La prise en charge des personnes âgées un challenge théorique et politique des années 1990

1Le Social Care1 représente un des enjeux les plus importants pour les politiques sociales des années 1990. Dans toutes les sociétés riches, les gouvernements sont à la recherche de solutions et stratégies nouvelles pour satisfaire les besoins en services et en soins d’une population âgée toujours plus nombreuse. De plus, l’augmentation du travail féminin, la mobilité croissante de la main d’œuvre, la rareté des ressources publiques et la restructuration des États-providence engendrent de nouvelles demandes à l’égard des politiques nationales de protection sociale.

2Dans les pays européens, la couverture de la prise en charge sociale par des services publics évolue de manière contrastée. Dans certains pays, la tendance est à l’expansion ; dans d’autres, elle consiste à réduire les services publics de Social Care et à rechercher des alternatives au développement de services sociaux. Un trait commun à l’ensemble de ces pays réside dans la tentative de mieux comprendre les principes sur lesquels sont fondés les services sociaux et les implications de ces principes pour les prestataires de service, les bénéficiaires et les sources de financement.

3Le Social Care est un concept qui recouvre à la fois le travail informel de prise en charge et les arrangements formels ou professionnels (et semi-formels ou semi-professionnels). Le Social Care n’est donc pas limité à la seule intervention informelle, ce qui, de fait, nous donne un outil pour analyser l’ensemble des activités et pratiques de soin. En tant que tel, le Social Care a été le point de convergence de nombreuses controverses nationales, religieuses, politiques, ethniques et sexuelles. Par exemple, la question de savoir qui est, en dernier recours, responsable du soin demeure un problème à la fois politique et moral.

4On peut dessiner les frontières et limites entre responsabilités publique et privée de différentes façons. Cependant, dans tous les pays, la responsabilité de la prise en charge sociale des personnes âgées dépendantes, des handicapés et des enfants en bas âge repose avant tout sur la sphère privée de la famille. Toutes les autres solutions apparaissent complémentaires à ce principe de base.

5Le Social Care constitue un défi fascinant, tant intellectuel, académique, que politique. Cet intérêt tient au fait que, comparée à l’éducation, la santé ou l’assurance sociale, par exemple, le Social Care est institué et organisé de façon beaucoup plus variée selon les pays. Dans toutes les sociétés développées, les arrangements relatifs à la prise en charge sociale sont actuellement réévalués et réorganisés, et les pressions en faveur de la convergence sont croissantes, au moins dans le contexte européen. Elles se sont même révélées particulièrement fortes dans les pays scandinaves. Nombre de chercheurs et de politiciens ont souligné le fait qu’avec le renforcement de la globalisation économique, les pays scandinaves allaient difficilement pouvoir maintenir leurs standards élevés de protection sociale (Andersen et al. 1999 ; Lindbeck, 1994 ; Stephens, 1996). De ce fait, ces pays mettent à l’épreuve ce soi-disant modèle scandinave et recherchent des alternatives pour garantir une prise en charge sociale.

6La prise en charge sociale des personnes âgées, des enfants et des handicapés peut être organisée de différentes façons. Dans toutes les sociétés développées, l’offre de Social Care est basée sur un système mixte de bien-être (Welfare-mix) (Evers et Wintersberger, 1990), qui combine acteurs formels et informels. Cependant, chaque pays privilégie ses propres combinaisons. Dans certains d’entre eux, les autorités publiques ont pris une large responsabilité dans l’organisation et le financement des services sociaux pour les citoyens âgés, alors que dans d’autres, la responsabilité principale appartient aux familles et aux associations (voir Anttonen et Sipilä, 1996).

Le point de vue nordique : universalité et localisme

7Dans ce chapitre, nous entendons analyser la prise en charge sociale et ses différentes dimensions à partir du point de vue nord-européen. Nous étudierons la prise en charge sociale des personnes âgées comme un phénomène qui engage à la fois des acteurs professionnels et bénévoles, formels et informels. La Finlande, comme les autres pays scandinaves, est réputée pour son offre extensive de services sociaux. Les services sociaux, les services sanitaires et de logement ont connu une croissance continue dès la période d’après-guerre. Les taux de prise en charge des personnes âgées, que ce soit dans des institutions de soins de longue durée ou par des services non-résidentiels, ont toujours été élevés dans les pays nordiques.

8On peut repérer de nombreuses similitudes entre la Finlande, la Suède, la Norvège et le Danemark de ce point de vue. Premièrement, comme l’ont montré Sipilä et al. (1997, 39-40), les services de prise en charge sociale sont largement disponibles dans les pays nordiques (à l’exception de l’Islande). Deuxièmement, les classes moyennes et supérieures font partie des bénéficiaires des services publics, ce qui est lié au fait que l’ensemble du système de services tient compte des intérêts des femmes. Troisièmement, les municipalités ont la responsabilité de la production de services. Elles ont le pouvoir de lever des impôts tout en bénéficiant du soutien de l’État (Alber, 1995 ; Kautto, 1995 ; Kröger, 1997). À la lumière de cet ensemble d’éléments, il nous semble justifié de parler d’un régime scandinave de prise en charge sociale (voir aussi Anttonen et Sipilä, 1996).

9Afin de comprendre le régime scandinave de Social Care, il est important de souligner le fait que les municipalités sont les principales responsables de l’organisation des services sociaux. L’État fixe le cadre législatif, mais il ne contrôle pas le détail des activités locales. Les municipalités s’autogouvernent, dans le sens où leurs représentants sont élus et où elles disposent du droit de lever l’impôt. Elles sont responsables de l’organisation de services tels que l’éducation, la santé et les politiques sociales (Welfare). Dans la mise en œuvre de ces missions, elles sont soutenues par des subventions de l’État. De nombreuses réformes concernant les relations entre l’État et les gouvernements locaux ont eu lieu, mais les années 1980 et 1990 ont été favorables à une plus grande autonomie des municipalités.

10Par conséquent, les municipalités en Finlande sont bien plus que des régions administratives (Kröger, 1996). Le concept finlandais de « kunta » est proche de la notion de commune et indique qu’existe un lien de solidarité entre les concitoyens. Les impôts locaux constituent le cœur du modèle scandinave de production de services sociaux. Ils permettent d’établir un lien entre les personnes appartenant à la même zone géographique, par le financement des services de prise en charge. Les impôts constituent le seul mode de financement permettant de garantir systématiquement certains services, soit à destination de l’ensemble des concitoyens, soit pour certaines catégories d’entre eux, dont on estime, selon certains critères, qu’ils sont en état de besoin. Les impôts sont un moyen utile pour transférer des revenus, dans la mesure où le contribuable n’a pas à bénéficier de sa mise de fonds de manière immédiate ou personnelle. Les impôts permettent aussi de poursuivre l’objectif du bien commun, mais avec une pression morale moins forte comparée à d’autres formes de financement. Par conséquent, les services et les allocations financés par l’impôt sont d’une importance capitale pour les pauvres et les groupes exclus. En fait, tous les pays qui disposent d’une offre de services extensifs et universels reposent sur des financements par l’impôt.

11Il est également important de souligner qu’une municipalité est une institution démocratique au sein de laquelle les citoyens prennent part au processus décisionnel. Et, bien que les municipalités opèrent sous la tutelle de la loi et du gouvernement national, elles possèdent une certaine liberté de décision concernant la manière dont les besoins en services seront satisfaits sur leur territoire. Pendant les années 1990, cette liberté a crû considérablement, bien que les ressources financières soient devenues simultanément beaucoup plus limitées. Les nouvelles orientations politiques ont fait que les municipalités se retournent plus souvent en tant que prestataire de services vers des entreprises ou des organisations privées, ou vers les ménages pour mettre en œuvre la prise en charge sociale ou pour compléter l’offre de soin. Les allocations de prise en charge à domicile constituent un bon exemple de ce processus.

12Le modèle scandinave de Social Care peut donc être décrit comme une offre de services financés par l’impôt, organisés par les autorités municipales et placés sous le contrôle de leurs ressortissants. Les municipalités ont absolument besoin du soutien des citoyens, car ce sont eux qui, au bout du compte, payent l’addition sous la forme d’impôts élevés. Tout cela permet que ne pèsent pas sur les familles de très fortes obligations de soin.

13Lorsque l’on évoque le modèle nordique de protection sociale, il est souvent fait référence au principe d’universalité, par opposition à celui de la sélectivité. Le label d’universalité est souvent utilisé de manière caricaturale, alors que c’est un concept difficile et multidimensionnel (voir Sainsbury, 1998). Tout d’abord, cela signifie que tous les citoyens ont accès au même système de services. Deuxièmement, que ce système offre des services plutôt uniformes dans tout le pays. Troisièmement, que les services sont à la disposition de tous les citoyens, quel que soit leur statut économique. Quatrièmement, que la majorité des citoyens ont effectivement recours à ces services, en cas de besoin. Cinquièmement, l’universalisme recouvre également l’idée que les citoyens ont droit à ces services.

14L’idée de services universels de prise en charge s’est imposée dans les discours politiques des démocrates sociaux suédois dans les années 1920 (en référence à la formule : « la société est la maison de tous »). Elle était connectée avec les idées d’égalité des sexes et de société du travail. L’idée d’universalité a été largement développée par les acteurs politiques scandinaves, en particulier dans les décennies cinquante, soixante et soixante-dix. Mais en Finlande, cette référence est plus le fruit d’un compromis politique qu’un objectif vraiment explicite. Les politiques sociales universelles sont, en quelque sorte, une conséquence pratique d’une situation où les démocrates sociaux ont, d’une part, promu les intérêts des employés et des agrariens, et d’autre part, mis en avant les intérêts des cultivateurs et des groupes sous-représentés. Aucun d’eux n’a voulu exclure les plus riches de ses électeurs. La demande des agrariens en faveur de l’égalité régionale, en particulier, a favorisé des solutions de couverture universelle des citoyens.

15Une autre source importante de soutien favorable au développement de services sociaux universels est venue du mouvement des femmes et des organisations représentatives des intérêts des femmes. Dans le féminisme d’Europe du Nord, on considère qu’une large couverture en services sociaux de prise en charge et l’égalité d’accès de tous les citoyens à ces derniers permettent de promouvoir le travail salarié des femmes et leur autonomie personnelle. La féminisation du marché du travail a eu lieu parallèlement à l’expansion des services sociaux étatiques (Anttonen, 1997).

16Même en Scandinavie, l’universalisme n’est pas totalement réalisé. Il s’agit plutôt d’un idéal-type ou d’un objectif jamais atteint comme le soutient Lehto (1998). Cependant, la plupart des Scandinaves sont favorables à l’égalité et sont enclins à penser que les différences au niveau de la production de services engendrent l’inégalité. L’égalité dépend aussi fortement du professionnalisme et des savoirs experts, ce qui facilite indirectement la standardisation des services. Les politiques favorables à l’universalisme sont bien sûr également largement soutenues par le vaste secteur public et ses organisations syndicales. Une fois encore, les femmes ont intérêt à soutenir une offre publique de Social Care. En 1997, 41 % des femmes employées travaillaient dans le secteur public, en Finlande. Le domaine des services sociaux est très largement féminisé : en 1990, 93 % des salariés de ce secteur étaient des femmes (Kolehmainen, 1997, p. 21).

17Les services de Social Care représentent une part essentielle des États-providence scandinaves dans les années 1990. Les recherches nationales et comparatives montrent que les démocraties du Nord de l’Europe possèdent les systèmes de protection sociale les plus avancés en termes de garantie de droits sociaux des citoyens. Cependant s’il est légitime, en Finlande, de parler de droits sociaux établis dans les domaines de la garde de jour des enfants et de la prise en charge des handicapés, ce n’est vrai que dans une certaine mesure s’agissant de la prise en charge des personnes âgées. La prise en charge des personnes âgées ne bénéficie pas de l’ensemble des caractéristiques des droits sociaux, ce qui, par conséquent, constitue un universalisme plus faible que fort.

18Les principes universalistes ont subi, dans le domaine du Social Care, les contrecoups de la récession économique qu’a connue la Finlande dans les années 1990. Cette récession qui a sévi entre 1990 et 1994 n’a pas eu de précédent dans l’histoire économique des pays occidentaux, avec des taux de chômage allant jusqu’à 20 %. Cela a déséquilibré profondément le budget de l’État et a donné lieu à des coupes sombres. L’un des principaux postes de réduction des dépenses a concerné les financements versés aux municipalités, ce qui a gravement touché les offres de services sociaux municipaux. Dans la mesure où ils étaient moins protégés par les droits sociaux, les services pour personnes âgées ont été les principales cibles de ces réductions budgétaires. En 1999, les fonds gouvernementaux ne couvraient qu’une faible part (environ 20 %) des dépenses des autorités municipales en matière de prise en charge sociale et sanitaire. De ce fait, les municipalités assument réellement la principale responsabilité du financement et de l’offre de services en direction des citoyens âgés.

19La récession économique, alliée à l’audience croissante de l’idéologie libérale, a conduit à une profonde restructuration de la politique de prise en charge sociale. Cependant, avant même la crise, les responsables du système de protection sociale finlandais avaient ouvert quelques brèches importantes permettant de laisser se développer de nouvelles stratégies. Ainsi, une réforme majeure de la législation relative à la protection sociale a, en 1984, permis l’usage des fonds étatiques par les collectivités locales pour financer les services sociaux produits, non seulement par les autorités municipales, mais aussi par des organisations associatives et privées, ou encore pour rémunérer des soins informels. La loi de protection sociale oblige les municipalités à organiser des services répondant aux besoins, mais leur laisse toute latitude sur la manière de couvrir ces besoins.

20Un autre changement important a été introduit, en 1993, quand la spécificité du système d’aides étatiques en matière de protection sociale a été réduite. Malgré ces changements réglementaires, les services sociaux demeurent encore principalement financés par l’impôt et seulement partiellement par les usagers. Dans les années 1990, la tendance a été tout de même à l’accroissement des tarifs laissés à la charge de ceux-ci. En Finlande, comme dans de nombreux autres pays, le gouvernement tente de réduire les coûts des services de prise en charge sociale qui sont financés par les impôts et mis en œuvre par des professionnels très qualifiés. Il a, notamment, eu tendance à réduire les dépenses liées à la prise en charge en institution.

21En plus de la prise en charge institutionnelle et des services d’aide à domicile pour les personnes âgées, ce que l’on nomme les allocations de soin à domicile représentent une nouvelle manière de mettre en œuvre des politiques de Social care. Au lieu de créer des services sociaux pour personnes âgées ou handicapées, les proches et d’autres profanes sont payés pour prendre soin de ceux qui ont besoin d’aide ou de présence. Cependant, ces réformes et ces nouvelles manières de penser les dispositifs sont sous-tendues par autre chose que des raisons strictement économiques. En effet, les personnes âgées souhaitent vivre plus longtemps chez elles, au lieu d’entrer en institution. Les services de soins sont donc d’une importance capitale pour les personnes âgées et leur maintien à domicile, mais elles sont également significatives pour les femmes en âge de travailler.

22Venons-en plus précisément au modèle finlandais de prise en charge sociale dans le domaine des personnes âgées. Mais avant d’évoquer la situation actuelle, revenons brièvement à la formation historique du modèle finlandais de prise en charge sociale.

La protection sociale des personnes âgées en Finlande : de la tradition de la « poorlaw » au service social étatique moderne

23Lorsque l’on examine le développement de la prise en charge sociale et des services sociaux pour personnes âgées dans différents pays, on peut repérer des racines communes. Adalbert Evers et Christophe Sachße (1999, voir aussi Rauhala, 1996a) ont suggéré que les États-providence modernes des pays occidentaux sont construits sur deux piliers principaux. D’une part, certains services et allocations découlent de la Poor law et de la tradition d’assistance sociale. Ces services et allocations sont souvent soumis à des conditions de ressources, réservés aux citoyens pauvres ou aux citoyens à risque et financés et mis en œuvre par les gouvernements locaux. D’autre part, certains services et allocations trouvent leur origine dans le processus moderne de construction des États-providence.

24Les services et allocations modernes (basés sur l’impôt ou les assurances) sont conçus pour couvrir les risques économiques des salariés en situation de maladie, de vieillesse ou de maternité. Ils servent aussi à financer et à faire fonctionner des systèmes de services étendus (et souvent universels) comme la santé et l’éducation. Ces services et allocations représentent une composante fondamentale de la modernisation des États-providence et de l’introduction des droits sociaux. En particulier, le développement des États-providence d’après-guerre a promu des services dont le niveau de centralisation, de standardisation, de réglementation et de professionnalisme est élevé, alors que les services développés à partir du premier pilier sont restés décentralisés, peu ou pas professionnalisés, de qualité inégale et dotés de statuts instables (Evers & Sachße, 1999).

25La prise en charge sociale des personnes âgées s’est essentiellement développée à partir de la tradition des Poor laws et comprend sans doute toujours quelques caractéristiques de l’aide sociale aux pauvres. La prise en charge sociale, en général, n’a pas atteint le même statut d’universalisme que la santé et l’éducation. En Finlande, existe une nette différence entre le statut du système de garde d’enfant et celui de la prise en charge des personnes âgées. Le premier est un service fortement universel, avec un droit subjectif des parents à des services de garde municipaux. Dans le domaine des personnes âgées, la modernisation de la législation a été un processus lent. En conséquence, les droits des citoyens et les devoirs des autorités locales ne sont pas inscrits dans la loi aussi clairement que dans la législation concernant la garde d’enfant, et le droit d’appel est rarement utilisé. L’accès aux services de prise en charge dépend d’une évaluation professionnelle et d’importantes variations existent entre les différentes municipalités. La prise en charge des personnes âgées est encore principalement considérée comme une obligation familiale ; la contribution des organisations formelles étant perçue comme complémentaire aux soutiens informels. Ceci vaut également pour les pays scandinaves, à l’exception peut-être du Danemark (Sundström, 1994).

26Les modèles de prise en charge sociale dans les différents pays sont largement basés sur les deux principes précédemment cités. Nous étudierons d’abord la tradition des Poor law et ses impacts sur le développement de la prise en charge institutionnelle. Dans un second temps, nous considérerons la tradition de protection sociale ainsi que les défis actuels dans ce domaine.

27On considère souvent que les États-providence scandinaves reposent beaucoup plus sur le secteur public que ceux de nombreux autres pays. Il y a beaucoup de raisons à cette forte dépendance à l’égard de l’État et des autorités publiques. L’une des explications principales tient à l’histoire des aides sociales en faveur des pauvres qui ont été déléguées très tôt aux autorités publiques dans l’Europe du Nord protestante. L’Europe catholique, par exemple, a considéré les aides sociales en faveur des pauvres comme relevant de l’Église et des organisations caritatives. Cela dit, même dans les pays protestants, les municipalités ne se sont séparées de l’Église que plusieurs siècles après la Réforme.

28Au début du XX^e siècle, chaque municipalité de moyenne importance disposait d’une Poor house (Jaakkola, 1994, p. 113-117). Les résidents étaient, au départ, considérés comme une main d’œuvre agricole, et non comme des gens ayant besoin de prise en charge. Les Poor houses avaient une mauvaise réputation. Plus tard, progressivement, presque toutes les personnes âgées ont été éloignées des Poor houses. En Finlande, cette évolution a été plus longue, comparée à de nombreux autres pays. Elle a commencé au début du XX^e siècle et s’est achevée pendant les années 1950 et 1960. En conséquence, la prise en charge institutionnelle a été modernisée de sorte que les travaux agricoles et autres travaux ne soient plus effectués par les résidents. La part des membres du personnel ayant une formation de soignant a crû rapidement et les personnes âgées nécessiteuses et isolées ont été assistées par d’autres personnes âgées plus riches (Kröger, Anttonen et Sipilä, 1999).

29Les maisons de retraite ont perdu presque complètement leur image de Poor house et ont commencé à ressembler plus aux hôpitaux pour personnes âgées méritantes. Officiellement, ce changement a correspondu au vote de la loi d’assistance sociale, de 1956, quand des tarifs peu élevés ont été créés et financés par les personnes âgées aisées.

30La pension nationale de vieillesse trouve, elle aussi, son origine dans la tradition d’assistance sociale. Elle a été tout d’abord introduite, en 1937, comme un système d’assurance sociale soumis à conditions de ressources, mais couvrant l’ensemble des citoyens. Cependant, la guerre et l’inflation ont détruit le système d’assurance basé sur les apports de chacun. Une réforme de la pension vieillesse a été votée, en 1956. La « pension individuelle » est une combinaison d’allocation à taux constant et de complément soumis à conditions de ressources. Cependant, elle comprend encore certains principes d’assistance sociale et ne constitue pas une assurance sociale au sens propre. Ce n’est qu’au début des années 1960 que le système national a été modifié par des dispositifs tenant compte des salaires. Par cette réforme, l’indépendance économique des personnes âgées a commencé à prendre de l’envergure.

31Kröger, Anttonen et Sipilä (1999) ont montré dans quelle mesure les réformes du système de protection sociale des années cinquante et du début des années soixante ont redéfini les relations intergénérationnelles, notamment entre les personnes âgées et leurs enfants adultes. Les autorités étatiques ont commencé à définir des politiques pour que les obligations alimentaires et les soins des personnes âgées ne dépendent ni des membres de leur famille ni de l’assistance sociale. La vieillesse a été progressivement envisagée comme une phase de la vie devant être caractérisée par l’indépendance économique et individuelle. De ce fait, les services sociaux, et particulièrement l’aide à domicile, ont été fortement développés. On peut vraiment dire que les années cinquante ont constitué une nouvelle phase dans l’histoire de la prise en charge des personnes âgées. Il faut cependant attendre 1970 pour que les enfants soient légalement exemptés de l’obligation alimentaire à l’égard de leurs parents (Anttonen, Forsberg et Huhtanen, 1995).

32En pratique, la prise en charge de la vieillesse est restée longtemps de la responsabilité des municipalités avec peu d’intervention de l’État. Ce n’est que pendant les années quatre-vingt que les maisons de retraite ont commencé à recevoir des subventions régulières de la part de l’État, en complément des budgets municipaux. De plus, ce n’est qu’avec la loi de protection sociale de 1984 que l’assistance sociale a été vraiment abandonnée. La nouvelle loi a rendu les résidents égaux et les a tous obligés à payer pour leur prise en charge. Avant 1984, il y avait deux catégories de résidents : les bénéficiaires de l’assistance sociale qui ne payaient aucun frais (mais qui perdaient tous leurs biens si jamais ils en avaient) et les « résidents payants » qui payaient leurs frais directement.

La prise en charge institutionnelle : la colonne vertébrale du système de protection sociale des personnes âgées en Finlande

33La prise en charge institutionnelle faisait initialement partie des attributions des municipalités. Des maisons de retraite privées ont bien sûr coexisté avec les traditionnelles maisons de retraite municipales. En 1951, 51 institutions de ce type existaient en Finlande, essentiellement réservées à la population parlant suédois (la Finlande est un pays qui a deux langues officielles). Durant les années soixante, les institutions privées pour personnes âgées ont connu une croissance rapide. Cependant, leur volume est resté limité, comparé à celui des institutions municipales, comme le montre le tableau suivant :

Tableau 1 : Résidents des maisons de retraite publiques et privées en Finlande (1950-1997)

34En Finlande, comme dans les autres pays scandinaves, la proportion de personnes âgées vivant en institution a été traditionnellement plus élevée que dans la plupart des autres pays européens. Au début des années 1990, la proportion de personnes âgées bénéficiant de soins de long terme dans des institutions était d’environ 7 % (OCDE, 1996, tableau 3.1, p. 48). Entre 1981 et 1991, le nombre de lits dans les maisons de retraite a décrû de 6 % et la tendance à la diminution s’est renforcée entre 1991 et 1996 (Noro, 1998, p. 77-78).

35À partir du début des années 1990, la réduction du nombre de lits a affecté l’ensemble des groupes d’âge. Pour le groupe âgé de 85 ans et plus, cette diminution entre 1990 et 1996 a été de 19 %, et même de 20 % pour les 75-84 ans. La prise en charge de long séjour dans les maisons de retraite a été remplacée par la prise en charge à domicile et, dans une certaine mesure, par les services de soins communautaires. De plus, le système de santé primaire a pris une importance majeure pour les personnes nécessitant une prise en charge hospitalière de long terme.

36Dans la mesure où le nombre de personnes très âgées va s’accroître dans les années à venir, il y a plus de demandes de prise en charge institutionnelle de longue durée. Le nombre de personnes âgées augmente rapidement partout, bien que la croissance globale de la population soit relativement lente. De plus, les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses à vivre seules et elles préfèrent rester à domicile aussi longtemps que possible. Il est également important de noter que la Finlande connaît un taux particulièrement élevé de femmes parmi les personnes âgées.

Tableau 2 : les personnes âgées finlandaises par sexe (1950-1997)

37Le tableau ci-dessus montre que le nombre de personnes âgées de plus de 65 ans a plus que doublé entre 1950 et 1980, alors que pendant la même période, la population totale a été multipliée par 1,2. Dans le même temps, il y a eu une croissance significative de la part de femmes âgées dans la population des plus de 65 ans. En 1950, la part des personnes âgées représentait 6,6 % de la population totale ; en 1997, elle était de 14,6 % sur une population totale de 5,1 millions. La proportion de personnes âgées (de plus de 65 ans) est supposée atteindre 22,7 % en 2020. De plus, la part des plus de 75 ans a crû progressivement. En 1950, elle représentait 2 % de la population totale, et, en 1995, 5,9 % (Noro, 1998, p. 1 ; Waarama et Kautto, 1998, p. 7).

38Alors que le nombre de personnes âgées croît rapidement, ce phénomène touche plus fortement les personnes âgées vivant seules, et, parmi elles, plus particulièrement les femmes (Noro, 1998, p. 1). En 1950, plus de la moitié des personnes âgées de plus de 65 ans vivait avec leurs enfants, alors qu’en 1987, elles ne sont plus que 14 %. Pendant la même période, la proportion de personnes âgées vivant seules est passée de 18 % à 34 %. En 1990, presque 37 % des personnes âgées de plus de 75 ans vivent seules ; 58 % sont des femmes et 26 % des hommes.

39Tout cela signifie que la demande de prise en charge va croître progressivement. Dans le même temps, la plupart des pays occidentaux ont adopté une politique de désinstitutionnalisation. Cela explique la faveur qui est accordée à la prise en charge communautaire et à domicile. En Finlande, les services de soins à domicile et le paiement des dispositifs de prise en charge représentent les deux alternatives principales à la prise en charge institutionnelle.

Les services de soin communautaire

40En Scandinavie, la prise en charge communautaire a été largement promue depuis les années cinquante pour créer une alternative à la prise en charge institutionnelle. En dehors des services de logement, l’aide municipale à domicile représente sans conteste la part la plus importante de la prise en charge communautaire dans le système de protection sociale des personnes âgées. Il s’agit d’une longue tradition en Finlande, dans la mesure où l’aide municipale à domicile s’est développée fortement depuis les années cinquante. Pendant les années soixante, des renforcements significatifs de ce service ont été introduits par le biais de réformes législatives. Après la loi de 1996 d’aide municipale à domicile, les municipalités ont commencé à obtenir des subventions de l’État pour financer les services d’aide à domicile pour les citoyens âgés. À l’origine, ces services concernaient les familles ayant des enfants en bas âge.

41Les services d’aide à domicile sont, du fait de la loi, disponibles pour l’ensemble des personnes qui en ont besoin, quels que soient leur âge ou leur situation financière. Le but du service d’aide municipale à domicile a néanmoins changé. Auparavant, c’était plus ou moins un service universel peu cher et ouvert à tous. Aujourd’hui, son but est d’aider les personnes âgées à vivre chez elles le plus longtemps possible. En 1970, environ 7 % de la population des 65 ans et plus ont bénéficié de l’aide à domicile ; en 1980, ils étaient plus de 20 % du même groupe d’âge. Dans les années quatre-vingt, la couverture des services de soins à domicile était internationalement très élevée (OCDE, 1996, tableau 3.6, p. 62). Cependant, le temps moyen passé avec chaque individu était seulement de 1,53 heures par semaine en 1990. Le système finlandais d’aide à domicile a déployé des services largement ouverts mais, la plupart du temps, selon des modalités minimales.

42La situation a changé rapidement, puisqu’en 1995 les services de soins à domicile ne couvraient plus que 12 % de la population des 65 ans et plus. Depuis 1988, l’offre d’aide à domicile pour personnes âgées a commencé à décroître. Entre 1988 et 1995, le nombre de bénéficiaires a baissé de presque 39 000 personnes (31 %). Il y a aujourd’hui moins de personnes âgées qui reçoivent l’aide à domicile, mais le temps passé auprès de chacune d’elle a augmenté. L’aide à domicile est orientée vers ceux qui ont le plus besoin d’aide. De cette façon, l’aide à domicile compense pour partie le déclin de la prise en charge institutionnelle, bien que les services d’aide à domicile aient eux-mêmes été réduits.

43De plus, les prix des services ont augmenté et il y a de plus en plus de personnes qui utilisent les services privés. À tel point qu’en 1997, 80 % des services d’aide à domicile étaient proposés par les municipalités et le reste par des associations ou des entreprises privées. La même année, il y avait 223 prestataires privés d’aide à domicile en Finlande (Sosiaali-ja terveydenhuollon taskutieto, 1999). Bien sûr, le travail au noir est également florissant, mais il échappe à la statistique.

44En plus de l’aide à domicile, existe un large panel d’autres services d’aide pour les personnes âgées : des services municipaux de repas, de transport, de bains. Ces services sont organisés de façon variée en fonction des municipalités. Généralement, les services sont directement mis en place par les institutions municipales – comme les maisons de retraite, les écoles, les centres de services ou les centres de jour. Cela dit, les municipalités recourent également à des services privés et à des associations pour sous-traiter ces activités.

45Le seul type de service pour les personnes âgées qui se soit développé dans les années 1990 est celui du logement. Il existe des appartements spécialement conçus pour les personnes âgées et des centres de services auprès desquels les personnes âgées ont accès à l’aide à domicile, au soin à domicile et à un service d’appel téléphonique d’urgence fonctionnant 24 heures sur 24. L’offre de services de logement a triplé en une décennie, couvrant 3 % de la population des plus de 65 ans en 1997. La moitié de ces services relève du privé. La plupart des prestataires sont des associations à but non lucratif qui sont largement financées par l’association finlandaise des machines à sous.

46Au niveau sanitaire, le soin à domicile constitue une part importante de la prise en charge communautaire. Les principes de base du soin à domicile sont à peu près les mêmes que ceux de l’aide à domicile : ces deux services forment la colonne vertébrale du système de protection sociale en direction des personnes âgées. Qui plus est, les personnes âgées ont accès au système de prise en charge sanitaire national qui est, soit gratuit, soit largement financé par l’État et les municipalités. Cependant, il existe, parallèlement au système public, un réseau vivace de cliniques privées financées par l’assurance maladie.

47Comme partout, la prise en charge de longue durée fonctionne sur la base d’un système tarifaire qui lui est propre et beaucoup moins favorable aux usagers. Même le soin à domicile est aujourd’hui plutôt cher pour les personnes âgées dont les pensions sont élevées (voir Vaarama et Kautto, 1998, 52-53). Il est néanmoins difficile de généraliser, dans la mesure où les tarifs de ces services sont fixés par les autorités locales. On peut cependant souligner que les Finlandais déboursent un quart de leurs dépenses de santé de leur propre poche, ce qui est beaucoup plus important que les autres Scandinaves (Lehto, 1998).

48Un certain nombre de changements ont eu lieu dans le domaine de la protection sociale des personnes âgées. L’aide et le soin à domicile, tout comme les services de logement pour personnes âgées, se sont implantés très rapidement pendant les années soixante-dix et quatre-vingt. Dans les années quatre-vingt-dix, seuls les services de logement ont continué de se développer, alors que l’offre d’aide à domicile déclinait. Si nous considérons la situation en 1997, seulement une personne sur dix, entre 65 et 74 ans, ont recours à des services externes, alors que les trois quarts des plus de 85 ans y ont recours. Le tableau suivant donne un aperçu de l’usage des principaux services de prise en charge sociale par les différents groupes d’âge.

Tableau 3 : L’offre de services de prise en charge sociale pour les personnes âgées en Finlande en 1997 (pourcentages par groupe d’âge)

Le soutien à la prise en charge informelle : les prestations de prise en charge à domicile

49Depuis le début des années quatre-vingt, la couverture en services de prise en charge sociale s’est améliorée. Le secteur public a, de fait, assumé la plus grande part des besoins en matière de prise en charge. Malgré ces développements, la famille et les proches jouent encore le rôle le plus important en aidant les personnes âgées à assumer leurs activités quotidiennes. De récentes études montrent que l’aide informelle est en train de croître alors que l’offre de services sociaux est plutôt déclinante.

50Selon l’étude de Forss, Karjalainen et Tuominen (1995), la famille est la source principale d’aide aux personnes âgées (tableau 4). Les enfants sont le groupe d’aidants le plus important, après eux viennent les services municipaux d’aide à domicile. Pour les hommes âgés, les conjointes constituent le second groupe le plus important alors que pour les femmes, les conjoints sont moins centraux que les amis et les voisins. Il y a donc une nette différence selon le genre. Les hommes, plus souvent que les femmes, peuvent compter sur leurs épouses du fait du plus grand nombre de femmes parmi les personnes très âgées.

Tableau 4 : Les sources principales d’aide chez les plus de 65 ans en Finlande en 1994

51Selon le « baromètre des personnes âgées », conduit pour la première fois en 1994, un tiers de la population des plus de 60 ans avait besoin d’une aide quotidienne. Quand cette enquête a été reconduite en 1998, le nombre de ceux qui avaient besoin d’une aide quotidienne était resté inchangé. Il y a, cependant, des changements intéressants qui sont intervenus pendant cette période de quatre ans. En 1998, la moitié de ceux qui avaient besoin d’une aide quotidienne l’obtenait de leur conjoint. Ils étaient seulement 26 % dans ce cas en 1994. Le tableau 5 nous montre aussi à quel point les services d’aide à domicile ont perdu de l’importance.

Tableau 5 : Provenance des aides quotidiennes en 1994 et 1998

52Les services d’aide à domicile sont ainsi passés de la seconde à la troisième place. Lorsque l’on considère les différents groupes d’âge, le recours aux services d’aide à domicile (le soin à domicile étant intégré dans ces pourcentages) a régressé de la façon suivante. Chez les 61-70 ans, le recul a été de 70 % (en 1994, 33 % et en 1998, 10 % de ce groupe d’âge avait eu recours à des services d’aide à domicile). Chez les 71-80 ans, le recours aux services d’aide à domicile a décliné de 38 % (en 1994, 39 % et en 1998, 24 % avaient utilisé les services d’aide à domicile). Chez les plus de 80 ans, le recul est de 13 %. (Vanhusbarometri, 1998, p. 512).

53La prise en charge informelle devient de plus en plus importante. L’une des raisons de cette situation est que les services d’aide et de soins à domicile ont perdu leur caractère universel. Pendant les années quatre-vingt-dix, en particulier, l’évaluation de ces services est devenue de plus en plus précise. Il y a autant d’aides municipales à domicile qu’auparavant, mais les usagers dont les besoins sont les moins importants ont été laissés de côté. Pourtant, à mesure que la politique de désinstitutionnalisation se renforce, le nombre de personnes âgées vivant à domicile mais ayant besoin d’aide et de soin augmente.

54Une solution partielle a été trouvée à cette nouvelle situation en introduisant un système d’allocations de prise en charge à domicile versées aux proches ou autres personnes qui prennent soin de ceux qui ont besoin d’une aide et d’un soutien réguliers. Selon l’étude précitée (Vanhusbarometri, 1998), un sixième des répondants intervient régulièrement pour aider ou soigner des personnes du fait d’une maladie chronique, d’un handicap ou de leur âge, cependant, seulement un dixième d’entre eux reçoit une allocation de prise en charge à domicile en compensation de ce travail.

55Les allocations de prise en charge à domicile (HCA) sont une innovation plutôt récente du système de protection sociale des personnes âgées en Finlande. En rupture avec les modèles en vigueur dans le passé, la contrepartie financière à la prise en charge représente un nouveau discours et de nouvelles politiques de prise en charge. Certaines municipalités versaient déjà des allocations aux proches prenant en charge leurs parents âgés à la fin des années soixante-dix. Au début des années quatre-vingt, une expérimentation nationale de l’HCA a été testée par le ministre des Affaires Sanitaires et Sociales. L’objectif de cette opération était d’encourager les proches et les amis à assumer la responsabilité de la prise en charge des personnes âgées et handicapées (Anttonen, 1999).

56Au début des années quatre-vingt, le paiement des aidants de personnes dépendantes a crû considérablement. La réforme majeure de la législation sociale a consisté à définir ces paiements comme une forme de service d’aide à domicile et a rendu possible le fait que les municipalités reçoivent des fonds étatiques en réponse à cet objectif. Quand les paiements correspondant à la prise en charge à domicile ont été intégrés à la loi relative à la protection sociale, en 1984, avec d’autres services comme l’aide municipale à domicile, les services de logement ou les services résidentiels, les municipalités ont été autorisées, quoique de manière facultative, à verser des allocations aux proches. Néanmoins, en 1989, l’HCA était déjà utilisée dans chacune des 452 municipalités.

57Cela étant dit, le système finlandais de soutien à l’aide informelle demeure variable et inconsistant, principalement parce qu’il a été développé de manière diffuse sans coordination légale forte. Depuis l’origine de l’HCA, ce dispositif a été organisé à l’échelon municipal et l’éligibilité à cette allocation a varié d’une commune à l’autre. Quelques règles nationales ont tout de même été établies en 1993, lorsque la loi (1363/1992) relative aux services sociaux a été amendée.

58L’objectif de la loi était d’introduire un peu d’unité dans la diversité. Selon le texte législatif, l’HCA peut prendre une forme monétaire ou de service ou les deux, ce qui doit être préétabli par un plan de prise en charge et de service par les autorités municipales. Le gouvernement local garantit l’HCA à toute personne ayant besoin d’aide, mais le versement se fait à l’aidant. La loi établit également une allocation minimale et un certain nombre d’exigences. De plus, un contrat doit être passé entre la municipalité et l’aidé pour spécifier les droits et les devoirs des deux parties. L’un des principaux acquis tient au fait que, depuis 1993, l’aidant peut bénéficier d’une retraite auprès de l’Institution des retraites municipales.

59La seule restriction concernant le statut de l’aidant est qu’il ou elle doit avoir plus de 18 ans. Les autres conditions, courantes dans les autres pays, n’existent pas en Finlande. L’aidant peut être le conjoint ou un proche ou toute personne acceptée par le bénéficiaire. On n’impose pas à l’aidant de ne pas exercer d’activité professionnelle et il ou elle peut être chômeur (se). Les ressources immobilières ou financières de l’aidant ou du bénéficiaire n’affectent pas le montant de l’allocation.

60Le paiement est proportionnel au degré d’engagement et d’exigence que requiert le travail de l’aidant. Selon la loi, l’allocation minimale est de 1070 FIM (179,76 €). Cependant, il est possible de verser des allocations moindres si le besoin d’aide n’est pas très important. Si le patient a besoin d’une assistance constante, l’aidant peut être soulagé au moins un jour par semaine, un week-end par mois et une semaine par an. Néanmoins, le texte de loi reste très vague : le temps libre doit être négocié, si possible. Depuis 1997, un jour de congé doit être obligatoirement accordé chaque mois.

61Au début des années quatre-vingt-dix, le système finlandais d’allocations de prise en charge à domicile en faveur des personnes âgées était l’un des plus complets de toute l’Europe, bien qu’aucun texte législatif n’organisait le paiement des HCA par les municipalités. Au début des années quatre-vingt-dix, le nombre de bénéficiaires de ces allocations était à son plus haut niveau, plus de 20 000 personnes recevaient l’HCA chaque année (0,4 % de la population totale). Depuis 1992, le nombre de bénéficiaires a progressivement baissé du fait des réductions budgétaires et de nouvelles conditions d’admission.

Tableau 6 : Bénéficiaires d’allocations d’aide à domicile de 1985 à 1996

62En 1990, 21 032 personnes recevaient l’allocation d’aide à domicile. La majorité des bénéficiaires (13 242) avaient 65 ans ou plus, ce qui signifie que 2 % des membres de ce groupe d’âge percevaient cette allocation. En 1996, il y avait 11 837 personnes âgées bénéficiant de l’HCA, ce qui représente 1,5 % de ce même groupe d’âge. Dans certaines municipalités, l’allocation maximale versée à un proche pour un patient nécessitant une aide continue était de 7 000 FIM (1 176 €), en 1997, alors que l’allocation mensuelle moyenne est d’environ 1 500 FIM (252 €).

63L’allocation minimale fixée par la loi est très basse, bien plus basse que le salaire minimum garanti en Finlande (une pension de retraite complète représente à peu près 2 500 FIM, soit 420 €). Cependant, pour la plupart des aidants, l’allocation représente une compensation qui apporte un soutien au caractère plus continu qu’intensif pour l’aide prodiguée à la personne. Cette politique pose de nombreux autres problèmes. Au milieu des années quatre-vingt-dix, un tiers seulement des municipalités accordait des jours de congé aux aidants. Certaines municipalités n’ont que très récemment introduit des systèmes de reçus attestant de l’aide prodiguée et permettant aux aidants d’accéder à un certain temps libre.

64Selon une étude conduite au plus fort de la récession, en 1994 (Antikainen et Vaarama, 1995), certaines municipalités ont essayé d’évaluer plus strictement qu’auparavant le besoin de prise en charge à domicile. Une nouvelle tendance se dessine consistant à laisser hors du système d’allocation les aidants de plus de 65 ans qui prennent leur conjoint en charge. Un tiers des municipalités a introduit ces limites. Ces solutions ne suivent pas l’esprit de la loi, dans la mesure où celle-ci ne mentionne que le besoin de prise en charge comme motif de compensation.

65En 1994, le nombre de femmes et d’hommes aidés était à peu près le même. L’allocation était en général accordée pour pallier :

• la perte d’autonomie du fait de l’âge (40 %) ;
• une incapacité ou une maladie de longue durée (30 %),
• un handicap (27 %).

66Les autorités municipales estiment que les deux tiers des bénéficiaires de ce dispositif se trouveraient autrement en institution. La plupart des aidants (80 %) étaient des femmes, soit des conjointes (31 %), soit des proches (64 %), les 5 % restants étaient extérieurs à la famille. La majorité des aidants avait plus de 50 ans, un tiers avait plus de 65 ans (Antikainen et Vaarama, 1995, p. 40-43).

67L’HCA est donc vraiment un système de soutien pour les femmes qui prennent leur mari ou leurs proches en charge. Malgré les nouveaux problèmes causés par les difficultés financières des municipalités, le système est devenu de plus en plus important. Il aide les personnes âgées à rester chez elles.

68Dans la mesure où les municipalités disposent d’une réelle autonomie pour créer leurs propres politiques de prise en charge sociale, il est difficile d’avoir une vision complète des évolutions dans les différentes municipalités. D’importantes variations existent entre les municipalités quant au nombre de personnes âgées. Par conséquent, malgré la législation nationale, il n’y a pas de vision claire de la politique nationale de financement de la prise en charge à domicile.

La politique de prise en charge sociale en transition

69Dans les pays nordiques, le taux d’institutionnalisation des personnes âgées est resté relativement élevé jusque dans les années quatre-vingt, bien que depuis les années soixante les services de prise en charge communautaire aient été développés considérablement, de manière parallèle aux services de logement pour personnes âgées. Au cours de la dernière décennie, la prise en charge résidentielle a subi, néanmoins, des changements importants. Dans les années cinquante, la plupart des résidents n’avaient pas besoin d’une prise en charge de long terme, mais plutôt de logement et de soutien logistique. Dans les années quatre-vingt-dix, il n’y a pour ainsi dire plus une seule personne âgée, veuve ou célibataire, vivant en maison de retraite pour ces raisons. Les services de répis et d’appartements spécialisés sont les solutions aux problèmes de logement et les services d’aide à domicile sont les solutions pour le maintien à domicile. Il est vrai que les maisons de retraite se sont transformées en services de long séjour. En soutenant la prise en charge de long terme avec des subventions similaires à celles pratiquées dans le cadre de la prise en charge sanitaire, le gouvernement central a tenté de répondre aux besoins avec des coûts réduits.

70Les services d’aide et de soin à domicile ont joué un rôle fondamental dans la limitation de la prise en charge institutionnelle. En Finlande, les subventions pour la prise en charge à domicile sont devenues également cruciales, bien qu’en termes monétaires, elles constituent une part marginale du système de protection sociale des personnes âgées. Le système HCA a été pensé comme une alternative, non seulement à la prise en charge institutionnelle, mais également aux services de prise en charge sociale. En particulier depuis la récession des années quatre-vingt-dix, le gouvernement a tenté de réduire les coûts de la prise en charge de long terme qui est financée par les revenus de l’impôt et organisée sur la base de standards professionnels très élevés. Malgré ces dispositifs, parmi les services sociaux de prise en charge, la prise en charge institutionnelle reste le poste budgétaire le plus coûteux.

71En 1996, le coût total des dépenses (la prise en charge sanitaire n’étant pas comprise) pour la protection sociale des personnes âgées était de 53 957 millions de FIM (9 064 millions d’euros). La sécurité sociale (les pensions) couvrait plus de 48 000 millions de FIM (8 064 millions d’euros). Le reste (5 750 millions de FIM, soit 966 millions d’euros) était utilisé pour les services sociaux. Dans cette catégorie, la prise en charge institutionnelle occupait la première place (2 888 millions de FIM, soit 485 millions d’euros) suivie par les services d’aide à domicile (1 810 millions de FIM, soit 304 millions d’euros), par les autres services d’intervention (719 millions de FIM, soit 120 millions d’euros) et, enfin, par les allocations de prise en charge à domicile avec 333 millions de FIM (56 millions d’euros) (source : Sosiaaliturva Suomessa, 1996). Ce qui signifie que l’allocation de prise en charge à domicile représente moins de 1 % du montant total des dépenses sociales en faveur des personnes âgées.

72Comparée à de nombreux autres pays, la Finlande s’en est largement remise au secteur public pour développer ses politiques de protection sociale. Le rôle de l’Église, des services privés et associatifs en matière d’offre de service sont marginaux, même s’ils ont tendance à augmenter. Les services de logement pour personnes âgées sont le seul domaine au sein duquel les associations dominent. C’est également le seul type de service social qui a augmenté durant les années quatre-vingt-dix.

73Nous avons soutenu ici que la genèse de la prise en charge sociale prenait racine dans la tradition de la Poor law. En Finlande, la modernisation de cette tradition a été plutôt tardive et, même aujourd’hui, la prise en charge des personnes âgées ne figure pas parmi les services sociaux les plus modernes. La raison principale de ce phénomène est que la prise en charge des personnes âgées reste de la responsabilité des familles et que les municipalités ne sont censées jouer qu’un rôle complémentaire. Une autre raison renvoie au fait que la prise en charge sociale n’est ni politiquement ni administrativement aussi établie que l’éducation ou le secteur sanitaire, par exemple. De ce fait, on peut considérer que la prise en charge des personnes âgées a été développée de manière aléatoire et fragmentée. Les droits subjectifs aux services sociaux de prise en charge dans ce domaine restent vagues en Finlande comme dans de nombreux autres pays.

74Cela dit, nous n’estimons pas que les services sociaux de prise en charge appartiennent toujours à la tradition de la Poor law. Ils ont, bien sûr, été modernisés et influencés par le principe d’universalisme. Dans les années cinquante et soixante, les maisons de retraite ont été ouvertes à des personnes qui n’étaient pas nécessiteuses et l’aide à domicile est devenue un service ouvert à l’ensemble des personnes dans le besoin. Cette évolution s’est confirmée au cours des décennies suivantes, alors que le volume des services croissait rapidement.

75La Finlande est un bon exemple du modèle universel scandinave en matière d’offre de services sociaux de prise en charge. Cependant, si nous l’analysons finement, on arrive rapidement à la conclusion que, dans le domaine de la prise en charge des personnes âgées, l’universalisme n’a jamais été fortement présent.

76La faiblesse de l’universalisme en matière de protection sociale des personnes âgées est fortement liée au fait que l’offre de services pour les personnes âgées dépendantes, qu’il s’agisse de la prise en charge institutionnelle ou de l’aide à domicile n’a jamais couvert la demande. Par conséquent, l’accès des citoyens aux services de prise en charge municipale ne dépend pas entièrement de la capacité fonctionnelle de la personne âgée, mais aussi de la disponibilité de ses proches en matière de prise en charge. Le système de prise en charge sociale municipale introduit une pression sur les proches en termes de responsabilité à l’égard des personnes âgées, bien qu’il n’y ait aucune obligation légale en ce sens. Ceci repose sur une norme sociale et culturelle qui reste forte dans la plupart des pays.

77De la même manière, l’idée d’un égal accès aux services pour les pauvres et les riches ne fonctionne pas toujours en pratique. Les personnes âgées aisées ont toujours eu leurs maisons de retraite privées. La dimension du genre est aussi une ligne de séparation importante : les hommes peuvent plus souvent compter sur l’aide informelle de leurs proches, alors que les femmes âgées et, particulièrement les femmes âgées vivant seules, doivent s’en remettre aux services publics. En somme, la prise en charge sociale des femmes âgées est différente de celle des hommes âgés.

78De plus, pendant les années quatre-vingt-dix, le principe d’universalisme a dû faire face aux défis des nouvelles politiques tarifaires. Si les tarifs restent les mêmes pour tous, ils écartent les pauvres et induisent (du fait de leur caractère très proportionnel) un recours assez systématique des riches au travail non déclaré, ou bien encore favorisent un recours aux associations. À long terme, la hausse des tarifs tend à affaiblir le soutien de l’opinion publique aux réformes politiques. De fait, cette tendance revient à introduire des failles dans le caractère universel de la prise en charge sociale.

79Dans les années quatre-vingt-dix, le rêve de services universels a semblé moins accessible qu’avant, au moins dans le domaine de la prise en charge des personnes âgées. Comme il a été montré plus haut, la nouvelle tendance consiste à médicaliser l’accès aux services publics, pas seulement en matière de prise en charge résidentielle mais également en matière d’aide à domicile. Il est important de noter que la crise financière du secteur sanitaire gagne le secteur des services sociaux : « pas d’accès sans maladie ». Les besoins sociaux ne sont pas aussi légitimes que par le passé. De plus, la prise en charge sociale apparaît comme un sous-traitant de la prise en charge sanitaire largement pourvue de professionnels, de technologie scientifique et de ressources toujours croissantes. Le statut général des services de prise en charge sociale dans le contexte global de la protection sociale des personnes âgées change en faveur de l’expertise médicale.

80Le dernier élément qui explique l’affaiblissement de l’universalisme est la qualité des services. Il est important de se demander comment maintenir une qualité de service élevée avec des ressources qui diminuent. Qu’en sera-t-il du soutien de l’opinion publique quand la qualité des services deviendra moindre ? On peut penser que l’offre de services municipaux sera un jour réservée aux personnes âgées qui ne peuvent pas se permettre d’avoir recours aux services privés.

81Il y aura toujours des personnes âgées sans soutien familial ou des personnes âgées dont les ressources financières sont limitées. Il y a aussi de plus en plus de personnes très âgées qui vivent seules. De ce fait, les gouvernements, national et local, sont soumis à une pression importante pour rechercher de nouvelles solutions pour répondre aux besoins de prise en charge de long terme. Les coûts de la prise en charge institutionnelle sont très élevés, même si nous ne prenons pas en compte les hôpitaux. De plus, les citoyens âgés essaient d’éviter le plus longtemps possible la prise en charge institutionnelle et lui préfèrent d’autres arrangements quand ils ont besoin de prise en charge de long terme. Tout cela signifie que la protection sociale des personnes âgées doit être développée de telle manière que celles-ci puissent rester chez elles et avoir un accès facile aux services de prise en charge sociale qui sont plus diversifiés qu’uniformes. Qui plus est, la prise en charge sociale doit être envisagée comme un domaine autonome en ce qui concerne l’offre de services. Il est important que les besoins de prise en charge soient appréciés en termes sociaux et pas seulement en termes médicaux. Les services d’aide à domicile diversifiés et les paiements de la prise en charge des personnes âgées en tant que droits des citoyens peuvent devenir des solutions pour le futur.

82La prise en charge des personnes âgées est soumise partout à des transitions. Les économies publiques sont en difficulté et les idéologies évoluent. Le socialisme à l’Est et la social-démocratie à l’Ouest sont en but à des réévaluations critiques, les doctrines libérales, conservatistes et communautaires ont gagné du terrain. Les populations nationales ne sont plus aussi homogènes que par le passé. La confiance générale à l’égard de l’État, des autorités publiques et des professionnels a diminué. Tout cela signifie que dans les pays nordiques, le principe d’universalisme est en train de perdre la légitimité dont il bénéficiait dans les années soixante et soixante-dix et que la tendance est à l’accroissement de la sélectivité et de l’autofinancement. Cependant, il est difficile de prévoir à long terme l’orientation que suivront les pays nordiques en matière de protection sociale.