1Ce chapitre présente les résultats d’une recherche menée dans six territoires de l’Union Européenne, (en Allemagne, Espagne, Italie, France, Royaume-Uni et Suède) pendant l’année 2001, sur la question de la dépendance des personnes âgées1. La spécificité de cette recherche, est de proposer une comparaison, non pas des dispositifs de prise en charge, ce qui a déjà donné lieu à de nombreux travaux (voir notamment Lesemann et Martin, 1993 ; OCDE, 1996 ; Jacobzone, 1999 ; Assous et Ralle, 2000), mais des droits individuels ouverts à une série de cas de personnes dépendantes : une comparaison qui, en somme, adopte le point de vue des usagers et non des systèmes.

2Concrètement, nous avons étudié les réponses que donneraient des collectivités territoriales de ces différents pays à des situations spécifiques de dépendance. Nous nous sommes donc intéressés au panier de services proposé dans telle ou telle situation de dépendance dans chacun des sites. Le panier de services correspond à ce que nous appelons en France un « plan d’aide », à savoir la détermination du type de prise en charge (domicile ou établissement) retenue, les prestations en espèces versées et, plus globalement, la contribution financière de l’usager et des pouvoirs publics, les actes médicaux, les soins d’aide à la personne et l’aide ménagère nécessaires dans telle situation concrète de dépendance et de vie.

3Pour permettre une comparaison aussi concrète que possible, nous avons eu recours à la méthode des cas-types. Cette méthode a permis d’analyser les réponses apportées dans les six sites étudiés à une palette de situations-types de dépendance, construites à partir de cas réels de dépendance physique et psychique sélectionnés parmi l’ensemble des dossiers de demande de Prestation spécifique dépendance dans le département d’Ille-et-Vilaine. Nous avons en d’autres termes construit douze courtes histoires de vie, présentant la situation familiale, professionnelle, financière, clinique et médicale de 12 personnes âgées dépendantes (voir tableau 1 et encadré 1). Nous avons aussi fait varier ces situations en termes de ressources financières, en distinguant pour chaque cas un niveau de ressources moyen-faible et un niveau de ressources moyen-élevé2. En somme, ce sont 24 configurations qui ont été soumises à des professionnels de la prise en charge de la dépendance (médecins, gériatres, travailleurs sociaux et sanitaires) dans chacun des sites pour connaître l’offre mobilisable pour chaque cas de prise en charge.

Tableau 1 : présentation synthétique des 12 cas étudiés selon deux niveaux de ressources

4Encadré 1 : deux exemples de cas étudiés

5Enfin, nous avons étudié ces réponses dans des territoires précis. En effet, dans chaque pays, les variations territoriales sont importantes, soit parce que les dispositifs sont, comme en Suède, en France ou en Italie, sous la responsabilité des collectivités locales, soit du fait de l’insuffisance des dispositions nationales. L’étude porte sur les territoires suivants : Rome en Italie, Barcelone et la Catalogne en Espagne, le département d’Ille-et-Vilaine en France, l’agglomération de Stockholm en Suède et de Münster en Allemagne, et un site anonyme du Royaume Uni3.

6Après avoir présenté quelques éléments sur les dispositifs de prise en charge de la dépendance dans les territoires étudiés, nous analyserons ici les réponses apportées aux situations de dépendance dans les différents territoires et nous interrogerons sur les logiques de détermination du contenu de ces paniers de services. Nous aborderons enfin les modalités de financement en cherchant à déterminer ce que sont les contributions respectives de l’usager et des pouvoirs publics pour financer ces paniers de services et selon quels critères.

Quelques éléments sur les dispositifs de prise en charge de la dépendance

Une prise en charge territorialisée

7La prise en charge d’une personne âgée dépendante nécessite à la fois des soins médicaux et une aide à la personne, même si les premiers ne sont pas toujours mentionnés dans le cadre strict des dispositifs spécifiquement centrés sur la dépendance. Exception faite de la Catalogne, où les liens sont encore très faibles, le dispositif de soins en faveur des personnes âgées dépendantes passe par le développement, affiché comme une priorité, d’une coordination institutionnelle et professionnelle, visant à encourager le partenariat entre les deux secteurs complémentaires que sont le médical et le social.

8Dans les six pays de l’étude, un second niveau territorial intervient, dont la mission est exclusivement centrée sur la prise en charge de la dépendance et l’organisation des services d’aide à la personne : les autorités locales au Royaume-Uni ; les municipalités en Suède, Italie, Allemagne, Espagne, et le département (Conseil général) en France.

9En Allemagne, il existe depuis 1994 un système d’assurance soins de longue durée, dont peuvent bénéficier toutes les personnes âgées dépendantes. Par ailleurs, il existe pour les plus démunis un complément de prestations, en nature, versé par l’aide sociale, gérée elle, au niveau municipal.

Une évaluation individualisée des besoins selon un dispositif différent

10Les sites étudiés présentent un principe d’action commun : l’évaluation individualisée des besoins. Chacune des politiques élaborées s’organise autour d’un traitement au cas par cas et affiche sur le principe une même priorité : le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes. À un moment ou à un autre de la procédure d’attribution des services ou des prestations financières, une équipe de professionnels, composée de médecins et/ou de travailleurs sociaux, intervient auprès de la personne âgée afin d’identifier avec précision ses besoins.

11Le besoin d’aide est au cœur des dispositifs de prise en charge des personnes âgées dans les six pays de l’étude. Partout, ces dispositifs visent à identifier les besoins de la personne âgée, en repérant les capacités et incapacités à accomplir tel ou tel acte de la vie quotidienne – marcher, se déplacer, se lever, s’habiller, faire sa toilette, etc. – et en tenant compte de l’environnement social et familial de la personne âgée et de ses pathologies physiques et psychiques. Partout, en somme, il est question de proposer des réponses individualisées, « sur-mesure », ce qui impose une gestion « de près » de chaque cas de dépendance identifié.

12Le dispositif français, en s’appuyant sur une grille unique (AGGIR), s’intéresse à la détermination du degré de dépendance, c’est-à-dire d’incapacités, lequel s’apparente, à quelques nuances près, au niveau de besoin dans les autres pays (Suède, Allemagne, Royaume-Uni, Italie, Espagne). Dans un deuxième temps, et au cas par cas, l’équipe d’évaluation identifie le type et le nombre d’heures d’aide nécessaires. C’est le moment de la formulation du plan d’aide.

13Le site du Royaume-Uni présente en ce sens un dispositif assez analogue, fondé sur la distinction entre l’étape d’évaluation du besoin d’aide – notion à laquelle il faut ajouter celle de « risque induit par la situation de dépendance » – et l’étape de la détermination du type d’intervention nécessaire. Mais la procédure d’évaluation est beaucoup moins formalisée que dans le cas français (pas de grille unique adoptée au plan national). Le système britannique s’apparente en ce sens au dispositif suédois par la marge de manœuvre et la liberté d’appréciation laissées au care manager, c’est-à-dire le professionnel qui est en charge de réguler les réponses locales et individualisées en fonction des besoins et de l’offre de services disponibles.

14Les dispositifs italien et espagnol, enfin, sont complexes et font appel à de multiples outils internationaux d’évaluation, dont l’utilisation varie selon les territoires, voire même, comme c’est le cas à Rome, selon les équipes d’évaluation. Ces grilles visent, elles aussi, à déterminer le niveau de besoin, qualifié à Rome de « degré d’autonomie ». La définition du type d’aide intervient une fois encore dans un deuxième temps. Mais la faiblesse de l’offre de service, déterminante pour définir le type d’aide proposé, oblige à une certaine souplesse dans la pratique du dispositif et lui confère même une dimension aléatoire.

15Si l’on raisonne en termes de degré de formalisation, la Suède et l’Allemagne présentent à cet égard deux cas de figure opposés. L’assurance soins de longue durée du système allemand distingue trois niveaux de besoins, auxquels correspondent, de façon très formalisée, des niveaux de besoin théorique d’aide en temps, auxquels sont associés des temps réels d’aide à la personne. On a donc une articulation très forte entre niveau de besoin d’aide et type d’aide. C’est à ce titre certainement, le modèle le plus formalisé et standardisé de traitement et de régulation des cas de dépendance.

16En revanche, le dispositif d’évaluation suédois est beaucoup moins formalisé puisqu’il est élaboré par les care managers eux-mêmes. Le niveau de dépendance n’est pas explicitement mentionné, l’évaluation porte sur la situation de perte d’autonomie et vise à identifier directement le type d’aide et le nombre d’heures nécessaires. Sont aussi précisés le moment de la journée et la fréquence du besoin d’aide. Jusqu’à présent informelle et fondée sur la seule expérience et appréciation du care manager, la démarche d’évaluation mobilise aujourd’hui certaines grilles internationales. La principale différence avec le cas du Royaume-Uni, évoqué précédemment, réside dans l’importance et la diversité de l’offre de services.

L’organisation de la prise en charge : prestations en nature et en espèces

17On retrouve dans les six sites étudiés des services qui offrent des prestations de nature similaire : services de soins infirmiers, d’aide à la personne, d’aide ménagère, d’aide technique pour ce qui concerne le maintien à domicile ; foyers logements (à l’exception de Rome), maisons de retraite, centres de jour, hôpitaux gériatriques, établissements psychiatriques, pour ce qui concerne l’accueil provisoire ou permanent en établissement.

18C’est en fait la capacité d’offre de services qui diffère d’un territoire à l’autre : à Barcelone et à Rome, le nombre d’heures d’aide à domicile est plafonné à 3 h par semaine dans le premier cas, 12 h dans le second ; la téléalarme n’existe qu’à titre expérimental à Rome, les aides techniques sont systématiques à Münster, en Ille-et-Vilaine ou dans le site du Royaume-Uni. Ces écarts de l’offre se traduisent par des combinaisons de services différentes pour assurer la prise en charge d’une même situation de dépendance. Nous y reviendrons.

19Il existe également dans tous les pays des prestations en espèces (voir tableau 2), affectées ou non, attribuées pour aider à la prise en charge des personnes âgées dépendantes, mais elles n’occupent pas la même place dans les dispositifs de prise en charge.

Tableau 2 : Les prestations en espèces dans les différents pays

20Ainsi, en France, la détermination du panier de services – ou du plan d’aide – passe nécessairement par la procédure d’attribution de la Prestation spécifique dépendance (PSD), et depuis janvier 2002 de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA).

21En Suède, la prestation en espèces n’existe plus et le dispositif de prise en charge des personnes âgées dépendantes repose uniquement sur la détermination du besoin, l’élaboration du panier de services et son financement par les services municipaux.

22Dans les autres pays, attribution des prestations financières et détermination du panier de services constituent des procédures indépendantes. Ainsi au Royaume-Uni, toute personne qui en fait la demande a le droit à une évaluation de ses besoins et à la détermination des services nécessaires à une bonne prise en charge de sa situation. Dans un deuxième temps, les autorités locales gèrent la question du financement et calculent la contribution financière de chacun. Si la personne en bénéficie, l’Attendance allowance, dont l’utilisation n’est pas contrôlée, est alors incluse dans le calcul des revenus. La situation est la même en Italie avec l’Indennita di acompagnamenta.

23En Catalogne, on retrouve cette logique du panier de services, les prestations en espèce étant destinées aux membres de la famille qui hébergent à domicile une personne âgée dépendante.

24En Allemagne, la personne âgée a le choix entre une prestation en nature – le dispositif s’apparente alors au système français – ou à une prestation en espèces. Dans ce dernier cas, la personne âgée ne peut financer un panier de services aussi fourni que si elle fait le choix de la prestation en nature, mais elle bénéficie d’une totale liberté dans l’utilisation de la somme attribuée. En outre, la combinaison des prestations est possible : si la personne âgée fait le choix d’une prestation en nature et si l’évaluation de ses besoins est supérieure au coût des services attribués, la personne âgée perçoit la différence en espèces. Elle peut alors compléter et financer les services d’aide nécessaires.

Les réponses concrètes des différents pays aux situations-types de dépendance : quel panier de services ?

25La première question qui se pose aux équipes d’évaluation qui se retrouvent face à l’un de nos cas, est celle du choix entre placement en institution et maintien à domicile.

Le choix établissement/domicile

26Dans les six pays, la priorité affichée est le maintien à domicile des personnes âgées, l’institutionnalisation n’étant proposée que dans les cas les plus complexes et les plus lourds. Plusieurs facteurs interviennent : le niveau de dépendance, la présence ou non d’un aidant informel et sa capacité à participer aux tâches de caring, les possibilités d’aide au financement de ces services.

27C’est à Barcelone et à Rome que les réponses en termes d’entrée en établissement sont les plus fréquentes. Le plafonnement du nombre d’heures d’aide à domicile – 12 h par semaine à Rome et 3 h à Barcelone – rend en effet difficile le maintien à domicile des personnes âgées très dépendantes, dont le besoin d’aide est important, si elles ne bénéficient pas aussi d’un soutien familial significatif. Monsieur T (voir encadré 1), évalué très dépendant dans les six pays et qui ne peut accomplir seul les actes de la vie quotidienne, se voit ainsi proposer à Rome un placement en institution. Le choix de l’institution vise aussi à soulager Madame T qui s’occupe pour le moment de son mari mais de plus en plus difficilement.

28Dans les quatre autres sites, l’offre de services financés par les pouvoirs publics est plus importante et donne aux équipes d’évaluation davantage de marge de manœuvre dans le choix du maintien à domicile.

La combinaison entre soins d’aide à la personne et soins médicaux

29Les paniers de services ne font pas toujours mention des soins médicaux nécessaires à la personne. Ils ne sont donc pas toujours « mixtes ». Le cas de Monsieur T, évalué très dépendant physiquement et psychiquement dans tous les pays, permet d’apprécier ces écarts. Dans le site du Royaume-Uni, le panier de services proposé à Monsieur T préconise non seulement des soins infirmiers, mais aussi des démarches médicales complémentaires (évaluation psycho-gériatrique, contrôle de la surdité et de l’incontinence). À Stockholm, il n’est fait aucune mention des soins médicaux nécessaires. Cela ne signifie pas pour autant que l’état de Monsieur T ne requiert aucune intervention médicale du point de vue des professionnels de ce site, mais que la prise en charge médicale est indépendante de l’élaboration du panier de services d’aide à la personne. On retrouve ce même principe à Barcelone.

30En revanche, à Rome, les soins médicaux sont très présents dans les paniers de services, mais selon une logique bien différente du cas anglais. Le panier de services est à la fois médical et social et la détermination des services nécessaires est effectuée par la même équipe. Le développement d’une offre de soins « intégrés », fondée sur une approche globale de la personne âgée, donne en effet au plan d’aide une forte dimension médicale. En outre, les actes médicaux sont pris en charge financièrement en intégralité par la région. Ils sont donc souvent proposés pour compléter les services d’aide à domicile financés par la municipalité, lorsqu’ils s’avèrent insuffisants pour répondre aux besoins de la personne âgée.

L’existence de prises en charge mixtes à domicile et en centre de jour

31Le panier de services peut, par ailleurs, associer des services de maintien à domicile et un accueil temporaire en institution. Cette combinaison est particulièrement fréquente à Rome et à Barcelone. Madame G, atteinte de la maladie de Parkinson (voir encadré 1) a, par exemple, besoin d’aide sur le plan physique, comme sur le plan psychologique. Elle est aussi une charge permanente pour sa fille. Le maintien à domicile est proposé dans les six pays, mais dans le site du Royaume-Uni, comme à Barcelone et à Rome, l’équipe d’évaluation suggère aussi un accueil en centre de jour ou hôpital gériatrique, afin de soulager l’aidant informel et de lui libérer du temps. À Barcelone, la faible capacité de l’offre rend difficile la mise en œuvre effective de cette combinaison domicile/établissement. En Ille-et-Vilaine, le coût du centre de jour est à la charge de l’usager ; il n’est donc proposé que dans les situations de revenus élevés.

32Enfin, deux sites présentent des spécificités. Au Royaume-Uni, le panier de services proposé est très détaillé : ainsi l’état de dépendance de Madame G nécessite des soins infirmiers quotidiens, une demi-heure de soins d’aide à la personne le matin, une demi-heure le midi, une demi-heure le soir, ainsi qu’un portage de repas tous les jours. Dans les autres pays, le nombre d’heures attribué à Madame G varie de 1 h à 2 h 30 par jour, mais le détail de l’organisation du temps passé auprès de la personne âgée n’est pas précisé. À Stockholm, la période d’attribution des services est limitée à un, deux, ou trois mois, afin d’ajuster régulièrement le panier de services à l’évolution des besoins de la personne. Madame G bénéficie d’une visite quotidienne de l’aide à domicile qui assure les soins d’hygiène, et ce, pour une durée d’un mois.

Des logiques de prise en charge en fonction des pathologies difficiles à identifier

33Il est difficile d’identifier des logiques de traitement en fonction des pathologies surtout pour la dépendance physique (tableau 3a). Par contre, l’évaluation des cas de dépendance psychique présente une certaine homogénéité (tableau 3b), à l’exception du cas 10, (Alzheimer léger). Cette relative homogénéité de traitement apparaît malgré la disparité des échelles de dépendance. En Allemagne, l’échelle comprend 5 niveaux (de 0 à 3 et même 3bis, du moins au plus dépendant); en France, 6 niveaux (du GIR 1 à 6 du plus au moins dépendant); au Royaume-Uni et en Italie, on utilise une échelle à trois niveaux (faible, moyenne, élevée pour le Royaume-Uni et partiellement autonome, dépendant et totalement dépendant en Italie) et en Espagne, à 4 niveaux (haute, moyenne, modérée et légère).

Tableau 3a : Évaluation du niveau de dépendance physique des cas-types selon les sites

Tableau 3b : Évaluation du niveau de dépendance psychique des cas-types selon les sites

34L’augmentation du niveau de dépendance de la personne âgée devrait, selon toute logique, entraîner une augmentation des services proposés. À l’exception de Barcelone, où l’offre de services très limitée ne donne aucune marge de manœuvre aux équipes d’évaluation, le panier de services est plus fourni pour les cas de dépendance élevée. Mais le type de réponse apportée par les pouvoirs publics pour la prise en charge d’une même situation de dépendance varie selon les pays, elle se structure autour de combinaisons de services différentes.

35En Ille-et-Vilaine, plus la personne est dépendante, plus le nombre d’heures d’aide à domicile est important. Plus la personne est dépendante, plus se pose également la question de l’accueil en établissement de façon permanente, avec la situation intermédiaire de l’hébergement temporaire ou de l’accueil en centre de jour. Dans les situations proposées, le cas 1, évalué GIR 4 (dépendance moyenne), bénéficie de 28 h d’aide à domicile, le cas 6 évalué GIR 1 de 90 h d’aide à domicile. Le cas 7, évalué GIR 1/GIR 2 se voit proposer un panier mixte : aide à domicile/accueil de jour et hébergement temporaire.

36Dans le site du Royaume-Uni, l’augmentation du niveau de dépendance entraîne une augmentation du nombre d’heures d’aide à domicile. Mais à ces heures peut s’ajouter un accueil hebdomadaire en centre de jour dans les cas de dépendance psychique. On retrouve cette corrélation entre l’aide apportée et le niveau de dépendance à Münster dans le cas de la prestation en espèces (montant alloué plus important) comme de la prestation en nature (nombre d’heures plus élevé). Le dispositif est très formalisé puisque les correspondances entre aide et niveau de dépendance sont définies légalement.

37À Stockholm, les niveaux de prestations sont davantage liés au type de dépendance (physique ou psychique). Les paniers de services sont relativement homogènes au sein des deux catégories – dépendants physique d’une part, psychique d’autre part.

38À Rome, l’augmentation de l’offre de services obéit à des logiques différentes. Puisqu’il existe un plafonnement de l’aide à domicile accordée par les services sociaux de la municipalité de Rome. L’accueil en centre de jour, et l’hébergement temporaire en établissements médicalisés (financés par le secteur de la santé), sont fréquents, notamment dans les cas de dépendance élevée.

Le financement du panier de services : quelle contribution financière pour l’usager ?

39Dans chacun des pays, la prise en charge de la dépendance par les pouvoirs publics passe aussi par une aide au financement du panier de services. Quelle est alors la contribution financière laissée à la personne âgée, voire à sa famille et comment est-elle évaluée ?

Deux principales logiques de financement

40Deux principales logiques sous-tendent l’articulation des financements publics et des contributions privées : une logique du co-paiement (Suède, Royaume-Uni) et une logique d’aide sociale (Espagne, Italie, France, Allemagne dans le cas de la prise en charge municipale).

Tableau 4 : Logiques de financement : seuils d’intervention et population cible

41Nous obtenons en fait trois groupes de pays différents, le cas de l’Allemagne étant tout à fait spécifique. La situation de Madame C nous permettra d’illustrer concrètement ces différences. Il est important de souligner que les données chiffrées indiquées ne sont valables que dans les sites étudiés.

42Âgée de 81 ans, veuve depuis six ans et sans enfant, Madame C souffre de diabète et a été évaluée moyennement dépendante. Le calcul de la contribution financière de Madame C a été étudié pour deux situations financières :

• Pour des ressources faibles, entre 487 et 608 euros par mois, Madame C n’étant pas propriétaire de son logement et possédant peu de patrimoine mobilier.
• Pour un revenu mensuel supérieur à 1686 euros par mois (retraite d’environ 1 067 euros, pension de réversion de son mari d’un montant d’environ 457 euros et un revenu de placement d’environ 305 euros).

Panier de services proposé à Madame C dans les différents sites

Contribution mensuelle de Madame C au financement du panier de services

43En Suède et au Royaume-Uni, la contribution de la personne âgée est proportionnelle à ses ressources et au coût du panier de services. Le barème de référence est établi par les municipalités ou autorités locales. Ce principe se traduit au Royaume-Uni par de très importantes variations selon le lieu de résidence de la personne âgée. En Suède comme au Royaume-Uni, Madame C participe donc au coût de la prise en charge de sa dépendance.

44En Italie et en Espagne, la participation financière des personnes âgées repose sur la fixation de seuils de revenus pour la prise en charge des services liés à la dépendance. De fait, à Rome, cette logique exclut du dispositif les personnes les plus aisées pour tout ce qui ne relève pas strictement du secteur sanitaire. Les seuils de revenus étant relativement bas, des catégories intermédiaires se voient également exclues du système d’aide financière. À Barcelone, il n’y a pas de seuils fixes pour déterminer l’accès aux prestations du secteur public, mais un calcul complexe en fonction du coût de la prise en charge de la personne âgée dépendante, de ses ressources, ainsi que de celles de sa famille ou du ménage. Ce mode de calcul entraîne, comme à Rome, l’exclusion des catégories sociales intermédiaires et aisées. Si ses revenus sont bas, le coût du panier de services de Madame C sera entièrement financé par la municipalité de Rome ; à Barcelone, elle ne financera par elle-même que le portage de repas. Si elle a des revenus élevés, Madame C financera au contraire intégralement les services d’aide à domicile qui lui sont nécessaires.

45Le cas français est ici intéressant, puisque, en passant de la PSD à l’APA, on passe en fait d’une logique à l’autre. Dans le cadre de la PSD, en place au moment de l’étude, la France est, elle aussi, dans un système d’aide sociale, mais les seuils d’attribution étant plus élevés, la prestation touche une partie plus importante de la population. Avec l’APA, la prestation prend un caractère universel, financée sur le mode du co-paiement au-dessus d’un certain seuil de revenus, selon le principe du ticket modérateur. Mais, dans le cas de ressources faibles, elle n’entraîne aucune participation financière de l’usager.

46L’Allemagne est dans une situation particulière puisqu’elle cumule un système très étendu (celui de l’assurance dépendance) et un système complémentaire, ciblé sur les populations les plus démunies, l’aide sociale. Aucun critère économique n’intervient dans l’attribution des prestations de l’assurance dépendance, et aucune contribution financière n’est demandée au bénéficiaire au-delà de sa cotisation. En revanche, l’aide sociale est attribuée sur des critères de revenus, et le bénéficiaire (ou ses enfants) doit participer à leur financement.

La question des revenus

47S’intéresser aux modalités de financement des services proposés, implique aussi de se poser la question des revenus pris en compte. Nous voudrions ici nous attarder plus particulièrement sur les revenus de la famille. En France, dans le cas de l’APA, seuls les revenus de la personne âgée sont pris en compte. Qu’en est-il ailleurs ? À nouveau, nous distinguerons trois types de situation :

48Dans certains sites, les revenus de la famille sont eux aussi étudiés au moment du calcul de la contribution de l’usager.

49C’est en Catalogne, où les ressources des enfants sont prises en compte au même titre que ceux de la personne âgée, que la demande de participation financière de la famille est la plus forte. Le niveau de revenus des enfants peut même empêcher une personne âgée dépendante d’avoir accès aux prestations du secteur public. Ainsi, pour Madame G, déjà vu plus haut, qui habite chez sa fille. Dans les deux situations financières imaginées, elle a de faibles revenus, mais ceux de sa fille changent : dans le premier cas, les ressources sont très faibles et ne seront pas prises en compte au moment du calcul de la contribution financière de l’usager ; dans le second, ses revenus sont importants, et c’est à elle que revient l’intégralité du financement des services d’aide à domicile.

50Pour ce qui concerne les sites suédois et britannique, les revenus des enfants ne sont pas pris en compte. En Suède, en référence au principe d’individualisation des droits, c’est au système de protection sociale de fournir aide et assistance à la personne âgée dépendante, et non pas à sa famille.

51C’est dans le site du Royaume-Uni que la gestion des besoins est la plus individualisée puisque seuls les revenus de la personne dépendante sont pris en compte, et non les revenus du ménage. Les capitaux immobiliers et financiers communs sont divisés en deux pour évaluer les revenus de la personne concernée. Même dans la situation où le conjoint perçoit une pension importante et où la conjointe n’a jamais travaillé, ce sont ses revenus à elle et elle seule qui seront pris en considération au moment de la demande d’aide en cas de dépendance.

Conclusion : le système français à la croisée des chemins

52La comparaison des dispositifs de prise en charge des personnes âgées dépendantes dans les pays développés pose de très épineux problèmes méthodologiques. Une première étape significative a été franchie en mettant à plat les législations et les différents critères d’accès à des dispositifs ad hoc, voire à des mesures non ciblées sur la dépendance et/ou sur le grand âge. Mais ce type de comparaison « par le haut », si l’on peut dire, n’épuise pas le sujet et demeure toujours assez approximatif, car il ne permet pas de se faire une idée précise de la manière dont sont traités concrètement des cas de personnes âgées dépendantes. D’autres éléments de comparaison nous sont fournis par les tentatives de projection tenant compte de l’impact du vieillissement des populations des différents pays sur les dépenses de protection sociale (retraite et santé, principalement, mais aussi famille4). À la lumière de ces projections, on peut se faire une idée de l’intensité du débat qu’est susceptible de soulever ce problème du vieillissement d’une population et l’urgence de définir des politiques permettant d’en réguler les effets. De ce point de vue, les pays d’Europe du Sud, ici l’Espagne et l’Italie, auront manifestement à faire face à des situations particulièrement problématiques dans les 50 prochaines années.

53À côté de ces deux types de stratégie comparative, l’apport de la méthode des cas-type est précieux. On peut, grâce à elle, envisager de maîtriser la comparaison ou de mieux garantir la comparabilité, tout en se plaçant du point de vue de l’usager des systèmes et des politiques. Ce faisant, outre une meilleure appréhension de l’offre potentielle et réelle de prise en charge d’un cas donné, on peut aussi mieux analyser la logique des dispositifs.

54Un autre apport de ce type de démarche concerne la dimension territoriale. La variabilité considérable de l’offre selon les territoires peut rendre caduque toute comparaison à l’échelle nationale. La limite de cette comparaison réside cependant dans le fait que nous n’avons accès par cette méthode qu’à une offre théorique de prise en charge, qui peut encore varier substantiellement en fonction de la disponibilité de tel ou tel service ou prestation. Des comparaisons sur la base de cas réels doivent donc encore compléter cet angle de vue.

55Aussi, s’il est difficile de tirer des conclusions définitives à partir de ce type de données, on peut tout de même percevoir, en tentant de rejoindre un point de vue plus macro, des moyens de positionner les systèmes les uns par rapport aux autres. À titre d’exemple, on peut ainsi projeter les sites étudiés (ici indiqués par le nom du pays) sur deux axes qui rendent compte à la fois de la dimension « logique du système » et de l’aspect « pression sur l’usager ». Par logique du système, nous entendons ici répartir les pays selon le degré de formalisation et de standardisation de l’accès aux services et à une prise en charge. Par « pression sur l’usager », nous entendons la manière dont le dispositif (selon la manière de donner accès aux droits, les critères d’éligibilité, la part du travail de prise en charge effectivement laissé à l’informel, etc.) fait pression sur l’usager et ses proches. À l’aide de ces deux axes, il est possible de proposer la répartition suivante :

56Dans ce type de formalisation, on perçoit dans quelle mesure des dispositifs faiblement standardisés, c’est-à-dire laissant une part considérable d’aléas dans l’accès aux ressources à un moment donné et sur un site donné, ont aussi pour effet de reporter une grande partie du problème de la prise en charge sur les usagers et leurs familles, ce qui est le cas de l’Italie et de l’Espagne, même si cet effet est compensé actuellement par un report de la charge sur les systèmes de santé.

57On réalise aussi que, à l’exception de la France, les autres pays offrent de véritables alternatives possibles. L’Allemagne correspond à un scénario de forte formalisation et standardisation des droits. Le recours à la logique du risque permet de définir formellement les conditions d’accès aux droits, mais aussi, de ce fait, de réduire la pression sur l’usager en envisageant une politique de mutualisation du risque, même si la part de l’assistance et de l’aide sociale ne disparaît pas pour autant.

58La Suède, en revanche, fonctionne sur une toute autre logique : celle du besoin, face auquel on déploie un important dispositif de prise en charge, dont la légitimité est garantie par le financement public (l’impôt) et la gestion décentralisée (municipalisation du social care). De ce fait, une fois encore, la pression sur l’usager est faible, plus faible encore que dans le cas allemand. Le cas du Royaume-Uni est assez voisin du cas suédois, dans la mesure où c’est bien la logique du besoin et la régulation « de près » qui est privilégiée, par rapport à une conception normative de l’accès au droit. La différence réside dans la moindre étendue de l’offre réelle, ce qui fait que la pression sur l’usager est considérablement supérieure, sans compter la logique d’assistance, qui permet de faire du critère de ressources une clé d’accès à plusieurs éléments du dispositif.

59Dans cette répartition, la France apparaît alors comme le pays qui, par excellence, n’a pas véritablement choisi. Il est, d’une part, fortement inspiré par une logique de « l’avoir droit » et donc par une volonté de formalisation et de standardisation de l’accès aux services et aux prestations et, en même temps, il laisse une part très substantielle de la charge à l’usager, dans une logique d’aide sociale. Si le passage à l’APA a permis de progresser vers le principe du co-paiement à l’anglo-saxonne, il reste manifestement un véritable choix à poser pour suivre, en matière de dépendance, soit le chemin scandinave, soit le chemin assurantiel obligatoire.