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Les cliniques privées

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Olivier Faure

Troisième partie. Entre politique hospitalière et stratégies d'entreprises (1958-1975)

Chapitre VII. Coordination et consolidation (1958-1970)

Volltext

  • 1 MSF, no 139, mai 1959, AG du syndicat des maisons de santé de toutes spécialités de la Côte d’Azur (...)
  • 2 MSF, no 134, octobre 1958, congrès de l’hospitalisation privée, La Baule, septembre 1958, allocuti (...)
  • 3 MSF, no 136, janvier 1959. AG fédération, 13 décembre 1958.

1Nul doute que l’hospitalisation privée ait mis beaucoup d’espoir dans la Ve République1. Se rendant immédiatement aux deux premiers congrès de l’hospitalisation privée à la Baule en septembre 1958 puis à Evian en 1960, le ministre Bernard Chenot (1909-1995), ancien conseiller d’État, tient un discours rassurant en condamnant les choix idéologiques et vantant le bon sens et le pragmatisme. Il sait aussi créer diverses commissions où sont invités des représentants de l’hospitalisation privée, laisse entendre qu’ils participeront à l’élaboration de cette politique2. Ainsi séduits, les syndicalistes du privé croient déceler qu’un climat nouveau règne au ministère3. Pourtant, le nouveau régime gaulliste commence sa carrière en imposant la coordination entre le privé et le public. Désormais, tout agrandissement ou ouverture d’un établissement, quel qu’il soit, est soumis à un certain contrôle. Si le secteur privé y voit une entrave à sa liberté d’installation et une première étape vers une éventuelle planification voire une nationalisation, la réalité est tout autre. Dans une situation où l’hôpital public peine à faire face aux nouveaux besoins et à se moderniser, l’hospitalisation privée, soutenue par l’engagement à ses côtés d’une grande partie du corps médical et des hommes politiques, bénéficie dans ces circonstances d’une procédure de coordination qui lui permet surtout d’affirmer son rôle dans les secteurs les plus neufs du monde hospitalier.

Deux dynamiques inégales

2Malgré les efforts consentis pour l’hôpital public, celui-ci offre toujours un équipement insuffisant par rapport aux besoins, tant en qualité qu’en qualité. Aussi une grande partie des médecins, hospitaliers ou non, sont-ils tentés de regarder du côté des cliniques privées d’autant plus que celles-ci leur offrent des rémunérations confortables. Cet engagement médical, tant financier que professionnel, explique le très fort dynamisme des cliniques privées.

L’éternel « retard » de l’hôpital public

  • 4 Françoise Salaün-Ramalho, « Le mot et l’idée : genèse et fortune du concept d’humanisation des hôp (...)
  • 5 Emission du 9 février 1962. RHF, 1962, p. 196.
  • 6 Courquet (Jean), L’Hôpital aujourd’hui et demain, Paris, Seuil, 1971, p. 33.
  • 7 L’hôpital en question, Paris, Éditions Emile-Paul, 1970, 203 p., p. 96.

3La situation de l’hôpital est dénoncée par les responsables hospitaliers depuis la Libération. Dès 1950, la Fédération hospitalière de France avait lancé un cri d’alarme : « notre armement hospitalier a maintenant 50 ans de retard » et avait décidé d’organiser une semaine nationale des hôpitaux, dont la première avait eu lieu en 1959. L’humanisation des hôpitaux, souhaitée au lendemain de la guerre, s’amorce avec la circulaire du 5 décembre 19584. Au moment même où se met en place la procédure de coordination, l’hôpital est de plus en plus mal perçu des Français et les médias ne l’épargnent pas. Un signe : en 1962, l’émission de télévision d’Etienne Lalou, « Faire face », recueille les critiques, sévères, des téléspectateurs, à tel point que la FHF « regrette que des noms aient été cités quand il s’agissait d’hôpitaux publics et qu’on les ait passés sous silence quand les faits se passaient dans les cliniques privées5 ». Encore en 1971, Jean Courquet peut écrire : « Il est assez paradoxal que, à une époque où on construit des hôpitaux comme Créteil où toutes les chambres n’ont que deux ou trois lits et correspondent par leur confort à celles d’hôtels de bonne catégorie, il subsiste encore des lieux sombres, mal aérés où l’on entasse des malades par dizaines, alors même que ces malades sont soignés par des thérapeutiques de pointe parfois fort coûteuses. Tant que subsistera pour un malade, ne serait-ce qu’une chance sur mille d’être hospitalisé en salle commune, l’hôpital public restera suspect et on lui préférera la clinique6. » Certes, la qualité des soins thérapeutiques n’est pas mise en cause et une enquête du Monde en 1969, réalisée à la demande de la FEHAP, montrait que les patients reconnaissaient que les soins étaient meilleurs à l’hôpital public, même si évidemment les appréciations sur l’hébergement penchaient en faveur du privé7.

  • 8 CRAH-SS, Commission des tarifs et conventions, 2 août 1958.
  • 9 L’hôpital du bourg de Campagne date des années 1920 et celui de Lens, hôpital pavillonnaire, des a (...)

4Il n’empêche que la situation lamentable de beaucoup d’hôpitaux publics est reconnue par les autorités. La Sécurité sociale sait, par exemple, que l’hôpital de Chambéry, s’il avait été privé, n’aurait jamais obtenu l’agrément pour sa section de chirurgie8. Le parc hospitalier en France, même s’il est souvent dense, est trop ancien. Le Pas-de-Calais, toujours dernier en termes d’équipement, est sans doute un cas extrême, mais il révèle à la fois une bonne couverture en établissements tout autant que leur caractère défectueux. Au début des années 1950, chacun de ses arrondissements dispose au moins d’un hôpital, au chef-lieu, mais tous, sauf deux9, sont vieux de plusieurs siècles. En outre, l’hôpital Saint-Jean d’Arras a été partiellement détruit pendant la guerre. À Béthune, le très vieil hôpital tarde à être reconstruit. Les hôpitaux des houillères, longtemps limités à l’accueil des salariés relevant du régime des mines, sont débordés par les victimes de la silicose, qui y font de très longs séjours.

  • 10 Sur l’histoire de la planification sanitaire ; HP, no 37, janvier 1965, no spécial, « Le plan et l (...)
  • 11 RHF, 1963, p. 457, « Équipement sanitaire et social. Évolution du plan pour les années 1962 et 1963 (...)
  • 12 Dominique Dessertine, Olivier Faure, Combattre la tuberculose, op. cit., p. 42-43

5Les constats éplorés et le mécontentement subsistent dans la mesure où les efforts de redressement ne sont pas à la hauteur des défis. On sait que l’équipement sanitaire et social a été volontairement exclu des deux premiers plans, (1948-1952 et 1953-1957) consacrés aux secteurs jugés fondamentaux de l’économie (transport, énergie). La première ébauche de planification sanitaire est pourtant introduite en cours de route au sein du deuxième plan par le décret programme du 20 mai 195510. Celui-ci prévoit en 4 ans 78 milliards (d’anciens francs) de travaux destinés à créer 23 000 lits nouveaux, dont 12 000 dans les hôpitaux et hospices et 8 000 dans le secteur psychiatrique. L’année suivante, l’arrêté du 24 avril 1956 (jamais aboli) fixe à 40 % la participation maximale de l’État à ces travaux, laissant à la Sécurité sociale et aux collectivités locales les 60 % restants qu’elles devaient se partager de façon égale. Le Plan suivant est largement perturbé par la conjoncture des années 1958 et 1959 et ne s’applique que de 1960 à 1962. Alors qu’il avait été prévu de consacrer entre 120 et 145 milliards (d’anciens francs) au secteur sanitaire et social, les 36 milliards effectivement versés permettent de créer seulement 12 000 lits « médicaux ». Plus ambitieux, le IVe Plan suscite l’espoir. En avril 1963, la commission de l’Équipement sanitaire et social constate que les autorisations de programme se montent à 900 millions de francs pour 1963, montant nettement supérieur au montant prévu dans l’échéancier prévisionnel du plan (750). Il semble donc y avoir une volonté de rattraper plus rapidement que prévu le programme de travaux, ce qui réjouit la FHF11. Au total, les troisième et quatrième plans aboutissent à l’ouverture de 45 000 places nouvelles dans les hôpitaux publics dont 10 000 dans le secteur psychiatrique. C’est peu, puisque la commission de préparation du Ve Plan (1966-1970) estime qu’il faut encore créer 153 000 lits et en moderniser ou remplacer 144 000. On se rend compte de l’immensité de la tâche qui reste à accomplir et du peu qui a été fait. À titre de comparaison, on se souvient que la tuberculose, grande cause sanitaire prioritaire, n’exigeait pas plus de 60 000 lits, dans les projets des « planificateurs » les plus audacieux de l’entre-deux-guerres12. Pourtant, alors que les besoins sont fixés à 56 milliards, dont la moitié pour le sanitaire, la commission retint le chiffre de 13 milliards dont 9,3 pour le sanitaire. Selon la règle, l’État aurait dû prendre à sa charge 5 milliards, mais il choisit de n’y consacrer que 2,9 milliards avant de rajouter un milliard. Le décalage entre ce qui est souhaité et ce qui est jugé possible reste énorme. Dans les années 1960, la mise à niveau des hôpitaux reste donc une tâche immense qui nécessite des fonds très importants, difficiles à trouver et engage des programmes très longs et, comme on le verra, souvent retardés.

L’engagement des médecins dans les cliniques

6Le secteur privé ne bénéficie pas seulement des insuffisances du public mais aussi d’incitations indirectes qui touchent essentiellement le corps médical, principal investisseur dans ce domaine. Les établissements publics ne peuvent accueillir tous les médecins soucieux de mener une carrière hospitalière. Par ailleurs, il les rétribue plus mal que ses concurrentes. Enfin, aucun dispositif strict n’oblige les médecins hospitaliers à appliquer la règle du plein temps hospitalier pourtant introduite dans les réformes de 1958.

  • 13 L’hôpital en question, op. cit., p. 175 : décrets des 21 décembre 1958, 21 juin 1959 et 15 mai 1963
  • 14 Ibid., p. 182.
  • 15 RHF, 1972, p. 1139 « Le détournement des activités rentables du secteur public par le secteur privé (...)

7L’implication des médecins, hospitaliers ou non, dans le secteur privé est encouragée par la disparité du taux d’honoraires médicaux en faveur de ce dernier. La rémunération des honoraires hospitaliers a été fixée par trois décrets dans les années 1959-196313. Elle est basée sur une nomenclature professionnelle (K pour la chirurgie), affectée d’un coefficient fonction de l’importance de l’acte (une appendicectomie est cotée K 50). L’écart entre les deux secteurs est d’importance. La lettre-clé a une valeur environ trois fois supérieure en clinique à celle accordée à l’hôpital. Un seul exemple, en 1970 la lettre clé K vaut 2,06 F en CHU, 1,88 dans tous les autres hôpitaux et 4,85 dans les actes médicaux de ville (dans le cadre de la convention), soit 2,5 fois plus. Et comme l’exercice en clinique est considéré comme un exercice de ville, en cabinet, les médecins ont, bien sûr, tout intérêt à rechercher les postes dans les établissements privés. Le supplément de rémunération alimente le budget de fonctionnement de la clinique, même si la FEHAP estime « qu’il ne peut en aucun cas exister de confusion de patrimoine entre le médecin et l’établissement14 ». La rémunération globale perçue en ville n’est, de plus, pas soumise à une limitation analogue à celle résultant du jeu du « plafond » en matière d’hospitalisation publique. Le médecin doit aussi fournir un taux d’occupation convenable à sa clinique et y faire entrer des « patients à durée de séjour relativement courte pour des interventions suffisamment importantes, afin de permettre, en dehors de la salle d’opérations, la facturation du maximum de prestations complémentaires ». À sa consultation, il refusera d’attirer vers sa clinique privée ceux qui « sont justiciables d’une longue durée de séjour, impliquant des soins compliqués et coûteux non individualisés dans le prix de journée. L’orientation vers des services privés peut se faire par des médecins amis et peut aller dans certains cas jusqu’à l’orientation des accidentés dont l’hospitalisation peut être intéressante par des ambulanciers privés ou publics convenablement récompensés15 », parfois par des dons à des œuvres sociales, qui ainsi passent dans le décompte des frais généraux.

  • 16 CAC, 1979 0703, 009, Les rapports de l’hospitalisation publique et privée, chap I « L’écrémage », (...)
  • 17 CAC, 1980 0279, liasse 71 (Marne).
  • 18 Ibid., liasse 55 (Hérault), clinique du Parc, rapport du médecin inspecteur régional, 21 janvier 19 (...)
  • 19 Ibid., liasse 100 (Savoie), clinique Poirier, rapport du directeur départemental de la santé de Sav (...)

8Les médecins hospitaliers eux-mêmes sont tentés par l’exercice en clinique. Jusqu’en 1958, l’exercice du médecin à l’hôpital n’avait lieu que le matin et à titre plus ou moins gratuit, l’après-midi étant réservé à une pratique libérale de ville qui se traduisait souvent par des fonctions en clinique. L’exercice à plein temps instauré en 1958 n’a pas empêché les médecins de continuer à travailler à temps partiel. Douze ans après le vote de la loi, 30 % seulement des médecins hospitaliers travaillent à plein temps à l’hôpital16. Les autres, surtout s’ils sont chirurgiens ou obstétriciens, exercent en clinique. À Châlons-sur-Marne, le docteur Roger Janvier, chirurgien du centre hospitalier, est propriétaire de la clinique d’Ormesson, tout comme le docteur Priollet, propriétaire de la clinique qui porte son nom, avenue de Strasbourg17. À Reims, la clinique des Bleuets, ouverte en 1960, est dirigée par des médecins et chirurgiens de la faculté de médecine. La grande polyclinique de Bois-Bernard (Pas-de-Calais) a pour promoteur en 1970 un cardiologue de l’hôpital de Lens. À Castelnau-le-Lez (Hérault), l’extension de la section de chirurgie de la clinique du Parc a pour motif l’ouverture d’une section de pathologie digestive placée sous la direction d’un professeur agrégé, et d’un docteur, attaché des hôpitaux18. À Aix-les-Bains, le docteur Herbert, grand expert de chirurgie osseuse, attire des malades à la fois dans sa clinique et à l’hôpital dont il est médecin chef19. On ne peut multiplier les exemples, mais on voit qu’ils concernent aussi bien les professeurs de médecine des villes universitaires que les médecins des petits hôpitaux, et un peu partout en France.

9L’activité chirurgicale hospitalière finit donc dans certains cas par constituer pour le praticien une source de revenus relativement accessoire par rapport aux gains qu’il réalise dans le secteur privé, d’autant plus que les honoraires du privé font l’objet d’une minoration dans la déclaration des revenus. De fait, l’activité hospitalière se glisse dans les temps morts de l’activité en clinique. Comme il ne passe que deux à trois heures par jour à l’hôpital, au cours desquelles il ne pratique, en moyenne, qu’une opération, le chirurgien se désintéresse de sa marche en général. Il fait une visite rapide de tous ses patients et délègue donc les consultations à des internes, qui s’appuient sur des analyses et radio souvent effectués à l’hôpital, ce qui rallonge le séjour.

10Aiguillonnée par l’engagement médical et l’intérêt croissant d’autres détenteurs de capitaux, l’hospitalisation privée fait preuve d’une belle vigueur. Entre 1964 et 1968, elle demande l’ouverture de pas moins de 100 000 lits supplémentaires, nombre sans commune mesure avec les créations publiques.

Un arbitrage favorable au privé : la coordination

  • 20 RHF, 1961, p. 222-223. Déclaration de Forestier, délégué général de la FHF.

11La politique de coordination vise à mettre fin à l’anarchie régnant jusque-là qui, selon la FHF, « permettait à un établissement privé de s’installer en face de l’hôpital concurrençant de manière déloyale les établissements publics, ruinant en un jour ce que l’État, les fonds publics, les fonds de la nation avaient patiemment établis après des années de gestion20 ». Pourtant, telle qu’elle est conçue et appliquée dans le rapport de forces que l’on vient de décrire, la coordination est loin d’être ce que souhaitait l’hospitalisation publique et ce que redoutait l’hospitalisation privée.

Une gestion nationale libérale

  • 21 MSF, no 140, juin 1959. Textes de l’ordonnance du 11 décembre 1958 et du décret du 24 avril 1959 re (...)
  • 22 MSF, no 141-142, juillet-août 1959, p. 13.

12L’ordonnance dispose que désormais aucun établissement hospitalier ne pourra se créer ou s’agrandir sans avoir obtenu le feu vert de commissions régionales de coordination ou de la commission nationale. La disposition s’applique à tous les établissements, quel que soit leur statut juridique (public, privé, mutualiste, départemental ou Sécurité sociale). Il s’agit à la fois de mettre fin aux doubles emplois et d’encourager le développement de l’hospitalisation, publique comme privée, dans les régions sous-encadrées. Cette coordination n’est pourtant pas une planification autoritaire. Les établissements soumis à la coordination ne demandent pas une autorisation préalable mais fournissent une simple déclaration à laquelle le ministre peut s’opposer (ou ne pas s’opposer). Les mots sont ici scrupuleusement choisis pour ne pas heurter la susceptibilité du secteur privé et le persuader qu’il n’est pas contrôlé, en évitant les termes d’autorisation ou d’interdiction. L’opposition doit être motivée et appuyée sur deux raisons majeures : le non respect des conditions techniques ; la satisfaction des besoins de la circonscription. Malgré toute la prudence des mots, l’ordonnance du 11 décembre rompt avec la totale liberté d’installation dont jouissaient jusqu’alors les cliniques privées. L’opposition ou la « non opposition » du ministre s’appuie sur l’avis (consultatif) des commissions régionales et de la commission nationale. Les premières examinent les projets qui ne dépassent pas un nombre maximum de 50 lits ou un agrandissement inférieur à 50 % des capacités existantes21. Un arrêté du 29 juin 1959 précise, selon les catégories, les chiffres en deçà desquels les commissions régionales sont saisies22. La commission nationale examine tous les projets d’une ampleur supérieure et sert aussi d’instance consultative pour toute question générale concernant les problèmes de coordination. Le décret du 24 avril 1959 prévoit aussi la composition de ces commissions. Le secteur privé (lucratif et non lucratif) compte trois membres sur 22 à la commission nationale, trois sur 15 dans les commissions régionales. Ces trois membres émanent l’un de l’Uriopss/Uniopss, le second de la FEHAP, le troisième de la Fédération intersyndicale des maisons de santé de France.

  • 23 Les débats ont lieu à l’occasion de l’AG de la fédération du 15 janvier 1960 (MSF, no 147 janvier (...)

13Cette disposition suscite d’abord l’inquiétude du secteur privé23. En son sein, certains se plaignent de ce qu’ils considèrent comme une sous représentation et demandent même le report de la mesure. D’aucuns réclament même 40 % des sièges dans les commissions, au prorata de ce que pèse, selon eux, l’hospitalisation privée. D’autres enfin vont plus loin et redoutent que la coordination ne cache une subordination qui serait elle-même la première étape d’un processus conduisant à la planification générale puis à la nationalisation. D’autres encore soulignent, à juste titre, que cette procédure découle d’une ordonnance qui n’a été ni débattue au Parlement ni même discutée en Conseil des ministres. Face à toutes ces critiques, Albert Desgranges signale d’abord que la coordination vaut reconnaissance officielle du privé car « on ne peut coordonner que ce qui existe ». Il ajoute ensuite que « l’on était parti de zéro » en termes de représentation du privé et que les préprojets étaient bien pires. En ce qui concerne la représentation dans les commissions, Albert Desgranges affirme que « si nous avons des représentants qui savent prendre la parole et faire valoir avec autorité notre point de vue, il ne fait pas de doute qu’ils emporteront la décision », même s’ils ne sont pas majoritaires, ce qui ne serait pas imaginable.

  • 24 MSF, no 144, octobre 1959.
  • 25 MSF, no 146, décembre 1959, p. 21-24.
  • 26 HP, no 7, juillet 1962, p. 368-371.
  • 27 HP, no 27, mars 1964, p. 100-109.
  • 28 CAC, 1979 0703, 009, liasse 005, IGS, « Enquête générale. Hospitalisation » (1971).
  • 29 HP, no 31, juillet 1964.

14Dans un premier temps, la réalité semble lui donner raison et chacun fait preuve de bonne volonté. Lors de la première réunion de la commission nationale, le 29 septembre 1959, le ministre de la Santé, Bernard Chenot et le président de la commission Victor Le Gorgeu prônent l’harmonie et même l’amitié. Desgranges, de son côté, accepte de collaborer loyalement pourvu qu’il n’y ait ni atteinte à la libre entreprise, ni parti pris d’hostilité systématique à l’égard du privé24. Par sa circulaire du 28 septembre 1959, le ministre rappelle fortement que les établissements mutualistes et ceux qui dépendent des caisses de Sécurité sociale sont soumis à la même procédure et que les projets des établissements publics doivent en outre être conformes aux programmes d’équipement sanitaire et social conformément au décret du 28 août 195825. La circulaire de septembre 1959 fournit aux commissions des critères d’appréciation (indices lits-population, taux d’occupation, nombre de lits par chambre) qui permettront de statuer de façon objective. Néanmoins, les conflits ne tardent pas à survenir. Lors du congrès de Biarritz (juin 1962), le nouveau ministre de la Santé publique affirme que entre ses mains « la loi de coordination ne sera pas une arme de guerre contre l’un ou l’autre des deux secteurs » ; pour être tout à fait clair, il rappelle qu’il a toujours été « un adversaire résolu de toute collectivisation, de toute étatisation franche ou hypocrite26 ». Joignant le geste à la parole, il crée en juillet 1963 une commission d’études des problèmes de la coordination, dont émane la circulaire du 20 février 1964 qui élève la plupart des indices servant à mesurer la satisfaction des besoins. Désormais les indices passent de 2,5 à 3 lits pour 1 000 habitants pour la médecine générale et la pédiatrie, et de 2 à 2,5 pour la chirurgie générale et les spécialités27. En maternité, le coefficient reste de 0,6 pour 1 000 habitants compte tenu d’une natalité moyenne ne marquant aucune tendance à la hausse. Cette élévation des indices est justifiée par l’accroissement du recours à l’hôpital. La circulaire relève que si « les doubles emplois avaient pu être évités, cela avait été dans une certaine mesure au détriment des besoins de la population28 ». Il est évident que cette mesure favorise le privé dans la mesure où les refus d’ouverture et d’agrandissement (40 % des demandes) étaient appuyés sur le dépassement des anciens indices. La seule contrepartie est le relèvement de 15 à 25 du nombre de lits de chirurgie minimum pour obtenir un avis favorable des commissions. Tenu du 10 au 14 juin 1964, le congrès de Vichy de l’hospitalisation privée se félicite de l’annulation de nombreuses « oppositions » et des perspectives de développement. Lors de ce congrès, le ministre est d’autant plus loué qu’il fait annoncer qu’il nomme à son cabinet un collaborateur tout spécialement chargé des relations avec l’hospitalisation privée29.

Une application locale généreuse

  • 30 RHF, 1961, p. 223. Propos du délégué général Forestier, au congrès de l’Union hospitalière du Sud- (...)

15La procédure de la coordination a donc reconnu aux cliniques un rôle incontournable dans le système hospitalier et les a mises sur le même pied qu’un hôpital public défaillant et incapable de répondre à des besoins d’hospitalisation croissants. Partout la situation est claire. Les commissions estiment le grand nombre des lits qu’il faut ouvrir. Elles constatent ensuite que le secteur public est incapable de répondre, au moins dans l’immédiat, à cette demande. Dans ces circonstances, il est donc difficile aux commissions de s’opposer aux bonnes volontés médicales et financières prêtes à ouvrir des lieux d’accueil aux patients qui ne coûteront rien aux collectivités. Les décisions des commissions ne sont pas seulement le fruit de l’évidence statistique. Leurs décisions sont largement préparées par les directeurs départementaux de la santé qui sont des médecins, dont on peut penser, à l’instar de la FHF, qu’ils ne peuvent ou ne veulent pas résister aux demandes d’autres médecins, souvent anciens compagnons d’étude30. Les commissions sont aussi exposées aux pressions des hommes politiques qui interviennent souvent en faveur des cliniques, qu’ils soient de droite ou de gauche.

  • 31 Le programme arrêté le 21 janvier 1966 en prévoit 150 au total.
  • 32 CAC, 198 079, liasse 32 (Cantal).

16L’appréciation du niveau souhaité d’équipement en lits se fait normalement dans le cadre de l’arrondissement administratif. Pourtant, il est volontiers admis de calculer l’indice lits/population dans le cadre de la zone effective d’attraction hospitalière de la ville où se trouve l’établissement demandeur sans tenir compte des limites administratives. Ce mode de calcul tourne souvent à l’avantage des cliniques. À Aurillac, jusqu’en 1966, coexistent quatre cliniques, de 18 à 40 lits, et un hôpital qui comporte 108 lits31. Les besoins théoriques sont ainsi couverts puisque l’arrondissement aligne un nombre total de lits de chirurgie de 290 qui ne justifie pas a priori un accroissement de l’offre privée en chirurgie. Avec 80 000 habitants, il dépasse largement le ratio de 2,5 lits/1 000 habitants. Néanmoins, la demande d’ouverture d’une nouvelle clinique de 40 lits est acceptée en trois mois. L’inspecteur départemental de la santé du Cantal argue qu’il convient, pour calculer le nombre de lits optimal, de tenir compte des 10 000 habitants des communes du nord du Lot et de l’Aveyron susceptibles de venir s’y faire hospitaliser. Le médecin inspecteur régional ajoute qu’« étant donné l’isolement d’Aurillac, seul centre d’attraction d’une région montagneuse », il ne s’opposera pas à la demande d’une nouvelle création (la clinique Belcour)32, d’autant qu’elle se propose d’ouvrir aussi des lits en médecine, ce qui est innovant localement. Comme on le verra, ces considérations n’expliquent pas seules l’aval donné à cette nouvelle clinique.

  • 33 Dans le public, ce taux pour la médecine et la chirurgie est de 75 %, taux moindre pour permettre (...)

17L’argument est encore plus convaincant quand il s’agit d’implanter une clinique en limite de département. Celle de Frévent appartient à l’arrondissement d’Arras (Pas-de-Calais), mais se trouve à cinq kilomètres du département de la Somme, et est censée attirer des clients de ce département limitrophe. L’attraction peut jouer aussi sur une population non sédentaire. La clinique de Cucq, dans l’arrondissement de Montreuil-sur-mer, concerne certes 50 000 habitants, mais l’été vient s’y ajouter une population estivale qui atteint environ 80 000 habitants répartis dans les stations côtières du Touquet, Paris-Plage, Berck, Stella-Plage et Merlimon33. Dans ces différents cas, les commissions acceptent de calculer le nombre de lits souhaitables sur le maximum de population éventuellement concernée et donnent des avis favorables aux demandes.

  • 34 CAC, 1980 0279, liasse 71 (Marne).

18Des correctifs favorables à l’extension des cliniques sont apportés dans les grandes villes sièges d’un centre hospitalier universitaire, qui constituent des pôles d’attraction importants. Il arrive que les commissions déduisent du nombre de lits disponibles dans une ville ceux de l’hôpital public, et de lui seul, qui sont occupés par des patients extérieurs à l’arrondissement. Ainsi à Reims, en 1964, le médecin inspecteur divisionnaire de la santé remarque que le centre hospitalier a une compétence régionale très marquée pour certaines disciplines qui attirent des malades étrangers à l’arrondissement et comme il constate que 39 % des patients entrés en 1963 sont venus soit des départements voisins, soit des autres arrondissements de la Marne, il retire donc ces 39 % des lits disponibles à Reims pour les besoins de l’arrondissement. Et donne un avis favorable à la demande d’extension de 20 lits en chirurgie demandée par la clinique mutualiste34.

  • 35 Jean-Luc Pinol (dir.), Histoire de l’Europe urbaine, tome 2 : de l’Ancien régime à nos jours : exp (...)

19Les commissions peuvent aussi négliger les données théoriques du ratio lits/population pour prendre en compte l’accroissement des besoins à venir. Pour plaider en faveur des ouvertures ou agrandissements de cliniques, il est aisé, en cette période de croissance urbaine35, de faire état de l’évolution démographique. Ce plaidoyer est généralement admis, parfois lors d’un second examen. Ainsi à Reims, un médecin, qui veut agrandir sa clinique de 40 à 100 lits, conteste la décision d’opposition prise par le ministre en juillet 1963 parce que celui-ci, suivant l’appréciation du médecin directeur départemental et de la commission, avait estimé que les besoins théoriques étaient largement couverts. Dans son recours gracieux, en 1963, le demandeur souligne que sa clinique est entourée d’une ZUP où s’achève la construction de 1 200 logements.

  • 36 CRAH-SS, commission d’agrément, 15 février 1967.
  • 37 Id., 21 juillet 1971.

20Le deuxième critère d’évaluation des besoins, les taux d’occupation des établissements, est encore moins strictement respecté. Là aussi, la souplesse joue en faveur du privé. La circulaire du 20 février 1964 a introduit une distinction selon la nature juridique des équipements. Elle a établi pour les hôpitaux publics des taux plus bas pour faire face aux variations aléatoires (75 % en médecine et chirurgie et 60 % en maternité) que pour les établissements privés (85 et 78 %). Cette distinction n’est contestée par personne. Pourtant les cliniques dépassent parfois largement ces taux. Cette situation aurait pu être sanctionnée par un retrait d’agrément, car la suroccupation traduit des conditions défectueuses d’hospitalisation (insuffisance des locaux d’hébergement et de l’effectif du personnel soignant)36. En fait, elle tourne souvent à l’avantage des cliniques qui utilisent avec succès l’argument de la suroccupation pour obtenir un nombre supplémentaire de lits. À l’argument de la croissance démographique de son secteur, le médecin de Reims déjà évoqué, invoque un taux d’occupation moyen supérieur à 135 % pour obtenir la création de nouveaux lits. Beaucoup d’autres cliniques dans la même situation ne demandent rien à la coordination. En Rhône-Alpes en février 1967, cinq cliniques de Savoie dépassent le taux de 90 % (163 % dans une clinique de Chambéry au 1er trimestre 1966 !) et 13 de Lyon, dont deux maternités. Elles sont rappelées à l’ordre mais le problème reste récurrent. En 1971, cinq cliniques de l’agglomération lyonnaise connaissent encore des taux d’occupation très supérieurs à la norme. L’une d’entre elles, en chirurgie, affiche des taux de 125 %37. Si l’on peut voir des abus dans de telles situations, elles reflètent aussi le succès des cliniques privées.

  • 38 Depuis 2006, elle est installée dans un nouveau site et porte le nom de clinique Anne d’Artois. El (...)

21Ce succès est en grande partie dû à l’incapacité des hôpitaux publics de faire face à la montée des demandes d’hospitalisation. Localement, malgré les plans de constructions publiques, les retards qu’ils subissent finissent par justifier l’ouverture ou l’agrandissement de cliniques privées. Ainsi dans le Pas-de-Calais entre 1966-1970, les hôpitaux publics sont engagés dans un programme de reconstruction (Calais, Boulogne) ou de rénovation. Ceci justifie les refus d’extension du privé. À Boulogne, la commission refuse trois projets privés car elle table sur le nouvel hôpital qui a été programmé en 1964. À terme, il doit être reconstruit à neuf et agrandi, à la demande même du ministère, et une première tranche doit être réalisée dans le cadre du Ve Plan. À Calais, en 1967, avec la modernisation et l’agrandissement de l’hôpital public dont la première tranche est terminée en août 1967, et la totalité prévue pour 1970, le privé fait aussi l’objet de refus. Mais les espoirs sont vite déçus et les commissions de coordination sont contraintes de constater le retard subi par les plans publics et de ne plus s’opposer aux cliniques privées. À Béthune, l’hôpital ne devant ouvrir qu’en 1980, la voie est laissée aux cliniques privées. La Clinique de l’Artois, fondée en 1945, passe de 42 lits en 1960 à 90 en 197438. Le préfet a reconnu en 1968 qu’elle supplée à la carence de l’hôpital public et il la défend auprès du ministre. À Arras, l’extension de la clinique du Bon Secours en 1969 permettra de soulager le centre hospitalier, au moins pour un temps, et d’alléger ses efforts financiers pour augmenter la capacité de sa maternité : les objectifs du Ve Plan seront ainsi atteints. La clinique Tierny en bénéficie aussi : sa création (65 lits) refusée en mars 1966, est tolérée en octobre puisque l’extension du centre hospitalier ne sera pas inscrite au Ve Plan. À Boulogne, l’hôpital prend du retard. Sa commission administrative a été poussée par le ministère à voir grand, mais son programme adopté en 1964, mais non inscrit au Ve Plan, ne doit pas être achevé avant 1980 !

  • 39 CAC, 1980 0279, liasse 71, Rapport du directeur départemental de la Santé de la Marne à la commiss (...)

22Le même scénario se reproduit par exemple dans la Marne. En 1962, le directeur départemental de la santé se déclare favorable à l’extension (de 35 à 40 lits) de la clinique chirurgicale Saint-Symphorien à Reims car « l’aménagement du bloc chirurgical au centre hospitalier de Reims ne pourra commencer à être mis en exécution avant plusieurs années, le plan directeur des travaux n’étant pas encore établi ». La clinique d’Ormesson, elle aussi, est autorisée à passer de 36 à 45 lits en septembre 1964 « car le programme d’extension de l’hôpital public n’est pas encore achevé ». De toute façon il ne couvrira pas l’ensemble des besoins estimés entre 414 et 460 lits suivant le taux d’encadrement retenu. Le programme de grands travaux du CHR (qui compte 200 lits de chirurgie en 1962), approuvé par le ministre de la Santé publique et de la Population, fixe ce nombre à 240. Les cliniques privées en ayant 128, il en manquerait encore une cinquantaine pour atteindre les objectifs du plan39. Reims ne cesse donc dans les années 1960 de voir approuver les projets d’extension ou d’ouverture de cliniques privées.

  • 40 CAC, 1980 0279, liasse 100 (Savoie), clinique chirurgicale de Salins-les-Thermes, note du docteur (...)

23Même résignation en Savoie, à Bourg-Saint-Maurice. Le docteur Barbe, chirurgien de l’hôpital (29 lits) et de sa clinique ouverte, est autorisé à créer l’établissement privé de 40 lits de chirurgie osseuse qu’il demande depuis des années pour répondre aux besoins des stations de ski de Val d’Isère et de Tignes. « L’hôpital est vieux et inadapté… mais comme nous n’aurons pas 10 millions pour construire un hôpital neuf à Bourg-Saint-Maurice au cours du VIe Plan, nous avons proposé au maire de demander à l’initiative privée de construire une clinique MCO de 45 à 60 lits40. » Le projet du docteur Barbe est d’autant mieux accueilli que son promoteur veut passer convention avec la mairie pour l’accueil des malades de l’aide sociale.

  • 41 CAC, 1980 0279, liasse 100 (Savoie).
  • 42 Député UNR de Haute-Garonne de 1958 à 1962, puis ministre de la Construction (1962-1966).

24Ces quelques exemples révèlent que partout le retard de l’hôpital public encourage la construction et l’agrandissement des établissements privés qui se trouvent, de ce fait, fortement soutenus par les élus locaux. Ceux-ci défendent le parc privé parce qu’il peut répondre aux besoins de leurs administrés, à moindre coût pour les collectivités publiques et dans de brefs délais. À Arras la clinique du docteur Tierny a pu finalement ouvrir après une première opposition, certes parce que l’hôpital public avait pris du retard, mais aussi parce qu’elle a été soutenue par les interventions, auprès du ministre, du député Henry Duflot (UNR), médecin (1907- ?), qui soutient son jeune confrère, et du sénateur centriste Roger Poudonson (1922-2000). Certes, les élus UNR leur sont plus systématiquement favorables que leurs opposants, mais quelques élus de gauche, qui sont aussi des notables, se résignent aussi à intervenir. À Béthune, la clinique Sainte-Anne, ouverte en 1968, par un chef de clinique de l’hôpital, est appuyée par le maire, par le médecin inspecteur et par Hubert Dupont-Fauville (1923-2003), député UDR du Pas-de Calais. Lors de sa seconde demande d’extension en 1972, elle est défendue également par le sénateur socialiste, maire de Lumbres, Bernard Chochoy (1908-1981), édile local bien implanté depuis l’avant-guerre. Signalons encore le cas de la Savoie où députés et maire de Chambéry se révèlent très actifs. Le docteur Lecroart bénéficie pour l’ouverture de sa clinique de Salins-les Thermes, effective en 1967, de l’appui de deux députés de la Savoie, Jean Delachenal (RI)-1924- ?) fils de Joseph, inamovible député depuis 1910, et Joseph Fontanet (1921-1980), ancien et éphémère ministre de la Santé publique et de la Population (1962)41. Ces multiples soutiens lui permettent de passer outre aux réticences de la commission nationale de coordination de 1964. À Aurillac, le docteur Belcour est un chirurgien très connu qui dispose des arguments déjà évoqués, mais il bénéficie aussi d’appuis importants. Le président du Conseil économique et social, Gilles Pasqualaggi, le premier ministre, Georges Pompidou, le docteur Jacques Maziol (1918-1990)42, ancien ministre de la Construction, interviennent auprès du ministre des Affaires sociales, Jean-Marcel Jeanneney. La clinique est inaugurée par Jacques Chirac, alors secrétaire d’État à l’Économie et aux finances.

  • 43 CAC, 1980 0279, liasse 100 (Savoie).
  • 44 CAC, 1980 0279, liasse 27 (Bouches-du-Rhône).

25Ces interventions font partie du jeu parlementaire habituel. Une note du docteur Robin précise « que comme pour tout projet signalé par un membre du cabinet et comportant des interventions parlementaires, le dossier a été envoyé au cabinet avant expédition de la lettre à l’intéressé ». Le maire de Chambéry, Pierre Dumas (1924-2004), très actif militant gaulliste, maire de la ville depuis 1959, secrétaire d’État à différents postes de 1962 à 1969, est très influent sur les ministres qu’il contacte systématiquement pour appuyer les cliniques de sa ville. Si Raymond Marcellin refuse une première fois, en juillet 1962, l’extension de 24 lits de la clinique Cléret, il s’y résout en mai 1963, le maire ayant insisté sur le fait qu’il connaissait personnellement le docteur Marcy, un des gérants de la clinique. Il intervient aussi auprès de Jean-Marcel Jeanneney pour aider l’extension de 15 lits de la clinique chirurgicale de la Roche au Roi, ce qui a valu une issue favorable au recours gracieux déposé par le médecin43. À Marseille, Alexandre Sanguinetti (1913-1980), ancien ministre des Anciens combattants (1966-1967), s’intéresse de très près en 1968, à la maison de santé médicale de Félix Giocanti qui ouvre le 1er septembre 197044. Partout les pratiques de la coordination sont loin d’être une entrave au développement du privé.

Un rôle de plus en plus stratégique

26Dans ces conditions, on ne s’étonne pas que les cliniques maintiennent leur part dans le réseau hospitalier. Mais elles font mieux en répondant aux nouvelles demandes d’hospitalisation.

  • 45 MSF, no 152, intervention des docteurs Desgranges et Eurin à l’AG du Syndicat des maisons de santé (...)
  • 46 MSF, no 156, octobre 1960. Problème de la coordination entre les secteurs public et privé, congrès (...)
  • 47 MSF, no 162, avril 1961, AG du Syndicat professionnel régional des maisons de santé… de la région R (...)
  • 48 HP, no 35, novembre 1964, AG de la Fédération, 15 octobre 1964.
  • 49 HP, no 91, octobre 1969, Livre blanc de l’hospitalisation privée, hospitalisation privée et plan d’ (...)
  • 50 HP, no 35, AG de la Fédération, 15 octobre 1964 et HP, no 47, novembre 1965, AG de la Fédération, 1 (...)
  • 51 HP, no 37, janvier 1965. Intervention de P. Charbonneau, p. 18.
  • 52 HP, no 91, octobre 1969, Livre blanc…, cité, p. 584.

27Dans la pratique, la coordination à ses débuts n’est pas défavorable au privé. Si l’hospitalisation privée doit parfois batailler ferme à la commission nationale, elle juge que l’ambiance est plutôt objective en province45. Au total, du 26 septembre 1959 au 2 juin 1960, 94 demandes privées sur 126 reçoivent un avis favorable devant la commission nationale (75 %), 109 sur 145 devant les commissions régionales46. Les rares échecs sont le plus souvent imputés aux cliniques candidates qui ne communiquent pas leurs dossiers à temps47. Par la suite, l’hospitalisation privée note que les projets publics sont presque systématiquement acceptés alors que seulement 60 % des projets privés le sont. Entre septembre 1963 et septembre 1964, 15 632 lits sur 26 079 demandés sont accordés au privé contre 8 700 lits sur 8 711 pour le public48. Dans les quatre ans qui suivent, le secteur privé demande l’ouverture de 100 000 lits dont 40 % sont refusés49. Ce que le syndicalisme de l’hospitalisation privée oublie de dire est qu’en chiffres absolus, les ouvertures de lits privés sont beaucoup plus nombreuses que celles des lits publics. Ainsi, de septembre 1963 à octobre 1965, le potentiel privé croît de 31 322 lits et le public seulement de 25 638 lits50. Lors du IVe Plan, le nombre de lits privés augmente de 60 % (de 61 000 à 97 000) alors que le nombre de lits publics n’augmente que de 18 % (de 190 000 à 225 000 lits). De 1960 à 1965, le secteur privé ouvre 16 000 lits en MCO et 36 000 lits au total soit un pourcentage d’accroissement de plus de la moitié (sur 61 000) pendant que le public n’en inaugure qu’un peu moins51. Lors du Ve Plan suivant, le secteur privé gagne 60 000 lits (tous secteurs confondus) alors que le public en ajoute seulement 45 00052. Certes, la différence vient surtout de l’ouverture de nombreux lits de réadaptation fonctionnelle ou destinés à l’enfance handicapée, mais le secteur médecine-chirurgie ne recule pas.

  • 53 D’après les normes de la réforme de 1958, le rapport dénombre 891 hôpitaux publics (24 CHU, 86 cen (...)
  • 54 Le rapport reprend les données de 1967.
  • 55 Trois quarts de la capacité des cliniques se concentrent dans des établissements de moins de 40 li (...)
  • 56 CAC, 1979 0703, liasse 5, « Rapport sur le coût de l’hospitalisation des dames (les deux auteurs s (...)
  • 57 L’hôpital en question, op. cit., p. 131.
  • 58 CAC, 1980 0279, liasse 71 (Marne).
  • 59 L’hôpital en question, op. cit. p. 37.

28Au bout de dix ans de coordination, les établissements privés ont en effet conservé leur importance relative dans le secteur MCO et affirmé leur présence dans les domaines nouveaux de l’hospitalisation. Par rapport à 1963, et malgré l’incertitude des chiffres, les cliniques MCO conservent à peu près leur nombre d’établissements. Si elles ont accru le nombre de leurs lits, leur pourcentage dans l’équipement reste sensiblement le même (29,6 %). Selon les données rassemblées par le Centre de liaison et d’action républicaine (plus loin CLEAR) dans son ouvrage intitulé La question hospitalière, les 197 000 lits que le public offre en MCO et spécialités ORL dans l’ensemble de ses établissements53 sont complétés par les 82 000 lits des 1 880 cliniques privées54. Cet ouvrage montre en effet qu’il n’y a guère de commune mesure entre la taille des uns et des autres, les CHR ayant tous plus de 500 lits, les cliniques se rapprochant des hôpitaux ruraux qui comptent en général moins de 50 lits55. Une enquête56 portant sur trois centres et leur région, Bordeaux, Nantes, Dijon, parvient aux mêmes conclusions : sur 3 668 hospitalisations, 946 se sont faites en établissement privé (soit un peu plus du quart : 26 %) mais l’enquête exclut les régions les mieux dotées en cliniques (Région parisienne, Rhône-Alpes, Provence-Côte d’Azur). Par ailleurs, le secteur privé n’est pas équitablement réparti entre les spécialités. Le travail du CLEAR atteste que si elles ne représentent que le tiers des lits, les cliniques font presque jeu égal avec le public en chirurgie (51 000 contre 52 000)57. Ce constat général se retrouve localement, par exemple à Reims où dès 1963, neuf cliniques offrent presque autant de lits de chirurgie que l’hôpital (231 contre 241), pourtant seul établissement public pour la chirurgie de tout l’arrondissement58. En outre, les cliniques enregistrent au niveau national un tiers d’entrées de plus en chirurgie (1 547 000 en 1967 contre 1 042 000). La maternité fait partie des deux « disciplines dans lesquelles il y a presque autant de lits en cliniques privées que de lits d’hôpitaux publics59 ». Dans beaucoup de villes, comme Saint-Etienne, toutes les cliniques privées sont chirurgicales ou d’accouchements. En outre, les entrées confirment cet accueil pour la maternité. Les accouchements représentent 40 % des entrées dans le privé (29 % du public) en 1967 et attirent 393 000 parturientes contre 355 000 en public.

Une chirurgie de plus en plus spécialisée

29Plus encore qu’en 1963 les cliniques MCO sont d’abord chirurgicales et obstétrico-chirurgicales. Cette configuration est ancienne et était déjà perceptible en 1963 en France et dès le lendemain de la seconde guerre mondiale en Rhône-Alpes où les cliniques de ce type représentaient plus de la moitié de tous les établissements privés agréés, commerciaux et à but non lucratif (52 sur 96).

  • 60 CAC, 1979 0703, liasse 005 « Rapport sur le coût de l’hospitalisation », cité.

30À l’intérieur du secteur chirurgical, le privé affirme encore quelques orientations bien spécifiques60. On y observe une forte prédominance des malades de l’appareil digestif (21 % de ses entrées contre 9 % en public), parmi lesquels 62 % d’appendicectomies (contre 27 % en public). Alors que pour les accidents et les intoxications, il est fait appel au public (10 % de ses hospitalisations en relèvent contre 2,7 en privé).

  • 61 Le premier département de réanimation chirurgicale de l’Assistance Publique de Paris est ouvert en (...)
  • 62 Dominique Dessertine, Olivier Faure, Didier Nourrisson, La Mutualité de la Loire, op. cit., p. 218

31Les médecins du privé décident d’améliorer les conditions de l’exercice chirurgical et se lancent dès le milieu des années 196061 dans l’aménagement de lits de réanimation. La clinique du Bon-Secours à Arras est parmi les premières à désirer se doter de 10 lits de réanimation et soins intensifs en 1965. La même année, la clinique générale de Valence aménage trois chambres à deux lits équipés d’oxygène et vide central, permettant « de réaliser une unité de soins type réanimation chirurgicale où seront suivis et surveillés de grands opérés ». Dès lors, la plupart des cliniques chirurgicales, surtout si elles sont récentes, ouvrent des lits de réanimation, comme la clinique des Cèdres à Grenoble (8 lits de réanimation) en 1967. La clinique Belledonne à Saint-Martin-d’Hères reconnaît dès 1969 que l’ouverture d’un service de soins intensifs lui permettra de pratiquer la chirurgie lourde. Au lendemain de la circulaire du 25 mars 1970 relative à l’organisation et à l’agrément des services de réanimation et de soins intensifs dans les cliniques privées, les cliniques multiplient ces services. À Reims, la très ancienne clinique Priollet ouvre 6 lits en 1971. La clinique Convert de Bourg en a quatre en 1974, comme la nouvelle polyclinique Saint-Bernard de Bourg-Saint-Maurice, ou la clinique d’Argonnex (Haute-Savoie) qui ouvre quatre chambres à un lit pour la réanimation en cas d’urgence médicale ou chirurgicale. La clinique du Tonkin, à Lyon, dispose de 14 lits de réanimation sur 188. Les cliniques mutualistes ne sont pas en reste. Celle de Grenoble en 1973 demande huit lits de réanimation et soins intensifs et celle de Saint-Etienne se vante de disposer des premiers services de la ville dans ce domaine et donc de précéder l’hôpital public. Les cliniques se spécialisent aussi en chirurgie osseuse, qui constitue un secteur en pleine expansion pour elles. En 1966, la clinique Belcour d’Aurillac ouvre 30 lits de chirurgie orthopédique. À Reims, la clinique Saint-André qui se crée en 1968, compte dix lits en chirurgie de la main (accidents du travail) et cinq en chirurgie maxillo-faciale sur 25 lits de ce secteur. La chirurgie osseuse est aussi la grande spécialité de la nouvelle clinique mutualiste de Saint-Etienne, clinique dite radiologique et orthopédique. Au traitement du cancer, elle adjoint les opérations délicates et se flatte d’avoir réussi la première prothèse de la hanche et la première prothèse du genou de conception française en 1970 et 197162.

  • 63 CAEF, B-00, 24 215, dossier 6822 (rapport 1967).

32Certaines cliniques n’hésitent pas à se lancer dans des secteurs de pointe, pour peu qu’ils soient rares, ce qui assure une clientèle et donc une éventuelle rentabilité. La chirurgie du cœur fait concurrence au secteur public. À Toulouse, la clinique Pasteur, très grand établissement de 150 lits, inclut un centre de cardiologie qui fait d’elle une des rares cliniques privées à pratiquer dès 1967 l’opération dite « du cœur ouvert63 ». Précocité manifeste si l’on rappelle que l’hôpital cardiologique de Lyon n’ouvre que deux ans plus tard, en 1969.

  • 64 CAC, 1979 0703, liasse 005, IGAS (Inspection générale des affaires sociales).
  • 65 CAC, 1979 0703, liasse 005. « Les soins d’urgence dans les hôpitaux », rapport IGAS.

33Il reste un secteur fort peu compétitif, celui des services d’urgence, aussi lents à s’organiser en privé qu’en public, surtout en région parisienne. Les premiers sont mis en place à la fin des années 1960, mais on n’en trouve de véritables que dans les hôpitaux militaires, de Paris, de Lyon, de Brest et de Toulon. Seuls quatre CHU sont satisfaisants en ce domaine, dont ceux de Montpellier et Toulouse. Une enquête de l’IGAS64, effectuée de mars 1969 à mars 1971, porte sur l’examen de leur situation dans plus de 50 cliniques privées. Elle permet de constater que l’urgence était traitée ici de façon souvent plus rapide et plus éclairée (par la présence de jour et de nuit de personnel de valeur) que dans les hôpitaux voisins et qu’il était parfois surprenant de trouver un interne qualifié de garde dans la clinique de son « patron en ville alors qu’il n’y avait cette nuit-là qu’un étudiant plein de bonne volonté au service des urgences de l’hôpital public où doit travailler cet interne ». Toutefois cette avance ne concerne pas la région parisienne, défaillante autant pour le privé que pour le public. À Paris, le public n’a pas l’équivalent des services des CHU de Montpellier ou de Toulouse et les hôpitaux privés, Saint-Joseph, Péan, Henri-Dunant ne sont pas mieux équipés. Les grandes cliniques chirurgicales de l’Alma, de la Croix-Saint-Simon, les cliniques de la rue de Madrid, de la rue de Turin, les cliniques de Neuilly (Hôpital franco-américain, etc.) sont plutôt destinées à la chirurgie froide qu’aux urgences qui représentent moins d’un dixième des entrées65.

Une médecine de plus en plus technicienne

  • 66 Louis SERFATY, Une passion, trois métiers, op. cit.
  • 67 CAC, 1980 079, liasse 27 (Bouches-du-Rhône).
  • 68 CAC, 1980 079, liasse 95 (Rhône).
  • 69 CAC, 1979 0703, liasse 005, « Les rapports de l’hospitalisation publique et de l’hospitalisation p (...)

34Par rapport à cet intérêt pour la chirurgie, la médecine semble un peu délaissée. Elle n’attire visiblement que lorsqu’elle devient technicienne. Pendant très longtemps, beaucoup de départements n’ont eu aucun service de médecine en privé (en Rhône-Alpes, l’Ain, l’Ardèche, la Loire et la Savoie). À Lyon, les services de médecine ne se trouvent que dans deux grands hôpitaux, déjà anciens (Saint-Joseph et Saint-Luc). La coordination a conscience de cet état de fait et encourage l’ouverture de lits en médecine plutôt qu’en chirurgie. L’ouverture d’une clinique médicale de 59 lits à Châtillon-sous-Bagneux, dans les Hauts-de-Seine, par le docteur Serfaty, grand militant de la cause de l’hospitalisation privée66, est acquise à l’unanimité de la commission nationale, « les besoins en lits de médecine n’étant pas couverts dans le secteur67 ». Même position face à la petite clinique obstétrico-chirurgicale de 15 lits de Sainte-Marie-Thérèse de Bron (Rhône), qui, au vu des besoins locaux, est autorisée à l’unanimité en 1966 à s’adjoindre un secteur médecine de 10 lits. A contrario, la clinique Saint-Claude (12 lits) de Décines (Isère) se voit refuser cinq lits supplémentaires car ce sont des lits d’urologie et donc chirurgicaux68. Mais en dépit de ces encouragements, le secteur privé ne se précipite pas sur ce type de service : de 1950 au 31 décembre 197069, l’autorisation des lits n’a porté que sur 18 319 lits de médecine (32,8 %), contre 30 036 en chirurgie (53,8 % des 55 863 lits MCO). La région parisienne (6 158 lits) qui arrive en tête, en a ouvert le tiers, la Provence, en deuxième position, quelque 12 %. Mais elle n’a pas fourni le même effort en médecine qu’en chirurgie (45,8 % des lits autorisés). Cette réticence pour la médecine perdure longtemps comme le prouve l’exemple de la grande et moderne clinique grenobloise Belledonne qui ne consacre que 22 de ses 112 lits à la médecine. Encore semble-t-elle les réserver à des pathologies légères puisque les patients y restent six jours en moyenne contre sept en maternité et dix en chirurgie.

  • 70 CAC, 1980 079, liasse 71 (Marne), note manuscrite anonyme.

35Les cliniques ne se lancent vraiment dans l’ouverture de lits de médecine qu’avec l’arrivée de la cancérologie, qui, comme la chirurgie, fait appel à des investissements techniques lourds, onéreux, mais rentables. À Boulogne, le docteur Marq, diplômé d’électro-radiologie de Lille, médecin chef de radiologie de l’hôpital Saint-Louis de cette ville, ouvre une clinique de 15 lits en cobalthérapie en 1965. Le docteur Herbeau obtient en 1971 l’autorisation d’ouvrir un établissement de même type à Béthune. Là encore, la décision de non opposition est fonction des équipements disponibles dans le public. En 1970, la demande d’extension de 13 lits de la clinique de cobalthérapie de Reims (15 lits), ouverte en 1967, est favorablement examinée, car « la réalisation d’un nouveau centre anticancéreux à Reims ne peut être envisagée « dans un délai rapide70 ». La répartition des équipements est inégale. Si le département du Nord atteint les normes avec 12 bombes au cobalt (dont 8 en clinique privée), le Pas-de-Calais n’en a qu’une à Boulogne, alors qu’il en faudrait 10 à l’horizon de 1975. Mais les refus se font de plus en plus nombreux. À Marseille en 1967, de nombreuses cliniques ayant obtenu l’autorisation d’installer des appareils de traitement du cancer, le médecin inspecteur et le ministre s’opposent à l’ouverture de 24 lits de cobalthérapie à la clinique du Cottage.

  • 71 CAC, 1980 079, liasse 100 (Savoie).
  • 72 « Le 5 juin 1899, s’ouvre à Aix-les-Bains l’Institut Zander à l’initiative du Dr Guyénot. Il offre (...)
  • 73 CAC 1980 079, liasse 100 (Savoie), centre de réadaptation fonctionnelle d’Aix-les-Bains, Rapport d (...)
  • 74 Site internet : http//www.valrosay.fr/ (consulté le 15 juin 2010).
  • 75 CRAH-SS, 16-120, Commission des oeuvres, 1957.
  • 76 CAC, 1980 079, liasse 57 (Ile-et-Vilaine).

36La réadaptation fonctionnelle, qui se généralise dans les années 1960, est significative aussi de cette ouverture à de nouvelles techniques et des réponses à de nouveaux besoins. Les cliniques sont encouragées par le fait que, jusqu’en 1969 au moins, aucune norme n’est fixée et que l’appréciation est laissée à l’inspecteur départemental. Le gendre de Jacques Chaban-Delmas (1915-2000), inamovible député (1946-1997) et maire de Bordeaux (1947-1995) pendant un demi-siècle, le docteur Krassinine, rhumatologue, attaché aux Hôpitaux de Paris, veut ouvrir un établissement de 120 lits à Caudéran. Il obtient gain de cause car aucun hôpital de la région Aquitaine (sauf Arcachon) n’a de service de ce type et que les établissements existants sont occupés à plus de 90 %, ce qui montre l’insuffisance de l’équipement. Dans ce domaine, le secteur privé peut se targuer d’une belle ancienneté, comme à Aix-les-Bains où il affiche sa fierté d’avoir promu « la rééducation en piscine, technique aixoise codifiée depuis sept ans » (1953), qui est « une des premières de France après la création du professeur Leroy de Rennes71 ». Le centre de rééducation fonctionnelle qui ouvre en 1961 dépend de l’Institut Zander, installé dans la ville depuis le début du siècle72. Le privé non lucratif est aussi très entreprenant dans cette spécialité. Six centres existent dans la région lyonnaise dans les années 196073. La caisse régionale de Sécurité sociale avec le Val Rosay (proche banlieue de Lyon) s’est impliquée la première, dès 1957, avec 67 lits74 en voulant réaliser un centre de réadaptation fonctionnelle pilote75. Puis la Mutualité sociale agricole a ouvert à Lyon, en 1960, le premier très grand centre de réadaptation fonctionnelle, le centre des Massues, pouvant héberger et traiter 160 malades et recevoir 80 patients en soins externes. Outre sa spécificité thérapeutique, cet établissement présente la caractéristique d’être alors l’établissement privé non lucratif le plus grand de tous ceux qui ont ouvert dans la région au XXe siècle, avec les premières cliniques mutualistes de Saint-Etienne (208 lits) et de Lyon (320 lits). Outre la mutualité, des congrégations se lancent aussi dans ce secteur comme la congrégation des Filles de Jésus qui gère à Rennes en 1968 une clinique de réadaptation fonctionnelle76.

  • 77 CAC, 1980 079, liasse 52 (Gironde – 3), rapport du médecin divisionnaire de la Santé de Bordeaux ( (...)
  • 78 CAC, 1980 079, liasse 51 (Gironde – 2), lettre du maire L. de Gracia au Directeur général de la Sa (...)

37Enfin, dernière orientation des établissements privés, la thalassothérapie qui semble émerger en 1961 au cap Ferret, est encouragée par l’inspecteur divisionnaire de la santé de Bordeaux comme un complément à la rééducation fonctionnelle77. Dans la mesure où il n’offre pas ce type de soins, l’hôpital public tolère que les cliniques soient autorisées à les proposer. En 1970, le maire d’Arcachon, président de la commission administrative de l’hôpital de la ville, écrit au sujet de l’agrément d’une nouvelle clinique multi-spécialisée au Pyla-sur-mer et de l’extension de la clinique Lacaze à Arcachon, que « si ces demandes devaient obtenir un avis favorables cela porterait un préjudice incontestable à l’hôpital actuel et au futur hôpital intercommunal dont le programme a été approuvé en 1964 », mais qu’il accepterait, si les promoteurs renoncent à l’ensemble de leur projet, un centre de thalassothérapie78. Sa défense de l’hôpital public ne l’empêche pas d’appuyer une spécialité qui reste étrangère à ce dernier.

*

38Conçue dans un esprit de compromis entre le public et le privé et privilégiant le pragmatisme, la coordination n’est pas dans les années 1960 le monstre qu’avaient redouté certains tenants de l’hospitalisation privée. Elle eut même un effet paradoxal. En examinant en même temps l’équipement privé et public, elle contribua à mettre en valeur les insuffisances de ce dernier et le dynamisme du premier. Si ce décalage était en grande partie dû aux faibles investissements dans le secteur public, la comparaison finit par imposer aux yeux des commissions, mais aussi des élus, l’essor du privé comme une nécessité incontournable, voire même par suggérer l’idée d’une supériorité intrinsèque de la clinique privée sur l’hôpital. Néanmoins cette tendance ne devait pas tarder à susciter un mouvement inverse.

Anmerkungen

1 MSF, no 139, mai 1959, AG du syndicat des maisons de santé de toutes spécialités de la Côte d’Azur, 24 avril 1959.

2 MSF, no 134, octobre 1958, congrès de l’hospitalisation privée, La Baule, septembre 1958, allocution de Bernard Chenot, p. 20-25.

3 MSF, no 136, janvier 1959. AG fédération, 13 décembre 1958.

4 Françoise Salaün-Ramalho, « Le mot et l’idée : genèse et fortune du concept d’humanisation des hôpitaux », in Anne Nardin (dir.), L’humanisation… op. cit., p. 23-37.

5 Emission du 9 février 1962. RHF, 1962, p. 196.

6 Courquet (Jean), L’Hôpital aujourd’hui et demain, Paris, Seuil, 1971, p. 33.

7 L’hôpital en question, Paris, Éditions Emile-Paul, 1970, 203 p., p. 96.

8 CRAH-SS, Commission des tarifs et conventions, 2 août 1958.

9 L’hôpital du bourg de Campagne date des années 1920 et celui de Lens, hôpital pavillonnaire, des années 1930.

10 Sur l’histoire de la planification sanitaire ; HP, no 37, janvier 1965, no spécial, « Le plan et l’équipement sanitaire du pays », interventions de P. Charbonneau et R. Grégoire, p. 17-29 et 53-55.

11 RHF, 1963, p. 457, « Équipement sanitaire et social. Évolution du plan pour les années 1962 et 1963 ».

12 Dominique Dessertine, Olivier Faure, Combattre la tuberculose, op. cit., p. 42-43

13 L’hôpital en question, op. cit., p. 175 : décrets des 21 décembre 1958, 21 juin 1959 et 15 mai 1963.

14 Ibid., p. 182.

15 RHF, 1972, p. 1139 « Le détournement des activités rentables du secteur public par le secteur privé ».

16 CAC, 1979 0703, 009, Les rapports de l’hospitalisation publique et privée, chap I « L’écrémage », p. 11.

17 CAC, 1980 0279, liasse 71 (Marne).

18 Ibid., liasse 55 (Hérault), clinique du Parc, rapport du médecin inspecteur régional, 21 janvier 1970.

19 Ibid., liasse 100 (Savoie), clinique Poirier, rapport du directeur départemental de la santé de Savoie, 17 mars 1960.

20 RHF, 1961, p. 222-223. Déclaration de Forestier, délégué général de la FHF.

21 MSF, no 140, juin 1959. Textes de l’ordonnance du 11 décembre 1958 et du décret du 24 avril 1959 relatifs à la coordination, p. 15-23.

22 MSF, no 141-142, juillet-août 1959, p. 13.

23 Les débats ont lieu à l’occasion de l’AG de la fédération du 15 janvier 1960 (MSF, no 147 janvier 1960) et de celles des maisons de santé du Languedoc-Roussillon (ibid.) et du Syndicat régional des maisons de santé… de la région Rhône-Alpes (MSF, no 148-49, février-mars 1960).

24 MSF, no 144, octobre 1959.

25 MSF, no 146, décembre 1959, p. 21-24.

26 HP, no 7, juillet 1962, p. 368-371.

27 HP, no 27, mars 1964, p. 100-109.

28 CAC, 1979 0703, 009, liasse 005, IGS, « Enquête générale. Hospitalisation » (1971).

29 HP, no 31, juillet 1964.

30 RHF, 1961, p. 223. Propos du délégué général Forestier, au congrès de l’Union hospitalière du Sud-Ouest, commentant le rapport de M. Pons, « Perspectives et espoirs des règles de coordination hospitalière ».

31 Le programme arrêté le 21 janvier 1966 en prévoit 150 au total.

32 CAC, 198 079, liasse 32 (Cantal).

33 Dans le public, ce taux pour la médecine et la chirurgie est de 75 %, taux moindre pour permettre à l’hôpital de faire face aux variations aléatoires des demandes d’admission.

34 CAC, 1980 0279, liasse 71 (Marne).

35 Jean-Luc Pinol (dir.), Histoire de l’Europe urbaine, tome 2 : de l’Ancien régime à nos jours : expansion et limite d’un modèle, Paris, Le Seuil, 2003, 889 p.

36 CRAH-SS, commission d’agrément, 15 février 1967.

37 Id., 21 juillet 1971.

38 Depuis 2006, elle est installée dans un nouveau site et porte le nom de clinique Anne d’Artois. Elle comporte 167 lits : http://www.anne-artois.fr/.

39 CAC, 1980 0279, liasse 71, Rapport du directeur départemental de la Santé de la Marne à la commission régionale de coordination, non daté (1962).

40 CAC, 1980 0279, liasse 100 (Savoie), clinique chirurgicale de Salins-les-Thermes, note du docteur Charbonneau au ministre de la Santé, 5 mai 1970.

41 CAC, 1980 0279, liasse 100 (Savoie).

42 Député UNR de Haute-Garonne de 1958 à 1962, puis ministre de la Construction (1962-1966).

43 CAC, 1980 0279, liasse 100 (Savoie).

44 CAC, 1980 0279, liasse 27 (Bouches-du-Rhône).

45 MSF, no 152, intervention des docteurs Desgranges et Eurin à l’AG du Syndicat des maisons de santé de Seine-Maritime, p. 30.

46 MSF, no 156, octobre 1960. Problème de la coordination entre les secteurs public et privé, congrès d’Evian, p. 59.

47 MSF, no 162, avril 1961, AG du Syndicat professionnel régional des maisons de santé… de la région Rhône-Alpes, p. 17.

48 HP, no 35, novembre 1964, AG de la Fédération, 15 octobre 1964.

49 HP, no 91, octobre 1969, Livre blanc de l’hospitalisation privée, hospitalisation privée et plan d’équipement, p. 583.

50 HP, no 35, AG de la Fédération, 15 octobre 1964 et HP, no 47, novembre 1965, AG de la Fédération, 14 octobre 1965.

51 HP, no 37, janvier 1965. Intervention de P. Charbonneau, p. 18.

52 HP, no 91, octobre 1969, Livre blanc…, cité, p. 584.

53 D’après les normes de la réforme de 1958, le rapport dénombre 891 hôpitaux publics (24 CHU, 86 centres hospitaliers, 418 hôpitaux et 363 hôpitaux).

54 Le rapport reprend les données de 1967.

55 Trois quarts de la capacité des cliniques se concentrent dans des établissements de moins de 40 lits (p. 30).

56 CAC, 1979 0703, liasse 5, « Rapport sur le coût de l’hospitalisation des dames (les deux auteurs sont des femmes) Drs Gentile et Broyelle », 1971.

57 L’hôpital en question, op. cit., p. 131.

58 CAC, 1980 0279, liasse 71 (Marne).

59 L’hôpital en question, op. cit. p. 37.

60 CAC, 1979 0703, liasse 005 « Rapport sur le coût de l’hospitalisation », cité.

61 Le premier département de réanimation chirurgicale de l’Assistance Publique de Paris est ouvert en 1958 à l’hôpital Beaujon à Clichy : J. F. Mollard, « 40 ans de gazométrie sanguine et autres analyses de l’urgence », Annales de biologie clinique, vol 58, no 2, mars-avril 2000, p. 131-140.

62 Dominique Dessertine, Olivier Faure, Didier Nourrisson, La Mutualité de la Loire, op. cit., p. 218

63 CAEF, B-00, 24 215, dossier 6822 (rapport 1967).

64 CAC, 1979 0703, liasse 005, IGAS (Inspection générale des affaires sociales).

65 CAC, 1979 0703, liasse 005. « Les soins d’urgence dans les hôpitaux », rapport IGAS.

66 Louis SERFATY, Une passion, trois métiers, op. cit.

67 CAC, 1980 079, liasse 27 (Bouches-du-Rhône).

68 CAC, 1980 079, liasse 95 (Rhône).

69 CAC, 1979 0703, liasse 005, « Les rapports de l’hospitalisation publique et de l’hospitalisation privée » (17 juin 1971), Tableau : « Autorisations accordées au titre de la Coordination des Etablissements de soins de 1959 au 31 décembre 1970. Répartition par région et par discipline ».

70 CAC, 1980 079, liasse 71 (Marne), note manuscrite anonyme.

71 CAC, 1980 079, liasse 100 (Savoie).

72 « Le 5 juin 1899, s’ouvre à Aix-les-Bains l’Institut Zander à l’initiative du Dr Guyénot. Il offre un large éventail d’appareils de mécanothérapie mis au point dès 1850 par Gustav Zander, ingénieur suédois, et qui permettaient d’effectuer sans l’aide des mains des mouvements passifs ou actifs ». www.centrezander.fr.

73 CAC 1980 079, liasse 100 (Savoie), centre de réadaptation fonctionnelle d’Aix-les-Bains, Rapport de l’inspecteur divisionnaire de la Santé Robin (17 mai 1961).

74 Site internet : http//www.valrosay.fr/ (consulté le 15 juin 2010).

75 CRAH-SS, 16-120, Commission des oeuvres, 1957.

76 CAC, 1980 079, liasse 57 (Ile-et-Vilaine).

77 CAC, 1980 079, liasse 52 (Gironde – 3), rapport du médecin divisionnaire de la Santé de Bordeaux (3 novembre 1961).

78 CAC, 1980 079, liasse 51 (Gironde – 2), lettre du maire L. de Gracia au Directeur général de la Santé (6 juillet 1970).

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