholders) pour augmenter leur nombre de patients, puisque le montant du budget qui leur est alloué en dépend. Et si la réforme annoncée par le rapport The New NHS Modern-Dependable en 1997 (peu de temps après les élections remportées par le New Labour de Tony Blair) et mise en œuvre en 1999 prétend substituer la coopération à la concurrence, elle ne remet pas en cause le principe central de la réforme de 1990, à savoir la séparation entre acheteur et prestataire de soins. Le changement majeur est qu’elle confie désormais ce rôle d’acheteur de soins à des groupements locaux de généralistes et de professions paramédicales (Primary Care Groups14). Cette réforme s’inscrit dans une grande continuité avec la politique menée depuis le début des années 1990 : « les réformes du New Labour comme celle des Tory sont guidés par le souci de rendre le système national de santé compatible avec une économie compétitive » (Paton, 2001, p. 63). Et les projets rendus publics par le ministre de la Santé, Alan Milburn, fin juin 2002, prévoient le libre choix pour le patient de l’hôpital dans lequel il se fait soigner, y compris dans des hôpitaux à l’étranger ; ainsi l’argent suivrait le patient et non plus l’inverse. Ce projet, qui étend à la concurrence aux établissements étrangers, va clairement dans le sens de la jurisprudence de la CJCE.

  • 15 On peut toutefois remarquer qu’en février 2002, un accord a été passé entre le ministère de la San (...)

25Ces mécanismes de quasi-marché mis en place en Angleterre ont servi de modèle de référence en Espagne (Cabiedes et Guilén, 1999). Le rapport Abril de 1991 recommandait, de la même façon que le rapport Griffiths en Grande-Bretagne, la séparation entre acheteurs et prestataires de soins. C’est en Catalogne que ces principes ont été le plus nettement appliqués puisque le service de santé catalan fait depuis 1995 jouer la concurrence, en tant qu’acheteur de soins, entre établissements publics et établissements privés (à la différence du cas anglais où la concurrence entre prestataires de soins ne s’exerce qu’au sein du secteur public). La libéralisation s’accompagne donc dans ce cas de figure d’une forme de privatisation, au contraire du cas de l’Angleterre15.

26Le fonctionnement de cette concurrence suppose que le consommateur ait, non seulement, le droit de choisir, mais aussi d’être en mesure de le faire. À ce niveau, la question de l’information est tout à fait cruciale. C’est pour cela que l’une des orientations fondamentales des réformes récentes des systèmes de protection maladie porte sur la mise en place d’instruments d’évaluation permettant d’orienter les choix des patients et des financeurs, ce qui constitue la troisième dimension de la libéralisation telle que nous l’avons caractérisée. La diffusion d’une évaluation de la performance hospitalière, fondée sur la comparaison des coûts de prise en charge de groupes de pathologies, sur le modèle des Diagnosis Related Groups américains, est la traduction la plus nette de cette tendance. Le cas français est très significatif à cet égard comme le montre la mise en place progressive du Programme de médicalisation des systèmes d’information et la création d’une Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (en 1996), chargée d’élaborer les guides d’accréditation pour les services hospitaliers et les références médicales opposables dans le cadre de la médecine ambulatoire. Il traduit le passage progressif d’une évaluation de type budgétaire à une évaluation médicale intégrant la dimension économique, définie en termes de qualité et de performance (Robelet, 1999). Une évolution comparable est à l’œuvre en Angleterre où les indicateurs de performance ont été développés depuis le début des années 1980. En 1999, ont été créés le National Institute for Clinical Excellence chargé de fixer des normes fondées sur des indicateurs de performance et le Council for Health Improvement chargé de les mettre en œuvre (Le Grand, 1999). De façon plus générale, on assiste à un très important développement de l’évaluation à la suite de la réforme de 1990 (Le Grand, 1998). En Allemagne, l’évaluation de la performance hospitalière se diffuse avec la mise en place progressive d’un paiement forfaitaire des hôpitaux, fondé sur les pathologies prises en charge, comme le prévoit la « réforme 2000 ». La certification (par des labels de qualité) et la transparence sur coûts, les soins et les services (attente, hébergement…) doivent permettre aux médecins de faire des choix entre les hôpitaux placés de façon croissante en situation de concurrence. Une évolution similaire est repérable en Espagne, avec le recours aux groupes de maladies homogènes comme indicateurs de performance.

  • 16 L’introduction du fundholding a multiplié par deux le temps consacré par les médecins à la gestion (...)

27La libéralisation de la protection maladie en Europe se traduit, enfin, par la transformation des producteurs de soins en acteurs concurrentiels, de plus en plus souvent qualifiés « d’entrepreneurs de soins ». Cette dimension est étroitement liée à l’introduction d’un choix pour le patient : les prestataires de soins sont ainsi conduits progressivement à intégrer la dimension de la concurrence en cherchant à optimiser leurs coûts dans un souci de performance. Cette tendance est nettement perceptible dans le domaine hospitalier, avec le développement de la thématique de « l’hôpital entreprise » qui se traduit par des réformes managériales internes aux établissements hospitaliers (projets de services et d’établissement, cercles de qualité, management participatif, responsabilisation financière…). Elle s’accompagne d’une évolution du profil sociologique des directeurs d’établissements, en particulier en Angleterre avec l’arrivée de gestionnaires issus du secteur privé. La référence au modèle de l’entreprise privée est largement diffusée dans le secteur hospitalier de l’ensemble des pays européens et alimentée par une profusion de publications sur ce thème. On peut identifier des tendances comparables dans le domaine de la médecine ambulatoire lorsque, comme c’est le cas en Angleterre et sous une forme différente en Allemagne, le médecin doit aussi gérer un budget et donc par là intégrer directement dans sa pratique des critères de gestion entrepreneuriaux16. De façon plus générale, les principaux responsables de la régulation des systèmes de protection maladie (administrateurs d’unités sanitaires en Angleterre, personnel des caisses en Allemagne, hauts-fonctionnaires en France, administrateurs régionaux en Espagne) ont, de façon croissante, suivi un cursus à dominante économique et gestionnaire.

28Cette comparaison des dynamiques de libéralisation au sein des systèmes de protection maladie européens permet, donc, de mettre en avant des phénomènes de diffusion généralisée d’un certain nombre d’éléments : en particulier, la concurrence pour la couverture des soins, la concurrence entre prestataires de soins, la mise en place d’instruments de mesure de la performance de soins et l’affirmation d’acteurs managériaux. La question qui reste ouverte est celle de l’explication de cette diffusion

Transferts et traductions de la libéralisation de la protection maladie

29On tentera d’y répondre à partir de la notion de transferts de politiques publiques. Elle vise à rendre compte du double processus d’exportation et d’importation de modes d’action publics portés par des acteurs clairement identifiés. Plus précisément, Dolowitz et Marsh (1996, p. 334) définissent la notion comme « le processus par lequel un savoir sur des politiques publiques, des structures administratives, des institutions etc. à un moment donné et/ou à un endroit donné est utilisé pour développer des politiques publiques, des structures administratives et des institutions à un autre moment et/ou endroit ». Nous nous intéressons ici plus particulièrement aux transferts du niveau international vers le niveau national, alors qu’il ne s’agit là qu’une des multiples modalités possible de transferts de politiques publiques.

30Concernant la libéralisation de la protection maladie, les transferts de politiques publiques ont été importants et porté par trois grands types d’acteurs, entre lesquels existent des liens multiples : des économistes de la santé, des cabinets de consultants et des institutions internationales. Pour ce qui est des économistes, l’exemple le plus net est celui de la mise en place des « quasi-marchés » en Angleterre (O’Neill, 2000). Dans ce cas, le rôle de l’économiste de la santé américain Alan Enthoven a été important ; auteur d’un rapport sur les dysfonctionnements du NHS en 1985, il est en contact étroit avec la Policy Unit du Premier ministre. Ses conceptions ont servi de socle conceptuel à la réforme de 1990. Ce concept a ensuite été diffusé dans d’autres systèmes nationaux de santé, en particulier en Catalogne par des économistes de la santé passés par les universités américaines. Un même processus de transfert venu des États-Unis et assuré par des économistes de la santé est repérable pour la tarification des soins hospitaliers à la pathologie, inspirés par les Diagnosis Related Groups (Kimberly, de Pouvourville et al., 1993).

31Les consultants sont une deuxième catégorie d’acteurs qui joue un rôle important pour les transferts de politiques publiques, en ce qui concerne la protection sociale de manière générale. Plus précisément leur impact a surtout concerné l’exportation de règles managériales dans des institutions sanitaires et sociales : « Les grandes multinationales du conseil en management jouent un rôle actif dans les réseaux transnationaux qui participent à la diffusion mondiale des idées de la nouvelle gestion publique, dont l’influence a radicalement transformé, depuis quinze ans, les procédures et modes de fonctionnement des bureaucraties de l’État-providence. La nouvelle gestion publique désigne l’ensemble des idées et des techniques visant à rendre l’administration du secteur public semblable à celle du secteur privé. » (Saint-Martin, 2001, p. 131). Pour la protection maladie, leur influence est particulièrement sensible pour la diffusion du discours et des principes de « l’hôpital-entreprise » (Pierru, 1999). On peut aussi donner l’exemple de Mac Kinsey qui, par un rapport pour les autorités sanitaires et sociales catalanes, a permis la formalisation d’une lecture en termes de management public de la loi pour l’organisation de la santé en Catalogne de 1990 (Gallego, 2000, p. 428).

32Les institutions internationales forment une troisième catégorie d’acteurs qui participent de la diffusion transnationale de modèles de politiques publiques. Dans le cas de la libéralisation des systèmes de protection maladie, on mettra en avant le rôle structurant de l’OCDE (Pierru et Serré, 2001). Les rapports qu’elle a publiés dans les années 1990 (à la suite de la mise en place d’une série « études de politique de santé ») tendent tous à démontrer la convergence des pays membres vers un système de « concurrence organisée », associant régulation publique et mécanismes de marché. La « concurrence organisée » permet, selon l’OCDE, de concilier les objectifs d’efficience avec les objectifs d’équité et de qualité des soins, et suppose une redéfinition des rapports entre régulation publique et régulation par le marché. Ce modèle de concurrence, organisée dans un cadre public, qui repose sur le double postulat de l’inefficacité de la régulation publique et d’orientation naturelle du marché vers l’efficience, se réfère plus au système anglais qu’au système américain. Les réformes du NHS des années 1990 sont présentées sous un jour extrêmement favorable, tandis que le système américain, s’il fait l’objet d’une attention particulière, est présenté avec plus de distance.

  • 17 On entend par communauté épistémique à la suite de Peter Haas (1992), les membres d’une communauté (...)

33Ces rapports contribuent donc à favoriser la diffusion de principes d’action et d’instruments allant dans le sens de la concurrence. Ils jouent aussi un rôle de caisse de résonance pour les travaux anglo-saxons d’économie de la santé d’orientation néo-classique. Surtout, les données OCDE sont quasiment l’unique source de données quantitatives des comparaisons internationales, sur les bases desquelles sont établis des diagnostics allant dans le sens de la transformation libérale des systèmes de protection maladie : celle-ci est donc présentée non pas comme un objectif a priori, mais comme une tendance convergente mise en évidence par des travaux comparatifs. Sous l’impulsion de ces institutions, s’est constituée une véritable communauté épistémique internationale17 d’experts (principalement des économistes de la santé, mais aussi parfois des hauts fonctionnaires et des hommes politiques) de la réforme de la protection maladie. Elle a opéré un important travail d’information et de pédagogie (sous la forme de colloques, de séminaires, de formations spécifiques etc.) qui a conduit à la diffusion d’une culture comparative et à la constitution de ce que l’on pourrait appeler un « sens commun réformateur ». Il se fonde sur la nécessité de maîtriser l’évolution des dépenses de santé afin de la rendre compatible avec la croissance de la richesse nationale, et plus fondamentalement sur une grille de lecture économique et gestionnaire des systèmes et des réformes, qui débouche sur le constat de l’inefficience des modèles de type « contrôle-commande » et sur les avantages d’une « concurrence encadrée ». La diffusion de cette conception passe par la circulation au sein des experts nationaux des rapports officiels de ces organisations, tout comme de leurs travaux plus officieux comme les working papers. Même s’ils ne sont pas toujours cités dans les rapports officiels nationaux, particulièrement en France, les cadres analytiques, les argumentaires et les références académiques proposés par cette littérature se retrouvent peu ou prou dans l’ensemble des publications relatives à la réforme des politiques de protection maladie.

34Les organisations internationales, et particulièrement l’OCDE, ont donc exercé une fonction socialisatrice forte en permettant aux différents experts nationaux de se rencontrer et de construire une « grammaire » commune des problèmes et des solutions envisageables. Outre la multiplication des colloques internationaux portant sur l’économie de la santé et les processus de réforme des politiques de protection maladie, il est à noter que de nombreux économistes de la santé sont passés par, ou ont collaboré, avec ces organisations et ont donc été sensibilisés à leurs représentations et leurs outils (en particulier statistiques). Les organisations internationales ont, de ce fait, participé de la structuration d’une véritable communauté internationale de spécialistes qui, dans leur propre espace national, tentent de « traduire », au sens de Michel Callon (1986) ou, en d’autres termes, d’« acclimater » les diagnostics, principes d’action et recettes discutés de plus en plus au plan international. Cette activité de traduction est aussi et avant tout une opération de sélection et de mise en forme. En effet, les experts nationaux adoptent une vision de plus en plus systémique et sont de ce fait conduits à mettre l’accent sur les conditions de possibilité sociales et politiques de transfert des solutions (schéma organisationnel, outils, etc.) d’un pays à l’autre.

  • 18 De fait les travaux, aujourd’hui assez nombreux, portant sur les transferts de politiques publique (...)

35Il faut donc, non seulement, s’intéresser à la façon dont sont diffusés les modèles et les discours18 mais aussi, analyser la façon dont ils se traduisent dans des politiques publiques nationales. Comme le met en avant la sociologie des transferts culturels, plus stimulante ici que la littérature sur les transferts de politiques publiques dans la mesure où elle s’intéresse aux logiques d’extraversion définies comme le fait « d’épouser des éléments culturels étrangers en les soumettant à des objectifs autochtones » (Bayart, 1996, p. 80), les modèles extérieurs font l’objet de réappropriations, de réinterprétations et de dérivations. Les normes et les outils portés par des communautés épistémiques transnationales ne font pas l’objet d’une simple transposition au niveau des politiques publiques nationales : ils sont, au sens littéral et sociologique du terme, « traduits » nationalement et correspondent de ce fait à des construits hybrides mêlant des éléments externes et internes. Ainsi, une sociologie de la transnationalisation des politiques de protection maladie se doit d’analyser les modalités nationales d’appropriation et de traduction de modèles et d’outils diffusés internationalement. Une telle approche suppose donc de s’appuyer sur une démarche comparative permettant d’appréhender les variations nationales de la diffusion d’un modèle et/ou d’un outil élaboré au niveau transnational. Ces variations peuvent s’analyser à plusieurs niveaux : celui des acteurs importateurs et traducteurs, celui du moment des réformes inspirées par ces modèles, celui des enjeux à partir desquels les réformes ont été introduites, celui de l’étendue de ces réformes, celui de leur contenu précis et celui de leur inscription dans le système de protection maladie préexistant.

36Tout d’abord, on peut noter que les acteurs clefs des réformes sont variables. En Angleterre et en Espagne, le rôle déterminant a été joué par des experts (souvent des économistes de la santé) ayant un accès important à la fois aux processus de décision politique nationaux et à la communauté épistémique transnationale, qui s’est structurée dans le domaine de la protection maladie. Ainsi, la réforme anglaise de 1990 a été fortement alimentée par des think tanks néo-libéraux, très marqués par l’influence américaine (O’Neill, 2000). En France, la libéralisation est portée principalement par les hauts fonctionnaires de la protection sociale, qui peuvent être caractérisés comme formant une « élite du Welfare » (Hassenteufel et al., 1999). Ils exercent un rôle prépondérant dans l’élaboration de la politique de protection maladie car ils concentrent des ressources à la fois en termes d’expertise, de légitimité (ils sont issus de grands corps de l’État) et d’insertion dans le secteur. Ils se trouvent en effet au confluent de plusieurs réseaux (politiques, administratifs, scientifiques, professionnels, journalistiques…). Tous ont occupé des positions très variées, et ont formé entre eux un réseau interpersonnel transversal aux organisations politiques et aux institutions du secteur. Ces hauts fonctionnaires entretiennent des relations privilégiées avec le groupe d’experts dominant : celui des économistes de la santé. Ils constituent un des vecteurs privilégiés de diffusion de l’économie de la santé néo-classique. On retrouve ainsi dans les rapports officiels les modèles de l’agence ou de la demande induite, introduits en France par des économistes lus par les hauts fonctionnaires. Enfin, en Allemagne, ce sont les acteurs pivots du système d’assurance maladie, à savoir les caisses, qui sont porteurs de libéralisation et qui ont joué un rôle clef au moment de la réforme de 1992 qui introduit la concurrence. La « grande coalition politique ponctuelle » (entre la CDU et le SPD) qui a permis son adoption, traduit le fait que la concurrence est acceptée par l’ensemble des acteurs (hauts fonctionnaires, politiques, médecins). Ce consensus sur ce point se retrouve pour les réformes ultérieures qui ont approfondi la concurrence. Toutefois, en Allemagne comme ailleurs, les économistes de la santé ont joué un rôle cognitif important, en particulier à travers des rapports et leur participation à de nombreuses commissions publiques, notamment le comité d’experts auprès de l’action concertée pour la santé.

  • 19 La réforme de 1992 marque clairement le passage à la prédominance de la logique de concurrence en (...)

37Ces réformes ne sont pas non plus adoptées simultanément. Si la réforme britannique est mise sur agenda à la fin des années 1980 avec le rapport Griffiths (1989), les autres réformes sont plus tardives : début des années 1990 en Espagne et en Allemagne19, 1996 en France (plan Juppé). Ces décalages chronologiques peuvent s’expliquer par des conjonctures et des enjeux différents (Hassenteufel, 1998). En Angleterre, la libéralisation été rendue possible par un contexte de crise du système, largement construite par les acteurs politiques et les médias s’appuyant sur la longueur des files d’attente et des accidents médicaux. Dans le cas espagnol l’enjeu central est celui des rapports centre/périphérie, puisque la mise en concurrence est principalement le fait de périphéries dotées de compétences importantes en matière de protection maladie. Le cas de la Catalogne est particulièrement significatif à cet égard. La mise en concurrence est portée par les acteurs politiques régionaux, alimentés par les économistes de la santé, dans une logique de démarcation avec le centre (Madrid) et se produit au moment où les compétences en matière de santé sont transférées aux « Autonomies historiques » (en Catalogne notamment). En France, l’adoption du plan Juppé en 1996 est étroitement liée aux contraintes budgétaires imposées par le passage à la monnaie unique européenne. En Allemagne, la libéralisation s’est opérée dans un contexte où les préoccupations budgétaires (découlant de la réunification) et de compétitivité internationale (du fait du fort degré d’externalisation de l’économie allemande) prédominent, l’enjeu central étant celui de la diminution des taux de cotisation qu’est censé entraîner la concurrence entre caisses.

38De ce fait la libéralisation n’a pas été mise en place avec la même intensité et le même contenu dans les quatre pays. En Angleterre, la libéralisation a concerné tous les domaines, en particulier la concurrence entre producteurs de soins et leur transformation en acteurs managériaux. En Espagne, même si la réforme britannique a servi de référence en Catalogne, y compris dans cette région, la libéralisation n’a été mise en place que de façon limitée (Rodriguez, Scheffler et Agnew, 2000). En Allemagne, la libéralisation a principalement concerné la couverture maladie et, plus tardivement, les hôpitaux, qui est aussi le principal (voire le seul) domaine où une libéralisation est repérable dans le cas français.

39L’élément le plus notable est en fin de compte l’inscription de la libéralisation dans les systèmes de protection maladie existants. On ne peut pas parler de changement de système de protection mais plutôt d’introduction d’éléments de libéralisation à l’intérieur de systèmes dont les caractéristiques principales sont préservées. Ainsi, en Angleterre, les « quasi-marchés » ont permis de transformer le mode de fonctionnement du système de protection maladie sans pour autant remettre en cause ses fondements politique (l’accès de tous les citoyens à des soins gratuits) et financiers (le financement par l’impôt). La préservation d’un système national de santé est tout aussi nette en Espagne. En Allemagne, la mise en place de la concurrence ne remet pas en cause les fondements de la régulation auto-administrée, historiquement au cœur du système d’assurance maladie. La libéralisation de l’assurance maladie allemande correspond donc, comme dans le cas britannique, à un changement d’envergure dans le système existant, sans qu’il y ait à proprement parler de changement de système. Mais, à la différence de l’Angleterre, les transferts de politique ont joué un rôle moindre et le réseau de la politique de protection maladie allemand s’est peu modifié. En France aussi, c’est dans le cadre du système existant que la libéralisation est envisagée par ses promoteurs. L’élite du Welfare partage un même référentiel d’action qui peut être résumé ainsi : il faut doter l’État de moyens d’action efficaces (notamment par l’introduction d’éléments de concurrence) afin de préserver le système français de protection maladie. La libéralisation est conçue comme un outil d’intervention étatique : elle est donc étroitement encadrée. Elle signifie, pour ces hauts fonctionnaires, transparence accrue et évaluation des professionnels (importation des DRG sous la forme du PMSI et des HMO pour les réseaux de soins), mais aussi contractualisation et responsabilisation financière (modèle de l’agence financée par enveloppe globale). La libéralisation apparaît comme un moyen de faire jouer le marché là où l’État échoue face à la résistance des groupes organisés. Par là, de façon certes paradoxale, il s’agit de renforcer l’État, tout en le désengageant, par l’affaiblissement d’autres acteurs. Au sein de l’élite du Welfare, la libéralisation est ainsi pensée parallèlement à l’étatisation. On comprend ainsi le caractère plus encadré en France, par rapport aux autres pays, de la mise en concurrence.

40On voit que la libéralisation s’inscrit à l’intérieur de systèmes qui restent différenciés : le changement s’opère sans transformation des institutions clefs, mais il est porté par des acteurs qui renforcent leurs positions au sein des réseaux de la politique de protection maladie. La libéralisation constitue plus une transformation au sein d’un système national de protection maladie qu’un changement convergent de système. C’est ce qui permet de comprendre que la libéralisation n’est pas antinomique de l’étatisation.

Conclusion : libéralisation, européanisation ou transnationalisation ?

41Ce tableau général des éléments de libéralisation des systèmes de protection maladie européens conduit donc à souligner que les différentes mesures analysées n’ont pas débouché sur une « marchéisation », au sens strict du terme, de la protection maladie, pour trois raisons d’ordre général. Tout d’abord, rappelons les limites du raisonnement microéconomique pour la santé : l’absence de rationalité économique du patient qui ne fait pas ses choix à partir du prix, du fait du caractère contraignant d’un grand nombre de maladies ; les spécificités du bien santé qui présente plusieurs des caractéristiques des biens publics (en particulier l’existence d’externalités); l’absence de transparence et les asymétries d’information ; les fortes interdépendances entre l’offre et la demande. Ensuite, on peut faire remarquer que les professionnels de la santé ne se comportent que très partiellement comme des « entrepreneurs de soins » : la dimension des soins prime sur la dimension gestionnaire. Enfin, les mesures analysées ici en termes de libéralisation sont prises parallèlement à d’autres, directement orientées vers la maîtrise des dépenses et allant à l’encontre d’une logique de marché : c’est en particulier le cas du contrôle des prix (médicaments, consultations médicales, séjour à l’hôpital etc.) et des mesures d’encadrement budgétaires (Wessen, 1999, p. 379). La libéralisation n’exclut pas une tendance concomitante à l’étatisation des systèmes de protection maladie (Hassenteufel, 1998). La tension entre financement public et concurrence est particulièrement nette dans le cas britannique, pourtant largement diffusé comme modèle de quasi-marché. Les mesures, adoptées depuis 1997, renforcent le contrôle exercé sur les acteurs (Klein, 2001, p. 195-205). La concurrence est en fin de compte orientée vers des finalités définies par les autorités publiques, qui en délimitent strictement les contours ; parler de concurrence encadrée semble donc le plus adéquat : « En fait la concurrence instaurée depuis quelques années dans certains systèmes de santé européens est une concurrence organisée, voire une concurrence fictive. Il s’agit d’une option intermédiaire entre l’économie administrée et le marché. » (Duriez, 1998, p. 112).

  • 20 Ce fond, réformé en 2001, opère des reversements entre caisses en fonction des structures de risqu (...)

42Cet encadrement est également net pour la concurrence de la couverture maladie comme le montre le cas allemand. La libéralisation a un objectif central défini en termes d’équité : la réduction des disparités de taux de cotisations entre assurés. Surtout, cette libéralisation est doublement encadrée : les assureurs privés en sont exclus et un fond de péréquation a été introduit pour limiter les risques d’écrémage20. De plus, une loi, en 2001, a restreint le libre choix de la caisse, notamment en imposant une période d’affiliation plus longue (Kaufman, dans cet ouvrage).

43On peut aussi souligner deux limites au développement d’outils d’évaluation visant à rendre comparables les performances des acteurs du système de soins. La première est le fait que cette évaluation ne s’adresse pas directement aux patients dans la mesure où elle est destinée prioritairement aux financeurs : administrations publiques et/ou caisses. Elle est également diffusée auprès des médecins, notamment en Angleterre où ils jouent pour le patient un rôle de consommateur par procuration. En deuxième lieu, cette évaluation n’a pas forcément d’effets concrets comme le montre le cas des hôpitaux : même lorsqu’ils sont évalués négativement, les conséquences (sous la forme de fermeture de service par exemple) sont rares, comme on peut le voir en France avec les faibles retombées de l’accréditation à ce jour. Quant aux indicateurs de performance, mesurée par le PMSI, ils ne sont qu’un des éléments d’information utilisé pour fixer les dotations budgétaires des établissements (Engel et al., 2000). On ne peut donc pas à proprement parler de fonctionnement sur le modèle du marché, en l’absence de sanction pour cause de performance insuffisante. Y compris en Angleterre, la concurrence ne semble fonctionner que de façon limitée puisque les autorités sanitaires privilégient un seul établissement, souvent placé en situation de monopole local (Klein, 1995), et dans la mesure où les contraintes géographiques pèsent fortement sur le choix du généraliste. L’intrication des enjeux sociaux, politiques, médicaux et économiques encadre fortement l’utilisation des outils d’évaluation de la performance hospitalière.

44De même, la mise en œuvre des principes managériaux en matière de gestion hospitalière se heurte à d’importants problèmes, liés notamment à leur appropriation limitée par les directeurs d’établissements (Pierru, 1999). Enfin, notons que la mise en concurrence ne s’accompagne que de façon limitée d’une privatisation de la protection maladie : libéralisation n’est pas synonyme de privatisation. Les réformes des années 1990 n’ont que marginalement favorisé les acteurs privés (assureurs et cliniques) et très peu d’acteurs prônent une privatisation de la protection maladie. Son financement reste, de façon nette, à dominante publique (Drache et Sullivan, 1999). La forme la plus identifiable de privatisation du risque maladie est la diminution de la prise en charge publique (tickets modérateurs, limitation des actes et des prescriptions pris en charge publiquement…). Dans l’ensemble des pays étudiés, la part des soins pris en charge par la collectivité par rapport à l’ensemble des dépenses de santé a clairement reculé.

45Toutefois, parallèlement, la concurrence entre les systèmes a été renforcée sous l’effet de leur transparence accrue découlant de la diffusion des outils d’évaluation. On peut aussi souligner le rôle des institutions internationales, OCDE mais aussi Organisation mondiale de la santé (Pierru, dans cet ouvrage), qui multiplient les classements internationaux des systèmes de santé. Cette concurrence entre systèmes est également favorisée par l’accès croissant de ceux-ci à des patients étrangers. C’est en particulier sur cet enjeu décisif pour l’avenir de la protection maladie que l’européanisation (indirecte) prend clairement le relais des dynamiques transnationales de transferts et de traductions qui ont favorisé les réformes dans les années 1990. Si la libéralisation des systèmes de protection maladie n’est pas directement le produit de l’européanisation, celle-ci y contribue de plus en plus sur un mode indirect.

Anmerkungen

1 Radaelli néglige les niveaux infra-nationaux qui peuvent tout autant faire l’objet de processus d’européanisation (Pasquier, 2002).

2 Il s’agit d’une recherche portant sur la mise en place d’éléments de mise en concurrence au sein des systèmes de protection maladie de quatre pays européens : l’Allemagne, l’Angleterre, l’Espagne et la France. Ces pays ont été choisis parce qu’ils présentent quatre types de systèmes contrastés : système d’assurance maladie décentralisé en Allemagne, système national de santé centralisé en Angleterre, système national de santé décentralisé en Espagne, système d’assurance maladie centralisé en France. Cette recherche, financée dans le cadre de l’appel d’offres du CNRS « L’identité européenne en questions », a été menée par une équipe composée de : Sylvie Delaye (France), William Genieys (Espagne), Patrick Hassenteufel (coordonnateur, Allemagne), Isabelle Lucas (Angleterre), Bruno Palier (institutions européennes), Frédéric Pierru (France, Institutions internationales), Magali Robelet (France), Marina Serré (France, Institutions internationales). On en trouvera une présentation dans (Hassenteufel et al., 2000).

3 L’article 129 commence ainsi « La Communauté contribue à assurer un niveau élevé de protection de la santé humaine en encourageant la coopération entre les États membres et, si nécessaire, en appuyant leur action. L’action de la Communauté porte sur la prévention des maladies, et notamment les grands fléaux, y compris la toxicomanie, en favorisant la recherche sur leurs causes et leur transmission ainsi que l’information et l’éducation en matière de santé ».

4 Le traité remanie assez largement l’article 129 qui devient l’article 152 qui commence de la façon suivante : « Un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en œuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté. L’action de la Communauté, qui complète les politiques nationales, porte sur l’amélioration de la santé publique et la prévention des maladies et des affections humaines et des causes de danger pour la santé humaine. Cette action comprend également la lutte contre les grands fléaux, en favorisant la recherche sur leurs causes, leur transmission et leur prévention ainsi que l’information et l’éducation en matière de santé ». Le traité d’Amsterdam élargit ainsi le champ d’action communautaire en matière de santé, il fait progresser la place des actions de santé dans la hiérarchie des actions communautaires, il introduit de nouveaux instruments pour réaliser des objectifs de santé publique, outre les recommandations et les actes d’encouragement, en rapport avec les crises sanitaires : il s’agit en en particulier des normes de qualité et de sécurité pour les substances d’origine humaine (Guigner, 2001, p. 102-106).

5 Comme l’indique l’alinéa 5 de l’article 152 : « L’action de la Communauté dans le domaine de la santé publique respecte pleinement les responsabilités des États membres en matière d’organisation et de fourniture de services de santé et de soins médicaux ».

6 En mai 2003, un nouvel arrêt de la CJCE (C-385/99) a précisé les conditions de remboursement des soins reçus à l’étranger.

7 Cette traduction nous est apparue comme la plus appropriée non seulement parce que c’est une traduction littérale de soft, mais aussi parce que cela suggère le caractère à la fois non contraignant et en partie masqué du processus d’européanisation.

8 À ce niveau, la mise en concurrence peut s’accompagner d’un processus de privatisation, mais la libéralisation ne signifie pas pour autant ipso facto privatisation. On parlera ici de privatisation lorsque des acteurs privés se substituent à des acteurs publics et quand ceux-ci se transforment en acteurs privés ou adoptent les règles de fonctionnement des entreprises privées.

9 Elles ont gagné 3,05 millions d’assurés, les caisses d’artisans 108 000, tandis que les caisses locales en ont perdu 1,74 million. On peut noter une accélération dans ces changements de caisse, puisqu’en 2000, 1,23 million d’assurés ont changé de caisse (uniquement en faveur des caisses d’entreprise).

10 En 1999, on comptait 7,4 millions de personnes totalement couvertes par une assurance privée, ce qui correspond à près de 10 % de la population allemande. Cette part est en progression continue depuis 1980, date à laquelle on comptait 4,8 millions d’assurés dans le privé (source : P. K. V). En 2000, le système d’assurance maladie légale (public) a perdu 105 000 assurés.

11 Ils représentaient 9,2 % de la population en 1996/7 contre 5,9 % en 1986/7 (source : A. B. I).

12 Cette proportion est restée stable au cours des années 1990. Toutefois on peut penser qu’elle va augmenter sous l’effet d’une récente mesure favorisant fiscalement les plans d’assurance privée collectifs, contractés par des entreprises.

13 On parle plutôt de « quasi-marché » (Le Grand, 1991) dans la mesure où, dans le domaine de la santé, contrairement à l’idéal type du marché, les acteurs en concurrence sont principalement des acteurs publics (on parle de ce fait aussi de marché interne) dont la finalité n’est pas la maximisation du profit. Les fortes asymétries d’information, notamment entre patients et médecins, constituent une autre différence nette avec le type idéal du marché de la théorie microéconomique.

14 Ces PCG, qui couvrent chacun environ 100 000 personnes, sont appelés à être responsables du budget de soins pour leurs patients.

15 On peut toutefois remarquer qu’en février 2002, un accord a été passé entre le ministère de la Santé britannique et une clinique privée du Surrey (appartenant au premier assureur privé britannique en matière de santé BUPA). D’autres accords sont prévus afin d’opérer (en particulier les opérations de la hanche et du genou) dans des cliniques privées des patients du système national de santé. Il s’agit là d’une première forme de concurrence, toutefois très encadrée et limitée à ce jour, entre hôpitaux publics et cliniques privées.

16 L’introduction du fundholding a multiplié par deux le temps consacré par les médecins à la gestion de leur cabinet (Fischer et Best, 1995).

17 On entend par communauté épistémique à la suite de Peter Haas (1992), les membres d’une communauté qui partagent une même croyance dans un ensemble de normes et de principes qui permettent de définir une base raisonnée de valeurs, les mêmes croyances causales qui découlent de leur observation des pratiques, les mêmes notions de validité pour mesurer le poids et la validité d’une connaissance dans leur domaine de compétence.

18 De fait les travaux, aujourd’hui assez nombreux, portant sur les transferts de politiques publiques (Dolowitz et Marsh, 2000 ; Evans et Davies, 1999) privilégient deux questions : celle du pourquoi (dans une perspective qui reste teintée de fonctionnalisme) et celle du comment (ce qui se traduit par une approche à dominante descriptive des processus de transfert). Ils négligent donc l’analyse de la traduction des transferts au niveau des politiques publiques nationales.

19 La réforme de 1992 marque clairement le passage à la prédominance de la logique de concurrence en Allemagne (Kania et Blanke, 2000).

20 Ce fond, réformé en 2001, opère des reversements entre caisses en fonction des structures de risque liées au profil des assurés et de l’existence de programmes de soins coordonnés pour des maladies chroniques (Disease Management Program).

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