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La dépendance des personnes âgées

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Claude Martin

Introduction. Vieillir autonome : un défi européen

Claude Martin

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Géographique :

France

Texte intégral

1La vieillesse et le vieillissement de la population ont été construits comme problème public au cours des XIXe et XXe siècles, dans la plupart des pays européens. C’est sur la base de cette définition de la vieillesse comme enjeu collectif qu’ont été élaborées les politiques publiques dans ce domaine. Avec le recul historique, il est frappant de constater l’évolution considérable des enjeux associés à la vieillesse. De la nécessité de sortir « les vieux » de l’indigence en leur accordant l’assistance à la fin du XIXe siècle, puis la garantie d’un revenu avec la politique des retraites au début du XXe, jusqu’à la récente construction de la dépendance du « quatrième âge » comme problème social, nécessitant l’invention d’une politique ad hoc, nombre d’objectifs ont été définis, poursuivis et ont finalement donné lieu à la mise en œuvre de politiques publiques spécifiques.

2En comparant la manière dont les pouvoirs publics se proposent à l’échelle européenne de répondre à cette question de la préservation de l’autonomie au grand âge, on peut percevoir la nature des arguments en présence, les ressources et les différents choix possibles pour élaborer une réponse collective, mais aussi les problèmes posés par ces différents scénarios politiques, selon les systèmes ou régimes de protection sociale. L’émergence de ce nouveau risque bouscule notre appréhension de la régulation du vieillissement et constitue indéniablement un défi pour l’Europe.

3Les incertitudes qui continuent de peser en France sur la définition d’une politique à l’égard de la dépendance des personnes âgées montrent tout l’intérêt de mettre notre situation au regard d’autres choix adoptés en Europe. En effet, le processus de définition de la politique française est lent, mal assuré, hésitant, soumis aux aléas du calendrier politique et des promesses électorales. Suite à près de dix années de débats et de rapports officiels, le choix a été fait en 1994 d’expérimenter un dispositif nouveau dans quelques départements pilotes. Puis, ce fut l’adoption, fin 1996, de la Loi provisoire instituant la prestation spécifique dépendance, une loi minimaliste et largement critiquée, dont l’ambition modeste n’a permis de couvrir qu’une très faible proportion des besoins.

4La récente réforme instituant l’Allocation personnalisée d’autonomie qui, en élargissant les conditions d’accès, semblait une réponse plus assurée n’est pas pour autant une réponse stabilisée. À peine un an après sa mise en œuvre, les projets de réforme sont déjà à l’examen pour s’assurer de son financement, face à l’ampleur des demandes et à la mobilisation inquiète des Conseils généraux. L’adoption en première lecture au Sénat en février 2003 de ces pistes de réforme suscite déjà une remobilisation des défenseurs de l’hypothèse d’un 5e risque et d’une assurance sociale. Le processus est donc loin d’être achevé.

5Notre ambition, avec cet ouvrage, est de contribuer à éclaircir les termes de ces choix, de présenter d’autres politiques mises en œuvre aujourd’hui en Europe et de dessiner ainsi l’horizon des possibles. Les textes que nous regroupons ont tout d’abord fait l’objet d’un séminaire international qui s’est tenu fin 1999 à l’École nationale de la santé publique, regroupant quelques-uns des meilleurs spécialistes de ces questions en France et en Europe ; économistes, juristes, statisticiens, sociologues, politistes. Ces textes ont ensuite été révisés et actualisés. Outre l’examen du cas français, nous avons retenu quelques autres configurations nationales correspondant à quelques-uns des principaux modèles ou régimes d’État-providence (Esping-Andersen, 1999) : les cas britannique, allemand, finlandais et italien. Ces présentations de cas nationaux sont complétées par des textes comparatistes, abordant ces politiques en Europe sous plusieurs angles et perspectives disciplinaires (économie, science politique, sociologie et droit).

L’enjeu du vieillissement de la population

  • 1 En effet, l’âge n’est pas une catégorie naturelle. Il n’est ainsi pas du tout équivalent d’avoir 6 (...)

6Par analogie avec le vieillissement de l’individu, – ce qui n’est pas sans poser de problèmes1 – a été forgée l’hypothèse du vieillissement d’une population toute entière. Cette hypothèse a été véritablement instruite en France au cours de la première moitié du XXe siècle. Les deux conflits mondiaux, mais surtout « la Grande Guerre », celle qui fit près d’un million et demi de morts, soit près de 1 700 000 naissances perdues (Garden et Le Bras, 1988), ont à cet égard fonctionné comme de véritables électrochocs permettant de faire de la « question démographique » un des principaux enjeux de la première moitié du siècle dernier. Dans l’Entre-deux Guerres, la France prend une conscience aiguë de son déclin démographique. Après avoir été la plus grande (au sens de la plus peuplée) des Nations européennes au début du XIXe siècle, mais aussi après plus d’un siècle de bas régime de fécondité, du fait du comportement malthusien des Français (comparativement à d’autres pays européens comme l’Angleterre ou l’Allemagne), la France se réveille au lendemain de « la grande saignée » dans une situation de faiblesse démographique considérable. Pendant cinq années consécutives, de 1935 à 1939, le bilan naturel de la population est déficitaire et le nombre des décès l’emporte sur le nombre des naissances.

7Pour Alfred Sauvy, un des pères de la démographie française, dont les projections démographiques de 1928 ont fait date pour instruire cette hypothèse, le vieillissement de la population dans les pays développés est un phénomène inexorable et cependant imperceptible à l’époque. Comme il l’écrit lui-même :

  • 2 On pourrait presque soutenir l’inverse aujourd’hui, tant la conscience du vieillissement de la pop (...)

« De tous les phénomènes contemporains, le moins contestable, le mieux mesuré, le plus sûr dans sa marche, le plus facile à prévoir longtemps à l’avance et peut-être le plus lourd de conséquences est le vieillissement de la population. Et cependant, c’est peut-être le moins connu de tous. […] La donnée sociale qui se prête le plus rigoureusement à l’observation et à la mesure est précisément celle qui échappe le plus à la conscience » (Sauvy, 1966, p. 492).

8Le vieillissement d’une population correspond à l’accumulation de celle-ci aux âges élevés (plus de 60 ou plus de 65 ans, selon les cas). Ce vieillissement peut être diversement évalué. La mesure de l’âge moyen d’une population est un premier outil, encore très approximatif. Plus généralement, on apprécie le vieillissement d’une population en termes de proportion des personnes de plus de 60 ou de 65 ans dans la population générale ou bien encore, on rapporte cette population « âgée » à la population des « jeunes » (moins de 15 ou moins de 20 ans, selon les cas). Lorsqu’il est question de retraite et d’équilibre des comptes par répartition, on peut aussi rapporter les plus de 60 ou 65 ans à la population des adultes (20-59 ou 20-65 ans) ou encore à la population des adultes actifs et occupés.

9L’idée de vieillissement de la population suppose donc nécessairement de construire des âges de la vie ou de distinguer des phases du cycle de vie. À l’époque des premiers travaux d’Alfred Sauvy, la vie semble pouvoir aisément se découper en trois étapes inégales, qui correspondent à des limites que fixent à la fois la législation et les pratiques sociales, ce qui fait que l’ensemble de la population peut s’y reconnaître. Trois groupes d’âge se dégagent à partir de cette période : les jeunes, c’est-à-dire, selon les cas, les moins de 15 ans (âge de la scolarité obligatoire) ou les moins de 20 ans (du fait de l’allongement général de la scolarité et de l’apprentissage au cours des années 1960 et suivantes); les adultes (20-65 ans), ce qui correspond aussi à l’âge de l’activité professionnelle (une activité continue, pour les hommes essentiellement, avec une progression lente mais sûre); la vieillesse (à partir de 65 ans, qui correspond à l’âge du retrait de l’activité et de l’accès à la retraite).

10En comparant le poids de ces différents groupes d’âges, et surtout en comparant la progression du groupe des plus âgés, on prend la mesure de ce processus de vieillissement de la population, qui aurait commencé en France, dès la fin du XVIIIe siècle, avant de toucher d’autres pays européens, quelques décennies plus tard (la Suède, puis l’Angleterre et l’Allemagne), avant d’affecter à la fin du XXe siècle les pays d’Europe du Sud.

11Dans la France de 1936, les plus de 65 ans représentaient 10 % de la population générale. Vingt ans plus tard, ils représentent 12 %. Au début de l’an 2000, ils représentaient 15,9 % et actuellement, 16,2 %. Le vieillissement s’accélère sous un effet de ciseau : baisse de la fécondité et augmentation de l’espérance moyenne de vie. Mais, pour Alfred Sauvy, c’est clairement ce premier facteur qui joue la plus grande part.

« On a cru longtemps, écrit-il, et beaucoup de personnes croient encore, que le vieillissement d’une population résulte de l’allongement de la vie. C’est confondre vieillissement de l’ensemble d’une population et longévité de ses membres. La population française, presque seule à vieillir au XXe siècle, s’est distinguée des autres, par une basse natalité et non par une basse mortalité » (Sauvy, 1966, p. 54).

  • 3 L’espérance de vie à la naissance est de 75,5 ans pour les hommes et 83 ans pour les femmes en 200 (...)
  • 4 Le niveau le plus bas de l’indice conjoncturel de fécondité a été atteint en 1995 et 1996, avec 1, (...)

12En somme, que les gains d’espérance de vie aient été de près d’un trimestre par an au cours des dernières décennies3, pèserait moins que le faible niveau de fécondité des années 1980 et 19904.

  • 5 La proportion des moins de 20 ans dans la population générale est passée de 29,2 % en 1985 à 25,4  (...)

13Les projections de l’INSEE annoncent une progression continue du groupe des plus âgés dans la population : les plus de 65 ans représenteront 16,5 % en 2005, 16,8 % en 2010, 18,7 % en 2015 et même 20,6 % en 2020, alors que parallèlement, la proportion des moins de 20 ans continuera de diminuer5.

14Cette tendance vaut pour l’ensemble des pays de l’union européenne.

« La classe d’âge des 65 ans et plus progressera à un rythme moindre au cours des dix prochaines années, du fait de la baisse de fécondité liée à la Seconde Guerre mondiale. Ensuite, l’augmentation s’accélérera progressivement et, en 2015, cette tranche d’âge se sera accrue de plus de 22 % par rapport à son niveau actuel (passant de 16,1 % de la population totale de l’UE à 19,4 %). La hausse maximale, entraînée par le vieillissement des enfants du “baby boom”, interviendra entre 2020 et 2040, puis cette hausse se ralentira avant que la tendance ne s’inverse un peu avant 2050 » (Eurostat, 2001).

15Tous les pays de l’UE ne sont cependant pas confrontés au même rythme à ce processus. En 2001, c’est en Italie et en Suède que la proportion des plus de 65 ans est la plus élevée avec respectivement 17,6 % et 17,4 % ; et en Irlande ou aux Pays-Bas qu’elle est la plus faible (11,3 % et 13,5 %).

16Le vieillissement de la population, perçu comme un enjeu collectif a donné lieu en France à plusieurs types de réponse, selon les époques concernées. À la fin du XIXe siècle, l’objectif principal est de parvenir à sortir les personnes âgées de l’indigence et de la misère, dans lesquelles ils sont précipités par leur incapacité de travailler. L’idée que des citoyens ayant travaillé toute leur vie et contribué ainsi à la richesse collective soit abandonné à un tel sort à la fin de leur vie est inacceptable, y compris pour les plus libéraux. Mais à cette volonté de lutter contre l’indigence des vieillards va peu à peu se substituer la logique consistant à garantir le revenu des travailleurs âgés par la mise en œuvre d’une politique de retraite, conçue comme un droit, une juste compensation de leur vie de labeur et une légitime protection. La vieillesse devient alors un risque social, partagé et mutualisé. Les lois de 1910 (retraite ouvrière et paysanne) et les assurances sociales de 1930 marquent le début de cette définition d’une politique française de la vieillesse centrée sur le maintien du revenu des ménages de travailleurs.

17À partir de 1945, Anne Marie Guillemard (1986 et 1987) distingue encore trois modes successifs de gestion publique de la vieillesse :

« Les interventions de l’État sur les rapports entre vieillesse et société se sont organisées autour de trois axes politiques majeurs représentant les enjeux fondamentaux qui ont structuré les débats sur la gestion de la vieillesse depuis un siècle. Le premier enjeu est celui de la constitution et du développement d’un droit social à la retraite pour le travailleur. Il est au centre du débat sur les retraites. Le second enjeu est celui de la définition d’un mode de vie spécifique pour la vieillesse. Les conflits entre les acteurs portent sur les besoins de la vieillesse et les modalités selon lesquelles ils doivent être satisfaits. Les mesures d’hébergement social, d’équipements sanitaires, de maintien à domicile ont pour fondement les débats autour de ce second enjeu. Le troisième enjeu est celui du niveau et du mode de participation du groupe âgé à la production. Il est au centre des conflits et négociations qui se sont développés en matière de politiques d’emploi des travailleurs vieillissants » (1987, p. 14).

18Ces trois enjeux, qui correspondent aussi à des étapes de notre débat public et politique sur la question du vieillissement demeurent très vifs aujourd’hui, du fait de l’amplification des besoins. Ainsi, il est clair qu’à l’échelle européenne, le vieillissement de la population correspond aussi au vieillissement de la main d’œuvre, qui pourrait, du moins le croît-on, avoir des retombées négatives en termes de compétitivité des économies européennes. Pour éviter le risque et le coût collectif que font peser les sorties précoces du marché du travail (les 55-65 ans), il semble impératif de développer des formations tout au long de la vie, mais aussi une politique active d’emploi en direction des salariés de plus de 40 ans, et de garantir ainsi les capacités d’insertion professionnelle le plus tard possible, en répartissant mieux le temps de l’activité tout au long de la vie (Guillemard, 2001).

19De même, il est évident que le vieillissement fait peser de lourdes menaces sur les régimes de retraite par répartition, en déséquilibrant le ratio entre actifs cotisants et retraités pouvant justifier du nombre d’années de travail nécessaires pour accéder à une pension complète. Pour maintenir au niveau actuel le rapport entre retraités et salariés, il faudrait que l’emploi progresse au même rythme que la population des retraités, ce qui est loin d’être garanti à l’échelle européenne au-delà de 2010. D’où des propositions visant à reculer l’âge de la retraite, à en réformer les conditions d’accès (nombre d’années de cotisation), à recourir à la privatisation et aux fonds de pension, à modifier les politiques d’immigration, ou encore à réfléchir sur la répartition de l’activité sur l’ensemble des temps de la vie pour mieux garantir le contrat entre les générations et éviter le sacrifice de certaines d’entre elles. Il en est de même concernant l’impact probable du vieillissement en matière de consommation de soins, puisque les problèmes de santé – et le degré d’incapacité – augmentent avec l’âge. À cet égard, le fait que l’état de santé de la population s’améliore pourrait compenser ce phénomène d’accroissement de la demande de soins au grand âge.

La dépendance comme nouveau risque lié à l’âge : le cas français

20Depuis quelques années, aux enjeux déjà évoqués, s’en est ajouté un nouveau, du fait du vieillissement de la population. Un nouveau problème public a été inscrit sur l’agenda politique et est venu bousculer le découpage des âges de la vie, qui prévalait jusque-là. Si à la société des « Trente Glorieuses » de Fourastié correspondaient à la fois une croissance continue, le quasi-plein emploi et une conception des trajectoires de vie divisées en trois étapes : jeunesse (âge de la socialisation et de la formation), âge adulte (du travail) et vieillesse (âge de la retraite justement acquise), la société post-industrielle ou post-Fordiste contemporaine se confronte à une tout autre organisation. La croissance s’est ralentie, le chômage a considérablement augmenté et de nouvelles étapes sont apparues dans le cycle de vie, du fait de l’allongement conjugué de la jeunesse et de la vieillesse.

  • 6 Le chapitre rédigé par Bernard Ennuyer retrace l’histoire de cette catégorie dans le cas français.
  • 7 Voir la contribution de Gerhard Igl dans cet ouvrage.

21Les gains d’espérance de vie nous amènent à distinguer deux étapes dans la population des personnes âgées : le « troisième âge » qu’évoquait déjà Pierre Laroque dans son rapport de 1962, invitant à promouvoir l’intégration des personnes âgées dans la société (les 60-75 ans) ; et le « quatrième âge », une étape de la vie souvent marquée par l’apparition et le renforcement des incapacités, de la maladie chronique et de la dégénérescence des fonctions essentielles qui permettent l’autonomie de l’individu (les 75 ans et plus, ou même les 80 ans et plus). Les professionnels du secteur sanitaire et social ont fait le choix en France du terme de dépendance des personnes âgées pour qualifier ce problème6. D’autres pays, comme l’Allemagne par exemple, préfèrent parler du besoin de soins de longue durée et ne réduisent pas ce besoin à une question d’âge élevé7. Le handicap, l’incapacité peuvent concerner une population de tous âges, même si ces « risques » s’accroissent avec l’âge.

22L’intensité du problème de la dépendance dépend clairement de l’accroissement du nombre des plus âgés. Or, la classe d’âge qui connaît l’accroissement le plus rapide est justement celle du « quatrième âge », c’est-à-dire les plus de 80 ans. D’après l’INSEE, la France comptera en 2020 près de 4 millions de personnes de 80 ans et plus, soit 1,8 fois plus qu’en 2000 et à l’horizon 2040, il pourrait y avoir près de 7 millions de personnes de 80 ans et plus, soit 3,2 fois plus qu’en 2000 (Bontout, Colin et Kerjosse, 2002).

  • 8 Avant les réformes du milieu des années 1990, la principale réponse pour le maintien à domicile ét (...)
  • 9 Robert Lafore retrace ce long processus dans sa contribution.

23La dépendance est apparue progressivement dans le débat public français il y a une quinzaine d’années. Un rapport officiel de la Commission nationale d’étude sur les personnes âgées dépendantes, remis par Théo Braun en 1986, inscrit ce problème public sur l’agenda politique. L’objectif est alors d’analyser le problème et surtout de proposer des solutions nouvelles pour y faire face, tant les réponses disponibles semblent inadaptées8. Pour la première fois, il est fait référence à l’hypothèse d’une « assurance autonomie » pour les retraités ou à l’ouverture d’une prestation spécifique en nature. Les années suivantes, le débat sera nourri par la publication de plusieurs autres rapports officiels et par le dépôt de cinq propositions de lois, formulées entre 1991 et 1993, en vue d’instituer une allocation de dépendance au profit des personnes âgées9. Mais aucun de ces projets n’aboutit. La politique à l’égard de la dépendance demeure indécidable (Martin, 1998).

  • 10 Le chapitre rédigé par Alain Jourdain et Pierre Mormiche revient sur la mesure du nombre des perso (...)

24Le principal obstacle à la décision est celui du financement et du risque perçu d’explosion des dépenses. Cette frilosité politique est aussi due à l’absence d’évaluation précise du nombre de personnes dépendantes et donc de l’étendue du besoin. Il faudra attendre la mise en œuvre par l’INSEE d’une enquête représentative France entière à la fin des années 1990 (l’enquête Handicap-Incapacité-Dépendance, dite HID) pour avoir ces informations sur le nombre de personnes âgées dépendantes (Tableau 1). Avant cette enquête, les estimations variaient sensiblement, presque du simple au double, selon la définition de la dépendance retenue10.

  • 11 La grille AGGIR distingue 6 niveaux de dépendance, du GIR 1, où la dépendance est la plus élevée a (...)

Tableau 1 : Nombre de personnes âgées dépendantes selon la grille AGGIR11

Tableau 1 : Nombre de personnes âgées dépendantes selon la grille AGGIR11
  • 12 François-Xavier Schweyer consacre son chapitre à cette construction locale de la politique dépenda (...)
  • 13 Thomas Frinault revient dans son chapitre sur l’hypothèse du risque et sur les relations de la séc (...)

25Face à ces incertitudes, le choix français a consisté en 1994 à mettre en œuvre de manière expérimentale sur une dizaine de sites quelques-unes des propositions mentionnées dans les rapports d’experts, ainsi que le principe d’une évaluation devant permettre d’envisager une généralisation à l’échelle nationale. En cela, le gouvernement d’Édouard Balladur a fait le choix de mobiliser des décideurs et acteurs locaux soucieux de réformer le système de prise en charge existant, évitant ainsi de formuler des principes et des normes qui ne feraient pas consensus à l’échelle locale12. Expérimentation et évaluation, telles sont les modalités choisies pour définir une politique sociale applicable (comme lors de la mise en œuvre du revenu minimum d’insertion). En revanche, un choix est opéré dès cette période : répondre à la dépendance sur le modèle de l’aide sociale départementale et non sur celui de l’assurance sociale obligatoire (Martin, 1998 ; 200013).

26La campagne présidentielle de 1995 va accélérer le processus. La création d’une nouvelle allocation pour les personnes âgées dépendantes était une des promesses du candidat Chirac. Ce fut aussi l’un des points de la déclaration de politique générale d’Alain Juppé le 23 mai 1995, lors de sa prise de fonction comme Premier ministre. Sans même attendre les résultats des évaluations locales et nationales de l’expérimentation, un projet de loi a été préparé par le gouvernement, sous l’égide de Mme Codaccioni, alors ministre de la Solidarité entre les Générations. Dès l’origine, ce projet de loi a suscité de vives critiques, non seulement de la part du Conseil économique et social, mais aussi de parlementaires (Long, 1997). Un an plus tard cependant, en janvier 1997, une loi est enfin adoptée sous l’impulsion gouvernementale qui crée la prestation spécifique dépendance, mais qui se présente comme une réforme transitoire instituant un dispositif a minima : une « loi en attendant la loi ».

27Encadré 1 : Les caractéristiques de la Prestation spécifique dépendance

Il s’agit d’une prestation d’aide sociale attribuée en établissement et à domicile et qui remplace l’allocation compensatrice qui était versée jusqu’ici aux personnes âgées. Le texte de loi comprend également une réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées. Les bénéficiaires de la PSD sont des personnes dépendantes de plus de 60 ans résidants en France, de toute nationalité. Les conditions de ressources sont identiques à celles de l’allocation compensatrice. Il n’y a pas d’obligation alimentaire, mais un recours sur la succession. La PSD se cumule avec les ressources du bénéficiaire et, le cas échéant, de son conjoint ou de son concubin, dans la limite des plafonds suivants : 72 000 F par an pour une personne seule ; 120 000 F par an pour un couple. Le recouvrement sur la succession du bénéficiaire de la PSD ne s’exerce que sur la partie de l’actif net successoral qui excède 300 000 F. Seules les dépenses supérieures à 5 000 F peuvent donner lieu à ce recouvrement. La demande est adressée au président du Conseil Général du département de résidence et est instruite par une équipe médico-sociale. Celle-ci apprécie à l’aide d’une grille nationale : la grille AGGIR, l’état de la dépendance et établit un plan d’aide que la personne peut refuser. La grille AGGIR permet de classer les demandeurs en six « groupes iso-ressources ». Seules les personnes classées dans les groupes 1, 2 et 3 (correspondant aux niveaux les plus élevés de dépendance) bénéficient de la PSD. Le plan d’aide établi par l’équipe médico-sociale est valorisé par un coût de référence déterminé par le Président du Conseil Général pour les différents types d’aides. En fonction de ce plan, la prestation est attribuée par le Conseil Général. Il y a un maximum départemental mais pas de minimum, d’où des disparités territoriales importantes. La PSD à domicile doit être utilisée pour rémunérer, soit un ou des salariés que le bénéficiaire emploie pour lui venir en aide, soit un service à domicile qui a fait l’objet d’un agrément, soit encore la personne qui accueille le bénéficiaire. Le bénéficiaire peut employer un ou plusieurs membres de sa famille à l’exception de son conjoint ou de son concubin. La PSD ne peut servir à rémunérer une personne qui bénéficie déjà elle-même d’un avantage vieillesse. La PSD en établissement est versée directement à l’établissement qui accueille son bénéficiaire. Celui-ci doit démontrer qu’il a bien reçu une aide pour que la prestation soit versée. La prestation est versée en nature et payée au vue de justificatifs des frais occasionnés par la perte d’autonomie.

  • 14 Un « livre noir » sera ainsi rédigé par le Comité national des retraités et personnes âgées, Le Li (...)

28Après trois ans de mise en œuvre, la PSD qui semblait pouvoir remplacer l’ACTP et donner un peu de cohérence au système, a suscité une vive hostilité de la part des professionnels14 et de très nombreuses critiques d’experts. Le Conseiller d’État, Jean-Michel Belorgey écrit ainsi dans un article qu’il intitule « la dépendance punie » :

« La création, par la loi du 24 janvier 1997, de la prestation spécifique dépendance a très clairement répondu, non pas au souci de satisfaire des besoins sociaux pourtant promis, compte tenu des tendances lourdes de l’évolution démographique, à une progression galopante, mais à la volonté de favoriser une maîtrise des dépenses, voire un désengagement financier des collectivités locales, sans engagement, à titre compensatoire, ni de l’État, ni des organismes de sécurité sociale » (Bélorgey, 2000, p. 219).

  • 15 4 100 francs en GIR 1, 3 600 francs en GIR 2 et 3 100 francs en GIR 3.

29Les chiffres du ministère de l’Emploi et de la Solidarité permettent de mesurer le degré d’application de la PSD. Fin décembre 2000, 140 000 personnes bénéficiaient de cette prestation. Le montant mensuel de la PSD était alors de 3 400 francs15. Les estimations de l’INSEE oscillant entre 950 000 et un million de personnes dépendantes, la PSD ne couvrait donc les besoins que d’environ 15 % des personnes éprouvant des besoins d’aide et seulement 20 % des personnes les plus dépendantes nécessitant une aide, soit parce qu’elles sont confinées au lit et au fauteuil, soit qu’elles ont besoin d’aide pour la toilette et l’habillage.

  • 16 Dans le cadre des expérimentations, les personnes évaluées en GIR 4 pouvaient bénéficier de la PED (...)

30Le fait de réserver cette prestation, modeste en montant, aux personnes les plus dépendantes et les plus nécessiteuses, a non seulement écarté une proportion considérable de personnes âgées sur la base du critère de ressources, mais n’a pas réglé la situation des bénéficiaires qui doivent mobiliser des montants beaucoup plus substantiels pour répondre à leurs besoins (entre 10 000 et 15 000 francs par mois pour les cas de dépendance lourde). Cette prestation n’a pas réglé non plus la situation des personnes à dépendance moyenne : le GIR 416. Cette non-prise en compte de la dépendance moyenne a donc exclu une grande proportion des besoins d’aide et de services. En somme, l’exclusion de l’accès à la prestation a fonctionné de multiples manières : exclusion des niveaux de dépendance moyens et faibles, seuils de ressources très bas, perspective de récupération sur succession. Ce dernier phénomène exclut de fait une autre catégorie de bénéficiaires potentiels, qui se refusent à cette perspective.

31Les très nombreuses critiques formulées à l’égard de la PSD au cours des années 1997-2000 ont justifié l’engagement d’une réflexion en vue d’une réforme. Martine Aubry, alors ministre de l’Emploi et de la Solidarité, a confié le 24 décembre 1999 une mission à Jean-Pierre Sueur, ancien ministre et maire de la ville d’Orléans, qui a remis, après de très nombreuses consultations, son rapport en mai 2000.

32L’objectif de cette mission était clair. Il s’agissait de sortir du dispositif minimal, dont la logique de maîtrise financière était par trop réussie, sans pour autant réenvisager le principe de l’assurance, que Martine Aubry avait a priori écarté. En cherchant à limiter les coûts, la PSD n’a fourni de réponses collectives aux besoins d’aide que pour un sixième des personnes âgées dépendantes, soit moins de 150 000 bénéficiaires, quand le nombre de personnes susceptibles d’éprouver des besoins oscille entre 900 000 et 1 million de personnes. La proposition de la mission Sueur est donc de créer l’Allocation personnalisée à l’autonomie (APA), qui demeure une prestation gérée par les Conseils généraux.

33La réforme propose donc d’ouvrir les vannes jusqu’alors fermées :

  1. en attribuant l’APA aux GIR 1, 2, 3 (gérés par les départements) et 4 (gérés par les caisses de retraite);
  2. en supprimant la récupération sur succession par l’instauration d’un « ticket modérateur » (expression dont on notera qu’elle provient du lexique de l’assurance obligatoire). Il s’agit de mettre les personnes âgées à contribution en fonction de leur niveau de ressources et selon un barème (l’exonération du ticket modérateur est fixée par le rapport Sueur à 915 € (6 000 F) de ressources mensuelles et moins). Le rapport propose également la suppression du recours sur donation (en deçà de 45735 €, soit 300 000 F).
  3. en garantissant l’accès à une même prestation sur tout le territoire sous la forme de plans d’aide subventionnés définis légalement en fonction du niveau de GIR : un maximum de 1067 € (7 000 F) pour le GIR 1, 915 € (6 000 F) pour le GIR 2, 686 € (4 500 F) pour le GIR 3 et 457 € (3 000 F) pour le GIR 4. Il s’agit en quelque sorte d’un droit de tirage sur des services (aide-ménagère, télé-alarme, etc.), que la personne peut utiliser ou non. L’État garantit l’égalité de la prestation sur tout le territoire en compensant les déséquilibres de ressources des départements. Malgré l’universalité de la prestation, on conserve néanmoins des plans d’aide individualisés (évalués et mis en œuvre par des travailleurs sociaux) pour tenir compte de la spécificité des besoins de chaque cas.
  • 17 Contrairement à la proposition du rapport Sueur, le recours sur succession a été maintenu dans le (...)

34On escomptait ainsi pouvoir couvrir 80 % des personnes âgées dépendantes (800 000 bénéficiaires selon l’annonce du ministre) et non plus 15 %17. Le coût de ce dispositif était évalué entre 15 et 17 milliards de francs au cours des deux premières années et à 23 milliards par la suite. L’État comptait réserver un point de la contribution sociale généralisée (CSG) à ce financement, soit 5 milliards de francs, les départements devant y consacrer les 11 milliards de francs restant (soit 2,5 milliards de francs supplémentaires par rapport à la situation en 2001). Pour anticiper les augmentations de dépense, il a aussi été envisagé de créer un « fonds national de financement de la prestation autonomie » pour recevoir le produit de la CSG et la contribution des caisses de sécurité sociale sous la forme de leur fonds d’action sociale aux personnes âgées.

  • 18 Fin septembre 2002, 878 000 dossiers de demandes avaient été déposés auprès des conseils généraux. (...)

35L’APA est mise en œuvre sur tout le territoire français depuis le 1er janvier 2002 et l’on assiste à une très importante montée en charge des demandes18. Mais à peine un an après sa mise en œuvre, l’APA est déjà sur la table des réformes et plusieurs amendements sérieux sont envisagés pour en réduire le coût : abaissement de 949 € à 623 € par mois du seuil de ressources en dessous duquel les allocataires sont exonérés de toute participation ; renforcement du contrôle de la bonne utilisation de l’APA pour les personnes restées à domicile ; ouverture des droits seulement au moment de l’accord du président du Conseil général et non plus au moment du dépôt de la demande comme précédemment. Une nouvelle réforme est donc en cours.

Vieillir autonome : l’enjeu européen

36Ce que nous venons de décrire pour le cas français vaut pour l’ensemble des pays développés, et aussi, tout particulièrement pour les pays de l’union européenne (Lesemann et Martin, 1993). Ainsi, le processus de vieillissement concerne à des rythmes différents l’ensemble de l’Europe. En Suède, les personnes de 80 ans et plus représentent déjà près de 5 % de la population, deux fois plus qu’en Irlande. En Italie, au Royaume-Uni et au Danemark, les 80 ans et plus représentent près de 4 % de la population totale du pays.

37Ces évolutions ont déjà engendré une importante mobilisation de l’OCDE et de la commission européenne, qui ont financé ces dix dernières années d’importants programmes de recherche comparatives sur cet enjeu de la prise en charge des personnes âgées (Hennessy, 1995 ; OCDE, 1998). Dans ces programmes, il apparaît de plus en plus clair que la question de la prise en charge des personnes âgées impose de combiner une grande variété de ressources formelles et informelles. Pour ce qui concerne le secteur formel, il s’agit du rôle joué par les services de santé et, en particulier les hôpitaux, mais aussi les établissements d’accueil médicalisé pour les personnes âgées, ou bien encore les professionnels paramédicaux et sociaux du soin et de l’aide à domicile. Des solutions impliquant le tiers secteur, des formules de logements groupés dans lesquels sont fournis un certain nombre de services (foyers-logements, etc.) sont également expérimentées. Du côté des ressources informelles, il est question du rôle des proches : la famille tout d’abord et, en particulier les femmes dans la famille, qui assurent l’essentiel de l’aide fournie, mais aussi les amis et le voisinage.

  • 19 D’autres alternatives doivent encore être tranchées : universalité de la réponse ou sélectivité ; (...)

38La prise en charge de la dépendance constitue manifestement un enjeu de taille pour l’ensemble des pays dotés d’un système de protection sociale. La définition d’une politique publique permettant de faire face à ce problème collectif est cruciale à plus d’un titre. Tout d’abord, elle pose clairement la question de l’articulation entre trois sources de protection : la famille, le marché et l’État. Deuxièmement, elle bouleverse les frontières établies entre différents secteurs de la protection sociale : frontière entre social et sanitaire, entre politiques familiales et politiques de la vieillesse, voire même politiques d’emploi. Troisièmement, elle confronte le décideur politique à une série de choix cruciaux sur la nature du dispositif à élaborer : logique d’assurance, obligatoire ou non ; logique d’aide sociale ; logique de marché19. Quatrièmement, cette politique soulève le problème du financement et de la gestion du dispositif, entre État, collectivités locales et caisses de sécurité sociale. Enfin, elle a des répercussions directes sur la condition des femmes, chargées le plus souvent des tâches de soins ou de caring, soit de manière professionnalisée, soit en tant que soignante bénévole, soit en tant que membre d’un réseau de parenté (épouse, fille, belle-fille, petite-fille, etc.).

39Les réponses qui s’élaborent dans les différents pays de l’Union européenne varient bien sûr en fonction des systèmes de protection sociale, selon qu’ils privilégient l’assurance sociale obligatoire, comme en Allemagne, au Luxembourg ou en Autriche, l’universalité de l’accès à un niveau de prestations et de services de qualité, gérés de manière très décentralisée à l’échelle municipale, comme dans les pays scandinaves ; selon qu’ils s’inspirent d’une logique d’assistance et d’aide sociale ciblée sur les plus démunies, comme ce fut le cas en France, ou encore selon la place qu’ils réservent au marché et à l’assurance volontaire ou facultative.

  • 20 Les chapitres de Clare Ungerson sur le cas britannique et de Jane Jenson sur plusieurs pays de l’O (...)

40Mais, malgré ces variantes et l’inertie des dispositifs et des choix originels et donc la plus ou moins grande capacité d’adaptation des systèmes nationaux de protection sociale pour prendre en charge ce nouveau risque, on trouve partout un certain nombre de points communs et de tendances-clé. Ainsi, par exemple, il est de plus en plus manifeste qu’une des questions fondamentales renvoie au « contrat de genre », c’est-à-dire à la façon dont les pays européens parviendront à promouvoir un meilleur équilibre de la charge entre hommes et femmes20. Les évolutions en cours dans la plupart des pays européens, qui sont tous confrontés à une augmentation du nombre des ménages à deux revenus, où hommes et femmes sont également impliqués sur le marché du travail, de manière continue, ce qui les rend moins disponibles pour assurer les taches de soin et de caring, mais aussi à une fragilisation des liens conjugaux, qui bouleversent et déséquilibrent les agencements familiaux et potentiellement les capacités de soutien mutuel dans la parenté, posent de manière accrue le problème de la répartition de la charge de soins.

  • 21 Jane Lewis traite de cette question en rendant compte de l’évolution du système britannique et de (...)

41Cette nouvelle demande de soutien et d’aide pose aussi la question de l’articulation entre offres formelles et informelles et celle du niveau de qualité de cette réponse21. Le fait que ces tâches soient assumées par des professionnelles de l’aide, presque exclusivement des femmes posent aussi la question de la qualification et des statuts des aidants. Leur niveau de rémunération et de reconnaissance est encore très modeste, malgré l’importance des fonctions qui sont assumées (Martin, 1997).

42Un autre élément de ce débat est de rapprocher la question du maintien de l’autonomie dans les âges avancés de la vie de celle de la prise en charge des enfants. Dans les deux cas, il est question de dépendance, d’aide et de soins, de care, mais aussi de répartition de la charge entre genre, ou encore proches, parents et société (qu’il s’agisse de la contribution des collectivités territoriales, de l’État ou des systèmes de protection sociale). C’est la raison pour laquelle certains chercheurs avancent la nécessité d’identifier des « régimes de caring », c’est-à-dire des modes différenciés de réponse à la question que pose la prise en charge de tous les individus dépendants, qu’il s’agisse des enfants, des jeunes en mal d’insertion, des adultes qui connaissent des accidents de trajectoires ou des personnes devenues âgées et dépendantes du soutien d’un tiers pour les actes quotidiens de leur existence.

  • 22 Voir les chapitres de Jorma Sipilä et Annelli Antonnen sur le cas finlandais, ceux de Jane Lewis e (...)
  • 23 Les écarts sont en effet considérables selon que l’on se réfère au modèle scandinave (Antonnen et (...)

43On peut encore mentionner une autre tendance commune à ces politiques européennes de la promotion de l’autonomie, celle qui consiste à concevoir de plus en plus des dispositifs de gestion de proximité, au plan micro-territorial, au plus près des cas et des besoins individualisés22. Ce que les Anglo-Saxons ont qualifié de « case management », c’est-à-dire un suivi au cas par cas et une réponse organisée autour du besoin de la personne et de l’arrangement optimum des ressources environnantes, représente aujourd’hui un modèle qui s’applique dans de nombreux pays. S’il est important de tenir compte des nuances de cette politique d’individualisation selon les pays23, il est néanmoins assez manifeste que l’on tente de trouver des réponses adaptées, « sur mesure », qui évitent les pièges et les travers du « prêt-à-porter », des réponses toutes faites, manquant de la souplesse nécessaire à la flexibilité des besoins ressentis. L’important semble partout de trouver des formules qui facilitent la conciliation entre le désir de rester proche de ses parents ayant perdu une part plus ou moins importante de leur autonomie, celui de rester impliqué sur le marché du travail, celui de préserver une part de son temps pour sa propre réalisation personnelle et pour son couple, etc.

44En somme, c’est tout autant le contrat entre les générations que le contrat entre les genres qui se trouvent modifiés par ce nouvel enjeu collectif. Si l’on commence à mesurer aujourd’hui l’importance de la pression qui s’exerce sur ceux que l’on qualifie de « génération sandwich » ou « génération du milieu », c’est-à-dire ceux qui entre 50 et 65 ans sont susceptibles de soutenir en même temps un jeune adulte peu ou mal inséré professionnellement, voire le ou les enfants qu’il a eus, mais aussi un parent devenu dépendant, alors même que l’on demeure soi-même inscrit sur le marché du travail, on ne peut que se demander ce qu’il en sera lorsque la génération des 35-45 arrivera à l’âge d’être cette même génération du milieu. Il n’est pas sûr que la solidarité et le dévouement, voire même le sacrifice que réalisent actuellement de nombreuses femmes à l’aube de leur retraite apparaîtra aussi acceptable. Il n’est pas sûr non plus que la nouvelle génération des personnes en perte d’autonomie acceptera de peser sur leurs propres enfants, alors même qu’ils auront eu à en payer le prix eux-mêmes quelques années auparavant. Vieillir autonome est bien un défi pour toutes ces générations, quelle que soit leur position actuelle dans la chaîne des solidarités intergénérationnelles.

Structure de l’ouvrage

45L’ouvrage est organisé en trois sections. Dans une première partie, nous proposons une analyse du cas français, en abordant successivement la genèse de la politique dépendance (Robert Lafore), le processus et les acteurs qui ont contribué à sa définition, que ce soit au plan local (François-Xavier Schweyer) ou national (Thomas Frinault); puis la construction des catégories, celle de dépendance (Bernard Ennuyer), mais aussi celle de handicap et d’incapacité, avec le rôle des enquêtes statistiques (Alain Jourdain et Pierre Mormiche). Enfin, sont évoquées l’évolution des interventions sociales et des métiers (François Bigot et Thierry Rivard), mais aussi l’histoire du métier d’aide-ménagère et son évolution sous l’effet de la politique adoptée avec la prestation dépendance (Henri Nogues).

46Dans une deuxième partie, sont présentées plusieurs configurations nationales qui appartiennent à différents régimes de protection sociale : le régime assurantiel obligatoire, avec le cas de l’Allemagne (Gerhard Igl) ; le régime libéral, avec le Royaume-Uni (Jane Lewis et Clare Ungerson) ; le régime social-démocrate, avec la Finlande (Annelli Antonnen et Jorma Sipilä) et l’Europe du sud, avec l’Italie (Cristiano Gori). Dans chacune de ces configurations, certaines questions centrales sont abordées : celles des conditions et conséquences du choix assurantiel (Igl); celle des inégalités sociales et de genre (Ungerson); celle de la place du marché et de la régulation de près par les care manager (Lewis) ; celle des disparités ou inégalités territoriales (Gori).

47Dans une troisième section, nous regroupons plusieurs textes comparatifs portant presque exclusivement sur l’Europe, qui abordent successivement les différentes modalités de rémunération des soins dans les pays développés (Jane Jenson) ; la place occupée par la prise en charge de la dépendance en fonction des différents régimes de protection sociale (Denis Bouget) ; les enjeux économiques soulevés par la dépendance en Europe (Marie-Eve Joël) ; le rôle des institutions européennes et les différentes législations nationales au sein de l’Union pour dessiner les contours de cette politique (Francis Kessler) et enfin les différents paniers de service offerts dans quelques pays européens, en partant de l’analyse de cas-type uniformisés (Blanche Le Bihan et Claude Martin).

48Cet ensemble de contributions, qui retracent l’évolution de ce secteur d’action publique dans chaque pays, mais qui proposent aussi de faire un bilan comparatif des choix déjà opérés et des trajectoires d’évolution de cette politique à l’échelle européenne, est un outil aussi bien pour les décideurs, les professionnels que les chercheurs intéressés par les politiques sociales. Nous espérons de cette manière intensifier le débat entre experts, professionnels et décideurs et mieux mutualiser la connaissance sur ces dispositifs encore récents qui, à n’en pas douter, constitueront un volet essentiel pour l’avenir de la protection sociale en Europe.

Bibliographie

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Notes

1 En effet, l’âge n’est pas une catégorie naturelle. Il n’est ainsi pas du tout équivalent d’avoir 65 ans au début du XIXe, du XXe siècle et aujourd’hui, que ce soit en termes d’état de santé, d’intégration dans la société, de pouvoir de consommation et d’achat, etc. (Bourdelais, 1993). Pourquoi dès lors considèrer les capacités et les conditions sociales et économiques des individus qui auront plus de 80 ans en 2020 ou 2040 à l’aune de ce qu’elles sont pour les plus de 80 ans aujourd’hui ?

2 On pourrait presque soutenir l’inverse aujourd’hui, tant la conscience du vieillissement de la population européenne, avec son cortège de conséquences sur l’équilibre des régimes de retraite, mais aussi sur la vision du dynamisme de ces pays, est devenue aiguë. La crainte du déséquilibre des générations, du « papy-boom », est désormais un lieu commun, fortement médiatisé.

3 L’espérance de vie à la naissance est de 75,5 ans pour les hommes et 83 ans pour les femmes en 2001 (Doisneau, 2001).

4 Le niveau le plus bas de l’indice conjoncturel de fécondité a été atteint en 1995 et 1996, avec 1,7 enfants en moyenne par femme. La reprise de fécondité depuis 1998 est assez sensible, surtout pour les deux dernières années 2000 et 2001, avec près de 1,9 enfant par femme, ce qui place la France en 2001 au premier rang de l’Union européenne, aux côtés de l’Irlande.

5 La proportion des moins de 20 ans dans la population générale est passée de 29,2 % en 1985 à 25,4 % en 2001.

6 Le chapitre rédigé par Bernard Ennuyer retrace l’histoire de cette catégorie dans le cas français.

7 Voir la contribution de Gerhard Igl dans cet ouvrage.

8 Avant les réformes du milieu des années 1990, la principale réponse pour le maintien à domicile était fournie par l’Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), qui avait été conçue en 1975 pour répondre aux problèmes du handicap. Voir le chapitre rédigé par François Bigot et Thierry Rivard.

9 Robert Lafore retrace ce long processus dans sa contribution.

10 Le chapitre rédigé par Alain Jourdain et Pierre Mormiche revient sur la mesure du nombre des personnes dépendantes dans les enquêtes statistiques françaises.

11 La grille AGGIR distingue 6 niveaux de dépendance, du GIR 1, où la dépendance est la plus élevée au GIR 6, où la dépendance est très faible.

12 François-Xavier Schweyer consacre son chapitre à cette construction locale de la politique dépendance en France.

13 Thomas Frinault revient dans son chapitre sur l’hypothèse du risque et sur les relations de la sécurité sociale avec la dépendance.

14 Un « livre noir » sera ainsi rédigé par le Comité national des retraités et personnes âgées, Le Livre noir de la PSD, document remis au Ministre de l’Emploi et de la solidarité en 1998. À travers un ensemble de cas-type, ce « livre noir » montre que le passage de l’aide ménagère à la PSD ou de l’ACTP à la PSD pouvait générer des pertes financières importantes (1 400 à 2 000 francs par mois) et de sérieuses réductions de l’aide en nature apportée par la collectivité.

15 4 100 francs en GIR 1, 3 600 francs en GIR 2 et 3 100 francs en GIR 3.

16 Dans le cadre des expérimentations, les personnes évaluées en GIR 4 pouvaient bénéficier de la PED et représentaient même près de 40 % des bénéficiaires. Voir Martin et alii, 1996, Jourdain et Martin, 1998.

17 Contrairement à la proposition du rapport Sueur, le recours sur succession a été maintenu dans le projet de loi soumis aux parlementaires par le gouvernement, avec une réévaluation de son seuil passant de 300 000 à 1 million de francs. Les amendements des parlementaires sont venus à bout de la logique de recours sur succession, qui a été supprimée.

18 Fin septembre 2002, 878 000 dossiers de demandes avaient été déposés auprès des conseils généraux. 469 000 personnes âgées en étaient bénéficiaires, soit 103 pour 1 000 habitants de 75 ans ou plus. Les GIR 4 représentaient 38 % des bénéficiaires et le montant moyen de l’APA étaient de 500 euros par mois (Kerjosse, 2002).

19 D’autres alternatives doivent encore être tranchées : universalité de la réponse ou sélectivité ; critères de sélection des bénéficiaires ; prestations en nature ou en espèces ?

20 Les chapitres de Clare Ungerson sur le cas britannique et de Jane Jenson sur plusieurs pays de l’OCDE abordent centralement cet enjeu de genre.

21 Jane Lewis traite de cette question en rendant compte de l’évolution du système britannique et de l’introduction des quasi-marchés qui étaient supposés permettre d’améliorer la qualité de ces services directs aux usagers.

22 Voir les chapitres de Jorma Sipilä et Annelli Antonnen sur le cas finlandais, ceux de Jane Lewis et Clare Ungerson sur le Royaume-Uni ou encore celui de Cristiano Gori, sur l’Italie.

23 Les écarts sont en effet considérables selon que l’on se réfère au modèle scandinave (Antonnen et Sipilä), britannique (Lewis) ou Italien, marqué par les disparités territoriales (Gori).

Table des illustrations

Titre Tableau 1 : Nombre de personnes âgées dépendantes selon la grille AGGIR11
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