1L’offre de services professionnels occupe une place centrale dans le Welfare State britannique de l’après-guerre. À bien des égards, le service national de santé (NHS) est considéré comme le cœur du système et il demeure plus populaire que toute autre prestation sociale. Il en est bien autrement dans la plupart des autres pays européens continentaux, où les pensions de retraite, en particulier, font l’objet d’une très forte attention. Ceci étant dit, l’offre de services de soins sociaux (social care1) pour différents groupes de personnes a évolué considérablement en Grande-Bretagne.

2Tout comme les Pays-Bas ou la Norvège, la Grande-Bretagne offre beaucoup plus de services publics aux personnes âgées qu’en direction des enfants, alors qu’en France, en Belgique ou en Italie, c’est plutôt l’inverse. Le contrat social de l’après-guerre en Grande-Bretagne accepte le principe d’une responsabilité collective en matière de soins délivrés aux personnes âgées, mais pas aux enfants, qui sont considérés comme relevant essentiellement d’une responsabilité privée. Cependant, ce contrat social de l’après-guerre établit un lien très fort entre santé et prise en charge sociale (social care), ce qui reste un problème fondamental aujourd’hui.

3La santé en Grande-Bretagne est financée par l’impôt, dispensée gratuitement par des services publics. Au contraire, le social care a toujours fait l’objet d’un financement mixte : impôts/contributions de l’usager, et est soumis à des conditions de ressources. De même, il s’agit toujours d’une « économie mixte » en termes d’offre de services, avec des organisations bénévoles, des sociétés privées et des familles contribuant à la délivrance de soins aux côtés de l’État2. De plus, alors que les services de santé sont régulés au niveau national (bien que les réformes des années 1990 aient engendré beaucoup plus de variations locales), le social care a toujours été sous le contrôle et la responsabilité du gouvernement local. Comme les personnes âgées absorbent des parts de plus en plus importantes du budget de la santé – ce que Conrad (1998) considère comme le défi de la fin du XX^e siècle – la tentation de transférer les coûts de la santé vers le social devient de plus en plus forte.

4Depuis la Commission Royale de 1957 et la Loi concernant la maladie et la déficience mentales, le social care concernant les adultes est généralement qualifié de « soins communautaires » (community care). Au cours des années 1960, des chercheurs, plutôt de gauche, en particulier Peter Townsend, ont lancé de vibrants appels pour une désinstitutionnalisation des malades mentaux et des personnes âgées. Richard Titmuss a lui aussi sonné l’alarme dans une célèbre note. Se référant au fait que l’expression « soins communautaires » évoquait « une dimension de chaleur humaine et de gentillesse, essentiellement personnalisée et réconfortante » (Titmuss, 1968, p. 104), il mettait néanmoins en garde sur le fait que le bon community care ne serait pas bon marché. Dès le début, le sens même de cette expression est loin d’être clair. Par exemple, pour un responsable du système de santé, les soins institutionnalisés fournis par un gouvernement local relèvent des soins communautaires, alors que pour la plupart, les soins communautaires signifient des soins non institutionnels.

5Dans les années 1970, la lourde machinerie de « planification conjointe » (joint planning) mise en œuvre pour lier les institutions de santé et les départements des gouvernements locaux chargés de délivrer le social care n’a pas réussi à transférer les ressources du système de santé vers le social, malgré les changements démographiques. En fait, les départements de service social des gouvernements locaux ont eu tendance à privilégier les « Cendrillons » de l’État-providence, ayant affaire principalement aux populations pauvres et désavantagées. Le sens du community care a été plus fondamentalement mis en cause avec l’arrivée de la première administration Thatcher.

6En 1981, un rapport officiel sur les soins aux personnes âgées stipulait fermement que « le soin dans la communauté devait de plus en plus signifier un soin délivré par la communauté » (Cmnd. 8173, 1981), ce qui impliquait que les familles devraient assumer une part croissante de la responsabilité des soins et l’État de moins en moins.

7En 1990, le gouvernement conservateur a adopté la Loi sur le système national de santé et les soins communautaires, ce qui a provoqué un changement de paradigme dans la manière dont la Grande-Bretagne dispense ses services sociaux (Glennester, Power and Travers, 1989). À partir de la fin des années 1980, l’éducation, le logement, de même que la santé et les soins communautaires ont été soumis à ce que l’on peut qualifier de processus de « marchandisation ». Cette marchandisation a pris deux formes : premièrement, elle évoque la volonté d’introduire les principes de marché dans les services publics et, deuxièmement, celle de réduire l’offre publique (même si cela ne signifie pas nécessairement les dépenses de l’État) et d’augmenter l’offre des autres pourvoyeurs de l’économie mixte (la famille, les bénévoles et le secteur privé). La première modalité concernait surtout les réformes des services de santé, alors que les deux modalités ont été appliquées au social care.

8Pour ce qui concerne les soins communautaires, la législation de 1990 a été mise en œuvre en 1993. Dans la suite de ce texte, je me propose d’éclaircir le contexte des réformes des années 1990, avant de mettre en lumière quelques-unes des principales conséquences survenues dans le domaine du social care et, finalement, de souligner l’approche adoptée par le Nouveau Gouvernement Travailliste (New Labour).

La législation de 1990 : signification et contexte

9Julian Le Grand et William Bartlett (1993) ont défini la marchandisation comme l’introduction de « quasi-marchés » – « quasi » au sens où, alors que les réformes avaient pour objectif de séparer les acheteurs de services des fournisseurs de services, le consommateur n’était pas supposé être l’acheteur. Dans le cas des services de santé, le modèle est peut-être plus aisément compréhensible en termes « d’imitation du marché » ou de « marché interne ». Une séparation acheteurs/pourvoyeurs a été imposée aux services : ainsi, par exemple, les administrateurs du système de santé (en tant qu’acheteurs) décident ce qu’ils vont acheter et à quel hôpital (le fournisseur). Dans le social care, la situation est plus complexe dans la mesure où le social care a toujours été une « économie mixte ». Par conséquent, les départements de service social des gouvernements locaux étaient supposés à la fois définir une distinction interne entre acheteur et pourvoyeur et encourager le recours à des services du secteur indépendant (secteurs bénévole et privé).

10Pourquoi ce changement dans les principes de marché ? Premièrement, il y a la question de l’idéologie. Mais Glennester et Le Grand (1995) ont insisté sur le fait que ce changement ne pouvait être simplement expliqué par une approche idéologique. On a assisté en effet à des évolutions analogues dans d’autres pays européens – le plus nettement peut-être dans le domaine de la santé aux Pays-Bas – mais les motifs de ces réformes dans les autres pays européens étaient assez différents. La Grande-Bretagne a été le seul pays qui a essayé de mettre en œuvre systématiquement tous les principes de quasi-marché, jusqu’à représenter un véritable laboratoire expérimental. Il y avait certainement le souhait de faire reculer l’État et de promouvoir d’autres pourvoyeurs de bien-être (Welfare). Que cet objectif ait été une réussite en termes de réduction des dépenses publiques a été mis en question à l’occasion de recherches menées à la London School of Economics (Hills, 1990 ; Glennester et Hills, 1998). Le gouvernement conservateur n’était sans doute pas prioritairement préoccupé par la question des coûts. Après tout, les coûts de transaction dans un système de quasi-marché étaient tenus d’être plus élevés, mais il existait néanmoins une croyance dans la plus grande efficience du marché à offrir plus de choix et des services de meilleure qualité.

11Effectivement, une version élémentaire de la théorie du public choice semble avoir joué un rôle essentiel pour promouvoir l’idée de quasi-marchés (Pollit, 1990 ; Dunleavy, 1991 ; Self, 1993). L’idée principale semble être que les pourvoyeurs sont essentiellement mus par leurs propres intérêts, ce qui ne permet pas de laisser le système d’offre publique à la seule régulation de la déontologie professionnelle. Le fait de dénigrer systématiquement les professionnels était une caractéristique des années 1980, et ce tout particulièrement à l’encontre des travailleurs sociaux. Les réformes du community care avaient pour but de faire en sorte que les services soient guidés par les besoins, plutôt que par l’offre de services, conformément à l’idée que quarante années de services fournis et financés par les pouvoirs publics avaient plus servi les intérêts des pourvoyeurs que ceux des usagers.

12Deuxièmement, Lewis et Glennester (1996) ont conclu que l’objectif central de la Loi de 1990 sur le Service national de santé (NHS) et le Community Care était de contrôler l’hémorragie des fonds publics via le financement de la sécurité sociale. Une conséquence inattendue des changements apportés au système de sécurité sociale au début des années 1980, d’après lesquels les personnes touchant l’assistance sociale étaient habilitées à recevoir les ressources nécessaires pour le gîte et le couvert, a débouché sur une explosion de l’offre privée de résidences d’accueil. Les subventions publiques attribuées aux résidences d’accueil ont augmenté de 57 % entre 1980 et 1991. La seule manière de réduire les dépenses du département de sécurité sociale consistait à faire du gouvernement local un agent de rationnement, et le moyen de rendre cette mesure politiquement acceptable pour Mrs Thatcher, qui était opposée aux autorités locales, consistait à insister sur le fait que le transfert des fonds vers les gouvernements locaux ne provoquerait aucun alourdissement de la bureaucratie d’État. Les gouvernements locaux deviendraient plutôt des « facilitateurs » dans l’économie mixte de soins, c’est-à-dire des acheteurs et non des pourvoyeurs.

13Troisièmement, existait aussi la question des liens entre santé et social care. Entre 1982 et 1994, le nombre de lits de soins intensifs a chuté d’un quart et la durée moyenne de séjour d’un tiers. Les personnes âgées représentaient 47 % de l’ensemble des journées de lits de soins intensifs. En réponse à cela, on a assisté à un déplacement vers la chirurgie de jour et à une réduction de l’activité de soins fournie par le service de santé. En d’autres termes, le Service national de santé (NHS) s’est vu octroyer plus nettement la responsabilité des services de soins intensifs et les soins de long terme ont été renvoyés vers le secteur du social care, où, bien sûr, ces soins devaient être pris en charge financièrement.

14Ainsi, selon cette interprétation, dans la législation de 1990, le community care était tiraillé entre la question des dépenses de sécurité sociale d’un côté, et les pressions qui s’exerçaient sur le service de santé, de l’autre. Ce n’est donc pas nécessairement des enjeux ayant trait au développement du social care en soi qui ont conduit à l’adoption de la Loi.

15Cette législation représentait un changement culturel majeur pour les gouvernements locaux, qui avaient historiquement eu le rôle de fournir directement la plupart des services de soins formels. Les guides officiels gouvernementaux qui ont suivi la législation de 1990 ont défini un système d’agrément comprenant trois dimensions :

• l’établissement d’une séparation entre acheteurs et pourvoyeurs ;
• une augmentation de la quantité de pourvoyeurs indépendants ;
• une réglementation contractuelle vis-à-vis des pourvoyeurs.

16Étant donné ce choix accru pour les consommateurs, inhérent à une offre plus variée de services plutôt qu’à l’exercice d’une préférence, l’idée était que les départements des gouvernements locaux devraient acheter plus qu’ils ne pourvoiraient. La séparation entre l’achat et l’offre était aussi nécessaire pour garantir que « les intérêts respectifs des usagers et des pourvoyeurs soient représentés séparément », ce qui reflète la croyance que les pourvoyeurs sont nécessairement mus par leur seul intérêt (Dept. of Health and Social Services Inspectorate, 1991). En élargissant l’offre de services, on escomptait que ces derniers seraient plus flexibles, plus adaptés aux besoins et plus efficaces.

17La troisième dimension, le fait de réglementer la prestation des pourvoyeurs à l’aide de contrats, était supposée fournir un contrôle plus sûr de la qualité et un moyen d’introduire le management. Le sens de cet agrément consistait donc, pour le gouvernement central, à garantir une réponse mieux adaptée du service au besoin. Il ne s’agissait pas simplement de « contractualiser avec des partenaires extérieurs », ou de « privatisation ». Le but n’était pas uniquement l’efficience budgétaire. Des tensions significatives et non reconnues existaient cependant dans cette approche.

18Tout d’abord, le gouvernement central attendait des gouvernements locaux qu’ils privilégient plutôt le maintien à domicile que la prise en charge institutionnelle, ce qui correspond aussi, pour le peu que l’on sache, aux préférences des personnes âgées elles-mêmes. Cependant, les fournisseurs de service des secteurs indépendants, privés et bénévoles, que le gouvernement central souhaitait aussi promouvoir, étaient largement impliqués dans les établissements offrant des lits d’accueil, du fait de l’impulsion donnée à ce type de prise en charge par les réformes de la sécurité sociale au cours des années 1980. Étant donné que les gouvernements locaux devaient dépenser 85 % du nouveau budget qui leur avait été attribué par la législation de 1990 au sein du secteur indépendant, ceci a rendu difficile de promouvoir le développement d’une prise en charge à domicile.

19Deuxièmement, le choix du fournisseur n’était pas toujours possible. Comme l’ont montré les recherches aux USA, qui ont une expérience beaucoup plus grande en matière de contractualisation des services à la personne, les fournisseurs spécialisés du secteur indépendant ont tendance à se comporter de manière monopolistique (Gutch, 1992). De la même façon, si des contrats « bloqués » permettent souvent de faciliter le travail administratif et d’optimiser les coûts pour les gouvernements locaux, de tels arrangements ne facilitent pas nécessairement le choix du fournisseur. En tout cas, augmenter l’offre de fournisseurs n’est pas nécessairement la même chose qu’augmenter le choix des fournisseurs dans un panel de services donné, en termes d’amélioration du choix de l’usager parmi différents services (le choix par exemple entre soins de jour ou soins à domicile), ou d’amélioration du choix du fournisseur d’un type particulier de service (par exemple, un aidant masculin ou féminin) (Maynard, 1997).

20En d’autres termes, il est important d’apprécier le développement de cet agrément et de la contractualisation en termes d’objectifs du gouvernement central (pas toujours compatibles), de traditions des gouvernements locaux, et en fonction de ce qui n’existait pas précédemment. Les économistes s’accordent généralement sur le fait que la qualité est le tendon d’Achille des marchés. Ceci s’applique tout particulièrement à la contractualisation des services directs à la personne, qui impliquent des personnes extrêmement vulnérables. Une quantité considérable de guides gouvernementaux a été conçue et diffusée sur la manière de contracter et d’établir une distinction entre acheteur et pourvoyeur, mais pas sur le développement d’une stratégie d’achat. Par exemple, ces guides insistent sur l’importance de développer des budgets consacrés aux travailleurs en contact direct avec l’usager, mais ne disent rien de la manière de résoudre l’équation entre micro-achat (au niveau de l’individu) et stratégie de macro-achat. La littérature scientifique considère qu’un quasi-marché réussi suppose un grand nombre de fournisseurs et d’acheteurs, mais, même dans les cas où le marché est correctement organisé, le laisser se développer seul s’est révélé une tâche délicate pour les autorités (Wistow et al., 1994, 1996). Dans quelques-uns des territoires étudiés par Lewis et Glennester (1996) il n’y avait rien moins que 50 % de turnover chez les pourvoyeurs de soins à domicile sur une seule année.

Enjeux liés à la création d’un quasi-marché dans le social care

21La création de « marchés du social care » a soulevé un grand nombre d’enjeux. Je soulignerai tout d’abord ceux concernant les procédés de différenciation entre acheteur et fournisseur, et ceux concernant la contractualisation, avant d’en venir aux questions plus fondamentales de l’accessibilité et de l’éligibilité.

Des relations antagonistes

22Les départements des gouvernements locaux en charge du social care ont éprouvé de sérieuses difficultés pour suivre les recommandations du gouvernement central en vue de séparer acheteurs et fournisseurs. Au début, les réactions ont souvent montré une interprétation antagonique du processus. Au cours de la recherche que j’ai menée avec Howard Glennester entre 1993 et 1995 (Lewis & Glennester, 1996), un directeur expérimenté faisait le commentaire suivant :

« dès que vous avez trouvé le moyen de différencier acheteur et pourvoyeur, vous édifiez une clôture et vous allez chercher le fil barbelé… les équipes qui précédemment s’entendaient merveilleusement disent qu’ils sont maintenant dans une situation de face à face ».

23En d’autres termes, la séparation voulue entre acheter et fournir était souvent comprise comme si deux courants se trouvaient en concurrence l’un contre l’autre. Les analogies utilisées par les équipes expérimentées dans notre étude sont intéressantes : l’entretien des voitures était une des plus populaires. Pour illustrer cette rupture entre acheteur et fournisseur, un care manager expérimenté disait par exemple qu’un propriétaire de voiture avait besoin d’un service et que le garage le lui fournissait. Mais, environ un an plus tard, cette analogie était retravaillée pour suggérer que le propriétaire attendait du mécanicien qu’il identifie la panne, de manière à justifier la réparation.

24L’interprétation antagonique des ruptures entre acheteurs et pourvoyeurs était accompagnée dans un certain nombre de domaines par une culture de l’acheteur machique. On considérait les acheteurs comme des hommes, dans une certaine mesure ne fournissant pas de soins, et les pourvoyeurs comme des femmes. Cependant, cette division selon le genre était loin d’être parfaite. Certains travailleurs sociaux, hommes et femmes, étaient préoccupés par le devenir de l’image du travail social, surtout compte tenu des attaques portées à la profession, et ont adhéré à la nouvelle culture entrepreneuriale. La plupart des attitudes d’opposition radicale disparurent au cours des deux premières années qui suivirent la mise en œuvre de 1993, mais demeurait le sentiment que les acheteurs « dictaient leur loi » et que les pourvoyeurs étaient dans une position de faiblesse. Cependant, on a pu voir que les acheteurs pouvaient aussi manquer d’assurance. On attendait d’eux qu’ils soient en mesure de demander ce dont ils avaient besoin aux pourvoyeurs, mais dans ce domaine, ces derniers étaient souvent mieux informés.

L’information

25Si le fait de concevoir la contractualisation sur un mode antagonique constituait le premier problème, le second renvoyait à l’information nécessaire pour « manager le marché du social care ». Toutes les autorités locales ont eu de grandes difficultés à obtenir et à interpréter les informations nécessaires pour aborder le besoin, la structure du marché et les engagements financiers, sans parler du problème consistant à s’assurer que les systèmes d’information étaient correctement reliés. Une partie du problème renvoyait au degré de formalisation qui était nécessaire. Pour donner un exemple simple, une autorité locale plutôt bien organisée de notre étude trouvait qu’elle n’avait pas une définition suffisamment précise de ce que représentait un « cas non tranché » et ce qu’était un « cas clos ». Plusieurs départements du service social ont souligné qu’ils étaient débordés par une demande énorme d’informations.

26Au niveau des travailleurs sociaux en contact direct avec le public, l’explosion de l’information requise a été ressentie comme une surcharge bureaucratique. Dans l’une des autorités locales, un travailleur social a dû remplir rien moins que 14 formulaires concernant le processus d’évaluation et de délivrance, ainsi que l’information sur les acheteurs, de manière à obtenir des soins à domicile pour un client. Cette perception de débordement lié aux demandes en provenance des systèmes d’information peut expliquer que certaines équipes de terrain n’aient pas rempli les formulaires en temps utile, et même ne les aient pas remplis du tout. Il existait une nette perception que le codage des besoins non satisfaits était une perte de temps, car aucune décision ne serait prise, même si cela était pourtant nécessaire pour faire en sorte que l’achat de services soit bien basé sur des besoins réels.

La contractualisation

27Les guides de procédure du gouvernement central suggéraient que les départements locaux de service social développent différents types de relations, basées plus ou moins sur la confiance, avec différents types de fournisseurs. De nombreuses autorités locales utilisaient de simples lettres, des agréments ou des contrats selon l’importance des montants engagés. Cependant, Mackintosh (1997) qui a étudié ces contrats de social care, a identifié différents types de contrats implicites avec, d’une part, le secteur bénévole, où il semblait y avoir plus de confiance et, d’autre part, le secteur privé marchand, où la confiance était plus réduite.

28Le point essentiel dans le fait de séparer l’achat et l’offre consistait à accroître l’usage du mécanisme du contrat, que ce soit de manière interne ou entre des acheteurs de gouvernement local et des fournisseurs relevant du secteur indépendant, de manière à obtenir une meilleure efficience, une flexibilité et une plus grande réactivité face au besoin, mais également un plus grand choix. La décision d’opter pour tel ou tel type de contrat s’est révélée difficile à prendre pour les acheteurs des autorités locales. Nombreux sont ceux qui ont commencé par opter pour des « contrats ponctuels » (spot contracts), pour s’orienter ensuite vers des « achats bloqués » (block purchasing), souvent pour s’assurer que le service serait rendu. Les contrats bloqués sont plus faciles à gérer et, pour être capable de demander aux fournisseurs d’innover ou de prendre des risques, les acheteurs doivent opter pour ce type de contrats bloqués, seul moyen de provoquer un changement. Toutefois, le contrat bloqué avec un pourvoyeur indépendant a eu tendance à remplacer simplement un fournisseur de l’autorité locale, ce que l’on a dénommé le « set list syndrom » (le syndrome de la liste établie) (Baldock & Ungerson, 1994 ; Hoyes et al., 1994). Cela n’a rien fait pour augmenter le choix ou la flexibilité. En effet, un contrat bloqué sur cinq ans pour des lits dans un établissement d’accueil peut être considéré comme un instrument plutôt inflexible. La période d’apprentissage nécessaire pour intégrer que, grâce aux contrats bloqués, la contractualisation serait relationnelle, permettant ainsi que les acheteurs et les fournisseurs travaillent en partenariat, a été plutôt longue.

29Le suivi des contrats est une composante cruciale du processus, qui s’est révélé la dimension la plus défectueuse aux USA. L’usage d’un système de points de pénalité et de bilans de satisfaction du client peut être problématique. Lorsqu’il n’y a qu’un fournisseur principal, le problème d’un suivi rigoureux devient encore plus difficile.

30La contractualisation de services rendus par des organisations bénévoles s’est avérée plus ou moins difficile. Premièrement, il y a le problème de la responsabilité. Le point de vue gouvernemental à la fin des années 1980 consistait à penser de la manière suivante : peu importe qui est le fournisseur tant que le service est de qualité, le fait de diversifier les fournisseurs était aussi supposé améliorer la qualité. Mais en fait, savoir qui est le fournisseur a de l’importance, entre autres parce que les usagers doivent savoir à qui se plaindre. Si un service est contracté hors d’une organisation bénévole mais est cependant fourni par des bénévoles, la position légale est loin d’être claire. Les mesures de performance sont aussi problématiques : comment garantir la qualité quand des bénévoles sont impliqués ? L’organisation bénévole sera responsable devant ses membres ainsi que devant les fournisseurs. En d’autres termes, les frontières de la responsabilité peuvent être très floues. Les organisations bénévoles ont été historiquement des fournisseurs additionnels et complémentaires du Welfare State britannique (Kramer, 1981) mais, dans les années 1990, elles ont été sollicitées pour devenir une alternative à l’offre étatique.

31Depuis la Seconde guerre mondiale, les gouvernements locaux ont attribué des aides financières aux organisations bénévoles, afin de subventionner une grande partie de leurs activités. L’introduction des contrats a eu trois effets particulièrement significatifs sur ces organisations : premièrement, cela a provoqué une importante professionnalisation nécessaire pour répondre aux exigences beaucoup plus spécifiques de l’offre de services ; deuxièmement, cela a eu un impact sur le pilotage et la gestion des organisations, au sens où les conseils d’administration ont éprouvé de plus en plus de difficultés à comprendre les changements qui étaient requis ; et troisièmement, cela a eu un impact sur les buts poursuivis par les organisations. Les conditions d’un contrat sont beaucoup plus précises que celles qui étaient liées aux subventions, et les organisations bénévoles, qui à la fois proposent des services et mènent des campagnes pour le compte d’un groupe de clients particuliers, ont compris qu’il n’était plus possible d’obtenir une aide financière des gouvernements locaux pour financer cette deuxième activité.

32La contractualisation suppose que le contractant fasse partie du même type d’organisation que l’acheteur et ne réalise pas de prestations pour différents types d’organisation ou modes de gestion. Autant les juristes que les spécialistes de science politique se sont accordé pour dire que la contractualisation a introduit un nouveau type de relations entre le gouvernement et les organisations du secteur indépendant, ce qui provoque des changements de comportement chez les deux interlocuteurs, augmentant, d’une part, leur interdépendance et estompant, d’autre part, les distinctions traditionnelles existant entre eux (Harden, 1993 ; Hood, 1991). Dimaggio et Powell (1991) ont été jusqu’à soutenir que les organisations pourvoyeuses de services en venaient à être toutes semblables, remettant en cause le fait qu’une augmentation des différents systèmes de fournisseurs possibles soit capable de permettre d’obtenir une plus grande flexibilité et un choix plus important pour les usagers ?

Flexibilité et choix

33La logique du passage aux quasi-marchés reposait largement sur l’idée qu’ils devraient être en mesure de fournir plus de flexibilité et un choix plus important pour les usagers des services. Les autorités locales étaient appelées à jouer un rôle de facilitateur et à stimuler l’offre de social care en provenance des secteurs privés et indépendants, ce qui s’est révélé difficile, en particulier dans le domaine des soins et des aides à domicile. Compte tenu de l’impulsion donnée au secteur privé des résidences d’accueil par les financements de la sécurité sociale dans les années 1980, cette part du marché de l’offre était sans doute surabondante, mais les autorités locales devaient se méfier des défaillances du marché. En fait, il y a eu peu de défaillance sous forme de retrait du marché, ce qui est fort heureux pour les résidents des structures d’accueil. Il n’a pas été très facile non plus de convaincre les propriétaires de résidence de diversifier leurs activités vers les soins à domicile. Il est également important de noter que la flexibilité obtenue a souvent impliqué des compromis en matière de welfare. Les termes et conditions d’emploi de nombreuses personnes employées dans les soins directs aux usagers se sont détériorés avec la politique de contractualisation, et il s’agit là d’une partie du prix à payer pour obtenir plus de flexibilité, par exemple en termes d’horaires pendant lesquels les services sont accessibles.

34Obtenir plus de choix a également été un objectif difficile à atteindre. Les autorités locales ne considéraient pas toutes précisément cette formule d’achats comme un moyen d’accroître le choix des usagers. Pour certaines d’entre elles, la priorité était de garantir une offre de social care de manière à éviter la saturation des lits d’hôpitaux par les personnes âgées. Ce phénomène est devenu plus important encore depuis 1995, mais cela signifie que le principal enjeu n’était pas nécessairement centré sur le besoin des usagers. Au début des années 1990, on ne percevait généralement pas de différence entre un service offert en fonction des besoins et un service offert en fonction des usagers, ces deux notions étant considérées comme identiques. De nombreux professionnels travaillant directement auprès des usagers ont pensé que les réformes entraîneraient un accroissement du pouvoir des usagers. Mais le choix, quand il y en avait un, a consisté à augmenter les rangs des fournisseurs et le choix des services pouvant être mis à disposition des équipes de services sociaux – et non celui des usagers.

Besoins, Ressources, Accessibilité et Éligibilité

35On a accordé une importance toute nouvelle au choix, considéré comme le principe clé dans l’attribution du social care. Les besoins, à l’opposé, n’étaient pas nouveaux et il était surprenant que la nouvelle approche du community care leur accorde une place prioritaire. La notion de besoins a toujours soulevé de nombreuses critiques et, ce, à différents niveaux. Pour les économistes, les besoins sont impossibles à mesurer. C’est pourquoi, ils considèrent qu’il vaut mieux se baser sur la « demande » des usagers, à laquelle on peut trouver réponse sur le marché. Les théoriciens de la « Nouvelle droite » (New Right) tendent à écarter l’idée que le besoin est fondamentalement paternaliste. Il s’agit certainement là d’une conception contestée, notamment en raison de ressources peu abondantes (Fraser, 1989). Dans le cadre du community care, les besoins des aidants non rémunérés et ceux des personnes recevant les soins, par exemple, peuvent ainsi être totalement opposés, ou même être contestés par les autorités.

36La volonté de mettre en place des services qui répondent aux besoins était tout à fait contraire au souhait du Gouvernement de limiter les dépenses publiques. La tension existant entre besoins et ressources n’est pas nouvelle. Les départements des services sociaux ont toujours dû rationner. Mais, en raison des nouvelles dispositions, ces tensions sont devenues plus explicites et c’est pourquoi les nouveaux enjeux de ciblage et de taxation sont également apparus.

37La nouvelle politique du community care insistait sur le fait que l’évaluation des besoins devait être distincte de la prestation de services, parce que c’est la seule manière de définir les besoins réels des personnes devant recourir aux services sociaux. Les pratiques par le passé, on l’a vu, visaient à adapter aux clients des services existants, plutôt que de rechercher parmi différents fournisseurs potentiels des services réellement adaptés aux besoins. Cependant, compte tenu du conflit existant entre ces besoins et ces ressources, il s’est avéré très difficile d’appliquer ce mode de distinction idéal. Pour une travailleuse sociale, évaluer un usager comme ayant besoin d’une personne pour lui préparer ses repas, ou l’évaluer comme ayant besoin d’un « portage de repas », lui semblera sans importance, si elle sait que seule la dernière solution est réellement accessible.

38L’introduction des quasi-marchés et le mécanisme de contractualisation ont introduit une plus grande transparence. Il n’est plus possible désormais « d’effacer » la frontière existant entre besoins et ressources et les autorités locales ont adopté deux procédures de traitement de base :

L’imposition de critères d’éligibilité restreints

39En 1993, l’Audit Commission a demandé aux autorités locales de définir des critères d’éligibilité, de sorte qu’ils « permettent la prise en charge d’un nombre de personnes qui ont des besoins uniquement en fonction du budget alloué » (Audit Commission, 1993, § 15). En d’autres termes, établir un budget conformément aux besoins signifiait que les autorités définissaient d’abord le nombre de clients qu’elles pouvaient prendre en charge, et elles établissaient ensuite leurs critères d’éligibilité afin de rentrer dans l’enveloppe budgétaire. Dans un certain sens, ce système permettait d’avoir un modèle précis de rationnement des services, qui protégeait les travailleurs directs de toute responsabilité dans la décision de l’éligibilité aux services. Le nouvel enjeu s’est donc traduit par : comment le besoin est-il défini ? Étant données les demandes croissantes en services sociaux et les ressources limitées, il ne serait pas surprenant que le besoin soit vraiment lié à la dépendance et aux risques. Les clients d’un même niveau de dépendance peuvent se voir accorder des priorités différentes en fonction de la présence et de la capacité d’un aidant familial à faire ou non le travail de soins, et en dépit du droit des aidants à apporter une évaluation conformément à la législation passée en 1995. Il était alors peut-être inévitable que les besoins pris en compte soient ceux que les services sociaux ne peuvent pas ignorer.

La participation financière

40Il a toujours été possible de faire payer les services du social care par les usagers et cette participation financière est même devenue plus importante à la fin des années 1990, dans le but d’essayer de combler le fossé existant entre besoins et ressources. La participation financière a soulevé des enjeux d’équité et d’accessibilité ; ces principes mêmes qui étaient au cœur des accords d’après-guerre. L’enjeu d’équité est triple. Premièrement, est-il juste, par exemple, de demander une participation financière aux usagers d’une maison de retraite pour les soins infirmiers qui leur sont attribués, mais pas dans une résidence d’accueil (où les services seront achetés par leur médecin généraliste et par conséquent relèveront de la catégorie des prestations du service national de santé), ni dans un hôpital, qui relève également des services de santé (Joseph Rowntree Foundation, 1996) ? En créant un lien plus étroit entre les soins sanitaires et le service médical intensif, les soins apportés aux malades chroniques se trouvent transposés au niveau des autorités locales qui peuvent demander une contribution financière.

41Deuxièmement, est-il juste que les usagers doivent payer pour un lit de social care, alors que, dans la plupart des territoires locaux, ils apportent une contribution beaucoup moins importante dans le cadre du panier de services à domicile, qui est souvent beaucoup plus onéreux ? Troisièmement, est-il juste que, parce que le Royaume-Uni utilise une méthode particulièrement stricte d’examen des ressources dans le cadre de l’octroi du social care (y compris l’évaluation des revenus et de la fortune), les personnes à faibles ressources soient obligées d’utiliser toutes leurs ressources personnelles, tandis que celles sans ressources, pour une raison ou pour une autre, bénéficieront de l’aide publique ?

42Rummery et Glendinning (1997) en concluent que le jugement professionnel est devenu plus important, en raison de la nécessité de cibler avec plus de précautions et de l’introduction de nouvelles procédures de gestion qui ont circonscrit les droits sociaux aux services de soin à long terme. Une décision de justice de 1997 a fait apparaître clairement que le principe de réponse aux besoins était soumis à des conditions fiscales, c’est-à-dire qu’une autorité locale ne pouvait se voir contrainte de fournir un service, si elle avait déclaré ne pas avoir les fonds pour le faire.

43Du point de vue de l’usager, l’enjeu de l’accessibilité est fondamental. De nombreux documents ont permis de montrer que les recours aux services diminuent avec l’introduction ou l’augmentation des participations financières demandées. Dans la mesure où ce sont les moins dépendants qui doivent contribuer financièrement, on peut poser la question de la prévention dans le sens du maintien des personnes à domicile. Dès 1993, la Commission Santé de la Chambre des Communes (House of Commons) a soulevé le problème des personnes moins dépendantes, qui devaient être admises en établissements si les soins dont ils avaient besoin, relativement plus simples mais néanmoins vitaux, n’étaient pas délivrés. Certains usagers à dépendance élevée et à haut risque ont obtenu des paniers de services sophistiqués (et onéreux). Mais nombreux sont les usagers à dépendance faible et à risque faible qui ne reçoivent désormais plus rien. Des recherches importantes menées dans les années 1980 ont conclu que les services n’étaient pas suffisamment ciblés vers ceux qui en avaient le plus besoin (Davies, 1990) et qu’il fallait par conséquent établir des critères d’éligibilité précis. Mais peut-être que la formalisation de la « hiérarchisation des besoins » s’avère nuisible à la longue en terme de prévention.

New Labour et Community Care

44Le nouveau Gouvernement Travailliste (New Labour), élu en mai 1997, a été confronté à deux questions relatives au community care : premièrement, faut-il accepter la nouvelle approche caractérisée par les quasi-marchés ? Et deuxièmement, comment combler le fossé grandissant entre besoins et ressources, mis en évidence par le fonctionnement du quasi-marché ?

45Tout d’abord, opérer un changement de direction complet à propos des quasi-marchés, qui sont en place non seulement pour le community care, mais également dans le domaine de l’éducation, du logement et de la santé, n’est apparu ni possible ni souhaitable pour le nouveau gouvernement. Cela aurait entraîné un nouveau bouleversement organisationnel, alors que le processus de déplacement de la balance au sein de l’économie mixte de soins avait été presque atteint. En termes d’offre de places de soins à long terme pour personnes âgées, le nombre de lits disponibles dans les résidences d’accueil du secteur des gouvernements locaux a chuté de 115 600 en 1986 à 68 900 en 1994, tandis que le nombre de lits disponibles sur le marché privé est passé de 92 600 à 164 200 (Joseph Rowntree Foundation, 1996). En outre, le nouveau gouvernement n’a montré aucune volonté de modifier en quoi que ce soit le degré d’importance fixé par ces prédécesseurs dans l’utilisation des nouveaux mécanismes définissant la responsabilité professionnelle.

46L’objectif du nouveau gouvernement a été, par conséquent, de conserver les structures existantes et de les modifier légèrement pour les adapter à leur éthique relativement différente. Partenariat et collaboration sont désormais les maîtres mots, à la place de concurrence. Cette nouvelle application a été clairement définie dans un rapport officiel sur les services sociaux :

« La volonté du Gouvernement précédent de développer la privatisation de l’offre de soins ne tenait donc pas compte des intérêts des usagers, engendrant un risque de fragmentation des services vitaux. Mais il est également vrai que le quasi monopole des autorités locales en matière d’offre de soins, qui était une des caractéristiques du social care, a conduit à une approche “identique pour tous”, préconisant le fait que les usagers devaient s’adapter aux services existants. Le troisième enjeu en matière de social care ne va plus prendre en compte celui ou celle qui fournit les soins mais va réellement mettre en avant la qualité des services mis à la disposition des individus, de leurs aidants et de leur famille » (Department of Health, Cm 4169, 1998, § 1.7).

47À l’attention des gouvernements locaux en général, le New Labour a proposé le concept de « la meilleure valeur » (best value), qui met plus l’accent sur la qualité que sur le simple coût lors du choix d’un contractant (Service de l’Environnement, des Transports et des Régions, 1998). À de nombreux égards, il semble qu’il y ait plus de continuité que de changements dans l’approche du nouveau gouvernement face à la délivrance de services sociaux. Cependant, étant donné que le principe de base qui privilégiait une hostilité affichée envers le secteur public se transforme en un engagement déclaré à l’égard de ce dernier, l’offre du social care va revêtir une configuration tout à fait différente.

48Si l’on revient sur le second enjeu relatif au fossé entre besoins et ressources, le nouveau gouvernement a confié le financement des soins à long terme, mais aussi d’autres problèmes extrêmement difficiles à cerner (y compris les retraites et le revenu minimum) à un comité de révision (review group). C’est grâce au quasi-marché que cet enjeu a été mis en évidence, et ce sont en particulier les problèmes historiques relatifs à la séparation santé/social care qui ont été placé en haut de l’agenda politique.

49L’examen des ressources et de la fortune, réalisé systématiquement par les autorités locales auprès des personnes souhaitant bénéficier du social care, conduisait les personnes âgées à verser l’intégralité de leurs biens au-delà de 8 000 £ (montant réévalué en 1996 à 16 000 £) et, d’une manière plus controversée, à vendre leur logement pour pouvoir payer leurs soins. Il s’agissait là d’un enjeu difficile à maîtriser pour les gouvernements conservateurs qui avaient encouragé l’idée d’une démocratie fondée sur la propriété et répondu favorablement à la demande des jeunes générations désireuses d’hériter. La pression s’est accrue pour transférer les soins aux personnes âgées du système de santé (gratuits) vers le système du social care (soumis à l’examen des ressources et avec participation financière). Entre 1976 et 1994, le nombre de lits du Service national de santé, spécifiquement destinés aux personnes âgées, a diminué de 33 % (Wistow, 1996). Le rapport entre le service de santé et le service du social care étant modifié, certaines inégalités inexplicables (par exemple, quant aux soins infirmiers mentionnés ci-dessus) sont devenues plus apparentes.

50La plus puissante association de défense des personnes âgées, l’Age Concern, a publié un rapport, écrit en 1993 par un consultant privé indépendant, qui préconisait un programme partiel d’assurance sociale, basé sur les modèles Français et Allemands associé à un examen des ressources pour l’hébergement (Laing, 1993). L’auteur de ce rapport voyait ainsi non seulement une solution pour résoudre le problème des inégalités soulevées par l’application sévère de l’examen des ressources dans le cadre du social care, mais également, en matière d’assurance sociale, un moyen d’apporter une aide sociale (welfare) sous la forme de prestations en espèce, au lieu d’un service. Cette aide pourrait être attribuée plus facilement aux personnes les plus aisées, et être utilisée indifféremment dans les secteurs privé ou public. Cette idée de prestation en espèce plutôt qu’une prestation de services a été accueillie favorablement tant par les Conservateurs que par les nombreux groupes de personnes ayant un besoin de prise en charge, notamment les jeunes handicapés physiques, et la législation votée en 1996 a permis à ce groupe de demander des « paiements directs » plutôt que des prestations de services pour couvrir leurs besoins.

51Une étude réalisée par la Fondation Joseph Rowntree (1996), qui effectue des recherches sur les problèmes sociaux, préconisait également de supprimer l’examen de ressources pour l’attribution des soins, mais de le maintenir pour les « coûts hôteliers » dans le cadre d’un hébergement en maison de retraite et en résidence d’accueil. Ce rapport préconisait une nouvelle assurance sociale contributive et obligatoire, devant être gérée par des sociétés d’assurance privées, mais il n’apportait pas de détails sur le fait d’attribuer des prestations en espèces ou en services.

52La Commission Royale sur les Soins Continus (Royal Commission on Continuing Care) au sein du Gouvernement (Cm 4192-I, 1999) a souligné récemment que les services d’aide à la personne (personal care), et sans tenir compte de leur forme d’attribution, devaient être gratuits, mais que les coûts liés à l’hébergement et aux frais de subsistance pouvaient être soumis à condition de ressources. Par ailleurs, ce rapport soulignait que les coûts devaient être pris en charge par une taxation et non par une assurance. Cela paraît logique dans le contexte d’offre collective applicable au sein de l’État-providence britannique d’après-guerre, qui n’a jamais préconisé que l’assurance sociale soit au cœur du programme social, contrairement à la France ou à l’Allemagne, et qui a plutôt adopté une assistance sociale et un examen des ressources dans les années 1980 et 1990. La Commission Royale est allée beaucoup plus loin que l’association Age Concern ou que les rapports de la Rowntree Foundation dans la défense de l’offre collective. Ses préconisations relatives aux personnes prises en charge par des aidants informels à domicile, afin qu’ils reçoivent également plus de services, étaient en outre très radicales. Cependant, la Commission n’étant pas unanime dans ses recommandations, le Gouvernement a bénéficié de délais supplémentaires pour y apporter des réponses. En raison de la promesse faite par le nouveau Gouvernement Travailliste de ne pas augmenter l’impôt sur le revenu (le budget 1999 en fait a diminué le taux d’imposition le plus bas), le rapport de la Commission Royale semble difficile à mettre en application.

Conclusion

53Les soins de longue durée constituent un enjeu important pour tous les pays occidentaux, en raison non seulement de l’accroissement du nombre de personnes âgées, d’une augmentation considérable des dépenses en matière de santé au profit des personnes âgées au cours du siècle dernier, mais également en raison des pressions exercées (principalement) sur les femmes délivrant des soins informels et intensifs, compte tenu d’une participation accrue au marché du travail et de l’évolution des structures familiales. Le cas britannique souligne également l’importance de facteurs spécifiquement historiques.

54Sur le long terme, l’introduction des quasi-marchés a mis en évidence le problème latent relatif aux divisions professionnelles, financières, administratives et statutaires entre santé et social care. Étant donné que le nombre de personnes ayant besoin de soins à long terme a augmenté et que les incitations sont de plus en plus fortes pour transférer les soins du service de santé vers le secteur du social care, ce problème est devenu beaucoup plus aigu. L’introduction d’un quasi-marché n’a rien fait pour résoudre cet enjeu fondamental, n’ayant en effet permis que de le rendre plus visible. Le rapport de la Commission Royale a mis en évidence nombre de difficultés, mais, compte tenu de sa politique relative aux impôts, le nouveau gouvernement garde la possibilité d’opter pour une solution qui privilégie le recours au secteur privé de l’assurance et qui permet d’avoir une marge de manœuvre plus importante dans l’attribution de réponses pour les personnes les plus aisées.