1À la différence d’autres questions comme celle du handicap, qui a pu trouver un mode de résolution relativement stable depuis 1975 avec l’adoption de la loi d’orientation en faveur des personnes handicapées2, celle des personnes dépendantes demeure problématique. L’équilibre trouvé jusqu’à aujourd’hui reste très instable. Pourtant, la loi sur la prestation spécifique dépendance (PSD) a marqué un changement de configuration, car elle a signé une modification importante dans la position des institutions, et en premier lieu celle des Conseils généraux. En contrepartie du refus d’engager financièrement l’État ou la Sécurité Sociale, les Départements, qui jusqu’alors se voyaient imposer le financement de l’allocation compensatrice versée aux personnes âgées, sont dotés des moyens pour en assurer la maîtrise. Ils statuent sur le niveau de dépendance des personnes et arrêtent le montant des aides qu’ils décident de verser. L’adoption de la loi créant l’Allocation personnalisée d’autonomie n’a pas, malgré son ambition nouvelle, fondamentalement répondu aux critiques émises préalablement en conservant certains principes fondamentaux (l’inscription dans une logique d’assistance, la gestion assurée par les départements). Si une évolution a bien eu lieu récemment, dont on n’a pas encore mesuré les effets, elle correspond essentiellement à une extension et/ou une augmentation de la prestation sans reconsidérer ses principes fondateurs3.

2Un champ de la dépendance tente de se constituer, mais son aboutissement est incertain, alors même que tous les ingrédients sont rassemblés. La demande sociale est affirmée, le problème mis en scène (les différents rapports sur cette question et les tentatives de chiffrage en témoignent4). Des mobilisations ont vu le jour pour porter cette demande. Il y a un accord sur le bien fondé de la question et sur la nécessité d’apporter une réponse. Le problème social est construit en mettant en perspective l’augmentation de l’espérance de vie, le bouleversement démographique, le passage du troisième au quatrième âge, les transformations familiales, le recul de l’âge d’entrée en maison de retraite… Cependant, le chantier reste ouvert, comme l’illustre en particulier la mise en œuvre de nouvelles règles – contestées – de tarification des établissements. Plus fondamentalement, alors que la logique d’assistance préside à la PSD, le débat se poursuit entre l’assurance collective (le cinquième risque couvert par la sécurité sociale) et l’assurance privée.

3La modification actuelle de la configuration en matière de prise en charge de la dépendance est le résultat de décisions politiques, compte tenu des enjeux financiers (les limites d’un État Providence), et de ceux ayant trait à l’emploi. Mais elle tient aussi à l’usage que les destinataires font des dispositifs. Les décisions individuelles, qu’ils s’agissent des personnes âgées ou de ceux qui en ont la charge, intègrent le coût des différents modes de prise en charge et des aides qui peuvent être mobilisées. Dans son bilan de la décentralisation, N. Revel note que le choix fait par les familles entre les multiples modalités de prise en charge – à domicile, en structure hospitalière ou en établissement spécialisé – n’est pas sans conséquence sur le plan financier :

« Dans certains cas, l’ensemble des coûts sera financé par l’assurance maladie (court et moyen séjours, structure psychiatrique) sans aucun frais pour les familles ; dans d’autres, l’admission à l’aide sociale aura pour contrepartie la mise en jeu de l’obligation alimentaire et du recours sur succession, sauf pour l’allocation compensatrice qui, même servie en établissement, n’est pas assortie de tels mécanismes de récupération » (Revel, 1996, p. 196).

4L’usage de l’Allocation Compensatrice Tierce Personne (ACTP5) illustre l’importance de l’adaptation des acteurs à un contexte caractérisé par un partage de compétences complexes et une multiplication des clivages financiers. L’attribution de l’ACTP aux personnes âgées n’était pas prévue par la loi d’orientation de 1975 pour les personnes handicapées. L’extension s’est faite progressivement, avec une croissance forte que ne saurait expliquer la seule augmentation de la dépendance. Les personnes âgées, leur entourage, les médecins, les assistantes sociales, les responsables d’établissement, etc., se sont emparés de cette opportunité.

5La prise en charge des personnes dépendantes sera abordée sous l’angle d’une configuration6, en prêtant attention aux réseaux d’interrelation, aux interdépendances, aux processus qui ont constamment pesés sur son édification. L’évolution de la prise en charge de la dépendance est éclairée en regardant les relations entretenues avec le champ du handicap, de la santé et de l’assistance. L’hypothèse consiste à penser que la PSD contribue à une reconfiguration, c’est-à-dire à une évolution de la relation entre ces champs, plutôt qu’à la constitution d’un champ particulier. Chacun de ces champs intervient bien dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes, mais avec des différences marquées en ce qui concerne les représentations, la légitimité, le mode de régulation, le dispositif matériel, le statut des intervenants, le statut du destinataire. Il convient dès lors de considérer comment la question de la dépendance émarge à chacun de ces champs.

La tension entre le handicap, le sanitaire et le social

L’émargement au champ du handicap

6Le champ du handicap s’est trouvé fortifié par la synergie entre les deux lois de 1975, celle relative à l’orientation en faveur des personnes handicapées et celle relative aux institutions sociales et médico-sociales. La loi d’orientation institue les commissions chargées de reconnaître le handicap, de se prononcer sur des orientations et d’apprécier les avantages dont la personne peut bénéficier. Le critère de l’âge n’entre pas en compte pour limiter l’intervention en direction des adultes.

7Ce champ va connaître un développement important avec, en particulier, la création d’établissements et de services et l’attribution d’un revenu de solidarité (Allocation Adulte Handicapé – AAH). Les équipements se développent dans une logique de filière. Les foyers d’hébergement et les établissements de travail protégé font suite aux équipements en direction de l’enfance. C’est cette même logique qui incite actuellement les opérateurs à demander la création d’équipements pour les personnes handicapées arrivant à l’âge de la retraite.

8Le champ a connu un mouvement de professionnalisation avec la création d’un ensemble de diplômes hiérarchisés (de l’éducateur spécialisé à l’Aide médico-psychologique : AMP), l’agencement de règles d’organisation du travail dans des conventions collectives… En bref, un marché du travail fermé s’est développé et reste bien défendu.

Handicap et dépendance

9Les personnes âgées ont bénéficié de cette configuration en ce qui concerne l’aide financière à la personne, même si elles sont restées à l’écart du développement des équipements et des services, ainsi que du courant de professionnalisation. Ce n’est pas l’AAH qui a été versée aux personnes âgées – le versement d’un minima social était déjà institué pour les personnes à la retraite avec l’allocation du fonds national de solidarité – mais l’allocation compensatrice tierce personne (ACTP) attribuée à une personne handicapée lorsque « son état nécessite l’aide effective d’une tierce personne pour les actes essentiels de l’existence ».

10La demande de cette allocation par les personnes âgées est allée croissante. Les personnes de plus de 60 ans sont devenus les principaux bénéficiaires de cette prestation. Son mode d’attribution rend son accès plus aisé que pour une autre prestation versée par la sécurité sociale :

« Le système de majoration pour une tierce personne (MTP) du régime de la sécurité sociale est beaucoup plus restrictif, dans les conditions pour y être admis (importance de l’avis médical) et maintenu (cessation du droit à l’âge de 60 ans) » (Cours des comptes, 1993).

11La prestation s’avère financièrement plus intéressante que d’autres versées au titre de l’aide sociale, en raison de la non récupération sur succession (par dérogation à l’article 146 de l’aide sociale, quand l’héritier était le conjoint, ses enfants ou la personne qui assurait la charge de la personne handicapée). Par ailleurs, la prestation est utilisable aussi bien pour les personnes à domicile que pour celles qui sont hébergées dans un établissement.

Les critiques en direction de l’ACTP

12Le succès de l’allocation compensatrice sera considéré comme une « dérive » de la loi. Suite à la décentralisation qui confie l’aide sociale aux départements7, les Conseils généraux vont tirer le signal d’alarme en dénonçant la montée d’une charge financière qu’ils ne maîtrisent pas. Dans son rapport de 1993 sur les politiques sociales en faveur des personnes handicapées, la Cour des comptes prend la mesure de l’ampleur du redéploiement auquel les dépenses départementales ont été soumises au profit de l’ACTP : « Ce transfert est le signe manifeste de la dérive de l’ACTP vers les personnes âgées, dont elle devient la prestation prioritaire au détriment des autres formes d’aide prévues8 ». Des batailles juridiques s’engagent autour du versement de cette prestation, en particulier pour les personnes hébergées. Lors du débat au Sénat sur la PSD, il est reconnu que

« la plupart des départements, pour “limiter les dégâts”, trichent avec l’interprétation jurisprudentielle de la loi de 1975 relative au paiement en établissement, soit en ne payant pas du tout, soit en apportant leur contribution après écrêtement, c’est-à-dire en acquittant le différentiel entre le revenu de la personne et le coût effectif de l’hébergement, soit en ne payant qu’après avoir été condamnés en commission centrale, réussissant ainsi une perte en ligne de 50 % des dossiers de demandes9 ».

13La charge financière que constitue l’ACTP pour les Conseils généraux a fortement pesé dans la décision finale de la PSD. Les départements s’élèvent contre un système centré sur l’ACTP qu’ils jugent à la fois inadapté et de plus en plus lourd pour les finances départementales. La proportion des personnes âgées de 60 ans ou plus parmi les bénéficiaires de l’ACTP a augmenté de près de 15 % entre 1984 et 1991, pour atteindre 65 % du total des allocataires. En tant que financeurs de l’ACTP, les départements en demandent le contrôle en utilisant l’argument « qui paie commande ». Et en tout état de cause, leur participation à la COTOREP est considérée comme un moyen insuffisant pour peser sur les décisions10.

14Une autre attaque porte sur l’usage de l’allocation, en dénonçant le fait que certains particuliers thésaurisent cette allocation versée en espèces ou en tirent un complément de ressources, sans l’utiliser pour le financement d’une tierce personne. Pour y remédier, des dispositions législatives seront prises à la fin de l’année 1994 autorisant les départements à opérer un contrôle de l’effectivité de l’aide, et ainsi lutter contre le « détournement de la vocation initiale ».

15La critique porte également sur le système de décision de la COTOREP, tant pour ses outils d’expertise que pour son manque de performance. Le barème d’incapacité utilisé par la COTOREP est considéré comme inadapté à la situation des personnes âgées et comme réducteur dans la mesure où pour décider de l’ACTP, le taux d’incapacité est apprécié au sens de l’aptitude à l’exercice d’une activité professionnelle. Par ailleurs, il est reproché à la COTOREP de n’être pas en mesure d’assurer un traitement rapide des dossiers.

La légitimité du champ sanitaire

16Pendant cette même période, le sanitaire abandonne l’hébergement des personnes âgées, mais la dépendance brouille les frontières entre le sanitaire et le social.

17Dans les années 1970, le champ sanitaire s’organise avec l’hôpital en clé de voûte qui affirme son rôle curatif11. La loi de 1975 sur les établissements médicosociaux prévoit la disparition des hospices dans un délai de quinze ans et leur transformation soit en unités sanitaires de long séjour relevant de la loi hospitalière, soit en unités sociales et médico-sociales relevant de la loi sociale sur les établissements sociaux. Un clivage s’instaure donc entre structures sanitaires à visée curative et structures sociales, mais cette distinction tient difficilement lorsque les personnes perdent leur autonomie. Le débat sur la légitimité de l’intervention médicale est largement influencé par l’enjeu financier. L’admission dans une structure sanitaire est justifiée par un état de santé. Elle peut s’imposer à l’établissement et justifier un financement par l’assurance maladie.

Des unités de soins pour répondre à la perte d’autonomie

18La création des unités et centres de « long séjour12 », en 1978, organise à l’intérieur du champ sanitaire une réponse à la perte d’autonomie, les unités devant « assurer l’hébergement des personnes n’ayant plus leur autonomie de vie et dont l’état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d’entretien ». Pour le financement de ces établissements ou services, une distinction est opérée entre les soins, qui relèvent de l’assurance maladie, et l’hébergement laissé à la charge du pensionnaire (qui peut à cet égard solliciter l’aide sociale). Sur ce point, le long séjour se distingue du « moyen séjour » qui, lui, relève intégralement de l’assurance maladie, avec une durée de séjour limitée.

19Les enquêtes sur le public de ces structures montrent que la distinction énoncée dans les textes ne correspond pas à la pratique. L’orientation d’une personne âgée vers un établissement de ce type n’est pas seulement fonction de l’état de la personne, mais dépend largement de l’équipement existant, de ses ressources et du coût restant à sa charge, des systèmes de filière, etc. Ainsi le moyen séjour est souvent utilisé comme période d’attente avant une hospitalisation en long séjour. L’entrée dans une maison de retraite publique fait le plus souvent suite à une hospitalisation.

Une médicalisation des structures d’hébergement

20Afin d’éviter un report systématique vers l’hôpital, se négocie, du côté du secteur social, la réinstallation d’une intervention sanitaire sur la base du décret de 1977, qui définit la « section de cure médicale13 ». L’obtention de « lits médicalisés » vise à permettre aux établissements d’hébergement de faire face à la dépendance de leurs résidants. Les frais de santé sont pris en charge par l’assurance maladie, sous la forme d’un « forfait soins ». Lors de l’élaboration des schémas départementaux, cette médicalisation est au centre des négociations entre le Département et l’État, sachant qu’il y a un écart entre l’autorisation de lits médicalisés et le financement de ceux-ci14. Ce décalage entre autorisation et financement est actuellement débattu à l’occasion de la réforme de la loi de 1975.

L’organisation des soins à domicile

21À côté de la logique d’établissement sur le modèle hospitalier, le champ sanitaire prend en compte l’intervention à domicile avec la création de Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Les SSIAD, dont la base réglementaire date de 198115, ont vocation à intervenir auprès des personnes âgées malades ou dépendantes, sur prescription médicale. Les services peuvent associer du personnel salarié et des professions libérales. Le financement est assuré par les caisses d’assurance maladie. Ces services sont délimités à un territoire d’intervention précis, l’autorisation de fonctionnement valant pour un nombre de lits défini. Ils peuvent être portés par des opérateurs variés : maison de retraite, services communaux, associations, etc. Ils entrent dans le champ de la santé et leur développement dépend entièrement d’une décision de l’État.

22En 1996, lors du débat sur la PSD, la recherche d’un engagement de l’État dans le financement des lits autorisés sera associée à l’adoption de la loi. La budgétisation des sections de cure médicale sera considérée comme la contrepartie de l’État à l’engagement financier des départements. La loi de 1997 stipule effectivement que l’assurance maladie devra financer les lits de section de cure médicale autorisés à la date d’application de la loi, mais non encore financés, dans un délai de deux ans (art. 23 VI). La seconde contrepartie demandée à l’État consiste dans la création de services de soins infirmiers à domicile. Lors du débat au Sénat d’octobre 1996, les sénateurs demandent au ministre, outre le financement de 14 000 lits de section de cure médicale, 4 400 places de soins à domicile. La loi ne retiendra pas le principe d’un financement des lits autorisés pour ces services.

L’expertise gérontologique

23En dernier lieu, la relation de la question de la dépendance avec le médical est fortement affirmée par l’outil AGGIR16, propriété du Syndicat National de Gérontologie Clinique. Les médecins investissent le champ de la vieillesse et construisent leur légitimité sur la base d’un savoir rationnel. Bernard Ennuyer (1998) situe l’émergence des outils de mesure et la revendication des gériatres d’être les experts de la dépendance dans les années 1980-1998. La Société Française de Gérontologie affirmera en 1980 la nécessité de parvenir à une échelle d’évaluation. De nombreux outils seront élaborés : le modèle Géronte, conçu par Leroux et Attali dès 1980 au centre hospitalier de Vierzon, ou l’échelle de Kuntzman. C’est finalement la grille AGGIR qui sera retenue. Elle est présentée comme ayant bénéficié du modèle Géronte, un travail d’analyse statistique ayant permis de sélectionner les variables les plus pertinentes (Vedel, 1998). La grille AGGIR sera critiquée, en particulier pour son manque de prise en compte de l’environnement, mais c’est finalement l’outil qui s’impose.

L’affirmation du social et du médico-social

24Historiquement, la prise en charge des personnes âgées a d’abord été réalisée dans une logique d’institution totale, en organisant l’accueil des personnes à l’hospice. Le secours au domicile viendra plus tard. Dans les deux stratégies, c’est la logique d’assistance aux pauvres qui prévaut.

25Après 1945, le rôle curatif de l’hôpital s’affirme, et les hospices se spécialisent dans l’accueil des vieillards. L’ordonnance du17 décembre 1958 prévoit la création de maisons de retraite publiques. Il est à noter que le champ du handicap, d’abord organisé autour de la notion d’inadaptation, s’est lui aussi édifié en interaction avec l’institution asilaire.

26La politique de relégation est dénoncée dans les années soixante avec le rapport Laroque (1962). L’objectif affiché est celui d’une intégration avec le maintien des personnes âgées dans leur environnement. Il trouvera sa traduction dans les VI^e et VII^e plan, sans produire cependant beaucoup d’effets.

27La loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales inscrit l’hébergement des personnes âgées et le maintien à domicile dans ce registre d’action. Elle définit les conditions d’ouverture et de transformation, d’habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. Elle annonce la transformation des hospices en unités de soins ou en établissements publics destinés à l’hébergement des personnes âgées.

Une compétence départementale

28La loi sera adaptée au changement provoqué par la décentralisation, qui réalise un transfert de compétences en matière d’aide sociale et de santé publique18. Le Département se voit attribuer l’essentiel de la prise en charge en matière d’aide sociale, dont celle des personnes âgées. La loi prévoit un règlement départemental d’aide sociale et un schéma départemental des établissements et services sociaux et médico-sociaux, arrêté par le Conseil général. C’est en 1986 que la loi dite particulière adaptera la législation sociale aux transferts de compétences 18.

29Le bilan de quinze ans de décentralisation montre une diminution du nombre des bénéficiaires de l’aide sociale au titre de l’hébergement, mais surtout au titre de l’aide ménagère. En termes financiers, il apparaît que le financement par les départements est plutôt orienté vers les établissements (6,4 milliards pour l’hébergement et 1,2 pour l’aide ménagère), avec une croissance à partir de 1992. De 1984 à 1998, le nombre des bénéficiaires de l’aide ménagère est en baisse. Cette évolution suit celle du nombre de personnes éligibles au minimum vieillesse. Pendant la même période, l’effectif des personnes hébergées connaît une baisse, puis se stabilise. Cette diminution du nombre de bénéficiaires s’explique avant tout par un déplacement vers l’ACTP19, mais il faut également considérer la baisse du nombre de personnes âgées potentiellement bénéficiaires d’une politique d’assistance, du fait de l’élévation des ressources des retraités. Les personnes qui arrivent à la retraite dans les années 1980 bénéficient de plus en plus fréquemment du régime de retraite mis en place après la guerre. La diminution du nombre de personnes bénéficiant du Fonds National de Solidarité est la traduction de ce phénomène.

L’interaction du sanitaire et social dans les maisons de retraite

30Les équipements en direction des personnes âgées sont un enjeu pour le développement local. Lors de la conception des schémas départementaux, chaque canton se porte généralement candidat pour la construction d’une maison de retraite. Progressivement le passage s’est fait vers la question de la prise en charge de la dépendance : les résidants perdent leur autonomie, l’âge moyen à l’entrée dans l’établissement recule et les personnes admises sont de plus en plus dépendantes. Le versement de l’ACTP en établissement témoigne de cette progression de la dépendance. Les solutions supposent alors l’engagement de la Sécurité sociale pour financer la médicalisation, organiser des unités pour la prise en charge de personnes désorientées.

31Les schémas départementaux pour les personnes âgées ne peuvent plus s’élaborer sans une concertation entre l’État et les Conseils généraux. Cette interdépendance devrait s’accentuer avec la réforme de la loi de 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, qui s’oriente vers un durcissement des méthodes de planification. « Il y aurait un schéma régional social et médicosocial indicatif, articulé à des schémas départementaux devenant opposables et actualisés régulièrement » (Ligneau, 1997).

32L’interaction entre le sanitaire et le social est renforcée par les ordonnances de 1996 sur la réforme de l’hospitalisation publique et privée, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et l’organisation de la sécurité sociale. Quand la question du devenir des hôpitaux périphériques est posée, il est souvent proposé d’orienter ces établissements vers une activité gérontologique.

L’intervention à domicile et la coordination des financeurs

33Les interventions à domicile sont surtout financées par les organismes de sécurité sociale. L’aide ménagère relève à la fois d’une logique de santé, avec la constitution d’un dossier médical, et d’une logique d’assistance, avec la prise en considération des ressources pour fixer le montant de la participation du bénéficiaire.

34Les organismes sociaux vont chercher à maîtriser leurs dépenses dans ce domaine. Alors que la demande est croissante, les financeurs limitent le nombre d’heures d’intervention et l’activité des services doit s’exercer dans le cadre d’un quota. L’observation de l’activité de ces services montre la stagnation des heures financées au titre de l’aide ménagère et une montée en charge des interventions pour lesquelles la personne âgée est placée en position d’employeur, avec l’appui d’une association mandataire. Le nombre d’heures réalisées dans ce cadre dépasse celui qui relève de la prestation d’aide ménagère.

35L’organisation de l’aide repose sur des associations locales. Elle implique le plus souvent la mobilisation de bénévoles et/ou l’engagement des communes. Un cadre d’emploi des aides ménagères s’est construit progressivement avec leur intégration dans une convention collective. Même si elle est revendiquée par les représentants du secteur, l’inscription de ces professionnels dans le registre du travail social reste actuellement incertaine.

36La professionnalisation de l’aide ménagère a été favorisée par le choix d’une prestation en nature, les services gestionnaires ayant obtenu l’exclusivité de l’intervention. La décision administrative porte sur un nombre d’heures, avec la détermination de la participation du bénéficiaire. L’intervention est assurée par un service prestataire. La PSD, bien que considérée comme une prestation en nature, ne s’exerce pas dans les mêmes conditions. Le Département n’est en rien contraint de prendre comme tarif de référence celui qui est retenu pour l’aide ménagère.

37L’expérimentation de la prestation dépendance, caractérisée par un partenariat entre la Sécurité Sociale et le Département, a montré la répartition paradoxale entre l’intervention d’un service d’aide ménagère et un salarié rémunéré par la prestation dépendance, dans la mesure où ce sont les personnels les moins formés, les moins protégés… qui s’occupent de la plus grande dépendance. Ainsi le département de l’Indre (Bigot et al., 1996) avait fait le choix d’orienter les bénéficiaires, soit vers l’ACTP, soit vers la Prestation Expérimentale Dépendance (PED). Les observations statistiques montrent une distribution en trois groupes qui correspondent à des types de prestation répondant à trois niveaux de dépendance. Les personnes les plus dépendantes bénéficiaient de façon préférentielle de l’ACTP et celles qui conservaient une autonomie partielle étaient plus souvent bénéficiaires de la Prestation Expérimentale Dépendance. L’aide ménagère était conservée pour les moins dépendants.

38La coordination entre le Département et les organismes de sécurité sociale est un tel enjeu qu’elle fait l’objet du premier article de la loi de 1997. Le premier bilan de la collaboration entre le Conseil général et les caisses de retraite (Meynadier, 1998) montre les difficultés pour conclure des conventions fondées sur une véritable coopération. Moins de la moitié des conventions signées prévoit une évaluation commune du degré de dépendance et du besoin d’aide par une équipe médico-sociale mixte. Un quart envisage une évaluation séparée, en prévoyant des modalités de collaboration et d’information. Pour les autres, l’évaluation séparée est seulement assortie d’un principe d’échange d’informations.

Le changement de configuration et les enjeux

39La PSD n’a pas constitué un engagement nouveau de la collectivité en direction des personnes dépendantes. Dans l’attente d’une véritable prestation, la loi donnait aux Départements le moyen de maîtriser les dépenses dans ce secteur, alors que le versement de l’ACTP leur était imposé. Le Département est devenu le décideur et le payeur. La grille AGGIR est utilisée pour limiter l’intervention aux groupes les plus dépendants. Pour une partie des personnes, la logique d’assistance qui préside à la PSD devient dissuasive. L’aide s’adresse aux personnes âgées les plus démunies. Les bilans financiers ont montré un renversement de la courbe des dépenses des départements avec ces dispositions.

La dépendance dissociée du handicap

40En avril 1994, le gouvernement a reporté la loi sur la dépendance et décidé une expérimentation de l’aide aux personnes âgées dépendantes20. Cette expérimentation conservait le principe d’une prise en charge par le dispositif d’orientation des personnes handicapées. Elle a organisé la coopération des différents champs. L’intervention de la COTOREP fut préservée et l’ACTP a continué à être versée. À l’encontre de cette expérimentation, la loi de janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance a opéré une rupture avec le champ du handicap. Selon les termes du ministre Jacques Barrot : « Il faut dissocier la prise en charge de la dépendance du traitement du handicap ». Le travail de la commission fut félicité pour sa définition de la personne âgée dépendante : « Ce n’est pas une personne handicapée ; c’est une personne qui, en raison de son âge, a besoin d’une aide et d’une surveillance particulière » (Mercier).

41Dans cette nouvelle configuration, la dissociation avec le champ du handicap est consommée en faisant intervenir le critère de l’âge. Certains s’inquiéteront de cet argument pour justifier un traitement particulier pour les personnes handicapées : « la ségrégation par l’âge entre les handicapés se trouve “institutionnalisée” » (Huguet). Cette décision n’est pas sans avoir un effet retour sur le handicap lui-même, avec la modification des aides aux personnes handicapées à 60 ans. Ainsi, une mesure récente confirme que l’AAH ne peut plus être versée après cet âge, le passage devant se faire vers les aides aux personnes à la retraite.

42Avec la loi de janvier 1997, la décision du versement de la prestation a échappé aux COTOREP, pour être confiée au président du Conseil général. La grille AGGIR, testée pendant l’expérimentation est devenue l’outil d’expertise d’un nouveau dispositif départemental représenté par l’équipe médico-sociale. La décision doit être prononcée dans un délai de deux mois et l’emploi de la prestation est contrôlé. Cette modification de la relation avec le handicap amènera un sénateur à penser que le texte aurait pu s’intituler : « modification de l’ACTP versée aux personnes handicapées après soixante ans » (Huguet), en se limitant à un « replâtrage de l’ACTP » (Dieulangard). La modification est cependant importante, car la loi de janvier 1997 a inscrit délibérément la dépendance dans le registre de l’assistance, en refusant la perspective d’une intégration dans la sécurité sociale.

La prise en charge selon les règles de l’aide sociale

43La loi a été débattue dans le contexte d’une volonté de maîtrise des dépenses de la Sécurité sociale. L’idée de considérer la dépendance des personnes âgées comme un risque nouveau fut repoussée. Cette logique avait pourtant ses défenseurs, qui dénonçaient « la tendance à encourager, voire à privilégier, la prévoyance individuelle – à chacun selon ses moyens ! – au détriment d’une solidarité organisée et structurée » (Dieulangard) et faisaient appel au système de Sécurité sociale construit à la Libération. « La prestation réellement susceptible de nous protéger de ce risque se devra d’être une allocation de solidarité nationale et non plus d’aide sociale » (Huguet). La prise de position du candidat Chirac en faveur de la notion de risque sera citée : « La dépendance des personnes âgées est un risque nouveau qui doit être assuré par la collectivité nationale » (Demessine).

44La loi de janvier 1997 a choisi de répondre à la question de la dépendance des personnes âgées selon les « règles traditionnelles de l’aide sociale ». La prise en charge de la dépendance a été confiée au Département, du fait de sa compétence en matière d’aide sociale. La prestation est attribuée sous conditions de ressources (plafond de ressources permettant de prétendre à l’aide sociale). À la différence de l’ACTP, le recours sur succession est exercé, en donnant lieu, là aussi, à débat sur le seuil de récupération et l’effet dissuasif d’une telle disposition. L’avis du maire sera demandé, dans la mesure où les communes participent, par l’intermédiaire du contingent d’aide sociale. L’argument de la proximité fut aussi mobilisé : « Ce qui est important, c’est que la décision soit prise au plus près des personnes, qu’elle puisse toujours être expliquée » (Mercier). Pour les personnes ne relevant pas de l’aide sociale, celles qui appartiennent aux « classes moyennes », à la catégorie des « cadres », les défenseurs de la loi ont proposé l’assurance volontaire, la prévoyance individuelle.

« Il est souhaitable de mettre en œuvre un dispositif fiscal global visant à encourager la prévoyance dans ce domaine, afin que ceux qui le peuvent puissent épargner pour prendre en charge, dans le futur, les conséquences de leur propre dépendance et celle des leurs proches » (Vasselle).

45Il fut également demandé que les classes moyennes puissent sauvegarder leurs droits aux prestations offertes sur les fonds d’action sociale de leurs régimes de retraite.

46L’application des règles de l’aide sociale a eu pour effet de limiter le nombre de bénéficiaires. C’était explicitement un des objectifs de la loi de janvier 1997, tel que l’énonce le rapporteur de la commission des Affaires Sociales du Sénat : « Le choix de cette proposition de loi a été de centrer le dispositif sur les plus démunis et les plus dépendants, pour des considérations financières » (Vasselle). L’application des règles de l’aide sociale a fait craindre l’exclusion de la majeure partie de la population : « La mesure ne s’appliquera qu’aux seules personnes percevant l’équivalent du minimum vieillesse » (Demessine), « La PSD représentera un recul pour certaines personnes âgées » (Huguet). Dans les faits, la loi a donné aux Départements les moyens de maîtriser leur engagement. Ils constituent l’équipe médico-sociale chargée de préparer la décision et ils fixent le niveau des prestations, comme le prévoit l’article 5 :

« Le montant maximum de la prestation est fixé par le règlement départemental d’aide sociale […], le montant de la prestation accordée est modulé en fonction du besoin de surveillance et d’aide requis par l’état de la dépendance de l’intéressé, tel qu’il est évalué par l’équipe médico-sociale à l’aide d’une grille nationale […]. Ce montant varie également selon que l’intéressé réside à domicile ou en établissement ».

47Cette maîtrise des dépenses par le Département a soulevé des inquiétudes, en particulier en confiant au financeur la responsabilité de l’évaluation, dans un contexte où certains départements ne respectaient déjà pas certaines de leurs obligations en la matière. L’adoption d’une grille unique d’évaluation sur l’ensemble du territoire était censée apporter une garantie contre cette menace d’inégalité en protégeant de l’arbitraire. La validation de cette grille était inscrite dans le cahier des charges de l’expérimentation, mais la loi de janvier 1997 a modifié notoirement son usage. Alors que la grille distinguant 6 groupes était conçue pour déterminer l’aide appropriée à un niveau de dépendance, le législateur lui a donné une fonction normative en excluant les personnes qui n’entraient pas dans les groupes 1, 2 et 3. L’expérience a montré que le niveau de dépendance GIR constituait le principal taux de rejet des dossiers (54 % des rejets ont pour cause le niveau 4). La crainte d’inégalités territoriales a motivé un recours devant le Conseil constitutionnel. Le bilan des pratiques des départements, en particulier pour la prestation en établissement, a montré que la disparité était bien effective. Pour corriger cet état de fait, la disposition de l’article 1389 de la loi du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions a permis au Gouvernement de fixer par décret des minima pour chacun des niveaux de dépendance.

La réforme de la tarification : le partage à l’intérieur de l’établissement

48La difficulté à opérer la distinction entre établissements sanitaires et établissements sociaux conduit à un volet important de la PSD avec la réforme de la tarification. Pour apporter une réponse à la critique d’une distinction formelle qui ne correspond pas à la réalité des publics accueillis, la loi de 1997 a prévu une réforme de la tarification. Cette réforme, annoncée par la loi du 28 mai 1996, tendait à ce que les personnes âgées dépendantes vivant dans un établissement, puissent être prises en charge en fonction de leur état et non du statut de la structure qui les accueille.

49Pour accueillir des personnes âgées dépendantes, les établissements d’hébergement comme les établissements de santé devront passer une convention avec le président du Conseil général et l’autorité compétente pour l’assurance maladie. Dans la nouvelle tarification, la distinction sera faite entre le forfait supporté par l’assurance maladie (en remplacement de l’ancien forfait soin) et le forfait dépendance pouvant être financé par le Département pour les personnes bénéficiaires de la PSD. S’ajoutent à ces deux forfaits, les frais de gîte et de couverts pris en charge par le résidant, ou par le Département lorsque les personnes relèvent de l’aide sociale. Avec de telles dispositions, le financement n’est plus déterminé par le statut juridique des établissements mais par l’état de dépendance de leurs résidants.

Un marché ouvert

50Dans un contexte de crise de l’emploi, une des attentes concerne la création d’emplois dits de proximité. Un des objectifs de l’évaluation de la PED consistait à estimer le nombre d’emplois créés. Lors des débats sur la PSD, le chiffre souvent avancé était d’un emploi pour cinq à sept personnes prises en charge, avec la perspective de créations de 50 000 emplois en trois ans. La question de ces nouveaux emplois est abordée dans une perspective de développement local, en particulier pour les zones rurales. Le ministre prendra l’exemple de son département :

« Y compris dans des cantons particulièrement fragiles avec une population vieillissante. Ainsi, nous pourrons probablement maintenir dans ces cantons des familles jeunes, notamment lorsque l’épouse a besoin d’un salaire de complément ; là où le mari devra travailler un peu plus loin, elle pourra, elle, rester en plein cœur de la réalité rurale » (Barrot).

51À la différence de l’ACTP, la prestation doit être servie en nature à la suite de l’évaluation réalisée par l’équipe médico-sociale. Elle est modulable en fonction de l’état de la personne (jusqu’à 100 % de la majoration pour tierce personne). Il s’agit donc d’individualiser l’aide apportée et de s’assurer de l’effectivité de celle-ci. Elle reste cependant très différente de la prestation d’aide ménagère, car aucune disposition ne précise les conditions d’emploi de la tierce personne. La liberté pour les Départements de fixer le niveau de la prestation accentue cette indétermination.

52Le débat demeure ouvert sur la nature de ce gisement d’emplois à haute « valeur sociale ajoutée ». Il s’agit en fait d’emplois peu qualifiés, occupés par des femmes, avec des « effets pervers d’une contractualisation de gré à gré entre l’employeur et son salarié ». Les associations d’aide à domicile souhaitaient devenir les opérateurs de la dépendance, mais la PSD a permis l’emploi direct. Le niveau de financement les a obligé à organiser des conditions de travail différentes de celles obtenues par les aides ménagères. Cette orientation sera dénoncée comme venant à l’encontre des efforts menés par les associations et les établissements pour l’amélioration et la valorisation des métiers de l’aide à domicile ; le risque étant celui d’une précarisation accrue sous la forme de « petits boulots ».

53Le bilan de l’application de la loi a montré que les décisions des Départements incitent les personnes âgées à recourir à l’emploi direct. La réaction des services a conduit le gouvernement à prendre une mesure visant à réduire la différence des coûts d’intervention entre les services et l’emploi direct. Il a proposé, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, que l’exonération de 100 % des charges patronales de sécurité sociale soit étendue aux interventions pratiquées par les associations ou organismes agréés auprès des personnes handicapées ou dépendantes, ou bénéficiaires de l’aide ménagère.

54À la différence du marché du travail dans le champ du handicap ou dans le secteur sanitaire, celui du social en direction des personnes âgées dépendantes est très ouvert. Cette ouverture porte atteinte aux tentatives de professionnalisation. Les travailleuses familiales21, qui avaient vocation à intervenir sur l’ensemble des tâches familiales, ont gagné en professionnalisation et se sont inscrites dans les métiers du travail social, mais n’interviennent pas auprès de personnes âgées. Les aides ménagères développent leur activité en direction des personnes âgées, avec une inscription incertaine dans les professions sociales, mais leurs conditions d’emploi sont concurrencées par l’emploi direct, ou l’emploi géré par les associations mandataires. La création d’une filière professionnelle de l’aide à domicile est toujours à l’ordre du jour, mais la question de la qualification ne peut pas être dissociée de celle de l’organisation du marché du travail.

55Une caractéristique forte du dispositif dépendance réside dans le choix qui a été fait, non pas de « socialiser » une offre, mais de « solvabiliser » une demande. De ce fait, l’organisation des interventions auprès des personnes dépendantes s’inscrit dans une logique de marché (marché du travail, marché économique). Ce choix est conforme à une conception libérale, mais il obéit aussi à des considérations budgétaires, plus pragmatiques. La solvabilisation et l’emploi direct par les particuliers permettent une augmentation globale du volume des heures financées.

56L’approche en termes de marché ne doit pas masquer l’hybridation économique. Les échanges économiques ne se réduisent pas à des échanges monétaires. Les enquêtes de terrain conduites auprès des bénéficiaires font apparaître un « mixage » des logiques économiques que l’on ne retrouve pas dans les politiques publiques du handicap ou de la santé. Sont bien présentes :

• une économie non-marchande qui procède de la redistribution (prestation d’aide sociale, financement de la sécurité sociale…);
• une économie marchande, qui s’appuie sur une solvabilisation, mais qui se fonde aussi sur une participation financière (parfois importante) des bénéficiaires et qui se conclue sur un marché du travail privé (y compris lorsqu’il s’agit d’un membre de la famille);
• une économie non-monétaire. L’examen des situations montre très explicitement la place de l’aide « bénévole », sachant qu’il faut distinguer l’aide domestique (intra-familiale) et l’aide de voisinage, du bénévolat existant dans la gestion de certaines associations.

57La politique repose sur la mobilisation conjointe de plusieurs types de ressources, sans que le mode de régulation de ce marché par les pouvoirs publics apparaisse nettement. Une procédure d’agrément qualité des opérateurs, et en particulier des associations, a été mise en place. L’effet pour les utilisateurs est de pouvoir bénéficier d’une déduction fiscale. Le secteur marchand n’est pas écarté, les entreprises pouvant même organiser des services d’aide ménagère. L’emploi direct est préservé, sans que soit instaurée une procédure d’agrément des personnes comme dans le champ de la petite enfance.

Conclusion

58La dépendance concerne aussi bien les personnes à domicile que celles hébergées en établissement. Différents travaux, dont ceux de Colvez, avaient fait la démonstration que le nombre de personnes dépendantes était plus important à domicile qu’en établissement. Le bilan de l’attribution de la PSD22 est venu le confirmer. Alors même que la PSD n’est servie qu’aux plus dépendants, environ 55 % des bénéficiaires vivent à domicile et 45 % sont hébergés en établissement. Dans ces deux espaces, les personnes âgées ont besoin d’une tierce personne pour des actes de leur vie quotidienne.

59La réponse à ce besoin exprimé reste problématique. Il n’y a pas organisation cohérente d’un ensemble de rôles, d’objectifs et de moyens. La légitimité de l’intervention reste l’objet de controverses. La coupure avec le handicap a été opérée avec la loi de 1997 avec des effets en termes d’expertise et de financement. Mais l’inscription dans ce champ ne s’était pas traduite en termes d’organisation professionnelle. Les personnes âgées reconnues comme handicapées n’ont pas été prises en charge par les professionnels du handicap, alors même que du point de vue des tâches, des similitudes peuvent exister entre, par exemple, le métier d’aide médico-psychologique et les personnels intervenant auprès des personnes âgées dépendantes.

60Les services qui organisent les emplois à domicile n’ont pas été reconnus comme des opérateurs privilégiés, alors même que la PSD, à la différence de l’ACTP, est considérée comme une prestation en espèces. Les services qui s’étaient fait reconnaître dans le cadre de l’aide ménagère conservent leur activité à ce titre, mais l’activité la plus professionnalisée se trouve ainsi orientée vers les personnes les moins dépendantes. La tierce personne est placée dans un système concurrentiel, le prix se déterminant par le marché. L’État intervient sur ce marché par les règles fixant les charges sociales des salariés dans le cadre de l’emploi direct. Le Conseil Général oriente les choix des personnes en fixant un niveau de prestation.

61Les professionnels de la santé ont acquis leur légitimité dans le domaine du soin, mais avec la définition de la dépendance, la frontière entre le médical et le social reste incertaine. Quand J. M. Vedel (1998) rétablit la « vérité » sur la grille AGGIR, il rappelle que l’outil a été élaboré par des personnels soignants et médicaux qui, par définition, se situent dans une perspective soignante. La PSD est déterminée à partir d’une grille destinée à juger de la charge de soins, mais la tierce personne n’est pas un soignant.

62Quand une personne âgée doit faire appel à une tierce personne, aucune solution ne va de soi. La configuration familiale reste déterminante et le recours à une aide extérieure suppose un choix difficile, car aucun modèle ne s’est imposé (Joël et Martin, 1998). Le coût de l’intervention dépend des revenus de la personne âgée. Des faibles ressources ouvrent droit à l’aide sociale. L’intervention d’une aide ménagère est modulée selon les revenus. Un ménage imposable peut bénéficier d’une réduction fiscale. Un même intervenant intervient dans des conditions financières différentes : lorsque le quota d’heures est épuisé, une aide ménagère continue à intervenir en étant directement employée par la personne.

63La configuration locale prend alors toute son importance. L’engagement du département dans ce domaine et le mode de coopération conclu avec les organismes de sécurité sociale définissent un cadre dans lequel peut s’organiser une coordination autour de la personne âgée. Les exemples issus de l’expérimentation montrent une diversité d’attitude de la part des départements pour cette seconde phase de mise en œuvre du plan d’aide. La coordination peut mobiliser aussi bien des professionnels de la santé (le médecin traitant, l’infirmière…), que ceux du social (assistante sociale du département ou des caisses). Elle peut impliquer des salariés ou des bénévoles organisant l’intervention des emplois de service, des personnels d’une mairie ou d’un Centre communal d’action sociale, des professionnels d’un établissement d’hébergement.

64L’application de la PSD fait apparaître des politiques départementales différenciées. Chaque Conseil Général définit les conditions de son intervention, mais la configuration n’est plus celle observée dans les départements choisis pour la phase expérimentale. Le partenariat ne peut plus s’établir sur les mêmes bases. Le Conseil Général reste l’unique financeur de la prestation dépendance, à partir de ses compétences dans le domaine de l’Aide sociale.

BIBLIOGRAPHIE

65Bigot F., Rivard T., Pancaldi C. (1996), La PED dans le département de l’Indre, LERFAS, Conseil général de l’Indre.

66Cour des comptes (1993), Les politiques sociales en faveur des personnes handicapées adultes, Rapport de novembre 1993.

67Elias N. (1991), Norbert Elias par lui-même, Fayard, Paris.

68Ennuyer B. (1998), « 1973-1997. La généalogie de la prestation spécifique dépendance : la lente montée d’un processus de ségrégation et de stigmatisation des “personnes âgées dépendantes” », Gérontologie et société, n° 84.

69Joël M. -E., Martin C. (1998), Aider les personnes âgées dépendantes. Arbitrages économiques et familiaux, Rennes, Éd. ENSP.

70Ligneau P. (1997), « Vers une réforme de la loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales : la place nécessaire du citoyen », Revue de Droit Sanitaire et Social, n° 33 (1), janvier-mars.

71Meynadier N. (1998), « Les travaux du Comité national de l’évaluation gérontologique, Rapport examiné le 16 octobre 1997 », Gérontologie et société, n° 84.

72Revel N. (1996), « Esquisse d’un bilan de la décentralisation en matière d’aide sociale », Revue Française des Affaires Sociales, n° 1, janvier-mars.

73Vedel J. -M. (1998), « Les dix contre-vérités les plus fréquentes à propos d’AGGIR », Gérontologie et société, n° 84.