9. La production et la consommation des soins de longue durée : inégalités de genre, inégalités sociales
p. 195-215
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Texte intégral
1La littérature contemporaine sur le care aborde les actions mises en œuvre par l’État-Providence en terme de genre. Elle doit beaucoup aux travaux précurseurs des auteurs féministes anglaises issues du champ des politiques sociales (Finch et Groves, 1980 ; Land, 1978 ; Finch et Groves, 1983). Depuis une dizaine d’années, et particulièrement dans la littérature scientifique anglaise, la notion de genre a été maintes fois mobilisée à côté d’autres variables. Dans une série d’articles (1991 ; 1993 ; 1997), Hilary Graham estime cependant que les approches féministes de la question du care « n’ont absolument pas progressé depuis leur développement au début des années 1980 » (Graham, 1997, p. 124). Elle souhaite un « concept [beaucoup plus] fluide et ouvert » qui pourrait prendre en compte à la fois la classe sociale, la race et le genre.
2Depuis qu’elle a commencé à écrire dans ce sens, on a vu se multiplier les travaux sur le care s’intéressant à la « race » : Askham et al. notamment, dont les recherches portent sur la distribution des ressources financières des services sociaux aux personnes âgées de la communauté noire ; ou encore Ahmad et Atkin (1996) qui ont rassemblé un grand nombre d’écrits très divers traitant de questions générales en lien avec la race et le soin communautaire. En utilisant les données de l’Enquête Générale sur les ménages, Arber et Ginn (1992) ont étudié la question de la classe sociale et du care. Ils démontrent que les ressources financières constituent un facteur déterminant du recours à l’aide informelle dans la mesure où les personnes aux revenus élevés sont moins susceptibles d’être concernées par un système de prise en charge collectif et sont beaucoup plus à même de préserver une « intimité à distance ».
3L’attention traditionnellement portée aux femmes aidantes a, elle aussi, été remise en question par certains travaux qui développent une approche en termes de genre, mais centrée, sur les aidants hommes (Arber et Gilbert, 1989 ; Bytheway, 1987 ; Fisher, 1994). La série des Enquêtes Générales sur les ménages consacrées à l’organisation des soins informels a désormais établi la part importante d’hommes qui revendiquent leur qualité d’aidant informel. Dans la plus récente de ces enquêtes, qui date de 1995, 11 % des hommes se sont présentés comme des aidants, contre 14 % de femmes (Rowlands, 1998, Table 1). Si l’on ajoute à cette analyse, l’exploitation secondaire des données de Parker et Lawton (1991), on peut parler d’une nouvelle catégorie de « conjoint aidant » (spouse care), où l’on retrouve la plupart des hommes aidants. Nul doute aujourd’hui que les écrits féministes des premières heures aient largement surestimé l’aspect inter-générationnel de la prise en charge de la dépendance, au détriment de l’entraide au sein du couple.
4Le troisième courant de la littérature sur le sujet, celui qui a eu aussi le plus d’impact, est composé des travaux sur le handicap, comme ceux de Jenny Morris et Lois Keith. Dans leurs écrits, qui datent du début des années 1990, ils se sont montrés très critiques à l’encontre des travaux féministes qui limitent la « relation de soin » (la relation induite par les activités de soin) à un « aidant » et un « dépendant », et affirment que les personnes handicapées ne sont pas inscrites dans des configurations d’aide (Keith, 1992 ; Morris, 1991 ; Morris, 1996). Ces auteurs ont mobilisé, en ce sens, les idées portées par la seconde vague du mouvement féministe afin de revendiquer la visibilité de leurs travaux dans les recherches en sciences sociales, tout comme les féministes l’avaient fait dans les années 1960 et 1970. Cette critique a permis aux travaux sur le Care, fondés sur la variable du genre, de dépasser la discussion autour de l’« aidant » et du « dépendant » et de développer une analyse dans laquelle l’autonomie de vie pour toutes les personnes handicapées est reconnue.
5L’objectif de ce texte, centré plus spécifiquement sur la question des femmes, est de redonner du sens au concept de genre, en tant qu’outil de compréhension des modes de prise en charge des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées. Ainsi, il s’attache plus particulièrement aux conséquences du nouveau système de soins communautaires (« Community Care », et particulièrement de la privatisation du secteur du « care » et de son ouverture au marché) sur l’organisation du travail de soin rémunéré. Cela nous amène à poser l’hypothèse selon laquelle la restructuration de l’offre de soins a des effets sur la demande de soins de longue durée, tout particulièrement au moment de la vieillesse, et qu’il existe des conséquences en terme de « genre ». Mais il doit aussi être clair que la variable du « genre » ne constitue pas, à elle seule, une variable complètement satisfaisante pour comprendre les divisions sociales et la question de la prise en charge de la dépendance : les inégalités de revenu et les possibilités d’accès aux droits sociaux au cours de la vie professionnelle sont tout aussi importantes, et soulignent la façon dont ces variables – le genre, les inégalités de revenu et du marché du travail entre les hommes et les femmes mais aussi entre les femmes elles-mêmes – sont de plus en plus liées.
6La publication récente d’un rapport de la Royal Commission sur les soins de longue durée (1999) a soulevé la question du poids de cette variable du genre. Dans ce long document, auquel s’ajoutent trois volumes d’articles, il est à peine fait mention du sexe et du genre, si ce n’est dans le cadre d’une discussion sur les futures demandes de soins informels et non rémunérés (p. 15-18). C’est le terme neutre de « personnes âgées » qui est utilisé tout au long du rapport et dans les volumes d’articles, pour qualifier les personnes qui ont besoin d’une prise en charge. Cela en dépit du fait que le besoin de prise en charge de longue durée est en fait très fortement sexué. Wittenberg et al. (1998) ont montré que, tout particulièrement au-delà de 80 ans, les femmes ont beaucoup plus de probabilités que les hommes de connaître des niveaux de dépendance élevés. C’est au-delà de 85 ans que les différences sont les plus marquées : 31,1 % de femmes, contre 17,3 % des hommes ont des problèmes « substantiels » (table 6.3 p. 50). S’appuyant sur un modèle recommandé par les membres de la Royal Commission elle-même (Royal Commission sur les soins de longue durée, 1999, p. 8), la même équipe a par ailleurs estimé le nombre de résidants qui seront accueillis dans les établissements de soins jusqu’en 2031. Les femmes représentent actuellement, et représenteront probablement encore, la part la plus importante des résidents accueillis dans les établissements de soins, cela dans un rapport de trois femmes pour un homme (Wittenberg et al.; 1998, Table 10.4). Ce rappel, à propos du sexe des personnes âgées nécessitant une prise en charge, n’a rien de nouveau, et constitue d’ailleurs une des questions les plus étudiées dans la littérature scientifique (Arber et Ginn, 1991). Il s’agit ici de bien rappeler qu’il est essentiel de l’intégrer dans l’analyse les relations sociales et économiques de ces hommes et femmes âgés. Et, si l’on doit s’intéresser à leur situation en tant que consommateur de soins dans un système marchand et privé, il est indispensable de tenir compte de l’influence de leurs trajectoires personnelles et de leur appartenance à des réseaux sociaux, sur leur capacité à payer pour cette prise en charge.
7Maintenir des coûts réduits sur le marché de l’offre de soin constitue l’un des enjeux centraux du Rapport de la Royal Commission. Cela en s’assurant que les personnes qui ont besoin d’une prise en charge puissent y avoir accès par un financement propre ou en sollicitant les aides de l’État. Il n’est que très peu fait mention des coûts induits par l’activité de caring, et les remarques émises, non sans certaines précautions, concernent les conséquences de l’introduction d’un salaire minimum. Seuls Laing et Saper, dans le Research vol. 3, reconnaissent l’importance de la variable du sexe des aidants, et se réfèrent aux taux horaires de rémunération des femmes. Ils font part de leur inquiétude quant à l’augmentation des salaires du personnel dans les établissements pour personnes âgées et évaluent à 100 millions de livres environ le coût induit par l’introduction d’un salaire minimum sur les tarifs des établissements (Laing et Saper, 1999, p. 93). Cependant, on peut globalement noter l’absence totale de réflexion sur la relation entre le salaire des aidants, dont la très grande majorité sont des femmes, et la capacité de cette catégorie totalement a-sexuée que sont les « personnes âgées » d’agir en tant que consommateurs dans le système de soin. C’est précisément ce lien qui est analysé dans ce chapitre.
Genre et économie mixte de soin
8Au cours des années 1980, la façon de penser l’organisation des services de soins pour les personnes âgées a connu deux changements de paradigme. Le premier se réfère aux politiques publiques dites de « désinstitutionnalisation », illustrées par les recherches de Goffman et d’autres critiques en tout genre concernant la prise en charge en institution (Goffman, 1961 ; Jones et Fowles, 1984). Ces critiques ont débouché sur l’importance croissante accordée aux politiques de « soins communautaires » à la fin des années 1970, parallèlement au développement rapide de la critique féministe sur la famille et la vie en communauté (Barrett et McIntosh par exemple, 1982), qui constitue le premier niveau de l’analyse féministe sur le care (Finch et Groves, 1980). Le deuxième changement de paradigme a lieu dans les années 1980 et se traduit par le National Health Service et le Community Care Act en 1990. Il développe l’idée d’une « économie mixte du Welfare », autour de la notion clé de marché interne, fondé sur une rupture entre acheteur et fournisseur et sur l’obligation formelle faite aux autorités locales de sous-traiter 85 % de leurs dépenses en matière de prise en charge sociale (social care). C’est donc le marché qui proposerait au bout du compte l’offre la plus intéressante au nouveau consommateur des années 1990. Ce marché peut être négocié par un care manager des autorités locales si nécessaire, mais doit offrir plusieurs alternatives, parmi lesquelles le consommateur de soin peut faire son choix.
9Mais cette association entre une logique de marché et les services de maintien à domicile ne suffit pas. Une certaine inventivité s’avère indispensable pour résoudre l’ensemble des problèmes qui se posent. En dépit des très virulentes critiques concernant les aspects négatifs de la prise en charge en établissement, elle possède l’avantage déterminant d’offrir une prise en charge 24 heures sur 24. En ce sens l’établissement permet une surveillance continue et, par-là même, une gestion du risque. La prise en charge en établissement peut, par ailleurs, apporter une réponse à un besoin urgent et imprévu1. Si l’on veut que le maintien à domicile offre ce même avantage d’un service de soin 24h/24, il est nécessaire d’inventer des méthodes qui s’en inspirent, en les adaptant à la logique individuelle du domicile et ceci, bien entendu, en tenant compte des coûts. À l’évidence le soin informel, traditionnellement non rémunéré, est la façon la plus simple de reproduire cette logique du 24h/24, tout particulièrement lorsqu’il est assumé par un aidant informel habitant sous le même toit.
10Comme on peut s’y attendre, toute la littérature consacrée à la privatisation et à l’entrée sur le marché du « soin communautaire » en Grande Bretagne a soulevé la question du soin informel, véritable « pierre d’achoppement » du nouveau système (Griffiths, 1988). S’il fallait dans ce texte réfléchir à la production du soin informel en tant qu’élément du nouveau système de « soin communautaire britannique », bien peu de choses pourraient être ajoutées à ce qui a déjà été écrit : l’avènement du nouveau système de soin à domicile semble avoir jusqu’à présent eu bien peu d’effet sur les écarts salariaux constatés entre les hommes et les femmes dans le secteur du soin informel (Parker, 1998). Il apparaît très difficile de dire avec certitude de quelle façon le nouveau système a modifié la production et les ressources de soin informel de façon globale (Parker, 1999). La réflexion sur les conséquences de ces restructurations sur l’activité de soin rémunérée s’avère beaucoup plus fructueuse. L’interrogation porte ici sur la façon dont l’État et le marché ont imaginé des solutions pour associer aidants bénévoles et aidants rémunérés, capables d’assurer une prise en charge à toute heure du jour et de la nuit, et acceptant de le faire à un coût acceptable pour l’État, comme pour le consommateur. C’est là le cœur de la démonstration développée dans ce texte : montrer dans quelle mesure la mise en œuvre de ces solutions inspirées du modèle d’intervention continue (24h/24), combinées à l’ouverture au marché et à la privatisation, correspond à un nouveau système révélant des différences entre les hommes et les femmes (caractère profondément « genré »), et notamment désavantageux pour beaucoup de femmes sur le long terme comme sur le court terme.
11Les trois conditions de possibilité de ce système de prise en charge 24h/24, qui touche particulièrement les femmes, sont les suivantes : une redéfinition des tâches de soins conduisant à une baisse du niveau de qualification, mais aussi, paradoxalement, à une professionnalisation ; une nouvelle approche des tâches de soins basée conjointement sur le caractère matériel et le caractère humain/affectif de la tâche, sur lequel on s’appuie pour faire travailler les aidants au-delà du temps prévu dans leur contrat ; enfin, ce système d’externalisation des soins, où les associations privées jouent un rôle majeur dans l’offre d’aidants rémunérés, propose des emplois convenant particulièrement aux femmes, moins bien rémunérées que les hommes, qui souhaitent avoir un emploi proche de leur domicile, mais qui, dans le même temps, n’obtiennent que de faibles avantages en termes d’acquisition de droits sociaux. Je vais revenir sur chacun de ces points.
12La redéfinition des tâches repose sur deux critères, dans le sens où elle a pour but de reproduire un système de prise en charge 24h/24, mais sans assurer une présence réelle 24h/24. Premièrement, il est primordial que toute personne restant à domicile puisse être minimalement autonome, c’est-à-dire qu’elle puisse se déplacer chez elle et même hors de chez elle, en un mot « survivre » sans une prise en charge complète. En effet, le maintien à domicile d’une personne totalement dépendante, (qui ne parvient pas à quitter son lit, par exemple) peut engendrer un coût supérieur à une prise en charge en établissement. L’aide à domicile ne doit donc être assurée qu’aux personnes qui peuvent, toutes seules, se lever le matin, se coucher le soir, s’alimenter régulièrement, faire leur toilette, etc. Deuxièmement, il est également important, dans ce système de soins délivrés en fonction des besoins et dans la perspective de répondre aux souhaits des usagers, que ceux-ci bénéficient de services ponctuels et fiables, c’est-à-dire que l’aide qu’ils reçoivent, que ce soit au lit ou hors du lit, ne soit délivrée ni avant ni après les horaires qu’ils auront définis.
13La prise en compte de ces deux caractéristiques du maintien à domicile entraîne, par conséquent, une fragmentation des tâches de soins, lesquelles, réduites au strict nécessaire, peuvent être réalisées plus rapidement. Cette nouvelle approche modifie donc considérablement la notion de caring. Si vous avez quinze personnes qui habitent dans un même quartier, que vous devez aider à sortir du lit – à des heures précises et, ce, en deux heures, alors le côté humain de l’activité de soins et les petites attentions à chacun qui, en principe, prennent du temps, ne pourront plus faire partie intégrante des soins délivrés. Seul le caractère « matériel » de la tâche restera. Il en sera de même pour les portages de repas à domicile, les aides apportées pour la toilette, les courses ou pour mettre les personnes au lit. Une étude récente, réalisée par Ford et al. (1998), relative aux conséquences induites par l’évolution du maintien à domicile sur la demande des aidants de caring, a montré que les travailleurs n’étaient pas satisfaits de cette redéfinition dévalorisante de leur métier et qu’ils tentaient eux-mêmes de trouver des solutions pour réintroduire des méthodes de travail prenant plus en considération le côté humain de la tâche. Pour ce faire, ces services seront, la plupart du temps, apportés en dehors des « heures normales de travail ».
14Ainsi, si cette activité de soin fragmentée dans le temps, qui correspond pourtant à un travail de fin de journée généralement plus coûteux, doit être faiblement rémunérée, alors les tâches exigées doivent être conçues comme peu spécialisées. Elles peuvent ainsi être confiées au personnel le moins formé et le moins qualifié. En outre, certaines de ces tâches s’apparentant aux tâches liées aux soins maternels (donnés par la mère à son enfant), il semble naturel de faire appel aux femmes pour assurer ces activités sous-qualifiées et fragmentées dans le temps. Dans les travaux de Ford et al., et notamment dans leur étude sur les aidants, 96 % des personnes interrogées étaient des femmes. Cette configuration illustrait donc parfaitement la domination des femmes – plus de 80 % – dans le secteur du care au niveau national (Ford et al., 1998, p. 30).
15Paradoxalement, d’un autre côté, s’affirme aussi une volonté de professionnaliser l’activité de soin. Il s’agit là d’une caractéristique de l’évolution vers une économie mixte de soins : l’orientation vers des services de soin à domicile de personnes qui, au regard de leur situation de dépendance, auraient de toute évidence été placées en établissement ou hospitalisées, il y a encore quelques années. En conséquence de quoi, le service de maintien à domicile (domiciliary care-work), proposé ou acheté par le secteur public, implique de négocier avec des personnes très malades, dont beaucoup sont physiquement ou même mentalement diminuées. Une prise en charge fragmentée tout au long de la journée, faite d’interventions nombreuses et trop rapides, apparaît totalement inadaptée aux besoins de ces personnes. On peut donc noter que le temps officiellement passé auprès d’un ménage par les aides et soignants à domicile connaît une progression croissante – on est passé d’une moyenne de 3,2 heures par semaine en 1992, à 5,1 heures en 1996 (Department of Health, 1997). Durant cette même période, le nombre de ménages ayant recours à des services d’aide et de soins à domicile a chuté de 19 %, mais le nombre d’heures fournies a augmenté de 50 %. L’étude de Ford et al. montre comment ces changements influent directement sur le contenu du travail de l’aide à domicile.
16Certains des aidants, qui assuraient préalablement les tâches de soins à domicile, se sont avérés ne pas être à la hauteur du travail ainsi redéfini. En particulier, ils doivent désormais pouvoir prendre des décisions, travailler en liaison avec d’autres organismes et prendre en charge une catégorie de clients plus dépendants. Les pouvoirs publics tentent de professionnaliser de plus en plus les services de soin (Ford, Quilgars et Rugg, 1998, p. 42).
17Les mutations du marché de services d’aide à domicile sont très clairement expliquées par Ford et al. Deux types de marché se développent : le premier, où l’on trouve des femmes aidantes, faiblement rémunérées, qui travaillent dans des conditions difficiles et proposent un service de soins standard. Elles sont la plupart du temps, employées par une entreprise privée ou trouvent du travail par l’intermédiaire d’une association (privée). Le second marché est celui des autorités locales et d’un petit nombre d’organismes spécialisés bénévoles. Ils proposent une prise en charge plus complète, assurée par un personnel qui a reçu une formation adaptée. Les salaires – bien que toujours faibles – sont plus élevés et les conditions de travail bien meilleures que dans le secteur privé ou associatif. L’application du système d’intervention 24h/24, caractéristique de la prise en charge en établissement, se traduit donc, dans le cadre du maintien à domicile, par un dédoublement du marché de l’emploi à domicile. On a donc à la fois fragmentation et consolidation de ce marché, largement dominé par des aidants féminins.
18La deuxième méthode utilisée qui s’inspire du système d’intervention 24h/24, mais sans pour autant le reproduire, consiste dans le recrutement d’aidants que l’on peut facilement convaincre de travailler au-delà du temps de travail prévu dans leur contrat – du moment qu’ils sont disponibles pour le faire. Présentée sous un certain angle, l’activité de soin peut être attrayante pour ceux qui sont à la recherche d’une activité professionnelle laissant une place au relationnel. S’il est possible d’organiser le travail de soins de telle sorte qu’il permette le développement d’une relation interindividuelle sur une période suffisamment longue et laisse à l’aidant une relative autonomie, alors les bénéfices pour l’employé peuvent être autres que purement financiers, au sens où cela permet de développer des relations privilégiées entre l’aidant et la personne âgée. La prise en charge devient alors continue, ce qui résout le problème de la fragmentation des tâches de soins. En Grande-Bretagne, les « aidants du soin communautaire » ont été recrutés pour s’occuper de personnes seules résidant dans leur voisinage et sont rémunérés de façon symbolique « pour chaque visite » effectuée. Ce type de système présentant l’activité de prise en charge des personnes âgées comme un travail privilégiant le relationnel ou l’affectif (labour of love) a connu un grand succès, à la fois pour recruter des aidants qui ont du temps à donner et n’attendent pas une rémunération forcément à la hauteur du travail effectué, et aussi pour satisfaire les besoins de personnes âgées très dépendantes (Qureshi et al., 1989). Un autre facteur est avancé pour expliquer le succès de ce type de système d’aide, à savoir que l’un des objectifs est d’introduire du sentiment dans la relation qui s’établit entre l’aidant et la personne âgée, de telle sorte que les aidants se comportent beaucoup plus comme des intervenants informels, et impliquent leur propre famille pour assurer la prise en charge (Davis and Challis, 1986). Ce système est basé, en fait, sur le caractère « nourricier » de la maternité (et non plus sur l’aspect matériel de la délivrance des soins maternels, comme nous l’avons mentionné ci-dessus). Il n’est donc guère surprenant que la plus grande partie du personnel ainsi recrutée soit composée de femmes.
19La troisième façon d’intégrer les avantages de l’accueil en établissement, sans reproduire le système à l’identique, est de parvenir à recruter du personnel qui n’engage pas des coûts administratifs élevés, sans possibilités de syndicalisation, ce qui permet de réduire le coût salarial des aidants impliqués. Le principe de la sous-traitance qui s’est développé avec l’ouverture au marché s’est avéré, dans le contexte britannique, être un très bon moyen pour favoriser la multiplication des entreprises privées et des associations bénévoles qui fournissent du personnel ponctuel pour réaliser des tâches précises, mais aussi pour en réduire le coût. Plus d’un tiers du travail à domicile est désormais fourni par le secteur privé, et le phénomène est croissant (Department of Health, 1996, Table 1.7).
20Les recherches sur les toutes premières formes de privatisation menées par l’Equal Opportunities Commission (EOC), au début des années 1990, ont montré que le nombre total d’emplois a connu une très nette diminution dans les secteurs professionnels dominés par les femmes, et tout particulièrement pour le travail à temps partiel. Ainsi, une étude de cas menée auprès des autorités locales montre que, dans le secteur du « soin communautaire », l’emploi a baissé de 13 %. On constate par ailleurs une augmentation du recours à un personnel temporaire et une réglementation plus stricte en ce qui concerne les heures supplémentaires et le paiement d’heures indues pour un travail effectué le soir ou le week-end (EOC, 1995, p. 16). Les rémunérations proposées par le secteur privé étaient beaucoup moins importantes que celles versées par les autorités locales ; les congés maternité et congés maladie étaient rarement attribués, et certains contractants privés étaient même parvenus à ne pas payer les cotisations obligatoires, « en employant des gens sur peu d’heures et en les payant à des taux de rémunération plus faibles » (EOC, 1995, p. 19). Ainsi le travail qu’exige une bonne prise en charge a été complètement dévalorisé. Le passage d’une prise en charge des personnes âgées par les autorités locales à un mode de prise en charge privé devrait entraîner la dégradation des conditions de travail et de rémunération de bon nombre d’employés. C’est ce point précis et ses conséquences induites qui constituent le contexte de notre réflexion sur les différences de consommation du soin entre les hommes et les femmes.
Le travail de soin rémunéré et ses conséquences sur les ressources au moment de la vieillesse
21Dans la partie précédente, les changements intervenus dans l’organisation des soins de longue durée ont été analysés en s’attachant à leurs conséquences sur le marché du travail de soin et les perspectives d’avenir du personnel aidant. On assiste ici à une reconfiguration des tâches de soin apportées directement aux personnes âgées et, par-là même, à l’émergence de nouvelles formes de tâches, de telle sorte que certaines se situent désormais au « cœur » du marché du travail, alors que d’autres glissent de plus en plus vers la périphérie.
22D’un côté donc, on constate l’émergence d’un noyau central du marché du travail, tout particulièrement dans le cas des aidants qui travaillent avec les autorités locales, où le passage au soin à domicile signifie que le travail de soin direct aux personnes âgées gagne en complexité et devrait par-là même encourager le développement d’échelles de qualification et de carrière. Bien qu’une grande partie de ce travail reste à temps partiel, la « flexibilité » requise est une « flexibilité d’adaptation », tandis que les employés bien formés pourront acquérir une relative autonomie pour mettre en pratique leurs multiples compétences en lien avec la diversité des besoins, souvent complexes, des bénéficiaires du soin. Parallèlement, des individus, y compris des femmes, ont l’opportunité de développer un travail indépendant dans le secteur du soin. En supposant qu’ils parviennent à obtenir des marchés de sous-traitance du soin sur appels d’offre, ces pratiques posent les bases d’un développement d’entreprises à but lucratif.
23D’un autre côté, certains travaux de soins sont de plus en plus routiniers et standardisés et pourront être pris en charge par une main-d’œuvre sous-qualifiée et flexible, travaillant à des « heures indues », cela dans le cadre de contrats temporaires et de courte durée. L’impact global de ces tendances vis-à-vis des femmes peut conduire à ce que certaines d’entre elles réussissent, alors que d’autres perdront à la fois du temps et de l’argent. On assiste ici aux débuts embryonnaires de divisions entre les femmes employées directement auprès des personnes âgées et acquérant leur expérience sur le tas en matière de tâches de soin, parallèlement à une augmentation des inégalités déjà perceptibles entre les femmes sur le marché du travail britannique dans son ensemble. Ces divisions se traduiront à la fois en termes de revenu et de statut, puisque certaines activités du soin à domicile actuellement perçues comme n’exigeant aucune compétence particulière, nécessiteront peu à peu une qualification, mais aussi parce que l’activité de soin devient une activité permettant de dégager des profits.
24Les conséquences sur les personnes âgées sont évidentes. Les pratiques de recrutement « atypiques » et les faibles rémunérations constituent de graves inconvénients lorsqu’on aborde la question de l’accumulation des droits de sécurité sociale, pour couvrir à la fois des problèmes liés à la maladie et au chômage pendant la période d’activité professionnelle, et plus précisément, pour assurer les pensions de retraite. Cet inconvénient est une caractéristique du système britannique de sécurité sociale, qui implique que les personnes à très faible revenu ne participent pas au système d’assurance national, par ailleurs obligatoire (McKnight et al., 1998). De plus, les prestations directement attribuées en fonction des revenus reproduisent les inégalités – et en général au grand désavantage des femmes. C’est là la thèse proposée dans cette partie – à savoir que la prestation de soin rémunérée durant une vie professionnelle entraîne la pauvreté dans la vieillesse, et que cette pauvreté aura elle aussi des conséquences sur la consommation du soin. Une telle analyse est une variante du traditionnel débat sur les liens entre la vie active des femmes et leur grande pauvreté durant leur vieillesse. (Joshi, 1992 ; Walker, 1992 ; Groves, 1992). Ces arguments sont souvent formulés dans le cadre des conséquences induites par la prestation de soin non rémunérée, tout particulièrement auprès des enfants, sur le marché du travail proposé aux femmes britanniques. L’idée suggérée ici est que la façon dont se développent les nouveaux systèmes de soins, avec l’objectif central de prestations de services de soins complètes mais peu chères, est bien la base et, ce, intrinsèquement au système lui-même, de l’exclusion des femmes. De nombreux employé (e) s de ce système deviendront des consommateurs pauvres, à moins de mettre en place des méthodes, à la fois endogènes et exogènes au système de soins communautaires, afin d’améliorer l’impact des services de soins rémunérés sur la consommation de soins à terme.
Les coûts de la consommation de soins en fonction du genre
25L’impact de la plus grande morbidité des femmes dans le grand âge sur le besoin de soins et sur les coûts de la prise en charge est considérable. Glennerster a démontré que, pour les plus de 60 ans, les dépenses publiques prévisionnelles pour la prise en charge de la dépendance sont deux fois et demie plus élevée chez les femmes que chez les hommes (résultats fondés sur les estimations de Glennerster, 1996, p. 14). En se référant aux modèles d’incapacité établis à partir de l’Enquête générale sur les ménages en Grande-Bretagne, et supposant qu’une prime d’assurance de 15 000 livres soit versée annuellement à défaut de trois « activités quotidiennes », Burchardt (1997) a calculé que la somme globale à payer en supplément par les hommes à 65 ans serait de 19 000 livres, contre 37 200 livres pour les femmes du même âge. Les suppléments payables à l’assurance santé privée en Grande-Bretagne pour différentes assurances dépendance sont évalués dans le Volume Recherche 1 du rapport de la Royal Commission sur la prise en charge de longue durée : les énormes différences de coûts entre les hommes et les femmes sont eux aussi indiquées ; les femmes ne s’approchant des coûts les plus bas des hommes que lorsque les prestations sont les plus faibles (Royal Commission, 1999).
26Le paradoxe est donc le suivant : ce sont les personnes les plus pauvres de la population, à savoir les femmes, qui ont les besoins de prise en charge de longue durée les plus coûteux. Étant donnée la pauvreté de leurs conditions de vie, elles ont de grosses difficultés à assurer leur propre prise en charge, même aux coûts les plus bas pour un service minimal2. Une étude de Dulcie Groves, basée sur les données de différentes études menées à la fin des années 1980 et au début des années 1990, précise que si l’on prend tout en compte – pensions de l’État, retraites professionnelles, revenus financiers et de capital – les femmes à l’âge de la retraite ont beaucoup moins d’argent que les hommes (Groves, 1995). Étant donné le faible niveau de revenus procuré par la State Pension, plus l’Income Support attribués à presque 40 % des retraités très âgés, ils disposeront de ressources très limitées pour pouvoir payer les aides à domicile, même si les tarifs sont peu élevés dans ce secteur3. Dans une étude portant sur les politiques publiques locales, Chetwynd et Ritchie (1996) ont constaté que les retraités, dont certains avaient des revenus bien au-dessus du niveau de la State Pension, devaient faire des sacrifices considérables dans leur consommation « normale », afin de pouvoir payer leurs contributions, même très faibles, au « panier de services » dont ils bénéficiaient. Dans leurs travaux sur les liens entre pauvreté, handicap et prestations de services de soins de longue durée, Almond et al. (1999) concluent que les personnes bénéficiant de l’Income Support préfèrent ne pas avoir recours aux services de soins subventionnés par les pouvoirs publics, en raison des contributions qui leur sont demandées. En termes de patrimoine immobilier (à l’exception de leur résidence principale), on peut également constater que seule une minorité de retraités a suffisamment de ressources pour se permettre, par exemple, de prendre une assurance de prise en charge de longue durée en versant un capital pour payer la prime. Selon l’enquête sur les ressources des familles britanniques, 20 % des couples retraités et 34 % des retraités vivant seuls n’ont pas d’économies. Dans l’ensemble, 41 % des couples retraités et 60 % des retraités vivant seuls ont moins de 3000 livres d’économies (Enquête sur les ressources des Familles, 1997, table 5, p. 10) Ils n’ont clairement et simplement pas les moyens de payer les suppléments dont Burchadt fait mention et qui sont demandés par les assurances privées de santé, tout particulièrement s’il s’agit de femmes.
Les femmes consommatrices ont-elles des réserves de capitaux pour faire face aux coûts d’une prise en charge ?
27Il existe deux façons d’améliorer ce sombre tableau dans lequel nombreuses sont les femmes âgées très pauvres qui ont besoin de soins, mais qui sont face à une offre de soins (social care) ciblée et très limitée – indépendamment des changements qui peuvent intervenir au sein du système de soins lui-même. La première concerne l’impact de l’augmentation du nombre de personnes propriétaires de leur logement, et la seconde s’applique aux tendances du marché du travail concernant le travail des femmes. Le développement de l’accès à la propriété a largement été considéré comme le moyen de favoriser la possession de capitaux immobiliers pour toutes les classes sociales, et donc d’assurer une meilleure répartition des richesses. En 1988-1989, les données de Hamnett précisaient que la valeur des biens immobiliers laissés à un veuf ou une veuve par son conjoint décédé s’élevait à 3,66 milliards de livres, dont trois milliards sont laissés par les hommes à leurs veuves (Hamnett, 1995, p. 171). Ces biens peuvent être la source de problèmes, nécessitant des frais d’entretien et de réparations élevés, mais constituent aussi un capital immobilier très important, mis à la disposition de femmes généralement âgées. De plus, le développement de l’accès à la propriété aura des conséquences en matière de capital détenu par les personnes âgées bien après le début du XXIe siècle : plus de 50 % des personnes de 80 ans et plus sont aujourd’hui propriétaires occupants de leur logement, et ce groupe va augmenter en nombre et atteindre des taux encore plus élevés (jusqu’à 77 % pour la tranche des quarante ans actuellement) avec le vieillissement de la population (Enquête sur les ressources des Familles, 1997, table 4, p. 3). En tenant compte de ce capital immobilier, l’achat de soins peut se trouver facilité, offrant un potentiel considérable à des personnes par ailleurs pauvres.
28En se fondant sur les données de l’enquête sur les dépenses des familles, Hancock (1998) démontre qu’un cinquième des propriétaires de plus de 80 ans peut être rangé dans la catégorie des « personnes à faibles revenus, mais au capital immobilier important ». De plus, elle a constaté que, pour la tranche des plus de 80 ans, les femmes avaient 10 % de chance de plus que les hommes de se trouver dans cette situation de « revenus faibles et capital immobilier important ». Elle fait l’hypothèse que « la possibilité d’utiliser les capitaux propres pour augmenter de faibles revenus revêt une importance notable pour les femmes âgées ». Elle en conclut que les capitaux immobiliers pourraient être utilisés pour financer les prestations les moins coûteuses de la prise en charge de longue durée – particulièrement les frais inhérents au maintien à domicile.
29Quoi qu’il en soit, cette analyse pose deux types de problèmes. Le premier est qu’il y a une différence entre ce qui pourrait arriver et ce qui va arriver. L’étude sur l’usage potentiel des capitaux privés ne tient généralement pas compte des conditions sociales d’héritage, ni des décisions qui peuvent être prises en matière d’utilisation des capitaux privés dans le processus social de parenté. Comme on le verra plus loin, la question des transferts intergénérationnels est étroitement liée aux décisions concernant les ressources d’accès aux soins, et ces décisions sont différentes selon qu’il s’agit d’un homme âgé ou d’une femme âgée. Le deuxième problème est, qu’en dépit de l’extension de l’accès à la propriété, il restera toujours un quart de la population qui n’aura pas accès à ces ressources supplémentaires, n’ayant pas de capitaux propres en réserve, qu’il s’agisse du logement ou d’autres économies. Pour ces personnes, tout dépend du réseau de parenté et de la possibilité ou non d’être aidé financièrement par d’autres membres de leur famille – leurs enfants adultes par exemple. Tout dépend aussi de la culture et de la psychologie personnelle, quant à l’acceptation par les parents âgés d’une telle aide.
30Le deuxième facteur allant dans le sens d’une amélioration de cette situation d’extrême pauvreté des personnes âgées, tout particulièrement des femmes, concerne les changements qui peuvent intervenir dans le marché du travail et tout particulièrement le « travail des femmes ». Presque deux millions de femmes travaillent dans le secteur des « services de proximité », qui incluent les soins à domicile, et la plus grande partie à temps partiel. Comme nous l’avons déjà vu, ce marché du travail de soin montre des signes très nets de dualisation. On assiste à une dualisation analogue du marché du travail des femmes dans son ensemble : certaines femmes, et tout particulièrement celles qui ont un niveau de qualification élevé, ont des parcours professionnels et des conditions de travail qui s’apparentent de plus en plus à ceux traditionnellement réservés aux hommes (Sly et al., 1998). Ces inégalités qui se développent entre les femmes vont probablement générer une politique de prestation de soin et de retraite dont le cœur ne sera plus la différence entre les hommes et les femmes, mais la classe sociale. Il est intéressant de noter qu’à côté de ce nombre important de personnes âgées pauvres, on trouve aussi une minorité significative de personnes âgées, particulièrement les personnes âgées encore mariées, qui vivent plutôt bien. Par exemple, 31 % des retraités vivant en couple ont des économies de 20 000 livres et plus, et 15 % des personnes âgées vivant seules disposent de sommes analogues (Enquête sur les ressources des familles, 1997, table 5, p. 10).
31Mais même si l’on s’intéresse à la richesse d’une minorité de retraités britanniques, et même si l’État se concentre sur le potentiel de richesse des propriétaires occupants en tant que ressource pour presque les trois-quarts de la population, on peut néanmoins se décentrer de ce qui en constitue le point fondamental : à savoir qu’il reste, selon les tendances du marché du travail, une minorité de personnes âgées retraitées, des femmes pour la plupart, dont le parcours professionnel – beaucoup, ironie du sort ( !), ont au moins une fois été un aidant rémunéré – affrontera une vieillesse caractérisée par une mauvaise santé, une dépendance financière et une totale incapacité à entrer dans le monde de la consommation de soins.
Les implications de l’augmentation des inégalités de revenus et de richesse
32On peut avancer que les différences entre les hommes et les femmes restent au cœur du nouveau système de prise en charge. Les femmes se retrouvent coincées dans un cercle vicieux : s’occupant de leurs propres enfants, elles sont très désavantagées sur le marché du travail. En outre, les tâches de soins ayant des points communs avec les soins maternels, il est admis que l’activité d’aidant auprès d’une personne âgée n’exige pas de compétences particulières ; donner des soins est même conçu comme une aptitude « naturelle » des femmes. C’est pour cette raison que les employeurs de personnels « aidants » continueront à rechercher des femmes pour pourvoir les postes d’aidants à domicile. En dépit des bas salaires que l’on trouve dans ce secteur d’activité, il semble que l’activité de soins restera attrayante pour des femmes ayant peu de qualifications et qui cherchent aussi un travail relationnel et les satisfactions que procure l’activité de soin. D’un point de vue matériel aussi, la fragmentation des soins et la tentative de reproduire les caractéristiques de l’intervention 24h/24 en étendant les journées de travail, ont rendu ce type d’activité salariée particulièrement flexible et souple, mettant en place des équipes sur de courtes périodes de travail, qui peuvent se cumuler avec d’autres responsabilités domestiques. Pourtant, sur le long terme, ce type d’activité n’assure rien en termes de constitution d’économies ou de droits à la retraite, et laisse entrevoir une vieillesse précaire.
33Ce sombre tableau cependant est compliqué, particulièrement en ce qui concerne le phénomène des inégalités croissantes entre les personnes âgées, et notamment des femmes âgées, à la fois sur le plan des revenus et de l’accès au logement. L’une des façons de dépasser les implications de ces inégalités importantes en matière de consommation de soins est de recourir au schéma désormais reconnu du welfare triangle que constituent l’État, la famille et le marché (Evers et Wintersberger, 1986). Au cœur de la « famille » se trouve la question de la nature et des caractéristiques des transferts intergénérationnels, car c’est au sein de la « famille » que se trouvent les biens, qu’il s’agisse de la richesse proprement dite ou d’autres ressources comme le travail, et que les conditions d’échanges, de négociations et de transferts de ces biens sont réunies. De plus en plus de travaux s’intéressent aux transferts intergénérationnels et étudient en quoi les mouvements financiers et l’aide instrumentale font partie du même système d’échange (Finch et al., 1996 ; Künemund et Rein, 1999 ; Kohli, 1999). Ils démontrent notamment que les transferts d’argent entre générations sont beaucoup plus fréquents des générations les plus anciennes aux plus jeunes que dans le sens inverse. Künemund et Rein (1999) estiment que cela reflète en partie le niveau de revenus dont jouissent certaines personnes âgées dans certains « régimes de welfare » ou modèles d’État-providence. Malheureusement aucune analyse de données n’est faite pour permettre de comprendre de quelle façon les inégalités à la fois entre les familles et au sein des familles peuvent avoir des conséquences sur ces mouvements financiers et de soins. Ainsi, tandis que ces travaux soulignent l’existence de ce que l’on peut appeler un Family welfare system, le fonctionnement de ces familles au niveau micro n’est pas très clair, de même que ses variations en fonction des inégalités de revenus.
34Quoi qu’il en soit, une chose est claire : la prise en charge de la dépendance (social care), définie comme un ensemble de tâches, peut très facilement être assurée par la famille et le ménage d’un côté, le marché, de l’autre. La prise de décision quant à savoir comment doivent être utilisées les ressources d’un réseau familial en matière de soin – que ce soit en termes de biens, de revenus ou de travail – dépend des interactions qui existent entre la base affective et matérielle de la famille et le réseau de relations familiales. Lorsque les revenus sont faibles mais que les personnes âgées ont un patrimoine immobilier – la résidence principale qu’ils occupent –, des pressions contradictoires peuvent être exercées entre l’utilisation du capital possédé pour financer la prise en charge, et simultanément le désir de préserver ce capital pour les générations futures. Dans les réseaux familiaux où, en l’absence de mobilité sociale, l’utilité marginale d’une maison même de faible valeur est importante, il y a aura des pressions considérables de la part de ceux qui pensent hériter, afin de favoriser une prise en charge informelle par la famille, plutôt que d’utiliser le bien immobilier pour financer des services de soins. Ce type de pression sera particulièrement fort au sein des familles les plus pauvres et, en ce sens, on peut dire que la différence entre sexes et catégories sociales se recoupent. À moins que d’autres formes d’intervention n’émergent, en particulier au niveau de l’État, et qu’une offre de soins abordable financièrement au sein du marché ne se développe, le Family welfare system devra se renforcer, particulièrement au sein des catégories les plus pauvres de la population. Une fois encore, l’engagement probable des femmes des jeunes générations pour assurer de façon informelle la prise en charge ne fera qu’accentuer les problèmes pour ces mêmes femmes lorsqu’elles deviendront elles-mêmes âgées.
35L’un des moyens d’éviter les conséquences du soin informel apporté aux générations les plus âgées est de développer l’intervention de l’État, tout particulièrement dans l’organisation du droit à la retraite. Si le soin informel est reconnu comme une forme de travail à part entière, pouvant légitimement donner lieu à des cotisations de retraite, alors la non-appartenance au marché du travail officiel n’aura, dans une certaine mesure, pas le même impact négatif sur les revenus au moment de la vieillesse. De la même façon, les droits à la retraite peuvent être organisés de façon à ce que les personnes qui ont connu une carrière en dents de scie, ou celles qui ont travaillé de façon « atypique » dans des activités sous-payées à temps partiel (les soins à domicile rémunérés, par exemple), ne se retrouvent pas dans une situation de pauvreté au moment de leur retraite. L’introduction récente d’un salaire minimum en Grande-Bretagne devrait se traduire par des salaires plus élevés dans le secteur du soin rémunéré, ce qui pourrait permettre aux employés de mettre un peu de côté pour la retraite. De tels facteurs, liés au contexte actuel, aident à cerner la demande effective en matière de soins privés et d’ouverture au marché, mais restent extérieurs au système de soin dans son ensemble.
36Certaines modalités d’intervention de l’État, endogènes au système de soin, peuvent permettre d’éviter ces conséquences liées au travail sous-payé sur l’achat de soins de longue durée. Le meilleur moyen consiste à développer la méthode du co-paiement par les usagers des services de soin en fonction de leurs revenus. L’intervention et les paniers de services sont aussi fortement ciblés tout particulièrement en direction des personnes vivant seules et de celles dont les besoins ont été évalués comme importants par les care managers. Si les femmes bénéficiaires de paniers de services sont relativement pauvres et, compte tenu de leur espérance de vie, vivent le plus souvent seules, la combinaison des deux modalités d’intervention (examen des ressources et ciblage du service) leur permettra, à très court terme, de bénéficier immédiatement des services subventionnés. En effet, on peut avancer que l’examen des ressources et la fourniture de services ciblés sont susceptibles d’institutionnaliser une prise en charge différente entre les hommes et les femmes en matière de soins de longue durée, dans la mesure où de nombreux bénéficiaires potentiels (personnes avec un besoin important et de faibles revenus) seront plutôt des femmes que des hommes.
37Ainsi, l’on peut dire que, dans le contexte social et économique britannique – où l’on constate des inégalités croissantes entre les riches et les pauvres et une distinction de plus en plus nette, dans le secteur du travail rémunéré, entre le centre et la périphérie – le principe de la sélection d’une population cible très pauvre constitue, sans aucun doute, pour les pouvoirs publics une solution adéquate aux problèmes de la consommation de soins qu’entraîne la pauvreté des femmes au moment de la vieillesse. Ceci pose la traditionnelle question de la sélection. Si le principe de la sélection de la population à aider peut résoudre les problèmes sur le court terme (en admettant que l’examen des ressources financières n’entraîne pas une baisse de la demande de services), les problèmes sur le long terme induits par la sélection impliquent la perte du soutien politique pour les services subventionnés par l’État, et par là même une réduction significative des ressources disponibles et un plaidoyer accru en faveur de l’autofinancement. Le fait que les femmes âgées avec un faible niveau de ressources soient les principales consommatrices des services subventionnés attribués sous condition peut renforcer encore ce processus de « résidualisation ».
38Les alternatives à ce type d’évolution impliquent de faire un certain nombre de choix rapidement. D’un côté, il est possible d’envisager la promotion d’un système de consommation de services de soin basé sur le marché, à travers, par exemple, un financement public de l’assurance de prise en charge de longue durée des personnes âgées, comme c’est le cas en partie actuellement dans le système de protection sociale allemand ; de l’autre, il est possible d’envisager un système de prise en charge (social care) gratuit au niveau de la consommation, et dont le financement serait assuré par l’impôt. Dans les deux cas, la différence entre hommes et femmes reste problématique. L’assurance de prise en charge de longue durée connaîtra des problèmes identiques au système de prise en charge de type sécurité sociale, à savoir qu’il est particulièrement difficile de voir comment un système de prestations adéquat pour tous peut prendre en compte ceux dont les revenus sont si faibles et irréguliers qu’ils ne peuvent contribuer que très modestement au système pendant leur période d’activité.
39La Royal Commission on the Long-Term Care a écarté l’hypothèse d’un système assurantiel de prise en charge des soins de longue durée et a plaidé en faveur de la fourniture de soin gratuite, financée par l’impôt. Le principe du co-paiement progressif en fonction des revenus serait alors mis en place pour d’autres aspects de la prise en charge comme le logement, les repas, etc. Mais la Commission était consciente qu’un tel système aurait fortement tendance à supprimer l’attribution de services de soin gratuits dans les cas où il y a un aidant informel auprès de la personne âgée et que, bien que cela ne soit pas directement avoué, ceci accentuerait les différences entre les hommes âgés et les femmes âgées. La Commission a alors conseillé que « les services de l’État ferment de plus en plus les yeux sur la présence d’un aidant informel au moment de l’attribution de services aux demandeurs de soins » (Royal Commission on Long-Term Care, 1999, p. 90). L’imprécision des termes utilisés – l’expression « de plus en plus » est ici révélatrice – démontre combien il est difficile (mais nécessaire) d’éviter le problème de ce que l’on peut appeler une « subsidiarité genrée » (gendered subsidiarity).
40En ce qui concerne le marché, de nombreuses questions demeurent qui ont des conséquences en terme de « genre » et traduisent les inégalités croissantes entre les personnes âgées. Ainsi en est-il de la question des conséquences au niveau géographique du développement de différents types de marché de services de soin. Par exemple, le développement du secteur privé de soin, tout particulièrement pour la prise en charge en établissement, a eu un certain nombre de conséquences en terme de répartition spatiale, avec une forte concentration d’établissements à but lucratif dans le Sud de l’Angleterre et dans les villes, au bord de la mer notamment, là où il existait déjà une réserve de logements à la fois peu chers et pouvant être utilisés de différentes façons.
41Concernant le marché de services de soins à domicile, la structuration du système de soin communautaire britannique est telle que la concentration spatiale des marchés de soin sera moins importante. Toutes les autorités locales sont dans l’obligation de sous-traiter 85 % de leurs services de soin à domicile. On peut donc s’attendre à une moindre concentration spatiale des entreprises à but lucratif. Quoi qu’il en soit, le secteur privé des services de soin à domicile ne peut pas dépendre exclusivement d’un flot continu de contrats avec les autorités locales (Laing et Saper, 1999). Il doit y avoir, dans les secteurs d’implantation concernés, une demande suffisante des consommateurs privés pour faire vivre leur activité. On peut alors s’attendre au développement d’une activité de services de soins à domicile bien organisée et dont la qualité a été contrôlée dans les zones où l’on va trouver une concentration importante de propriétaires âgés issus des classes moyennes, aux revenus moyens et élevés. À l’inverse, là où il y a une population de personnes âgées pauvres (dans les zones de logement social, dans les villes à l’intérieur des terres par exemple), le type de marché que l’on trouvera, ressemblera bien peu à un marché de soin à domicile organisé. Dans ces zones, le marché de services de soins à domicile existera bien, mais s’organisera d’une toute autre façon : il peut ainsi être partie intégrante du système invisible d’activités économiques informelles, où les voisins se fournissent mutuellement les services à des coûts très bas (voir par exemple Baldock et Ungerson, 1994) et où le financement de la prise en charge se fait au sein même des familles et des réseaux de parenté (Ungerson, 1997).
42Ces différentes remarques concernant les modalités d’évolution des marchés de soins à domicile à travers l’espace reflètent non plus tant les différences de genre dans la demande, que les différences socio-économiques. Quoi qu’il en soit, étant donné ce que nous savons déjà sur la différence entre les besoins de soin des hommes et des femmes, il est probable que les consommateurs les plus actifs dans ces marchés du soin soient des femmes plutôt que des hommes. Tandis qu’il est relativement facile pour les femmes possédant un certain revenu d’avoir accès au marché de soin privé à but lucratif (il y a, par exemple, plus de quarante associations de ce type actuellement recensées dans les pages jaunes de Southampton), il est beaucoup plus difficile d’avoir accès au marché de soin informel, dans la mesure où il dépend étroitement de son réseau de connaissances locales. Sa gestion est par ailleurs beaucoup plus problématique en raison des rémunérations faibles et illégales, qui rendent plus difficile la garantie d’un service fiable. Les mesures préconisées afin de supprimer ces différences sont difficiles à mettre en œuvre et aussi très controversées. Pour certains, favoriser une main-d’œuvre d’aidants informels, donc non rémunérés, qui apporteront des services aux personnes âgées pauvres vivant chez elles, est une façon nouvelle et satisfaisante de contrecarrer les effets du désengagement de l’État de l’offre de soins en faveur des personnes âgées, dont les besoins sont faibles ou moyens. Pour d’autres, l’introduction de ces différents marchés ne peut qu’accentuer les inégalités déjà profondes qui existent dans la qualité de vie des personnes âgées de statuts socio-économique différents. Ils préconisent que l’État intervienne pour s’assurer que les personnes âgées habitant dans les régions les plus pauvres et qui ne peuvent avoir accès aux services destinés aux personnes âgées les plus fortement dépendantes, puissent recourir aux services délivrés par le secteur privé. Ces services doivent non seulement être bien structurés, mais aussi répondre à des critères de qualité contrôlés. Dans ce contexte deux types de mesures peuvent être mises en œuvre et avoir une portée suffisante : un principe de discrimination positive au moment de l’attribution du panier de services, avec une contribution de l’État en fonction d’un seul critère de région ; une politique nationale visant à réduire les inégalités de revenus et de richesse des personnes âgées.
Conclusion
43Il est évident qu’en modifiant l’offre de soins, de nouvelles formes d’inégalités de « genre » vont apparaître et, par conséquent, modifier les schémas préexistant des rapports hommes – femmes, ainsi que les exigences en matière de consommation de soins. La réorganisation des services de soins entraîne inévitablement l’accroissement du nombre de femmes âgées très pauvres, qui n’auront pas les moyens de recourir au marché de soins privé et auront des difficultés considérables à être prises en charge par des services de soins, même fortement subventionnés, car une contribution financière leur sera tout de même demandée. Cet argument nous permet de tirer deux conclusions principales. Premièrement, dans le cas de mise en application d’une nouvelle mesure, et notamment une mesure qui, comme dans le secteur de la prise en charge des personnes âgées dépendantes relève de l’État-Providence et fait appel à une main d’œuvre très importante, il est primordial de tenir compte de l’impact de cette mesure de façon globale : c’est-à-dire non seulement pour les consommateurs mais également pour les producteurs. Dans le cas particulier de la prise en charge des personnes âgées dépendantes par les services sociaux (social care), il existe une dynamique interne liée à un effet de groupe. La faible rémunération des tâches de soins conduit à un manque de ressources des personnes âgées pour consommer les soins et entraîne par conséquent un recours obligé à l’aide informelle. On se trouve une fois encore face à la dynamique d’une production à faibles revenus menant à une consommation basée sur d’énormes contraintes.
44La seconde conclusion concerne la façon de casser ce cycle : il faut prendre en considération les facteurs exogènes, relatifs à la rémunération de services de soins peu payés et à l’acquisition de droits sociaux pour les personnes âgées, comme les facteurs endogènes, relatifs au financement des soins de longue durée pour les personnes qui ont des dépendances différentes et des revenus différents, et les traiter le plus rapidement possible. Toutes les mesures modifiant la délivrance et l’organisation des soins de longue durée ont des conséquences profondes. Nous nous trouvons face à une décision à prendre et, sauf mise en application d’autres mesures qui apporteront une solution à ces problèmes, nous ne pourrons trouver aucun remède efficace aux inégalités entre les hommes et les femmes existant au sein de la population âgée.
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Notes de bas de page
1 Ces différents points excluent, en revanche, tous les risques induits par la situation de prise en charge en établissement, comme les abus du personnel ou des autres pensionnaires. Ils impliquent par ailleurs que le personnel soignant puisse effectivement répondre aux besoins qui se font sentir.
2 En termes de revenus, 23 % des ménages retraités seulement touchent le State Retirement Pension plus l’Income Support (revenu minimum britannique), avec une proportion plus élevée pour les plus de 85 ans (38 %), susceptibles d’être les plus dépendants, bénéficiant de la même façon de la très faible British Pension Arrangement (Department of Social Security, 1997).
3 Plus de 56 % des femmes « care assistants and attendants » gagnent moins de 4,70 livres par heure en 1997 (New Earnings Survey, 1998, table D10).
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