La dépendance des personnes âgées
|Partie 3. Pistes de comparaisons
13. Vieillesse, dépendance et protection sociale en Europe1
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- 1 Une première version de ce texte a été présentée au colloque de l’Institut Européen de Sécurité So (...)
1Depuis le début des années quatre-vingt-dix, l’OCDE a engagé une réflexion sur les soins de long terme en faveur des personnes âgées dépendantes. De même, la Communauté européenne a entrepris plusieurs études sur ce thème (Observatoire des personnes âgées, Walker et al., 1994, Pacolet et al., 1994, 1995). Dans tous les pays développés, plusieurs questions sont posées sur l’avenir de la politique de la vieillesse à l’égard des personnes âgées dépendantes. Faut-il supprimer les institutions d’accueil des personnes âgées au profit exclusif des structures de maintien à domicile ? Faut-il renforcer l’aide bénévole, informelle ou familiale ? Faut-il rémunérer cette aide ? Etc.
2En apparence, les constats sur l’évolution de la prise en charge de la dépendance sont similaires dans la plupart des pays européens :
- Le nombre de personnes âgées et surtout très âgées augmente et continuera à augmenter dans l’avenir (Hennessy, 1994, p. 15, OCDE 1995, p. 16). Les études sur l’espérance de vie sans incapacité montrent qu’elle augmente plus lentement que l’espérance de vie. Elles laissent donc à penser que la période de fin de vie dépendante va plutôt augmenter (Bebbington, 1992 ; Crimmins, 1989 ; Hennessy, 1994, p. 16). En définitive, la conjonction de ces facteurs se traduira très probablement par un accroissement de la demande de prestations sous forme de garantie de revenu, de soins médicaux, de soins de longue durée (OCDE, 1994, p. 12). L’accroissement de l’espérance de vie, considéré comme un des éléments fondamentaux du bien-être dans les sociétés développées, possède un coût économique et social qui, jusqu’à présent, était largement sous-estimé, voire ignoré (Bouget et Tartarin, 1990, 1993).
- La prise en charge des problèmes de la dépendance des personnes âgées par la famille, par l’entourage se réduit progressivement sous l’effet conjugué de plusieurs facteurs (Alber, 1993, p. 130 ; Sundstrom, 1994, p. 15-34) : la baisse de la fécondité, l’augmentation des taux d’activité féminine, les handicaps des aidants dans une société qui vieillit (Whynes, 1996, p. 272), les phénomènes de décohabitation entre génération ou au sein même d’une génération du fait de l’augmentation des ressources et de l’amélioration du confort des logements, l’isolement, la mobilité géographique de la population active, l’exode rural, les migrations au moment de la retraite, l’exiguïté des logements en milieu urbain (Bond, 1994, p. 54), la perte d’influence de l’héritage au profit de l’investissement en éducation. La prise en charge de la dépendance est aujourd’hui un problème social à partir du moment où ce modèle familial, largement idéalisé, est devenu et a été reconnu comme défaillant. Cette modification profonde des fonctions de la famille dans les sociétés modernes fait de la dépendance une nouvelle question sociale.
- Dans l’avenir, les coûts de prise en charge vont continuer d’augmenter, car l’aide à la dépendance demeure dominée par un modèle médical de retour à un état de bonne santé. L’innovation technologique sur les équipements pour personnes âgées dépendantes n’est qu’au début de son essor. L’amélioration des compétences des personnels va également augmenter le prix des services rendus. Enfin, la recherche d’une haute qualité de service résulte de normes d’hygiène qui sont imposées dans les conditions de financement des structures d’offre d’aide et de soins.
- La prise en charge publique est contrainte par les restrictions budgétaires et par la maîtrise des dépenses de protection sociale, en particulier des pensions de retraite et des prestations de santé.
3Dans cette situation (effet de ciseau), d’un côté, la demande d’intervention sociale et sanitaire augmente et, de l’autre, les moyens pour répondre à cette demande ont plutôt tendance à stagner. Les pays européens sont donc face à un ensemble de choix collectifs sur les modalités matérielles et financières de la prise en charge de la dépendance. La dépendance conçue au départ comme un besoin qui doit être satisfait par des services appropriés, est progressivement conçue comme un risque qui doit être couvert. De l’évaluation des incapacités des personnes, on est passé à celle de leurs incapacités financières. Face à cette évolution, les systèmes de protection sociale ont été contraints, avec plus ou moins de succès, de s’adapter à cette nouvelle dimension de la politique de la vieillesse.
Des besoins au risque dépendance
4Les politiques de prise en charge de la dépendance ont été confrontées à une double régulation (Hinrichs, 1995, p. 6), celle de la structure de soins et d’aide adaptée aux besoins et celle de la structure du financement susceptible de couvrir le risque dépendance à l’intérieur de chaque institution nationale de protection sociale.
Référence aux besoins
5D’une façon générale, la politique sociale est largement fondée sur la satisfaction des besoins sociaux (Doyal et Gough, 1991, p. 247, Nogues, 1998, p. 143). Au regard de la dépendance des personnes âgées, la référence aux besoins sociaux a une triple fonction, celle d’établir à l’échelon individuel ou collectif la forme et l’intensité des incapacités des personnes, ensuite celle de définir les services adéquats, enfin de définir les institutions publiques ou privées susceptibles de satisfaire les besoins (Pacolet et al. 1998, p. 29). Cette triple démarche est à l’origine d’une grande partie des réformes du système de pourvoyance des services en faveur des personnes âgées dépendantes, dans le sens d’une efficacité des institutions et d’une équité dans l’attribution des prestations.
6Le caractère fortement polysémique du terme « dépendance » et, simultanément, l’abondance de ses synonymes (mauvaise santé, morbidité, risque létal, handicaps, incapacité, perte d’autonomie, inadaptation, etc.), sont autant d’éléments qui entretiennent la difficulté d’établir une procédure stable d’évaluation des besoins. La volonté d’établir une définition scientifique de la dépendance bute sur une difficulté majeure : la dépendance n’est pas seulement une donnée biologique liée à l’état physique ou psychique de la personne, elle est aussi et surtout une construction sociale (Attias Donfut, 1992).
7Toute vie en société implique nécessairement des situations de dépendance : « au-delà du possible et du souhaitable, le constat demeure : l’on ne peut pas ne pas être dépendant, voilà le fait et la vérité de la condition humaine » (Memmi, 1979, p. 161). Dans le domaine de la politique sociale, les interprétations de la dépendance sont très diverses. Ainsi, les orientations libérales ont pour préoccupation majeure d’éviter ou d’empêcher les situations de dépendance des bénéficiaires de prestations aux programmes d’assistance (OCDE, 1994, p. 10, Wiener et al., 1994, p. 11). Dans le cadre de la politique d’aide aux personnes âgées dépendantes, c’est au contraire la dépendance qui est à l’origine et la justification de l’aide de la collectivité. Au sens large, elle comprend la dépendance physique, psychique, sociale et économique (Pacolet et al., 1994, p. 5) mais, le plus souvent, la dépendance des personnes âgées est généralement mesurée par l’incapacité présumée définitive d’accomplir seul, c’est-à-dire sans l’aide d’une tierce personne, au moins trois des quatre groupes d’actes suivants de la vie courante : se lever et se coucher, se déplacer à l’intérieur du logis, se laver et se vêtir, s’alimenter, c’est-à-dire des formes de dépendances physique et psychique.
8Même si les analyses épidémiologiques constatent une réversibilité des états de dépendance (Manton, 1988, 1989), la politique sociale la conçoit comme un état chronique ou quasi-chronique.
9Une activité scientifique considérable, souvent dans un cadre médical, épidémiologique ou démographique, a porté sur l’évaluation de la dépendance (par exemple, l’échelle « Activities of daily living limitations », ADL). Elle révèle aujourd’hui le manque de consensus national et international sur une échelle commune (Pacolet et al., 1994, p. 6), la variété des échelles, de leur contenu, de leur gradation, de leur interprétation. Dans tous les cas, la recherche d’objectivité de la mesure s’avère impossible : le degré de handicap mesuré est toujours fonction de l’échelle utilisée (Whynes, 1996, p. 276). Ce résultat apparemment pessimiste possède cependant plusieurs qualités. Il met en lumière l’idée d’un dépassement nécessaire du diagnostic, (forme habituelle de l’évaluation médicale), dans l’évaluation de la dépendance et, surtout, il montre l’importance du statut de l’évaluateur et de la procédure d’évaluation dans la définition ultérieure des aides et services nécessaires.
10L’usage d’une grille de dépendance à un moment donné pose aussi problème pour tout exercice de projection future des dépenses (Caussat et Genier, 1995, p. 105, Tartarin et Bouget, 1993). Ainsi, l’évaluation peut, à l’avenir, intégrer de nouvelles situations de dépendance, non reconnues aujourd’hui (Whynes, 1996, p. 278). Par exemple, comment évoluera notre attitude vis-à-vis de la démence sénile ? Il est probable qu’une poursuite de la valorisation progressive de ce type de handicap (non plus écarté sous le vocable facile de gâtisme) alourdira le poids de la dépendance profonde. La notion de dépendance demeure aussi largement déterminée par les politiques de santé, par l’évolution historique du rôle de l’hôpital, par l’apparition du grand âge comme état social, par les changements de mentalité face à la mort, et par le contexte matériel et social dans lequel vivent les personnes dépendantes.
11Du point de vue de la politique sociale, cette incertitude dans l’évaluation des besoins pose deux problèmes cruciaux. Tout d’abord qui évalue les besoins (Genier, 1996, p. 3) ? Les besoins sont souvent déterminés par les professionnels sur la base d’une approche fonctionnelle (Hudson, 1995, p. 113), mais en intégrant les situations de rationnement des prestations. Ceci engendre une imposition des choix des offreurs aux demandeurs et une grande inégalité entre les personnes, entre les zones géographiques, etc. Ensuite, le constat de besoins d’aide et de services définit-il des droits sociaux clairs ? Le principe d’une compensation des handicaps par des ressources externes (Genier, 1996a, p. 15) suffit-il à définir ces droits ?
12La recherche de la satisfaction des besoins va engendrer une réflexion sur les prestations adéquates, au nom d’une efficacité accrue. Ces prestations, multidimensionnelles, couvrent quatre domaines particuliers :
- l’hébergement,
- les aides à la personne (travail ménager),
- les soins corporels,
- les services médicaux.
13Naturellement ces catégories ne sont pas exclusives les unes des autres. Les frontières sont loin d’être claires, étanches et fixes. Face à la multidimensionalité qui recouvre l’ensemble des actes de la vie quotidienne et des éléments de consommation, deux modes de pourvoyance sont généralement envisagés, les prestations en nature et les prestations en espèces. L’imprécision des frontières entre dimensions de la dépendance est en général invoquée pour justifier la création d’une prise en charge globale de la dépendance et le principe de prestations en espèces. Elles seules permettent une grande souplesse d’action. Mais, simultanément, la dépendance étant à l’origine de nouveaux besoins, de nombreuses politiques envisagent la création de services spécifiques et ciblés au regard de chaque dimension de la dépendance, et donc des prestations en nature susceptibles de faciliter la diffusion de ces services. La forte intensité en travail qualifié et non qualifié des services renforce le principe du recours à des prestations en nature. En outre, une priorité absolue est donnée aux prestations à domicile.
14La spécificité des prestations d’aide à la dépendance repose aussi sur la permanence et sur la durée. Les aides sont conçues, de plus en plus fréquemment, pour accompagner la personne quotidiennement jusqu’à la mort (ou un retour à une meilleure santé et autonomie), ce qui explique les vocables de soins de long terme, de services de soins de longue durée, d’établissement de long séjour, etc.
15La référence aux besoins est à l’origine d’une réflexion sur l’efficacité des structures d’offre de services existantes (Davies, 1994, p. 141). Elle sert de fondement aux réformes entreprises dans une conception de planification nationale et locale.
16Les premières politiques sociales en direction des personnes âgées dépendantes ont souvent été limitées à l’implication des institutions et des organismes existants et à la fourniture de leurs services habituels, ce qui a conduit progressivement à une inadaptation des structures d’offre. Cette inadaptation revêt plusieurs aspects :
- dans le secteur médical, inadaptation des services de soins intensifs à la nouvelle demande de soins ;
- dans l’hébergement social, ré-affectation nécessaire d’établissement pour personnes indigentes en direction des personnes dépendantes ;
- césure entre le secteur social et le secteur sanitaire ;
- insuffisance des services à domicile, tant en quantité qu’en qualité ;
- distinction, à domicile, entre le logement et les soins.
17Les réformes dans les pays européens sont extrêmement variables mais ont comme souci principal de réduire les coûts et de promouvoir les prestations à domicile. Dans le secteur hospitalier, les soins de longue durée sont créés pour répondre à la chronicité de l’état de dépendance et sont régis financièrement de façon différente des soins intensifs. La longue durée impose progressivement l’idée qu’en fait, la charge d’hébergement et de restauration doit être supportée par la personne âgée (Pacolet et al., 1994, p. 61). Dans le secteur social, plusieurs pays (Royaume uni, Danemark, Norvège, Suède) ont décidé de diminuer le nombre de lits et d’établissements d’hébergement collectif. D’autres pays (comme la France) changent la fonction des maisons de retraite, qui deviennent plus médicalisées, pour offrir des services aux personnes âgées et éviter l’hospitalisation en service de soins intensifs. Enfin, à domicile, la création d’aides ménagères et de services médicalisés à domicile ont aussi pour objectif de réduire le recours à l’hôpital.
18Toutefois, ces réformes des structures d’offre, qui ont pour objectif à la fois de satisfaire les nouveaux besoins et de réduire les coûts, n’aboutissent pas à une substitution parfaite et ne suppriment pas les situations de rationnement et de pénurie. En dépit des adaptations du système d’offre (prestations et institutions), la dépense globale sociale provoquée par la prise en charge de la dépendance augmente plus rapidement que les autres dépenses sociales (Bond, 1994, p. 54).
19Face à cette situation, les politiques d’aide à la dépendance ont été orientées progressivement vers des réformes des sources de financement (Pacolet et al., 1998, p. 8). La référence aux besoins ne suffit plus pour justifier les nouvelles réformes qui vont être fondées de plus en plus fréquemment sur la notion de risque.
Référence au risque
20La modification profonde des formes de consommation des personnes dès lors qu’elles deviennent dépendantes, l’insuffisante solvabilité face à l’ampleur des dépenses occasionnées et les processus de paupérisation qu’elles provoquent (« spending down » chez Wiener, 1994), l’insuffisance des réponses traditionnelles, familiales marchandes ou non marchandes, ainsi que les difficultés croissantes de financement du système de protection sociale de chaque pays, ont considérablement changé l’optique d’analyse dans le sens d’une prépondérance de la dimension économique. La dépendance apparaît de plus en plus comme un nouveau risque (Genier, 1996b, p. 103, Walker, 1993, p. 39, Wiener et al., 1994, p. 11-13, Pacolet et al., 1994, p. 5 et p. 127).
21Cette nouvelle référence à un risque, dénommé risque dépendance, a plusieurs conséquences :
- il accentue l’approche individualiste de la dépendance et valorise la responsabilité individuelle ; il sert de fondement pour déterminer ce qui relève de la responsabilité individuelle d’une part, de la solidarité collective, d’autre part ;
- il met l’accent sur les différents modes de financement de la prise en charge de la dépendance ;
- l’approche temporelle de la dépendance est plus marquée, dans la mesure où elle est concentrée dans les âges les plus élevés de l’existence ;
- la dépendance prend une dimension probabiliste ; en réalité, l’état de dépendance est envisagé comme un état futur quasiment certain de fin de vie ; l’aléa porte sur le moment d’occurrence, sur la durée et sur l’intensité de l’incapacité qui déterminent l’ampleur des coûts (Pacolet et al., 1994, p. 5);
- la couverture du risque privilégie l’idée d’assurance, privée ou collective ;
- en tant que risque, il oblige à s’interroger sur le fonctionnement général du système de protection sociale ;
- il donne une dimension économique à l’aide informelle (Prouteau, 1999).
22D’un point de vue économique, l’aide informelle constitue la forme de prise en charge la plus importante (enfants, conjoint) (Lesemann et Martin, 1993). L’aide informelle est largement conçue sous la forme d’une aide intergénérationnelle des enfants à l’égard des parents, dans un cadre purement volontaire (Arrondel et Masson, 1999), accompagné éventuellement de mesures économiques incitatives (exonérations) ou dans un cadre plus contraignant (obligation alimentaire). Toutefois, examinée en tant que couverture d’un risque, l’aide intrafamiliale présente des lacunes évidentes. La mutualisation des risques est faible et aléatoire, car elle dépend de l’existence d’une famille, de la disponibilité et de la coopération de ses membres. En outre, elle reporte le risque sur les enfants : la nécessité d’aider une personne âgée dépendante génère une forte externalité négative sur le bienêtre des descendants et on peut, notamment pour des raisons d’équité en sein de la génération des enfants, souhaiter réduire cette externalité (Genier, 1996a, p. 3).
23Outre les transferts interpersonnels précédents au sein de la famille, la couverture du risque dépendance peut prendre la forme de transferts intertemporels soit par l’assurance privée, soit par la désépargne (conversion des avoirs immobiliers).
24La conception de la dépendance comme un risque nécessite de s’interroger sur son assurabilité (Berliner, 1982, Vermaat, 1996, p. 447). De ce point de vue, même si les produits d’assurance privée existent, les inconvénients sont particulièrement nombreux. L’imprécision de la notion de dépendance implique les contours flous du risque dépendance (Blanchet, 1995, p. 35, Genier, 1996b, p. 103). La notion de sinistre et l’événement assurable sont difficiles à définir (Genier, 1996b, p. 106, Hudson, p. 6). Les personnes anticipent mal les risques de dépendance à la fin de leur vie. Pour les jeunes, la réalisation du risque paraît trop lointaine, ce qui diminue considérablement le nombre de cotisants et surtout la durée de cotisation (Wiener et al., 1994, p. 15). La désincitation auprès des jeunes est d’autant plus forte qu’ils sont confrontés à la fois au risque de chômage élevé et que leur horizon temporel tourne plus autour de la famille que des handicaps qu’ils pourraient avoir après 80 ans. L’incitation à s’assurer augmente avec l’âge, mais le prix de l’assurance également. Selon D. K. Whynes (1996), le montant de la cotisation à 50 ans serait près de quatre fois plus élevé qu’à 20 ans. Le coût d’une assurance débutant à 40 ans s’élève à environ 10 % du revenu moyen individuel. La désincitation prend également la forme d’abandons de cotisation. Tout ceci restreint la taille du marché (Bond, 1994, p. 65). Aux États-Unis, seulement 4 à 5 % des personnes âgées ont une assurance pour les soins de long terme. Entre 10 et 20 % des personnes âgées sont susceptibles de pouvoir financer une assurance privée (Wiener et al., 1994, p. 15). Pour cette population, l’assurance dépendance permet à la fois de couvrir tout ou partie des coûts des soins de long terme, ainsi que de protéger le patrimoine.
25L’imprécision relative au risque implique aussi celle du produit offert aux personnes. Les services d’aide à la dépendance sont en partie peu techniques mais très coûteux en temps ; l’imprécision de la notion de dépendance renforce la diversité des traitement possibles ; aucun traitement type n’est établi sans ambiguïté (Genier, 1996b, p. 106). De plus la demande d’aide à la dépendance est partiellement confondue avec le besoin de soins médicaux (Wiener, 1994, p. 90, Bond, 1994, p. 65). De ce fait, le risque possible de demande induite par l’action des professionnels peut être très fort (Genier, 1996b, p. 107). Les prestations sont versées à une échéance lointaine et créent une incertitude supplémentaire qui incite les assureurs à augmenter les cotisations : « à cet égard, l’assurance dépendance est probablement le produit le plus risqué que puissent vendre les assureurs » (Wiener, 1994, p. 98).
26L’assurance dépendance connaît également les effets classiques de hasard moral et de sélection adverse (Garber, 1988, Wiener, 1994, Genier,. 1996b, Whynes, 1996). Le phénomène de hasard moral est d’autant plus grand que le recours à l’aide est dominé à la fois par des considérations sociales et par des considérations médicales. L’aide à domicile en particulier risque de subir les comportements de hasard moral dans le cas d’attribution d’aide ménagère (Weiner, 1994, p. 91). Le hasard moral peut être accentué par le comportement des professionnels qui ont tout intérêt à une interprétation et à une évaluation extensive des grilles de dépendance s’ils ont la possibilité d’intervenir sur le volume de l’offre (demande induite par l’offre). Les techniques habituelles de franchise et de copaiement (ticket modérateur) pour réduire le hasard moral, ne sont pas faciles à appliquer dans le cas des soins de longue durée. Aussi sont-elles remplacées soit par des attributions de prestations en espèces, soit par des prestations en nature plafonnées, voire forfaitaires. Ces formes de rationnement réduisent en contrepartie l’incitation à s’assurer.
27Si les personnes à risque accentué tendent à s’assurer plus fréquemment que les autres, les compagnies d’assurance seront contraintes d’augmenter leurs primes d’assurance, et cette augmentation désincitera les personnes à faible risque de s’assurer, manifestation classique de la sélection adverse (Weiner, 1994, p. 92). Dans le cas de la dépendance, une des formes particulières de la sélection adverse tient à la différence entre hommes et femmes. Dans une logique pure d’assurance, la prime pour les femmes devrait être nettement supérieure à celle des hommes (près de 50 % plus élevée selon Whynes, 1996, p. 278).
28L’assurance privée est également soumise à une succession d’arbitrages par rapport à l’aide informelle, à l’accumulation du patrimoine, et aussi aux prestations de la protection sociale (Arrondel et Masson, 1999). L’intérêt d’une assurance privée est réduit en présence d’une assurance tacite et gratuite, fournie par les proches (Pauly, 1990, p. 163, Scanlon, 1992, p. 49, Richter, 1993, Caussat et Genier, 1995, p. 115, Genier, 1996b, p. 108). À l’inverse, l’assurance permet aux parents d’être moins dépendants de la décision des enfants et, simultanément, l’assurance peut renforcer la désincitation des enfants à aider leurs parents (Whynes, 1996, p. 279, Wiener et al., 1994). Pour M. V. Pauly (1990), les bénéfices de l’assurance dépendance profitent en fait plus aux héritiers de la personne âgée dépendante qu’à elle-même. Pour certains partisans du développement de l’aide familiale, le meilleur moyen de réduire le hasard moral consiste à conserver (ou à créer) tout simplement l’obligation alimentaire des descendants à l’égard des ascendants. Cette obligation qui contraint les enfants à aider leurs parents, a (ou aurait) deux conséquences « positives » sur la demande d’aide et de soins de longue durée : elle conserve les relations entre membres de la famille ; elle réduit l’intervention des pouvoirs publics.
29La demande d’assurance privée subit aussi un effet d’éviction du fait de l’importance des prestations publiques en faveur des personnes âgées dépendantes, principalement à travers l’assurance maladie.
30En définitive, le caractère assurable de la dépendance est incertain pour deux raisons majeures : même si le produit d’assurance est disponible, une couverture suffisante, sauf pour une faible minorité de la population, ne peut pas être obtenue ; ensuite, le produit d’assurance n’est pas adapté, pour une grande partie de la population. Même si le marché de l’assurance s’étend, l’assurance dépendance privée ne jouera qu’un rôle mineur dans le financement des soins de long terme (Wiener, Illston, Hanley, 1994, p. 17), car les dépenses d’assurance privée ne peuvent être assumées que par les classes sociales supérieures, ce qui ne diminue guère les effets sur les dépenses publiques, d’autant plus que les situations de dépendance sont concentrées dans les catégories sociales moyennes et défavorisées.
31Le second mécanisme de financement privé des aides à la dépendance repose sur la désépargne, en particulier sur la conversion des avoirs immobiliers (Wiener, 1994, p. 101, Whynes, 1996, p. 272, Zweifel, 1996). Pour un grand nombre de personnes âgées, le logement demeure toujours l’élément patrimonial le plus important. L’idée est alors de créer un système de conversion des avoirs immobiliers en revenus (rente hypothécaire, rente viagère). Au Royaume-Uni, (Bond, 1994, p. 59), la vente d’une maison ou d’un appartement permettrait de financer environ 4-5 ans d’aide à la dépendance en institution.
32Si, d’un point de vue technique, cette conversion peut être envisagée comme source de financement, en revanche, ceci modifie considérablement les rapports intergénérationnels, vis-à-vis de l’héritage en particulier (Arrondel et Masson, 1999). Si d’un point de vue économique, il est de l’intérêt des parents de prévoir un système quelconque de conversion des avoirs (trust saving chez Zweifel, 1996), car il désincite moins ceux qui fournissent traditionnellement le plus d’aide (les enfants à faibles revenus), en revanche, utiliser le logement comme mode de financement de l’aide à la dépendance répugne à un grand nombre de personnes.
33Ce mode de financement suppose implicitement une évolution similaire des coûts des soins de long terme et du prix de vente des maisons. Or l’observation montre des décalages importants. Sur le marché du logement, l’offre accrue de logements issue de la procédure de conversion va avoir un effet dépressif, sans que l’on connaisse très bien la réaction du côté des demandeurs. En revanche, le coût des soins de long terme suit approximativement celui des salaires du fait de leur intensité en travail. De plus, l’inégalité très forte de la distribution du patrimoine parmi les ménages fait que les classes aisées souscrivent des assurances privées précisément pour protéger leur patrimoine, tandis que la faiblesse des avoirs chez les autres ménages rend cette politique fragile et extrêmement inégalitaire.
34En définitive, les insuffisances des financements privés de la couverture du risque dépendance et leur caractère très inégalitaire conduisent à promouvoir une prise en charge collective, sous la forme d’une assurance sociale générale et obligatoire. Les avantages d’une telle formule sont a priori nombreux et considérables.
35Le caractère obligatoire et général de l’assurance sociale supprime le phénomène de sélection adverse (Caussat, Genier, 1995, p. 116). Elle offre une couverture indépendamment du statut financier du bénéficiaire. Elle garantit une couverture universelle des riches et des pauvres, des personnes âgées et des autres et évite aussi les abandons de cotisation.
36L’assurance sociale permet d’intégrer de façon explicite, soit dans les modalités de financement, soit dans l’attribution des prestations, des critères d’équité et de redistribution horizontale (âges, sexe) et verticale (Masson, 1995, Genier, 1996a). L’État peut agir sur les modalités de l’assurance et de l’aide sociale pour aboutir à un ensemble complet de couverture du risque.
37L’action collective qu’implique l’assurance sociale peut créer une certaine standardisation des contrats et des structures d’offre, réduisant ainsi le coût d’information à la fois des conditions de financement et d’attribution de prestations. Elle peut orienter la politique vers l’aide à domicile, orienter la consommation des personnes âgées en fonction de finalités collectives et faciliter la planification des services à leur égard (Blanchet, 1996, p. 40).
38L’assurance sociale peut assurer une meilleure gestion des risques inter-temporels liés à l’assurance dépendance, en effectuant une gestion sur le principe de la répartition (pay as you go), et donc une redistribution entre générations. Elle est une réponse à la difficile anticipation sur les espérances de vie futures (Masson, 1995). Elle protège les consommateurs des faillites des assurances privées et possède une meilleure capacité de résistance aux fluctuations macro-économiques du risque.
39Les inconvénients d’une telle prise en charge collective sont connus. Il est généralement admis que le hasard moral est plus important que dans le secteur privé (Caussat et Genier, 1995, p. 115). À proprement parler, il n’est pas certain que le hasard moral soit plus grand. En revanche, les effets de demande induite par les professionnels de l’aide à la dépendance sont probables.
40La réduction de l’aide informelle par l’aide organisée (Caussat et Genier, 1995, p. 118) est certaine. Toutefois s’agit-il réellement d’un inconvénient ? Toute l’histoire de la protection sociale a eu pour objet de soulager la charge matérielle qui pèse sur la famille. Pourquoi, dans le cadre de l’aide à la dépendance, sous prétexte qu’effectivement l’aide informelle demeure toujours considérable, l’objectif de la protection sociale serait-il d’éviter qu’elle diminue ?
41Dans le contexte actuel de maîtrise des dépenses publiques, l’aide à la dépendance est critiquée parce qu’elle accroît les déficits publics, parce qu’elle impose la création de prélèvements sociaux ou fiscaux supplémentaires, parce qu’elle engendre un risque de dérive des fonds publics (Caussat et Genier, 1995, p. 115). Ces coûts et déficits sont surtout les révélateurs de deux phénomènes : la valeur économique considérable de l’aide informelle et l’existence de coûts sociaux accrus liés à l’augmentation de l’espérance de vie. En tout état de cause, le coût de la dépendance est couvert, soit par l’aide informelle, soit par la participation personnelle des personnes âgées, soit par les assurances privées, soit par l’assurance sociale ou l’intervention publique. La prise en charge de la dépendance par la collectivité n’est finalement que la reconnaissance et l’acceptation que le risque dépendance est plus un risque social (résultant les conséquences de la vie moderne), qu’un risque relevant de la responsabilité individuelle.
42La prise en charge collective de la dépendance peut aussi conduire à une gestion électoraliste des prestations d’aide à la dépendance, variant en fonction des majorités politiques successives (Masson, 1995, p. 144), qui la discrédite et incite les personnes à s’orienter vers des formules privées de couverture du risque, examinées ci-dessus.
43En définitive, l’assurance du risque dépendance ne conduit pas de manière claire à la formulation d’une stratégie optimale de politique sociale (Caussat et Genier, 1995, p. 119). La référence aux besoins conduit au principe de compensation des handicaps ; la référence au risque conduit à une compensation de ce dont la personne n’est pas responsable (Genier, 1996a, p. 2), mais la frontière est extrêmement floue.
44Une confusion provient du statut particulièrement ambigu du traitement analytique des assurances sociales, tantôt considérées comme des assurances, tantôt comme un prélèvement public à objectif redistributif. Tantôt elles sont assimilées à des assurances (à caractère obligatoire), tantôt elles sont assimilées à un impôt affecté à la couverture d’un risque.
45Les conclusions des travaux de recherche qui mettent l’accent sur les modes de financement de la prise en charge de la dépendance, laissent une impression de flou (Kessler, 1996), en particulier dans les termes utilisés et aussi par la dichotomie qui consiste à opposer le marché (assurance privée) à l’État (impôt ou assurance sociale) : « assurance publique » (Caussat et Genier, 1995, p. 104, Pacolet et al., 1994, p. 135), « prise en charge publique du risque dépendance », (Caussat et Genier, 1995, p. 103), « dispositif public d’assurance dépendance » (Caussat et Genier, 1995, p. 115), social insurance. Parmi les conséquences de cette imprécision, citons, l’incapacité de savoir si cette assurance est financée par une cotisation sociale ou par l’impôt, ou un impôt affecté.
46Cette imprécision et à la fois cette réduction sont extrêmement dommageables dans le cas des comparaisons internationales, et aussi pour l’analyse des systèmes de protection sociale plus ou moins assimilés à une fonction de l’État. Cette orientation ignore totalement le paritarisme qui a fondé le mode d’organisation de la protection sociale en France. Il semble qu’il y ait une sorte d’assimilation entre cotisation sociale et impôt, encore que cette conclusion ne soit qu’une des interprétations possibles du manque de précision. En réalité, l’intervention collective peut présenter plusieurs modes et demeure largement déterminée par l’organisation des grands systèmes de protection sociale. Les assurances sociales peuvent prendre trois formes qui n’ont pas les mêmes incidences sur l’aide à la dépendance :
- les assurances sociales traditionnelles du modèle bismarckien, c’est-à-dire une mutualisation des risques au sein de groupes sociaux, soit sur une base professionnelle, soit sur tout autre critère, l’âge par exemple.
- les assurances publiques, qui sont en fait des taxes ou impôts prélevés sur les revenus et affectés à l’aide à la dépendance,
- la fiscalité traditionnelle directe ou indirecte, avec ensuite affectation de budgets à la dépendance.
La dépendance et les modèles de protection sociale
47Selon R. B. Hudson, l’absence d’une couverture des soins de longue durée représente une lacune dans la protection que l’assurance sociale offre aux personnes âgées (Hudson, 1995, p. 10). Cependant, cette appréciation est trop générale et demande à être examinée au regard de chaque institution de protection sociale. Chaque pays a lancé des réformes à la fois des structures d’offre et des modalités de financement, le plus souvent dans le respect (path dependency) de la doctrine et des fondements de chaque système de protection sociale (libéral, beveridgien, bismarckien). Toutefois, au regard des trois grands modèles de protection sociale élaborés par G. Esping Andersen (1990), les capacités d’intégration de la prise en charge de la dépendance ne sont pas identiques.
Système libéral
48Le système libéral de protection sociale (solution de marché chez Walker, 1993 et Alber, 1994, residual welfare state model chez Ploug et Kvist, 1996, p. 6, p. 53) est en général une institution au sein d’un ensemble plus large fondé sur le libéralisme économique. Il a pour finalité de promouvoir une éthique du travail et l’efficacité du marché qui assurent le bien-être individuel. L’action de l’État cherche à promouvoir l’incitation au travail, la responsabilité individuelle, l’égalité des chances et, à défaut, cherche à garantir un minimum de subsistance sur la base de la règle de subsidiarité (redistribution verticale). Les individus doivent garantir la couverture des risques principalement à travers le marché (assurance privée) et par la solidarité familiale. La solidarité et la redistribution horizontales sont limitées aux catégories habituelles de risques, et supposent l’existence et la disponibilité de la famille.
49L’adaptation du modèle à la prise en charge de la dépendance contient plusieurs dimensions. L’offre de services est dominée par une industrie privée de services en direction des personnes âgées dépendantes.
50La couverture du risque repose sur la responsabilité individuelle, celle de la personne âgée dépendante, puis celle de la famille ; elle est assurée par les ressources courantes de la personne âgée, la désépargne (ce qui suppose de disposer d’un patrimoine conséquent), et l’assurance privée. Au nom de la minimisation de l’intervention publique et du principe de subsidiarité, la prise en charge familiale de la dépendance est jugée prioritaire. Pour favoriser le recours aux mécanismes privés de couverture du risque dépendance, les exonérations fiscales sont le plus souvent utilisées (achat de polices d’assurance, etc.). Aux États-Unis, plusieurs États facilitent également l’accès au programme Medicaid aux souscripteurs d’assurance dépendance.
51En cas d’insolvabilité de la personne âgée et de défaillance de la famille, l’assistance publique prend en charge les personnes dans le besoin, sur la base d’un contrôle des ressources et plus généralement d’un contrôle social très fort (programme Medicaid aux États-Unis).
52Pour autant, ce modèle est défaillant sur plusieurs plans. La prise en charge de la dépendance ne peut guère être justifiée par la volonté d’une incitation au travail, pour des personnes très âgées, en fin de vie. La référence à la responsabilisation individuelle est aussi un argument faible dans la mesure où elle intervient très peu dans la situation de dépendance de la personne (état de dépendance, augmentation de l’espérance de vie, prévisibilité de la charge ou des coûts, isolement, etc.). En outre, dans des sociétés qui souhaitent promouvoir l’autonomie individuelle, il paraît contradictoire de promouvoir en même temps l’aide informelle entre membres de la famille et la tutelle familiale sur les personnes âgées. De plus, les critères fondamentaux de la démocratie et de l’égalité de traitement entre les sexes ne peuvent guère être respectés dans la mesure où la dépendance atteint plus durablement les femmes.
53Dès lors que la référence au travail disparaît et que le recours à la famille est problématique, est-il possible de maintenir la prise en charge de la dépendance par la collectivité principalement sous la forme de l’assistance aux pauvres ? Cette situation est d’autant plus paradoxale que la paupérisation des personnes âgées dépendantes, par l’ampleur des dépenses, rend une partie des assurés éligibles aux programmes d’assistance, alors même que la souscription d’assurance est souvent motivée par le souhait d’éviter ces programmes (Wiener, Illston, Hanley, 1994, p. 17).
54En définitive, les travaux de Wiener (1994) sur le financement des soins de longue durée aux États-Unis aboutissent bien à la conclusion de la nécessité technique d’une prise en charge publique dominante, par la création d’une assurance sociale. Encore faut-il que cet argument technique s’insère dans une doctrine de la valeur de la collectivité, et pas seulement de l’individu, car le système libéral se traduit par un ascendant du normatif sur l’adéquation, de l’autonomie sur la solidarité, de la sélection sur l’universalisme et de l’obligation sur le droit (Hudson, 1995, p. 8).
Système beveridgien
55À l’opposé du système libéral, mais toujours au sein d’une société capitaliste et d’un régime politique démocratique, le modèle beveridgien (social-démocrate chez G. Esping Andersen, solution de transfert chez A. Walker et J. Alber, comprehensive welfare state model chez N. Ploug et J. Kvist), repose sur la promotion de la citoyenneté. La finalité de la protection sociale est alors d’assurer l’universalisme, c’est-à-dire la prise en charge de tous les groupes de personnes sur tout le territoire, par la puissance publique, sur des bases d’équité et d’égalité d’accès aux services collectifs. Les prestations sont conçues comme des droits sociaux pour tous, devant garantir un niveau de vie : la politique sociale des pays scandinaves a toujours activement découragé l’entrée en jeu du marché, l’idée étant que l’aide et les services en question ne doivent pas être commercialisés, mais demeurer également accessibles aux riches comme aux pauvres (Daatland, 1994, p. 12). Les prestations sont de ce fait en partie forfaitaires et en partie indexées sur les salaires antérieurs. Naturellement, les institutions responsables sont celles de la puissance publique, à la fois l’État et les collectivités territoriales. Le financement des prestations repose largement sur les impôts nationaux et locaux, sur un mode de répartition (pay as you go).
56A priori, un tel modèle peut intégrer la prise en charge de la dépendance dans la mesure où la référence au travail n’est pas immédiate et où l’universalisme est posé comme principe général d’action sociale. De plus, il permet également d’intégrer des critères d’équité de façon explicite dans les attributions de prestations (Genier, 1996a, Legrand, 1982, Elster, 1986). La prise en charge collective de la dépendance sur tout le territoire et sans exclusion de groupes de personnes a toutefois modifié certains aspects de la protection sociale en tentant d’intégrer l’aide à la dépendance dans le système général de services de santé et de services sociaux. Plusieurs pays ont réduit le nombre de places dans les longs séjours et développé de nouveaux services à domicile.
57Le financement de l’aide à la dépendance par l’impôt pèse sur la fiscalité et nécessite en même temps un niveau élevé d’emploi comme source essentielle de revenu.
58Dans un tel système, la prestation dépendance est presque toujours une prestation en nature. Sans remettre en cause les principes généraux précédents, l’apparition de la dépendance comme nouveau risque a provoqué ou plutôt renforcé certaines évolutions à la fois dans l’organisation de l’offre de services et dans les modes de financement. En premier lieu, la reconnaissance d’un nouveau risque couvert par un ensemble de prestations en nature permet d’entreprendre une réforme visant à réduire la frontière entre le social et le sanitaire et d’éviter, par exemple, les transferts de personnes dépendantes d’une administration sur l’autre.
59En second lieu, les pays scandinaves, particulièrement représentatifs de ce modèle, développent la prise en charge de la dépendance sur la base d’une forte décentralisation, sous l’impulsion du Danemark. Cette évolution, fondée par des arguments d’efficacité des politiques sociales, a plusieurs conséquences :
- elle facilite le dépassement des clivages liés au sanitaire et au social ;
- elle tend à l’organisation d’un ensemble de services sur une base territoriale, avec un centre de décision unique, la municipalité ;
- elle réduit l’impact des prestations en espèces au profit d’une offre des prestations en nature considérées comme des biens publics locaux ;
- elle conserve l’approche en terme de citoyenneté ;
- elle renforce l’adéquation entre impôts locaux et biens publics locaux.
60Ce processus de décentralisation peut aussi être interprété comme une tendance à un universalisme restreint, à la fois par les collectivités territoriales, mais aussi par le gouvernement central. Par exemple, les subventions spécifiques sont de plus en plus souvent remplacées par des dotations globales. Dans un contexte national et international de maîtrise des dépenses sociales, les gouvernements et les collectivités territoriales tentent de mettre en œuvre de nouvelles formes de financement ou de prise en charge de la dépendance : augmentation de la participation financière individuelle, tarification des services, mobilisation familiale. Ainsi, en Suède, M. Szehebely (1998, 1999) a mis en évidence une tendance forte au rationnement des prestations aux personnes âgées à domicile par les municipalités et une tendance à la dualisation sociale, les classes sociales supérieures cherchant des solutions privées.
61La décentralisation provoque aussi l’accroissement des inégalités car elle reporte les responsabilités des diverses formes de rationnement sur les municipalités. La recherche d’équité est largement théorique face aux manifestations de rationnement dans l’accès aux prestations dominé par l’offre. Les prestations sont largement orientées par les administrations, par les professionnels et, d’une façon générale, par les structures d’offre.
62Par ailleurs, le financement de l’aide à la dépendance est soumis aux variations de priorités publiques nationales ou locales. Il entre en concurrence avec les autres objectifs de la politique sociale (lutte contre le chômage, revenu minimum, etc.). Il est également soumis au marché politique, aux pouvoirs des coalitions électorales, surtout lorsque le poids politique des personnes âgées (Danemark, Pays Bas) s’exerce à l’échelon local. Les personnes âgées seraient les principaux bénéficiaires de l’évolution des systèmes de protection sociale (Kotlikoff, 1992, Thomson, 1989, p. 35). Ceci peut conduire à des phénomènes pervers de redistribution régressive. En outre, même si cet inconvénient est limité par le principe de répartition, l’État, accaparé par le court terme, provoque une instabilité et un manque de crédibilité, qui crée un nouveau risque contre lequel les ménages souhaitent se protéger par une épargne de précaution (développement des assurances vie et de produits nouveaux d’épargne retraite) (Masson, 1995).
Système bismarckien
63Le système bismarckien (modèle corporatiste chez G. Esping Andersen, solution d’assurance sociale chez A. Walker et J. Alber, selective welfare state model chez N. Ploug et J. Kvist), a pour finalité de garantir au travailleur et à sa famille un niveau de vie sur la base des ressources antérieures, (sauf dans le cas de la santé). Ce système est considéré comme corporatiste et conservateur par G. Esping-Andersen, dans la mesure où il contribue au maintien des différences de statut et aux inégalités de revenus. Ainsi, les inégalités de revenus chez les personnes âgées reflètent très largement celles des revenus de l’activité professionnelle antérieure.
64L’objectif d’un tel système de protection sociale est de compenser les pertes de ressources ou de combler les dépenses exceptionnelles issues de l’apparition de risques sociaux. Les droits sociaux sont ciblés autour du travailleur et des membres de sa famille et sont gérés par les partenaires sociaux et l’État (principe du paritarisme), à partir de cotisations sociales. Ces droits sont un bien collectif des assurés (club goods). Selon J. Alber, un tel système de protection sociale constitue un compromis entre les deux modèles précédents (Alber, 1994, p. 13). En fait, vis-à-vis de la règle des trois U (universalisme, uniformité, unicité), seul l’universalisme, à travers la solidarité entre travailleurs dans une société connaissant le plein emploi, a véritablement été un objectif de la protection sociale.
65Dans un tel système, le financement de l’aide à la dépendance repose sur l’idée d’un nouveau risque couvert soit par une cotisation sociale nouvelle (Allemagne, Luxembourg), soit directement par l’assurance maladie (Belgique, France). Il impose également le maintien d’une assistance publique aux personnes non assurées. Ce mode de financement présente plusieurs avantages. Au niveau individuel, il constitue une source sûre de financement. À la différence du modèle fiscal, il ne subit pas, en théorie, les arbitrages de dépenses budgétaires et les variations des priorités sociales dans le temps, en fonction des majorités politiques et des orientations gouvernementales. Le système d’assurance sociale est peu concerné par le traitement des classes de risques entre les hommes et les femmes, du fait du principe de solidarité ou de redistribution horizontale.
66Toutefois, ce système connaît plusieurs inconvénients qui expliquent les divergences d’orientation selon les pays. Le risque dépendance concerne surtout le retraité, déjà inactif, dont les liens au travail sont largement distendus (Alber, 1994, p. 16), argument précisément avancé par le patronat allemand dans son opposition à la création d’une assurance dépendance (Hinrichs, 1994, p. 12). Dès lors que la dépendance est définie comme un risque normal de la vie, un risque général de l’existence, la référence directe au travail est en partie inadaptée.
67L’Allemagne s’est orientée vers la création d’une nouvelle assurance sociale. Selon K. Hinrichs et J. Alber, la création d’une assurance dépendance correspond à la volonté ou à la routine d’une institution sociale, par l’acceptation d’un modèle, même inadapté, plutôt que de lancer une innovation trop risquée économiquement, socialement, et politiquement. Le débat sur l’assurance dépendance paraît donc conforter le modèle bismarckien : reconnaissance du risque, couverture indépendante de l’âge et des ressources, création d’une nouvelle cotisation sociale, gestion assurée par les caisses d’assurance maladie. La création de l’assurance dépendance serait la preuve de l’adaptabilité du modèle d’assurance sociale et un exemple apparemment parfait de la path dependency.
68Cependant elle contribue en même temps à une évolution qui la détache du modèle traditionnel bismarckien. Le mode de financement n’est plus seulement une cotisation sociale d’actifs, mais se rapproche d’une cotisation publique, voire d’un impôt affecté, car la base fiscale est plus large que les revenus d’activité, et parce que les fixations de taux sont de la compétence du Parlement. Ensuite, si les principes apparents du paritarisme sont respectés (partage du financement entre employés et employeurs), en réalité, la nouvelle cotisation est largement à la charge des seuls employés, des retraités et chômeurs indemnisés.
69À l’opposé de l’Allemagne, la France se caractérise par une quasi-absence de débat sur le mode de financement de l’aide à la dépendance (Kessler, 1995, p. 93). La couverture du risque dépendance a été effectuée par les différentes caisses de la protection sociale, principalement l’assurance maladie, et par les mécanismes de l’aide sociale pour les personnes les plus démunies. Depuis plusieurs années, le projet de réforme est focalisé sur la création d’une allocation dépendance. Rarement en France, l’idée d’une assurance sociale a été soulevée. Plusieurs phénomènes contribuent à cette situation.
70La confusion et l’assimilation entre Sécurité sociale et État est devenue courante en France. Avant le plan Juppé (1995), l’intervention croissante de l’État dans le secteur de la Sécurité sociale a fait croire à une assimilation des institutions de Sécurité sociale et de l’État, ou à une tutelle si forte de l’État que la Sécurité sociale, en tant de système paritaire de gestion des risques sociaux, est progressivement devenue une institution sociale de l’État. Cette assimilation a pu jouer un rôle non négligeable dans la formation du point aveugle des réflexions sur la prise en charge de la dépendance. La fin des années quatre-vingt a vu l’essor de l’idée d’une fiscalisation de la Sécurité sociale qui a abouti à la création de la Contribution sociale généralisée (CSG). Dans un tel contexte la création d’une nouvelle cotisation sociale, régie sous un mode paritaire pouvait paraître aberrante. De plus, le sous emploi chronique et les contraintes financières qui pèsent sur le système de protection sociale ont certainement contribué à réduire le débat sur l’assurance dépendance autour de la forme de la prestation et du mode de financement public.
71Établir une assurance dépendance, c’est reconnaître un nouveau risque, différent de la maladie, et pourtant très proche. Pourquoi reconnaître un tel risque socio-sanitaire qui éparpillerait encore plus les moyens de mise en œuvre de la politique de la vieillesse, au moment même où on prône une prise en charge globale de la dépendance. Au contraire, l’orientation vers une allocation générale mais soumise à conditions de ressources est perçue comme une démarche plus solidaire.
72Les débats autour de l’allocation dépendance ont lieu dans le contexte d’une politique de la vieillesse déjà largement développée. Elle ne constitue donc pas le centre de la politique mais plutôt un moyen supplémentaire, permettant de compléter cette politique. En 1997, une allocation, dite « prestation spécifique dépendance » a été créée dans le cadre de l’assistance sociale locale (départements). Le fonctionnement de cette prestation n’est pas satisfaisant, car il s’agit d’un retour à tous les inconvénients historiques de l’assistance locale (inégalités locales, règles de subsidiarité par rapport à l’effort prioritaire de la famille, contrôle des ressources, stigmatisation sociale, etc.). De ce fait le débat politique sur la création d’une prestation nationale demeure d’actualité.
73Le débat sur l’allocation dépendance en France demeure aussi une affaire de professionnels marquée par un conflit incessant entre les élus locaux et le gouvernement, mais atténué par les cumuls de mandats électoraux, marqué aussi par les pouvoirs des corps professionnels (corps médical, structures d’offre de services, etc.), pour conserver, à l’issue de la réforme, l’essentiel de leurs compétences ou de leur pouvoir.
74En définitive, s’il n’y a pas eu de débat au moment des grandes réflexions sur l’allocation dépendance, ceci provient très certainement de « l’évidence » de la solution proposée. Elle contribue, modestement, à renforcer l’évolution actuelle de la protection sociale en France, réformée par le plan Juppé.
Conclusion
75Dans l’ensemble, la création de prestations d’aide à la dépendance (forme des prestations, modes de financement) est très largement conditionnée par le système de protection sociale en vigueur dans chaque pays et par les réformes globales qu’il connaît (au Royaume-Uni, par exemple). Elle se situe dans une position analogue à celle des autres prestations sociales, à leur naissance au sein de chaque système de protection sociale, autour de trois finalités et actions principales :
- tentative de dégager l’aide à la dépendance du modèle familial ;
- tentative de dégager l’aide à la dépendance du simple modèle d’assistance ;
- tentative de définir un nouveau droit social.
76Face à ces trois finalités, les évolutions, les débats actuels laissent parfois perplexes. Le discours tantôt moderniste, tantôt culpabilisant, sur le renouveau de l’aide familiale, est en réalité une véritable régression de la politique de la vieillesse qui pourrait aboutir à la formation d’une nouvelle population cible sur la base de l’isolement, au nom de la subsidiarité. De même l’existence de plafonds de ressources dans plusieurs pays, dans l’octroi des prestations d’aide à la dépendance continue de lui donner un caractère d’assistance aux pauvres et l’empêche de devenir un véritable droit du citoyen.
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Notes
1 Une première version de ce texte a été présentée au colloque de l’Institut Européen de Sécurité Sociale, à Nantes, 2-4 octobre 1996 et publiée dans J. van Langendonck (ed.), The New Social Risks-Les nouveaux risques sociaux, EISS Yearbook 1996, Kluwer Law International, 1997, p. 117-141. Nous remercions l’auteur d’avoir accepté de le reprendre pour cet ouvrage.
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