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Les cliniques privées

 | 
Olivier Faure

Conclusion. D’hier à aujourd’hui, permanences et mutations (1975-2011)

Texte intégral

1975 : Les clés d’un succès

1Que l’on s’en réjouisse ou que l’on s’en afflige, l’histoire des cliniques du début du XIXe siècle au milieu des années 1970 est bien celle d’un succès, au moins si l’on se place du point de vue de ses acteurs. Née au début du XIXe siècle pour faire face à la demande d’hébergement des aliénés de familles riches, la poignée de maisons de santé s’est transformée en une multitude de cliniques recevant chaque année des millions (8) de personnes de presque toutes les conditions sociales. Ce succès est le fruit d’une adaptation constante favorisée par des décisions extérieures en partie inspirées par l’hospitalisation privée ou par les médecins qui travaillent à son service.

2Le succès des cliniques privées vient d’abord de leur capacité à s’attirer la confiance du public. Celle-ci vient pendant longtemps du confort qu’elles offrent aux hospitalisés. Sans même parler des « suites » offertes aux malades riches du début du XXe siècle, les chambres individuelles, ou à quelques lits, précocement généralisées sont très vite préférées aux salles communes des hôpitaux. Ce caractère « familial » est aussi assuré par la petite taille des établissements loin des « mastodontes hospitaliers ». Le libre choix du médecin, le fait de toujours être suivi par le même praticien sont aussi des arguments qui pèsent en faveur du privé auprès de nombreux malades. Certains d’entre eux apprécient sans doute aussi de ne pas avoir à cohabiter avec des patients des « classes inférieures », considérés comme vulgaires et exclus de facto des cliniques.

  • 1 HP, no 127 décembre 1972, conférence de presse du 7 novembre.

3Celles-ci ont su aussi négocier les virages technologiques. D’abord confinées dans la maladie mentale, les maisons de santé sont devenues massivement chirurgicales et obstétricales, dans une moindre mesure médicales, avant de prendre pied dans le domaine de la réadaptation fonctionnelle. Rien ne traduit mieux l’adaptation du privé au changement technique que sa percée en cobalthérapie. En 1971, le secteur privé disposerait de 135 bombes au cobalt contre 35 dans le public. Le bilan est à peine moindre pour les postes de dialyse avec 164 postes contre 230 dans le public1.

  • 2 Degardin, « De la concurrence des hôpitaux publics et des cliniques privées : historique, caractéri (...)

4L’adaptation des structures de l’hospitalisation privée n’est pas moins spectaculaire. C’est un truisme de dire qu’il y a peu de choses en commun entre la petite clinique chirurgicale de quelques lits, propriété d’un seul praticien installée dans une villa bourgeoise, et les cliniques blocs de quatre ou cinq étages qui apparaissent dans les années 1970, sous l’impulsion de sociétés anonymes soutenues par les banques ou les organismes de crédit parapublic. Pourtant, malgré la menace de passer sous la dépendance des banques (c’est pour cela que l’on conseille le crédit-bail) et sauf exceptions auxquelles les organes de l’hospitalisation privée ne font que des allusions discrètes, la plupart des cliniques semblent encore, au milieu des années 1970, contrôlées par des médecins et par leurs proches. Les rares éléments dont on dispose, et qui ne sont pas faciles à décoder, ne plaident pas pour faire des cliniques des entreprises à forte rentabilité. Néanmoins, comme le font remarquer certains, bien peu ferment (à part la clinique des Violettes à Montpellier) et d’autres se créent. La clé de cet apparent mystère réside dans une donnée que l’on ne peut guère mesurer statistiquement mais qui existe bel et bien. L’intérêt pour les médecins ne réside pas dans les résultats de l’entreprise mais bien dans les actes que la clinique leur permet de multiplier par rapport à une pratique en cabinet. Or ces actes sont rétribués deux à quatre fois plus qu’à l’hôpital public2.

5Au-delà de cette adaptation des cliniques aux exigences croissantes de technicité et de confort, l’hospitalisation privée sait se doter d’une organisation précoce, la plupart du temps unifiée et généralement efficace. Véritablement organisée en 1936, longtemps gérée par un homme d’exception, Albert Desgranges, la fédération de l’hospitalisation privée réussit, malgré une scission de trente ans (1970-2001), à regrouper sous sa houlette, la plupart des cliniques de toutes les régions et surtout de toutes les spécialités. Elle sait imposer un certain style. Mêlant un discours sans cesse alarmiste ne négligeant pas les actions volontiers virulentes (fermetures d’établissements, campagnes diverses auprès des élus) et une pratique souple de la négociation, l’hospitalisation privée sait se faire reconnaître comme un partenaire sérieux par tous les régimes politiques et les différents organes de tutelle. Les congrès bisannuels, inaugurés en 1958, sont les rituels qui marquent cette réussite. Les adhérents se rendent dans des lieux de villégiature pour communier dans l’unité. Les ministres y prononcent des discours rassurants, la presse s’y rue, les plus hautes autorités médicales et sociales apportent leur soutien ou au moins leur considération. Ce cérémonial, ces structures, ces actions contribuent à faire reconnaître l’hospitalisation privée comme un acteur essentiel de la santé publique en échange d’un engagement à bien servir celle-ci.

6Sans rien enlever des mérites et des habiletés de l’hospitalisation privée, force est de reconnaître que son succès est aussi favorisé par des facteurs externes. Indéniablement, les cliniques privées ont bénéficié de l’évolution des hôpitaux publics. Soucieux de réserver leurs soins aux malades curables, les hôpitaux tentent au XIXe siècle d’expulser de leurs salles tous ceux qui s’y trouvent atteints d’infirmités et de maladies incurables. Si cette expulsion est loin d’être systématique puisque des hôpitaux ouvrent des services de convalescents (en fait des chroniques) et d’incurables, elle laisse sans soins une population de démunis que la charité privée tente de recueillir. Plus tard dans le siècle, au moment de la généralisation de l’asepsie et de l’antisepsie, l’hôpital devient le lieu le plus sûr pour les opérations. La question se pose alors de savoir s’il faut désormais ouvrir l’hôpital à des malades autres que les pauvres, les indigents et les privés de ressource. Malgré de rares exceptions, la coalition des médecins et des administrateurs « gestionnaires du bien des pauvres » impose durablement une réponse négative. Cette réponse accompagne et accélère l’ouverture de cliniques, hôpitaux pour riches, dans lesquels les praticiens opéraient à prix d’or. Le maintien d’un hôpital pour les pauvres exclut aussi les classes moyennes en pleine progression numérique. Si les plus aisés de leurs membres peuvent accéder aux cliniques privées grâce aux mutuelles médico-chirurgicales, d’autres ont recours aux cliniques mutualistes, créées tout exprès pour eux.

  • 3 Timoty Smith, « The social transformation of hospitals and the rise of medical insurance in France (...)

7Le choix de réserver l’hôpital public aux pauvres rend aussi plus prégnante la quasi absence de politique hospitalière des années 1914 au milieu des années 1960. Si la Troisième République « sociale » a dans les années 1893-1914 établi un plan d’équipement sanitaire et une carte sanitaire, elle n’a pas fait mieux que d’ouvrir l’hôpital à tous les indigents sans condition de domicile. Malgré ce qu’ont défendu d’autres historiens3, on peut affirmer que, sous le coup des guerres, des crises et des choix budgétaires et de la définition d’autres priorités (la reconstruction après 1945) et malgré la réalisation de projets décidés antérieurement, les hôpitaux publics sont laissés dans un quasi état d’abandon pendant presque un demi-siècle. Les cliniques profitent d’autant plus de cette situation que les exigences d’hébergement de la clientèle augmentent.

8Les autres choix politiques sont en partie déterminés par cette situation. Sans qu’il n’y ait guère de débat sur ce point, la loi des Assurances sociales étend le principe du libre choix du malade. Il ne s’applique pas seulement à son médecin mais aussi à son établissement de soins. La nécessité de rendre effectif ce droit emporte vite les digues qui avaient été dressées. Prises dans de toutes autres circonstances, les ordonnances de la Sécurité sociale ne remettent pas en cause ce droit. Par ailleurs, les cliniques peuvent, après 1945, continuer à s’installer où bon leur semble, y compris à proximité immédiate des hôpitaux. L’ordonnance de coordination de 1958 ne modifie qu’à la marge cette situation et l’ouverture de cliniques n’est vraiment réglementée qu’à partir de 1971 dans le cadre de la loi du 31 décembre précédent. Le vote de celle-ci manifeste ouvertement le pouvoir jusque là occulte des médecins en faveur de l’hospitalisation privée. Très bien représentés dans les assemblées, en particulier dans les partis de droite et principalement les Républicains indépendants, les médecins parlementaires réussissent à dénaturer une loi qui prétendait instaurer un service public hospitalier en la couronnant par un titre préliminaire qui sacralise l’hospitalisation privée. Bref, la place des cliniques privées traduit bien l’implantation et la solidité du libéralisme médical.

  • 4 Toutes les citations viennent de L. Mandeville, « Assurance maladie et hospitalisation », in Franc (...)

9Dans le cadre de ce dualisme hospitalier, il est paradoxal de constater que la Sécurité sociale a favorisé l’hospitalisation privée4. L’affirmation peut étonner voire choquer y compris « certains représentants de la Sécurité sociale dont les orientations et la philosophie sont tout à fait hostiles au secteur privé et à ses motivations ». Certes, surtout depuis les réformes de 1967, la Sécurité sociale est largement influencée par le patronat mais la raison principale du soutien à l’hospitalisation privée n’est pas là. Selon L. Mandeville, la Sécurité sociale semble bien avoir défini sa politique en fonction d’autres impératifs que les affinités et les sympathies de certains de ces membres. « Peu soucieuse de payer l’enseignement, la recherche et la prévention » comme elle le fait dans le cadre d’hospitalisation publique, la Sécurité sociale trouve que l’hospitalisation privée « qui ne remplit qu’une fonction médicale a un profil qui correspond mieux à ses préoccupations ». Par ailleurs, la Sécurité sociale « peut négocier efficacement avec le secteur privé lucratif alors qu’elle n’a que des moyens de contrôle réduits sur l’hôpital public ». Enfin, « porte parole des producteurs et des partenaires sociaux, l’objectif de la Sécurité sociale est la récupération de la force de travail au meilleur coût ». Pour elle, « la part qu’il faut accorder au secteur privé dépend des préoccupations d’efficacité techniques, des préoccupations économiques et des exigences psychologiques et matérielles des malades ». La prise en compte de ces trois considérations pesa d’autant plus en faveur du secteur privé que la Sécurité sociale ne tint jamais compte des suppléments d’honoraires médicaux qu’elle devait payer dans le cadre de son budget de soins ambulatoires.

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  • 5 Nicolas Tanti-Hardouin, op. cit., passim, David Piovesan, op. cit., passim.

10L’historien est par définition mal à l’aise pour examiner les situations contemporaines. Il a la modestie de ne pas jouer au prophète et sait que rien n’est jamais acquis. La crainte est ici d’autant plus grande que la gestion des cliniques privées (comme des hôpitaux publics) devient de plus en plus complexe et technique avec la multiplication des dispositifs comme l’Objectif quantitatif national (OQN), à partir de 1991, les Schémas régionaux d’organisation sanitaire et sociale (SROSS) et le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information) première étape de la tarification à l’activité dite T2A. Le seul avantage de l’historien, par rapport au gestionnaire et à l’économiste, est de replacer le passé récent dans une chronologie plus longue et de porter un regard distancié et généraliste qui peut compléter des approches plus techniques qui ne manquent pas5. Cette vision relativise le sentiment parfois inquiétant de bouleversement permanent que les acteurs ont toujours le sentiment de vivre.

Une légitimité consolidée

  • 6 Louis Serfaty, op. cit., p. 91-97.

11En effet, les changements profonds ne manquent pas, mais ils n’affectent pas autant qu’on pourrait le croire l’hospitalisation privée. Celle-ci est d’abord confrontée à une situation politique inédite avec l’arrivée de la gauche au pouvoir puis les alternances successives. Le témoignage6 du docteur Louis Serfaty (1922-2010), secrétaire général (1977), puis président (1982) du syndicat MCO, puis de la FIEHP de 1984 à 1999, est ici précieux. Les descriptions qu’il fait dans ses mémoires des différents ministres ne laissent aucune ambigüité sur ses préférences, qui sont sans doute celles de toute la profession. Il est vrai qu’il fut d’ailleurs candidat malheureux d’Union nationale aux élections municipales de 1959 à Châtillon-sous-Bagneux, contre la gauche mais aussi le MRP. Sous sa plume, si Pierre Beregovoy est épargné, Claude Evin ministre de la Santé en 1991 est catalogué comme n’aimant pas l’hospitalisation privée, muni « d’un entourage encore plus dogmatique que lui » et Martine Aubry qualifiée « d’idéologue sûre d’elle, autoritaire, très imprégnée des certitudes de service public ». Elle non plus n’aime pas l’hospitalisation privée aux dires de Louis Serfaty. Bernard Kouchner est loué pour sa souplesse, son ouverture d’esprit, sa disponibilité, son humanisme mais il est regretté qu’il ait si peu de pouvoirs. Au contraire, les ministres de droite sont dépeints sous les jours les plus avenants en particulier Michèle Barzach (1986-1988), « jeune, jolie, charmante, intelligente, dynamique, novice en politique, prête à écouter et à entendre », d’autant plus qu’elle avait pratiqué la médecine en secteur libéral.

  • 7 Ibid.

12Certes, les gouvernements de droite prennent des mesures favorables aux cliniques privées. Si la nomination d’un conseiller technique chargée de représenter l’hospitalisation privée auprès de Michèle Barzach est symbolique, la levée des restrictions sur le nombre et le tarif des chambres individuelles (décret du 22 février 1988) est d’autant plus appréciée que ce poste représente un pourcentage important du chiffre d’affaires et une part non négligeable dans le bénéfice d’exploitation7. En 1987, la suppression de la TVA, sur injonction de Bruxelles, et le remboursement des sommes versées les trois années précédentes fournissent aussi des sommes importantes aux cliniques.

  • 8 Changer la vie : programme de gouvernement du parti socialiste et programme commun de la gauche, Pa (...)
  • 9 Né en 1920, secrétaire général du Collège des chirurgiens (1971), vice-président de la Fédération (...)
  • 10 http://www.kylom.com/gatelmand/index.php.

13De leur côté, les gouvernements de gauche ne sont pas les fossoyeurs de l’hospitalisation privée que celle-ci redoutait. Pourtant, le programme de gouvernement socialiste de 1972 proclame qu’il « faut en finir avec l’état de choses actuel : en effet le secteur d’hospitalisation privé à but lucratif a pris une importance considérable tandis que le secteur public est privé des moyens indispensables. Pour mettre fin à cette situation une seule voie : faire disparaître le secteur hospitalier privé à but lucratif ». Paradoxalement, le Programme commun de la gauche est plus flou, qui prévoit « qu’une structure hospitalière unifiée et de caractère public sera instaurée » et menace dans l’immédiat les cliniques privées « d’un statut fixant leurs conditions de fonctionnement et leurs obligations8 ». Néanmoins, ces menaces disparaissent des 110 propositions du candidat Mitterrand puisque la 85e se borne à signaler que « les missions respectives de l’hôpital et du secteur privé seront définies », ce qui revient à reconnaître l’existence de ce dernier. Une fois la gauche au pouvoir, elle s’accommode assez vite de l’existence des cliniques privées pour deux raisons. D’abord, tous les partis de gauche sont loin d’être hostiles au secteur privé. Le Parti radical de gauche a en particulier dans ses rangs, Etienne Ponseillé (1915-2002), député de l’Hérault de 1962 à 1968, conseiller général, conseiller municipal de Montpellier et par ailleurs créateur de la clinique Saint-Roch en 1947, puis du groupe OC Santé, président du syndicat MCO jusqu’en novembre 1982. Surtout, l’épreuve de force qui oppose le gouvernement à la majorité du corps médical entre 1982 et 1984 n’est guère propice à l’ouverture d’un nouveau front contre l’hospitalisation privée. La nomination à la Santé d’un ministre communiste, Jack Ralite (1981-1983), apparaît comme une provocation pour un monde médical majoritairement orienté à droite. Le projet de suppression du secteur privé pour les praticiens hospitaliers à plein temps est le premier sujet du conflit. Le projet d’instaurer des départements hospitaliers dont les chefs seraient élus en lieu et place des services et de leurs chefs nommés à vie est la deuxième pomme de discorde. Enfin, l’instauration du budget global hospitalier est décrite comme un insupportable rationnement. À l’instigation de Solidarité médicale, groupe très politisé animé par le député RPR et chirurgien Bernard Debré, muni des prestiges politique et médical de son père et de son grand-père, le monde médical manifeste avec succès le 3 mars 1982. Comme le dit Raymond Gatelmand9, « depuis ce jour, la photographie de ce défilé a créée chez tous les décideurs une sorte de réflexe conditionné les obligeant à prendre de nombreuses précautions pour éviter à tout prix ce qui peut porter atteinte au crédit d’un gouvernement, en particulier la fameuse blouse blanche dans un défilé ». Au total, le gouvernement abandonne ses projets et ne touche plus guère à la structuration des professions médicales. À l’approche du vote de la loi hospitalière préparée par le ministre Claude Evin, deux autres manifestations, les 11 juin et 17 novembre 1991, mettent en garde le gouvernement10.

  • 11 Nicolas Tanti-Hardouin, op. cit., p. 144.
  • 12 On citera à cet égard, la popularité des premières privatisations (1986) y compris auprès de gens (...)
  • 13 Louis Serfaty, op. cit., p. 92.

14Dans ce contexte, les cliniques privées n’ont guère à redouter des gouvernements de gauche échaudés dans leurs projets médicaux et hospitaliers. Mieux encore, les partis de gauche finissent tous par accepter, avec des nuances, l’existence des cliniques. Interrogé à la veille des présidentielles de 1995, le MRG affirme qu’il faut « maintenir l’aiguillon de l’initiative privée dans le domaine de la santé », thème récurrent depuis la guerre en particulier au sein du MRP. Même le PCF estime qu’hôpitaux publics et établissements privés peuvent coopérer pour maintenir la notion de service public. Quant à Lionel Jospin, il soutient que « défendre l’hôpital public, ce n’est pas pour autant dénigrer le secteur privé » auquel il rend hommage11. Ces déclarations ne sont pas seulement paroles verbales. En effet la loi hospitalière du 31 juillet 1991 prend soin de réaffirmer le principe du libre choix de son établissement de soins par le malade. Par ailleurs, même si elle durcit le contrôle du système hospitalier, elle étend la procédure des autorisations au secteur public et se place largement dans le sillage de la loi de 1970 votée par la droite. Du reste, la droite revenue au pouvoir n’abroge pas la loi et les ordonnances Juppé/Barrot de 1996 s’inscrivent dans son prolongement. Bref, reconnue depuis longtemps, la légitimité des cliniques privées n’est pas remise en cause dans les trente dernières années quoi qu’aient pu redouter les tenants de l’hospitalisation privée et rêver les partisans de l’hospitalisation publique. Enfin, au-delà des alternances politiques, les années 1980-1990 sont aussi les années où paradoxalement le marché, l’entreprise, le capitalisme perdent dans une partie de l’opinion la mauvaise réputation dont ils souffraient12. Cette ambiance est favorable aux cliniques privées dont les responsables syndicaux ne combattent plus le terme de lucratif mais revendiquent hautement la structure libérale et concurrentielle de leurs établissements13.

Les cliniques : des hôpitaux comme les autres ?

15Un autre élément donne son unité à cette période. Quelles que soient les sensibilités et les affinités différentes, les politiques de gauche et de droite ne divergent finalement pas sur l’essentiel. Elles convergent autour de la volonté de « maîtriser les dépenses de santé et en particulier les dépenses hospitalières ». On ne rentrera pas ici dans les détails techniques de toutes les mesures et dispositifs mis en place pour tenter d’atteindre ce but pour nous concentrer sur l’attitude de l’hospitalisation privée et les conséquences qu’a sur elle la nouvelle politique.

  • 14 Elisabeth Imbert et Claude Gouley, « Genèse de la rencontre de Fécamp », in Yannick Marec (dir.), (...)
  • 15 Nicolas Tanti-Hardouin, op. cit., p. 25, 103.

16La loi de 1991 qui instaure les Schémas régionaux de l’organisation sanitaire (Sros) modifie les conditions d’installation, d’extension et de restructuration des cliniques. En effet, à l’intérieur de la carte sanitaire, le Sros prévoit « la répartition géographique des capacités et des activités jugées optimales ainsi que les modalités d’organisation du dispositif ». Cette organisation obéit à plusieurs objectifs, dont la recherche des complémentarités entre établissements et le maintien de l’équilibre entre l’offre de soins publique et l’offre de soins privée. En 1996, les Sros arrêtés par les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) vont jusqu’à prévoir et rendre opposables les restructurations établissement par établissement. Ces mesures sont à l’origine de plans de coopération poussés (répartition des services) entre établissements privés et publics comme c’est le cas à Carpentras et plus récemment à Fécamp14. Les cliniques privées sont donc de plus en plus inscrites dans un schéma hospitalier global qui ne distingue plus guère entre privé et public15. À partir de la même date (1996), les établissements privés sont soumis comme les autres aux procédures d’accréditation.

  • 16 Ibid., p. 99-103, p. 105, p. 134.
  • 17 http://kylom.com/gatelmand/index.php 26 juillet 2011.
  • 18 Directeur général de l’ANAES (Agence nationale d’accréditation en santé) puis président de la Haut (...)
  • 19 Voir les témoignages des deux intéressés dans Louis Serfaty (op. cit.) préfacé par A Coulomb.
  • 20 Nicolas Tanti-Hardouin, op. cit., p. 139 parle de 900 cliniques adhérentes à l’UHP et 1 100 à la F (...)
  • 21 http://www.kylom.com/gatelmand/index. 12/07/2011.

17L’instauration de l’Objectif quantifié national (OQN) en 1991 débouche sur une épreuve de force que perd l’hospitalisation privée à cause de sa division et de la fermeté du gouvernement. Comme son nom l’indique, l’OQN fixe régionalement une somme à ne pas dépasser. Lorsque l’activité dépasse l’objectif, les tarifs sont réduits pour rentrer dans l’enveloppe prévue. Pour faire accepter cette mesure, le gouvernement impose au 1er janvier 1991 un blocage du forfait salle d’opérations qui représente 31,5 % des frais de séjour (arrêté du 28 décembre 1990). Il en résulte une mobilisation de l’hospitalisation privée avec un défilé de Montparnasse aux Invalides, une campagne d’envoi de 300 000 cartes postales à l’Elysée, le lancement du slogan « Le public aime le privé ». Pourtant, au milieu de cette campagne, l’un des deux syndicats, l’UHP, accepte l’OQN le 4 avril 1991, forçant sa rivale à faire de même peu après (6 janvier 1992)16. La nouvelle convention est solennellement signée le 11 mai 199217. Cet épisode montre les dommages de la désunion syndicale et fait prendre conscience de sa nocivité. Le départ du délégué général (1988) et âme de l’UHP, Daniel Hébert, facilite les choses. Son remplaçant, à partir de 1991, Alain Coulomb, ancien directeur de la caisse d’assurances maladie du Val d’Oise, amené à une brillante carrière18, noue des liens de confiance avec le président de la FIEHP, Louis Serfaty, et les deux syndicats se répartissent les rôles lors des négociations19. Sans doute aussi, la quasi égalité entre les deux syndicats20 facilite un lent rapprochement qui aboutit le 24 juin 2001 à la réunification au sein de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) dont le président est le docteur Max Ponseillé (fils d’Etienne) et le délégué général Alain Coulomb21.

  • 22 Il est vrai que nous disposons surtout des témoignages de ces médecins, comme le docteur Gatelmand

18En dehors de cet événement majeur, la vie syndicale est essentiellement marquée par la question des relations entre les établissements et les médecins qui y exercent. Malgré la contractualisation de plus en plus fréquente des relations entre les cliniques et leurs praticiens, ceux-ci sont, selon eux, considérés comme de simples utilisateurs d’un plateau technique exclus des décisions stratégiques, sauf s’ils contrôlent la majorité du capital, ce qui est de plus en plus rare. Ils sont aussi exclus des négociations sur les conventions entre les cliniques et l’assurance maladie puisqu’ils sont considérés comme des libéraux ordinaires qui relèvent de la convention médicale de 1971. Une partie de ces praticiens, organisés depuis 1973 dans la Fédération nationale des praticiens des établissements privés (FNEP), soutenus par la Fédération des médecins de France, militent depuis 1974 pour une conception tripartite de l’architecture conventionnelle (Cliniques, assurance maladie, praticiens). S’ils arrivent à arracher en 1978 la création d’un Comité de liaison et d’action de l’hospitalisation privée qui les associe aux fédérations des établissements privés, ils restent en dehors des négociations conventionnelles. Les caisses d’assurance maladie redoutent les synergies possibles entre médecins et cliniques mais les représentants de ces dernières semblent être les opposants les plus acharnés de cette « intrusion22 ». Finalement, l’Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français (UCCSF), formée en 1992 par le regroupement de la FNEP et du Collège des chirurgiens, signe en 1997 la première convention de spécialistes. Parallèlement, les praticiens du privé réussissent à se faire entendre de Claude Evin, qui intègre dans la loi de 1991 l’existence de conférences médicales d’établissements dans les cliniques privées (avec voix consultative). Dénoncées comme soviets par au moins un directeur de clinique, menacées lors du débat parlementaire, les conférences médicales, comme l’autonomisation des praticiens, marquent un certain rapprochement entre le fonctionnement des cliniques et celui des hôpitaux publics.

  • 23 Rapport d’information fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale (...)
  • 24 http://wikipedia.org/wiki/tarification_%C3%. Le site fournit références et liens qui rendent l’inf (...)
  • 25 Projet de loi de financement de la Sécurité sociale, rapport d’Alain Vasselle au nom de la Commiss (...)

19Le nouveau système de financement des établissements hospitaliers qui s’impose aux cliniques privées, les rapproche des hôpitaux publics au risque de leur liberté et de leur spécificité. Il n’est pas question de faire ici une analyse précise du mécanisme très complexe de la tarification à l’activité ni de sa « philosophie » inspirée par la Loi organique sur les lois de finances (Lolf) de 2002. Il suffira de dire qu’instaurée par la loi du 18 décembre 2003, elle fait dépendre les ressources hospitalières de leur activité et non plus de leurs besoins. Majoritairement (il existe de nombreux suppléments et cas spécifiques), les établissements hospitaliers sont payés au séjour. Chaque malade est affecté selon sa pathologie à un groupe homogène de malades (GHM) dont le séjour est tarifé par l’assurance maladie (groupe homogène de séjour GHS). Chaque fois que l’établissement reçoit un malade, il touche le forfait attribué au groupe homogène de malade auquel il appartient. Avec ce système qui s’applique à elles, les cliniques privées ont perdu leur capacité de négocier les tarifs, disposition qu’elles avaient gardée après la mise en place des ARH, malgré les mesures d’encadrement (OQN) mentionnées à l’instant. Depuis 2004, la liste des couples GHM/GHS est identique pour les deux secteurs et le calcul du forfait des GHS est aux mains de la seule assurance maladie. Pourtant, malgré la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005 qui la prévoyait en 2012, la fixation de prix identiques dans le privé et le public a été reportée à 201823. Tenant compte du fait qu’ils doivent rétribuer leurs médecins, les hôpitaux touchent en général des prix supérieurs à ceux des établissements privés pour une même pathologie24. Il faut néanmoins noter que 37 GHM sont dans une situation contraire. Si l’on prend en considération les honoraires, comme le fait le Sénat, les tarifs du privé sont supérieurs à ceux du public dans 242 GHM25.

  • 26 http://wikipedia.org/wiki/tarification_%C3%.

20De plus l’application de la tarification à l’activité n’a pas abouti à la fixation de prix identiques dans le privé et le public. La réforme attribue toujours aux hopitaux des prix de journée supérieurs car ils incluent les honoraires des médecins26.

Des entreprises comme les autres ?

  • 27 http://www.oc-sante.fr/ (consulté 29 juillet 2011).
  • 28 David Piovesan, op. cit., p. 342.

21Parallèlement à ce rapprochement avec l’hôpital public que la FHP semble favoriser en militant pour l’égalité de traitement et en revendiquant une place dans la formation médicale, les cliniques privées sont aussi soumises à des logiques qui les font de plus en plus ressembler à des entreprises comme les autres. Comme elles, elles sont soumises à des processus de regroupement et de diversification du capital. Si les cliniques ont depuis longtemps connu un processus de concentration – on a vu à cet égard que les sociétés anonymes existaient dès la fin du XIXe siècle – celui qui les concerne aujourd’hui semble d’une autre nature. Désormais nombre de cliniques sont intégrées dans des groupes financiers dont l’origine est variée. Ainsi, fondé en Suède en 1994, le groupe Capio est tout entier voué aux activités médicales. Après avoir pris le contrôle de la majeure partie des prestations santé de son pays d’origine, il s’étend dans les pays scandinaves avant de prendre pied au Royaume-Uni (1997), puis en France (2002). Dans ce dernier pays, il contrôle 26 cliniques essentiellement MCO (20 cliniques) offrant 3 830 lits, employant 5 100 personnes et accueillant 539 000 patients en 2010. La géographie de son installation est intéressante quoiqu’inexpliquée. Ses établissements se répartissent en deux bandes longitudinales. L’une court de l’Ile-de-France à l’Aquitaine, l’autre de l’Alsace à la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Français, le groupe Générale de santé naît très loin de l’activité hospitalière puisqu’il est une émanation de la Compagnie générale des eaux qui décide d’investir dans ce domaine en 1987. Contrôlant 172 établissements en France en 2006 et 14 000 lits, il serait aussi présent dans tous les secteurs avec 24 hôpitaux pluridisciplinaires, 39 cliniques spécialisées, 17 pôles de cancérologie, 23 établissements de suite, 24 cliniques psychiatriques. Ses établissements sont surtout situés dans 9 régions allant de l’ouest (Bretagne, Normandie) jusqu’au sud-est en passant par la région parisienne, le Nord, la Bourgogne. Plus important que le précédent, il accueille en 2010 près d’un million de séjours et réalise un chiffre d’affaires de deux milliards d’euros. Evoqué en introduction, le groupe Orpea-Clinea ne regroupe pas moins de 302 établissements et 27 014 lits essentiellement dans le secteur des maisons de retraite, preuve s’il en est que la concentration n’est pas seulement motivée par l’importance des investissements techniques. Beaucoup plus modeste, le groupe Noalys/Natecia, d’origine lyonnaise, témoigne de la force des logiques de concentration. S’il ne contrôle actuellement que cinq établissements, il ne cache pas ses ambitions internationales puisqu’il vient (8 avril 2011) de célébrer la naissance des deux premiers bébés (des vrais) Natecia en Chine. Par ailleurs, son président, Jean-Loup Durousset, est aussi l’actuel président de la Fédération de l’hospitalisation privée. Un groupe comme la SA OC-Santé27 a une logique très régionale puisqu’il regroupe 13 établissements tous situés dans le département de l’Hérault et se trouve en position de quasi monopole. Il compte trois cliniques, toutes à Montpellier, depuis la fermeture en 2008 de la clinique de Lodève rachetée en 1991, quatre établissements de soins de suite, trois établissements psychiatriques, un EHPAD et une maison de retraite médicalisée auxquels s’ajoutent un centre d’hospitalisation à domicile et un pôle de consultations médicales. Fondée en 1989 par Etienne Ponseillé, la société holding est toujours présidée, depuis 1990, par son fils Max, ce qui laisse supposer que le capital est en grande partie entre les mains de la famille ou de ses proches28.

22En dehors de Montpellier, les effets locaux de ce processus sont visibles dans d’autres villes. La ville de Lyon compte désormais deux hôpitaux privés de 150 et 264 lits, l’hôpital privé Mermoz (Générale de santé) et l’hôpital privé de l’est lyonnais (Noalys). Les deux cliniques suivantes par ordre d’importance dépendent du groupe Capio (le Tonkin 307 lits, la Sauvegarde 170 lits). Si l’on fait le compte, toutes les cliniques – sauf les deux mutualistes (la clinique Eugène André et l’hôpital de Feyzin) – de l’agglomération lyonnaise dépendent d’un grand groupe à l’exception de la clinique du Val d’Ouest (134 lits) qui revendique haut et fort son indépendance.

23Il faut néanmoins relativiser l’importance de ces groupes. Pour 2003, David Piovesan estime à seulement 300 sur 1 300 le nombre de cliniques qui dépendent d’un groupe local (100) ou national (200) et à 15 à 20 % du marché la part de ces groupes. Il faut aussi remarquer que cette concentration financière ne s’accompagne pas forcément, au moins pour l’instant, de fusions matérielles. C’est particulièrement vrai pour le groupe Capio qui gère simultanément quatre cliniques à Bayonne, deux à Toulouse et Besançon, mais aussi deux établissements de 60 lits dans la petite ville d’Orange. Il semble bien que, malgré ces concentrations financières, la clinique reste pour l’instant une PME, même si l’on se gardera bien d’affirmer, comme David Piovesan, qu’elle le restera et que « quel que soit son développement, cette caractéristique [artisanale] traversera les générations de médecins et influencera le mode de fonctionnement même dans la configuration de la clinique de groupe ». Le futur nous semble beaucoup plus ouvert.

  • 29 Études et résultats, no 77, août 2000, 8 p., no 740, septembre 2010, 6 p.
  • 30 Dépêche APM du 18 octobre 2011. www.apmnews.com (consulté le 19 octobre 2011).

24L’arrivée de ces groupes financiers a aussi relancé la polémique sur la question du profit dont on a noté tout au cours de l’étude combien elle a fait problème. L’intrusion de fonds de pension, dans la Générale de santé (1997), la cotation en bourse de certaines sociétés (Générale de santé en 2001, Capio en 1999), la présence de capitaux étrangers (American universal health service dans Medi/partenaires/santé finances depuis 2001, groupe bancaire suisse dans Arvita) rend le débat plus intense. La question du profit des cliniques n’est pas facile à examiner sereinement. Depuis 2000, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Dress), service interministériel, a publié deux études29 sur la rentabilité économique et financière des cliniques. Mesurée par le rapport entre le résultat net et le chiffre d’affaires, la rentabilité économique varie entre 2,8 % (2007) et 1 % (1998). Ces chiffres voisins de ceux constatés dans les années 1960/1970 semblent faire justice du mythe des profits juteux réalisés sur la souffrance humaine. La rentabilité financière (résultat net rapporté au total des capitaux propres inscrits au bilan) peut donner une impression inverse puisqu’il varie de 11/12 % (1995, 2007) à 4,7 % en 1998. Pourtant, comme le notent les enquêteurs, aucun de ces chiffres ne traduit totalement la réalité. D’un côté, le capital inscrit au bilan ne reflète pas toujours la valeur réelle des cliniques, ce qui « dope » artificiellement la rentabilité financière. De l’autre côté, la faible rentabilité économique s’explique par le fait que les médecins partenaires des cliniques (détenteurs des parts sociales des SCI) n’ont pas pour objectif d’obtenir une rentabilité élevée des cliniques, puisqu’ils en attendent surtout des loyers et des honoraires. On ne s’étonnera pas que ces chiffres moyens recouvrent des situations très divergentes. En 2008, la rentabilité financière des établissements hors MCO est plus de deux fois supérieure à celle des établissements de médecine chirurgie (18,5 % contre 7,2 %). Par ailleurs si 10 % des cliniques ont une rentabilité économique supérieure à 12 % (moyenne 2,1 %), une clinique sur 10 a une rentabilité négative de 7,2 % en moyenne. Pour 1993 et 2000, David Piovesan signale respectivement 25 puis 37 % de cliniques en déficit. Le rapport du Sénat de 2010 avoue, lui, un quart de cliniques déficitaires en 2008 (270 établissements), l’organisation des cliniques privées en revendique 43 % en 201030.

Les cliniques et l’État

25Dans le tiers de siècle qui sépare la fin de notre étude et aujourd’hui, l’hospitalisation privée semble avoir traversé sans encombres les changements politiques et les mesures de maîtrise des dépenses puisqu’elle est au moins aussi forte et moins contestée aujourd’hui qu’au milieu des années 1970.

26Au-delà de cette description sommaire, deux réflexions viennent à l’esprit. On peut se demander si, en devenant des hôpitaux privés (c’est le nom qu’ils choisissent), les grands établissements privés ne risquent pas d’être victimes des maux qu’ils ont longtemps reproché aux hôpitaux publics, une certaine déshumanisation et bureaucratisation allant de pair avec une technicisation accrue des soins. Par ailleurs, on peut se demander si, à terme, la concentration économique et financière ne sera pas plus menaçante pour la liberté et l’indépendance des médecins que les réglementations publiques. Obsédées par leur méfiance envers l’État, les organisations professionnelles ne semblent guère sensibles à cette potentielle (ou réelle) menace.

  • 31 Rapport d’information cité. Sénat 3 nov. 2010, p. 9.

27La toute récente offensive déclenchée par les cliniques privées MCO contre l’État français pose la question d’un éventuel retournement des relations entre les trois partenaires que sont l’État, les cliniques et les hôpitaux. En octobre 2010, le syndicat FHP-MCO porte plainte auprès de la Commission européenne contre l’État français pour financement discriminatoire au profit des hôpitaux publics. La plainte porte sur deux points. Elle dénonce la tarification différente des pathologies selon qu’elles sont traitées à l’hôpital public ou en clinique. Elle incrimine aussi l’enveloppe accordée aux hôpitaux publics pour les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac) qui serait un moyen déguisé de combler les déficits des hôpitaux ou de les financer de façon occulte. En langage juridique, l’État récuse ces accusations en observant que « les deux secteurs ne se situent pas dans le même périmètre de rémunérations de leurs prestations de soins », ce qui est sans doute une façon de signaler que les hôpitaux doivent rémunérer les médecins sur leurs tarifs. En effet, ni les honoraires médicaux ni les actes de biologie, d’imagerie, d’explorations fonctionnelles ne sont inclus dans les tarifs du secteur privé. Pourtant, aucune proposition destinée à prendre en compte ces honoraires de façon à déterminer un tarif « tout compris » n’a été formulée31.

  • 32 Dépêche d’APM international du 8 septembre 2011, http://www.apmnews.com/mdepeche.php (consulté le (...)
  • 33 http://www.fhf.fr/Informations (consulté le 9 septembre 2011).

28Après cette réponse, la FHP maintient sa plainte qui devient publique le 8 septembre 201132. Le même jour, la FHF ne pose curieusement pas la question des honoraires mais rappelle que les hôpitaux publics soignent tous les malades, y compris ceux dont les pathologies ne sont pas rentables, ce qu’aucune entreprise privée n’accepterait33. Comme on le voit, l’épisode n’est que le dernier avatar en date d’un débat vieux d’au moins deux tiers de siècle au cours desquels l’hospitalisation privée s’est toujours plainte de voir ses tarifs inférieurs à ceux des hôpitaux publics, ces derniers se défendant en invoquant leurs charges particulières d’intérêt public. Si l’objet du débat n’est pas neuf, la façon de le trancher l’est un peu plus, et le recours à une procédure contentieuse devant une instance européenne, au nom de la concurrence libre et non faussée, est une première. Il reste à savoir si cette initiative vise à peser sur une négociation aboutissant à un compromis (scénario classique) ou si elle traduit le passage à une politique de confrontation et d’affrontement qui trancherait avec la politique longtemps suivie par la FHP.

29Quelle que soit la réponse, la stratégie de l’hospitalisation privée a, ici comme ailleurs, le mérite de la clarté. Il n’en va pas de même du côté de l’État. S’il est un gestionnaire tatillon, on peut douter qu’il ait une véritable politique, faute de capacité à dégager de grandes orientations. Il est cependant trop facile d’accuser l’État. Ce qui manque peut être c’est un vrai débat politique (au bon sens du terme) sur l’ensemble du système de soins. De ce débat, qui aura peut être lieu un jour ou l’autre, naîtront peut être des orientations qui modifieront le destin des cliniques privées, des hôpitaux et donc des malades, c’est-à-dire de nous tous. Reste à savoir dans quel sens. Le futur est évidement ouvert.

Notes

1 HP, no 127 décembre 1972, conférence de presse du 7 novembre.

2 Degardin, « De la concurrence des hôpitaux publics et des cliniques privées : historique, caractéristiques, remèdes et perspectives », in Franck Moderne (dir.), op. cit., p 356.

3 Timoty Smith, « The social transformation of hospitals and the rise of medical insurance in France (1914-1943) », The Historical journal, 1998, no 4, p. 1 055-1 087 ; Jean-Paul Domin, « Les assurances sociales et l’ouverture des hôpitaux à l’ensemble de la population : les prémices d’une politique globale de santé publique (1914-1941) », Revue française des affaires sociales, 2002, no 1, p. 133-154.

4 Toutes les citations viennent de L. Mandeville, « Assurance maladie et hospitalisation », in Franck Moderne, op. cit., p. 197-247. p. 213-216

5 Nicolas Tanti-Hardouin, op. cit., passim, David Piovesan, op. cit., passim.

6 Louis Serfaty, op. cit., p. 91-97.

7 Ibid.

8 Changer la vie : programme de gouvernement du parti socialiste et programme commun de la gauche, Paris, Flammarion, 1972, 349 p., p. 127 et 262.

9 Né en 1920, secrétaire général du Collège des chirurgiens (1971), vice-président de la Fédération des praticiens des établissements privés (1973).

10 http://www.kylom.com/gatelmand/index.php.

11 Nicolas Tanti-Hardouin, op. cit., p. 144.

12 On citera à cet égard, la popularité des premières privatisations (1986) y compris auprès de gens de gauche.

13 Louis Serfaty, op. cit., p. 92.

14 Elisabeth Imbert et Claude Gouley, « Genèse de la rencontre de Fécamp », in Yannick Marec (dir.), Accueillir ou soigner ? L’hôpital et ses alternatives du Moyen-Age à nos jours, Publication des universités de Rouen et du Havre, Rouen, 2007, 453 p, p. 13-18.

15 Nicolas Tanti-Hardouin, op. cit., p. 25, 103.

16 Ibid., p. 99-103, p. 105, p. 134.

17 http://kylom.com/gatelmand/index.php 26 juillet 2011.

18 Directeur général de l’ANAES (Agence nationale d’accréditation en santé) puis président de la Haute Autorité de santé, membre du Haut Comité de la santé publique. Une carrière qui montre bien la porosité entre les trois partenaires de l’hospitalisation privée : État, cliniques, assurance sociale.

19 Voir les témoignages des deux intéressés dans Louis Serfaty (op. cit.) préfacé par A Coulomb.

20 Nicolas Tanti-Hardouin, op. cit., p. 139 parle de 900 cliniques adhérentes à l’UHP et 1 100 à la FIEHP en 1996.

21 http://www.kylom.com/gatelmand/index. 12/07/2011.

22 Il est vrai que nous disposons surtout des témoignages de ces médecins, comme le docteur Gatelmand.

23 Rapport d’information fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale et de la Commission des Affaires sociales sur le processus de convergence tarifaire et la proposition de report de son achèvement à 2018 par Alain Vasselle. Enregistré à la Présidence du Sénat le 3 novembre 2010, no 76, 35 p.

24 http://wikipedia.org/wiki/tarification_%C3%. Le site fournit références et liens qui rendent l’information fiable. Consulté le 12 octobre 2011

25 Projet de loi de financement de la Sécurité sociale, rapport d’Alain Vasselle au nom de la Commission des Affaires sociales, 3 novembre 2010. http://www.senat/fr/rap/110-088 consulté le 13 oct. 2011.

26 http://wikipedia.org/wiki/tarification_%C3%.

27 http://www.oc-sante.fr/ (consulté 29 juillet 2011).

28 David Piovesan, op. cit., p. 342.

29 Études et résultats, no 77, août 2000, 8 p., no 740, septembre 2010, 6 p.

30 Dépêche APM du 18 octobre 2011. www.apmnews.com (consulté le 19 octobre 2011).

31 Rapport d’information cité. Sénat 3 nov. 2010, p. 9.

32 Dépêche d’APM international du 8 septembre 2011, http://www.apmnews.com/mdepeche.php (consulté le 9 septembre 2011).

33 http://www.fhf.fr/Informations (consulté le 9 septembre 2011).

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