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Les cliniques privées

 | 
Olivier Faure

Troisième partie. Entre politique hospitalière et stratégies d'entreprises (1958-1975)

Chapitre IX. Un nouveau contexte politique et économique (1970-1975)

Texte intégral

1Le vote de la loi est loin de tout régler puisque son application dépend de nombreux décrets qui doivent régir des domaines aussi cruciaux que les autorisations d’ouverture et d’extension des établissements, la plus ou moins grande intégration dans le secteur public hospitalier, la mise en place d’un nouveau système de tarification. Loin de refléter la seule volonté du ministre, ces décrets traduisent l’état du rapport de force existant entre deux camps de plus en plus nettement opposés. Si les décrets ne sont pas radicalement hostiles à l’hospitalisation privée, ils la soumettent à un contrôle plus strict qui enraye son expansion et suscite son mécontentement. Celui-ci est d’autant plus fort que les établissements privés sont aussi confrontés à des défis économiques et techniques qui mettent en cause leurs méthodes de gestion traditionnelles et leurs structures mêmes. La petite clinique indépendante possédée par quelques médecins et leurs proches semble de plus en plus menacée par l’intégration dans des dépendances extérieures.

Un rapport de force défavorable

2Face à ces enjeux multiples, et pour la première fois de son histoire, l’hospitalisation privée ne parle plus d’une seule voix puisqu’une Union hospitalière privée dispute à la vieille fédération le soin de représenter les établissements. Le fait est d’autant plus grave qu’au même moment l’administration sanitaire durcit le ton à l’égard des cliniques.

L’hospitalisation privée divisée

  • 1 Les documents de la FIEHP ne permettent guère de faire le point sur la scission retracée par sa ri (...)
  • 2 HP, no 152, mai 1975.
  • 3 Annuaire médical de l’hospitalisation privée, Edipubli, 1975, 425 p.

3Au cours du printemps et de l’été 1970, la Fédération intersyndicale est victime d’une scission menée par son propre délégué général depuis 1964, Daniel Hébert. Celui-ci réclame, entre autres, une réforme des statuts qui aurait singulièrement renforcé son pouvoir. Certes, la personnalité autoritaire de Daniel Hébert joue un rôle important comme en témoigne son incapacité à céder sa place de délégué général de la nouvelle union en 1987-1988. Pourtant, plusieurs autres problèmes sont à l’origine de la scission. Le premier concerne les structures de la fédération et les rapports entre les différents syndicats nationaux, entre Paris et la province. À suivre les « scissionnistes », dès 1965, le syndicat MCO avait envisagé de s’installer dans ses propres locaux, de recruter son personnel et de mener ses propres actions. Eludée par la menace de démission du président, le docteur Henri Cavailher, l’affaire se solde par le départ de la fédération du syndicat des maisons d’enfants et de celui des établissements de réadaptation fonctionnelle. L’affaire rebondit en 1969 lorsque la fédération n’arrive pas à se mettre d’accord sur une réforme des statuts à cause de l’opposition du MCO. Celui-ci envenime les choses en adoptant en décembre 1969 un article 18 qui intègre tous les délégués régionaux dans le CA du syndicat. Par là-dessus, le syndicat parisien et celui du MCO sont accusés de torpiller une campagne d’information fédérale contre le projet de loi Jeanneney et de vouloir en mener une de leur côté. L’incident laisse apercevoir des tensions, pas forcément purement tactiques, sur l’attitude à tenir vis-à-vis du projet de réforme hospitalière. Hébert accuse la fédération de rester passive et met en avant un contre-projet, hélas disparu. Il dénonce aussi les tergiversations des deux syndicats les plus puissants qui auraient fait avorter un accord avec la Sécurité sociale sur les tarifs. L’année 1970 est cruciale. Daniel Hébert met très tôt sa démission dans la balance, le président Billet démissionne le 26 février, faute d’accord, et son successeur Chatard (président du syndicat des établissements antituberculeux) est mis en minorité par son conseil d’administration le 14 mai. Le retour de Cavailher (président de 1961 à 1967) signifie le retour au statu quo. Les minoritaires décident alors de fonder l’Union hospitalière privée (UHP) munie d’un comité directeur où le délégué général Hébert a le rôle majeur1. Elle entraîne avec elle le syndicat antituberculeux et cinq syndicats régionaux. Par la suite, l’UHP réussit à devenir une minorité importante. En mai 1975, elle remporte trois sièges sur les huit réservés à l’hospitalisation privée au sein de la commission nationale paritaire de la tarification2. À la même date, elle aurait représenté 800 établissements totalisant 45 000 lits répartis dans 14 syndicats, dont neuf régionaux, essentiellement au sud d’une ligne Bordeaux-Nancy et cinq nationaux dont un des établissements d’hémodialyse. Elle dispose aussi de sa revue L’Hospitalisation nouvelle et d’un centre de promotion des techniques sanitaires hospitalières, Sanitel3.

  • 4 HP, no 104, novembre 1970, supplément n. p.
  • 5 HP, no 144, septembre 1974, p. 439. L’UHP demande 8,8 % de hausse, la FIEHP, 14,4 % !
  • 6 HP, no 139, février 1974, p. 93.
  • 7 http://www.kylom.com/gatelmand/index.php?

4À partir de ce moment, et faute d’archives de l’UHP, on la connaît surtout par le biais de ce qu’en dit sa rivale. Lors des discussions préparatoires à la loi de 1970, l’UHP aurait proposé, dans une brochure, que l’autorisation d’une clinique privée soit subordonnée à un accord avec un établissement public dans la mesure où cet accord répond à une nécessité de celui-ci (art 29) et que les établissements d’hospitalisation privés soient tenus de participer au service public hospitalier (art 36)4. On voit là que le conflit entre les deux syndicats ne se limite à des rivalités de personnes mais a pour objet la conception même de l’hospitalisation privée. Deux autres questions importantes opposent les deux centrales. L’UHP, moins ambitieuse ou plus réaliste, réclame chaque année des augmentations de tarifs à peu près deux fois inférieures à celles de sa rivale5. En 1974, l’UHP réussit à arracher aux centrales ouvrières un accord qui revient à ne pas appliquer les augmentations de salaires à compter du 1er octobre6. Malgré ces divergences, les tentatives de rapprochement ne manquent pas. À l’automne hiver 1973-1974, l’idée d’une rencontre échoue à cause d’un conflit sur une journée de fermeture des établissements et la fédération affirme à cette occasion que seuls ceux qui étaient étrangers aux événements de 1970 pourraient pratiquer des ouvertures. Des appels à la raison lancés aux deux protagonistes, Hébert et le docteur Yves Lecoutour (président de la fédération de 1970 à 1983), n’aboutissent pas plus que la recherche d’un monsieur bons offices. En fait le rapprochement achoppe sur une question essentielle. L’UHP fait de la réforme des statuts un préalable ; la fédération ne voit que la perspective d’accords ponctuels sur la question des salaires et celle des tarifs. Malgré une position commune sur l’engagement national professionnel sur les prix (voir plus loin) et le retrait de Daniel Hébert en 1988, l’hospitalisation privée reste divisée jusqu’en 20017.

  • 8 HP, no 128, janvier 1973, compte rendu d’une entrevue du 6 décembre 1972.
  • 9 HP, no spécial, « Congrès de Monte-Carlo », 198 p. Éditorial et intervention du ministre (p. 133-13 (...)
  • 10 HP, no 150, mars 1975, « Intervention du président Lecoutour », AG de la Fédération, p. 108.

5En attendant, la fédération marque un point avec, en 1972, le retour dans son giron du syndicat des établissements de réadaptation fonctionnelle. Entre temps, la fédération avait fait appel à un nouveau délégué général, le conseiller d’État honoraire Iba Zizen puis, après son retrait en 1973, à Jean Faurie, ancien conseiller technique auprès du ministre des Affaires sociales. Le recrutement de ces hauts fonctionnaires permet de maintenir, voire de renforcer, les liens avec le milieu politique de la majorité. La fédération loue Edgar Faure (1908-1988), qui est d’accord pour accorder au privé des augmentations calquées sur celles du public8 et promet le rattrapage des prix du privé, et plus encore, Michel Poniatowski (1922-2002), chez qui elle croit déceler « un ton nouveau », lorsqu’il affirme au congrès de Monte-Carlo (7-9 juin 1973), qu’« il est révolu le temps où le ministre de la Santé n’était en fait que le ministre de l’hospitalisation publique9 ». La fédération se targue aussi d’avoir rencontré en la personne du ministre des Finances (1974-1976), Jean-Pierre Fourcade (1929), un ami de l’hospitalisation privée10. À l’occasion du congrès de Monte-Carlo (1973), l’hospitalisation privée accueille non seulement les habituels parlementaires fidèles à sa cause (Peyret, Berger, Neuwirth, député de la Loire, Henriet), mais aussi de nouveaux parmi lesquels Fernand Icart (1921-2008), député Républicain indépendant (un de plus) des Alpes-Maritimes et président de la Commission des finances de l’Assemblée nationale. L’hospitalisation a bien besoin de ces soutiens car en face s’esquisse une autre politique cohérente.

Les projets de l’Inspection générale des affaires sociales

  • 11 CAC 1979 0703, liasse 005, « Enquête générale hospitalisation », 1971, chap. 3 « Les rapports de l (...)

6Sa division est d’autant plus préjudiciable à l’hospitalisation privée que celle-ci rencontre une haute administration déterminée à imprimer sa marque aux décrets d’application de la loi dans un sens favorable au secteur public. Dans ce processus, c’est désormais l’Inspection générale des affaires sociales qui joue le premier rôle. Là aussi, on ignore hélas presque tout de sa composition et de son évolution, mais ses rapports indiquent bien qu’elle dépasse la seule mission de contrôle ponctuel et propose une politique d’ensemble. Son interprétation de l’article 1 de la loi de 1970 est une bonne illustration de son orientation. Pour l’IGAS, le « droit à l’existence des deux secteurs sous-entend la nécessité d’une coordination entre eux ». Quant au libre choix, « il ne doit pas être interprété comme l’affirmation que partout doivent coexister deux catégories d’établissements, les uns publics, les autres privés. Le libre choix devra en effet trouver ses limites dans la future sectorisation des activités des établissements qui doit résulter de la carte sanitaire11 ».

  • 12 Ibid., p. 77-78.
  • 13 CAC 1979 0703, liasse 009, « Les rapports de l’hospitalisation publique et de l’hospitalisation pr (...)
  • 14 RHF, novembre 1971, Editorial de Pierre Raynaud, « L’affaire d’Evreux », p. 1 174-1 175.

7Dans ses travaux de 1971, l’IGAS ne se contente pas de réaffirmer la situation défavorisée du secteur public, elle propose une politique d’encadrement du privé. Le rapport général reprend l’idée que les hôpitaux ont plus de charges que les cliniques en matière d’enseignement, de recherche, d’accueil des malades. Il y ajoute que « le paiement des services rendus » y est inférieur à ce qu’il est dans les cliniques privées en particulier en matière d’honoraires et que de nombreuses contraintes bureaucratiques « ont pour conséquence de retarder de façon quelquefois catastrophique les réalisations décidées localement12. Le travail plus détaillé sur « les rapports de l’hospitalisation publique et de l’hospitalisation privée » commence par un chapitre sur « l’écrémage13 ». Il s’agit de la situation créée par des chirurgiens exerçant à la fois dans l’hôpital public local et dans des cliniques privées voisines. Pour l’IGAS, « les cas inadmissibles représentent des exemples d’écrémage où les praticiens sont responsables de deux évolutions contraires. L’une qui voit l’hôpital se vider de ses malades et des cas intéressants, l’autre qui permet de constater que la clinique privée concurrente se remplit de plus en plus et cela par une action consciente ou inconsciente des praticiens, le plus souvent consciente d’ailleurs » (p. 6). À l’issue d’une enquête statistique très documentée qui analyse l’activité des chirurgiens, l’IGAS conclut que la situation est « inadmissible » et incompatible avec le fonctionnement du service public dans 60 à 80 % des cas où des chirurgiens gynécologues ou obstétriciens exercent à la fois dans le public et le privé. Selon l’enquête, même la présence d’une clinique ouverte ne fait pas disparaître les cas « inadmissibles » qui restent proches de 30 %. Peut-être unique mais emblématique, le scandale de l’hôpital d’Evreux donne du poids au raisonnement de l’IGAS. Là, des praticiens exerçant à la fois en clinique et à l’hôpital, finissent par empêcher le fonctionnement de ce dernier, car ils craignent que la nomination d’un chirurgien plein temps ne vienne menacer leurs intérêts14.

8L’IGAS est donc soucieuse d’instaurer « une normalisation des relations » entre les deux secteurs. D’un côté, elle propose de renforcer le public. Dans ce but, elle examine les moyens d’imposer et de rendre effectif le plein temps dans tous les hôpitaux publics. Si l’IGAS préconise d’y augmenter les honoraires, elle bute sur les moyens de rendre attractifs les petits hôpitaux. L’inspection est plus déterminée vis-à-vis des cliniques privées qu’elle tient en suspicion. Elle suggère que les médecins inspecteurs puissent vérifier la sincérité des registres par la consultation des fiches médicales car il est évident pour elle que de « trop nombreux abus et accidents auraient été constatés, donnant lieu à de procès retentissants pour qu’il soit nécessaire de prouver la nécessité d’un tel contrôle ». Elle préconise aussi de repérer toute chute brutale du pourcentage d’admission dans le public et de la faire suivre d’une enquête. Les appréciations sur les comptes financiers ne sont pas plus tendres. « L’examen de leur budget, ou même celui des praticiens, par les inspecteurs des administrations financières, doit permettre de refouler les dépenses correspondant aux locations ou entretiens de chasse, aux repas, aux cadeaux ainsi qu’aux participations trop généreuses à des œuvres culturelles ou même sociales, dont peuvent bénéficier directement ou indirectement ceux qui assurent le transport ou le relèvement des blessés ».

  • 15 CAC, 1979 0703, liasse 005, enquête générale citée, p. 78-82.

9Au-delà de ces dénonciations, l’IGAS propose une véritable politique publique vis-à-vis de l’hospitalisation privée. Celle-ci passerait d’abord par des contrôles plus stricts et réguliers de la part des caisses d’assurance maladie, de l’URSSAF pour mettre fin aux abus concernant les taux d’occupation excessifs, les agrandissements opérés avant accord. Le projet va plus loin puisque l’IGAS propose que les administrations encadrent le travail des futures commissions d’hospitalisation prévues par la loi. « Quelles que soient les procédures préalables à l’ouverture d’un établissement […], on ne saurait pour autant se dissimuler l’importance de la mission qui incombe aux médecins régionaux de la santé et aux chefs de service de l’action sanitaire et sociale. Ayant pris une part prépondérante à l’élaboration de la carte hospitalière, ils sont les mieux placés pour orienter les initiatives privées vers les choix les plus judicieux. » Ce rôle de conseil peut aller jusqu’à « susciter le regroupement des maisons de santé que leur trop petit nombre de lits et l’insuffisance de leurs installations condamnent à disparaître ». Considérant que « l’harmonisation des facteurs de concurrence entre l’hospitalisation publique et privée constitue l’un des aspects essentiels de la politique définie par la nouvelle législation », l’IGAS propose de donner un rôle majeur aux services de l’inspection de la santé, de l’action sanitaire et sociale, de la Sécurité sociale qu’elle propose de regrouper au sein de directions régionales des affaires sanitaires et sociales15.

Un arbitrage étatique ambigu

10Comme on l’a dit, plus encore que d’autres lois, celle de 1970 renvoie à un très grand nombre de décrets pour être appliquée. Comme toujours, ces décrets traduisent toute une série de compromis entre un grand nombre de partenaires. Dans le cas qui nous intéresse, le compromis sur les prix ne fut pas possible avant le début des années 1980.

Une expansion limitée

  • 16 CAC, 1980 0279, liasse 51 (Gironde 2), refus de Robert Boulin du 12 janvier 1972.

11Avant même l’adoption d’une nouvelle réglementation concernant l’ouverture ou l’extension des cliniques privées, la tendance est à la restriction. Si 60 % des projets sont acceptés entre 1959 et 1966, ce taux passe à 45 % en 1967 et sombre aux alentours de 30 % dans les années qui précèdent la loi. Après l’adoption de la carte sanitaire, d’autres mesures viennent freiner l’essor des cliniques privées. Ainsi la dépêche ministérielle du 24 juillet 1970 fixe le nombre d’installations de télégammathérapie à 1 pour 150 000 habitants. Les procédures se compliquent : il faut, en plus de la coordination, l’avis de la commission interministérielle des radioéléments artificiels et du service central de la protection contre les rayonnements ionisants. Une autre commission interministérielle dite de radioélectricité artificielle s’oppose par exemple à l’ouverture de six lits de cobaltothérapie à la Maison de santé protestante de Bordeaux16.

  • 17 HP, no 134, septembre 1973, « La carte sanitaire et les commissions nationale et régionales de l’éq (...)

12Le décret du 28 septembre 1972, créant les commissions régionales et nationale d’hospitalisation chargées de distribuer et de retirer les autorisations de création, d’extension et d’équipements des établissements privés, généralise la procédure. Il s’agit bien désormais d’autorisations en bonne et due forme qui s’appliquent aux seuls établissements privés. Par ailleurs, dans ces commissions, l’hospitalisation privée à but lucratif ne détient que deux sièges sur 19 contre quatre aux représentants de l’hospitalisation publique dont trois désignés par la FHF. Lors de la première réunion de la commission nationale le 14 mars 1973, et par la suite, les demandes du privé furent, semble-t-il, assez systématiquement rejetés au prétexte qu’il existait des projets publics à l’échéance lointaine17 (ils bénéficiaient d’un délai de six ans pour être réalisés contre deux pour le privé).

  • 18 Sur René Couveinhes, voir Philippe Secondy, « René Couveinhes : la stratégie de la discrétion », P (...)
  • 19 CAC 1980 079, liasse 54, Lettre de Robert Boulin à René Couveinhes, député de l’Hérault, 5 août 19 (...)

13Dans ce cadre contraignant, et même avant, surtout avec l’arrivée aux affaires de Robert Boulin, les appuis politiques comptent beaucoup moins qu’auparavant. Même dans le Cantal, fief du gaullisme pompidolien, les cliniques privées, dont on a vu l’essor, subissent un coup d’arrêt. En 1970, les quatre cliniques d’Aurillac demandent une extension portant au total sur 88 lits. Trois font l’objet d’un rejet et le cas de la clinique Belcour, est mis en différé sans doute parce que son directeur est le frère d’un autre médecin d’Ussel (Corrèze), suppléant de Jacques Chirac. Pourtant, malgré l’appui du secrétaire d’État chargé des relations avec le Parlement qui assure que cette affaire intéresse le président de la République, « compte tenu de l’équipement existant dans le Cantal » et malgré la présence de Jean Mézard (1904-1997), nouveau sénateur Républicain indépendant du Cantal (1971-1980), président du conseil général et maire d’Aurillac, parmi les associés, Robert Boulin refuse l’extension en septembre 1971, tout autant que le recours gracieux. Les cliniques reviennent à la charge courant 1972, en vain. En janvier 1974, Michel Poniatowski conforte les décisions de Robert Boulin. Outre l’affaire du Cantal, citons le cas de la clinique du Parc à Castelnau-le-Lez (Hérault). Ouverte en 1964, elle comporte 105 lits jusqu’en mars 1970, date à laquelle elle est autorisée à en aménager 40 de plus, qui doivent être mis en service selon les délais réglementaires en septembre 1971. Faute de pouvoir respecter ce délai de rigueur et malgré l’intervention du très actif député UDR, René Couveinhes (1925-2004)18, le ministre Robert Boulin refuse d’accorder une dérogation19.

  • 20 HP, no 134 (cf. note 17).
  • 21 « Commentaires sur le décret du 11 janvier 1973 relatif à la carte sanitaire », HP, no 129, p. 114 (...)

14Très liée aux autorisations qu’elle devait conditionner, la carte sanitaire devint contraignante à partir du décret du 11 janvier 1973. Certes, elle avait été rôdée depuis les circulaires des 26 décembre 1969 et 21 décembre 1970 dans le cadre de la préparation du Ve Plan et visait à constituer « un véritable schéma directeur de l’équipement sanitaire public et privé20 ». Comme les circulaires précédentes, le décret découpait la France en secteurs et régions sanitaires au sein desquels devaient être recensés les établissements existants et déterminés les équipements nécessaires pour couvrir les besoins à l’échéance de chaque plan. Cette tâche était confiée à des commissions régionales et nationale de l’équipement sanitaire au sein desquelles l’hospitalisation ne disposait que de deux ou trois sièges sur une trentaine. Pourtant, malgré cela et l’inquiétude sur le fait de savoir comment on concilierait sectorisation et libre choix, le délégué général honoraire Zizen affirme que le décret « ne suscite ni critique ni commentaire d’importance21 ».

« Le sujet toujours irritant des tarifs d’hospitalisation22 »

  • 22 HP, no 144, septembre 1973, p. 443.

15Parmi les victoires acquises par l’hospitalisation privée lors du débat parlementaire relatif à la loi du 31 décembre 1970, un amendement, devenu l’article 52, prévoyait, dans un délai d’un an, la mise en place d’un nouveau mode de tarification tenant compte du coût réel des prestations. Cette décision ouvre un feuilleton inépuisable et inextricable dans les détails duquel on ne rentrera pas.

  • 23 HP, supplément au no 122, juin 1972, n. p.
  • 24 « La mise en application du décret du 22 février 1973 », HP, no 151, avril 1975, p. 141-146.
  • 25 Le 29 novembre, HP, no 150, mars 1975, p. 93-94.
  • 26 Jean Faurie, « Ce que devrait être l’avenir de nos établissements », HP, no 155, p. 442-444.
  • 27 Michel Nogues, Le classement des cliniques privées : des procédures aux stratégies de gestion, Par (...)

16Constitué peu après, un groupe de travail propose à la fois de classer les établissements et d’établir un budget type23. Devant l’opposition du ministère des Finances, le décret du 22 février 1973, pris avec 14 mois de retard sur le calendrier prévu, ne règle rien, puisqu’il prévoit surtout des procédures extrêmement complexes pour classer les établissements et établir un mode de calcul des coûts. Ces dispositions qui nécessitent l’accord des échelons locaux et nationaux (conventions locales et convention type), mêlent les procédures négociées (conventions) et les décisions autoritaires (arrêtés interministériels, homologation par les préfets), multiplient les commissions officielles et officieuses, y ajoutent des groupes de travail informels (groupe Rezeau, avril 1973) aboutissant d’autant plus sûrement à la paralysie que le décret renvoie lui-même sa propre application et ne rentre en vigueur que le 17 janvier 1975 après la nomination des membres de la commission nationale paritaire24. De toute cette activité, on peut retenir que si l’accord entre caisses et cliniques est proche, il ne peut déboucher à cause de l’opposition du ministère des Finances. En effet, à la fin de 1974, les cliniques et les caisses signent pourtant un protocole d’accord25 qui prévoit la mise en place de comités de concertation informels pour aplanir les difficultés, réduire les distorsions de prix existant entre établissements par des mesures dérogatoires puis parvenir à la correspondance des prix avec la valeur réelle du service rendu26. Pourtant, ces accords ne peuvent devenir réalité sans la signature des arrêtés interministériels espérés chaque année depuis 1973, mais toujours pas signés quatre ans plus tard. Cette année-là pourtant (1977), un arrêté interministériel entérine le protocole d’accord et fixe les critères et procédures du classement27.

  • 28 HP, no 139, intervention de Lecoutour, p. 89-90.
  • 29 CAEF B-00 65 405, contient de nombreux documents sur les conséquences locales de cet engagement pr (...)

17Ce long blocage sur la question des tarifs résulte d’un équilibre des forces stable entre deux camps. D’un côté l’hospitalisation privée trouve une oreille complaisante auprès de la Caisse d’assurances maladie des travailleurs salariés et en particulier chez les représentants du CNPF auquel la fédération vient d’adhérer à nouveau pour bénéficier de son soutien28. Les ministres de la Santé et des Affaires sociales se montrent sensibles aux revendications du privé. Pourtant ces deux ministères souffrent de leur permanente recomposition et des multiples changements de titulaires. Après avoir été divisé entre Edgar Faure aux Affaires sociales et Jean Foyer (1921-2008) à la Santé pendant une courte période (juillet 1972-mars 1973), les deux portefeuilles sont brièvement (1973-1974) réunis sous l’autorité de Michel Poniatowski. Avec l’élection de Valéry Giscard d’Estaing, les deux portefeuilles du Travail et de la Santé sont respectivement attribués à Michel Durafour (1974-1976) et Simone Veil (1974-1979). L’affaiblissement des ministères de la Santé et des Affaires sociales ne fait pourtant que renforcer le poids du ministère des Finances. Toujours puissant, ce dernier voit son rôle renforcé par la conjoncture qui met au premier rang de la politique choisie, la lutte contre l’inflation. Chacun pourtant, et le ministère le premier, trouve intolérable l’anarchie qui règne dans les prix des cliniques. Déposé par la Fédération de l’hospitalisation privée en 1968, approuvé par l’UHP dès sa création, agréé par les ministères, l’engagement national professionnel29 vise à établir un nouveau système de prix tenant compte à la fois du coût réel des soins et de la qualité du service rendu. Pour y arriver, il faut mener deux opérations complexes, le classement des cliniques en catégories et l’établissement d’un budget type fixé par département ou région. Le tout doit aboutir à fixer un tarif moyen pour les cliniques de première catégorie, chaque catégorie inférieure subissant un abattement de 6 % par rapport au tarif de celle qui est juste au dessus. Les problèmes sont nombreux et les intérêts divergents. Les cliniques veulent calculer large, la direction des prix au plus juste, les préfets visent plutôt au centre, les caisses de Sécurité sociale réclament le droit de dire leur mot. Le ministère des Finances tire profit de cet embrouillamini. Après s’être opposé à l’engagement professionnel, il réussit à s’introduire dans les commissions paritaires et à se faire attribuer un rôle égal à celui des deux autres ministères pour définir la convention type et les critères de classement. C’est sans doute lui qui empêche le décret de 1973 de définir les charges des cliniques retenues pour définir un prix de journée.

  • 30 HP, no 122, juin 1972, p. 445.

18Les mêmes oppositions se retrouvent lorsqu’il faut, dans l’attente interminable d’un nouveau système, consentir les augmentations de tarifs rendues nécessaires dans une époque d’inflation galopante. Chaque année, l’opération s’accompagne d’un rite immuable. L’hospitalisation privée dénonce la disparité des prix entre le public et le privé. Elle réclame donc à la fois une égalité de traitement et un rattrapage. Son meilleur argument en ce domaine est la politique menée à l’égard de son personnel. Dans un contexte de pénurie d’infirmières et de retard des salaires du privé par rapport au public30, l’hospitalisation privée se lance dans une politique de hausse des salaires qui atteint son apogée en 1975 (22 % d’augmentation). C’est là le meilleur argument pour demander des hausses de prix considérables : 18 % pour 1972, 24 % l’année suivante, 19 % en 1975.

  • 31 HP, no 108, mars 1971 ; 128, janvier 1973 ; 139, février 1974.
  • 32 HP, no 122, p. 439-461.
  • 33 HP, no 139, février 1974.
  • 34 HP, no 129, février 1973, éditorial.
  • 35 HP, no spécial, « Congrès de Biarritz », p. 24.

19Pour faire aboutir ces revendications la principale fédération syndicale n’hésite pas à employer les grands moyens. Inaugurées le 21 février à Poitiers, à l’initiative de deux congrégations religieuses propriétaires de cliniques, les fermetures de cliniques à l’échelle nationale deviennent un rituel de début d’année que l’on retrouve en 1973 et en 197431. Ces mesures extrêmes s’accompagnent d’autres formes de protestations comme des meetings. Le plus réussi est celui qui est tenu le 31 mai 1972 au centre des congrès internationaux de Paris en présence de 1 000 personnes, selon les organisateurs, parmi lesquels des représentants des syndicats médicaux et les parlementaires les plus fidèles à l’hospitalisation privée32. En 1974, un deuxième meeting, moins réussi (400 personnes), est lui aussi accompagné de conférences de presse, de communiqués diffusés par la presse, toutes opinions confondues, qui se contente de relayer la position de l’hospitalisation privée33. Face à ces pressions, les gouvernements mettent en place des procédures dilatoires propres à éviter que les choses ne s’enveniment trop. Fin novembre 1972, le gouvernement réussit à éviter de justesse la fermeture des cliniques prévue le 1er décembre, en accordant une hausse de 8 % deux jours avant la date fixée34. Deux ans avant, Robert Boulin avait apporté aux congressistes de Biarritz (16-21 juin 1971) un cadeau sous la forme d’une augmentation forfaitaire de 3,50 francs du prix de journée pour tous les établissements35. Pendant plusieurs années, le gouvernement navigue à vue, accordant une ou plusieurs augmentations annuelles forfaitaires ou proportionnelles. Une nouvelle procédure se rôde. Sur la foi des données fournies par l’hospitalisation privée, le ministre des Affaires sociales envoie un rapport à son collègue des Finances qui décide. Si les deux options sont trop éloignées on recourt à l’arbitrage du premier ministre. Dans tous les cas, les augmentations consenties sont très inférieures à celles qui ont été demandées.

20Ainsi malgré les apparences, les résistances du ministère des Finances et la conjoncture économique, l’idée de verser aux cliniques privées des prix de journée adaptés à leurs dépenses et en fonction de leur équipement cheminait doucement.

Une inégale adaptation

21La question des tarifs est d’autant plus cruciale pour les cliniques privées qu’elle se lie à celle de la rétribution des capitaux de plus en plus nécessaires au vu des nouvelles conditions techniques et économiques.

Les impérieuses nécessités de la gestion

  • 36 HP, no 117, janvier 1972.
  • 37 HP, no 134, septembre 1973.

22À partir des années 1970, le coût croissant des nouvelles techniques (hémodialyse, bombes au cobalt) et l’importance de la concurrence rendent de plus en plus nécessaire la recherche de capitaux extra-familiaux pour construire des cliniques moins nombreuses mais plus grandes, plus équipées et plus rentables. Résumant parfaitement la situation, le président de la fédération, Lecoutour, affirme en janvier 1972 : « Dans la période à venir, la satisfaction des besoins de santé et la participation au service public hospitalier nécessiteront la créations de nombreux établissements et l’accroissement général de leur dimension. Cette évolution des structures nécessitera une mutation des modes de financement36. » Plus pessimiste, le délégué général de l’hospitalisation privée, Jean Faurie, s’inquiète, en septembre 1973, qu’un « grand nombre d’établissements souffrent d’investissements insuffisants. Une action doit être menée pour que l’hospitalisation privée ne prenne pas le retard technique dont elle est aujourd’hui menacée37 ».

  • 38 MSF, no 156, octobre 1960.
  • 39 A Joffre, « Un procédé de financement qui prend de l’extension : le leasing », HP, no 115, novembr (...)

23Dès 1960, la fédération avait incité ses adhérents à préférer les crédits à moyen terme réescomptés par le Crédit foncier ou le Crédit national moins coûteux que les crédits à long terme. Pour encourager les premiers, la fédération avait décidé de créer en 1960 une caisse de caution mutuelle38. Au cours des années 1960 et 1970, les besoins de financement s’accroissent nettement. Au milieu des années 1960, il se crée 15 000 lits privés par an dont le coût moyen est de 4 000 francs (de 3 000 à 7 000 selon les catégories d’établissements). Il faut donc au bas mot rassembler chaque année près d’un milliard de francs et plus encore au début des années 1970 où le prix du lit, certes en francs courants, est passé à 10 000 francs (1972). Pour compléter les apports personnels et les crédits déjà cités, les cliniques font aussi appel aux prêts différés (prêts à moyens terme prolongés) accordés par de nouveaux organismes de crédit comme la Compagnie française d’épargne et de crédit ou l’Union de crédit pour le bâtiment. L’hospitalisation privée explore aussi le leasing ou crédit-bail. Initié aux États-Unis dans les années 1950, il s’introduit en France au début des années 1960 avant d’être légalisé par la loi du 2 juillet 1966 et une ordonnance du 28 septembre 1967. Il permet au bénéficiaire de disposer immédiatement du matériel souhaité qu’il loue pour une période de cinq ans, à l’issue de laquelle il peut acquérir le matériel ou continuer à le louer. Certes coûteux (14 % par an), le crédit-bail offre de nombreux avantages : les intérêts sont déductibles des bénéfices imposables ; il n’obère pas la capacité d’emprunter ; il n’entraîne aucune immixtion du prêteur dans la marche de l’entreprise. Sans doute minoritaire dans notre secteur comme ailleurs, (il passe globalement de 1 à 5 % du total des crédits entre 1967 et 1970), le leasing connaît un décollage spectaculaire même si le chiffre final est deux fois inférieur à celui des États-Unis (10 %)39.

  • 40 HP, no 77, juin 1968, p. 1 104-1 117.
  • 41 Yvonne Nabert, « Gestion et profit », HP, no 114, octobre 1971, p. 585-606.
  • 42 Pierre Beziau, « Qu’est ce qu’un bilan ? », HP, no 123, juillet-août 1972, p. 493-499.

24Plus généralement, l’hospitalisation privée s’occupe de la formation des propriétaires à la gestion. Après avoir incité à employer des comptables, elle organise au sein d’un Centre d’études techniques de l’hospitalisation privée, créé en décembre 1967, des séminaires sur la comptabilité analytique, le diagnostic d’une entreprise, mais aussi sur les questions de l’amortissement et sur l’usage de l’informatique40. Ceci se fait largement par le recours à des spécialistes, comme Yvonne Nabert41 ou André Joffre, qui interviennent régulièrement dans les congrès et les séminaires de formation. Ces initiatives deviennent encore plus nécessaires avec la mise en place d’un Comité national de la comptabilité pour l’hospitalisation privée créé par l’arrêté ministériel du 16 avril 196942.

  • 43 HP, no spécial congrès de Monte-Carlo, 1973, 198 p., p. 63-64
  • 44 HP, no 99, juin 1970.
  • 45 HP, no 124, septembre 1972.
  • 46 HP, no 161, mars 1976.
  • 47 Multiples encarts publicitaires dans L’hospitalisation privée, en particulier nos 99, 124, 161.

25À partir de 1965, tout dossier de clinique doit comprendre des plans établis par un architecte ou un géomètre. Retraçant l’histoire de sa clinique de Muret, son propriétaire raconte que s’il avait dessiné lui même les plans de sa clinique après la guerre et procédé au premier agrandissement avec l’aide d’un ami architecte, il avait dû recourir à une société d’ingénierie au début des années 197043. Sous le poids de contraintes multipliées, les établissements standardisés gagnent du terrain dans le privé en même temps que les modèles types conçus par le public et baptisés du nom des rues (Fontenoy, Duquesne) qui entourent le ministère de la santé ou de la ville qui accueille en premier un nouveau modèle d’hôpital industrialisé (Beaune). Les cliniques privées sont de plus en plus construites par des sociétés d’ingénierie dont les publicités se multiplient dans le bulletin de la Fédération. Parmi les plus importantes, la SODETEG, Société d’études techniques et d’entreprise générales au capital de 30 millions qui emploie 2 000 salariés dont 600 ingénieurs. Elle revendique en 1972 la construction de 10 cliniques disséminées dans toute la France. À côté d’elle, l’OTHEC (Omnium technique hospitalier d’études et de coordination) vante en 1970 les cinq cliniques réalisées en région parisienne44. Plus discrets, le CIET à Boulogne-Billancourt, le GIE spécialisé dans l’agencement intérieur45, la FIM46, tous témoignent de l’industrialisation de la construction de cliniques blocs de trois ou quatre étages. Seul parfois, le bloc chirurgical est placé perpendiculairement à ces parallélépipèdes si typiques de l’architecture des années 197047.

  • 48 HP, no 87, mai 1969, p. 307.

26S’il est un domaine où l’improvisation règne, c’est bien celui des rapports entre les médecins et les cliniques, marqués jusqu’aux années soixante par l’indifférence des médecins aux questions administratives et financières et « par une confiance réciproque qui bien souvent même ne faisait même pas l’objet d’un contrat écrit48 ». Le système fonctionnait d’autant mieux que les médecins étaient souvent, individuellement ou collectivement, les seuls gestionnaires de la clinique ou du moins les actionnaires majoritaires. Trois éléments viennent remettre en cause ce système. Dans les « sociétés de capitaux créées dans un but lucratif », où les médecins ne sont pas majoritaires, les conflits opposent les deux partenaires. Les médecins reprochent aux gestionnaires de ne pas acheter le matériel nécessaire, alors que les seconds reprochent aux premiers les effets de leur désorganisation et leurs excès de prescriptions. Par ailleurs, le Conseil de l’ordre des médecins rédige en 1965 un contrat-type de médecin résidant rétribué à la fois par un fixe et une fraction du prix de journée, puis en 1968 un contrat-type qui prévoit que le médecin pourra céder à prix d’argent le bénéfice de son contrat à un successeur agréé par la clinique, ou, dans le cas contraire, toucher de celle-ci une indemnité correspondant à une annuité d’honoraires. Enfin, l’État après avoir rendu obligatoire la direction médicale dans les maisons d’accouchements, (décret du 21 mai 1940) et dans les sanatoriums privés (loi du 24 mai 1948) rend obligatoire la signature d’un contrat entre médecins et cliniques (loi du 15 juillet 1972).

  • 49 Ce constat établi à partir de 1967 par une commission de travail de la Fédération et résumé par un (...)

27Face à cela, la fédération propose un premier compromis en 196949. Refusant le « diktat » du Conseil de l’ordre, Cavailher souhaite pourtant attirer l’élite du jeune corps médical dans les cliniques privées en lui offrant hauts revenus, sécurité de l’emploi, possibilité d’investir de façon à créer une sorte de plein temps privé. Il souhaite mettre fin tout à la fois à la « transfusion » d’honoraires dans les caisses des cliniques et à la fourniture gratuite par celles-ci des cabinets de consultation et des frais afférents. Bref, pour lui, « il est impossible de subordonner inconditionnellement le médecin à la direction et la direction au médecin ». Pour faire régner l’harmonie, il propose d’associer plus étroitement les médecins à la gestion, soit par la présence de l’un d’entre eux au conseil de gestion ou d’administration, soit plus radicalement en confiant la gestion à une coopérative médicale d’hospitalisation. Pourtant le décret du 2 novembre 1965 interdit aux sociétés coopératives d’avoir un objet commercial.

  • 50 Docteur Goldschmid, « Rapports des médecins et de leurs établissements… », HP, no 146, novembre 19 (...)
  • 51 Henri Cavailher, « Relations entre médecins et établissements d’hospitalisation privée », ibid., p (...)

28La question ressurgit quelques années plus tard et aboutit à une codification des relations au plus grand bénéfice des médecins. Alors qu’il aurait été possible d’appliquer la loi de 1972 a minima, l’hospitalisation privée préfère négocier avec le Conseil de l’ordre et les syndicats de médecins, en partie pour s’opposer aux projets de ceux qui voulaient mettre en commun la masse des honoraires et conduire à une rétribution jugée de type salarial. Cela l’amène à accepter deux types de contrat, dont celui qui avait été refusé peu de temps avant : le contrat de libre exercice dans lequel le médecin peut s’en aller quand il le veut sans rien verser à l’entrée et sans rien toucher au départ ; le contrat d’exercice privilégié qui s’acquiert en versant pour moitié à la clinique et pour moitié au prédécesseur une annuité d’honoraires, la clinique versant au sortant l’autre moitié de l’annuité50. De plus, la fédération souhaite qu’il existe des comités consultatifs médicaux pourvu qu’ils restent consultatifs, aborde la question du médecin directeur tout en y étant plutôt hostile. Elle fait un pas pour lier de façon plus ferme les médecins à l’établissement en favorisant la participation au capital de façon à ce qu’ils obtiennent une représentation dans les organes dirigeants et même une minorité de blocage, c’est-à-dire le tiers du capital. Pour y arriver, on leur suggère de monter des sociétés civiles qui détiendront leurs actions51.

  • 52 « Recommandations communes intéressant les établissements privés dans lesquels les médecins exerce (...)

29Ces ouvertures permettent fin 1974 la signature entre les principaux partenaires d’un accord cadre qui offre des recommandations aux futurs signataires. Celui-ci repose sur le respect de la liberté des contrats et de la déontologie médicale, entérine la dualité des contrats et l’existence de comités médicaux. En offrant aux médecins des conditions favorables et sûres, les cliniques privées ont sans doute garanti leur recrutement et sa qualité52.

Des destins divergents

30Confronté à ces exigences multiples, le paysage de l’hospitalisation privée change significativement à l’aube des années 1970. L’arrivée de nouvelles cliniques plus grandes et plus modernes, encouragée par les syndicats et les pouvoirs publics implique une modification des structures de l’hospitalisation privée. De petites cliniques disparaissent, d’autres se regroupent. Bref, il s’opère un réel processus de concentration.

  • 53 HP, no 117, janvier 1972, AG du 16 déc. 1971, interventions de Ponseillé et Cavailher.
  • 54 HP, no 128, janvier 1973, p. 43-44 (journée d’études du 7 août 1972).
  • 55 CAEF, B-00 24 154, dossier 6 092, clinique du Parc à Roubaix, lettre de la direction du Trésor à l (...)
  • 56 CAEF, B-00 24 493/1, dossier 8 869, lettre du Trésorier général d’Ile-et-Vilaine à la SDR, 24 mai (...)

31Les autorités publiques et les responsables syndicaux de l’hospitalisation privée convergent pour favoriser l’émergence de grandes cliniques. De la part de ces derniers, il s’agit entre autres, d’empêcher que là où il existe de petites cliniques « des organismes financiers implantent une clinique de 100 à 150 lits comme cela se passe aujourd’hui ». Aussi proposent-ils de réserver les créations aux établissements existants car les seules possibilités de survie sont le regroupement et l’extension. À la commission nationale de l’hospitalisation, les élus du privé insistent « auprès des inspecteurs de la santé pour qu’ils obtiennent la concentration ». Lorsqu’ils ne sont pas entendus, ils poussent à laisser s’implanter, soit par création, soit par extension un établissement important face à une poussière de petits établissements53. Qu’ils aient été convaincus à l’avance ou non, les pouvoirs publics sont sur la même longueur d’ondes. Le directeur général de la santé, le docteur Charbonneau plaide pour les rapprochements. Ainsi, dans une ville imaginaire où il y aurait quatre cliniques polyvalentes de 40 à 50 lits et quatre autres plus petites, il souhaite voir la constitution de 3 à 4 cliniques spécialisées, l’une dans la chirurgie, la deuxième dans l’obstétrique, la suivante dans l’ORL, la dernière dans la médecine54. Présenté par le préfet régional, Maurice Doublet (1914-2001), le rapport sur la carte hospitalière de la région parisienne de l’Institut d’aménagement et d’urbanisme affirme qu’entre 25 à 30 % des établissements hospitaliers privés sont de taille insuffisante pour être adaptés aux structures modernes de l’hospitalisation. De façon plus positive, les pouvoirs publics favorisent les grands projets en leur permettant d’accéder aux prêts bonifiés et garantis accordés par les sociétés de développement régionales (SDR), créées en 1955, et le Fonds de développement économique et social (FDES) pour obtenir des prêts. À l’origine (décret du 30 juin 1955), les SDR pouvaient prêter soit aux entreprises industrielles des régions qui souffrent de sous-emploi ou d’un développement insuffisant, soit aux entreprises commerciales qui réalisent des investissements tendant à une diminution des prix de vente par l’amélioration résultant de la mise en œuvre d’outillages techniques modernes ». C’est par ce biais qu’il a été admis que « les constructions de cliniques dont on ne saurait concevoir qu’elles se fassent autrement qu’en tenant compte des techniques les plus modernes sont bien des investissements à la réalisation desquelles les SDR peuvent contribuer55 ». Défendue par un haut fonctionnaire du Trésor, cette interprétation ne s’impose pas partout, et en Bretagne, la SDR rejette les demandes car à ses yeux, si les cliniques entraînent bien la création de nombre d’emplois, leur rôle dans le développement industriel de l’agglomération est si contestable que « les textes en vigueur, même dans leur interprétation la plus extensive ne permettent pas d’inclure les cliniques dans leur champ d’application56 ». Malgré cette exception, de nombreuses cliniques restructurées ou modernes reçoivent l’aide des SDR ou du FDES, ce qui montre combien les pouvoirs publics ont œuvré concrètement pour les regroupements qu’ils préconisaient. Ceux-ci ont bien eu lieu.

  • 57 CAEF, B-00 24 250/1, dossier 9 726, étude sur le centre médico-chirurgical du Cèdre, 1969, 13 p., (...)
  • 58 Ibid.
  • 59 HP, no 149, février 1975.
  • 60 L’hospitalisation nouvelle, no 71, juin-juillet 1978.
  • 61 CAEF, B-00 24 222, dossier 6 928.
  • 62 CAEF, B-00 65 406, rapport sur le centre thérapeutique et chirurgical Chénieux, 27 janvier 1969.
  • 63 L’hospitalisation nouvelle, no 57, février 1977, p. 19-25.
  • 64 CAEF, B-00 24 527/1, dossier 9 563.
  • 65 HP, no 146, novembre 1974.

32L’idée de construire des cliniques entièrement nouvelles se répand. Leur construction amène le plus souvent un processus de concentration. Nulle part l’inéluctabilité de ce choix n’est mieux affirmé, que dans le projet de construction du centre médico-chirurgical du Cèdre à Rouen. « Ces médecins réputés », dit l’étude de la société de développement régional, « sont convaincus que ce type de clinique déjà expérimenté est une solution d’avenir inéluctable. Selon eux, la majorité des établissements privés actuels seraient condamnés en raison de leur conception trop ancienne. Les transformations se traduisent par des rafistolages coûteux dans un ensemble peu cohérent et de ce fait inadaptable à l’évolution de la médecine moderne57 ». Les chirurgiens en question plaident aussi pour un transfert hors du centre. « L’implantation au cœur des villes est un obstacle aux agrandissements, aux facilités d’accès, aux conditions de calme et de salubrité58. » La création de grandes cliniques ne touche pas seulement les grandes villes. Certes, l’inauguration à Villeurbanne, commune jouxtant Lyon, en 1974 de la clinique du Tonkin (du nom du quartier) munie de 228 lits et employant 35 chirurgiens59 est emblématique de la force du mouvement dans les grands centres mais on trouve des exemples du même type dans des agglomérations moins importantes, comme Clermont-Ferrand, où s’ouvre en 1974, à Beaumont, dans la proche banlieue, le Centre médico-chirurgical de la Châtaigneraie, muni de 146 lits, chiffre rapidement porté à 17160 et qui vient s’ajouter à la clinique des Dômes, ouverte en 1967 et dotée de 80 lits61. Créé en 1966, le centre thérapeutique et chirurgical Chénieux de Limoges62 correspond aussi bien aux exigences nouvelles, puisqu’il a repris une ancienne clinique et fait construire un nouveau bâtiment de plus de 100 lits. Même à Brive-la-Gaillarde, le Centre médico-chirurgical Les Cèdres demande dès 1970 une autorisation pour 100 lits. S’il n’en obtient que 60 lors de son ouverture en 1973, le chiffre de 90 est atteint en 197663. À Albi aussi un certain nombre de médecins de la ville ambitionnent de créer une clinique de 80 lits, chiffre destiné à être porté à 12064. Au total, sans que l’on puisse le mesurer exactement, l’essor des grandes cliniques est indéniable comme l’indique la création d’une section dite des grands établissements au sein du MCO65.

  • 66 CAC, 1979 0703 liasse 9, dossier cliniques de l’Isère.
  • 67 CAEF, B-00 24 260, dossier 12 797.
  • 68 L’hospitalisation nouvelle, no 66, janvier 1978, p 18-19.
  • 69 CAEF, B-00 24 526, dossier 9 534.
  • 70 CAEF, B-00 24 346, dossier 14 445.
  • 71 CAEF, B-00 24 114, dossier 5 684 et B-00 24 260, dossier 12 807.
  • 72 CAEF, B-00 65 404, renseignements recueillis par téléphone le 10 décembre 1968.

33L’ouverture de ces nouvelles cliniques n’est pas sans effet sur les structures de l’hospitalisation privée locale. Le cas de Grenoble66 est le plus explicite. Au début des années 1960, les établissements privés grenoblois sont anciens avec les cliniques Bisch (15 lits) et des Bains (86 lits) nées au début du siècle. Il faut y ajouter de petites maisons d’accouchements comme celle du docteur Gallet (12 lits) au centre ville et celle du docteur Carjat à Varces (12 lits). Au cours des années 1960 s’installe la clinique des Cèdres, la maison des Fleurs en 1966 (25 lits d’accouchements) et surtout la clinique mutualiste (1962) qui compte très vite 175 lits. Elle ne garde pas longtemps le monopole de la modernité puisque, s’ouvre, en 1967, la clinique MCO Belledonne. Munie de plus de 100 lits, ultra moderne, elle offre aux yeux des autorités des garanties de haute technicité et peut soutenir la concurrence avec un hôtel de grande classe. Cette installation suscite une véritable frénésie de projets. À l’issue de nombreuses péripéties, les petites cliniques chirurgicales ou d’obstétrique Bisch, Carjat et Gallet disparaissent, leurs lits étant transférés en majorité à la clinique Belledonne (52 lits) et plus marginalement à celle des Cèdres (11 lits). À Narbonne, la polyclinique du Languedoc67 est constituée le 23 septembre 1969 par le regroupement de la clinique Privat (55 lits) et de la clinique Jeanne d’Arc (15 lits) et l’obtention d’une autorisation pour 60 lits supplémentaires. La nouvelle clinique de cinq étages installée en 1970 en périphérie au milieu d’un parc d’un hectare, comprend 43 lits de chirurgie générale, 27 d’obstétrique, 30 d’orthopédie, 30 de réadaptation fonctionnelle. Elle emploie 125 personnes. Son succès est tel qu’il détermine le docteur Denoy à s’y associer en 1973 et à apporter les 73 lits (57 de chirurgie, 16 de maternité) de sa clinique installée dans un immeuble vétuste du centre ville. Avec la construction d’une nouvelle aile se constitue une unité hospitalière privée de plus de 200 lits (203). Tout au long du processus, la clinique reçoit l’appui des autorités qui considèrent que l’opération est de nature à rentabiliser les investissements déjà faits et à prouver que les prix de journée Sécurité sociale permettent de réaliser des bénéfices importants sous réserve d’une bonne gestion. La clinique reçoit donc un prêt de la Société de développement du Languedoc Roussillon (Sodler). Moins bien documenté, le cas de Reims est sans doute identique. En janvier 1973, se crée la polyclinique de Courlancy (sans doute en périphérie) qui regroupe trois cliniques existantes (Foch, Saint-Symphorien, Notre-Dame-obstétrique). L’opération permet à la fois de constituer un établissement polyvalent de 200 lits dont la moitié en chirurgie mais surtout de « créer un service de réanimation et de soins intensifs qui n’existait dans aucun des établissements antérieurs68 ». Le processus est moins spectaculaire à Montluçon69 mais il est de même nature. Jusqu’en 1972, il existe au moins deux cliniques dans la ville, l’une généraliste, la clinique Saint-François, créée en 1931 par le docteur Rigondet, l’autre orthopédiste, la clinique Saint-Antoine, propriété du docteur Dessus. En 1972, elles décident de se regrouper mais choisissent de le faire progressivement et ne prévoient pas de construction nouvelle. Dans un premier temps, le rapprochement passe par la constitution de plusieurs sociétés (une SCI et une SA pour chaque clinique) qui associent les deux partenaires avant que ne soit créée trois ans plus tard, une société anonyme unique. Le processus est moins poussé à Montélimar70 où la clinique Kennedy est essentiellement une création, même si elle englobe la petite clinique de la Pergola (12 lits) dont le directeur est à l’initiative de l’opération. À Montpellier71, la création en 1965 de la polyclinique de Castelnau-le-Lez modifie aussi le paysage de l’hospitalisation privée locale. En effet, une dizaine de praticiens qui travaillent dans d’autres cliniques de la ville décident de se grouper pour créer leur propre clinique. Leur projet est d’autant plus soutenu que la région est soumise à l’afflux des rapatriés d’Algérie et que vient de fermer la clinique des Violettes offrant 92 lits de chirurgie. Par ailleurs, l’excellente réputation des médecins, le choix du site, les perspectives financières favorables expliquent les soutiens au projet. En effet, dès son ouverture en 1967, la clinique de 105 lits fonctionne à pleine capacité avec un taux d’occupation de 95 à 97 % et « s’assure le contrôle de la clinique de Clémentville, « où sont prodigués les soins relevant de l’électroradiologie (bombes au cobalt, bétatron) ». En 1968 l’ouverture de cette clinique « trois étoiles » menace les cliniques Rech et Saint-Roch où travaillaient auparavant les médecins de la polyclinique. Dans ces deux établissements, on constate une « diminution importante de la fréquentation qui entraîne des déficits. Il y a des menaces de licenciements et le préfet est très sensible à cet argument72 ». Pourtant la clinique moderne obtient en 1970 une autorisation pour 40 lits supplémentaires et des prêts de la part de la société de développement.

  • 73 CAEF, B-00 24 530, dossier 9 610.
  • 74 CAEF, B-00 65 406, différents rapports sur les cliniques de Limoges.
  • 75 L’hospitalisation nouvelle, décembre 1976, p 19-24
  • 76 ADR, 4334 W 6, clinique des Essarts.
  • 77 CAEF, B-00 24 215, Fonds de développement économique et social, comité 1 ter, séance du 17 mars 19 (...)

34D’autres établissements réussissent à conserver leur indépendance en se modernisant et surtout en se spécialisant. À Chalon-sur-Saône en 196973, il existe trois cliniques privées, la clinique de Bourgogne (45 lits), la clinique Sainte-Marie (67 lits) tenue par les sœurs de Nevers et la maternité Boucicaut (50 lits). Cette même année, les jeunes chirurgiens Chamouton et Fernoux rachètent la clinique Sainte-Marie aux sœurs de Nevers, dans le but de la transformer et de l’agrandir (Fernoux dispose d’une autorisation pour 56 lits) et lui assurent une survie durable. À Limoges, sur les trois cliniques de 80 lits existantes en 196974 (Baudin, Pénicaud, Bugeaud), une au moins, la clinique Bugeaud, réussit sa mutation75. En 1974, elle inaugure en périphérie un nouveau bâtiment dont les capacités sont portées à 120 lits répartis entre la chirurgie (95), l’obstétrique (15) et la médecine (10). D’autres scénarios sont plus inédits et certaines cliniques moyennes misent, au moins dans les grandes villes, sur la spécialisation pointue. Lorsque son propriétaire non médecin meurt en 1972, la clinique chirurgicale de 35 lits des Essarts, à Bron (Rhône), revient à sa veuve qui s’empresse de la donner en location gérance à la récente (1969) et voisine clinique Sainte-Marie-Thérèse. Cette location gérance dure peu longtemps puisque la SARL de la clinique Marie-Thérèse la sous-loue au Centre de chirurgie orthopédique et de rééducation, animé par trois jeunes anciens chirurgiens des Essarts qui veulent en faire un centre spécialisé autour de l’os et de la peau. Le succès est tel dans le domaine de l’orthopédie et de la chirurgie plastique que les animateurs mesurent bien vite les lacunes de l’ancienne clinique phtisiologique76. La clinique Pasteur de Toulouse77, créée en 1955, compte, en 1967, 151 lits dont 39 de pneumo-phtisiologie mais elle est surtout réputée pour son centre de cardiologie pratiquant toute la chirurgie cardio-vasculaire. Elle est l’une des rares cliniques privées – on l’a dit – pratiquant l’opération dite « du cœur ouvert ». Aussi souhaite-t-elle s’agrandir mais sa demande de prêt auprès du FDES étant refusée, on ne sait si les travaux d’extension eurent lieu.

  • 78 CAEF B-00 65 406, rapport sur la clinique Montaigne, 27 janvier 1969 ; rapport sur la clinique « L (...)
  • 79 Interview de Marie-Madeleine Dienesch, HP, no 125, octobre 1972.
  • 80 CRAH-SS, ex-cote CRAM, HCT 25.

35En face de ce dynamisme, les petites cliniques ont de plus en plus de mal à survivre et beaucoup sans doute disparaissent. Les maternités sont les plus touchées. En 196978, celles de Limoges sont en difficulté. La clinique Montaigne qui comprend 21 lits dont 16 en maternité n’a qu’un taux d’occupation de 40 % et un déficit cumulé sur trois ans qui représente le tiers du chiffre d’affaires annuel. Sa concurrente, la maison d’accouchements de l’avenue Rubens s’en tire mieux financièrement même si son taux d’occupation est faible lui aussi (65 %). Le décret du 21 février 1972 (dit décret Madeleine-Dienesch) qui fixe une taille minimale pour les maternités (25 lits pour une maternité indépendante, 15 pour un service de maternité) impose fermetures et regroupements dans ce secteur79 comme celui que l’on a mentionné à Grenoble. À Tain-l’Hermitage, il est très probable que la maternité (10 lits) de madame Reymond, la Roseraie, sujette à un faible taux d’occupation soit victime de la mesure. Ainsi une autre clinique, Ambroise Paré, à Lyon cette fois, transfère ses six lits de maternité à la polyclinique Gambetta du docteur Violet80 qui compte désormais 10 lits de maternité et 13 de chirurgie.

  • 81 CAEF, B-00 65406.
  • 82 CRAH-SS, ex-cote CRAM, HCT 17.
  • 83 ADR, 4334 W4, clinique Ambroise Paré.
  • 84 CRAH-SS, ex-cote CRAM, HCT 24.
  • 85 CRAH-SS, ex-cote CRAM, HCT 24, Clinique du Docteur Bonici, à Châtillon-de-Michaille (Ain).
  • 86 Ibid., ex-cote CRAM, HCT 17, Clinique du Chablais (Evian).

36Les maternités ne sont pas les seuls petits établissements qui connaissent des difficultés. À Limoges, toujours en 196981, la petite maison de santé médicale à orientation neuropsychiatrique de Saint-Maurice, La Jonchère, est à la fois en forte difficulté financière et ne correspond plus aux conditions d’agrément. Celle du docteur Mouveroux ne limite son déficit que parce que « le docteur et son épouse en assurent la gestion sans recevoir d’appointements ». Là aussi, la réglementation d’après 1970 accentue les menaces sur ces établissements. La révision des normes de 1956, proposée par une commission des normes d’équipement et de fonctionnement mise en place par l’arrêté du 20 février 1973, suscite les protestations de l’hospitalisation privée qui lui reproche de tirer les normes vers le haut sans prendre en considération les conséquences financières. Dans ces conditions générales défavorables, il suffit d’une série de circonstances pour mener à la fermeture. La clinique de l’Hermitage à Tain (Drôme) ferme en 1977, en apparence parce que le docteur Durand, âgé, ne trouve pas de successeur, mais en réalité parce qu’elle est vieillotte, et gérée selon des critères qui ne correspondent plus aux normes nouvelles82. Elle souffre aussi de la concurrence de la clinique du docteur Cuche devenue clinique Ambroise Paré (1978), située de l’autre côté du fleuve, à Tournon83. Celle-ci est entièrement reconstruite en 1975 et sa capacité portée de 37 à 48 lits. Ouverte en 1956 comme on l’a dit, la clinique de La Mure fonctionne à plein régime jusqu’au début des années 1970 puisqu’une inspection de 1971 relève un taux d’occupation de 107 %. Néanmoins, dès l’année suivante la fréquentation chute à 55 % et le déficit devient tout de suite énorme et s’établit à un tiers des recettes. La clinique vit une véritable descente aux enfers. Essentiellement créée pour le personnel des houillères, la clinique souffre du déclin de la mine et de sa fermeture annoncée. Par ailleurs, elle doit partager sa clientèle avec l’hôpital public qui a aussi un service de chirurgie, ce qui est beaucoup pour une petite localité de 4 à 5 000 habitants. En relation avec cette situation, elle ne peut offrir durablement un service plein temps à un chirurgien. Sauf en 1972, le même chirurgien exerce dans les deux services concurrents, au détriment de l’un et de l’autre. Finalement, la clinique doit recourir à un chirurgien de Grenoble qui vient tous les deux jours à la demande, ce qui n’arrange pas l’activité. La situation de la maternité, toujours peu fréquentée, est pire puisqu’elle doit fermer en 1974, au départ de la sage-femme, non remplacée. Ces difficultés entraînent un relâchement général que pointe une inspection surprise qui débouche sur un retrait de l’autorisation de fonctionner en 1975, prononcé malgré le préfet qui veut sauver les emplois84. Avant de disparaître, la clinique grenobloise des docteurs Bisch a tenté de se moderniser et de s’agrandir, en vain. Dès 1966, André Bisch tente de s’associer à d’autres chirurgiens et de demander une extension mais le projet échoue. Il essaie ensuite de se reconvertir dans l’obstétrique. Face au refus d’ouvrir de nouveaux lits, il négocie avec les petites maternités pour obtenir le transfert de leurs lits. Devant ce nouvel échec, il envisage un échange de lits avec la clinique des Bains qui lui céderait son service d’obstétrique en échange de lits prévisionnels de chirurgie. Faute de les obtenir, André Bisch signe une promesse de vente des éléments incorporels de sa clinique, mais son acheteur potentiel se rétracte. Il doit alors, sans doute moyennant finance, céder tous les lits de la clinique. La faible taille de l’établissement est assurément la cause fondamentale de tous ces échecs. Pour ne pas multiplier les scénarios, on signalera le cas d’une clinique amenée à la fermeture par le retrait de sa main d’oeuvre religieuse85, une autre, victime dans une station thermale (Evian), d’une clientèle trop saisonnière et jugée médicalement « peu intéressante86 ». Plus que par une disparition pure et simple, la fermeture d’une clinique débouche parfois sur un transfert de ses lits au profit d’une autre clinique.

*

  • 87 HP, no 142, mai 1974.
  • 88 Jean Faurie, « Le service public hospitalier : oui mais », HP, no 150, mars 1975, p. 77-78.
  • 89 HP, no spécial Congrès de Deauville (6-8 juin 1975), 1975, 187 p.
  • 90 ADR 4334 W4, clinique Ambroise Paré, accord d’association du 29 décembre 1976.

37Sous l’effet de la loi de 1970 et des exigences de la médecine moderne qui nécessite de rentabiliser des équipements de plus en plus coûteux, le paysage hospitalier privé s’est partiellement transformé. La période des années 1970-1975 tente aussi sans beaucoup de succès de remettre en cause les frontières entre l’hospitalisation publique et privée. À la suite des travaux d’une commission ministérielle, créée en 1970, pour étudier les possibilités de contrats d’association entre privé et public, le décret régissant les formes de participation du privé « lucratif » au service public est pris le 9 mai 1974. Il distingue la concession de service public et l’association. La première engage totalement un établissement par contrat avec l’État pour une longue durée (15 ans). Sous réserve de respecter des normes strictes calquées sur celles du public (continuité des soins, consultations externes, accueil de tous les malades, taille minimale), l’établissement concessionnaire garde ses caractéristiques propres et bénéficie d’une zone de protection dans laquelle l’État s’engage à ne pas autoriser de service concurrent87. Si la FHF est fermement hostile aux concessions, l’hospitalisation privée s’interroge sur l’intérêt d’y participer88. Il n’y a donc pas de vrai combat à ce propos. L’autre formule est celle de l’association passée entre un établissement public et un établissement privé ayant pour objet le plus fréquent d’assurer la formation du personnel et l’utilisation en commun du matériel89. Parmi toutes les cliniques dont nous avons eu à connaître, une seule, la clinique du docteur Cuche, à Tournon (Ardèche), passe un accord d’association avec l’hôpital de la ville, accord qui prévoit que les chirurgiens de la clinique assureront les césariennes à l’hôpital90.

  • 91 CAC, 1980 0279, liasse 100 (dossier clinique chirurgicale de Salins-les-Thermes).

38D’autres formules sont suggérées, mais sans suite. À La Mure, la fusion avec l’hôpital public est envisagée pour la première fois, mais elle n’aboutit pas. Lors de la demande d’agrandissement d’une clinique de Savoie en 1969, le docteur Charbonneau, Directeur général de la santé, vient lui-même enquêter, à la demande du préfet, sur l’état des lieux d’hospitalisation en Savoie. Ayant constaté qu’à Bourg-Saint-Maurice il n’y aura pas 10 millions pour construire un hôpital neuf au cours du VIe Plan », il propose au maire de demander à l’initiative privée de construire une clinique obstétrico-chirurgicale de 35 à 60 lits, l’hôpital étant reclassé « hôpital rural ». Le médecin inspecteur de la santé, conclut également qu’il serait peut-être intéressant de faire entrer la municipalité dans une société d’économie mixte chargée de construire cet hôpital91 ». Quarante ans plus tard, ce genre de fusion ne sera plus l’exception.

Notes

1 Les documents de la FIEHP ne permettent guère de faire le point sur la scission retracée par sa rivale, l’UHP, in Hospitalisation nouvelle, no hors série, « Historique du syndicalisme hospitalier privé », 2000, 76 p., p. 5-14.

2 HP, no 152, mai 1975.

3 Annuaire médical de l’hospitalisation privée, Edipubli, 1975, 425 p.

4 HP, no 104, novembre 1970, supplément n. p.

5 HP, no 144, septembre 1974, p. 439. L’UHP demande 8,8 % de hausse, la FIEHP, 14,4 % !

6 HP, no 139, février 1974, p. 93.

7 http://www.kylom.com/gatelmand/index.php?

8 HP, no 128, janvier 1973, compte rendu d’une entrevue du 6 décembre 1972.

9 HP, no spécial, « Congrès de Monte-Carlo », 198 p. Éditorial et intervention du ministre (p. 133-138, p. 133).

10 HP, no 150, mars 1975, « Intervention du président Lecoutour », AG de la Fédération, p. 108.

11 CAC 1979 0703, liasse 005, « Enquête générale hospitalisation », 1971, chap. 3 « Les rapports de l’hospitalisation publique et de l’hospitalisation privée », 82 p. dactyl., p. 67.

12 Ibid., p. 77-78.

13 CAC 1979 0703, liasse 009, « Les rapports de l’hospitalisation publique et de l’hospitalisation privée », 1971, chap. 1 « L’écrémage et la différence de comportement dans leurs services d’hospitalisation public et privé des praticiens employés à temps partiel », 25 p. dactyl.

14 RHF, novembre 1971, Editorial de Pierre Raynaud, « L’affaire d’Evreux », p. 1 174-1 175.

15 CAC, 1979 0703, liasse 005, enquête générale citée, p. 78-82.

16 CAC, 1980 0279, liasse 51 (Gironde 2), refus de Robert Boulin du 12 janvier 1972.

17 HP, no 134, septembre 1973, « La carte sanitaire et les commissions nationale et régionales de l’équipement sanitaire », p. 476-487.

18 Sur René Couveinhes, voir Philippe Secondy, « René Couveinhes : la stratégie de la discrétion », Pôle Sud, 1995, no 2, p. 121-135.

19 CAC 1980 079, liasse 54, Lettre de Robert Boulin à René Couveinhes, député de l’Hérault, 5 août 1971.

20 HP, no 134 (cf. note 17).

21 « Commentaires sur le décret du 11 janvier 1973 relatif à la carte sanitaire », HP, no 129, p. 114-117.

22 HP, no 144, septembre 1973, p. 443.

23 HP, supplément au no 122, juin 1972, n. p.

24 « La mise en application du décret du 22 février 1973 », HP, no 151, avril 1975, p. 141-146.

25 Le 29 novembre, HP, no 150, mars 1975, p. 93-94.

26 Jean Faurie, « Ce que devrait être l’avenir de nos établissements », HP, no 155, p. 442-444.

27 Michel Nogues, Le classement des cliniques privées : des procédures aux stratégies de gestion, Paris/Londres, J. Libbey, 1992, 149 p.

28 HP, no 139, intervention de Lecoutour, p. 89-90.

29 CAEF B-00 65 405, contient de nombreux documents sur les conséquences locales de cet engagement professionnel (projets de budgets cadres, de conventions)

30 HP, no 122, juin 1972, p. 445.

31 HP, no 108, mars 1971 ; 128, janvier 1973 ; 139, février 1974.

32 HP, no 122, p. 439-461.

33 HP, no 139, février 1974.

34 HP, no 129, février 1973, éditorial.

35 HP, no spécial, « Congrès de Biarritz », p. 24.

36 HP, no 117, janvier 1972.

37 HP, no 134, septembre 1973.

38 MSF, no 156, octobre 1960.

39 A Joffre, « Un procédé de financement qui prend de l’extension : le leasing », HP, no 115, novembre 1971, p. 653-657.

40 HP, no 77, juin 1968, p. 1 104-1 117.

41 Yvonne Nabert, « Gestion et profit », HP, no 114, octobre 1971, p. 585-606.

42 Pierre Beziau, « Qu’est ce qu’un bilan ? », HP, no 123, juillet-août 1972, p. 493-499.

43 HP, no spécial congrès de Monte-Carlo, 1973, 198 p., p. 63-64

44 HP, no 99, juin 1970.

45 HP, no 124, septembre 1972.

46 HP, no 161, mars 1976.

47 Multiples encarts publicitaires dans L’hospitalisation privée, en particulier nos 99, 124, 161.

48 HP, no 87, mai 1969, p. 307.

49 Ce constat établi à partir de 1967 par une commission de travail de la Fédération et résumé par une conférence du président Cavailher, prononcée le 29 janvier 1969, HP, no 87, mai 1969, p. 307-315.

50 Docteur Goldschmid, « Rapports des médecins et de leurs établissements… », HP, no 146, novembre 1974, p. 637-641.

51 Henri Cavailher, « Relations entre médecins et établissements d’hospitalisation privée », ibid., p. 643-651.

52 « Recommandations communes intéressant les établissements privés dans lesquels les médecins exercent sous forme libérale », signées par la FIEHP, la Fédération des médecins de France FMF, la Fédération nationale des praticiens des établissements privés (FNEP), l’UHP, le Syndicat des praticiens exerçant dans les établissements hospitaliers privés, HP, no 147, décembre 1974, 7 p.

53 HP, no 117, janvier 1972, AG du 16 déc. 1971, interventions de Ponseillé et Cavailher.

54 HP, no 128, janvier 1973, p. 43-44 (journée d’études du 7 août 1972).

55 CAEF, B-00 24 154, dossier 6 092, clinique du Parc à Roubaix, lettre de la direction du Trésor à la SDR, 13 janvier 1966.

56 CAEF, B-00 24 493/1, dossier 8 869, lettre du Trésorier général d’Ile-et-Vilaine à la SDR, 24 mai 1968.

57 CAEF, B-00 24 250/1, dossier 9 726, étude sur le centre médico-chirurgical du Cèdre, 1969, 13 p., dactyl.

58 Ibid.

59 HP, no 149, février 1975.

60 L’hospitalisation nouvelle, no 71, juin-juillet 1978.

61 CAEF, B-00 24 222, dossier 6 928.

62 CAEF, B-00 65 406, rapport sur le centre thérapeutique et chirurgical Chénieux, 27 janvier 1969.

63 L’hospitalisation nouvelle, no 57, février 1977, p. 19-25.

64 CAEF, B-00 24 527/1, dossier 9 563.

65 HP, no 146, novembre 1974.

66 CAC, 1979 0703 liasse 9, dossier cliniques de l’Isère.

67 CAEF, B-00 24 260, dossier 12 797.

68 L’hospitalisation nouvelle, no 66, janvier 1978, p 18-19.

69 CAEF, B-00 24 526, dossier 9 534.

70 CAEF, B-00 24 346, dossier 14 445.

71 CAEF, B-00 24 114, dossier 5 684 et B-00 24 260, dossier 12 807.

72 CAEF, B-00 65 404, renseignements recueillis par téléphone le 10 décembre 1968.

73 CAEF, B-00 24 530, dossier 9 610.

74 CAEF, B-00 65 406, différents rapports sur les cliniques de Limoges.

75 L’hospitalisation nouvelle, décembre 1976, p 19-24

76 ADR, 4334 W 6, clinique des Essarts.

77 CAEF, B-00 24 215, Fonds de développement économique et social, comité 1 ter, séance du 17 mars 1967.

78 CAEF B-00 65 406, rapport sur la clinique Montaigne, 27 janvier 1969 ; rapport sur la clinique « La maison d’accouchements », 27 janvier 1969.

79 Interview de Marie-Madeleine Dienesch, HP, no 125, octobre 1972.

80 CRAH-SS, ex-cote CRAM, HCT 25.

81 CAEF, B-00 65406.

82 CRAH-SS, ex-cote CRAM, HCT 17.

83 ADR, 4334 W4, clinique Ambroise Paré.

84 CRAH-SS, ex-cote CRAM, HCT 24.

85 CRAH-SS, ex-cote CRAM, HCT 24, Clinique du Docteur Bonici, à Châtillon-de-Michaille (Ain).

86 Ibid., ex-cote CRAM, HCT 17, Clinique du Chablais (Evian).

87 HP, no 142, mai 1974.

88 Jean Faurie, « Le service public hospitalier : oui mais », HP, no 150, mars 1975, p. 77-78.

89 HP, no spécial Congrès de Deauville (6-8 juin 1975), 1975, 187 p.

90 ADR 4334 W4, clinique Ambroise Paré, accord d’association du 29 décembre 1976.

91 CAC, 1980 0279, liasse 100 (dossier clinique chirurgicale de Salins-les-Thermes).

© Presses universitaires de Rennes, 2012

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