1L’État providence se définit d’abord comme un contrat social dans un cadre territorial donné. Le territoire définit à la fois un espace de mise en œuvre des politiques publiques et une population bénéficiaire. Le contrat politique qui lie les citoyens et leur octroie des « droits sociaux » a pour cadre, en France, le territoire national. Les individus peuvent accéder aux « droits créances », libérés qu’ils sont de tout particularisme. De ce point de vue, P. Rosanvallon a pu écrire que « l’État-providence repose fondamentalement sur une lecture du social géographiquement indifférente » (Rosanvallon, 1981, p. 119). L’intérêt général n’existerait qu’au niveau de l’État central, dans une perspective universaliste, et s’opposerait aux particularismes locaux et catégoriels. Cette conception républicaine n’exclut pas pour autant l’existence de pouvoirs locaux. Les institutions politiques françaises traduisent même un pacte entre la République et les notables locaux. La représentation de la société à l’Assemblée nationale est une représentation du territoire. Selon J. Lévy, « on n’aime pas l’idée qu’il puisse exister un intérêt général local, mais en revanche, on accepte tous les particularismes » (Lévy, 1996, p. 19-20).

2Longtemps, la légitimation politique de l’État modernisateur a distingué un « centre » et une périphérie dans l’énoncé et la définition des politiques publiques. Sans avoir entièrement disparu, ce modèle est aujourd’hui mis en question1. Ainsi, l’évolution de l’intervention sociale en France a été marquée, ces quinze dernières années, par trois principes : la décentralisation des compétences, la territorialisation, au sens de l’élaboration et de l’application de la politique sociale à l’échelon local, et la contractualisation entre les institutions sociales et les bénéficiaires (Paugam & Schweyer, 1998). Tout se passe comme si la recherche des compromis locaux fondés sur des partenariats multiples entre acteurs institutionnels, y compris les associations, était prioritaire. On peut y voir un nouveau mode de régulation, dans la mesure où la loi ne prescrit rien de façon très précise, mais oblige à discuter pour se mettre d’accord.

3Le fait qu’aucun des cinq projets de loi concernant la dépendance des personnes âgées, déposés entre 1991 et 1993 n’ait abouti, est un signe parmi d’autres de l’incapacité de l’État à élaborer et à énoncer une doctrine collective dans le domaine de la santé et dans le domaine social. Cette incapacité est en partie liée à un déficit de légitimité de l’État, dont l’autorité se fonde de plus en plus sur la mobilisation des ressources nécessaires pour faire avancer les négociations d’arrangements institutionnels. L’introduction de la prestation dépendance confirme-t-elle cette évolution, qui conduit à la construction territoriale de l’action publique et à ses aléas ?

4Après avoir rappelé la dimension territoriale de la politique de la vieillesse, au sein de laquelle a émergé le problème de la dépendance des personnes âgées, je présenterai le dispositif de la prestation expérimentale dépendance (PED) comme construction territoriale de l’action publique, avant de m’interroger sur les aléas et les effets d’une telle démarche.

Les territoires de l’action publique : la prise en charge de la dépendance avant 1995

5Un large consensus existe dans la société française quant à la nécessité d’une prise en charge des personnes âgées dépendantes, tout particulièrement à domicile. Les collectivités territoriales, les organismes de Sécurité sociale, l’État et un réseau associatif très diversifié (Gilles et al., 1995) ont défini et mis en œuvre des fragments de politiques spécifiques. Des services se sont développés (aide ménagère, auxiliaires de vie, portage de repas à domicile, etc.), de nouvelles formes d’hébergement non médicalisé sont apparues sous forme de foyer-logement ou de foyer résidence, les opérations de réhabilitation de l’habitat ancien se sont multipliées. Une large part de ces actions a été soutenue par les organismes de Sécurité sociale et par les collectivités locales sur fonds d’aide légale (aide sociale aux personnes âgées) pour les départements et sur fonds d’aide extralégale pour les communes.

La juxtaposition des territoires

6Les lois de décentralisation (1982 et 1983) ont provoqué un large transfert de compétences dans le domaine social de l’État aux collectivités territoriales. Les pouvoirs du département ont été renforcés. L’aide sociale était déjà, en 1982, largement décentralisée : l’aide sociale aux personnes âgées était prise en charge par les départements (à hauteur de 15 à 25 %) et par les communes (à hauteur de 25 à 40 %) (Marrot, 1995). Par la décentralisation, l’État a voulu recentrer ses actions sur les régulations globales et promouvoir une gestion plus rigoureuse des dépenses sociales, avec pour objectifs l’adéquation de l’offre aux besoins, la recherche de l’efficacité et la maîtrise des coûts des politiques sociales. Mais les Conseils généraux et leurs services d’action sociale, en charge de définir la politique vieillesse, étaient placés dans une situation paradoxale : ils n’avaient pas toujours connaissance de la population âgée dont ils avaient la charge, de ses difficultés, de ses besoins, des demandes et des évolutions.

7Car les communes sont restées au centre de l’offre de services, avec les Centre Communaux d’Action Sociale (CCAS), véritables guichets uniques et centralisateurs de la demande d’aide sociale (Pitaud et al., 1991). Avant le RMI2, les communes ont consacré l’essentiel de leur activité aux personnes âgées, dépendantes ou non, et leurs relations avec les Conseils généraux dépendaient beaucoup des aspects politiques locaux et de la réalité de l’offre sur le territoire. Tandis que l’État et les organismes de Sécurité sociale3 ont continué à jouer un rôle majeur dans la politique en faveur des personnes âgées au travers de l’aspect sanitaire. La Sécurité sociale, au titre de l’assurance maladie, assure les dépenses de médicalisation dans les établissements4 ainsi que les forfaits de soins en long séjour. Au titre de la branche vieillesse, elle prend à sa charge les dépenses d’aide ménagère ainsi que l’aide à l’amélioration de l’habitat. Les collaborations entre les départements et les Caisses régionales d’assurance maladie (CRAM) étaient peu développées, alors que ces Caisses ont un programme important concernant le maintien à domicile des personnes âgées très dépendantes. On peut dire la même chose de la Mutualité sociale agricole (MSA) qui, elle aussi, a développé des programmes de lutte contre la dépendance.

8Dès lors, la concertation entre les communes, les établissements, les prestataires, les organismes de Sécurité sociale, l’État et les départements devenait déterminante pour l’élaboration des politiques départementales. Des outils tels que les schémas départementaux, ou les règlements d’aide sociale, ont été définis sans qu’existent de véritables lieux de concertation et sans que ne soient mis en œuvre de vrais dispositifs d’évaluation des besoins.

Des initiatives sans cohérence

9Les politiques territoriales en faveur des personnes âgées se sont traduites par une grande diversité de réalisations locales. Le partage des compétences liait l’État et les départements, sans équilibre satisfaisant. Alors que, dès les années 1990, la dépendance a été au centre de la structuration de l’offre, mais sous l’angle médical essentiellement, les initiatives locales, le plus souvent communales, ont favorisé une approche sociale globale, avec pour principe directeur le maintien dans la vie sociale des personnes âgées dépendantes. L’objectif était de donner les moyens d’une autonomie de vie aux personnes dépendantes, et non de soigner d’abord.

10Des actions novatrices, en nombre limité, ont privilégié le maintien de la personne âgée dans son environnement familier en s’appuyant sur sa famille, son voisinage. En faisant appel à un partenariat large, elles ont cherché à s’adapter aux particularismes du tissu social local. La coordination des interventions a été centrée autour de la personne âgée, en faisant appel à des équipes locales (CCAS, associations, hôpitaux) et aux liens existants entre le secteur formel et le secteur informel. D’une certaine façon, ces actions prenaient acte de la porosité des frontières entre les territoires administratifs et de l’inscription des individus dans plusieurs territoires, y compris celui de l’ancrage familial5. Mais l’ajustement des partenaires financeurs a souvent posé problème, empêchant du coup la reconnaissance et l’institutionnalisation des expérimentations. Souvent, les départements cherchaient à uniformiser les systèmes d’intervention sur leur territoire, refusant ainsi l’adaptation aux particularismes locaux, et renvoyant aux communes ou aux Caisses de Sécurité sociale le financement d’actions innovantes.

11Les lois de décentralisation instituées au début des années 80 ont eu pour objectif de décloisonner les politiques sociales et de favoriser les partenariats. Cette ambition s’est heurtée, au moins dans un premier temps, aux oppositions partisanes et à l’absence d’un régulateur local. Dans les départements où existait une longue pratique de coopération et de partenariat souvent informel, des approches cohérentes dans le développement de la logique de l’offre en faveur des personnes âgées dépendantes ont été instituées6. Mais c’est le cloisonnement des approches qui a été le plus fréquent, ou plutôt les cloisonnements entre différentes populations, entre le social et le sanitaire, entre les différents prestataires. Or les partenariats opérationnels demandent non seulement des procédures contractuelles mais aussi une approche globale des problèmes sur un territoire.

La dépendance des personnes âgées comme problème public

12La prise en charge des personnes âgées dépendantes a rencontré, très tôt, trois limites. Une limite financière d’abord. Les départements finançaient l’allocation compensatrice tierce personne (ACTP), allocation conçue dans le cadre de la loi de 1975 relative aux adultes handicapés et devenue, de fait, une prestation en espèces bénéficiant largement aux personnes âgées dépendantes. Le contrôle de l’usage de l’allocation compensatrice était devenu un enjeu important : le montant global de l’allocation compensatrice atteignait 6 milliards de francs en 1994 alors même que les collectivités locales devaient procéder à de nouveaux arbitrages financiers. Une limite démographique, ensuite. La part des plus de 75 ans augmentant, le nombre croissant des bénéficiaires d’aide sociale était l’objet d’inquiétude pour les départements. Une limite liée à l’état de santé des personnes vieillissantes, enfin, qui rend illusoire la coupure entre le sanitaire et le social.

13Pour autant, aucun des cinq projets de loi relatifs à la prise en charge des personnes âgées dépendantes, présentés de 1991 à 1993, n’a abouti. Le principe d’une expérimentation fut retenu en 1995, offrant officiellement une opportunité pour définir une action publique cohérente en matière de dépendance des personnes âgées. Mais on peut faire aussi l’hypothèse que ce dispositif provisoire permettait à la fois de répondre aux élus locaux très demandeurs d’une réforme en les impliquant directement, et de n’engager l’État ni dans une réforme d’envergure, ni dans le long terme.

La prestation expérimentale dépendance à l’échelon départemental

14Le choix d’une expérimentation sur site a été fait par l’État, dans une logique nationale (Martin, 1998). D’une part, le cadre de l’expérience a été précisément défini à partir des propositions formulées dans les rapports d’experts. D’autre part, l’objectif donné au dispositif était de permettre une généralisation à l’échelon national de modalités conçues et testées localement. L’expérimentation et son évaluation devaient définir des principes et des normes d’action faisant consensus à l’échelon local, selon le principe de territorialisation des politiques sociales.

Le dispositif de l’expérimentation

15La loi du 25 juillet 1994 relative à la Sécurité sociale instaure le principe de l’expérimentation au niveau départemental d’une prestation dépendance versée à des personnes âgées dépendantes qui résident dans un domicile individuel. La mise en œuvre de la prestation expérimentale devait débuter le 1 er janvier 1995 dans douze sites. Un cahier des charges a été établi par le Ministère, en concertation avec des représentants de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) et de l’association des présidents de conseils généraux (APCG), définissant les caractéristiques des expérimentations devant servir de référence aux départements volontaires retenus. Plusieurs objectifs étaient fixés : valider une grille d’évaluation de la dépendance, mettre en place une coordination autour de la personne âgée et de sa famille pour leur information sur les services et les aides disponibles et leur orientation, promouvoir une meilleure adéquation de l’offre et de la demande au niveau départemental, apprécier le nombre de bénéficiaires concernés et établir le coût global de la prise en charge de la dépendance. La nouvelle prestation expérimentale dépendance est composée de deux prestations distinctes, complémentaires ou alternatives : l’allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) versée par le Conseil général, et, la prestation supplémentaire dépendance (PSD), prestation extralégale créée, à la charge des Caisses de retraite7.

16La définition d’un service centré sur une personne devait être le garant de l’effectivité de l’aide et permettre une réelle coopération entre les professionnels, au sens de partage de compétences et de production collective. Ainsi, l’innovation attendue n’était pas tant dans la réalisation d’une idée initiale que dans les leçons que l’on entendait tirer de l’évaluation des dispositifs d’action mis en œuvre au cours de l’expérimentation. De ce point de vue, la prestation expérimentale dépendance peut être analysée comme un processus créateur, au sens que lui donne N. Alter (2000).

17Dans le cadre de l’expérimentation, des accords conventionnels départementaux conclus entre les différents intervenants (Conseils généraux, organismes de Sécurité sociale, collectivités territoriales, représentants de l’État), ont organisé le fonctionnement du dispositif dont le pivot est constitué par une équipe sociale ou médico-sociale. Une commission est chargée de déterminer le niveau de dépendance des personnes âgées à partir d’une grille nationale d’évaluation8 et d’une méthodologie d’appréhension des éléments constitutifs de leur cadre de vie. Sur la base de ces deux outils, les équipes médico-sociales doivent élaborer un plan d’aide à la personne et établir une proposition d’attribution d’une prestation expérimentale dépendance.

Le cas d’un département

18Le département d’Ille-et-Vilaine a été un des douze départements volontaires retenus pour l’expérimentation. Depuis plusieurs années déjà existait une tradition de partenariat entre la Caisse régionale d’assurance maladie et le Conseil général, qui avait débouché sur la réalisation de plusieurs actions. Des réseaux plus ou moins formalisés existaient également avec les villes du département et avec la Mutualité sociale agricole par l’intermédiaire des élus. Ainsi la mise en œuvre de la nouvelle prestation a utilisé une configuration d’action publique déjà constituée et une tradition locale d’expérimentation sociale établie. L’espace géographique départemental est le terreau d’une culture d’action publique, et ces deux éléments (géographique et culturel) se conjuguent dans l’approche territoriale.

19Le dispositif départemental s’est appuyé sur quatre principes forts qui ont organisé la coopération entre différents professionnels. Selon le premier principe, le centre communal d’action sociale (CCAS) est le guichet unique auquel s’adressent les demandes. Un dossier unique est ouvert pour l’expérimentation. Les médecins généralistes et les services d’aide et de soins à domicile, spécialement informés et formés, orientent les personnes âgées. Le deuxième principe est celui d’une évaluation à domicile de la dépendance de la personne âgée et de ses besoins. Un médecin établit d’abord le taux d’incapacité et le niveau de dépendance en fonction de la grille AGGIR, après quoi, un travailleur social étudie les droits de la personne et fait l’évaluation de ses besoins. Médecin et travailleur social confrontent ensuite leurs points de vue sur les besoins actuels et les perspectives d’évolution et proposent ensemble un niveau de prestation et un plan d’aide. Le troisième principe concerne la décision d’attribution. Une « équipe technique dépendance », composée de responsables sociaux et administratifs des organismes financeurs et animée par un médecin coordinateur décide de l’attribution de la nouvelle prestation. Elle joue de fait le rôle de régulateur et fait jurisprudence au besoin. Enfin le dernier principe est celui de la contractualisation. Un contrat d’aide à l’autonomie est signé par le financeur et le bénéficiaire9, dans le but de responsabiliser le bénéficiaire et son entourage et de permettre un contrôle de l’effectivité de l’aide accordée. À ces principes d’organisation il faut bien sûr ajouter celui d’une évaluation fine du dispositif par un organisme extérieur (Martin et al., 1996).

20Chaque équipe médico-sociale travaille sur un secteur géographique, représentant soit un canton, soit un quartier urbain. Le territoire est le principe d’organisation qui s’impose à tout autre critère institutionnel10. Ainsi, l’équipe instruit tous les dossiers quel que soit le régime de retraite de demandeur. De même, et pendant toute la durée de la prestation, l’assistante sociale reste le référent du bénéficiaire, de sa famille et de son entourage pour le suivi et le contrôle de l’effectivité du plan d’aide. Concrètement, il doit faire une visite à domicile pour faire signer le contrat d’aide à l’autonomie par le bénéficiaire, préparer ensuite le contrôle administratif exercé par les financeurs et enfin aider, si besoin, à la mise en place du plan d’aide. La composition des équipes comprend toujours un médecin et une assistante sociale qui appartiennent soit à la Caisse régionale d’assurance maladie, soit au Conseil général, soit à la Mutualité sociale agricole.

21Plusieurs partenaires avaient déjà pris auparavant des initiatives à propos de la dépendance des personnes âgées, et ainsi, le bien-fondé de l’expérimentation s’est imposé à tous. Un autre élément favorable tient au fait que l’expérimentation est arrivée au bon moment, c’est-à-dire à un moment où des critiques étaient clairement formulées par le département contre l’allocation compensatrice et l’effectivité douteuse de l’aide apportée. Les élus pensaient que le versement en espèces de cette allocation servait plus à thésauriser qu’à aider réellement les personnes âgées dépendantes, et qu’il était temps de définir une politique d’ensemble et non des dispositifs à faible portée. Mais l’expérimentation a eu aussi des effets propres. Le premier effet fut l’engagement prioritaire de moyens. Par exemple, les informateurs du Conseil général ont été missionnés prioritairement sur la prestation expérimentale, au dépend des autres tâches. La Mutualité sociale agricole a mis à disposition des travailleurs sociaux et des médecins, tandis que la Caisse régionale d’assurance maladie a conjugué embauches et mises à disposition11. Un autre effet direct de l’expérimentation a été l’émulation des professionnels et la publicité faite autour de l’expérience. Le dispositif a joui dès le départ d’une certaine visibilité et les équipes savaient qu’elles étaient à l’avant-garde d’une politique nationale. Une information de proximité a été organisée par les CCAS en vue de sensibiliser les maires et les équipes communales, et, dans chaque secteur gérontologique, les services de maintien à domicile et les médecins traitants.

Un bilan positif, avec des réserves

22L’approche territorialisée a été jugée positive à plus d’un titre. C’est d’abord la visibilité des acteurs dans les secteurs : ils sont connus et repérés par les demandeurs et les familles, ce qui leur donne le sentiment d’être de « vrais » référents. C’est aussi l’évaluation à domicile qui est jugée très positive. D’une part, l’évaluation de la dépendance et des besoins est mieux faite, elle est plus globale mais elle est aussi négociée avec la personne. D’autre part, en plaçant la personne au centre du dispositif, elle favorise le partenariat réel entre les institutions, les professionnels et les aidants dans une approche médico-sociale. La notion d’équipe donne sens à une coopération qui dépasse la simple coordination bureaucratique12. La coopération stimule le souci d’harmoniser les prises en charge et semble être un facteur de qualité et d’équité. La notion de besoin, en intégrant le point de vue de la famille et l’environnement immédiat de la personne âgée, a été enrichie : le compromis obtenu dans la définition des besoins de la personne semble mieux adapté aux situations vécues. Le territoire est un vecteur d’intégration en ce qu’il permet de dépasser les différenciations administratives, professionnelles et sociales par la définition d’un espace commun d’intervention.

23Le plan d’aide, élaboré comme une réponse adéquate aux besoins définis grâce à une mise en cohérence des différentes interventions est une innovation majeure. D’une part, les situations ne sont pas abordées par la seule catégorisation administrative, mais aussi par les conditions de vie concrètes de la personne. D’autre part, la logique de distribution de la prestation aux ayant-droit est abandonnée au profit d’un arrangement négocié pour répondre à un besoin identifié. On voit que l’approche territoriale ne se limite pas au cadre géographique de l’action, mais qu’il s’agit d’une autre modalité d’action publique.

24Toutefois, l’expérimentation a des limites que les évaluations décrivent comme trois points faibles. Le premier tient à la lourdeur et à la complexité du dispositif. L’environnement législatif et institutionnel a nécessité un important investissement en temps et en travail pour les mises au point, l’apprentissage d’une coopération adaptée et l’élaboration progressive d’un référentiel d’action commun. Les membres des organismes financeurs ont dû parfois négocier avec l’échelon central de leur institution une marge de manœuvre locale qui est restée réduite. Les délais d’instruction ont été parfois longs, car il y avait plusieurs décideurs. Les procédures complexes de paiement et de contrôle ont demandé des régulations internes, des négociations pour trouver des compromis adaptés aux situations évolutives. Le coût de l’expérimentation a été d’autant plus lourd que les systèmes de décision antérieurs n’ont pas été changés. La volonté de traiter des situations de façon très personnalisée n’a pas été étrangère au sentiment de lourdeur et de complexité du système. Enfin, la neutralité bureaucratique a parfois été mise à l’épreuve lors de l’enregistrement des dossiers, dans les cas où les agents qui recevaient les déclarations jugeaient le patrimoine réel des demandeurs non conforme à l’obtention d’une prestation. En effet, il a été montré que le potentiel fiscal est une variable déterminante pour expliquer le nombre de prestations, et que, paradoxe apparent, les refus ne sont que rarement liés au revenu, dans la mesure où la sélection se fait dès avant le dépôt des dossiers (Le Bihan, 2000, p. 8).

25Une deuxième limite de l’expérimentation tient à son caractère inachevé. En Ille-et-Vilaine, une personne âgée dépendante sur neuf bénéficiait de la prestation à la fin de l’expérimentation. La population bénéficiaire de la prestation était donc loin d’être égale à la population dépendante. Toutefois la prestation ne faisait parfois que compléter d’autres modalités d’aide à la dépendance. Le processus concret de sélection des dossiers a intégré l’existence préalable d’une aide extérieure comme critère de dépendance, sans tenir compte de l’aide gratuite de l’entourage, ce qui est discriminatoire pour les familles, car il n’a pas été vérifié que le non-recours à une aide antérieurement ne soit pas lié à la faiblesse des revenus. D’une manière générale, le montant des plans d’aide proposés a été de 35 % supérieur à la prestation octroyée. Il est clair que le dispositif convient pour les cas de dépendance moyenne et non pour les cas les plus lourds. Par ailleurs, le suivi des contrats semble n’avoir été que très partiel, faute de temps, mais aussi, et surtout, faute d’avoir défini précisément la nature et la finalité du suivi.

26La grande disparité de l’offre réelle de services selon les secteurs gérontologiques constitue une troisième limite de l’approche territorialisée de la dépendance. L’analyse de la diversité géographique de l’offre de services a mis en lumière des secteurs bien couverts, des secteurs pas ou peu couverts et des secteurs en changement. Les secteurs bien couverts bénéficient d’un service pivot capable de répondre aux besoins ou de coordonner les réponses à apporter, véritable plaque tournante, sans coordination explicite mais avec un travail de contact et de concertation avec l’ensemble des professionnels associatifs, libéraux ou institutionnels. Les secteurs peu ou pas couverts, les plus nombreux et souvent ruraux, cumulaient les difficultés, et d’abord l’absence de coordination des prestataires. Le manque d’aides à domicile, les problèmes d’éloignement géographique, l’absence de service de nuit ou de week-end, la question de l’hébergement temporaire, expliquent que les réponses concrètes proposées n’étaient pas toujours en adéquation avec les besoins exprimés. On observe encore des secteurs en changement dans lesquels la prestation expérimentale a révélé certains dysfonctionnements de l’offre de service aux personnes âgées. Une prise de conscience de cette réalité a conduit, dans certains secteurs, à créer des services mandataires et à réorganiser l’offre de service.

27Plus généralement, on constate que la prestation expérimentale est restée complètement déconnectée de la logique administrative de l’action sociale traditionnelle qui a continué à distribuer des prestations à la demande. L’ajustement indispensable entre la prestation dépendance et les autres aides sociales, y compris le placement en établissement, met en lumière un risque qui serait d’accumuler encore un dispositif partiel venant s’ajouter à d’autres.

Mise en perspective avec d’autres départements

28Dans les douze départements sélectionnés pour conduire une expérimentation, l’investissement des Conseils généraux, des communes et d’autres partenaires était important dans le domaine des personnes âgées. Par ailleurs, la Mutualité sociale agricole menait depuis plusieurs années, une action sociale globale de proximité auprès de ses adhérents et les Caisses régionales d’assurance maladie avaient soutenu financièrement de nombreuses réalisations, tout comme les Caisses de retraite. De sorte que la promotion d’une prestation spécifique dépendance faisait l’objet d’attentes fortes de la part des élus, des associations, des professionnels et des Caisses de retraite. Toutefois, la mise en place de l’expérimentation a souvent été lente, à cause de la nécessité d’engager des négociations conventionnelles préalables, mais surtout à cause de la juxtaposition de deux systèmes d’allocation qui a été un obstacle au fonctionnement rationnel du dispositif et à sa lisibilité.

29Les différentes évaluations qui ont été faites des dispositifs s’accordent sur quelques constats. Sur un plan général, les expérimentations ont conjugué une logique partenariale et une logique territoriale, avec un double objectif de service aux personnes et d’emploi. La territorialisation s’est fondée sur les secteurs gérontologiques qui ont été créés, soit sur la base des circonscriptions d’action sociale utilisées pour définir les besoins de services et d’équipements et pour mettre en place des services de proximité, soit sur la base des cantons, selon le découpage politique du Conseil général, mais aussi en fonction de l’organisation des services en milieu rural, qui se fait à partir des chefs-lieux de canton. Les partenariats, au niveau local, se sont organisés plutôt autour des villes, du réseau associatif et de différentes sections locales d’organismes départementaux et nationaux. Au niveau central, les instances dirigeantes des divers organismes financeurs ont élaboré des conventions portant sur les politiques et sur la répartition et la cogestion des différents services sur les territoires. La complexité de la gestion des modes de financement des partenariats et des conventionnements a alourdi considérablement le dispositif.

30L’instruction des dossiers est assez semblable d’un département à l’autre. Ainsi, le dépôt des dossiers de demande s’est fait principalement dans les centres communaux d’action sociale et les mairies, même si certains départements ont multiplié les lieux de dépôt (Caisses de retraite, Conseil général, COTOREP, etc.). Les dossiers acceptés relevaient des organismes financeurs associés à l’expérimentation, et, dans certains cas, des Conseil généraux ont accepté des dossiers d’autres régimes en les finançant sur leurs propres fonds. La visite à domicile a été partout adoptée. L’équipe qui en avait la charge était soit sociale, soit médico- sociale. Si la priorité était donnée au volet social, l’assistante sociale seule allait au domicile pour établir l’évaluation et remplir la grille AGGIR13. La dimension médicale était donc couverte par un certificat médical du médecin traitant et l’examen des informations de la grille. Quand l’équipe était médico-sociale, un médecin et une assistante sociale se déplaçaient ensemble ou séparément au domicile de la personne et remplissaient ensemble la grille AGGIR. Des problèmes d’effectifs et de disponibilité de personnel se sont parfois posés. Certains départements favorisaient la visite à l’improviste, dans une logique de contrôle, d’autres, les visites sur rendez-vous, pour rencontrer la famille et les aidants.

31L’appréciation de l’intérêt et des limites de la grille d’évaluation est semblable d’un site à l’autre. De même, le plan d’aide a été partout l’objet d’un travail en commun entre l’assistante sociale, la famille et parfois l’aidant existant déjà. Les médecins ont été moins impliqués. Les principaux services proposés étaient l’aide-ménagère, puis la garde à domicile ou l’emploi familial, le portage des repas à domicile, la téléalarme. Le fait que l’amélioration de l’habitat ne puisse pas être prise en compte a souvent été regretté.

32L’attribution de la prestation, la décision de financement et l’organisation du plan d’aide donnent lieu à des différences plus sensibles entre les départements. Deux types de dispositifs ont été définis pour les instances d’attribution de la prestation. Trois départements n’ont pas créé d’instance nouvelle pour attribuer la prestation dépendance. La commission de la deuxième section de la COTO-REP, élargie à l’ensemble des partenaires de l’expérimentation, traitait les dossiers. Les autres départements ont créé une nouvelle instance spécifique, qui réunissait les représentants du Conseil général et des Caisses de retraite partenaires, et presque toujours le médecin COTOREP. Toutefois les décisions de cette commission n’ayant aucune valeur légale, elles devaient être validées par la COTOREP. Dans les deux cas, le dispositif a été très lourd avec des délais de traitement longs et insatisfaisants. Quelques départements ont signé un accord avec la COTOREP qui a délégué ses pouvoirs à la commission d’attribution. La procédure était ainsi simplifiée et la COTOREP n’était plus impliquée directement. Un problème apparaît souvent, celui de la présence des représentants des Caisses de retraite hors régime général. Faute de personnel suffisant, et parce que le nombre de dossiers les concernant est faible, ces organismes ont eu tendance à se mettre en marge du dispositif. Le partenariat est coûteux, et l’investissement semblait disproportionné par rapport au nombre de bénéficiaires. L’approche territoriale, pour être viable à terme, semble exiger une redéfinition de la configuration institutionnelle et des délégations.

33La fixation des taux de prestation a souvent donné lieu à discussion. La commission devait décider, on le sait, d’un taux d’invalidité, d’un taux d’allocation compensatrice (ACTP, à la charge du Conseil général), d’un taux de prestation spécifique dépendance (à la charge de la Caisse de retraite de la personne) et d’un plan d’aide. Le problème se pose souvent du partage du financement. Le département de l’Indre par exemple n’accordait jamais ensemble ACTP et PSD : la prestation spécifique n’était accordée que si la personne n’avait pas droit à l’allocation compensatrice. Dans les autres départements, la répartition des deux se discutait. En théorie, l’allocation compensatrice pour tierce personne prend en charge les dépenses pour des actes essentiels, alors que la prestation spécifique couvre les aides à apporter en fonction de l’environnement (aide-ménagère, portage de repas, etc.). Dans les faits, on a observé des tensions entre les financeurs qui craignaient que chacun n’opère des transferts financiers sur les autres. Le partage ACTP/PSD était différent selon les départements car les politiques des financeurs n’y étaient pas identiques. La Mutualité sociale agricole, par exemple, plaidait pour des interventions auprès de situations de dépendance légères, dans une perspective de prévention, alors que les Caisses régionales d’assurance maladie avaient tendance à privilégier les cas de dépendance les plus lourds.

34Dans tous les cas, la décision du plan d’aide se fait sur la base des propositions de l’équipe de terrain. Les commissions n’apportaient que peu de modifications aux plans d’aide, si ce n’est pour les ajuster aux capacités de financement. Un département a choisi de demander aux équipes de terrain de concevoir un plan d’aide « idéal », la commission se réservant la tâche de le chiffrer, c’est-à-dire de le revoir à la baisse. La fixation du taux de prestation s’est toujours faite au cas par cas. Le montant, dont le maximum était de 4 300 F (655 €), a été jugé insuffisant pour maintenir à domicile des personnes très dépendantes. La gestion des paiements a posé souvent problème quand la prestation était versée en nature, car il fallait centraliser les paiements. Quelques départements ont créé une caisse pivot, d’autres ont mandaté la Caisse régionale d’assurance maladie pour l’envoi des prestations, chaque organisme lui versant la part de prestation qui lui incombait.

35Ces différents constats mettent en lumière un dispositif complexe à mettre en œuvre et qui appelle souvent une redéfinition des procédures et des outils utilisés. De plus, l’inachèvement des mises en œuvre de l’expérimentation montre la nécessité de clarifier les choix politiques sur le financement de la prestation et sur la nature des acteurs impliqués. Enfin, l’environnement de la prestation a posé problème : il convient de repenser l’offre de service d’une part, et, d’autre part, d’ajuster la nouvelle prestation avec les autres actions sociales et l’accueil en établissement.

Les aléas et les effets d’une construction territoriale de l’action publique

36L’expérimentation qui vient d’être analysée a, en partie, inspirée la loi du 24 janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance (PSD). Cette loi a voulu réformer l’allocation compensatrice pour tierce personne sans modifier beaucoup son mode d’attribution ni son volume de financement. Le législateur a volontairement limité la portée de la prestation pour tenir compte de la crise du financement de la protection sociale. C’est pourquoi la PSD est une prestation d’aide sociale réservée aux grands dépendants14 et dont la mise en œuvre est confiée, selon les principes de la décentralisation, aux départements. Or celle-ci s’avère particulièrement difficile à cause de l’éparpillement des compétences sur le territoire et de l’étroitesse des marges de manœuvre financières des collectivités locales et des Caisses de retraite concernées. C’est sans doute pourquoi cette loi a été présentée comme transitoire. Dès lors, on peut s’interroger sur les effets et les aléas d’une construction territoriale de l’action publique. Après avoir brièvement rappelé la logique de la territorialisation de l’action publique, on s’interrogera tour à tour sur ses effets, sa spécificité et sa nature.

La recherche d’une cohérence et d’un échelon pertinent d’intervention

37L’expérimentation départementale d’une prestation dépendance pour les personnes âgées s’inscrit dans une tension entre, d’une part, une incapacité de l’État d’allouer une sécurité physique, économique et sociale toujours plus grande, et, d’autre part, des individus demandeurs de plus de liberté et d’autonomie et peu disposés à aliéner une part plus importante de leur liberté pour obtenir cette sécurité. Ce que l’on nomme la crise de l’État-providence a assurément une dimension territoriale (Badie, 1995). En France, les lois de décentralisation du 2 mars 1982 et du 7 janvier 1983 ont initié un large mouvement de transfert de compétences de l’État aux collectivités territoriales, tout particulièrement dans le domaine social (Tymen et Nogues, 1988). Mais si les pouvoirs du département ont été particulièrement renforcés, dans un souci pragmatique, l’État a gardé tous les pouvoirs qui lui permettaient d’exercer la responsabilité des politiques sociales et a centré son action sur les fonctions de régulations globales. De sorte que les apports de la décentralisation doivent être recherchés dans le renouvellement des modes d’action publics plus que dans la définition des politiques publiques.

38Ainsi, le mouvement de décentralisation ne se réduit pas à la seule logique territoriale. La référence au territoire peut sous tendre en effet l’élaboration de nouvelles formes de politiques sociales qui entendent répondre à des besoins locaux, sur une base territoriale et non plus seulement sectorielle (Hassenteufel, 1998, p. 4-5). Les institutions de proximité seraient plus efficaces parce que plus proches des usagers. Par ailleurs, pour répondre aux spécificités de situations individuelles nécessitant un traitement personnalisé, de nouvelles modalités d’action publique, voire de nouvelles structures, seraient à créer. Le niveau local semble, de ce point de vue, pertinent pour penser l’action publique. S’y ajoute l’espoir d’une meilleure maîtrise des financements par une gestion, sinon plus rigoureuse, du moins plus directement soumise à la pression des usagers. La voie de la construction territoriale de l’action publique est étroite entre la nécessité de coordonner en respectant les attributions de chacun et le risque d’échec d’une démarche trop contraignante.

39Le contexte de l’expérimentation de la prestation spécifique dépendance est celui d’un bilan mitigé de plus de dix ans de décentralisation en matière d’aide sociale. Les avantages attendus en termes de meilleure gestion, ou de rapprochement de l’échelon de décision des usagers tardent à être concrétisés. On note ainsi une accélération sensible des dépenses sociales en partie due au vieillissement de la population et au poids croissant des problèmes liés à la dépendance. Le partage des compétences entre les services de l’État et ceux du département ne sont pas clairs en ce qui concerne les personnes âgées en établissement. L’exercice des attributions des départements reste étroitement dépendant de décisions ou de financement restant de la compétence de l’État. Dans le domaine du maintien des personnes âgées à domicile, la coordination fait défaut entre une multiplicité de prestations et de guichets différents (Revel, 1996).

Les effets de la territorialisation

40La territorialisation de l’intervention sociale met en lumière des disparités territoriales. Celles-ci sont perçues, en France, comme contraires aux principes de l’égalité républicaine et sont parfois considérées comme un affaiblissement inquiétant du pouvoir de l’État et de sa capacité de contrôle. Dans les débats qui ont eu lieu entre les partenaires des premières expérimentations, ce sont paradoxalement les représentants de l’assurance maladie qui ont mis en avant le danger de la territorialisation qui serait source d’inégalités.

41On constate tout d’abord des différences de fait. Les disparités territoriales se traduisent en de nombreux domaines. La structure d’âge est très variable d’un département à l’autre : 14 % de la population de la Creuse a plus de 75 ans, pour 4,1 % dans le Val d’Oise. La richesse des départements est très inégale et les départements les plus pauvres sont souvent les plus âgés (Frinault, 1997). Les capacités financières à mettre en place la prestation spécifique seront donc variables. La dimension spatiale fait varier encore la disponibilité effective des professionnels, du fait du plus ou moins grand éloignement. Les temps de déplacement, voire de coordination, sont plus importants en milieu rural qu’en ville. Or le plan d’aide cherche à ajuster les besoins de la personne aux ressources disponibles. Les intervenants doivent nécessairement se situer dans un environnement géographique limité. Si le plan d’aide conforte ainsi la définition d’aires géographiques restreintes, il met aussi en lumière la répartition très inégale des services sur le territoire, à l’intérieur d’un même département. Les structures de patrimoine diffèrent également et expliquent que le mode de calcul des ressources n’a pas le même effet en milieu rural qu’en milieu urbain. De plus le mode de calcul intégrant la valorisation du patrimoine est variable d’un département à l’autre, ce qui induit des problèmes de cohérence et d’égalité dans la mise en œuvre de la prestation dépendance. Mais surtout, l’effet dissuasif attribué au principe d’un recours en récupération sur succession et donation aurait une portée très variable selon les départements (ODAS, 1998).

42Faut-il interpréter ces disparités en terme d’inégalités ? Étant donné les différences objectives citées, parler en terme d’égalité stricte voudrait dire qu’on n’ait pas à regarder à la dépense et qu’il n’y ait pas à faire de choix. C’est pourquoi la correction des disparités en appelle plutôt à la notion de solidarité. La nation française est « contractuelle » par essence et s’est construite par un lent processus d’homogénéisation. Les tensions dialectiques qui existent entre les diversités et l’homogénéité ne sont pas socialement et politiquement significatives dès lors que les échanges subsistent (Schnapper, 1991). De ce point de vue les différences ne remettent pas en cause le contrat social qui fonde l’État-providence. Et l’application d’une politique nationale par des mises en œuvre locales, voire l’émergence de compromis locaux, n’est pas nécessairement discriminante. La variation des prestations de services selon les territoires s’inscrit dans une tension entre solidarité et souveraineté. L’égalité de traitement n’a de sens qu’en référence à un espace territorial unique. Dès lors que les individus appartiennent à des espaces sociaux multiples, locaux, régionaux, à des réseaux de proximité, etc., les solidarités sont multiples. Les disparités seraient moins l’effet de la territorialisation que d’un changement de nature des modes d’action publique.

43La territorialisation se traduit encore par le caractère en partie aléatoire de la production locale. L’expérimentation de la prestation dépendance s’est inscrite dans des contextes forts différents, en terme de territoires, mais aussi en terme de « localité » au sens que lui donne P. Muller, c’est-à-dire un local abstrait constitué de la capacité des « gouvernements locaux » à mettre en œuvre des politiques publiques (Muller, 1990, p. 32). Comme on l’a vu, les systèmes d’action locaux sont plus ou moins structurés et performants, et la dépendance des personnes âgées est plus ou moins construite comme problème public ; autrement dit, il n’existe pas toujours de réel projet commun, et enfin, les ressources disponibles et mobilisables sont très variables, tant sur le plan humain que financier. L’action publique est donc dépendante des configurations locales, ce qui lui donne un caractère partiellement aléatoire et ambigu. Pour autant, il ne semble pas que l’on puisse parler d’une logique de « gouvernement local », ni d’une remise en question du modèle politico-administratif français. L’expérimentation est définie au niveau national, les dispositifs ont tous utilisé le cadrage national, qui, certes, se combine aux priorités locales mais qui en réduit aussi la portée. De même, les contraintes financières réduisent les marges du jeu. Le cas de la prestation dépendance ne relève pas d’une forme de construction d’une politique publique. Il s’agit d’un test de modalités d’action publique qui auraient fait leur preuve, que C. Martin (1998) rapproche du « case management » britannique. Avec ce paradoxe que le montage institutionnel local est perçu comme insatisfaisant : la trop grande spécificité du dispositif, conçu en fonction des réalités locales le rendrait impossible à généraliser.

44Les modalités d’évaluation de la dépendance des personnes âgées diffèrent selon les départements : plus sociale ici, plus médico-sociale là. Sans que des différences notables aient été jusqu’ici constatées. L’instruction des dossiers est variable d’un département à l’autre. L’interprétation des conditions d’ouverture du délai d’instruction fluctue. Pour certains départements, l’instruction est formellement engagée dès que le dossier est complet, pour d’autres, c’est la première visite de l’équipe médico-sociale qui ouvre le délai. La rapidité d’instruction des dossiers dépend des moyens en personnel. Les méthodes varient surtout en fonction de considérations empiriques liées à l’existence et à la disponibilité de professionnels. Quelques départements restent réticents à l’évaluation conduite par des médecins libéraux, alors que d’autres, l’ayant refusée dans un premier temps, sont revenus sur leurs craintes.

45Le répertoire des actions n’est pas si varié qu’il puisse permettre des mises en œuvre radicalement différentes. C’est ainsi que le contenu du plan d’aide ne semble pas être l’objet de fortes variations. Le montant moyen des prestations varie de 3 000 à 4 000 F (457 à 609 €) selon les départements. Certains départements auraient fait « une interprétation audacieuse de la loi » (ODAS, 1998, p. 16) en finançant des dépenses d’équipement. Il semble qu’il s’agissait d’une volonté politique explicite de la part de certains Conseils généraux pour faire évoluer la loi. Enfin, concernant le contrôle et le suivi des plans d’aide, rares sont les départements qui ont des procédures de suivi qualitatif. Ainsi les différences observées ne traduisent pas des choix politiques spécifiques, mais des adaptations de procédures.

L’action publique territoriale a-t-elle une spécificité ?

46La prestation expérimentale dépendance, comme les nouvelles politiques sociales territoriales, transforme le bénéficiaire en un contractant. La logique du contrat veut faire accéder l’usager au statut d’acteur responsable engagé dans la réalisation du plan d’aide. Faut-il voir dans cette responsabilisation l’expression du « rapport territorial comme mode d’intégration du lien social » (Autès, 1991, p. 203) ? L’expression, plus classique, du contrôle social, est également pertinente. « Si l’on appelle contrôle l’effort pour recréer un lien social, toute politique sociale est indissolublement compensation humanitaire et instrument de contrôle » (Schnapper, op. cit., p. 265). La logique assistancielle de la prestation dépendance est justifiée par le droit qu’a toute personne âgée de mener une vie décente, selon l’idée que la société se fait de la « décence ». Dans l’esprit de la solidarité sociale, le contrat signé ouvre la possibilité d’un recours sur succession pour compenser l’effort de la collectivité. Mais beaucoup de personnes âgées privilégient la solidarité familiale et renoncent au bénéfice de la prestation pour ne pas spolier (à leurs yeux) leurs héritiers. De ce point de vue, elles se soustraient au contrôle social en refusant de bénéficier de la nouvelle prestation.

47L’usage affiché d’une souplesse d’interprétation des textes par les Conseils généraux constituerait-il une autre spécificité ? Le souci d’efficacité semble rivaliser avec le souci de légalité, sans toutefois aller jusqu’à le supplanter, comme le voudrait le modèle de gouvernement local proposé par P. Muller (op. cit., p. 29). Car c’est bien un outil national (la grille AGGIR) qui permet le choix d’attribution de la nouvelle prestation à partir de l’évaluation du niveau de (grande) dépendance, et un des objectifs poursuivi est de tendre vers une évaluation uniforme sur l’ensemble du territoire national. Toutefois, le passage de l’allocation compensatrice à la prestation spécifique dépendance peut poser parfois problème, dans le cas de certains handicaps pris en charge par l’allocation compensatrice tierce personne et qui ne sont plus systématiquement considérés comme donnant droit à la prestation spécifique dépendance, par exemple. Et dans ces cas, les départements se donnent une marge d’appréciation, pour aider telle ou telle personne, en fonction de leur politique ou de leurs moyens. Ainsi certains départements aident des personnes en fin de vie ou gravement malades en leur octroyant une prestation spécifique, alors qu’elles n’avaient pas le droit de « passer en COTO-REP ». L’interprétation souple des textes pourrait conduire les départements ayant une forte coordination avec les Caisses régionales d’assurance maladie, à mettre en place des fonds communs à la PSD et aux prestations d’aides ménagères, leur permettant d’aider sans délai les personnes moyennement dépendantes. Il est vrai que le seuil du niveau de dépendance moyenne provoque un sentiment d’incompréhension chez les personnes du Gir 4, et les Conseils généraux sont d’autant plus sensibles à ce problème qu’une part importante des allocations compensatrices correspondait à des Gir 415.

48L’action publique territoriale, telle qu’on l’observe dans les dispositifs expérimentaux, se définit encore par une logique d’ajustement. S’agit-il, là encore, d’une spécificité de l’expérimentation territoriale ? Les évaluations conduites sur la prestation dépendance montrent en effet que, quand il s’agit de définir les modalités d’action, le souci de surmonter des dysfonctionnements constatés dans les politiques précédentes prévaut par rapport à l’accomplissement de principes généraux. Ces dysfonctionnements étaient connus et beaucoup d’élus étaient mobilisés pour les surmonter. Ainsi, la coordination de l’offre de service, recherchée depuis vingt-cinq ans par l’intermédiaire de la mise en œuvre de schémas départementaux, restait au moment de l’expérimentation, un vaste chantier. L’analyse des besoins, comme l’harmonisation interinstitutionnelle des réponses, étaient très largement « perfectibles » (Cour des Comptes, 1995). La loi sur la prestation spécifique dépendance a mis l’accent sur la mise en œuvre de dispositifs d’observation gérontologique comme démarche préalable à un partenariat d’action. La démarche expérimentale d’Eure-et-Loir a été citée en exemple, en ce qu’elle associe un grand nombre de partenaires dès l’observation des situations, ce qui a généré un désir d’action partagée. De même, la question de la coordination des aides autour de la personne se pose particulièrement lorsque les personnes âgées nécessitent plusieurs formes d’aides. La loi du 24 janvier 1997 précise que des conventions obligatoires doivent être conclues entre le département et les organismes locaux de Sécurité sociale. La négociation de ces conventions est en effet l’occasion de discuter de tous les aspects de la coordination. Et de fait, il a été constaté que les départements ayant expérimenté la prestation étaient très avancés et que quelques-uns d’entre eux avaient organisé une instruction commune pour l’ensemble des demandes d’aide à domicile, alors même que la plupart des départements en sont encore aux concertations voire aux intentions. Ce fait semble confirmer la logique d’ajustement qui sous-tend l’action publique territoriale, et qui demande une volonté politique locale et des processus de coopération et d’apprentissage.

49Le but de la territorialisation est de promouvoir un partenariat local intégré. Le territoire combine donc ici deux dimensions en une : une dimension organisationnelle et une dimension géographique. Il s’agit d’élaborer un système d’action local à partir duquel on espère pouvoir définir des normes d’action. La proximité géographique permet un contact direct entre les acteurs favorables aux arrangements négociés. Ainsi la cohérence d’action attendue d’une approche territoriale viendrait de ce qu’elle permet de dépasser la simple coordination des activités pour engager les professionnels dans une coopération, c’est-à-dire une nouvelle forme de travail. Selon F. Dupuy la coopération a deux caractéristiques qui la distingue radicalement de la traditionnelle coordination (Dupuy, 1998, p. 94 sqq). D’une part, elle suppose un contact direct entre les parties et n’exige aucune fonction spécialisée pour la mettre en œuvre. Ainsi, les professionnels ont à travailler ensemble avec les bénéficiaires, leur famille et les aidants. Chacun ne peut s’en tenir à sa propre logique. D’autre part, la coopération est simultanée et non pas séquentielle, comme la coordination. Elle oblige les professionnels à se mettre d’accord tout de suite, par exemple en définissant ensemble un plan d’aide. On ne passe pas d’une coordination bureaucratique via des procédures, une hiérarchie et des étapes temporelles qui nécessitent une certaine durée, à un travail de coopération qui demande l’engagement personnel des professionnels, en changeant seulement les règles de l’action collective. Un certain apprentissage des nouvelles formes de travail et d’organisation est nécessaire. Mais surtout, les acteurs doivent trouver dans le nouveau dispositif un intérêt. Dans le cas de l’Ille-et-Vilaine, les professionnels étaient volontaires et mobilisés pour instituer d’autres façons de travailler et ainsi exercer des responsabilités, dans le cadre de leur « vrai » travail. L’arrêt de l’expérimentation et l’institutionnalisation a minima de ce qui avait été mis en œuvre a constitué une déception forte, un retrait aux yeux des professionnels.

50La construction territoriale de l’action publique, dans le cas de la prestation dépendance, vise donc à améliorer des situations jugées indésirables. Ainsi, c’est la volonté de surmonter les difficultés rencontrées dans le travail quotidien qui a mobilisé avant tout les professionnels pour l’atteinte des objectifs de meilleure prise en charge des personnes âgées dépendantes. Le registre de l’action collective est celui des essais locaux, du « bricolage » (Martin, 1998, p. 87). L’usage qui a été fait de l’évaluation nationale des dispositifs n’est pas d’une autre nature. L’évaluation nationale devait permettre une analyse de l’expérimentation, dont l’objectivité permettrait de faire des choix éclairés pour élaborer une loi adaptée. Mais les élus n’en ont pas attendus les conclusions pour débattre, et les rapports intermédiaires leur ont suffi pour conclure. La valeur ajoutée de l’évaluation tenait, semble-t-il, plus au repérage des points de consensus qu’à une analyse complète des dispositifs. Or, l’évaluation a montré la multiplicité des objectifs poursuivis : améliorer l’aide aux personnes, développer une politique locale d’emploi, harmoniser les procédures, etc. Si l’expérimentation a pu améliorer, au niveau local, l’efficacité de systèmes d’action locaux et permettre la définition de procédures adaptées à la définition des besoins des personnes âgées et au plan d’aide à mettre en œuvre, elle n’a pas permis de définir une politique nationale cohérente. En somme, le « moment » prestation dépendance ne diffère guère de ce qu’écrit F. -X. Merrien à propos des politiques publiques qui « répondent moins aux problèmes sociaux en eux-mêmes qu’aux conséquences des politiques menées auparavant » (Merrien, 1997, p. 69-71).

51Et ces réponses ont été partielles car, à de très rares exceptions, l’ouverture de la démarche de coordination des aides à d’autres organismes que les Caisses de Sécurité sociale n’a pas été engagée, alors même que la loi en offrait la possibilité, à titre facultatif il est vrai. Presque partout, les villes ont été absentes de la procédure d’évaluation des besoins et de construction du plan d’aide. Or de plus en plus, les villes construisent leur propre schéma gérontologique, rarement en cohérence avec le schéma départemental. Un tiers des villes de plus de 30 000 habitants serait associé à la planification départementale, selon une enquête de l’Odas (1997). Dès 1996, près de la moitié des villes de plus de 30 000 habitants souhaitaient être partie prenante pour la constitution des équipes médico-sociales chargées d’évaluer les besoins et d’élaborer un plan d’aide aux personnes âgées dépendantes.

Une dynamique normative et politique

52La construction territoriale de l’action publique ne serait-elle pas, par nature, un moyen de gérer le temps politique ? Pendant plusieurs années, l’important travail législatif qui a permis l’écriture de projets de lois successifs sur la prise en charge de la dépendance, n’a pas abouti en matière de décision, alors même que des départements s’impatientaient devant le caractère inéluctable d’une réforme. L’expérimentation a permis d’engager un processus de réforme avec le soutien des novateurs, sans s’engager sur le fond, au risque de mettre à mal le principe constitutionnel de l’égalité des citoyens devant la loi. La spécificité de l’action publique territoriale est peut-être avant tout temporelle : elle permet de gérer les aléas de l’avènement d’un « ordre normatif », tel que le définit F. Ewald (1986, p. 383 sqq). Dans le cas de la prestation dépendance, l’État a répondu aux attentes des élus locaux sans s’engager sur le plan financier. Très demandeurs d’une réforme de l’allocation compensatrice tierce personne, certains élus ont pu, grâce à l’expérimentation, s’investir dans une politique locale au gré des priorités départementales. Le territoire a permis la déclinaison d’une mesure nationale provisoire, l’État et les départements évaluant conjointement l’acceptabilité politique et financière de la prestation. Si la décision politique est de plus en plus définie et légitimée à partir de mises en œuvre expérimentales, c’est à travers un processus dialectique entre la recherche d’une égalité juridique et formelle définie par l’État, et la recherche d’une justice de la norme, fondée sur l’équilibre et le consensus.

53La territorialisation permet, dans un cadre prédéfini, l’expression d’une politique locale. Ainsi en est-il de l’offre de services, non seulement disparate selon les territoires, mais aussi très inégalement réglementée en ce qui concerne son contenu. Les départements ont été amenés à proposer des tarifs de référence, selon des choix politiques différents. Pour les uns, il s’agit de privilégier le recours aux formules les plus économiques, en prévoyant un tarif mandataire et un tarif gré à gré, ou simplement un seul tarif forfaitaire unique. Beaucoup d’associations mandataires sont nées des dispenses de cotisations sociales en cas d’emploi direct par la personne âgée et posent problème dans de nombreux départements. Selon l’Assemblée permanente des Conseils généraux, 36 départements sur 88 enquêtés ont adopté un tarif unique. D’autres départements semblent privilégier dans leur plan d’aide le recours à des professionnels en fixant plusieurs tarifs pour les services prestataires (80 à 85 F – 12,2 à 13 €), mandataires (50 à 60 F – 7,6 à 9,2 €) et un tarif égal ou plus faible pour l’emploi de gré à gré (40 à 50 F – 6,1 à 7,6 €). Ces divergences quant aux tarifs n’empêchent pas l’unanimité des départements sur la nécessité d’utiliser la prestation spécifique pour restructurer l’offre de services existante. Une définition des métiers est largement souhaitée et les départements se disent prêts à participer au financement des formations correspondantes. Les départements d’Ille-et-Vilaine et de la Charente ont rapidement engagé des actions en ce sens. Une dynamique d’amélioration existe, qui correspond à la recherche du mieux dans le cadre d’une forme de compétition.

54Ainsi l’ordre normatif est-il temporaire, fondé sur la négociation d’un mieux. Le bien, écrit F. Ewald, est « un processus d’amélioration qui ne peut se définir lui-même que comme procédure – capacité à exprimer l’équilibre toujours en mouvement des intérêts en présence – et non comme fin assignable » (op. cit., p. 593). La territorialisation de l’action publique peut se comprendre comme l’expression de cette transition d’un ordre fondé sur le droit universel du contrat social vers un ordre normatif fondé sur le principe d’équilibre, non universel et contractuel.

55Mais, pour l’heure, en l’absence de principes structurants et d’une visibilité réelle de la politique menée, les partenaires ont tendance à rester en retrait. L’ensemble des départements a adopté une attitude attentiste pour l’octroi de la prestation spécifique en établissement. L’absence de réglementation sur la tarification a rendu la mesure très délicate et même risquée. D’une part, on ne voit pas comment accorder la solvabilisation individuelle de la personne dépendante, voulue par les politiques, et le montage financier des établissements ; d’autre part, la répartition de l’aide à la dépendance entre le social et le sanitaire comporte une grande part d’arbitraire ; enfin les personnes dont les revenus sont élevés ne pourront bénéficier de la prestation spécifique et devront payer plus cher, ce qui représente un risque de les voir renoncer à l’hébergement. Les préoccupations financières sont grandes et le risque financier considérable car les personnes dépendantes en Gir 1, 2, 3 sont majoritairement en établissements.

56Tout se passe comme si l’État temporisait, utilisait un délai supplémentaire pour définir peu à peu une position à partir de la « décantation » des expériences et des initiatives locales. Le lien entre établissements et domicile conforte cette hypothèse. L’État, par le biais des directions départementales des affaires sanitaires et sociales, est chargé du contrôle tarifaire en établissement. Deux tendances semblent se dessiner. Il est probable qu’à terme, on assistera à un rapprochement entre le long séjour hospitalier et les sections de cure médicalisée en maison de retraite. Les secteurs sanitaires et médico-sociaux, en ce qui concerne les personnes âgées, sont régis par les mêmes règles concernant la prestation spécifique dépendance. Les agences régionales de l’hospitalisation, strictement sanitaires, n’ont aujourd’hui aucun pouvoir pour intervenir dans ce secteur, ce qui limite sensiblement leur action en matière de restructuration hospitalière, surtout pour les petits établissements. Un élargissement de leur champ de compétence paraît vraisemblable. L’autre tendance est un retour de l’État dans le domaine social, tout particulièrement dans le domaine des personnes âgées. Les services déconcentrés de l’État ont la responsabilité de l’application de la prestation spécifique dépendance en établissement, et sont ainsi potentiellement partenaires des collectivités territoriales pour la mise en œuvre d’une politique intégrée.

57En conclusion, la prestation dépendance ne correspond pas à une politique horizontale négociée. Le territoire est pertinent en termes d’ajustements locaux et provisoires, de création de procédures pour limiter les dysfonctionnements constatés auparavant. Mais le cadre juridique général est imposé, et le fait qu’il ne puisse être négocié localement explique que des logiques différentes coexistent au sein du même dispositif. Si la territorialisation du dispositif de prise en charge de la dépendance permet l’amélioration de l’évaluation des besoins et une meilleure effectivité de l’aide apportée aux personnes, elle représente en revanche un véritable blocage au niveau financier, en imposant des procédures lourdes et complexes. La restructuration de l’offre locale de services semble indispensable, non seulement à cause des incohérences réglementaires, mais aussi pour garantir une plus grande égalité de service. La loi de 1997 a suscité beaucoup d’incompréhension. Les départements ont été prudents dans la promotion du dispositif, car ils ont constaté la déception d’un grand nombre de personnes dépendantes reconnues comme telles, mais non éligibles, parce qu’appartenant au Gir 4. Seuls les départements mettant en œuvre une forte collaboration avec les Caisses de retraite pour aboutir à la création d’un fonds commun prestation-aides ménagères semblent en mesure de promouvoir le dispositif actuel. Sans doute est-ce aussi la raison pour laquelle le dispositif tarde à se mettre en place dans les départements les plus peuplés en personnes âgées dépendantes. Pour ce qui est des personnes très dépendantes, il semble que le caractère accentué d’aide sociale de la prestation spécifique par rapport aux aides à domicile qui existaient jusqu’alors, renforce l’aspect de soutien à la pauvreté du dispositif actuel, aux dépens du soutien à la dépendance lourde.