1Le vieillissement de la population a confronté l’ensemble des pays européens à la question de la dépendance. L’Europe compte aujourd’hui 9 millions de personnes âgées très dépendantes, soit 3 % de la population totale. Parmi celles-ci, 7,6 millions de personnes âgées bénéficient déjà d’une protection sociale, au titre de la dépendance, en espèces ou en nature (Pacolet, 1999). La dépendance s’accroît avec l’âge. Parmi les plus de 65 ans, de 3 à 5 % des personnes sont très dépendantes ; parmi les plus de 75 ans, 10 % sont très dépendantes, 25 % sont partiellement dépendantes. Les projections de l’OCDE (Jacobzone, 1999) situent le taux de croissance du nombre total de personnes âgées dépendantes de 2000 à 2020 dans une fourchette comprise entre 25 et 42 % pour la France, 11 et 20 % pour le Royaume Uni, 18 et 34 % pour l’Allemagne, 6 et 28 % pour la Suède.

2Cette croissance pose à tous les pays européens un double problème économique et organisationnel. Quel sera le coût futur des soins et de l’aide aux personnes âgées dépendantes ? Qui va en assumer le financement ? Comment les systèmes d’aide et de soins actuels vont pouvoir faire face à cette croissance du nombre des usagers-clients-patients âgées dépendants, alors qu’ils assurent déjà une charge beaucoup plus importante que celle pour laquelle ils avaient été conçus ?

3Ce chapitre présente de façon générale le contenu des analyses économiques menées sur le sujet de la dépendance. Il s’agit en quelque sorte de prendre la mesure des orientations et des axes de recherche des travaux économiques sur la dépendance. Pour cela on procédera en deux temps. D’abord on montrera qu’il y a bien un problème économique de la dépendance, au sens où il y a une production économique qui nécessite une analyse économique et une gestion appropriées. Ensuite, on indiquera quels sont les points de convergence et de divergence, en Europe, du discours économique qui est tenu sur la dépendance au niveau des acteurs politiques, administratifs et professionnels.

4Il ne peut être question ici d’un recensement exhaustif des recherches économiques européennes sur la dépendance. Le propos tenu se veut modeste. La comparaison internationale est un art difficile. La connaissance, fût-elle partielle, des autres systèmes de protection sociale permet de mieux connaître les principes de fonctionnement, la cohérence, les limites et donc les degrés de liberté de son propre système. Elle permet surtout de poser de meilleures questions ; c’est là son principal mérite. En d’autres termes, la réflexion sur les systèmes de protection sociale européens peut nous conduire à affiner notre questionnement économique sur la dépendance, telle est l’hypothèse de travail formulée.

Un secteur de production complexe qui appelle une analyse économique

5La dépendance des personnes âgées est un problème intéressant pour un économiste, parce qu’elle met en jeu une production de soins et d’aide à long terme. Dès lors qu’il y a production de services se posent pour les économistes des questions d’analyse et de compréhension des processus de production, d’allocation des ressources rares, de comportements économiques des agents producteurs, consommateurs ou financeurs. Plus généralement la question est de savoir quelle est la rationalité économique qui fonctionne dans le champ médico-social des personnes âgées.

La complexité du problème de la dépendance en Europe

6Le champ médico-social regroupe toutes les institutions et les dispositifs de protection sociale qui concernent la production de soins de long terme et la redistribution effectuée en faveur de populations qui ont à la fois des besoins sanitaires et sociaux. Sont concernées les personnes âgées dépendantes, qui sont atteintes d’un certain nombre d’incapacités, les populations handicapées, l’enfance inadaptée, les malades chroniques, les populations exclues en mauvaise santé. Pour prendre soin de ces populations, il faut, non seulement les faire bénéficier de soins aigus et de soins de long terme pour que leur état de santé ne se dégrade pas, mais également effectuer le travail social nécessaire pour qu’elles puissent vivre dans des conditions acceptables, sans processus d’exclusion. Cependant, le plus souvent, les soins sont dispensés à domicile sur une longue période.

7Les caractères propres aux activités médico-sociales sont les suivantes :

• Peu de guérisons, mais réversibilité temporaire des situations. La réversibilité est un objectif, elle est souvent méconnue.
• Multiplicité des professionnels. Des médecins, mais aussi des assistantes sociales, des infirmières, des aides soignantes, des kinésithérapeutes, des travailleurs sociaux coopèrent pour prendre soin de la personne âgée. Le premier effet du nombre des professionnels est que les paniers de soins sont différents dans un même pays, selon les personnes âgées, et entre les différents pays. Par ailleurs, le colloque singulier entre le médecin et son patient, avec un acteur prescripteur principal et un financement par la collectivité de prescriptions « raisonnables » n’est plus le modèle de référence. Bien au contraire, on observe plutôt des modèles d’intervention en réseau, où se côtoient de nombreux professionnels, et où la question est de savoir qui coordonne, qui garantit que la collectivité finance un dispositif de soins rationnels.
• Multiplicité des financeurs. Des financeurs publics nombreux interviennent pour assurer la production de l’offre professionnelle de soins et d’aide à long terme, même si, dans le cas européen le financement public est dominant, les assureurs privés se hasardant peu dans un domaine où la définition du risque leur paraît trop aléatoire1.
• Durée des prises en charge. Ces dernières s’étalent généralement sur plusieurs années, ce qui, sur le plan de la mesure des services rendus et de l’efficacité de l’intervention collective, pose de redoutables problèmes.
• Une demande floue. La demande des populations n’apparaît pas clairement, à la fois parce qu’elle évolue en fonction de l’âge et des pathologies, qu’elle est tributaire du support social dont bénéficie la personne concernée et du fonctionnement et de l’organisation de ce dernier. Par ailleurs, il n’y a pas de véritables marchés, en particulier des services de proximité et la représentation des usagers est quasiment inexistante, même si les initiatives privées se multiplient aujourd’hui.
• L’implication des familles et des proches auprès des professionnels s’observe dans tous les pays européens. Le partage des tâches est généralement complexe. Les comportements de délégation de la famille auprès des professionnels sont souvent mal connus (voir Joël et Martin, 1998). Qu’est-ce que la collectivité souhaite laisser à la charge des familles, dans le contexte actuel de professionnalisation accrue des femmes et en même temps de déficits sociaux ? Est-ce qu’il faut faire « payer » davantage les familles, à condition qu’elles le puissent, ou les laisser apporter une aide matérielle ? Comment s’articulent les interventions professionnelles et informelles des familles ? Quel est le comportement de ces producteurs de soins familiaux ?

8La part du professionnel et de l’informel n’est pas la même dans les différents pays d’Europe.

La nécessité d’une analyse économique

Enjeux économiques

9Plusieurs considérations empiriques sur l’importance et l’efficacité des dépenses présentes et à venir en matière de dépendance montrent la dimension économique du problème. Ceci est vrai dans tous les pays européens.

10Un premier argument de taille est avancé : Tous les rapports traitant de la dépendance en Europe indiquent que les besoins des 9 millions de personnes dépendantes sont loin d’être couverts. Les dépenses au titre de la dépendance représentent entre 1 et 3 % du PIB dans les pays de l’OCDE, mais avec une inégalité de 1 à 10 dans le montant de l’aide à niveau égal de dépendance (Jacobzone, 1999). La France est loin de se situer dans le haut du tableau en matière de financement public de la dépendance.

11Le second argument bien connu est de type démographique. Le vieillissement de la population met la question de la dépendance sur le devant de l’actualité. Il est raisonnable de considérer que le nombre de personnes âgées dépendantes sera à l’horizon 2020 multiplié par deux. Il en sera de même, au minimum, pour les personnes atteintes de démence sénile (Delalande et Join-Lambert, 1999). La croissance démographique attire l’attention sur les enjeux financiers potentiels de ce secteur. En tout état de cause, le coût macroéconomique de la dépendance est destiné à augmenter, en raison de l’augmentation du nombre de personnes dépendantes, de la demande croissance de soins et de l’augmentation potentielle du coût individuel des différentes prises en charge. Les progrès de la médecine, les innovations technologiques, le souhait de rester à domicile ont toutes les chances d’accroître le coût futur de la dépendance. Les services d’aide à la dépendance sont coûteux en temps et offre des perspectives limitées d’amélioration de la productivité. Autant de raisons qui conduisent les économistes à entrer dans le champ de la dépendance, en s’intéressant d’abord à l’offre de soins de long terme.

12Un troisième argument relatif à l’efficacité doit être invoqué. Tous les rapports européens sur l’offre de soins et d’aide à long terme convergent : les dispositifs d’offre sont souvent inadéquats et posent des problèmes de gestion, d’organisation et de coordination. La perception de l’efficacité économique des dépenses effectuées dans le secteur médico-social n’est pas claire. Il s’agit de polypathologies longues pour lesquelles les outils de mesure des résultats des soins et de l’aide apportés sont encore peu développés et souvent inappropriés. À partir du moment où la dépendance se présente comme le nouveau risque auquel les systèmes de protection sociale sont confrontés, l’analyse économique des soins de long terme ou du caring, si l’on préfère, devient une question primordiale. En effet les pouvoirs publics, dans les différents pays européens, n’envisagent pas de financer plus largement le secteur des services médico-sociaux, si celui-ci ne change pas son mode d’organisation et ne démontre pas davantage son efficacité. Des décalages sont apparus entre les dispositifs de protection conçus pour répondre aux problèmes de l’après-guerre (et précisément à l’insuffisance des ressources des personnes âgées) et les attentes actuelles à l’égard de ces systèmes de protection sociale (à savoir des soins de long terme à une population âgée dont l’espérance de vie croît). Ces décalages appellent une réflexion approfondie sur la forme et les fonctions de la protection sociale face au vieillissement de la population et à ses conséquences en matière de dépendance.

Les questions économiques qui se posent

13L’étude du champ médico-social en tant que producteur de soins de long terme et en tant qu’instrument de redistribution complexe apparaît ainsi tout à fait déterminante. Les enjeux en matière de politique sanitaire et sociale sont très importants. Dans quelle mesure faut-il socialiser les coûts liés à l’allongement de la vie ? Quel financement retenir (assurance privée, assurance publique, impôt…) ? Quels sont les prestataires de services dont il faut favoriser le développement (institutions publiques, privées, associatives) ? Quels programmes de prise en charge, quelles stratégies préventives promouvoir en matière de santé publique ? Autant de questions dont la réponse exige une connaissance approfondie du secteur médico-social et des comportements de ses acteurs, tant du point de vue de l’offre que de la demande.

Une analyse économique délicate

14Dans ce champ médico-social, le calcul économique est délicat à plus d’un titre. En premier lieu, les services produits mettent en jeu une double logique sanitaire et sociale dans un contexte institutionnel et juridique généralement complexe, marqué par la succession des politiques sociales. La première tâche consiste à faire la part de l’économie et un des éléments importants des travaux de recherche porte sur cette juste appréciation de ce qui relève de l’analyse économique et de ce qui s’apparente à la sphère politique ou à des déterminants sociaux et culturels.

15En second lieu, la durée des prises en charge et des services rendus aux populations bénéficiaires compliquent le calcul économique et l’évaluation des politiques sanitaires et sociales. Enfin se posent des questions de transpositions de méthodes. Quelle méthodologie, quel calcul économique, quelles évaluations développées dans le champ des soins aigus peuvent être appliqués au secteur médico-social et aux soins de long terme ? Si, un moment, il a paru possible de faire une économie des maladies chroniques à l’image de l’économie des soins aigus, les différentes enquêtes menées ont rapidement montré que les soins de long terme ne pouvaient être compris comme une prestation sanitaire enrichie d’un « plus » social permettant d’intégrer les spécificités des pathologies chroniques. L’hypothèse d’un sanitaire à connotation sociale ne tient pas longtemps. Il convient de tenir compte des spécificités du secteur médico-social à la base de l’analyse et de construire une économie du soin de long terme et du vieillissement.

Les débats économiques relatifs à la dépendance en Europe

16Les questions économiques évoquées dans la première partie sont présentes chez tous les acteurs intéressés, d’une manière ou d’une autre, par la question de la dépendance. Il ne faut pas toutefois en déduire que les débats sur la dépendance se posent partout dans les mêmes termes.

17Nous essaierons dans cette seconde partie de mettre en avant les principaux points de convergence et de divergence de toutes ces analyses économiques. Mais préalablement, il importe de rappeler que la prise en charge de la dépendance n’est pas organisée de la même manière dans tous les pays européens, car c’est un élément qui conditionne la discussion économique.

Trois modèles de protection sociale de la dépendance

18Dans les différents pays européens, la gamme des services offerts est, grosso modo la même, de l’hébergement aux soins corporels, aux services médicaux, aux aides pour les actes essentiels de la vie et à l’entretien de l’espace domestique. Les spécificités culturelles de chaque pays conduisent à développer davantage tel ou tel type de service. Par contre, la couverture du risque dépendance et le niveau des services offerts varient beaucoup d’un pays à l’autre en fonction des financements publics dévolus à la prise en charge de la dépendance.

19La prise en charge de la dépendance est marquée par l’organisation générale de la protection sociale de chacun des pays et on peut distinguer trois modèles européens : le modèle béveridgien, le modèle bismarkien et le modèle de l’Europe du Sud, qui intègrent différemment la couverture du risque dépendance.

20Le modèle « béveridgien2 », dont les pays scandinaves sont particulièrement représentatifs, assure la prise en charge de tous les individus sur l’ensemble du territoire avec des principes d’équité et d’égalité d’accès aux services collectifs. Les droits sociaux acquis par les individus le sont à titre individuel et non pas à titre de membre de la famille d’un actif. Dans ce type de système, le financement de l’aide à la dépendance se fait par l’impôt. De tels modèles intègrent aisément le risque dépendance, au même titre que les autres « gros risques » (handicaps, accidents…) par un accroissement de la fiscalité. Dans de tels systèmes, la prestation dépendance est généralement une prestation en nature et la tradition de décentralisation est importante (Danemark, Suède, par exemple).

21Le modèle « bismarkien » accorde une protection sociale au travailleur et à sa famille, avec pour objectif de compenser les pertes de ressources ou les dépenses liées aux différents risques sociaux. Dans un tel système, le risque dépendance donne lieu à une extension du système d’assurance sociale et le financement de la dépendance se fait dans le cadre, soit de l’assurance maladie, soit d’une caisse et d’une cotisation nouvelles. L’Allemagne, l’Autriche, le Luxembourg ont ainsi créé une nouvelle assurance dépendance3. Dans ces pays, la mise en place d’une couverture du risque dépendance est généralement plus délicate et plus laborieuse, parce que les liens du risque dépendance avec l’activité professionnelle sont distendus. En effet, les personnes âgées dépendantes sont le plus souvent sorties du cadre professionnel et sont donc mal défendues par les instances professionnelles. Par ailleurs, dans ces pays bismarkiens du « milieu » de l’Europe, il existe un principe de subsidiarité. La collectivité intervient uniquement lorsque la famille n’est pas en situation de faire, lorsque la protection familiale est défaillante. L’application de ce principe de subsidiarité donne lieu à des conditions de ressources dans l’attribution des prestations, à la mise en jeu de recours sur succession ou d’obligation alimentaire. Le cas allemand est intéressant dans cette perspective, puisque la mise en place d’une assurance dépendance s’est effectuée à taux de cotisations patronales constant. Une sorte de marchandage macrosocial s’est opérée pour assurer la stabilité des cotisations patronales, ce qui a conduit à ce que les salariés renoncent à un jour férié.

22Le modèle de l’Europe du Sud et les systèmes mixtes (France et Belgique) à l’exception de quelques dispositifs expérimentaux, reportent la charge de la dépendance sur la famille (Espagne, Italie, Portugal, Grèce) et complètent ce dispositif par de l’aide sociale. Le débat sur la nécessité d’une aide à long terme aux personnes dépendantes est beaucoup moins développé en raison du manque de ressources financières et des traditions culturelles d’aide à l’intérieur de la famille. La prise en charge des personnes âgées dépendantes s’effectue dans le cadre de la famille à titre principal avec peu d’appuis professionnels extérieurs. L’adhésion à l’Europe a provisoirement relégué ce débat pour éviter toutes nouvelles dépenses publiques.

23Tous ces pays sont confrontés à l’augmentation du travail des femmes et à la réduction de la cohabitation avec les enfants. Le problème est dès lors de savoir qui seront les nouveaux aidants demain, quand il y aura plus de personnes âgées dépendantes et moins de femmes à la maison : les hommes, encore les femmes mais différemment, des professionnels. L’acuité du problème dépend du vieillissement de la population. Le problème est très aigu pour la Grèce, l’Espagne, l’Italie.

24Au total, le modèle béveridgien permet plus facilement d’intégrer la situation d’une aide à long terme aux personnes âgées dépendantes dans le dispositif de santé publique, tandis que dans les États de type bismarkien le débat sur la création d’un système d’assurance dépendance est en cours.

Le débat économique sur la dépendance en Europe

25Une perception commune du problème de la dépendance et des contraintes organisationnelles et économiques existe au niveau des administrations sociales des pays européens et des professionnels depuis une dizaine d’années, même si les différents pays offrent des réponses concrètes assez différentes. Toutefois subsiste une série de points de divergence (le niveau de décentralisation, de désinstitutionalisation et le statut des aidants) qui pourrait, à moyen terme, accentuer les différences entre les systèmes européens de protection sociale de la dépendance.

Une perception commune des questions économiques

26Le vieillissement de la population a donné lieu, dans les différents pays européens, à un discours commun centré sur la préservation de l’autonomie, la dignité de la personne âgée et le maintien à domicile. Les pays du Nord ont été les premiers à développer les services de proximité. La loi sur l’assurance dépendance allemande, la loi sur la prestation spécifique dépendance française, les textes du Conseil de l’Europe prennent nettement position en faveur du maintien à domicile.

27La perception des contraintes démographiques et économiques est également commune à tous les pays. Le risque de croissance des coûts de la dépendance et la dimension économique du problème ont été mis en avant dans tous les pays européens. A priori le coût macro-économique de la dépendance est destiné à augmenter en raison de l’augmentation du nombre de personnes dépendantes, de la réduction de l’aide fournie par l’environnement proche (augmentation du travail des femmes, décohabitation des générations…) et de l’augmentation de la demande de soins et du coût individuel des différentes prises en charge. Cette demande de soins résulte des progrès de la médecine, des innovations technologiques, de la qualification des personnels soignants et de l’aggravation du niveau de dépendance des personnes qui ont recours aux soins.

28Les services d’aide à la dépendance sont coûteux en temps et les perspectives d’amélioration de la productivité de ces services sont limitées. Il en résulte que le coût de la dépendance évolue au moins comme celui des salaires.

29Dans une période où les systèmes de protection sociale rencontrent des difficultés croissantes, où la réduction des déficits sociaux a été posée comme l’un des critères de construction de l’Europe, augmenter significativement les prestations d’une partie de la population va à l’encontre de la tendance générale et nécessite un consensus politique fort. Dans tous les pays européens, la tension entre la croissance de la demande d’aide à la dépendance, d’une part et la stagnation des financements sociaux, d’autre part, a renvoyé la question de la dépendance à la sphère politique.

30Plusieurs réponses sont possibles :

• Différer la réponse politique, comme c’est le cas en Espagne ou au Portugal ;
• Mettre en place une prestation dépendance, à budget constant, comme en France4 ;
• Renvoyer à la personne dépendante la charge d’une partie des dépenses liées à la dépendance, en mettant en place des conditions de ressources pour l’accès aux prestations distribuées par la collectivité ; ceci revient à dire que la collectivité n’aide que les personnes dépendantes les plus pauvres. La dépendance apparaît alors comme un risque de nature fondamentalement différente de la maladie. Autrement dit, des individus qui ont cotisé toute leur vie à l’assurance maladie peuvent bénéficier de prises en charge très modestes s’ils deviennent dépendants. Trois modalités sont alors envisageables pour couvrir l’augmentation des coûts : le développement de l’aide informelle en nature, l’assurance privée, la participation financière personnelle de la personne âgée ou de sa famille, entre autres par la vente du patrimoine immobilier ;
• Mettre en place un financement collectif de l’aide à la dépendance, qu’il s’agisse d’assurances sociales ou publiques ou d’interventions budgétaires.

31Toute la question est de savoir dans quelle mesure il faut socialiser les coûts liés à l’allongement de l’espérance de vie. Sur cette question, les pays européens développent des positions voisines qui peuvent être résumées comme suit :

32L’assurance privée n’apparaît pas comme une alternative réelle parce que la définition du risque dépendance est problématique en raison de sa durée et parce que la couverture offerte est limitée à une frange étroite de population (cadres supérieurs) avec des produits encore peu adaptés. Le marché de l’assurance privée a d’ailleurs une taille restreinte en Europe.

33La contribution individuelle a tendance à augmenter dans pratiquement tous les pays européens et, dans le même temps, la nécessité d’un financement public semble s’imposer, du moins au niveau des principes.

34L’existence d’un financement public de la dépendance ne doit pas être identifiée avec la production publique de services aux personnes dépendantes. On observe aujourd’hui en Europe une tendance à privatiser la production de services aux personnes dépendantes (au Royaume-Uni, par exemple), alors même que le financement de ces services reste public.

35Ainsi peut-on considérer qu’il y a au niveau européen une perception commune des questions économiques liées à la dépendance.

Trois questions clés, source de divergences potentielles

36Toutefois, un certain nombre de questions sont à l’origine de débats européens importants pour l’avenir de la protection sociale des personnes dépendantes. Il s’agit de la question de la désinstitutionalisation, de la décentralisation et de la question des aidants informels. La première et la troisième question sont bien sûr étroitement liées.

1. Le principe d’un maintien à domicile le plus étendu possible renvoie au niveau européen à deux types d’interrogations, en termes de coûts, d’une part, et de politique active de désinstitutionalisation, d’autre part. Aux niveaux élevés de dépendance, le coût de la prise en charge à domicile n’est pas systématiquement plus faible que celui de la prise en charge en institution. Pour que la collectivité se donne les moyens d’un maintien à domicile de qualité, il faut, soit dégager des ressources supplémentaires, soit mener une politique active pour réduire le nombre de places en hébergement et transférer vers le domicile les ressources économisées. L’Angleterre, la Suède, la Norvège, le Danemark ont mené une politique active de désinstitutionalisation, mais sans qu’une doctrine commune apparaisse. Derrière cette question se cache le problème très délicat de la prise en charge de la démence sévère à domicile et du moment à partir duquel la mise en institution représente la seule solution, en l’absence de traitement efficace. Dans quelle mesure les institutions sont-elles vouées à ne soigner que des personnes âgées présentant des dépendances d’origine psychique, toutes les dépendances physiques étant prises en charge à domicile ?
2. L’aide à la dépendance est fréquemment décentralisée, dans les pays scandinaves, en France, en Espagne… La proximité de l’usager et des services permet, autour d’un décideur unique, une meilleure coordination des prestataires, une gestion individualisée au cas par cas, un contrôle accru du dispositif. Mais inversement, le risque d’inégalités sur le territoire national est plus grand parce que les collectivités locales peuvent avoir des objectifs différents, des sensibilités variées en matière de politique dépendance et parce que le poids relatif des personnes âgées et des professionnels est variable selon les régions. Bref, la question de savoir jusqu’où il faut décentraliser et ce qu’il faut décentraliser (le financement, la gestion, le contrôle des professionnels) n’est pas claire dans les débats européens. Concrètement, cette tension entre l’exigence d’égalité pour tous, la prise en compte des spécificités locales, la gestion au cas par cas de l’aide aux personnes âgées et l’adaptation à leurs besoins, existe dans tous les pays européens. Elle se traduit par la présence de régions « pilote », où la dépendance est souvent mieux prise en charge qu’ailleurs et où les dispositifs expérimentaux sont toujours plus nombreux, comme dans la région autonome de Catalogne en Espagne.
3. L’aide professionnelle représente environ un tiers de l’aide informelle assurée par les proches. L’aidant principal est le plus souvent une femme de plus de 50 ans sur laquelle repose un fardeau qui est généralement sous-estimé : stress, fatigue, problèmes de santé, difficultés à concilier vie familiale, vie professionnelle et soins à la personne dépendante (Joël et al., 1999).

37La question des rôles respectifs afférents à la famille et à l’État est résolue de façon très différente en Europe. Plus on va vers le sud de l’Europe, plus la charge de la famille est importante, la collectivité n’intervenant qu’en cas de grave défaillance des proches. Des tentatives d’aide aux aidants commencent à se mettre en place. De telles politiques signifient que la collectivité se préoccupe de l’articulation entre la protection sociale collective et la protection sociale familiale. Ces politiques sont un peu plus conséquentes dans les pays nordiques et prennent des formes diverses : rémunération des aidants par les collectivités locales en Suède et en Norvège, ouverture de droits à la retraite en Allemagne, exonérations fiscales en France, campagne d’information en Espagne.

38Autour de la politique d’aide aux aidants et des développements qu’elle connaîtra, se joue le rapprochement de la couverture du risque dépendance dans les pays européens. Si les différents pays européens mènent des politiques d’aide aux aidants proches, alors les modèles de protection sociale de la dépendance peuvent converger.

39Les enjeux économiques de la dépendance, comme on vient de le voir, sont importants. La richesse des débats et leur diversité interpellent les économistes et on voit se développer de plus en plus de travaux de nature microéconomique et macroéconomique dans ce domaine.

40Les études microéconomiques classiques portent sur les élasticités prix et revenu de la demande d’institutionnalisation. L’une des questions sous-jacentes est d’examiner les conséquences des pratiques de régulation publique des tarifs et du nombre de lits sur l’accès aux maisons de retraite. D’autres travaux, très récents, s’intéressent aux liens entre les différents types d’aide : aide en institution, aide professionnelle à domicile et aide informelle. Enfin, un troisième type d’étude se consacre à l’aide bénévole et aux arbitrages temporels des femmes. Les travaux macroéconomiques sont ciblés sur l’évaluation du coût de la dépendance et sur des comparaisons de programmes de prises en charge.

41Les problèmes méthodologiques rencontrés demeurent nombreux, car la prise en charge de la dépendance se prête assez mal à l’application des méthodes traditionnelles d’évaluation économique, en raison de la spécificité des soins de long terme. En outre, la valorisation de la production domestique reste problématique. Les perspectives de développement de l’économie de la dépendance apparaissent ainsi comme extrêmement prometteuses dans les années à venir.