1Des travaux récents ont souligné l’importance des bureaux d’hygiène dans les nouvelles pratiques de santé au tournant des XIX^e et XX^e siècles1. La Haute-Normandie a constitué un terrain particulièrement propice à l’essor de cette nouvelle forme d’intervention médico-sociale qui a contribué à placer la santé publique sous la tutelle de l’exécutif municipal, particulièrement dans les villes industrielles, lieux de concentration des pathologies urbaines depuis la fin du XVIII^e siècle2. Significativement, le premier bureau d’hygiène créé en France est apparu au Havre en 1879. Rapidement, d’autres organisations du même genre devaient être fondées dans les années 1880 et 1890 dans diverses villes, notamment à Rouen à partir de 1883. Cependant, dans ce cas précis, le Bureau d’hygiène a été amené à développer son action en liaison avec une organisation originale de l’assistance publique médico-sociale, le « système rouennais ». Ce modèle communal de protection sociale, mis en place après une période de gestation de cinq ans (1881-1886), a en effet fonctionné durant une quarantaine d’années, de 1886 jusqu’en 1927, avec quelques prolongements jusqu’à la Seconde Guerre mondiale3.

2Ce contexte particulier était susceptible d’entraîner une sorte de concurrence entre deux perceptions du risque jugées plus ou moins prioritaires : d’une part, le risque social lié au médical que le « système rouennais » cherchait à combattre, notamment par l’intermédiaire de dispensaires modernisés, et d’autre part le risque épidémique ou plus généralement sanitaire dont la prophylaxie passait par diverses structures hygiénistes. En effet, avant même la création du Bureau d’hygiène et sa réorganisation en 1888, il existait, en dehors de différentes associations spécialisées comme la Société normande d’hygiène pratique, plusieurs organismes officiels ayant en charge les questions sanitaires au niveau du département et de l’arrondissement ainsi qu’au niveau communal4.

3Dans un cadre organisationnel aussi complexe, il peut donc être intéressant de saisir de manière plus précise le rôle du Bureau d’hygiène dans le relevé des maladies épidémiques et d’évaluer son action prophylactique, avec ses réussites et ses échecs. En même temps, cela peut fournir des indications sur les différentes conceptions du risque et de la vulnérabilité qui transparaissent dans les dispositifs sanitaires et sociaux mis en œuvre dans la cité normande des années 1880 à la Seconde Guerre mondiale.

4Cela supposait de disposer de documents concernant à la fois les activités du Bureau d’hygiène et son organisation administrative. Pour Rouen, l’étude a pu s’appuyer sur l’existence de rapports annuels détaillés couvrant la période 1888-1941, disponibles aux archives municipales et à la bibliothèque municipale. Nous avons également pu avoir accès aux dossiers personnels des différents médecins-directeurs du Bureau d’hygiène, pour l’ensemble des années retenues. Cette source particulièrement riche permet d’appréhender l’évolution institutionnelle du Bureau d’hygiène ainsi que les relations entretenues avec les différents niveaux de pouvoir (du local au national) pour une période marquée par un interventionnisme sociomédical accru des collectivités publiques et particulièrement de l’État.

5À partir de cette documentation, nous pouvons mieux connaître et interpréter les succès et les insuffisances du Bureau d’hygiène dans la lutte contre les épidémies dans une région fortement peuplée et industrialisée. Cette approche permet également de mieux appréhender le rôle joué par les médecins engagés dans l’émergence d’un service public sanitaire et social. Enfin, dans la perspective d’un programme de recherche centré sur la problématique du risque et de la vulnérabilité, nous verrons quels enseignements peuvent être dégagés d’une étude portant sur l’organisation particulière et le fonctionnement du Bureau d’hygiène rouennais.

Les Bureaux d’hygiène : une efficacité relative en matière de santé publique ?

6En France, les bureaux d’hygiène sont apparus en 1879, au Havre et à Nancy, dans un contexte marqué par une volonté de combattre un certain nombre de fléaux sociaux comme la tuberculose, ou certaines épidémies encore présentes à la fin du XIX^e siècle, par exemple la typhoïde ou même le choléra, dont la dernière apparition à Rouen date de 18925. Cette création d’une structure de santé publique axée sur la commune a fait l’objet d’appréciations contradictoires en ce qui concerne son mode d’organisation et son efficacité.

7Ainsi l’imposant ouvrage publié par Lion Murard et Patrick Zylberman, L’hygiène dans la République6, souligne à la fois les difficultés d’implantation des bureaux d’hygiène en France et les résistances rencontrées par leurs directeurs pour imposer une véritable politique de santé publique dans les localités qui en étaient pourvues. De ce point de vue, le cas rouennais paraît emblématique, puisque le Bureau d’hygiène de Rouen, pourtant établi officiellement dès 1883, n’a vraiment commencé à fonctionner sérieusement qu’à partir de 1888, sans pour autant figurer dans la liste des premiers bureaux d’hygiène établie en 1906 par A.-J. Martin et A. Bluzet.

Les ambiguïtés de la création rouennaise

8Il est vrai que dès l’origine il existait une ambiguïté concernant les missions dévolues à la nouvelle structure, dont la dénomination même pouvait prêter à discussion. En effet, à la suite d’une délibération municipale du 16 novembre 1883, un arrêté du maire Louis Ricard décidait la création d’« un Comité consultatif municipal d’hygiène et de salubrité ». L’article 5 prévoyait bien qu’« un bureau spécial sera installé à l’Hôtel de ville pour concentrer tous les documents concernant l’hygiène et faire les travaux qui lui seront indiqués par l’Administration municipale7 ». Mais le terme même de bureau d’hygiène n’apparaît pas et l’installation d’un « bureau spécial » ne signifiait pas la mise en place d’un service spécifique pourvu d’un directeur. Bien plus, la nouvelle structure était qualifiée de « simple bureau de statistique » par le D^r O. Du Mesnil en 18868.

9De surcroît, à l’époque, elle entrait en concurrence avec la nouvelle organisation de l’assistance publique rouennaise, qui devait fonctionner jusqu’en 1927. Nous en avons développé par ailleurs les principales caractéristiques, fondées en particulier sur la coordination des secours médicaux à domicile et des hospitalisations. La création de dispensaires médicalisés venait en appui du rôle des médecins chargés des soins à domicile. Dans le cadre du fonctionnement de ce « système rouennais », les médecins des bureaux de bienfaisance étaient amenés à assurer diverses responsabilités. Ils formaient un comité médical qui devait notamment se préoccuper des questions de salubrité, d’hygiène publique, des maladies régnantes et des épidémies.

10Le comité médical du Bureau de bienfaisance constituait donc une sorte de « bureau d’hygiène », mais qui concernait prioritairement la population nécessiteuse et non l’ensemble de la population. De ce point de vue, le médical s’enracinait dans le social, mais cela pouvait contribuer à nuire à la création d’un véritable bureau d’hygiène.

11C’est pourquoi, à Rouen, même la nomination d’un directeur du Bureau d’hygiène à partir de janvier 1888, le D^r Panel, n’a pas levé toutes les ambiguïtés originelles. Ce n’est que l’application de la loi du 15 février 1902, relative à la protection de la santé publique, qui a entraîné une évolution significative bien que tardive. En effet, l’article 19 prévoyait que dans les villes de 20 000 habitants et plus il devait être constitué, sous le nom de bureau d’hygiène, un service municipal chargé, sous l’autorité du maire, de l’application des dispositions de la loi.

12À Rouen, il faudra attendre l’année 1908, soit trois années après la parution du décret d’application, pour voir aboutir la réorganisation des services et leur constitution en un véritable bureau d’hygiène9. Dès lors, le D^r Panel devait renoncer à sa clientèle privée et se consacrer entièrement à la direction du Bureau, son traitement fixé provisoirement à 7 000 francs devant être augmenté peu à peu jusqu’à 10 000 francs10. Dans le prolongement de cette décision, les circonscriptions du Bureau d’hygiène sont redéfinies à partir de 1910. Jusque-là, en effet, elles avaient été calquées sur les circonscriptions des dispensaires du Bureau de bienfaisance (voir la carte de la figure 1). Cela témoignait d’une certaine confusion entre la volonté de faire face à la misère sociale et physiologique des inscrits aux bureaux de bienfaisance, d’une part, et d’autre part le souci de santé publique, qui devait concerner l’ensemble de la population communale.

Géographie sociale et géographie épidémique : des disparités signifiantes ?

13La comparaison entre la carte de répartition des circonscriptions de dispensaires en 1888 avec celle de la mortalité par affections tuberculeuses à Rouen durant les années 1885-1890 (figure 2) indique un certain nombre de disparités. Certes, les quartiers les plus touchés par la mortalité liée à la tuberculose correspondent aux quartiers populaires de l’est et du sud de la ville. Il s’agit des circonscriptions I, II et V des dispensaires où se concentrent les ouvriers du textile dans les paroisses Saint-Maclou et Saint-Vivien, à proximité de l’Hospice général, et Saint-Sever sur la rive gauche de la Seine.

14Cependant, une analyse plus fine, permise par le rapport entre la mortalité et le nombre d’habitants par rue, indique que les quartiers centraux de la ville ainsi que ceux de l’ouest (circonscriptions III et IV), à priori plus « bourgeois », sont aussi touchés par les décès liés à la tuberculose. Il est vrai que cette « maladie sociale » pouvait frapper les familles plus aisées, mais aussi leurs domestiques, qui constituaient une sorte de critère pour appartenir à la bourgeoisie. Comme les petits employés, les domestiques étaient souvent contraints à des conditions de logement déplorables dans les étages élevés des immeubles ou des hôtels particuliers du centre-ville ou de la périphérie nord et nord-ouest11.

15Si la carte des pathologies urbaines a pu constituer en quelque sorte l’envers de celle des loyers élevés du centre et de l’ouest de la ville, cette appréciation générale mérite donc d’être fortement nuancée12. Il en résulte certaines distorsions entre la prise en compte de la misère sociale et la nécessité de lutter contre les épidémies. Celles-ci demeurent des marqueurs sociaux, mais leur interprétation ne peut pas se réduire à la mise en évidence d’une géographie sociale contrastée.

16Dans ces conditions, on peut douter de l’efficacité du bureau d’hygiène rouennais, au moins jusqu’au début du XX^e siècle, d’autant plus que son directeur éprouvait des difficultés pour s’imposer à ses confrères médecins. Il faut dire qu’au moment de sa nomination, en 1888, il n’avait encore que 26 ans13, une jeunesse relative qui pouvait nuire à son aura auprès de confrères plus chevronnés et mieux insérés dans les associations médicales. Comme directeur du Bureau d’hygiène mais également comme médecin attaché au Bureau de bienfaisance, il se heurtait d’ailleurs à l’hostilité d’un certain nombre de confrères, et en particulier de médecins hospitaliers, dont, il est vrai, il lui était arrivé de remettre en cause le sérieux et l’efficacité dans les soins14 ! De manière plus générale, les hygiénistes rouennais s’opposaient au responsable du Bureau d’hygiène, dont les études statistiques dérangeaient. Celles-ci montraient en effet que la mortalité infantile et la tuberculose étaient responsables de plus de morts que les maladies contagieuses et transmissibles sur lesquelles l’assainissement de la ville de Rouen devait porter, au nom de l’hygiène publique15. La priorité à l’assainissement pouvait donc conduire certains hygiénistes à accorder moins d’importance aux aspects sociaux que leurs collègues qui s’opposaient, pour diverses raisons, à cette politique. Ce débat rappelle les observations faites par L.-R. Villermé dès la première moitié du XIX^e siècle à propos des causes de mortalité dans les villes industrielles16.

17Le D^r Panel attribuait une bonne partie de la mortalité des grandes villes aux conditions générales d’existence. Dans son rapport pour l’année 1916, il écrit :

« La vie intensive des villes y attire en tout temps une population qui ne s’y trouve pas toujours dans les conditions d’aisance, ou qui, par un emploi maladroit de ses ressources, y réalise des conditions de vie défectueuses au point de vue de la nourriture et du logement. C’est là à nos yeux la cause primordiale de la tuberculose que nous signalons tous les ans comme un danger national […] La déclaration obligatoire de la tuberculose, les sanatoriums, les dispensaires sont des palliatifs qui ont leur valeur mais ne constituent que des moyens accessoires et à côté. Le vrai remède est d’étudier la condition hygiénique de la vie, alimentation et logement dans les grandes villes17. »

18Paradoxalement, en dépit des difficultés rencontrées lors de la mise en place et dans le fonctionnement au quotidien du Bureau d’hygiène, son utilité sociale s’est progressivement imposée, en même temps que la professionnalisation de l’institution. Mais cela s’est fait dans la douleur, d’autant plus que le Bureau d’hygiène pouvait être au centre d’enjeux de pouvoir.

Les Bureaux d’hygiène : l’émergence d’un service public sanitaire et social ?

Une statistique sanitaire évolutive

19En premier lieu, en dépit des incertitudes liées aux conditions de création du Bureau d’hygiène rouennais, il faut souligner l’importance du travail réalisé en matière de statistique médicale et démographique18 concernant la population rouennaise. Il existe ainsi une série continue de données chiffrées portant sur la période 1888-1941, avec des commentaires qui éclairent les relevés effectués. Ceux-ci sont très divers, puisqu’ils concernent dès le départ de multiples entrées. La première année, on trouve déjà près d’une dizaine de rubriques, à savoir :

• les observations météorologiques ;
• les naissances ;
• les mariages, divorces ;
• les décès ;
• les maladies transmissibles et les services de santé ;
• la protection de l’enfance ;
• le service médical de nuit ;
• le laboratoire municipal ;
• les accidents sur la voie publique.

20À partir de 1894 (7^e année), le rapport annuel du Bureau d’hygiène comprend un tableau des épidémies par rue ainsi que des cartes de répartition par rue de la diphtérie et de la variole. Il s’y ajoute un graphique des désinfections par mois et un graphique des situations journalières en matière d’épidémie. Avec le temps, d’autres statistiques sont intégrées, en particulier des comparaisons avec d’autres villes. En 1897 apparaissent des graphiques de moyennes décennales pour la période 1888-1897. Cela concerne notamment le nombre moyen annuel de décès occasionnés par diverses maladies (diphtérie, tuberculose pulmonaire, typhoïde…). On trouve aussi des relevés par catégorie d’âge des maladies occasionnant le plus grand nombre de décès en comparaison avec les maladies épidémiques (typhoïde, diphtérie, variole, scarlatine).

21Le rapport de l’année 1900 récapitule l’évolution de la démographie rouennaise pendant tout le XIX^e siècle, de 1801 jusqu’en 1900, en donnant des précisions sur les épidémies ou les particularités météorologiques ayant marqué les différentes années.

22Le souci comparatif s’affirme en liaison avec le développement de l’internationalisme lié aux expositions universelles. Ainsi, dans le rapport de l’année 1901, le Dr Panel évoque la question des nomenclatures utilisées en ces termes :

« À l’occasion de l’Exposition universelle de 1900, une commission internationale s’est réunie à l’effet de réviser et de fixer les nomenclatures des causes de décès, pour rendre les statistiques comparables dans le monde entier. Vingt-six États s’y sont fait représenter par des délégués et ceux-ci, après des délibérations approfondies, ont rédigé la convention, ci-après : “Les délégués s’engagent à recommander à leurs gouvernements respectifs l’adoption des nomenclatures des causes de décès annexées à la présente convention, de façon à assurer l’uniformité et la comparabilité des statistiques des causes de décès à partir du 1^er janvier 1901, etc.” Bien que ces nomenclatures n’aient pas encore été formellement imposées aux villes pour leurs statistiques annuelles, mais seulement, comme vous le savez, pour leurs statistiques mensuelles, parce que ces dernières sont seules obligatoires jusqu’à ce jour ; il est évident que ces statistiques annuelles que la loi sur la santé publique votée en 1902 et qui sera mise en exécution en 1903, va rendre obligatoires, seront prescrites conformément aux nomenclatures nouvellement adoptées. Il est hors de doute également que tous les renseignements qui, à l’avenir, nous seront demandés le seront suivant les cadres adoptés par la commission internationale de 1900. Tenir notre comptabilité mortuaire sur une autre base, serait une imprudence et nous conduirait fatalement à avoir, dans l’avenir, à effectuer des recherches longues et difficiles19. »

23En conséquence, le D^r Panel s’est attaché à présenter la nomenclature des décès pour l’année 1901 en se conformant aux décisions de la commission internationale. Dans les années suivantes, les rapports reprennent ces conventions internationales tout en enrichissant les rubriques locales, en particulier avec des précisions données sur le nombre de cas de maladies épidémiques par rue.

24Il existe ainsi une grande continuité dans la présentation des rapports jusqu’au départ à la retraite du D^r Panel à la fin de l’année 1929. Pour les années suivantes, on n’observe pas de grandes évolutions, sinon l’apparition de nouveaux graphiques reprenant de manière plus systématique les données des années antérieures.

25Cette période correspond d’ailleurs à celle d’un changement de municipalité, celle du maire Georges Métayer qui désirait « apporter de profondes transformations dans le fonctionnement des services municipaux d’hygiène20 ». En conséquence, le poste de directeur du Bureau d’hygiène fut déclaré vacant à dater du 1^er janvier 1930.

26Par la suite, aucun des autres titulaires du poste n’est resté aussi longtemps en place que le Dr Panel, en fonction de 1888 jusqu’en 1929. L’étude des dossiers personnels permet d’établir la chronologie suivante : Directeurs du Bureau d’hygiène de Rouen (1888-1939) :

• 1888-1929 : D^r Gustave Panel ;
• 1930-1931 : D^r Maurice Adrian ;
• 1931-1934 : D^r René Guillaume ;
• 1934-1939 : D^r Étienne Perrier.

27Après le départ du D^r Panel, ses successeurs ont entretenu des rapports qui pouvaient être excellents ou franchement mauvais avec l’administration municipale, en fonction des relations de pouvoir mais aussi de l’émergence d’une approche différente de la lutte contre le risque sanitaire.

28Paradoxalement, malgré la brièveté de leur séjour à Rouen, les démissions présentées par les docteurs Adrian et Guillaume ne tiennent qu’à leur désir d’obtenir une amélioration de leur condition personnelle et statutaire, de surcroît avec l’aval des autorités municipales. Ainsi, le D^r Adrian a été nommé en avril 1931 médecin inspecteur départemental d’hygiène adjoint en Seine-Inférieure. Quant au D^r Guillaume, qui était mutilé de guerre à 30 % et officier de la Légion d’honneur, il s’est présenté au concours ouvert en Haute-Savoie pour la nomination d’un inspecteur départemental d’hygiène21.

29C’est également un désir de promotion qui a déterminé le D^r Perrier, originaire des Alpes-Maritimes (il était né à Antibes le 7 février 1907), à démissionner, après sa nomination comme inspecteur départemental d’hygiène du Var.

30Cependant, à la différence de ses prédécesseurs, les relations de ce dernier avec l’administration municipale ont été très tendues, du fait notamment de nombreuses absences liées à des raisons de santé, mais aussi à ses fonctions de secrétaire général adjoint du syndicat des médecins hygiénistes français. De plus, son désir de réforme du fonctionnement du Bureau d’hygiène semble lui avoir créé, selon ses dires, de nombreuses antipathies.

Un processus de professionnalisation

31Plus généralement, les différends avec la mairie tiennent pour l’essentiel au processus de professionnalisation de la fonction de directeur des bureaux d’hygiène.

32De ce point de vue, il existe un document intéressant émanant des services municipaux, à savoir l’analyse du décret du 15 avril 1937 concernant les statuts des inspecteurs départementaux d’hygiène et des directeurs des bureaux d’hygiène, désormais assimilés à des fonctionnaires d’État :

« Ils deviennent, en quelque sorte des fonctionnaires d’État, payés suivant le cas par le département ou la commune. Ce décret a été pris à la demande d’un groupement ou de groupements professionnels de médecins dont il s’agit et ce, dans un but d’uniformisation.
Il faut considérer que, jusqu’à ce décret, un directeur de bureau municipal d’hygiène dans une ville de plus de 100000 habitants, par exemple, était nommé par le maire, sur une liste de trois candidats établie par le Ministère de la santé publique qui avait procédé au classement des dossiers des candidats. Maintenant les nominations sont faites par le Ministre […]22. »

33De ce point de vue, on perçoit combien un service dépendant du maire s’est peu à peu inscrit dans une perspective plus nationale, en liaison avec l’évolution de la législation et la professionnalisation des acteurs de la santé publique. Cela mène à formuler une appréciation nuancée de l’efficacité des bureaux d’hygiène. Incontestablement, ils ont participé à une meilleure prise en compte des problèmes sanitaires et à leur résolution. De ce point de vue, il est nécessaire de se démarquer d’une vision quelque peu caricaturale qui ne leur reconnaîtrait aucun rôle dans le développement des formes de prophylaxie à l’encontre des maladies sociales et des épidémies. Cependant, pour connaître leur efficacité réelle, il est aussi indispensable de confronter leur action sur le terrain avec les résultats obtenus, une perspective de recherche qui demeure ouverte à une approche pluridisciplinaire23.

34Toutefois, quelques enseignements peuvent déjà être retenus en ce qui concerne la problématique du risque et de la vulnérabilité telle qu’on peut la percevoir au travers des conditions de fonctionnement du Bureau d’hygiène rouennais entre les années 1880 et 1940.

Le Bureau d’hygiène et le concept de risque

35L’une des grandes difficultés auxquelles doivent faire face les responsables de l’époque ayant en charge les questions sociales, dont les directeurs successifs du Bureau d’hygiène, est la polysémie de la notion de risque. Elle traduit, certes, une attention plus soutenue à un concept dont les traductions peuvent être très diverses.

À quel type de risque faire face ?

36La présence d’une organisation originale de l’assistance publique, le « système rouennais », tient à différentes raisons où se mêlent souci d’économies budgétaires, efficacité médico-sociale et affirmation républicaine. Il s’y ajoute la prise en considération du développement multiforme des pathologies urbaines dans une cité profondément marquée par la « dégénérescence » des milieux populaires. Il n’est sans doute pas sans signification que les recherches du D^r Bénédict-Augustin Morel (1809-1873), le théoricien de l’« hérédo dégénérescence », dont s’inspirera le médecin et criminologiste italien Lombroso, aient abouti alors qu’il était médecin-chef à l’asile d’aliénés de Saint-Yon. Cet établissement, où il a exercé de 1856 jusqu’à son décès en 1873, se trouvait dans la banlieue rouennaise, sur la rive gauche de la Seine, dans un quartier populaire fortement industrialisé. Dans un contexte d’essor des pathologies urbaines et industrielles, la fonction médico-sociale des aliénistes s’apparentait à une sorte de politique de régénération intellectuelle, physique et morale24. Celle-ci se caractérisait notamment par l’attention portée à la lutte contre l’alcoolisme, qui apparaissait à bon nombre de médecins hygiénistes comme une des causes essentielles de la « dégénérescence » des milieux populaires, avec d’autres fléaux comme les « maladies sociales », à savoir le péril vénérien et la tuberculose25. Cette focalisation sur le combat anti-alcoolique a même pu nuire à d’autres thèmes hygiénistes, comme la lutte contre les « taudis », pourtant très présente dans les discours mais dont la portée est, de fait, restée relativement limitée26.

37Le diagnostic de « ville malade » à régénérer par une politique de lutte contre l’insalubrité et l’assainissement social des taudis est cependant resté une constante des interventions scientifiques de l’aliéniste Morel auprès des administrations locales et départementales27. On trouve aussi chez lui une forte propension à promouvoir la régénération des milieux populaires par une politique de « moralisation » systémique :

« La moralisation des masses est le résultat de la bonne éducation morale, intellectuelle et religieuse dont les effets se transmettent de génération en génération, et vont en se perfectionnant grâce aux institutions dont jouissent les peuples libres, institutions qui tendent également à améliorer l’état intellectuel, physique et moral des individus28. »

38On peut y voir tout un programme mis en œuvre par les élites sociales du temps et qui devait avoir des transpositions dans bien des contrées au cours du XIX^e siècle29.

39Cette « moralisation » apparaissait d’autant plus nécessaire que la « dégénérescence » pouvait conduire non seulement à la folie, mais à la remise en cause de l’ordre établi. De là à considérer que les « révolutionnaires » puissent être des fous à enfermer, il n’y avait qu’un pas, d’ailleurs franchi par le Courrier du Havre au moment de la Commune de Paris dans un article sur « la folie révolutionnaire » publié en avril 187130. Le rédacteur se référait d’ailleurs à un travail du D^r Morel paru sous le titre « Révolution et folie » dans le Nouvelliste de Rouen, un journal conservateur proche du bonapartisme. Selon l’aliéniste rouennais, bon nombre de communards étaient d’autant plus dangereux que leur folie était sans doute moins caractérisée que celle des malheureux qui peuplaient les asiles. On n’en comptait pas moins parmi eux

« des délirants par persécution devenus persécuteurs, des descendants d’aliénés, des candidats aux paralysies générales, des alcoolisés, des épileptiques, des individus d’une immoralité telle, et doués d’instincts si pervers qu’un auteur anglais a donné à cet état le nom de folie morale, moral insanity. Un des hommes les plus dangereux de l’époque révolutionnaire actuelle est un épileptique31 ».

40Ces propos annoncent les diatribes d’un Hippolyte Taine ou d’un Gustave Lebon sur le danger des foules révolutionnaires32. Sous cet angle, on perçoit aussi comment un risque sanitaire lié aux pathologies urbaines pouvait devenir un risque social et politique.

41Par ailleurs, la prise en compte des réalités sociales pouvait aussi mener à faire jouer au médical un rôle important dans la résolution de la question sociale, dans la mesure où la précarité des classes modestes pouvait aussi tenir à l’insuffisance de soins. Cette prise de conscience a contribué à la mise en place du « système rouennais » évoqué plus haut, qui donnait une priorité aux secours médicaux à domicile ou par l’intermédiaire de dispensaires bien plus médicalisés que ceux qui existaient antérieurement. Paradoxalement, l’attention portée au risque sanitaire par une organisation originale de l’assistance publique pouvait conduire à faire passer au second plan les préoccupations hygiénistes. Dans ces conditions, on ne peut guère s’étonner de voir se créer à Rouen, contrairement à la ville proche du Havre, une sorte de bureau d’hygiène inachevé dont les missions, de surcroît, étaient contestées et concurrencées par d’autres structures d’intervention dans le domaine sanitaire.

42Dans le contexte rouennais, on pourrait aussi évoquer la mise en évidence d’autres risques liés peu ou prou aux transformations industrielles, en particulier le risque professionnel. Celui-ci a donné lieu à différentes initiatives significatives, notamment l’organisation à Rouen d’un important congrès d’hygiène industrielle en 1884. À l’époque, ceux qui mettaient en cause l’environnement local dans l’essor des maladies sociales comme la tuberculose s’étaient opposés à d’autres, tel le D^r Deshayes, qui incriminaient également, sinon davantage, les conditions de travail et de vie dans les fabriques, sans aller cependant jusqu’à condamner le système industriel lui-même33. Différentes associations destinées à prévenir les accidents du travail ont également été créées, à l’exemple de ce qui s’était fait à Mulhouse à la fin du Second Empire. L’association normande des propriétaires d’appareils à vapeur est fondée en 1874 et l’Association rouennaise pour prévenir les accidents de fabrique existe à partir de 1880. Mais c’est surtout l’adoption de la loi du 9 avril 1898 sur la réparation des accidents du travail, dont le principal rapporteur a été Louis Ricard, ancien maire et député de Rouen, qui a consacré la notion de risque professionnel34.

43Cette diversité d’approches de la question du risque a été en quelque sorte entérinée, en ce qui concerne le rôle du Bureau d’hygiène, par l’incertitude qui existait quant à la définition et à l’appréhension des risques sanitaires. Cela tient alors à l’état d’avancement de la science médicale et à la confrontation de différentes générations de médecins, pastoriens ou non, notamment au sujet de la contagiosité de la tuberculose35.

44Il découle de ces hésitations que les politiques de lutte contre le risque épidémique et sanitaire sont demeurées longtemps sans cohérence, ponctuelles et donc sans véritable continuité. Les contradictions qui pouvaient exister entre l’enracinement local du service et une direction qui, en fin de période surtout, cherchait à se dégager de la tutelle municipale ont contribué à accentuer ces incertitudes. Toutefois, des évolutions favorables peuvent être notées, malgré leurs limites.

L’affirmation de l’expertise en matière de risque épidémique et sanitaire

45On peut en effet observer l’affirmation de politiques de lutte contre les risques sanitaires de plus en plus pertinentes et efficaces. De ce point de vue, l’analyse des procédures mises en place par le Bureau d’hygiène s’avère instructive. L’adoption de nomenclatures permettant un suivi dans la durée des différents risques sanitaires, dont les maladies épidémiques, ainsi qu’une comparaison avec d’autres espaces dépassant le cadre rouennais, traduit un réel souci d’efficacité. Celui-ci implique donc le dépassement des seuls relevés statistiques locaux, très spécifiques, et le passage à des nomenclatures nationales et même internationales. Nous avons ainsi souligné le rôle joué en ce sens par les congrès internationaux organisés dans le cadre des expositions universelles.

46De la même manière, l’affirmation de la professionnalisation du corps des directeurs de bureaux d’hygiène ainsi que leur délocalisation, dans la mesure où ils deviennent des fonctionnaires d’État, traduisent une volonté de meilleure prise en compte des risques sanitaires qui dépassent, assurément, les seules frontières communales. Cette évolution s’inscrit d’ailleurs dans un mouvement général d’essor de l’expertise médicale qui a touché bien d’autres aspects de la vie sociale, particulièrement à partir du dernier quart du XIX^e siècle36.

47Peut-on en déduire que s’affirmait ainsi une vision rationnelle de l’avenir ? D’une certaine manière, l’émergence de la professionnalisation des acteurs de la santé publique ainsi que l’amélioration continue des nomenclatures statistiques utilisées peuvent le faire penser. Désormais, il semble acquis que les questions de santé publique ne se réduisent pas à la seule démarche de protection médicale individuelle. De même, la politique sanitaire d’une cité ne peut plus concerner prioritairement les seules populations « indigentes », aussi nombreuses soient-elles, ce qu’elle a pu sembler être un temps à Rouen, lors de l’apogée du « système rouennais » au tournant des XIX^e et XX^e siècles. Elle doit viser l’ensemble de la population urbaine, en liaison avec celle des alentours et même bien au-delà.

48Il existe cependant des limites à cette rationalisation du risque sanitaire. Elles tiennent notamment aux conflits de pouvoir entre médecins, ou entre la municipalité et les médecins experts. D’autres concernent, par exemple, la définition du niveau pertinent d’intervention, ou encore le local ayant du mal à s’effacer derrière le départemental et le national. Certaines limites tiennent aussi à la sous-évaluation de risques épidémiques, paradoxalement causée par des modifications intervenues dans le mode de recensement des différentes pathologies. Ainsi, le Dr Panel note dans le rapport sur la grippe espagnole de 1918 :

« Nous ne pouvons donner même approximativement le nombre de personnes atteintes comme nous l’avions fait en 1889. Depuis cette époque les sources de renseignement que nous avions alors et qui ne permettaient que des approximations, se sont modifiées en raison de la loi sur la déclaration des maladies épidémiques qui, en principe, permet de connaître exactement le nombre des cas, mais la grippe n’est pas classée dans la liste des maladies à déclaration, de sorte qu’il est tout à fait impossible de se faire une idée de l’étendue de l’épidémie autrement que par le relevé des décès37. »

49Par ailleurs, à la même époque, la pertinence du cadre communal du Bureau d’hygiène est remise en cause. À Rouen, de manière significative, le préfet en poste à partir de juin 1918 est Charles Lallemand, promoteur de « l’armement social du département ». Selon lui, l’État était « trop loin des réalités de l’application », mais la commune constituait une organisation trop petite, trop près des événements locaux pour être efficace. En conséquence, le département, qui pouvait constituer une étape décisive pour une couverture complète de l’ensemble national, était le niveau d’intervention le mieux adapté, particulièrement en matière d’hygiène sociale, dont il donnait cette définition élargie :

« C’est tout ce qui dans le domaine de l’hygiène, de l’assistance et de la prévoyance, soit en faveur d’individualités, soit au regard de catégories ou de groupes d’individus, déterminera la naissance de nombreux enfants, préviendra la maladie ou le vice, entretiendra la santé physique et morale, ajournera la mort ; tout ce qui rendra accessible à la généralité des travailleurs, au champ comme à la ville, la possession d’assez de bien-être et de sécurité pour permettre la vie de famille véritable, sans restriction des naissances – l’attachement au foyer – la pratique des vertus domestiques – l’usage sain des repos dans la vie laborieuse – le développement des qualités physiques intellectuelles et morales38. »

50Ces principes ont guidé l’action de Charles Lallemand, préfet de Seine-Inférieure, jusqu’en septembre 1924. Leur mise en application doit permettre, selon Lallemand, de lutter contre l’émiettement de l’action médico-sociale qui s’est maintenu dans l’après-guerre, en dépit des tentatives faites pour organiser la bienfaisance durant le premier conflit mondial. Dès son arrivée dans le département, le nouveau préfet s’est attaché, de concert avec le conseil général, à définir un programme de questions à résoudre. Quatre axes principaux sont retenus, à savoir le logement populaire, la formation ménagère de la femme, la protection médico-sociale contre les fléaux sociaux et le développement de la natalité. Cela conduit le préfet à prendre différentes initiatives, dont la réalisation de dispensaires antituberculeux, de dispensaires pour le contrôle prénatal et le contrôle des nourrissons ; d’une maison familiale départementale ; d’un préventorium ; d’un sanatorium marin, etc.39.

51À cela s’ajoute la création d’un Office départemental d’hygiène sociale chargé notamment de coordonner la lutte contre la tuberculose mais aussi contre les maladies vénériennes, tout en pratiquant la surveillance médicale des écoliers, la préservation de la maternité et de la petite enfance40.

Conclusion

52Avec la mise en place de l’hygiène sociale au niveau départemental, on perçoit combien les finalités et l’action du Bureau d’hygiène, à Rouen particulièrement, peuvent être en porte-à-faux avec des initiatives qui tendent à dépasser le cadre local de l’interventionnisme sanitaire et social, même si la nouvelle organisation peut s’appuyer sur l’échelon local.

53Dans une société de plus en plus caractérisée par la circulation des hommes et des idées, la manière de réduire l’incertitude liée au risque sanitaire demeure donc encore problématique à l’issue de la Première Guerre mondiale. Cette étude du Bureau d’hygiène de Rouen permet donc d’appréhender à la fois l’émergence d’une nouvelle rationalité face au risque sanitaire et quelques-unes de ses limites.

54Jusqu’en 1940 au moins, les structures mises en place pour y faire face paraissent en effet fragiles malgré l’évolution de la législation sur la santé publique. Il s’y ajoute, de surcroît, les contradictions entre, d’une part, le Bureau d’hygiène, qui a d’abord consacré la prise en charge des questions sanitaires au niveau communal, et, d’autre part, les impératifs d’une gestion de plus en plus extra-communale de risques qui ne pouvaient être cantonnés au niveau local. Bien plus, la notion même de risque était sujette à des fluctuations dans ses représentations ainsi que dans ses manifestations. Malgré tout, cette diversité même dans les approches témoigne sans doute de l’émergence d’un concept qui rompt avec les interprétations anciennes de la vulnérabilité des hommes en société.