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    Plan détaillé Texte intégral La professionnalisation de l’urgence : de l’accueil au tri des patients Les dispositifs locaux de soin des sans-abri La structure des urgences de l’hôpital Grand-Est Notes de bas de page

    La précarité en urgence

    Ce livre est recensé par

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    Table des matières

    Chapitre II. Les normes de la médecine d’urgence et le terrain d’étude

    p. 45-63

    Texte intégral La professionnalisation de l’urgence : de l’accueil au tri des patientsL’accueil du tout-venant : un savoir-faire spécifique ?Contrainte sociale, encombrement des services et logiques de tri Les dispositifs locaux de soin des sans-abriDispositifs existants sur le terrain d’étudeDes difficultés d’accès aux soins persistantes La structure des urgences de l’hôpital Grand-EstLes fonctionsLes locaux et l’ordonnancement des patientsL’organisation temporelle au service Notes de bas de page

    Texte intégral

    1Pour comprendre comment les patients sans-abri sont accueillis et pris en charge aux urgences de l’hôpital, il convient de préciser de quelle manière les normes de la médecine d’urgence moderne se sont développées en France pour restreindre l’accueil des patients au noyau des urgences graves et vitales. Parallèlement, d’autres dispositifs ont été mis en place pour permettre le soin des sans-abri en dehors de l’hôpital. Ces derniers sont inégalement répartis sur le territoire. Une présentation des dispositifs existants dans la ville de l’hôpital Grand-Est permet de cerner l’offre de soin complémentaire au service des urgences et à son organisation spécifique.

    La professionnalisation de l’urgence : de l’accueil au tri des patients

    2Si l’essor des urgences date des années 1960, il faut attendre le début des années 2000 pour que la spécialité de médecine d’urgence soit officiellement reconnue. Ce processus de d’individualisation de la discipline va de pair avec la structuration des services qui repose sur la maîtrise de deux champs de compétences : celui de la réponse aux risques vitaux et celui de l’accueil du tout-venant.

    L’accueil du tout-venant : un savoir-faire spécifique ?

    3Lorsque les premiers services se mettent en place dans les hôpitaux français, ils suivent des modèles très différents en fonction des particularités locales liées à la politique hospitalière des directions ou des chefs de service et à l’offre de soin existante au sein du territoire. Ces premiers services sont dotés de boxs de consultations qui permettent de dispenser les premiers soins et préparent les modalités d’accès direct dans les services d’hospitalisation lorsque la poursuite de la prise en charge n’apparaît pas possible en ambulatoire. Toutefois l’équipement en matériel médical, l’organisation interne et l’articulation avec les services hospitaliers sont, dans un premier temps, laissés à la libre appréciation de chaque établissement. Ainsi, les services peuvent être polyvalents ou spécialisés, unifiés dans un même espace ou répartis dans plusieurs locaux ou bâtiments. Si certains services d’urgences accueillent sans distinction tous les malades, d’autres orientent les cas vers des espaces séparés selon leur nature et l’on peut avoir une distinction entre urgences médicales, chirurgicales, pédiatriques, psychiatriques, etc. Les modalités d’organisation sont également très variables en ce qui concerne le nombre ou la qualification du personnel. Sur l’ensemble du territoire national, on constate une grande disparité des moyens et l’hétérogénéité des conceptions des services hospitaliers d’urgences. Cependant, les médecins à l’origine de la création des premiers services sont majoritairement anesthésistes-réanimateurs. Progressivement, les praticiens issus de cette spécialité prennent la direction des urgences générales au détriment des chirurgiens, des cardiologues, des orthopédistes. Pendant longtemps, on ignore si « l’encadrement par les anesthésistes-réanimateurs est un début d’alignement ou si la naissance d’une médecine à part, dite urgentiste, oriente vers une nouvelle direction1 ». Dans les années 1980, le néologisme « urgentiste » apparaît pour désigner les médecins qui exercent dans les services d’urgences et qui sont issus de parcours hétérogènes : médecins généralistes, anesthésistes-réanimateurs ou autres spécialistes.

    4En France, l’enseignement de la médecine d’urgence dans les facultés de médecine se développe en suivant deux évolutions parallèles et complémentaires2 : d’une part, l’essor d’un enseignement destiné à tous les médecins, relatif aux fondamentaux de la réanimation d’urgence et des techniques de premiers secours et d’autre part, la mise en œuvre progressive d’un enseignement spécifique conduisant à l’individualisation d’une discipline autonome de médecine d’urgence, destiné aux médecins souhaitant faire carrière dans ce secteur en émergence. Suite au premier rapport ministériel d’Adolphe Steg3, une formation complémentaire est mise en place pour les médecins généralistes désireux d’exercer le métier d’urgentiste, initialement sous la forme de diplômes d’université d’oxycologie – médecine d’urgence. En 1986, la capacité d’aide médicale urgente (CAMU) est créée, avant d’être remplacée par la capacité de médecine d’urgence. L’année 1995 marque un tournant majeur avec l’individualisation de la discipline « médecine polyvalente d’urgence » dans le concours national de praticien hospitalier. À la même période, un décret4 impose la « seniorisation » des urgences. Tous les services exigent désormais ce diplôme national, dont la maquette a été améliorée. Enfin, en 2004 le diplôme d’études spécialisées complémentaire (DESC) est officiellement créé et permet de promouvoir la médecine d’urgence comme une discipline à part entière.

    5En analysant l’accession à la reconnaissance professionnelle des urgentistes, François Danet constate que les « ouvrages de référence et la maquette du diplôme spécifique de médecine d’urgence ne sont pas le fait exclusif des urgentistes, ce qui les rend hétéronomes et grève l’accès au rang de profession au sens de Parsons, Hughes et Freidson5 ». En somme, les médecins urgentistes bénéficient moins d’un métier reconnu sur le savoir d’expert, que d’une spécificité fonctionnelle fondée sur le travail continu (24 heures sur 24) dans une position d’interface soumise aux contingences socioéconomiques, qui les conduit à absorber le reste des problèmes non résolus ailleurs. Contrairement aux médecins spécialistes qui définissent les contours de leurs activités cliniques et thérapeutiques par le traitement de pathologies très précises, les professionnels de l’urgence sont soumis à l’obligation d’accueil du tout-venant et prennent en charge des situations très hétérogènes. Au milieu de cette variété de situations, ils se reconnaissent pour principale compétence clinique, celle d’« avoir l’œil », de pouvoir surveiller avec attention « pour détecter la “vraie urgence”, dans une logique de classification des patients en fonction de la gravité de leur état6 ». Nombre de praticiens décrivent cette spécificité comme impossible à apprendre sur les rangs de la faculté, ni même à transmettre à des élèves autrement que par l’expérience. Ces discours participent de l’image mythologique de l’urgentiste7, sauveur héroïque doté de compétences quasi-magiques qui permettent de repousser l’échéance de la mort. Toutefois ces raisonnements entretenus pas les praticiens les plus anciens, évoluent vers plus d’objectivité, avec le développement de techniques et de protocoles permettant de repérer et d’optimiser le traitement des situations d’urgences vitales. La valorisation de la spécialité de médecine d’urgence s’appuie sur ces développements, tant au niveau de son enseignement que de sa pratique. Les connaissances et l’habileté technique nécessaires à la prise en charge des patients sont les principaux axes d’identification de la spécialité de médecine d’urgence. Mais la diversité des situations liée à l’accueil du tout-venant et la position d’interface qui situe les urgences en première ligne lors des situations de crise (comme au cours de la période de canicule de l’été 2003), sont aussi pour les urgentistes « un moyen d’accéder aux rangs de praticien hospitalier, puis de médecin spécialiste. En effet, l’observation de l’évolution de la démographie médicale depuis le milieu des années 1990 met en évidence que chaque fois que 1000 personnes supplémentaires se rendent en plus par an dans un service d’urgence, un poste de praticien hospitalier y est créé8 ». S’il est vrai que le traitement des urgences vitales est reconnu comme la fonction la plus lourde et la plus noble de la médecine d’urgence, la reconnaissance et le renforcement du « corps professionnel » des urgentistes passe aussi par la valorisation des activités liées à la fonction d’accueil du tout-venant, notamment lors des reconfigurations suivant les situations de crise et d’encombrement des services.

    Contrainte sociale, encombrement des services et logiques de tri

    6Historiquement, ces situations de crise et d’encombrement se sont succédées tout au long de l’évolution des hôpitaux français. Ces derniers ont connu de multiples tensions entre une capacité d’accueil limité et une demande de prise en charge croissante, entraînant une évolution des règles de l’hospitalité. Pour obtenir un « droit d’entrée », il convenait tantôt d’être pauvre, d’être ressortissant de la commune, d’être catholique, de nécessiter des soins médicaux, etc. La sélection des personnes à l’entrée des urgences – qu’elle soit formelle ou informelle – est une pratique ancienne, à l’instar du tri entre les malades au sein même du service. À l’époque médiévale par exemple, à l’Hôtel-Dieu de Paris, la portière jauge « de prime face9 » pour discerner les malades et distribuer chambres et logis. Dès ses origines, l’urgence implique à la fois sélection, tri des patients et organisation d’une capacité d’accueil en fonction de la demande de soins. Après leur essor dans les années 1960, les urgences sont progressivement devenues une voie de recours pour les pathologies bénignes, exigeant des soins médicaux plus légers. Suivant une logique de consommation médicale10, le patient désormais souhaite pouvoir bénéficier de tout, sans attendre.

    7Dans les années 1980, alors que les usagers sont de plus en plus nombreux à avoir recours aux services d’urgences, les premiers discours dénonçant l’encombrement des urgences modernes apparaissent. Le « succès » des urgences a pour conséquence un allongement des délais d’attente pour les patients, une insuffisance de médecins, d’infirmières qualifiées, de brancardiers et d’équipements pour gérer l’augmentation des flux. Ces constats sont publiés dans le rapport rédigé par le Pr Adolphe Steg en 198911. Ce rapport entraîne la parution de deux circulaires12 relatives à l’amélioration de l’accueil des urgences, qui précisent les moyens dont doivent disposer les services d’urgences et les rôles de chacun dans la structure – dont l’infirmière d’accueil. Par la suite, la commission nationale de restructuration des urgences présidée par le Pr Steg donne lieu à un second rapport intitulé La médicalisation des urgences13. Il entraîne une réflexion sur la restructuration des services. Deux décrets parus suite à ce rapport14 précisent enfin les conditions d’autonomisation des services d’urgences et la formation du personnel. Ils développent également la notion de réseau de soins et veillent à la redistribution de la carte des urgences par le biais d’un schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) spécifique à la médecine d’urgence. Les agences régionales d’hospitalisation organisent l’offre de soin en urgence en distinguant trois types de structures de prise en charge : les services d’accueil d’urgences (SAU) les unités de proximité d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences (UPATOU) et les pôles spécialisés d’urgences (POSU). Les SAU, ouverts 24 heures sur 24 possèdent des boxs de consultation, une unité d’hospitalisation, un plateau technique complet, une salle de traitement des urgences vitales et une équipe médicale pluridisciplinaire. Les UPATOU ne possèdent pas l’ensemble du plateau technique et orientent les urgences plus lourdes après mise en condition du patient pour son transport vers un établissement de soins plus compétent. Enfin les POSU sont des services qui reçoivent des urgences très spécifiques : enfants, grands-brûlés, urgences main, etc. Ces distinctions doivent permettent une meilleure organisation de la prise en charge des urgences en fonction de la nature des pathologies et des capacités des services.

    8Toutefois, l’augmentation continue du flux de patients persiste à perturber l’organisation des services. Les urgences étant « de plus en plus débordées, il devient impératif d’organiser l’accueil et le tri des malades afin de garantir la sécurité de leur prise en charge. La question principale est : comment sécuriser la prise en charge des patients, et en particulier des plus graves, dans une structure dépassée ? L’idée du tri précoce s’impose rapidement15 ». Les services d’urgences développent des postes infirmiers d’accueil et d’orientation, d’abord de manière expérimentale. De 1995 à 2000, les actions se multiplient pour optimiser la gestion des flux et restructurer l’accueil : référentiel ANAES, recommandations des agences régionales de l’hospitalisation, convention avec les secteurs spécialisés : mise en place d’infirmiers experts, etc. En 2004 la Société française de médecine d’urgence (SFMU) édite le référentiel de l’infirmière organisatrice de l’accueil (IOA)16 qui incite à la formalisation de grilles de tri des patients17 déclinées en plusieurs niveaux de priorité.

    9Ce qu’on appelle « le triage », regroupe tout un ensemble de protocoles et des procédures qui permettent de gérer les priorités dans la prise en charge, non pas en fonction de l’ordre d’arrivée des patients mais en fonction de la gravité médicale de la situation. Le triage permet une analyse rapide des motifs de consultation des patients, et une évaluation du besoin thérapeutique. Il concourt à la gestion des flux et détermine le délai de prise en charge. Ces actions s’inscrivent dans une perspective de priorisation en fonction du degré de gravité des pathologies, la gravité ultime étant évidemment l’engagement du pronostic vital. La majorité des grilles qui existent aujourd’hui comportent cinq niveaux, comme celle du référentiel IOA exposée ci-dessous.

    Tableau 2. – Définitions des niveaux de tri et délais de prise en charge médicale.

    Niveau I : pronostic vital en jeu
    Situation qui menace la vie et qui demande une intervention médicale immédiate.
    Niveau II : Détérioration imminente des fonctions vitales, ou douleur sévère
    L’état de santé du patient est assez grave ou se détériore si rapidement
    qu’il y a un risque potentiel à la survie, ou de défaillance organique,
    s’il n’est pas traité dans les dix minutes qui suivent l’arrivée.
    Le délai de mise en place du traitement est en corrélation
    avec l’évolution de l’état clinique du patient.
    Le délai de prise en charge doit être inférieur à 10 minutes.
    Niveau III : défaillance latente ou situation urgente
    L’état de santé du patient risque de se dégrader et d’entraîner une défaillance organique ou d’un membre si la prise en charge dépasse 30 minutes.
    Niveau IV : Problème sérieux sans risque de décompensation vitale
    Patient présentant un état aigu mais stable.
    Délai de prise en charge 60 minutes.
    Niveau V : motif de recours moins urgent
    correspondant à une simple consultation sans acte technique
    L’évolution de l’état du patient n’est pas déterminée par le facteur temps.
    Le délai de prise en charge peut attendre 2 heures.

    10Les grilles de tri sont nombreuses. Si dans certains pays, elles sont validées au niveau national (comme en Australie ou au Canada), d’autres États font le choix de les développer au niveau local. C’est notamment le cas de la France, de la Suisse ou de la Belgique. La dimension locale des grilles permet de s’adapter au mieux aux spécificités du service et de son environnement (composition et situation géographique du plateau médicotechnique ; filières spécifiques ; type de population accueillie ; architecture et ressources humaines du service ; etc.).

    11La logique de triage est consubstantielle d’une optimisation de l’articulation entre la permanence des soins de ville et les services d’urgences. Les pouvoirs publics prennent de nombreuses mesures en ce sens, afin de restreindre l’accueil hospitalier au noyau des pathologies graves et vitales. La création des maisons médicales de garde et le développement de filières adaptées en sont un exemple. En 200618, les SAU, les UPATOU et les POSU sont finalement supprimés pour laisser la place aux structures des urgences (SU). Ces dernières sont tenues d’accueillir en permanence « toute personne qui s’y présente en situation d’urgence ou qui leur est adressée, notamment par le SAMU », selon l’article R6123-18 du Code de la santé publique, qui exclut la fermeture nocturne des services. L’unification des modalités d’organisation des SU s’inscrit dans la prolongation de l’individualisation de la discipline centrée sur le traitement des urgences médicales graves.

    12Malgré ces multiples réformes, le nombre de passages aux urgences continue de connaître une croissance importante. Il a doublé en moyenne entre 1990 et 2004, passant de 7 à 14 millions19, allant jusqu’à tripler dans certains hôpitaux – comme à Strasbourg qui a connu un accroissement du nombre de passage de 300 % entre 1983 et 199320. Les services d’urgences connaissent encore et toujours des périodes de saturation régulières, les délais d’attentes se prolongent pour les malades et les personnels dénoncent des situations de surmenage, voire d’épuisement. Ces phénomènes traduisent un double effet du contexte contemporain de crise économique. D’un côté les politiques hospitalières cherchent à restreindre leurs dépenses et à rationaliser leurs équipements. Ainsi le nombre de lits a décru de manière significative depuis 1981. Près d’un lit sur quatre a été supprimé dans le secteur public et près d’un lit sur cinq dans le secteur privé21. De l’autre côté, le contexte de crise peut favoriser le recours aux urgences pour des pathologies bénignes, des détresses sociales ou des souffrances psychologiques. Dans une conjoncture de précarisation généralisée, ce service, ouvert en continu offre la possibilité d’une prise en charge immédiate et d’un accès au plateau technique spécialisé, tout en permettant la dispense d’avance des frais. L’augmentation du nombre de passage aux urgences « traduit de nouveaux comportements des usagers, qui recherchent un service et la sécurité de consultations non programmées pour des soins qui ne revêtent pas toujours un caractère d’urgence22 ». Les résultats d’une enquête23 réalisée par la direction de la Recherche, de l’Évaluation, des Études et des Statistiques (DREES) montrent que seuls 19 % des passages aux urgences sont suivis d’une hospitalisation et que trois-quarts des usagers se présentant aux urgences viennent directement, sans contact médical préalable. Au total, moins de 3 % des passages représentent une situation d’urgence vitale24.

    13Selon la DREES,

    « ces évolutions interrogent sur les fonctions désormais assumées par les services d’urgences hospitalières : développement d’un mode d’accès spécifique aux soins hospitaliers, réponse à des besoins non satisfaits notamment pour la prise en charge des populations de faible niveau de ressources et de diplôme, substitution partielle à la médecine de ville ou manifestation d’un besoin accru de sécurité et d’accessibilité faisant croître la part des “urgences ressenties”25 ».

    14De nombreux autres éléments peuvent expliquer l’accroissement continu du flux des patients aux urgences : le vieillissement de la population, la gestion hospitalo-centrée des fins de vies et des pathologies graves, le manque de coordination entre la médecine ambulatoire et les établissements hospitaliers.

    15Toutefois, depuis le premier rapport d’Adolphe Steg26 dénonçant les situations d’engorgement en 1989, deux problématiques semblent focaliser l’attention des praticiens et des pouvoirs publics : celle des urgences dites « ressenties » et celle des urgences dites « sociales ». Tout se passe comme si l’hôpital moderne, hanté par son ancienne fonction d’accueil des pauvres, cherchait à s’en défaire pour privilégier désormais la prise en charge de pathologies et le développement technique d’une médecine de spécialité. Auditionné dans la cadre du premier rapport Steg, le Professeur Margairaz, responsable du service des urgences médicales à l’hôpital Ambroise Paré à Paris, dénonce l’accueil des urgences jugées « sociales ». Selon lui,

    « la majorité des hospitalisations en urgence répondent à des motifs sociaux, quelles qu’en soient par ailleurs les justifications médicales ou pseudo-médicales. Tel est le cas notamment des moribonds, des malades incurables, des vieillards, des marginaux divers, des toxicomanes, […] des sujets amenés par la police pour vagabondage, ivresse, trouble du comportement… L’hôpital public […] sert à tout moment de refuge aux détresses de la personne humaine27 ».

    16Les patients évoqués dans ces propos ont pour caractéristique commune de s’éloigner de la définition de l’urgence vitale, immédiate et imprévue.

    17Face à des patients qui présentent une situation étiquetée comme une urgence « sociale » ou « ressentie », il peut être difficile pour les membres des équipes d’urgences de gérer les priorités. Dans un contexte d’engorgement des services, le défi consiste à offrir à la fois un acte de soin efficace et une relation de qualité. Or, pour « une grande partie des patients en situation sociale difficile, la compétence technique des soignants doit nécessairement s’accompagner d’un important effort d’accompagnement et d’écoute28 ». Il s’agit de préserver la dimension humaine de la relation à l’autre et de considérer les difficultés des personnes en situation de précarité ou d’exclusion. Ce temps, nécessaire à l’instauration de la relation soignante, peut entrer en contradiction avec les normes de la médecine d’urgence. En intégrant des logiques de tri par exemple, les cadres temporels s’organisent autour de la priorité à l’urgence vitale. Par le biais du triage, l’urgence médicale

    « marque une rupture avec la tradition humaniste et s’appuie sur une conception très mécaniste du corps. Pour réaliser ses missions avec le maximum d’efficacité, elle est tenue de rationaliser ses approches techniques, stratégiques et économiques. Elle abandonne délibérément la part psychologique, sociale affective et environnementale du patient pour ne s’intéresser qu’aux phénomènes physio-pathologiques29 ».

    18Le triage réduit ainsi le malade à sa dimension d’objet. Dans cette perspective, comment les personnels agissent-ils face aux patients en situation de grande précarité ? Existe-t-il une adaptation des décisions d’accueil et de soin permettant de répondre aux besoins sociaux du sujet sans-abri ? Pour répondre à ce questionnement, il nous faut cerner les ressources à disposition des publics et des personnels, tant au sein de l’établissement qu’en dehors de l’hôpital.

    Les dispositifs locaux de soin des sans-abri

    19Si la quantification de la population sans-abri est un exercice difficile, les rapports d’activité des dispositifs d’hébergement et de veille sociale donnent une estimation de l’ampleur de la demande existante. Dans la ville où se situe l’hôpital Grand-Est, les deux principaux foyers d’hébergement d’urgence ont attribué plus de 27700 nuitées d’hébergement en 2012 à plus de 900 personnes différentes. Selon un collectif associatif, près de 1500 personnes qui vivraient dans la rue, les squats, les camps ou les hôtels municipaux. Plusieurs dispositifs destinés à améliorer l’accès aux soins des personnes en situation de grande précarité ont été mis en place dans la ville de notre terrain d’étude.

    Dispositifs existants sur le terrain d’étude

    20Parmi les principaux dispositifs réglementaires, on citera la permanence d’accès aux soins de santé (PASS), l’équipe mobile psychiatrie-précarité (EMPP) et les lits halte soins santé (LHSS). La PASS de l’hôpital Grand-Est offre gratuitement des consultations sociales, infirmières et médicales à destination des personnes en situation de précarité. L’équipe mobile de psychiatrie qui intervient sur le secteur de la municipalité a pour mission d’aller à la rencontre des publics en situation de précarité ou vulnérables pour favoriser la prévention, l’écoute, le repérage et l’orientation vers les soins spécialisés si nécessaire. Enfin, les lits halte soins santé assurent des prestations de soins, d’hébergement temporaire et d’accompagnement social au bénéfice de personnes sans domicile fixe dont l’état de santé nécessite une prise en charge sanitaire.

    21Outre ces dispositifs réglementaires, les associations locales ont mis en place diverses initiatives afin de répondre au besoin de soins rencontrés par le public sans-abri sur le territoire. Ainsi, une initiative expérimentale a vu le jour en 2009 au sein de la municipalité. Il s’agit d’une structure d’hébergement destinée aux personnes vieillissantes à la rue. Elle propose des chambres individuelles sans limitation de durée d’hébergement ainsi qu’une prise en charge globale assurant l’alimentation, les soins d’hygiène, les soins infirmiers et médicaux, les activités de loisirs, etc. Les personnes participent financièrement à la prise en charge à hauteur de 40 % de leurs revenus (allocations adulte handicapé, revenu de solidarité active, etc.). Le projet vise à prendre en charge des personnes désocialisées depuis des années, vivant dans la précarité et l’exclusion. Il cible plus précisément celles dont l’état de santé est très dégradé. Elles sont pour certaines souvent dans un état physique dissonant par rapport à leur âge réel. Cette structure a été mise en place après l’interpellation des services de la direction départementale des Affaires sanitaires et sociales par le service départemental d’Incendie et de Secours (SDIS). Celui-ci s’inquiétait de la situation de quelques personnes sans-abri, pour lesquelles ses équipes étaient mobilisées plusieurs fois par semaine et suggérait qu’une prise en charge en amont par les services sanitaires ou sociaux soit plus appropriée.

    22Par ailleurs, depuis 2004, le centre communal d’action sociale a mis en place une équipe mobile de rue, composée de deux travailleurs sociaux et d’un médiateur. Elle est chargée d’un travail de lien et d’accompagnement social auprès des personnes sans-abri repérées dans la ville. En soirée, et de manière renforcée en hiver, l’équipe mobile de rue participe à des maraudes, en alternance avec trois associations partenaires : les Restaurants du Cœur, Médecins du Monde et la Croix-Rouge départementale. Les maraudes vont à la rencontre des personnes qui dorment dehors, pour apporter café chaud ou soupe, proposer une aide et orienter vers les structures d’hébergement et de soin.

    23Plus généralement, des permanences de soins tenues par des infirmiers de la ville sont organisées pour les personnes en grande précarité hébergées dans des foyers d’hébergement d’urgences ou au sein des accueils de jour municipaux. Les infirmiers assurent des suivis individuels de santé et orientent les personnes vers les réseaux de soins spécialisés. Enfin, un autre dispositif associatif dit « lits de convalescence », permet aux personnes sans-abri de bénéficier en situation de vulnérabilité de bénéficier de nuitées d’hôtel pendant une durée moyenne d’une vingtaine de jours.

    24Une plateforme de coordination rassemble les acteurs départementaux concernés par l’accès aux droits et aux soins des personnes en situation de précarité sous la forme d’un réseau. Ce dispositif, piloté par la direction départementale des Affaires sanitaires et sociales puis par l’Agence régionale de santé, constitue un espace de réflexion et d’échanges, de recueil et de transmission d’informations, de remontée d’observations et de signalement de difficultés génériques et individuelles.

    Des difficultés d’accès aux soins persistantes

    25Ces nombreux dispositifs permettent sans conteste d’améliorer l’accès aux soins des personnes sans-abri. Mais l’état des lieux du plan stratégique régional de santé révèle que ces différentes structures et dynamiques partenariales mises en place localement restent dans l’ensemble « peu coordonnées entre elles30 ». En outre, les entretiens et les enquêtes menés avec les acteurs institutionnels, libéraux et associatifs, attestent de la persistance des difficultés d’accès aux soins et aux droits rencontrés par les personnes en situation de précarité. Le plan stratégique régional de santé détaille ces difficultés comme suit :

    « – Des obstacles financiers à l’accès aux soins et à la prévention (dépassements d’honoraires et restes à charge, absence de complémentaire santé…) ;
     – des obstacles administratifs et juridiques (lourdeur des démarches CMU-C ou AME, difficultés à obtenir les pièces justificatives…) ;
     – des obstacles liés à l’organisation du système de santé (difficultés à s’orienter dans le dédale du système, méconnaissance des droits…) ;
     – des obstacles culturels (préoccupation accordée au corps, instruction, éducation, représentations du système de soins, notamment la psychiatrie, croyances…) ;
     – des obstacles liés aux conditions de vie des personnes (la santé n’est pas la première des préoccupations, conditions de vie défavorables à la santé [logement, hébergement, etc.]) ;
     – des obstacles liés au vécu et aux représentations des personnes (ne pas se penser malades, dévalorisation de soi, rapport particulier au temps, représentations du corps, de la santé…) obstacles liés aux représentations et aux pratiques des professionnels (accueil pas toujours adapté, refus de soins, dépassements d’honoraires/restes à charge des patients, représentation du corps médical, réalité du travail sur le terrain qui fait que l’on n’est pas toujours attentif à l’amont et l’aval des soins [milieu hospitalier notamment]) ; – des barrières institutionnelles et structurelles31 (insuffisance des lieux de convalescence, la rémunération à l’acte des médecins ne permet pas toujours la prise en charge de situations très complexes, des dispositifs pas toujours adaptés comme le mode de sectorisation des SDF…). »

    26Ces constats effectués par les professionnels qui interviennent auprès de publics en situation de précarité mériteraient une analyse plus approfondie pour mesurer leur effectivité, leur proportion et leurs enjeux. Toutefois leur seule existence amène d’ores et déjà à se questionner sur leurs conséquences dans la réalité de l’offre de soin32. Ainsi, face à des individus qui rencontrent des obstacles (présumés ou réels) à l’accès aux soins, les dispositifs d’urgence sanitaire peuvent apparaître comme une solution pour pallier l’insuffisance de l’offre santé destinée aux personnes en situation de précarité.

    La structure des urgences de l’hôpital Grand-Est

    27Le service des urgences médico-chirurgicales adultes de l’hôpital Grand-Est comprend une capacité de 64 lits (respectivement 33 et 31 lits sur chacun des deux sites). Les équipes qui œuvrent sur les deux sites se composent de plus de 20 médecins seniors (PU-PH, chefs de cliniques et attachés), 16 internes et 160 infirmières et aides-soignantes.

    Les fonctions

    28Postérieurement à l’accueil du patient, le service des urgences a pour mission d’assurer son observation, ses soins et sa surveillance jusqu’à son orientation en aval33. Cette mission formelle se traduit dans les faits par l’existence de deux fonctions interdépendantes : l’accueil et le soin. L’accueil comprend l’évaluation de la situation et la décision du lieu de soin adapté. Le soin inclut la réalisation d’examens, la surveillance, le traitement de la pathologie et l’orientation en aval de la prise en charge.

    29La fonction d’accueil implique la présence d’un poste d’infirmier organisateur de l’accueil (IOA). Ce dernier exerce ses fonctions en partenariat avec un médecin référent et a pour mission « d’accueillir de façon personnalisée le patient et ses accompagnants dès leur arrivée, de définir les besoins de santé et les priorités de soins et de décider du lieu le plus adapté aux besoins34 ». L’accueil et l’orientation du patient sont exercés dans la logique de la permanence des soins (PDS). La structure des urgences de l’hôpital Grand-Est comme l’ensemble des structures françaises, répond à des sollicitations de consultations non programmées qui ne nécessitent pas le recours à un plateau technique hospitalier. Ces situations peuvent faire l’objet de réorientation vers les médecins libéraux ou vers d’autres structures adaptées, telles que les maisons médicales ouvertes la nuit ou le week-end. Toutefois, la structure est tenue d’accueillir toute personne qui s’y présente en situation d’urgence. Confronté à de multiples sollicitations, l’IOA est chargé de définir l’ordre de priorités des prises en charge médicales après avoir évalué la gravité de la situation. Si les situations d’engagement immédiat du pronostic vital se doivent d’être prises en charge sans délai, les situations relevant de problématiques médicales légères feront souvent l’objet d’un temps d’attente avant d’être examinées. C’est là toute la difficulté de l’accueil : il convient de faire un bon usage du temps « car il faut ralentir ici, accélérer là35 » et bon usage de l’espace, afin de répartir les différentes situations d’urgences en fonction des spécificités et des équipements des différents locaux du service. En somme, l’accueil aux urgences relève d’une conception stricte, essentiellement marquée par les actions de sélection et d’orientation des patients. Dans ce contexte de nombreuses tensions sont susceptibles de se manifester à l’accueil. Les personnes qui se présentent aux urgences et qui se voient réorientées vers leur médecin traitant ou invitées à patienter en salle d’attente avant d’être examinées manifestent parfois une incompréhension. L’attente et la réorientation posent la question de l’interprétation de l’urgence, qui n’est pas nécessairement la même du côté du patient et du côté du personnel. Cette question se pose avec acuité pour les patients en situation de grande précarité, qui sollicitent parfois les urgences en espérant trouver une réponse à leur détresse sociale.

    30Les urgences assurent également une fonction de soins. Le recours au plateau technique permet de réaliser des examens à visée diagnostique ou thérapeutique (radiographie, test d’urine, prise de sang, etc.). Le soin peut concerner la prise en charge de pathologies bénignes (petite plaie, entorse, etc.) ou de pathologies plus graves nécessitant des soins d’urgence relevant de la médecine ou de la chirurgie. La prise en charge des urgences vitales (polytraumatisés, état de choc, insuffisance respiratoire aiguë, etc.) s’effectue avec un accès prioritaire dans une salle munie d’équipements spécifiques. La prestation de soin en service hospitalier d’urgences peut relever d’une consultation ou d’une hospitalisation. Cette distinction se fait sur la base d’un cadre légal très précis36 prenant en compte l’état de santé du patient, sa stabilité et les actes de soins nécessaires à sa prise en charge. Pour relever d’une hospitalisation, l’état de santé du patient des urgences doit présenter les caractéristiques suivantes : un caractère instable ou un diagnostic incertain, la nécessité d’une surveillance médicale et d’un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation et enfin, la nécessité d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques. En fonction du type de soins nécessaires et des places disponibles, l’hospitalisation aux urgences peut avoir lieu dans une zone spécifiquement destinée à cet usage (l’unité d’hospitalisation de courte durée) ou au sein de boxs de soins et d’examens. Au terme du soin, la structure des urgences assure l’orientation du patient en aval. Dans cette perspective, le patient peut être soit hospitalisé, soit orienté vers un retour à domicile et/ou vers toute autre structure sanitaire ou médico-sociale adaptée à sa situation. Ainsi, les actions d’orientation revêtent une importance fondamentale : elles interviennent à la fois dans les fonctions d’accueil et de soin. Elles visent à répondre à l’ensemble des besoins et des problématiques repérées tout au long de la prise en charge aux urgences.

    Les locaux et l’ordonnancement des patients

    31Pour mener à bien ces fonctions, les deux sites de la structure d’urgences de l’hôpital Grand-Est s’organisent en quatre zones spécifiques, respectivement consacrées à l’accueil, aux examens et aux soins, aux urgences vitales et à l’hospitalisation de courte durée. La structure des urgences est équipée d’un plateau technique et mobilise des compétences pluridisciplinaires. L’ordonnancement et la répartition des patients dans les locaux suivent une logique visant à prioriser le traitement des situations d’urgences vitales.

    Figure 2. – Niveaux de tri et délais de prise en charge médicale – SU adultes hôpital Grand-Est 2010.

    Image

    32Les patients-consultants non référés se présentent au guichet des hôtesses d’accueil qui actionnent l’ouverture et la fermeture de la porte donnant accès à la zone d’accueil des urgences proprement dite. Les personnes accompagnant le patient, peuvent patienter dans la salle d’attente des accompagnants, réservée à cet effet et située en face du guichet des hôtesses. Les malades ou les blessés arrivant par ambulance sont reçus directement dans le sas situé derrière le guichet d’accueil. D’une façon générale, l’hôtesse reçoit les patients et procède à la saisie informatique de leur identité et de leur carte de sécurité sociale – en général la carte Vitale. Elle procède également à l’impression des étiquettes où figurent la date et l’heure d’arrivée du patient, son identité, sa date de naissance ainsi qu’un numéro d’identification personnel.

    33Dès leur arrivée les patients sont vus par l’infirmière organisatrice de l’accueil. L’IOA37 travaille en lien permanent avec le médecin référent chargé de superviser le fonctionnement du service et la gestion des flux. Sa mission générale est d’accueillir de façon personnalisée le patient dès son arrivée, d’évaluer son état de santé et de trier. Le tri des patients à leur arrivée dans le service des urgences est un processus qui identifie, évalue et classifie les besoins en soins des patients en fonction de leur priorité. Il permet de déterminer la meilleure façon d’y répondre.

    34L’évaluation de l’état de santé prend en compte les fonctions vitales du patient, son état général, sa douleur, ses paramètres vitaux, etc. ces données sont recensées sur une fiche de tri. À partir des plaintes, des symptômes et du caractère d’urgence constaté sur la base de protocoles référencés, l’IOA catégorise la prise en charge du patient en différents niveaux de priorité et de délai avant la prise en charge médicale. Pour ce faire, un code couleur est utilisé au sein du service (figure 2 – niveaux de tri). Il permet de décider de l’ordonnancement des patients dès leur accueil. Il s’agit d’établir un rang de priorité pour la prise en charge d’un patient, et par conséquent d’estimer son temps d’attente dans le service.

    35Ensuite, des protocoles de tri détaillés – comme celui présenté ci-après – permettent de gérer les priorités par pathologie. Outre les protocoles de tri, des circuits courts et des filières spécialisées ont été mises en place38. Les circuits courts concernent les patients « légers » qui sont soignés, par exemple, au sein de la zone de « petite traumatologie » dans le service des urgences de l’hôpital Grand-Est. Quant aux filières spécialisées, elles concernent notamment les urgences neuro-vasculaires et les urgences coronariennes. La prise en charge de ces pathologies est encadrée par la mise en place de fast-tracks, c’est-à-dire de procédures diagnostiques et d’orientation accélérées. Il s’agit d’une filière de prise en charge prioritaire et rapide. Sur la base d’arbres décisionnels, ces procédures permettent d’harmoniser les pratiques entre les praticiens issus des différentes équipes de spécialité au sein de l’établissement ou d’autres établissements de santé. Dès l’accueil et en partenariat avec le médecin senior référent, l’IOA utilise ces protocoles pour orienter le patient vers le lieu le plus adapté à ses besoins, soit au sein du service d’urgences (salle d’urgences vitales, box de soins, salle d’attente, etc.), soit à l’extérieur du service (vers une consultation de l’établissement ou d’un autre établissement de santé, vers un médecin de ville ou vers toute autre structure médico-sociale adaptée à son état ou à sa situation).

    Figure 3. – Niveaux de tri et degrés d’urgence suite à une céphalée non traumatique.

    Image

    36La zone d’accueil des urgences comprend trois zones de soins, qui comprennent chacune quatre à cinq boxs d’examen et de soins. À chaque zone, sont attitrés une infirmière et un interne. Ce dernier travaille avec un médecin senior référent. Les boxs de soins sont équipés en matériel pour l’examen clinique. Un négatoscope est installé dans chacun d’eux. Les fluides muraux (oxygènes, vide pour aspiration) permettent de faire face rapidement à tout état de détresse clinique. Le mobilier est doté de tiroirs permettant de ranger le matériel médical. L’espace de travail de chaque box tolère la présence de trois personnes au maximum.

    37Les situations de détresse vitales existantes ou potentielles sont dirigées directement en box de déchocage. Située dans l’enceinte du service des urgences, cette salle permet le traitement et la surveillance des défaillances des grandes fonctions vitales dans l’attente de transferts intra ou inter-hospitaliers. Elle est équipée techniquement pour les réanimations. La décision d’admission en box de déchocage est prise par le médecin des urgences et/ou l’IOA, le médecin du SMUR ou le médecin régulateur du SAMU en partenariat avec les réanimateurs. Ces derniers prennent en main la conduite de la prise en charge du patient avec les différents spécialistes appelés à intervenir.

    38Enfin, le service possède une unité d’hospitalisation de très courte durée (UHCD), aussi appelée « lits-porte ». Cette unité a pour vocation de permettre, après le passage du patient en zone d’accueil, la réalisation d’actes diagnostiques, la surveillance de l’état clinique, la surveillance lors de l’administration de thérapeutique et/ou l’attente d’une place d’hospitalisation conventionnelle. Le service bénéficie de 14 lits et 18 lits d’UHCD respectivement répartis sur les deux sites. D’un point de vue réglementaire, la durée de séjour en UHCD ne doit pas excéder deux nuits consécutives. Après 48 h, si le patient n’est pas en état de retourner à son domicile, il doit être transféré dans une unité d’hospitalisation appropriée à son cas39. Cependant, ces délais sont parfois dépassés du fait du temps d’attente nécessaire à la disponibilité d’un lit dans l’établissement ou au sien d’un autre établissement de santé.

    L’organisation temporelle au service

    39Le rythme du service est marqué par la gestion des flux des patients et par les relèves des personnels. À 8 h, chaque matin, le staff40 réunit l’ensemble du personnel médical autour de la situation des patients présents dans le service et des situations complexes rencontrées durant la garde. Dans la zone d’accueil, les flux sont gérés dans l’immédiat, au rythme de l’arrivée et de la sortie des patients. À l’UHCD, les rythmes sont plus homogènes. Après la visite médicale suivant le staff, les personnels s’affairent à la préparation de la sortie des patients qui s’organise généralement en fin de matinée ou en début d’après-midi. L’objectif est de laisser un maximum de lits disponibles pour la garde suivante. La période de garde médicale a lieu à 18 h 00 tous les soirs jusqu’au staff du lendemain. Les équipes d’infirmiers et d’aides-soignants se succèdent également selon trois tranches horaires : la matinée (de 6 h 30 à 14 h 00), l’après-midi (de 13 h 30 à 21 h 00) et la nuit (de 20 h 45 à 6 h 45). À chaque relève, les réunions de transmissions sont l’occasion de réunir les personnels présents et ceux qui prennent leur relève pour la communication des informations nécessaires au suivi du patient. En journée, lorsque l’effectif est complet on compte en zone d’accueil, 1 médecin senior, 1 interne et 1 infirmier par zone. Un infirmier de pool exerce ses fonctions de manière polyvalente entre les différentes zones. À l’UHCD, on trouve 1 médecin senior, 2 internes et 2 infirmiers. Les équipes d’aides-soignants comprennent 3 aides-soignants en zone d’accueil et 2 aides-soignants à l’UHCD.

    Notes de bas de page

    1 Peneff J., L’hôpital en urgence, op. cit., p. 27.

    2 Nemitz B., « L’évolution de l’enseignement de la médecine d’urgence jusqu’à la naissance du DESC », La revue des SAMU, vol. 10, 2005, p. 329.

    3 Steg A., L’urgence à l’hôpital, rapport présenté au nom du Conseil économique et social, Paris, CES, 1989.

    4 Décret no 95-648 du 9 mai 1995 relatif à l’accueil et l’orientation des services d’urgences.

    5 Danet F., « La médecine d’urgence : De la transgression à la pérennisation de la segmentation hospitalière en spécialités », Pratiques psychologiques, vol. 14, 2008, p. 154.

    6 Ibid., p. 34.

    7 Bénévent R., « La rhétorique de l’urgence », art. cité.

    8 Danet F., « La médecine d’urgence : De la transgression à la pérennisation de la segmentation hospitalière en spécialités », art. cité, p. 37.

    9 Imbert J., Histoire des hôpitaux en France, op. cit., p. 119.

    10 Peneff J., Les malades des urgences : Une forme de consommation médicale, Paris, Métailié, 2000.

    11 Steg A., L’urgence à l’hôpital, op. cit.

    12 Circulaire DH/DGS no 90-326 du 15 février 1990 relative à l’amélioration de l’accueil des urgences et Circulaire DH.4B/D.G.S. 3E/91 – 34 du 14 mai 1991 relative à l’amélioration des services d’accueil des urgences dans les établissements hospitaliers à vocation générale : guide d’organisation.

    13 Steg A., Rapport sur la médicalisation des urgences, Paris, Commission nationale de restructuration des urgences, 1993.

    14 Décret no 95-648 du 9 mai 1995 relatif à l’accueil et l’orientation des services d’urgences et décret no 97-615 du 30 mai 1997 relatif à l’accueil et au traitement des urgences dans les établissements de santé ainsi qu’à certaines modalités de préparation des schémas d’organisation sanitaire.

    15 Maillard-Acker C., « Infirmière organisatrice de l’accueil et référentiel », in Congrès Urgences 2012, chap. 102, Paris, SFMU/SAMU de France, 2012, p. 2.

    16 Le poste d’infirmier·ère d’accueil est d’abord baptisé IAO : infirmier·ère d’accueil et d’orientation. Mais les urgentistes ont ensuite souligné le caractère médical de la compétence d’orientation. L’orientation désigne la décision du médecin, après consultation du patient, d’une hospitalisation, d’un retour domicile ou d’un recours à une structure d’aval particulière. L’infirmier·ère devient donc organisateur·trice de l’accueil (IOA) et exerce ses activités en lien avec un médecin urgentiste référent.

    17 Maillard-Acker C., « Infirmière organisatrice de l’accueil et référentiel », art. cité, p. 11.

    18 Décret no 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence et modifiant le Code de la santé publique.

    19 Cour des comptes, Les urgences médicales, constats et évolutions récentes, rapport public annuel 2007, Paris, La Documentation française, février 2007, p. 313.

    20 Gansel Y., Danet F. et Rauscher C., « Long-stay Inpatients in Short-term Emergency Units in France : A Case Study », Social Science and Medicine, vol. 70, 2010, p. 503.

    21 Le nombre de lits est passé de 392644 en 1981 à 256051 en 2011 pour les hôpitaux publics et de 70479 en 2000 à 57717 la même année, pour les hôpitaux privés à but non lucratif. Source : IRDES, Données de cadrage : l’hôpital. Nombre de lits, journées et durées moyennes de séjour, consulté le 25 février 2014, [http://www.irdes.fr/enseignement/chiffres-et-graphiques/donnees-de-cadrage/hopital/nombre-de-lits-journees-et-durees-moyennes-de-sejour.html].

    22 Circulaire no DHOS/O1/2003/195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences.

    23 Carrasco V. et Baubeau D., « Les usagers des urgences, premiers résultats d’une enquête nationale », Études et résultats, DREES, vol. 212, janvier 2003, p. 6.

    24 La gravité de l’état des patients est habituellement évaluée par les spécialistes de l’urgence à l’aide de la Classification clinique des malades aux urgences (CCMU). Dans cette échelle de 1 à 5, les deux dernières classes (CCMU 4 et 5) correspondent à un pronostic vital d’emblée menacé. On dénombre en 2003, 2 % des passages classés en CCMU4 (situations pathologiques engageant le pronostic vital sans gestes de réanimation immédiats) et 0,4 % classé en CCMU5 (Pronostic vital engagé. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation). Pour plus de précision à ce sujet voir : Carrasco V. et Baubeau D., « Les usagers des urgences », art. cité.

    25 Baubeau D. et al., « Les passages aux urgences de 1990 à 1998 : une demande croissante de soins non programmés », Études et résultats, DREES, vol. 72, juillet 2000, p. 3.

    26 Steg A., L’urgence à l’hôpital, op. cit.

    27 Ibid., p. 68.

    28 Bessin M., « Le social aux urgences de l’hôpital », La lettre de l’espace éthique de l’assistance publique des hôpitaux de Paris, vol. 15-16-17-18, Paris, hiver-été 2002, p. 90.

    29 Emmanuelli X. et Emmanuelli J., Au secours de la vie : La médecine d’urgence, op. cit., p. 61.

    30 ARS, Projet régional de santé – PSRS, état des lieux, janvier 2012, p. 164.

    31 Ibid., p. 163.

    32 Selon la célèbre formule de William Isaac Thomas, « si les hommes définissent des situations comme réelles, alors elles sont réelles dans leurs conséquences » (Thomas W. I. et Thomas D. S., The Child in America : Behavior Problems and Programs, New York, Knopf, 1928, p. 553-576).

    33 Code de la santé publique, articles R6123-18, R6123-19 et R6123-20.

    34 Référentiel de la Société française de médecine d’urgence, Infirmière organisateur de l’accueil, Paris, SFMU, 2004, p. 5.

    35 Peneff J., L’hôpital en urgence, op. cit., Paris, Métailié, 1992, p. 31.

    36 Instruction no DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charge de moins d’une journée.

    37 Aux urgences de l’hôpital Grand-Est, les IOA bénéficient d’une formation interne spécifique mais ils ne sont pas affectés uniquement à ces fonctions et peuvent occuper indifféremment un poste d’IOA, d’infirmier en zone d’accueil ou en UHCD selon la mise à jour du planning des personnels.

    38 Afin d’améliorer la gestion des flux des patients et pour prendre en compte les évolutions liées aux changements de localisation de certaines activités médico-chirurgicales sur le territoire, la structure d’urgences de l’hôpital Grand-Est a remanié les procédures de catégorisation des degrés d’urgences depuis la tenue de notre enquête. Désormais les protocoles de tri reconnaissent trois degrés d’urgence et non cinq.

    39 Circulaire DH.4B/D.G.S. 3E/91 – 34 du 14 mai 1991 relative à l’amélioration des services d’accueil des urgences dans les établissements hospitaliers à vocation générale : guide d’organisation.

    40 Le staff d’un service est un raccourci de langage utilisé en routine pour désigner la réunion d’un service autour d’une revue des dossiers des patients dans le but de l’analyse des pratiques professionnelles, de l’évaluation et de la résolution de problèmes de prises en charge médicales.

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    1 Peneff J., L’hôpital en urgence, op. cit., p. 27.

    2 Nemitz B., « L’évolution de l’enseignement de la médecine d’urgence jusqu’à la naissance du DESC », La revue des SAMU, vol. 10, 2005, p. 329.

    3 Steg A., L’urgence à l’hôpital, rapport présenté au nom du Conseil économique et social, Paris, CES, 1989.

    4 Décret no 95-648 du 9 mai 1995 relatif à l’accueil et l’orientation des services d’urgences.

    5 Danet F., « La médecine d’urgence : De la transgression à la pérennisation de la segmentation hospitalière en spécialités », Pratiques psychologiques, vol. 14, 2008, p. 154.

    6 Ibid., p. 34.

    7 Bénévent R., « La rhétorique de l’urgence », art. cité.

    8 Danet F., « La médecine d’urgence : De la transgression à la pérennisation de la segmentation hospitalière en spécialités », art. cité, p. 37.

    9 Imbert J., Histoire des hôpitaux en France, op. cit., p. 119.

    10 Peneff J., Les malades des urgences : Une forme de consommation médicale, Paris, Métailié, 2000.

    11 Steg A., L’urgence à l’hôpital, op. cit.

    12 Circulaire DH/DGS no 90-326 du 15 février 1990 relative à l’amélioration de l’accueil des urgences et Circulaire DH.4B/D.G.S. 3E/91 – 34 du 14 mai 1991 relative à l’amélioration des services d’accueil des urgences dans les établissements hospitaliers à vocation générale : guide d’organisation.

    13 Steg A., Rapport sur la médicalisation des urgences, Paris, Commission nationale de restructuration des urgences, 1993.

    14 Décret no 95-648 du 9 mai 1995 relatif à l’accueil et l’orientation des services d’urgences et décret no 97-615 du 30 mai 1997 relatif à l’accueil et au traitement des urgences dans les établissements de santé ainsi qu’à certaines modalités de préparation des schémas d’organisation sanitaire.

    15 Maillard-Acker C., « Infirmière organisatrice de l’accueil et référentiel », in Congrès Urgences 2012, chap. 102, Paris, SFMU/SAMU de France, 2012, p. 2.

    16 Le poste d’infirmier·ère d’accueil est d’abord baptisé IAO : infirmier·ère d’accueil et d’orientation. Mais les urgentistes ont ensuite souligné le caractère médical de la compétence d’orientation. L’orientation désigne la décision du médecin, après consultation du patient, d’une hospitalisation, d’un retour domicile ou d’un recours à une structure d’aval particulière. L’infirmier·ère devient donc organisateur·trice de l’accueil (IOA) et exerce ses activités en lien avec un médecin urgentiste référent.

    17 Maillard-Acker C., « Infirmière organisatrice de l’accueil et référentiel », art. cité, p. 11.

    18 Décret no 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence et modifiant le Code de la santé publique.

    19 Cour des comptes, Les urgences médicales, constats et évolutions récentes, rapport public annuel 2007, Paris, La Documentation française, février 2007, p. 313.

    20 Gansel Y., Danet F. et Rauscher C., « Long-stay Inpatients in Short-term Emergency Units in France : A Case Study », Social Science and Medicine, vol. 70, 2010, p. 503.

    21 Le nombre de lits est passé de 392644 en 1981 à 256051 en 2011 pour les hôpitaux publics et de 70479 en 2000 à 57717 la même année, pour les hôpitaux privés à but non lucratif. Source : IRDES, Données de cadrage : l’hôpital. Nombre de lits, journées et durées moyennes de séjour, consulté le 25 février 2014, [http://www.irdes.fr/enseignement/chiffres-et-graphiques/donnees-de-cadrage/hopital/nombre-de-lits-journees-et-durees-moyennes-de-sejour.html].

    22 Circulaire no DHOS/O1/2003/195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences.

    23 Carrasco V. et Baubeau D., « Les usagers des urgences, premiers résultats d’une enquête nationale », Études et résultats, DREES, vol. 212, janvier 2003, p. 6.

    24 La gravité de l’état des patients est habituellement évaluée par les spécialistes de l’urgence à l’aide de la Classification clinique des malades aux urgences (CCMU). Dans cette échelle de 1 à 5, les deux dernières classes (CCMU 4 et 5) correspondent à un pronostic vital d’emblée menacé. On dénombre en 2003, 2 % des passages classés en CCMU4 (situations pathologiques engageant le pronostic vital sans gestes de réanimation immédiats) et 0,4 % classé en CCMU5 (Pronostic vital engagé. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation). Pour plus de précision à ce sujet voir : Carrasco V. et Baubeau D., « Les usagers des urgences », art. cité.

    25 Baubeau D. et al., « Les passages aux urgences de 1990 à 1998 : une demande croissante de soins non programmés », Études et résultats, DREES, vol. 72, juillet 2000, p. 3.

    26 Steg A., L’urgence à l’hôpital, op. cit.

    27 Ibid., p. 68.

    28 Bessin M., « Le social aux urgences de l’hôpital », La lettre de l’espace éthique de l’assistance publique des hôpitaux de Paris, vol. 15-16-17-18, Paris, hiver-été 2002, p. 90.

    29 Emmanuelli X. et Emmanuelli J., Au secours de la vie : La médecine d’urgence, op. cit., p. 61.

    30 ARS, Projet régional de santé – PSRS, état des lieux, janvier 2012, p. 164.

    31 Ibid., p. 163.

    32 Selon la célèbre formule de William Isaac Thomas, « si les hommes définissent des situations comme réelles, alors elles sont réelles dans leurs conséquences » (Thomas W. I. et Thomas D. S., The Child in America : Behavior Problems and Programs, New York, Knopf, 1928, p. 553-576).

    33 Code de la santé publique, articles R6123-18, R6123-19 et R6123-20.

    34 Référentiel de la Société française de médecine d’urgence, Infirmière organisateur de l’accueil, Paris, SFMU, 2004, p. 5.

    35 Peneff J., L’hôpital en urgence, op. cit., Paris, Métailié, 1992, p. 31.

    36 Instruction no DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charge de moins d’une journée.

    37 Aux urgences de l’hôpital Grand-Est, les IOA bénéficient d’une formation interne spécifique mais ils ne sont pas affectés uniquement à ces fonctions et peuvent occuper indifféremment un poste d’IOA, d’infirmier en zone d’accueil ou en UHCD selon la mise à jour du planning des personnels.

    38 Afin d’améliorer la gestion des flux des patients et pour prendre en compte les évolutions liées aux changements de localisation de certaines activités médico-chirurgicales sur le territoire, la structure d’urgences de l’hôpital Grand-Est a remanié les procédures de catégorisation des degrés d’urgences depuis la tenue de notre enquête. Désormais les protocoles de tri reconnaissent trois degrés d’urgence et non cinq.

    39 Circulaire DH.4B/D.G.S. 3E/91 – 34 du 14 mai 1991 relative à l’amélioration des services d’accueil des urgences dans les établissements hospitaliers à vocation générale : guide d’organisation.

    40 Le staff d’un service est un raccourci de langage utilisé en routine pour désigner la réunion d’un service autour d’une revue des dossiers des patients dans le but de l’analyse des pratiques professionnelles, de l’évaluation et de la résolution de problèmes de prises en charge médicales.

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