1Au sein de l’hôpital public, le soin des personnes en situation de précarité soulève de nombreux questionnements : que faire face aux « surcoûts » financiers liés aux problématiques sociales ? Comment positionner le service public hospitalier entre une nécessaire rationalité managériale et le respect des principes de solidarités ? Les apports d’une sociologie du financement de la précarité dévoilent de précieux éléments de réponses face à ces interrogations.

Le patient dit « précaire » : un surcoût hospitalier ou un gain financier ?

2Dans le contexte de la récente réforme de financement des hôpitaux, les questions relatives à la valeur de gestion du patient prennent une acuité particulière en raison de la majoration des contraintes temporelles imposées aux rythmes de soins. L’instauration de la tarification à l’activité suite au plan Hôpital 2007, a notamment pour effet d’inciter les établissements à réduire les durées moyennes de séjour (DMS) de leurs patients. Ce nouveau mode de financement accentue les objectifs de rentabilté et redéfinit les cadres temporels de l’activité. De nombreux professionnels1 dénoncent une logique d’accélération de la prise en charge des patients, d’accroissement du rythme de travail et de multiplication des actes de soins à accomplir, dans un contexte global de restriction de ressources et de personnels. L’hôpital moderne, ainsi décrié, apparaît soumis à la logique d’accélération sociale propre à la société de l’urgence bâtie sur les canons de la rationalité économique. Dans cette perspective, le temps nécessaire à l’accueil et au soin des patients en situation de précarité apparaît encore plus difficile à mobiliser.

Un surcoût temporel, structurel et lié aux impayés

3À l’aune des contraintes économiques caractéristiques de la société de l’urgence, le patient dit « précaire » se révèle être potentiellement responsable d’un surcoût financier au regard de l’établissement qui l’accueille. À partir d’une enquête menée par observations et entretiens auprès de personnels hospitaliers, la direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques2 identifient entre autres trois domaines de surcoût potentiel, où l’on repère une majoration du temps consacré au patient démuni, par rapport au temps consacré au patient lambda. Ces trois domaines sont l’activité de soin, l’activité sociale et la durée de séjour du malade.

4Le temps consacré à l’activité de soin est notamment jugé plus important en raison des difficultés de communication souvent rencontrées par les professionnels face aux personnes en situation de précarité. Ces difficultés peuvent être liées à une barrière linguistique3 ou à un décalage entre les valeurs des soignants et celles des soignés, comme nous l’avons constaté par exemple autour des questions d’hygiène dans la prise en charge des personnes sans-abri. Dans l’enquête de la DREES, les cadres de santé, les infirmières et aides-soignantes témoignent d’une majoration du temps de soins et d’éducation auprès des patients dit précaires : « Il peut s’agir de temps de toilette ou d’éducation fondamentale, dont un important temps d’explication afin de s’assurer de la bonne compréhension et intégration des indications (prise des traitements, consignes alimentaires, etc.)4. » Ces difficultés de communications peuvent arriver à leur paroxysme dans les situations d’agressivité. Dans les cas les plus extrêmes, la mobilisation plus importante des personnels pour la maîtrise d’un patient perturbateur ou agressif est également à prendre en compte. Enfin, une majoration du temps médical peut être due aux comorbidités5, ces dernières entraînant des difficultés accrues dans les démarches diagnostique et thérapeutique.

5Le temps « social » concerne les assistantes sociales ainsi que l’ensemble des professionnels hospitaliers (médecins, soignants, cadres, administratifs, etc.). Il peut désigner à la fois le temps nécessaire à une écoute et à un dialogue renforcé pour les patients en situation de précarité, ainsi qu’un temps nécessaire aux démarches d’intervention sociale : travail administratif, contacts avec les réseaux médico-sociaux dans l’optique d’une recherche d’un hébergement, d’une ouverture de droits, etc. Dans les hôpitaux non pourvus de poste de travailleurs sociaux ces actions sont prises en charge par les autres membres du personnel. Leur temps d’exécution empiète alors sur l’exercice de leurs autres missions.

6Quant aux durées moyennes de séjour, elles peuvent être plus élevées chez les patients en situation de précarité qui, plus souvent que les autres, sont maintenus en hospitalisation pour des raisons sociales plus que médicales. Ces raisons sociales sont liées à plusieurs facteurs. En premier lieu, l’absence d’hébergement ou d’accompagnement à la sortie pour des personnes isolées peut impliquer une prolongation du séjour. En second lieu, les difficultés liées au manque de lits d’aval, ainsi qu’au refus de certaines structures d’aval (sanitaires ou sociales) d’accueillir des patients en situation de précarité, peuvent encore faire augmenter les DMS. En troisième lieu la durée des démarches sociales en tant que telle peut engendrer un allongement de la durée de séjour. Enfin la faible observance médicale et le peu d’habitude du recours aux soins de ville, peuvent inciter à garder un patient afin de s’assurer du suivi des prescriptions post-hospitalisation.

7Suivant ces trois domaines (activités de soins, sociales et durée de séjour) le temps consacré au patient en situation de précarité apparaît potentiellement plus important que celui accordé au patient lambda. Cependant, le principe fondateur de la T2A est celui de la rémunération des hôpitaux en fonction du coût moyen de l’activité lié à une pathologie et donc en fonction du temps et des actes consacrés au patient moyen. Au regard de ce principe fondateur, la T2A ne permet pas de prendre en compte le supplément de temps et d’actes qui peut être nécessité par la situation de précarité des malades. Les patients dits précaires présentent alors un surcoût, particulièrement défavorable aux établissements qui, sur la base d’un comparatif de secteur (public versus privé) ou de territoire, accueillent une patientèle moins aisée que celle d’autres hôpitaux.

8Ces surcoûts, ici analysés sous l’angle de la dimension temporelle, sont aussi structurels. Ainsi l’accès aux soins hospitaliers par les urgences, qui concerne nombre de patients en situation de précarité, influe sur l’organisation dans les services de médecine et les plateaux médico-techniques. Il impacte notamment la gestion des lits, le travail des laboratoires et des plateaux d’imageries en cas d’examens urgents. En outre, un surcoût important est lié aux frais de soins impayés. L’emploi de personnels dédiés qui œuvrent à plein temps aux recouvrements des impayés ou aux dossiers d’ouvertures de droits (pour l’accès à la CMU ou à l’AME) peut notamment être cité. Pour les patients ne disposant pas d’accès aux droits et en difficultés financières, le recouvrement peut être incertain. Enfin, certains patients peuvent être en situation irrégulière et le financement de leur prise en charge peut s’avérer plus complexe encore.

9L’étude de la DREES en conclut que « les surcoûts liés à la précarité tiennent plus de difficultés sociales que de difficultés strictement médicales liées à la pathologie6 ». Or, ces difficultés sociales ont un impact direct sur la prise en charge médicale, notamment en termes d’augmentation de la durée moyenne de séjour (DMS). La DMS est désormais l’un des indicateurs de performance de l’activité hospitalière7. Dans un contexte de tarification à l’activité, l’identification des facteurs de variabilité de la DMS peut permettre d’améliorer l’allocation des ressources de l’établissement. Une étude pilote menée au sein de l’hôpital Lariboisière8 parvient à estimer la majoration de DMS imputable à la précarité des patients. Sur la base de l’administration d’un questionnaire issu des travaux de l’enquête « Conditions de vie » de l’INSEE auprès de 696 usagers, les auteurs ont démontré que la durée de séjour des personnes en situation de précarité est en moyenne supérieure d’un jour et demi par rapport à celle des patients non-précaires. Ces prises en charge donnent en 2007 un surcoût hospitalier exprimé en termes de journées supplémentaires d’hospitalisation de 12,9 % de l’activité, soit 10,3 millions d’euros9. Plus précisément, les établissements qui prennent en charge de nombreuses personnes en situation de précarité apparaissent doublement pénalisés par les surcoûts liés à l’allongement des DMS : d’une part, les jours supplémentaires liés à une prolongation de l’hospitalisation pour raison sociale peuvent occasionner une perte d’argent10 ; d’autre part, les patients dits précaires occupent des lits ne pouvant être mis à disposition d’un autre patient susceptible de générer une nouvelle recette d’activité. Dans ce contexte, les patients dits précaires font figure de « bloqueurs de lits ».

Bedblocker et Gomer

10Inventé par la littérature internationale, puis rejeté en raison de sa symbolique péjorative, le terme bedblocker est encore couramment utilisé dans son acception anglaise, au sein des services d’urgences français11. Il ne désigne pas uniquement les patients en situation de précarité mais tous ceux qui présentent une longue durée de séjour alors même qu’ils sont pris en charge au sein d’unités destinées à des soins de courte durée. Ce terme appartient à un langage médical privé et informel, c’est-à-dire à ce que Goffman a appelé « les coulisses du comportement12 ». Apparu sur la scène de la littérature internationale dans les années 1970, notamment dans le domaine de la gérontologie, le terme met en évidence les difficultés liées aux phénomènes de lits-bloqués (blocked beds)13. Plus tard, dans les années 1980, un glissement sémantique, quelque peu péjoratif, engendre l’expression bedblockers14. Dès lors, le terme ne désigne plus la situation, mais les patients qui y participent. S’il n’existe pas de définition conventionnelle, le bedblocker décrit une catégorie de patients qui partage certaines caractéristiques communes : on peut citer entre-autres, les troubles cognitifs ou du comportement, les problématiques sociales, un âge jugé avancé ou un profil polypathologique.

11Ces patients poussent les médecins à la limite de leur champ de compétence. Du fait de leurs difficultés, souvent associées et insolubles, ils menacent à la fois le fonctionnement de l’organisation et la légitimité des professionnels démunis de solutions. Le jargon médical comprend tout un ensemble de terminologies folkloriques pour désigner ces patients dont la situation implique un stress ou un dysfonctionnement dans le service hospitalier. La littérature américaine regorge d’exemples particulièrement significatifs. Les patients comateux incurables dans les unités de soins intensifs sont nommés dead meat (viande morte) ou pets (animaux)15. Les personnes âgées sont désignées par le terme crock (vieux clou)16, ou Gomer. Ce dernier terme présente la particularité d’être reconnu dans le langage populaire, depuis son apparition dans le roman La maison de Dieu (The House of God), à la fin des années 197017. Dans ce récit romancé du stage d’un jeune interne en médecine au sein d’un hôpital universitaire, les Gomers apparaissent comme des patients dont la maladie rend vains tous les efforts de l’équipe médicale pour améliorer leur condition.

12L’acronyme est en réalité né à la fin des années 1950. Il revêt des significations différentes selon les régions des États-Unis et peut désigner le patient âgé en chambre d’urgence, (Grand Old Man of the Emergency Room) ou l’opinion du médecin urgentiste sur un patient indésirable (Get Out of My Emergency Room)18. À partir d’une enquête sociologique menée au sein d’un service de médecine interne, Leiderman et Grisso19 étudient les caractéristiques des patients étiquetés comme Gomer par les praticiens. Leurs travaux démontrent que ces patients ne présentent pas de pathologies plus sévères que les autres. En revanche, ils révèlent des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et comportementaux. Ils souffrent également de troubles cognitifs plus importants. Enfin, ils ont tendance à rester plus longtemps dans l’hôpital et à être moins en mesure de retourner à leur domicile. En somme, les problèmes constatés chez ces personnes apparaissent plus frustrants aux yeux des praticiens. Ils engendrent régulièrement un désaccord ou suscitent l’incertitude dans les réunions d’équipes médicales. Les auteurs en concluent que le Gomerism n’est pas seulement une caractéristique des patients, mais aussi un phénomène résultant de leur interaction avec le système hospitalier. Le Gomerism reflète ainsi l’échec de la médecine technologique pour éliminer la maladie et l’incapacité de la société à fournir des soins humains pour le patient socialement isolé.

13En somme l’analyse de ces terminologies américaines de plus en plus fréquemment employée en France20 dévoile les limites de l’univers professionnel bâti autour de ces patients. Les catégorisations mettent l’accent sur le décalage entre les caractéristiques des malades et les services fournis. La figure du patient sans-abri peut également être envisagée sous cet angle, comme en témoigne le sentiment d’impuissance ressentit par les urgentistes face aux admissions itératives, pour lesquelles aucune réponse médicale ou sociale ne semble possible. La récente réforme de la tarification à l’activité apporte une nouvelle actualité aux problématiques de « lits-bloqués ». Elle explique le récent intérêt porté aux surcoûts hospitaliers générés par les patients en situation de précarité. Toutefois, une étude approfondie des modalités de financement révèle combien l’hypothèse de ces surcoûts doit être largement nuancée, notamment au sein des services hospitaliers d’urgences.

Un surcoût à nuancer

14Outre les situations paroxystiques des patients bedblockers, qui s’inscrivent en total opposition à l’accélération des rythmes hospitaliers générés par la T2A, les patients en situation de précarité présentent également d’autres profils sanitaires, plus « rentables » pour les établissements de santé. Tout d’abord, certains d’entre eux recourent aux urgences pour le traitement de problèmes qui pourraient relever de la compétence d’un généraliste21. Ces patients représentent un passage rapide pour un acte de soin bref et non complexe. Or, les urgences sont partiellement rémunérées au nombre de passage. Ce type de prise en charge leur est donc économiquement favorable. Dans un rapport de 2007, la Cour de comptes relève que le dispositif tarifaire des services hospitaliers d’urgences « incite au volume22 ». Elle constate que ce système de financement « apparaît contradictoire avec l’objectif de développement de la permanence des soins et de désengorgement des services d’urgences23 ». Ces constats peuvent apparaître étonnants, alors que l’encombrement chronique des services d’urgences est régulièrement dénoncé par les praticiens et relayé par les médias. En révélant les coulisses de la tarification des urgences, peu connues de l’opinion publique, les analyses de la Cour des comptes soulignent l’intérêt financier des établissements de santé à maintenir un important volume d’activité dans ces services.

15Cette logique est confrontée par le récent rapport du Conseil national de l’urgence hospitalière24. Dans ce rapport, le contrôle de « l’amont », qui reviendrait à empêcher la venue aux urgences de patients relevant d’une consultation de médecine générale, est qualifié de « lieu commun dont l’effet en pratique serait de toute façon limité (ne serait-ce que par l’offre de soins ambulatoire existante)25 ». Selon le conseil, de récentes études26 ont prouvé que l’arrivée supplémentaire de « malades légers » aux urgences influençait peu le temps de passage de l’ensemble des malades. D’où, « l’inutilité de diminuer leur arrivée aux urgences pour diminuer les délais d’attente27 ». Le rapport rédigé est évidemment porteur d’une vision légitime de l’institution. Il est le fruit d’un travail en commission, le résultat d’un accord entre les auteurs et les experts auditionnés. Autrement dit, il est le produit d’un travail d’élaboration du consensus sur le sens des réformes. On remarque ici comment les professionnels de la médecine d’urgence défendent l’analyse selon laquelle l’encombrement des services est essentiellement lié au manque de lit d’aval. Cette position leur permet de revendiquer un renfort de moyens pour les établissements hospitaliers au sein desquels ils exercent. En revanche les efforts réalisés en amont sur la permanence des soins ambulatoires ou la régulation médicale du SAMU centre 15 apparaissent hors du « domaine d’action des professionnels hospitaliers28 ».

16Par ailleurs, nous avons vu que de nombreux patients sans-abri connaissent des hospitalisations brèves et itératives aux urgences. Si le surcoût macroéconomique de ces séjours répétés est probable et mis en évidence par les praticiens interrogés, il ne pose pas de problème de financement spécifique pour un service d’urgences, dans la mesure où chaque séjour donne lieu à une rémunération sous forme de GHS. Il s’agit là d’un effet secondaire – que l’on peut qualifier d’effet pervers – de la T2A : sur un plan strictement économique, les admissions itératives pour des hospitalisations brèves – qu’elles aient lieu aux urgences ou dans d’autres services – apparaissent financièrement profitables aux services hospitaliers. En somme, le financement de l’hôpital obéit à des montages complexes, souvent mal maîtrisés par les praticiens eux-mêmes, y compris par ceux qui avancent l’hypothèse du surcoût engendré par la prise en charge des patients en situation de précarité. Pour comprendre précisément les enjeux financiers portés par la récente réforme, il convient de rechercher en quoi les nouvelles normes de gestion entravent ou non les principes de solidarités fondateurs de l’hôpital public.

Entre rationalité managériale et principes de solidarité

Le changement de paradigme éthique

17Plus que la stricte imposition d’une rationalité managériale, ce qui semble se jouer à travers les récentes réformes de l’hôpital public, est le passage à un nouveau paradigme éthique, à travers la responsabilisation croissante des acteurs médicaux. La préoccupation accrue des pouvoirs publics pour réguler les dépenses de santé, a pour conséquence un basculement de l’éthique médicale, qui passe d’une conception déontologique à une conception téléologique. En médecine, l’éthique déontologique « fait prévaloir l’intérêt individuel sur l’intérêt collectif. En ce sens, le médecin doit mettre en œuvre tous les moyens disponibles pour son patient individuel quels que soient son efficacité ou les effets de sa décision sur le reste de la population. Cette éthique domine par tradition dans les pays latins et en France. Inversement, l’éthique téléologique est souvent associée avec une primauté des considérations collectives sur les intérêts individuels. En ce sens, le médecin doit mettre en œuvre seulement les moyens ayant fait la preuve de leur efficacité et doit aussi prendre en compte les impératifs de santé publique dans ses décisions. Cette conception domine dans les pays du Nord de l’Europe et se diffuse aujourd’hui aux États-Unis et dans le reste de l’Europe29 ». Désormais, la responsabilité du praticien n’est plus uniquement liée au respect du devoir et de la procédure déontologique dans l’interaction interindividuelle de la relation médecin-patient. Progressivement, le médecin se voit attribuer une responsabilité croissante et des objectifs d’efficacité, d’efficience et de rationalisation des moyens, dans une perspective collective de santé publique.

18L’image d’un hôpital-entreprise soumis aux contraintes économiques et managériales, apparaît donc simplificatrice et réductrice. Elle ne permet pas une prise en compte des paradigmes éthiques et de la complexité des politiques hospitalières à l’œuvre. Ces dernières suivent quatre logiques parfois contradictoires, ou tout du moins, difficiles à concilier. Une logique économique qui vise à maîtriser les dépenses, une logique de qualité, porteuses d’exigences de plus en plus élevées, une logique de liberté des acteurs et d’adaptabilité du système, et une logique de solidarité. D’après Bruno Palier30, la conciliation de ces quatre logiques représente la quadrature du cercle des réformes du système de santé.

19Le constat général d’une conciliation difficile de ces différents objectifs, ne doit toutefois pas conduire à l’économie d’une analyse des effets particuliers de la T2A sur chacun d’eux.

La T2A : des effets pervers et un système mal adapté aux patients « précaires »

20S’il est certain que la récente réforme valorise une réactivité du système, en reliant directement les dépenses aux activités, ses effets sur les autres intérêts du système de santé sont loin d’être entièrement favorables. Un récent rapport de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale a souligné les multiples risques engendrés par la T2A31. En premier lieu, celle-ci produit un effet inflationniste sur les actes et les prestations. Par son principe même, elle incite en effet, à développer l’activité et son codage32 pour engranger des recettes supplémentaires. De plus, ses effets potentiels en matière de qualité paraissent ambivalents. D’un côté, elle encourage le développement de l’activité et donc des réponses plus rapides et plus complètes aux besoins de santé de la population. Mais de l’autre, elle présente le risque que la recherche d’un meilleur rapport coûts-tarifs s’effectue au détriment de la qualité des soins. « Les établissements pourraient ainsi être dissuadés d’effectuer certains actes ou examens ou d’engager certains traitements qui alourdiraient le coût du séjour au-delà du tarif établi. Ils pourraient également réduire excessivement la durée des séjours en faisant sortir prématurément le patient33. » Ces analyses confirment le sentiment des assistantes sociales hospitalières interrogées, qui constataient une pression accrue à la préparation de la sortie du patient. Enfin, le risque de sélection des malades et de réorientation vers les activités programmables et plus « rentables » est également évoqué dans le rapport34. La T2A peut encourager des stratégies de spécialisation privilégiant les actes répétitifs ou la chirurgie ambulatoire au détriment d’activités plus lourdes et plus complexes ou, au contraire, impliquant peu d’actes techniques et donc peu valorisées.

21L’égalité de l’accès aux soins semble alors compromise. Ce risque apparaît d’ailleurs majoré pour les personnes en situation de grande précarité. Le patient démuni, présentant une polypathologie et des conduites addictives n’a plus de place dans un tel système : Didier Sicard, constate que « chaque établissement tente de le rejeter et au mieux de le confier à une autre structure35 ». Dans le contexte économique d’un hôpital en pleine évolution, nombreuses sont les administrations hospitalières qui craignent de se voir attribuer une image d’asile et qui redoutent l’augmentation de créances non recouvrables. Les urgences font office de premier recours pour les malades en situation de grande précarité, mais pour ces services aussi, la tâche apparaît difficile. Prendre en charge « une personne ayant plusieurs pathologies chroniques et sans possibilité de retour à domicile est devenu ainsi un acte sinon répréhensible, du moins stigmatisé comme pénalisant, voire suicidaire pour l’hôpital36 ». Tout établissement doit rechercher un équilibre financier qui garantit la pérennité de la structure (EPRD). Or, les enveloppes MIGAC, censées couvrir les frais liés aux missions d’intérêt général sont loin d’être pérennes, et se trouvent régulièrement réduites par l’état en cours d’année. Dans un éditorial de la revue éthique et santé, le neuropédiatre Alain de Broca, dénonce cette situation :

« En ce milieu d’année [2010], les financements MIGAC ont été réduits de 20 % de façon autoritaire et sans précaution pour toutes les actions de santé publique et les actions non tarifables à l’activité (exemple : prise en charge des personnes défavorisées, maladies inconnues, soins palliatifs) qu’elles sont censées aider à faire. La population ne le sait pas et, bien entendu, personne ne leur explique que ces fonctions ne seront plus ou peu ou mal réalisées37. »

22En réalité, une mesure de gel avait déjà été appliquée en 2009. La dotation MIGAC constitue au plan financier, un nouvel enjeu dans le pilotage macro-budgétaire des dépenses d’assurance maladie. Outre le fait qu’elle subisse indirectement l’effort d’économies imposées par les taux de progression de l’ONDAM, elle fait l’objet de mesures de mise en réserve, sur le modèle de la réserve de précaution en vigueur dans le budget général de l’État38. Pour répondre à l’urgence du contexte budgétaire actuel extrêmement contraint, la dotation MIGAC est devenue une variable d’ajustement permettant de contribuer au respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. Elle subit des mesures de régulation, qui contribuent à accroître les difficultés des établissements publics de santé qui accueillent une forte proportion de patients en situation de précarité.

Le financement de la précarité à l’hôpital : quels indicateurs ?

23Pour éviter un effet de « saupoudrage » des crédits, l’attribution de l’enveloppe MIG-précarité est fixée au niveau national et répartie entre les établissements ayant les plus fortes proportions de séjours de patients en situation de précarité. Ces derniers sont repérés sur la base d’indicateurs de routine renseignés dans le système d’information de l’assurance maladie. Les indices de précarité administrativement repérables sur cette base sont le nombre de bénéficiaires de la protection sociale réservée aux plus démunis. Selon le dernier modèle de financement, l’enveloppe est répartie entre tous les établissements dont la part de séjours CMU/CMUC/AME/AME-SU dépasse le seuil fixé à 10,5 %. S’il s’avère après ce premier calcul que la somme allouée est inférieure au seuil de 40000 €, alors il n’y a pas de dotation pour l’établissement pour éviter la dispersion des sommes. Le reliquat ainsi obtenu est réparti de nouveau sur l’ensemble des établissements39. Ces modalités de répartition font débat dans le secteur hospitalier, tant au sujet de l’existence d’un seuil plancher défini par l’État, qu’au sujet des critères de repérage des patients.

24Le critère actuel d’identification lié à la couverture sociale du patient peut apparaître limitatif. Il conditionne une approche administrative et économique de la précarité. Pourtant le phénomène est bien plus complexe. Selon la définition du Père Joseph Wresinski, il concerne l’absence d’une ou plusieurs sécurités, permettant aux personnes de jouir de leurs droits fondamentaux40. En sociologie française, l’analyse de la généralisation des processus de précarisation est souvent associée à la « flexibilité41 » qui représente la condition moderne du progrès et la caractéristique majeure de la société de l’urgence. La précarisation des cadres et des liens sociaux engendre une foule d’inégalités multidimensionnelles qui traversent l’ensemble de la société. Isabelle Parizot souligne que « les personnes concernées (par la précarité) ne forment pas une communauté sociale, ni même un groupe statistique saisissable par des critères socio-économiques traditionnels. Elles sont confrontées à un ensemble hétérogène de situations instables, génératrices de difficultés diverses42 ». Pour Robert Castel, qui met en évidence les dynamiques à l’œuvre dans l’existence sociale, la désaffiliation s’apparente à une dynamique d’exclusion qui se manifeste déjà avant qu’elle ne produise ses effets complètement désocialisants43. Autrement dit, il n’existe pas de ligne partage matérielle, séparant les exclus des personnes les plus favorisées. La précarité ne se réduit pas à une catégorie sociale particulière. C’est pourquoi le terme d’exclusion, associé à une vision dichotomique reléguant les « exclus » à la marge des normes sociétales, a fait l’objet de nombreuses critiques dans les années 1980. À cette période, le cadre d’analyse sociologique s’est renouvelé pour aborder les questions relatives à la (nouvelle) pauvreté. La désaffiliation sociale44, selon l’expression de Robert Castel, invite à penser le rôle conjoint des évolutions du marché du travail, de l’État Providence et la transformation des configurations sociales et familiales pour comprendre les logiques qui concourent aux phénomènes de précarisation généralisée.

25Castel propose de distinguer deux axes permettant de penser les situations de dénuement : un axe d’intégration – non-intégration par le travail et un axe d’insertion – non-insertion dans une sociabilité socio-familiale45. Les inégalités sociales sont envisagées comme un continuum allant des catégories les plus modestes aux plus favorisées sans véritable seuil. La précarité ainsi entendue est le résultat d’un phénomène multidimensionnel et dynamique qui traverse l’ensemble des sociétés ou des groupes étudiés.

26Dans le domaine hospitalier prendre en compte l’éventuel surcoût associé à la précarité nécessite au préalable d’identifier dans l’établissement chaque patient « précaire » et le cas échéant, le supplément de besoins que sa situation nécessite. Suivant cet objectif, la communauté scientifique médicale s’est saisie du problème peu après l’instauration de la T2A. Peu après la mise en œuvre de la réforme de financement, la littérature regorge de nombreux articles46, privilégiant les analyses en termes de « handicap social » et mettant en évidence les surcoûts hospitaliers – particulièrement en termes d’allongement de la DMS. L’intention sous-jacente est d’élaborer des indicateurs faciles à renseigner en routine, pour permettre une meilleure reconnaissance de la situation de précarité des patients et d’une activité consubstantielle jugée insuffisamment valorisée. L’analyse en termes de handicap social traduit le désavantage social de la situation de précarité, qui peut d’ailleurs n’être qu’une situation temporaire. Ce terme correspond à l’idée que la précarité ne se limite pas à la seule mesure du revenu mais concerne aussi d’autres facteurs socio-culturels. Compte tenu de l’aspect multidimensionnel et dynamique du handicap social, son appréciation objective par les professionnels de santé est difficile. Dans cette perspective, de nombreux outils ont été expérimentés au sein des établissements hospitaliers français.

27Parmi les différentes modalités de repérage des patients en situation de précarité, certains hôpitaux font figurer dans leurs serveurs d’identité et de facturation, un indicateur de routine pour les patients « SDF » et/ou bénéficiaires de dispositifs de couverture sociale destinés aux plus démunis (CMU, CMUc, AME, AME-SU). Une étude47 menée au sein de l’ensemble des hôpitaux de l’AP-HP promeut l’utilisation de ces indicateurs pour repérer les situations de précarités. Elle démontre que les séjours associés à ces indicateurs sont caractérisés à la fois par des pathologies spécifiques, par un taux plus élevé de comorbidités ou complications associées et par une durée moyenne majorée par rapport à celles des séjours de la population globale. Pour les patients « SDF », il a notamment été observé une durée de séjour augmentée en moyenne de 20 % à pathologie, classe d’âge et sexe identiques par rapport aux patients non-précaires. La prise en compte de ce critère dans les modalités d’attribution de la MIG-précarité, permettrait une meilleure valorisation de l’activité.

28Par ailleurs, le PMSI prévoit un codage des situations de précarités dans la Classification internationale des maladies 10^e version (CIM10)48. Les codes Z55 à Z65 n’ont pas d’effets de valorisation du séjour, mais ils permettent de codifier avec précision « les sujets dont la santé peut être menacée par des conditions socio-économiques et psychosociales » à travers 11 items subdivisés en codages encore plus fins. Toutefois cette classification est complexe et son exploitation exige un temps important pour les praticiens qui doivent parvenir à identifier le(s) item(s) correspondant(s) à l’ensemble des caractéristiques de la situation du patient. L’article précédemment cité remarque que ces codes sont « très largement sous-utilisés en routine49 ». Ce sous-emploi est sans-doute lié à l’absence de valorisation du séjour ou à la complexité du recueil qui comprend près d’une centaine d’items allant des difficultés d’alphabétisation (Z55) aux difficultés psycho-sociales (Z65.9), en passant par le chômage (Z.66) ou la pauvreté extrême (Z59.5).

29Ce procédé fait émerger « une difficulté majeure du repérage : définir un équilibre entre des données précises mais complexes à collecter, et des données moins fidèles ou plus restrictives, plus facile d’accès. Il s’agit donc d’élaborer un système qui évite les distorsions de valorisation avec la réalité tout en s’insérant “naturellement” dans l’organisation des services et des établissements50 ». D’autres méthodes sont proposées dans cette perspective, comme le score EPICES. Ce score, créé par le réseau des centres d’examens de santé et l’école de santé publique de Nancy, permet d’évaluer la précarité d’une patientèle à travers 11 questions. Il s’agit de cibler les populations fragilisées socialement mais non détectées par les seuls critères socio-administratifs. Ce score a déjà fait l’objet de tentatives de transposition en milieu hospitalier. Ces travaux font notamment apparaître, parmi les faits significatifs « une corrélation entre problèmes sociaux et problèmes de santé51 » et « un lien fort entre isolement social et faible recours aux soins52 ».

Tableau 15. – Mode de calcul du score EPICES.

30Si EPICES présente l’intérêt d’identifier la précarité à l’aune de critères moins limitatifs que ceux des procédés précédents, le calcul du score comprend aussi l’inconvénient d’obéir à une cotation des items relativement complexe. D’autres méthodes, doivent permettre de simplifier l’identification des publics précaires. Les équipes nantaises ont ainsi élaboré un auto-questionnaire de précarité sociale, comportant cinq questions simples, et pouvant être remis au patient y compris en salle d’attente. Ce questionnaire a été validé par confrontation des résultats avec l’expertise des assistantes sociales hospitalières. Ces dernières ont rencontré les répondants en entretien individuel – sans connaître les réponses aux auto-questionnaires. 75 % des patients identifiés comme « précaires » par les professionnelles ont été repérés comme tels par le test.

31Enfin, l’étude précitée53 menée à l’hôpital Lariboisière a fait l’objet de diverses publications dans Gestions hospitalières54. Le but de la démarche est d’élaborer un indice composite de mesure de handicap social à l’aide d’un questionnaire spécifique rempli par les patients au début de leur admission. Ce questionnaire est issu des travaux de l’enquête « Conditions de vie » de l’INSEE. Composé de 111 items, il permet d’explorer 6 domaines (santé, ressources, insertion culturelle, relations avec les autres, logement et patrimoine). L’attribution d’un score aux réponses au questionnaire permet de classer les patients en trois classes différentes de handicap : absence de handicap social (classe 1), handicap moyen ou modéré (classe 2) et handicap fort (classe 3). L’étude démontre que la seule comptabilisation des données administratives de routine conduit à sous-estimer de moitié le nombre de situations de précarité prises en charge à l’hôpital.

32Si ces trois questionnaires permettent d’optimiser le repérage des patients en situation de précarité, la faisabilité de leur utilisation en routine peut être interrogée sous de multiples aspects. Tout d’abord les patients peuvent ne pas souhaiter ou ne pas être en capacité de participer aux enquêtes menées, en raison par exemple de difficultés de communications liées à la maladie (patients intubés, ventilés, etc.) à une barrière linguistique, ou en raison de l’aspect trop personnel des questions posées. En outre, ces démarches revêtent un aspect chronophage non négligeable et la dimension logistique de la passation d’un questionnaire « précarité » papier ou informatisé peut engendrer la nécessité d’une organisation spécifique.

33En somme, chacun de ces travaux interroge la tension existante entre l’exhaustivité du repérage de la précarité et sa faisabilité. C’est là toute la difficulté à identifier des indicateurs de routines, rapidement exploitables par les professionnels et accessibles aux patients. C’est probablement pour cette raison qu’à ce jour, l’identification de critères socio-administratifs déjà renseignés au bénéfice de l’assurance maladie, sont les seuls critères retenus pour la valorisation de l’accueil et du soin des personnes en situation de précarité.

Comparatifs de financements étrangers

34À l’étranger, les financements hospitaliers basés sur une tarification à l’activité proposent généralement deux scenarii permettant de compenser les surcoûts liés à l’accueil de patients en situation de précarité55. Le premier adopte une approche individualisée par séjour, liée à une méthodologie de repérage pour graduer un « degré » de précarité. Le second consiste en une approche populationnelle par analyse rétrospective des flux de patients pris en charge. Le cas américain et le cas belge illustrent respectivement ces deux tendances.

35La tarification à l’activité a été introduite la première fois aux États-Unis en 1983. Le principe de base de l’assurance maladie américaine est la responsabilité individuelle et l’assurance privée. Ce principe, actuellement remis en cause par la réforme du système de santé portée par le président Obama, se traduit en pratique par l’absence de système national obligatoire. À ce jour, la prise en charge publique concerne quasi-uniquement les personnes âgées (dans le cadre du programme Medicare) et les plus démunis (dans le cadre du programme Medicaid). Le système de paiement prospectif des établissements hospitaliers américains est un système de paiement homogène par pathologie ou DRG (Diagnosis-Related Groups) – l’équivalent de nos GHM. Les hôpitaux américains reçoivent un tiers de leur financement par Medicare, qui établit les DRG pour les établissements d’un même secteur géographique. Un autre tiers provient des assureurs privés qui utilisent les mêmes groupements en DRG mais négocient leurs tarifs annuellement avec chaque établissement. Le reste provient du programme Medicaid (∼20 %) et des paiements directs des patients qui n’ont pas d’assurance. Ainsi, un hôpital peut être financé à des niveaux de prix différents pour une même prestation car celle-ci aura été négociée différemment avec plusieurs financeurs.

36Sur cette base, il existe un ajustement DSH (Disproportionate Share Hospital) qui représente un système correctif de paiement pour les hôpitaux américains accueillant une proportion élevée de patients précaires ou pauvres. Il s’agit ainsi d’un pourcentage additionnel sur le paiement à la pathologie perçu rétroactivement par le fournisseur de soins s’il présente des conditions d’accueil massif de la précarité. Une forme de « ratio de précarité » permet à la fois de définir si l’établissement est éligible pour toucher le DSH puis de définir le niveau de cet ajustement DSH. Le calcul de ce ratio est basé sur la prise en compte des patients affiliés aux systèmes Medicare (personnes âgées) ou Medicaid (les plus démunis)56. Par ce biais, le système américain permet de valoriser, de manière rétroactive, les coûts liés à la précarité du grand âge et des faibles revenus des patients.

37En Belgique, à l’instar de la France, le système d’assurance maladie, allie les philosophies des systèmes de Bismarck et de Beveridge. L’assurance maladie est obligatoire et les cotisations sont principalement salariales et patronales, mais il existe également de nombreuses aides pour les plus démunis. Le système de T2A des établissements hospitaliers comprend également une tarification par DRG. Il existe aussi un système de bonification ou pénalisation selon les durées moyennes de séjour et une pondération par des critères d’âge (plus ou moins de 75 ans). Toutefois, la Belgique a récemment mis en place de nouvelles mesures visant à valoriser l’activité des établissements accueillant une forte proportion de patients en situation de précarité. Depuis 2007, le programme de financement des établissements hospitaliers belges définit un profil social de l’hôpital sur la base de deux catégories de variables. La première concerne le profil des patients. Il s’agit de variables descriptives provenant d’organismes assureurs et repérant l’âge du malade, son isolement éventuel et les allocations sociales liées au handicap. La seconde catégorie concerne le bassin géographique. Il s’agit de variables descriptives, provenant de la direction générale Statistique et regroupant le nombre d’admissions pour les patients habitant dans un quartier :

• dont le pourcentage de déclaration de revenu inférieur à 20 000 euros est supérieur à la médiane pour ce quartier ;

• dont le pourcentage de propriétaire est inférieur à la médiane pour ce quartier ;

• dont le pourcentage de logement précaire est supérieur à la médiane pour ce quartier.

38Un coefficient appliqué à la durée de séjour est alors défini en tenant compte de l’ensemble de ces variables sociales prises individuellement et croisées. La Belgique a ainsi défini un indice de correction social des établissements sur la base d’une conception multidimensionnelle de la précarité et d’une dimension territoriale.

39Dans un contexte de tarification à l’activité, les États-Unis et la Belgique ont ainsi défini des modalités de financement correctrices pour les hôpitaux qui accueillent une forte proportion de patients en situation de précarité. À l’instar de la France, ces systèmes de financement spécifiques permettent de tenir compte de la situation sociale des patients pour financer leur prise en charge hospitalière.

Les apports d’une sociologie du financement de la précarité

Entre modèle entrepreneurial et principes de solidarités

40Depuis une dizaine d’années, les établissements publics de santé français ont vu leur mode de financement évoluer vers un système prospectif. Les hôpitaux connaissent désormais de nouveaux modes de gouvernance, reliant la rationalité clinique à la rationalité économique et managériale. Ces récentes réformes affirment une tendance à la responsabilisation des acteurs. Elles se caractérisent par le développement des outils de pilotage médico-économique (tel que le contrôle de gestion) et bouleversent le rapport au temps jusque-là en vigueur au sein de l’institution hospitalière. Le budget, désormais fermement inscrit dans une logique anticipatoire, est conditionné par l’élaboration d’un état prévisionnel des recettes et des dépenses. Les rythmes de prise en charge du patient sont orientés vers les durées moyennes de séjour définies par l’Assurance maladie, qu’il convient de ne pas dépasser sous peine de sanction financière. D’aucuns affirment que l’hôpital moderne suit un modèle entrepreneurial : il affiche des objectifs de performance économique et semble contraint de promouvoir une clinique plus rigide au détriment des dimensions relationnelles. Toutefois, l’hôpital public est aussi une institution équivalente dans ses missions générales à toutes celles qui construisent l’espace public et garantissent la pérennité du contrat social. Mais dans le contexte de la réforme de financement, l’accueil du patient en situation de précarité fait débat et le risque de surcoût est souligné avec acuité. Déjà en 1999, le rapport d’une mission PMSI soulignait les dangers de la tarification prospective à la pathologie pour l’équilibre financier des hôpitaux :

« L’accueil de patients en situation de précarité ne constitue pas nécessairement un problème financier pour les établissements, tout dépend du mode de financement dont ils bénéficient : dans le cadre d’un financement “à la journée”, l’allongement des séjours ne pose pas de problème particulier. En revanche, un système de paiement, tel que la “tarification” au GHM dont on commence à débattre apparaîtrait pénalisant pour les établissements accueillant une frange importante de patients précaires : dans un tel système, tout séjour plus long que la moyenne de référence crée en effet un manque à gagner pour l’établissement57. »

41Malgré ces avertissements, la T2A est mise en place suite au plan Hôpital 2007 pour répondre aux exigences de régulation des dépenses de santé. Le surcoût lié à la prise en charge des patients en situation de précarité apparaît alors insuffisamment pris en compte aux yeux des praticiens du service public. La communauté scientifique médicale s’est mobilisée à ce sujet. Elle a créé, développé et élaboré de nombreux outils permettant d’évaluer le degré de précarité des patients pris en charge et de mesurer l’influence du surcoût pour l’établissement. Les articles précités démontrent que la durée moyenne de séjour des patients dits « précaires » est généralement supérieure à la moyenne de la population générale hospitalisée. Cette augmentation de la durée d’hospitalisation peut s’expliquer par divers facteurs : prolongation du séjour en raison de l’absence de logement à la sortie, temps nécessaires à la mise en œuvre des démarches sociales (recherche de foyer, accès aux droits de couverture sociale, etc.). Face à ces démonstrations, les pouvoirs publics mettent en œuvre un financement correctif : une enveloppe globale, attribuée aux établissements recevant une forte proportion de patients en situation de précarité. Cette enveloppe MIG-précarité, est attribuée aux établissements sur la base du taux de patients accueillis bénéficiant de la CMU ou de l’AME. Parallèlement, les nombreux gestionnaires et praticiens du service public hospitalier interpellent le législateur pour dénoncer les objectifs d’alignement tarifaires entre le secteur public et le secteur privé. La complexité sociale des patients et la part des actes non programmables à l’hôpital public jouent à la défaveur de ce dernier au sein d’un jeu concurrentiel qui semble se jouer à armes inégales. En tenant compte de ces réticences, l’objectif de convergence intersectorielle est annulé en 2012.

42Pourtant, nombre de soignants persistent à décrier la T2A en raison de l’accélération des rythmes de prise en charge et de la pression temporelle accrue dans le soin aux personnes hospitalisées. Les indicateurs de performance, liés à l’évolution des recettes et à la baisse des durées de séjour semblent s’opposer à l’exercice des missions de solidarités du service public hospitalier et des structures d’urgences58. Dans ces débats qui opposent régulièrement les partisans d’une régulation des dépenses hospitalières à ceux qui souhaitent plus de moyens pour défendre les valeurs de solidarité du service public, plusieurs éléments sont mis en évidence par une analyse sociologique du financement de l’hôpital apparaissent régulièrement négligés.

Le financement controversé de l’hôpital public

43Tout d’abord, il convient de rappeler que la mise en œuvre de la T2A a pour objectif de répondre aux écueils des modes de financements précédents. Suivant un concept phare de l’analyse stratégique, il apparaît rapidement que les « marges de manœuvre59 » laissées aux établissements dans le contexte des modalités de financement précédentes contribuaient au développement d’une logique inflationniste et inégalitaire. Les prix de journée du secteur privé différaient selon les établissements et les disciplines médico-tarifaires, tandis que le financement par enveloppe globale des hôpitaux publics les pénalisait en fin d’exercice. En outre, l’enveloppe globale confortait les hôpitaux installés dans la routine tout en pesant sur les établissements les plus dynamiques et entreprenants. Lors de sa mise en œuvre, la T2A devait permettre de répondre à ces inégalités en reliant les intérêts des pouvoirs publics et les représentants des établissements (soignants et gestionnaires). Chaque acte étant rémunéré par une tarification officielle établie par l’assurance maladie, le système de financement prospectif peut enfin rattacher le budget hospitalier à la réalité de l’activité et aux besoins sanitaires de la population.

44Il s’agit pour les tutelles de doter les acteurs hospitaliers d’une conscience gestionnaire, de viser la maîtrise des coûts et l’usage rationalisé des deniers publics. « Cet usage doublement juste, au sens de justice et de justesse […] ne doit pas alors être le seul fait d’une contrainte mais d’un sentiment partagé60. » En étudiant les instruments d’action publique en matière hospitalière, Pierre-André Juven61 démontre que l’hôpital s’est progressivement transformé en un être de gestion et de finances. La T2A, tient une place centrale dans ces transformations. Analysée comme un instrument de qualcul, elle se révèle porteuse d’objectifs visant à quantifier et à qualifier les patients, les séjours, les maladies, voire l’hôpital public lui-même. La thèse de Pierre-André Juven montre comment ce processus de qualculation génère des controverses métrologiques où des acteurs se saisissent des dispositifs pour refaire les qualculs. Ces controverses supposent une forme relativement nouvelle de travail critique. Les débats autour du financement de la précarité et la quantification alternative proposée en termes d’handicap social en sont une illustration concrète.

L’intérêt collectif au détriment des plus précaires ?

45Cependant, ces propositions relatives à l’élaboration d’un « tarif précarité » semblent négliger un élément essentiel au débat, que sont les modalités d’attribution des MIGAC. Ce financement global des actions d’intérêt général non tarifables doit garantir la prise en compte des obligations du service public et des structures d’urgences. Mais ces enveloppes ne sont pas traitées sur un pied d’égalité face aux tarifications à la pathologie. Les budgets MIGAC représentent pour les hôpitaux des enveloppes fermées qui couvrent entre autres les coûts de fonctionnement des SAMU, des SMUR, les dépenses nécessaires à la permanence des soins et les surcoûts liés à la prise en charge des patients précaires. Or, ces enveloppes servent régulièrement de variable d’ajustement dans le respect de l’objectif national des dépenses d’assurances maladies. À travers le gel des crédits, la régulation budgétaire s’effectue ainsi sur les missions d’intérêt général. Pourtant, ces enveloppes ne sont pas moins nécessaires au fonctionnement de l’hôpital que la tarification à la pathologie.

46En somme, la difficulté provient du fait que l’éthique téléologique, fondée sur l’intérêt collectif qui dicte les objectifs de régulation des dépenses, se manifesterait au détriment des établissements venant au secours des personnes les plus précaires. D’un point de vue éthique, ce phénomène interroge la possibilité de concilier à la fois les intérêts collectifs et ceux des personnes les plus défavorisées. Plus précisément, la question régulièrement posée par les pouvoirs publics est la suivante : comment financer les hôpitaux qui accueillent une forte proportion de personnes en situation de précarité pour qu’ils ne soient financièrement lésés ? Mais avant cette question, encore faut-il circonscrire la définition des termes qui la composent.

Évaluer la précarité des patients : les écueils de catégorisation

47On parle souvent indifféremment de précarité, de pauvreté ou de vulnérabilité. D’une certaine façon, les critères retenus pour aborder ces phénomènes semblent eux-mêmes précaires tant ils ne résistent pas à l’analyse des écueils de catégorisation des individus. Les critères précis et quantitatifs mobilisés dans les études précitées et dans le cadre de l’enveloppe MIG-précarité présentent de nombreuses limites. Ils apparaissent simplificateurs et réducteurs. Assimilant le plus souvent la précarité à la pauvreté monétaire (notamment à travers les seuils de revenus CMUC), ils ne résistent pas à une pensée sociologique de la désaffiliation62 et de la disqualification63 qui prend en compte les aspects dynamiques et multidimensionnels du problème. La méthode qualitative se révèle aussi être source de catégorisation. Ainsi les propos des professionnels de santé auditionnés par la DREES64, tendent à définir la précarité comme un cumul de difficultés de toutes sortes reliant pêle-mêle, les troubles du comportement, les problèmes sociaux, administratifs, financiers et les profils polypathologiques jugés générateurs de surcoûts. Cette vision contribue à créer un amalgame de situations hétéroclites. Elle semble multiplier et unifier des populations disparates et des processus médico-sociaux distincts. Elle tend à gommer l’hétérogénéité des profils des patients et conduit à surestimer les difficultés rencontrées par les professionnels dans la prise en charge de personnes dites « précaires ». Ce schéma analytique omet de spécifier que tous les patients en situation de précarité ne présentent pas systématiquement un écart vis-à-vis des normes hospitalières. Il néglige aussi la prise en compte de malades qui feraient figure de « contre-exemples ». Un travailleur pauvre qui écourterait sa durée d’hospitalisation par crainte de perdre son emploi pourrait notamment apparaître « rentable » au regard des critères de la T2A. De même, les admissions itératives aux urgences, fréquentes chez les patients sans-abri, sont souvent rémunératrices pour les établissements. Ces « contre-exemples » sont peut-être marginaux au regard des surcoûts mis en évidence. Mais une erreur souvent commise par les professionnels à la recherche de moyens supplémentaires pour renforcer l’action du service public hospitalier est de ne pas évoquer leur existence. De même, le bénéfice lié aux recettes MIGAC et aux hospitalisations de très courte durée est rarement mis en regard du surcoût supposé de la précarité65. Cette situation conduit à un double écueil : la catégorisation des personnes dites précaires et la stigmatisation de leur prise en charge qui apparaît alors problématique et onéreuse.

La référence au patient « moyen »

48En réalité, la réforme du financement hospitalier affirme la légitimité économique de normalisation des pratiques autour d’un profil de patient « moyen ». Les pathologies bien identifiées sont privilégiées à la défaveur des pathologies peu claires et des co-morbidités. Quant aux activités sociales, psychologiques et relationnelles, souvent nécessaires aux publics précaires, elles apparaissent insuffisamment valorisées. Une pression économique pèse désormais directement sur les services qui viendraient à s’écarter de trop loin des normes de prise en charge du patient « moyen ». La T2A légitime ainsi les processus informels de sélection des patients qui présentent des caractéristiques mal prises en compte dans le modèle tarifaire. Elle encourage aussi les médecins à pratiquer le « surcodage » (upcoding) afin de valoriser leur pratique et de répondre aux incitations de performance économique. Cette logique apparaît d’autant plus contre-productive sur le plan de la régulation des dépenses de santé qu’elle s’avère inflationniste, comme le démontre un récent rapport de la mission de contrôle de la sécurité sociale66. En outre, la T2A présente un risque intrinsèque pour la qualité des soins67, dans le sens où elle accroît la pression sur les services pour réduire la durée des séjours hospitaliers sans pour autant tenir compte des résultats thérapeutiques.

49En somme, la récente réforme du financement hospitalier en arrive à rencontrer les écueils qu’elle cherchait, au départ, à éviter. L’analyse comparative internationale nous permet de démontrer que des difficultés similaires sont éprouvées dans les autres pays qui ont adopté la tarification à l’activité. Nombre d’entre eux mettent en œuvre des financements correctifs qui tiennent compte de la situation sociale des patients, de leur âge, ou encore de la catégorie sociale des habitants du bassin géographique de l’hôpital. Mais quel que soit le correctif choisi, l’activité hospitalière auprès des personnes en situation de précarité demeure avant tout envisagée sous l’angle du surcoût, d’une dépense supplémentaire, d’un écart à la norme qu’il convient de corriger. Cette approche favorise une tendance à la stigmatisation des plus démunis, conséquente des tensions économiques supportées par l’hôpital moderne. Ce phénomène est d’autant plus marquant que la responsabilité envers le patient sans-abri apparaît négligée sous certaines dimensions, dans le contexte du soin en urgence.