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Le tournant social de l’international

 | 
Delphine Lagrange
, 
Marieke Louis
, 
Olivier Nay

Troisième partie. Mobilisations

8. L’Organisation mondiale de la santé et la formation de coalitions de plaidoyer dans le domaine de la santé mondiale : l’exemple des « médicaments essentiels »

Marame Ndour

Résumé

Dans cette contribution, Marame N’Dour analyse les processus et les effets inattendus de la mobilisation du concept des « médicaments essentiels » de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) par des acteurs issus de la société civile dans les années 2000. Elle montre que l’OMS offre à ces acteurs des opportunités politiques et des espaces de sociabilité qui, en retour, renforcent la position de l’organisation dans l’environnement international. L’auteure montre ainsi qu’une organisation internationale est un espace de construction de problèmes publics auquel participent activement certains acteurs non gouvernementaux intervenant sur les questions de santé mondiale. Elle établit également que les dynamiques d’échange entre l’organisation et ces acteurs ont des effets structurants sur la mobilisation internationale.

Texte intégral

1En 1999, alors qu’elle vient de recevoir le Prix Nobel de la paix, l’ONG internationale Médecins Sans Frontières (MSF) met stratégiquement à profit ce regain de notoriété et lance la campagne pour « l’accès aux médicaments essentiels » avec le soutien d’autres organisations militantes. Le concept des médicaments essentiels renvoie à la confrontation qui opposa dans les années 1970 le Secrétariat de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), des États membres majoritairement du Sud et une coalition d’ONG de santé, de développement et des associations de défense de consommateurs, d’une part, à des laboratoires pharmaceutiques soutenus par des États membres du Nord aux intérêts économiques communs, d’autre part. Introduite en 1975 par l’OMS, la notion de « médicaments essentiels » porte une revendication politique émanant de pays en développement (PED) pour des médicaments sûrs, efficaces et abordables. S’il a survécu à la controverse consécutive à son émergence, le concept s’est vidé de son contenu politique au fil des années 1980-1990, se muant alors en simple outil technique de sélection des médicaments. Il est néanmoins de nouveau mobilisé en 1999 par une coalition d’ONG internationales revendiquant l’accès aux traitements antisida pour les PED. Capitalisant sur son contenu symbolique, dans un contexte international marqué par l’expansion rapide du VIH/sida au Sud, ces acteurs parviennent non seulement à donner du sens à leur mobilisation mais aussi, véritable tour de force, à faire évoluer le dispositif correspondant : la liste des médicaments essentiels (LME).

  • 1  En dehors des travaux qui insistent sur l’influence des acteurs non étatiques sur l’émergence, le (...)

2À partir de ce cas d’appropriation d’une norme internationale par des acteurs non étatiques1, cette contribution contribue à l’étude du rôle politique des organisations internationales (OI) en examinant les conditions qui en font des espaces de construction et de façonnement de problèmes publics. Comme nous y renvoie la métaphore du « récif de corail » (Tarrow, 2000 ; 2001), l’OMS offre un espace de sociabilité et des opportunités politiques pour les entrepreneurs de mobilisation qui, en retour, renforcent la légitimité de l’organisation. Les travaux sur les mouvements sociaux transnationaux, les réseaux internationaux de défense de causes (Keck et Sikkink, 1998 ; Smouts, 2001), les groupes d’intérêts et les ONG à l’international (Willetts, 1982 ; 1996 ; 2010) éclairent la manière dont les entrepreneurs de mobilisation investissent les OI et comment, en retour, ces dernières utilisent ces acteurs pour faire avancer leurs agendas propres ou pour limiter les risques de contestation sociale. Au-delà de la thématique de l’instrumentalisation réciproque, il est plutôt question, ici, d’analyser les modalités de constitution de la coalition de cause en faveur de l’accès aux médicaments, sa capacité d’influence dans l’espace international, ainsi que son impact sur les programmes internationaux de santé. Cette coalition regroupe, en plus des ONG internationales de plaidoyer, des délégués, des diplomates, quelques fonctionnaires internationaux et des experts en santé aux statuts divers.

  • 2  Le présent article est issu d’une thèse de doctorat en science politique soutenue à l’université P (...)

3Nous analyserons tout d’abord les conditions de la mise en débat, à l’OMS, de la question des brevets pharmaceutiques. À cet effet, l’observation des usages politiques de l’expertise publique par les entrepreneurs de mobilisation nous renseigne sur les modalités de construction de la légitimité de l’OMS à travailler sur un enjeu situé a priori hors de son champ de compétence. Ensuite, nous examinerons les effets politiques des alliances entre l’OMS et les acteurs non étatiques, ainsi que la façon dont leurs intérêts s’agrègent au tournant des années 1990-2000. Nous étudierons comment les ONG sont parvenues à mobiliser le concept de médicaments essentiels et à en faire évoluer le contenu, en consolidant non seulement la capacité de l’OMS à diffuser des normes de santé, mais également leur position militante propre. D’une manière générale, en combinant la sociologie politique des relations internationales et celle de l’action publique, cette contribution montre de quelle façon une OI et des acteurs non étatiques parviennent à construire des formes d’alliances pour promouvoir un enjeu de santé mondiale jusqu’alors délaissé par les acteurs du marché2.

La mise en débat du brevet pharmaceutique à l’OMS

  • 3  L’AMS est l’organe principal qui arrête la politique de l’Organisation. Elle est composée des repr (...)
  • 4  En vigueur depuis janvier 1995, l’ADPIC symbolise la montée en puissance d’un système de droit de (...)
  • 5  Tels le Dr Kumariah Balasubramaniam, originaire de Sri Lanka et médecin de formation, Carlos Corre (...)

4La mise à l’agenda d’un sujet aussi complexe que le droit des brevets à l’OMS relève d’une convergence d’intérêts entre des entrepreneurs politiques situés au sein et en dehors de l’organisation genevoise. Dès 1996, lors de l’Assemblée mondiale de la santé (AMS)3, le Secrétariat de l’OMS est chargé d’examiner les conséquences sur la santé publique de l’Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC) négocié au sein de l’Organisation mondiale du commerce (OMC) et qui a vu le jour un an plus tôt4. En Inde et dans plusieurs pays latino-américains, cet accord est d’emblée contesté par des acteurs politiques et économiques qui s’estiment lésés quant aux conditions d’accès à l’innovation pharmaceutique. De rares experts et diplomates5 issus de ces pays contribuent à rendre intelligibles les enjeux de ce nouvel accord multilatéral et ses probables répercussions au Sud. Précisément, leur revendication rejoint la position défendue par les experts de l’OMS qui, depuis le début des années 1990, s’investissent dans le renouvellement du plaidoyer en faveur du concept des médicaments essentiels.

L’émergence du concept des médicaments essentiels de l’OMS
Afin de maîtriser leur budget de santé publique, plusieurs PED élaborent, dès les années 1950, des politiques visant à rationaliser leur approvisionnement en médicaments en créant notamment des listes de priorité pour le secteur public. Dans les années 1970, le secrétariat de l’OMS fait écho aux requêtes émanant des PED qui importent pour la plupart l’essentiel des médicaments auprès de multinationales pharmaceutiques. Ces dernières sont alors accusées de tirer des profits « excessifs » de leurs ventes au sein de ces pays sans tenir compte des besoins en santé des populations dans leurs programmes de recherche et développement.
Sous leur pression est votée, en 1975, une importante résolution de l’OMS (WHA28.66). S’inspirant des politiques nationales existantes, l’Organisation recommande officiellement aux États membres de s’approvisionner en médicaments « essentiels », à savoir de qualité, à prix abordable et correspondant à de véritables besoins de santé. En 1977, l’OMS publie une liste de médicaments dits « essentiels » (LME) sur la base de critères d’efficacité thérapeutique, de sécurité d’utilisation et de faible coût.

  • 6  Ces derniers sont issus d’universités et de centres de recherches - Harvard School of Public Healt (...)
  • 7  Un peu sur le mode des « experts passeurs » qui contribuent à l’activation de réseaux et de coalit (...)

5Les experts travaillant pour l’OMS sont alors proches de réseaux associatifs intervenant dans le champ de la santé, particulièrement de l’ONG Health Action International (HAI), à l’instar de German Velasquez, économiste de la santé originaire d’Amérique latine, qui joue un rôle capital dans les échanges avec les acteurs non étatiques. Ces experts recourent à l’analyse économique, une ressource valorisée dans l’espace des OI, afin de construire un nouveau positionnement critique. Cela se traduit par le recrutement d’économistes et par le renforcement des liens avec un cercle restreint de spécialistes6 de l’économie du médicament et de spécialistes du droit des brevets dont le département des médicaments essentiels de l’OMS valorise l’expertise7.

  • 8  Organisée en octobre 1995 à Sydney sur le renforcement des politiques pharmaceutiques nationales, (...)

6Le travail d’énonciation des enjeux et de formation d’un réseau d’experts s’accompagne d’une production normative qui alimente la mise en débat de l’ADPIC dans les milieux associatifs. Ce travail permet la circulation d’informations inédites sur le brevet et l’accessibilité financière des médicaments, donne de la matière aux entrepreneurs de mobilisation et facilite l’entrée en jeu des ONG. C’est, par exemple, lors d’une conférence coorganisée par l’OMS8 qu’un représentant de HAI découvre ce nouvel enjeu. HAI a longtemps plaidé pour les médicaments essentiels, sur le terrain, au sein des PED et dans les couloirs du Palais des Nations à Genève. Ses membres entretiennent des liens étroits avec des experts du département des médicaments essentiels où ils ont parfois été recrutés ou interviennent en tant que consultants. C’est la première ONG à s’emparer de la question du brevet comme sujet de plaidoyer après son inscription officielle à l’agenda de l’OMS en mai 1996.

L’expertise publique comme objet de controverse : la polémique du « livre rouge » de l’OMS

7La construction du lien entre brevet pharmaceutique et accès aux médicaments s’appuie, pour une grande part, sur le recours à des formes d’expertise reconnues. Dès octobre 1996, les experts de l’OMS s’attachent à produire des recommandations techniques susceptibles de réduire les éventuels effets négatifs de l’ADPIC sur la protection de la santé dans les pays pauvres. Cette prise de position a lieu lors de la première réunion internationale d’ONG sur l’ADPIC, coorganisée par l’OMS et HAI. Une économiste de la santé de l’OMS, Colette Kinnon, y définit le principal enjeu : les conditions d’inclusion des nouveaux médicaments brevetés dans la liste des médicaments essentiels (LME). Parallèlement, le coordonnateur des travaux sur l’ADPIC, G. Velasquez, recrute une juriste et sollicite l’avis d’experts externes, dont un membre de HAI. Présenté à l’AMS de 1998, le rapport (Velasquez et Boulet, 1997) issu de ce travail collectif décrypte les enjeux de santé publique résultant de l’ADPIC et invite les PED à opter pour des politiques de sauvegarde de leurs intérêts dans le domaine de la santé publique.

  • 9  Surnommé ainsi en raison de la couleur de sa couverture.

8La publication du rapport suscite rapidement des réactions de la part du lobby pharmaceutique américain PhRMA (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America) et de l’administration américaine qui en exigent le retrait immédiat. Le représentant permanent des États-Unis à Genève décrit ce « livre rouge »9 comme « une tentative outrancière et partiale du département des médicaments essentiels de l’OMS d’influencer l’opinion internationale ». Face à la pression, le Secrétariat recourt alors à l’expertise comme technique de gestion de la controverse. La nouvelle directrice de l’OMS, Gro Harlem Brundtland, ordonne une procédure de révision du document et mandate des experts « indépendants » parmi lesquels des membres de l’industrie pharmaceutique et des représentants de l’OMC. Elle renverse la charge de la preuve et demande à l’industrie pharmaceutique de démontrer l’inexactitude des éléments pointés et de justifier chacune des rectifications souhaitées. En 1999, après quelques modifications, l’OMS publie une nouvelle version du rapport.

  • 10  Cette ONG américaine (Knowledge Ecology International, depuis 2006) fondée en 1995 milite au sein (...)
  • 11  Dans cette configuration, MSF jouit d’une bonne réputation auprès de l’OMS et du grand public : l’ (...)
  • 12  La licence obligatoire permet de fabriquer légalement un médicament générique et d’accorder au tit (...)
  • 13  La conférence réunit des délégués des PED et des pays développés, des représentants de l’OMS, de l (...)

9Cette incursion de l’OMS dans le champ juridique de la propriété intellectuelle est fortement critiquée par l’industrie pharmaceutique, le gouvernement des États-Unis, l’Union européenne et d’autres pays tels le Japon, la Corée du Sud et la Suisse. À l’inverse, les ONG font pression afin que l’OMS confirme sa position critique à l’égard de l’ADPIC. Ce rapport de force aboutit à l’adoption par l’AMS d’une résolution de compromis qui enjoint l’OMS à développer des mécanismes de régulation protégeant les intérêts sanitaires des PED. Ainsi, l’organisation apparaît-elle désormais de plus en plus impliquée dans la mobilisation transnationale des ONG pour l’accès aux médicaments et contre le brevet, sur fond d’urgence sanitaire liée à la pandémie du VIH/sida. Des ONG aux registres d’expertise complémentaires (HAI, Consumer Project on Technology10 et MSF11) nouent des alliances entre elles et avec G. Velasquez, d’autres membres du Secrétariat, ainsi que certains pays (comme l’Afrique du Sud, le Brésil, le Kenya et le Zimbabwe). La coalition de plaidoyer ainsi formée lance une campagne pour l’accès aux médicaments essentiels, qui lui permet d’intervenir sur le prix des nouveaux médicaments et de préconiser un accès élargi aux génériques antirétroviraux. Elle coordonne des actions en marge des réunions publiques tenues à l’OMS et à l’OMC, et organise une réunion à Amsterdam sur le recours aux licences obligatoires (mars 1999)12, puis une autre sur les médicaments essentiels (novembre 1999), à une semaine de la réunion de l’OMC à Seattle13.

  • 14  South Centre et TWN produisent une expertise pour assister les PED dans les négociations multilaté (...)
  • 15  La Campagne porte trois revendications : relancer la recherche pour les maladies négligées, assure (...)

10Peu à peu, de nouvelles ONG (Oxfam, Health Gap Coalition, Act Up, Treatment Action Campaign, South Centre et Third World Network14) rejoignent la coalition. Bénéficiant de l’expertise de spécialistes du droit des brevets et de la réputation des « French doctors », la Campagne15 gagne progressivement en légitimité et obtient en 2001 le soutien du PNUD et de la Banque mondiale. Elle trouve un écho dans les réseaux diplomatiques de puissances dites émergentes (Inde, Brésil et Afrique du Sud) qui s’allient aux ONG et dénoncent la logique de renforcement des brevets promue par les pays du Nord. La LME est désormais utilisée comme un outil central dans les jeux de rapports de force qui se nouent autour de la négociation des brevets à l’OMC.

11Nous étudierons comment les ONG sont parvenues à mobiliser le concept de médicaments essentiels et à en faire évoluer le contenu en consolidant non seulement la capacité de l’OMS à diffuser des normes de santé mais également leur position militante propre.

La mobilisation pour la redéfinition de la liste des médicaments essentiels : stratégies de plaidoyer et constitutions d’alliances

12La problématisation réussie de l’accès aux médicaments essentiels à l’international résulte pour une grande part de l’implication de la coalition d’ONG dans l’évolution des critères d’inclusion de nouveaux médicaments sur la LME. Cette dynamique met en lumière l’importance des alliances entre les ONG, certains États et des membres du Secrétariat de l’OMS dans la mobilisation pour l’accès à la santé.

  • 16  En réalité, seul l’AZT, dont l’efficacité à traiter le VIH/sida avait été fortement remise en ques (...)

13En 1999, à l’OMC, deux propositions relatives à la liste s’affrontent. D’un côté, certains PED proposent de donner à la LME un statut d’exception justifiant un recours accru aux flexibilités prévues par l’ADPIC, comme la licence obligatoire qui permet de fabriquer légalement un médicament générique et d’accorder au titulaire du brevet une rémunération. De l’autre, un groupe incluant le Japon et l’UE fait une contre-proposition et suggère aux PED d’émettre la licence obligatoire uniquement pour les médicaments déjà brevetés figurant sur la LME, ce à quoi ils ne sont nullement tenus par l’ADPIC. L’ONG CPTech signale alors l’étroitesse de cette option pour les PED ainsi que l’absence d’antirétroviraux efficaces de la LME16.

  • 17  Constitué en 1998, ce réseau réunit des associations de consommateurs européennes et américaines.
  • 18  James Love, « EU’s response to TACD pharmaceutical recommendations », E-Drug, 15 November 1999 (ar (...)
  • 19  Ancien département des médicaments essentiels rebaptisé ainsi, suite à l’arrivée de G. H. Brundtla (...)
  • 20  L’OMS venait de mettre à jour une liste de 306 médicaments « de qualité, à l’efficacité prouvée, d (...)

14Ce débat commence, en réalité, quelques mois plus tôt par un faux pas. En avril 1999, à Bruxelles, le directeur de CPTech et vice-président du comité sur la propriété intellectuelle du Transatlantic Consumer Dialogue (TACD)17 émet une série de recommandations destinées à l’UE et relatives aux négociations sur les brevets et la santé publique au sein de l’OMC. Il invite l’UE à ne pas exercer de pressions commerciales sur les PED si ces derniers satisfont aux exigences prévues par l’ADPIC18. La Commission européenne répond alors au TACD que les médicaments essentiels sont très majoritairement des produits dont les brevets ont déjà expiré, soulignant ainsi la contradiction inhérente aux revendications des ONG. De même, invité par les ONG à une conférence sur les licences obligatoires, le directeur exécutif du département Médicaments et Technologies de santé de l’OMS19, M. Sholtz, rappelle que seuls quinze médicaments inscrits sur la LME restent protégés par des brevets. Ainsi, moins de 10 % des médicaments figurant sur la liste étaient brevetés au moment où les ONG réclamaient l’accès aux traitements antirétroviraux et aux antituberculeux. Or, la définition des médicaments essentiels repose à ce moment précis sur des critères spécifiques de sélection, notamment celui du prix20.

  • 21  Parmi les huit médicaments qui ne figurent pas dans la LME mais qui néanmoins sont commercialisés (...)
  • 22  En 1999, 156 états membres de l’OMS disposaient d’une liste officielle de médicaments essentiels.
  • 23  En effet, avec le brevet et en l’absence de concurrence par les génériques, les laboratoires dispo (...)

15Aussi, le fait d’avoir centré leurs revendications sur la LME est à double tranchant et introduit une faille dans l’argumentaire des défenseurs de l’accès aux médicaments. En effet, la majorité des médicaments inscrits sur la liste sont sélectionnés pour leur prix abordable et ne sont donc plus protégés par un brevet. Toutefois, les ONG parviennent à retourner le critère du prix en leur faveur. Leur raisonnement consiste à convaincre de la nécessité d’inscrire dans la LME des médicaments encore protégés par des brevets et qui n’y figurent pas en raison justement de leur coût élevé. À cet effet, et afin d’illustrer l’importance de la concurrence par les prix, permise en particulier par les génériques, deux représentants de HAI réalisent une analyse détaillée des écarts de prix de seize médicaments sur le marché pharmaceutique mondial (Bala et Sagoo, 1999). Seule la moitié de ces médicaments, à leurs yeux essentiels pour la survie des patients, figure alors sur la LME21. Les auteurs en concluent qu’il faut agir sur les prix des médicaments afin que ces derniers puissent être inscrits sur les listes nationales22 et bénéficier aux populations des PED en pleine transition épidémiologique (car touchés à la fois par les maladies transmissibles et non transmissibles). Les ONG exercent dès lors un plaidoyer actif pour actualiser la LME et y inclure des médicaments protégés par des brevets23. D’une part, cela permet de modifier cet instrument conformément à leurs revendications et ainsi d’exiger la baisse du prix des médicaments qu’ils qualifient d’« essentiels » car susceptibles de sauver des vies. D’autre part, face à la publication alarmante des chiffres de mortalité et de morbidité causées par le VIH/sida, le diabète ou le cancer, ces mêmes ONG questionnent la légitimité de maintenir le critère du prix.

16Ce qui aurait pu constituer une faille sérieuse dans l’argumentaire des acteurs mobilisés en faveur de l’accès aux médicaments sert ainsi à donner une tonalité plus ambitieuse à la mobilisation. Au nom de l’urgence, ces acteurs soulignent la nécessité d’actualiser la LME et ainsi de revisiter le concept qui lui est associé.

  • 24  Les défenseurs et les détracteurs du concept des médicaments essentiels et de la LME contribuent à (...)

17Toutefois, ils sont très vite confrontés à la difficulté de faire évoluer la liste des médicaments essentiels sans lui ôter sa « fonction symbolique ». Car, si la mobilisation en faveur d’une évolution de la LME finit par aboutir, cette approche risque de mettre en danger le concept même de « médicament essentiel ». Un grand nombre d’experts de santé publique, à l’OMS et en dehors, estiment en effet que la mobilisation risque d’ériger les médicaments en solution centrale aux nouveaux défis sanitaires (Greene, 2011). Ce réinvestissement de la LME ravive également le débat ancien sur l’utilité et la légitimité scientifique de cet instrument24. Dans ce débat public entamé en 2001, certaines des critiques formulées autrefois par les détracteurs du concept des médicaments essentiels refont surface. Par exemple, le fait que ce concept de sélection, autrefois justifié dans le cadre des soins de santé primaires, aurait davantage contribué à mettre les découvertes récentes de la science médicale hors de portée des PED (Horton, 2003). En outre, cette dénonciation de la stratégie du « cheapest is best » met en cause la qualité des génériques promus par les défenseurs de l’accès universel aux médicaments, et dorénavant par l’OMS.

  • 25  Le choix en priorité de médicaments efficaces, à l’action thérapeutique bien connue et au coût abo (...)
  • 26  En matière d’accès aux médicaments le Brésil a très tôt mené une politique volontariste afin de sa (...)
  • 27  Les critères d’inclusion ou de retrait d’un médicament doivent depuis lors être systématiquement d (...)

18Les défenseurs du brevet tentent de convaincre et d’enrôler ceux qui estiment que l’inclusion de médicaments nouveaux, brevetés et coûteux, est en contradiction avec le concept même des médicaments essentiels25. MSF et Oxfam réagissent en proposant d’inclure des médicaments nouveaux, plus efficaces ou mieux tolérés et dont les populations ont un besoin urgent en dépit de leur prix élevé (Chirac, 2003). Dès 1999, la nécessité de faire évoluer la LME est mise à l’agenda de l’OMS grâce à la pression des ONG de santé, de certaines associations de lutte contre le sida (comme Act Up, TAC, Aids Coalition, et ABIA-Aids), et au soutien de pays particulièrement engagés dans un bras de fer avec les laboratoires pharmaceutiques, comme le Brésil26. En 2000 et 2001, l’équipe de la Campagne tient une série de réunions avec des économistes de la santé afin de démontrer la nécessité de modifier la liste. Ces efforts de plaidoyer s’avèrent payants à partir du moment où plusieurs experts du Secrétariat de l’OMS assument publiquement l’idée de réformer la liste. Sans se superposer à celles-ci, leurs motivations s’accordent avec les revendications des ONG. Il s’agit pour ces acteurs de redonner de la crédibilité à la LME dont la pertinence scientifique des critères de sélection est remise en question. Ils obtiennent gain de cause lorsque le Comité d’experts chargé d’actualiser la LME tous les deux ans recommande la révision des méthodes de mise à jour et de diffusion. Des procédés de sélection plus transparents et basés sur des preuves sont adoptés27. En 2002, date anniversaire des vingt-cinq ans de la LME, celle-ci comprend 12 antirétroviraux sur un total de 325 produits.

  • 28  La cible 8d des OMD prévoit, « en coopération avec l’industrie pharmaceutique, [de] rendre les méd (...)
  • 29  En 2001, par exemple, la Commission des droits de l’homme adopte une résolution affirmant que le d (...)
  • 30  En collaboration avec l’UNICEF, l’ONUSIDA, le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP) e (...)

19L’évolution de la liste intervient dans un contexte marqué par une visibilité accrue des enjeux de santé mondiale et d’accès aux médicaments dans l’agenda politique international. À partir de 2000, de nouveaux cadres d’action comme les Objectifs du millénaire pour le développement28 (OMD) sont créés, et plusieurs institutions internationales font de l’accès aux traitements une priorité de la santé mondiale29. De même, plusieurs mécanismes innovants de financement des médicaments sont mis en place, à l’instar du Fonds mondial pour la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Aussi en 2001, l’OMS30 met en place un programme de préqualification des médicaments prioritaires. Ce système international d’assurance qualité permet aux laboratoires et aux fabricants de génériques de faire homologuer leurs produits et ainsi de répondre aux appels d’offre lancés par des structures publiques spécialisées dans le financement, telles que le Fonds mondial. La liste des médicaments essentiels de l’OMS est utilisée également par d’autres institutions internationales comme l’UNICEF, le Haut-Commissariat des Nations unies pour les réfugiés (HCR), le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP), par des organismes d’approvisionnement ainsi que des ONG. Le remodelage de la liste en 2002 ouvre néanmoins la voie à d’autres déclinaisons avec la création de listes spécifiques (par exemple, le Kit sanitaire d’urgence interinstitutions, la LME en santé génésique, celle pour les enfants en 2007, ou encore celle pour la santé maternelle et infantile en 2011). En 2017, à l’occasion de son quarantième anniversaire, la vingtième liste des médicaments essentiels publiée par l’OMS comporte dorénavant 433 médicaments, anciens et récents, réputés essentiels pour faire face à des maladies et des domaines considérés prioritaires (paludisme, VIH/sida, tuberculose, cancer et diabète, santé reproductive).

Conclusion

  • 31  Durant la décennie 1990, l’OMS fait l’objet d’importantes critiques venues des bailleurs de fonds (...)

20Le concept des médicaments essentiels s’est désormais institutionnalisé, consolidant à la fois l’influence normative de l’OMS et la légitimité des ONG internationales de santé évoluant dans son environnement. D’une façon générale, les résultats obtenus par la mobilisation internationale pour les médicaments essentiels montrent que les ONG parviennent à s’inscrire dans des jeux d’alliance avec le Secrétariat de l’OMS et certains États membres, dans le but de coproduire des formes d’expertise reconnues. L’OMS voit en retour son statut d’autorité régulatrice conforté dans le domaine de la santé mondiale, en particulier dans celui de l’accès aux médicaments où l’OMC joue un rôle croissant. Elle a des intérêts convergents avec ceux des ONG, notamment celui de produire et diffuser des normes « sociales » du médicament susceptibles de concurrencer les normes « commerciales ». Les ONG deviennent ainsi des alliés du Secrétariat à un moment où ce dernier fait face à des critiques régulières de la part des acteurs de l’aide31. En retour, en s’alliant à l’OMS, elles peuvent développer des stratégies plus efficaces pour contester la légitimité des brevets pharmaceutiques. L’alliance informelle des experts genevois et de leurs partenaires non gouvernementaux fonctionne d’autant plus que l’OMS est une organisation où subsiste une culture du plaidoyer et des fonctionnaires proches des milieux associatifs.

Bibliographie

Bibliographie

Ambrosetti David, 2009, « Nouvelles normes, nouveaux espaces de jugement : La valeur légitimatrice de l’ONU et ses effets normatifs », in Schemeil Yves et Eberwein Wolf-Dieter (dir.), Normer le monde, Paris, L’Harmattan, p. 311-335.

Bala K. et Sagoo Kiran, 1999, « Patents & Prices, A draft discussion document » for International Conference on Increasing Access to Essential Drugs in a Globalised Economy : Working Towards Solutions, Amsterdam, Health Action International and Consumer International, 25-26 novembre (archive disponible sur le site de HAI, novembre 2014).

Chirac Pierre, 2003, « Translating the Essential Drugs Concept into the Context of the Year 2000 », Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, no 97, p. 10-12.

Greene Jeremie A., 2011, « Making Medicines Essential : The Emergent Centrality of Pharmaceuticals in Global Health », London School of Economics and Political Science, 6 (10), p. 10-33.

Horton John, 2003, « Proposing the Motion », Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, no 97, p. 12-13.

Keck Margaret E. et Sikkink Kathryn, 1998, Activists beyond Borders : Advocacy Networks in International Politics, Ithaca, Cornell University Press.

Nunn Amy, Fonseca Elize et Gruskin Sofia, 2009, « Changing Global Essential Medicines Norms to Improve Access to AIDS Treatment : Lessons from Brazil », Global Public Health, 4 (2), p. 131-49.

Robert Cécile, 2003, « L’expertise comme mode d’administration communautaire : entre logiques technocratiques et stratégies d’alliance », Politique européenne, 11 (3), p. 57-78.

Smouts Marie-Claude, 2001, Forêts tropicales, jungle internationale : les revers de l’écopolitique mondiale, Paris, Presses de Sciences Po.

Tarrow Sidney, 2000, « La contestation transnationale », Cultures & Conflits, no 38-39, p. 187-223.

Tarrow Sidney, 2001, « Transnational Politics : Contention and Institutions in International Politics », Annual Review of Political Science, no 4, p. 1-20.

Velásquez German et Boulet Pascale, 1997, « Mondialisation et accès aux médicaments : les implications de l’Accord ADPIC/OMC », WHO/DAP/98. 9, Genève.

Weiss Thomas G. et Gordenker Leon, 1996, NGOs, the UN, and Global Governance, Boulder, Rienner.

Willetts Peter, 1982, Pressure Groups in the Global System : The Transnational Relations of Issue-Oriented Non-Governmental Organizations, New York, St Martin’s Press.

Willetts Peter, 1996, The Conscience of the World. The Influence of Non-Governmental Organisations in the UN System, Londres, Hurst.

Willetts Peter, 2011, Non-Governmental Organizations in World Politics : The Construction of Global Governance, Londres/New York, Routledge.

Notes

1  En dehors des travaux qui insistent sur l’influence des acteurs non étatiques sur l’émergence, le renforcement ou encore la diffusion des normes, la question de l’appropriation concurrentielle de ces normes par les ONG a été peu étudiée (Weiss, Gordenker et Watson, 1996 ; Keck et Sikkink, 1998). Sur l’adaptation des normes à travers leur interprétation voir Ambrosetti (2009).

2  Le présent article est issu d’une thèse de doctorat en science politique soutenue à l’université Paris 1 Panthéon-Sorbonne en 2013.

3  L’AMS est l’organe principal qui arrête la politique de l’Organisation. Elle est composée des représentants des États membres.

4  En vigueur depuis janvier 1995, l’ADPIC symbolise la montée en puissance d’un système de droit de propriété intellectuelle « fort », instituant des brevets à la fois sur les produits mais aussi sur les procédés, et fixant la durée de protection des inventions à 20 ans, là où de nombreux pays n’octroyaient pas de brevet afin de permettre la copie et la production locale de médicaments.

5  Tels le Dr Kumariah Balasubramaniam, originaire de Sri Lanka et médecin de formation, Carlos Correa, juriste argentin spécialiste du droit des brevets, Juan Ignacio Arango, économiste colombien, expert des systèmes de santé et du secteur pharmaceutique latino-américains, ainsi que le chef de la délégation iranienne durant l’Assemblée mondiale de 1996.

6  Ces derniers sont issus d’universités et de centres de recherches - Harvard School of Public Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, université Carlos III de Madrid (économie), université de Colombie (sciences économiques), université de Grenoble 2 (économie), université de Montréal (médecine sociale et préventive), université d’Oslo (pharmacothérapeutique), université d’Amsterdam (anthropologie médicale)… Ils viennent également de fondations (German foundation for international development), d’ONG de santé ou de développement opérant à l’échelle locale et transnationale (Réseau médicaments et développement, Health Action International, Management Sciences for Health), d’associations de consommateurs (International Organization of Consumers Union, notamment) ou de groupes de pression (MaLAM - Medical Lobby for Appropriate Marketing).

7  Un peu sur le mode des « experts passeurs » qui contribuent à l’activation de réseaux et de coalitions de soutien pour la Commission européenne (Robert, 2003).

8  Organisée en octobre 1995 à Sydney sur le renforcement des politiques pharmaceutiques nationales, celle-ci réunit des représentants gouvernementaux, des experts de l’OMS et d’autres institutions (Banque mondiale, UNICEF, ONUDI), des acteurs de l’industrie pharmaceutique, des ONG et associations de défense des consommateurs et des universitaires.

9  Surnommé ainsi en raison de la couleur de sa couverture.

10  Cette ONG américaine (Knowledge Ecology International, depuis 2006) fondée en 1995 milite au sein de nombreux forums (OMC, OMPI, OMS, UE) contre les politiques de privatisation de la connaissance.

11  Dans cette configuration, MSF jouit d’une bonne réputation auprès de l’OMS et du grand public : l’ONG est légitime dans ce débat car elle dispose de l’expertise pratique, d’une capacité de mobilisation et d’un besoin concret dans le cadre de son action humanitaire.

12  La licence obligatoire permet de fabriquer légalement un médicament générique et d’accorder au titulaire du brevet une rémunération (voir article 31 de l’ADPIC).

13  La conférence réunit des délégués des PED et des pays développés, des représentants de l’OMS, de l’OMC, du PNUD, de la Commission européenne, d’autres ONG et du lobby pharmaceutique américain, PhRMA.

14  South Centre et TWN produisent une expertise pour assister les PED dans les négociations multilatérales.

15  La Campagne porte trois revendications : relancer la recherche pour les maladies négligées, assurer la production de médicaments essentiels en voie d’abandon et faciliter l’accessibilité financière aux médicaments essentiels brevetés en exigeant une « exception sanitaire » dans le cadre des accords commerciaux internationaux.

16  En réalité, seul l’AZT, dont l’efficacité à traiter le VIH/sida avait été fortement remise en question, figurait en 1999 sur la liste de référence de l’OMS.

17  Constitué en 1998, ce réseau réunit des associations de consommateurs européennes et américaines.

18  James Love, « EU’s response to TACD pharmaceutical recommendations », E-Drug, 15 November 1999 (archives de la liste de discussion Essentialdrugs.org, juin 2013).

19  Ancien département des médicaments essentiels rebaptisé ainsi, suite à l’arrivée de G. H. Brundtland à la tête de l’OMS, en 1998.

20  L’OMS venait de mettre à jour une liste de 306 médicaments « de qualité, à l’efficacité prouvée, disponibles en tout temps et aux dosages appropriés à la majorité de la population, à un prix abordable ».

21  Parmi les huit médicaments qui ne figurent pas dans la LME mais qui néanmoins sont commercialisés dans les PED se trouvent deux médicaments - cholestérol, ulcère - les plus commercialisés dans le monde, trois médicaments utilisés dans le traitement du VIH/sida, et trois médicaments - ulcère, arthrose, hypertension - présents dans les listes nationales de médicaments essentiels de plusieurs PED et largement prescrits dans ces pays.

22  En 1999, 156 états membres de l’OMS disposaient d’une liste officielle de médicaments essentiels.

23  En effet, avec le brevet et en l’absence de concurrence par les génériques, les laboratoires disposent d’un monopole pour fixer des prix élevés sur les nouveaux médicaments. Ce qui disqualifie d’emblée l’inclusion de ces derniers dans la LME puisqu’ils n’obéissent pas au critère du prix.

24  Les défenseurs et les détracteurs du concept des médicaments essentiels et de la LME contribuent à ce débat par articles interposés publiés en 2003 dans la revue Transactions de la Royal society of Tropical Medecine and Hygiene.

25  Le choix en priorité de médicaments efficaces, à l’action thérapeutique bien connue et au coût abordable.

26  En matière d’accès aux médicaments le Brésil a très tôt mené une politique volontariste afin de sauvegarder ses intérêts nationaux. L’accès universel gratuit aux antirétroviraux (ARV) pour les malades du sida est inscrit dans la constitution dès 1996. Le Brésil combine une politique de santé publique à une politique industrielle offensive de fabrication de génériques ARV par les laboratoires publics et privés locaux. En 1997, lorsque les brevets sur les médicaments ont été instaurés conformément à l’ADPIC, le Brésil voit ses marges de manœuvre diminuer mais continue à copier légalement les ARV produits avant cette date. Par la suite, au sein de diverses OI (OMC, OMS, Haut-Commissariat aux droits de l’homme…) les négociateurs brésiliens mènent sans relâche une politique de promotion des génériques afin de faire baisser le prix des ARV (Nunn et Gruskin, 2009).

27  Les critères d’inclusion ou de retrait d’un médicament doivent depuis lors être systématiquement détaillés. Ils renvoient à la balance bénéfice/risque pour les patients, à la prévalence des maladies ou encore au rapport coût/bénéfice des médicaments.

28  La cible 8d des OMD prévoit, « en coopération avec l’industrie pharmaceutique, [de] rendre les médicaments essentiels disponibles et abordables dans les pays en développement ».

29  En 2001, par exemple, la Commission des droits de l’homme adopte une résolution affirmant que le droit à la santé concerne également l’accès aux médicaments antirétroviraux.

30  En collaboration avec l’UNICEF, l’ONUSIDA, le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP) et la Banque mondiale.

31  Durant la décennie 1990, l’OMS fait l’objet d’importantes critiques venues des bailleurs de fonds et des acteurs de la santé globale, notamment en raison de la mauvaise gestion interne de la question du VIH/ sida. Elle est confrontée à l’émergence de multiples initiatives internationales concurrentes, notamment la création du programme ONUSIDA en 1994.

Auteur

Docteure en science politique de l’université Paris 1 Panthéon-Sorbonne, rattachée au Centre européen de sociologie et de science politique (CESSP, Paris) et spécialiste des enjeux de santé mondiale. Elle est responsable de plaidoyer santé au sein de l’ONG Oxfam. Sa thèse, intitulée La politisation de l’accès aux médicaments dans l’espace international. L’Organisation mondiale de la santé comme foyer d’une dynamique contestataire (2013), porte sur le rôle des organisations internationales dans la construction de problèmes publics de santé.

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