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Les cliniques privées

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Olivier Faure

Première partie. Entre commerce et charité (1800-milieu XXe siècle)

Chapitre III. Le grand essor des cliniques (1900-1949)

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1À l’aube du XXe siècle, les données de l’hospitalisation sont profondément bouleversées par la généralisation de l’asepsie et de l’antisepsie. Les prescriptions d’opérations se multiplient et touchent toutes les catégories de la population. Derrière cet enjeu technique se profile un enjeu social. Si les pauvres sont logiquement opérés dans les hôpitaux et les riches dans les cliniques privées, le sort de la masse croissante de ceux qui sont trop riches ou trop « dignes » pour entrer dans les salles communes des hôpitaux mais trop pauvres pour s’offrir les services d’une clinique privée n’est pas déterminé. Cette clientèle potentielle est l’objet de multiples rivalités mais ceux qui l’emportent ne sont pas ceux que l’on attendait. Malgré l’ouverture en leur sein de maisons de santé puis de cliniques ouvertes, les hôpitaux publics ne franchissent pas le pas décisif qui en ferait des établissements ouverts à tous. Fortement ancrées dans les petites classes moyennes, la mutualité ouvre aussi ses propres cliniques mais l’expérience est limitée tant ces institutions sont coûteuses et difficiles à gérer en particulier face à l’hostilité du corps médical. Finalement, ce sont les cliniques privées à but lucratif qui s’emparent de l’essentiel de cette nouvelle clientèle grâce à la création de caisses chirurgicales, mutualistes ou non, qui viennent compléter les remboursements que les assurances sociales offrent aux assujettis qui ont choisi l’hospitalisation privée. En effet, fortement organisée en syndicat, l’hospitalisation privée obtient que les assurés sociaux bénéficient du libre choix de leur établissement. Elle combat ensuite avec succès pour que l’option en faveur du privé ne soit pas trop pénalisée financièrement. Aussi, dès avant la seconde guerre mondiale, les cliniques privées à but lucratif occupent une place centrale dans le paysage hospitalier français.

Les faiblesses de la concurrence : cliniques ouvertes et cliniques mutualistes

2La nécessité d’accueillir les opérés des classes moyennes dans des institutions qui leur soient accessibles mais distinctes de l’hôpital public est vite perçue à la fois par les hôpitaux publics et par la mutualité. Néanmoins, les initiatives prises par ces deux types d’organisme restent limitées, essentiellement à cause de la résistance du corps médical.

Services de payants et cliniques ouvertes de l’hôpital public

  • 1 « Paris : Maison de santé », in Correspondance familiale, lieux, [En ligne]. URL : http://correspo (...)
  • 2 Manuel des œuvres, institutions religieuses et charitables de Paris, op. cit., 1900.
  • 3 Olivier Faure, Genèse de l’hôpital moderne : les Hospices civils de Lyon (1802-1846), Lyon/Paris, (...)
  • 4 Patrice Cugnetti, L’hôpital de Grenoble des origines à la fin du Second Empire, Grenoble, CRHESI, (...)
  • 5 Pierre Guillaume, Les Hospices de Bordeaux au XIXe siècle (1796-1855), Bordeaux, les études hospit (...)

3Il est tout à fait abusif de prétendre que l’hôpital public ne se serait jamais préoccupé des malades payants. Dès le début du XIXe siècle le Conseil général des hospices de Paris (1802) ouvre une maison de santé pour les personnes aisées en déplacement à Paris. L’établissement est important puisqu’il compte 88 lits en 1816, 116 en 1830. Reconstruit à l’issue des transformations haussmanniennes, il dépasse les 300 lits en 1900 et culmine à 450 en 1948. Aussi connu sous le nom de maison Dubois, du nom d’un célèbre chirurgien qui y officia au début du XIXe siècle1, l’établissement offre en 1900 des petits appartements à 12 F par jour, des chambres particulières entre 7 et 9 F, des chambres de 3 à 4 lits pour 5 à 6 Francs. Comparables à ceux des maisons privées, ces tarifs incluent néanmoins les visites médicales, les pansements et les opérations, y compris les amputations, tous actes comptés en sus dans les établissements commerciaux2. Avant 1830, les Hospices civils de Lyon n’offrent eux que 3 chambres particulières à 12 F par jour. Après cette date, ils développent le nombre de lits réservés à « cette nombreuse partie de la population qui, sans être aisée, peut craindre, par un honorable sentiment d’amour propre d’occuper des lits gratuits ». Pour cette clientèle si intéressante, on fixe un prix de journée à peine supérieur au prix de revient (1,50 F) et on met à sa disposition 200 lits dont 60 pour les enfants et dix pour les femmes en couches. Souvent vacants au début ces lits sont progressivement occupés si bien que les hospices portent à 2 F le prix de journée3. On retrouve une offensive de même nature dans la ville voisine de Grenoble sans que l’on puisse avancer de chiffres4. Les hospices de Bordeaux sont plus près de l’exemple parisien. Dès l’an V, il existe une salle de malades payants à 5 F de pension par jour mais l’offre se diversifie en 1829 avec l’instauration de trois catégories de patients payant entre 3 et 10 francs par jour. Comme à Lyon, on évoque « la possibilité d’offrir un refuge en cas de maladies à une certaine classe de personnes qui, bien que disposant dans une certaine limite des ressources pécuniaires suffisantes pour obtenir les soins qui leur sont nécessaires, sont cependant placées dans une situation telle que l’hôpital leur offrirait des avantages matériels qu’elles ne pourraient se procurer à leur propre domicile5 ». Si l’on ne connaît pas précisément la réalité de la fréquentation de ces services et la composition réelle de leur clientèle, quelques indices plaident pour une augmentation de cette fréquentation à la fin du siècle, justement après la révolution pastorienne.

  • 6 André Gouachon, De l’admission des malades payants dans les hôpitaux civils, Montpellier, imprimer (...)
  • 7 Ibid.
  • 8 Article 28, cité dans Anne Nardin (dir.), L’humanisation de l’hôpital. Mode d’emploi, Paris, Musée (...)
  • 9 Revue des Hôpitaux, 1921, p. 228.
  • 10 Léon Archambault, L’admission des malades aisés dans les hôpitaux, Paris, Maloine, 1909, 61 p.

4En 1894, inquiet de l’entrée croissante des payants, le Congrès d’assistance adopte un vœu pour limiter leur accès « sauf dans les localités où l’initiative privée est impuissante à assurer le traitement aux personnes ne figurant point parmi les indigents6 ». En 1899, la circulaire portant règlement modèle des hôpitaux et hospices incite à développer l’accueil des demi-indigents de qui sera exigé un prix modique mais jamais inférieur au prix de revient, mais elle conseille de limiter à des cas exceptionnels (étrangers de passage, opérations graves) la réception des vrais payants de qui sera exigé un prix très supérieur au prix de journée7. Le règlement modèle de 1921 ne dit pas autre chose en précisant que « l’hôpital et l’hospice étant, par définition affectés aux pauvres, il est permis de réserver des lits aux malades et hospitalisés payants à titre exceptionnel seulement et dans une faible proportion8 ». La question est néanmoins ouverte au sein de l’hospitalisation publique surtout après la première guerre mondiale lorsque la crise financière pèse sur les établissements et que se constituent les unions hospitalières régionales. Au sein de ces dernières, un consensus semble se faire pour réclamer l’ouverture des hôpitaux publics à tous les malades et, de façon plus mitigée, pour accepter que les médecins et chirurgiens touchent des honoraires des malades payants. Ces perspectives inquiètent le corps médical organisé. Certains de ses représentants autorisés, comme Boudin, membre du Conseil supérieur de l’assistance publique, ne tolèrent cette ouverture que de façon temporaire « tant que l’initiative privée et les services publics n’auront pu généraliser la maison de santé accessible à toutes les bourses »… et qu’autant que cette ouverture n’irait pas « à l’encontre des droits acquis des maisons de santé déjà existantes9 ». Dès avant la guerre de 1914, d’autres réactions médicales sont plus vives. Dans les journaux médicaux parisiens (Journal médical de Paris) et de province (Province médicale, Lyon médical) puis dans la grande presse (Le Matin, L’Eclair) des médecins se rassemblent autour du cri de guerre « l’hôpital aux indigents ». Ils dénoncent la pratique des gens aisés qui « désirent en tout et en particulier pour leur santé ne pas entrouvrir leur bourse ». À l’appui de cette affirmation, ils citent les exemples de riches individus qui se font déposer par leur chauffeur à proximité de l’hôpital public qui les traite pour des sommes cinq à vingt fois inférieures à celles exigées dans les établissements privés. À cet égard, ils doivent admettre les excès des prix pratiqués dans les cliniques mais maintiennent que entre le « trop cher et le rien du tout, il y a une marge qu’il faudrait combler ». Pour eux, les abus existent comme le prouvent quelques décisions de justice obligeant malades et familles à verser aux hôpitaux des sommes considérables. La campagne invoque aussi l’encombrement des services que produit l’arrivée des payants, la nécessité consécutive de refuser l’accès des indigents et surtout « le rôle odieux et ridicule des médecins qui doivent donner leur temps gratuitement à des malades qui pourraient payer ». À les entendre, ces comportements « privent aussi les médecins de ville de leurs ressources légitimes car ils voient fuir leur clientèle à l’hôpital10 ». Les solutions proposées sont variables. Les uns se contenteraient d’enquêtes sérieuses menées sur les personnes qui se présentent. D’autres demandent l’ouverture par les villes de quelques maisons de santé abordables, propres et confortables sans être luxueuses. D’autres enfin proposent que, dans ce cas, des honoraires complémentaires soient versés aux médecins et chirurgiens. Le débat s’élargit en dehors du monde médical et certains entrevoient l’ère des soins gratuits en affirmant que la société ne s’inquiète pas de savoir si, pour l’instruire l’enfant a ou non des ressources. Jugée intéressante, cette perspective est néanmoins repoussée à une application lointaine.

  • 11 Revue des hôpitaux, 1921, p. 105 et 1925, p. 27.
  • 12 Ibid., 1927, p. 1-3.
  • 13 Ibid., 1921, p. 67.
  • 14 ADR 283 W144, projet du 19 avril 1945.
  • 15 Pierre Guillaume, Le rôle social du médecin depuis deux siècles (1800-1945), Paris, Association po (...)

5Les réactions des hôpitaux face à ce débat sont diverses. Des hôpitaux aussi différents que ceux de Lille, Grenoble, Rennes mais aussi Tarbes, Vichy, Bernay (Eure) et Oyonnax (Ain) exigent des payants le versement d’honoraires qui sont reversés à leurs médecins et chirurgiens. Il en va de même plus tard à Aix, Versailles, Le Havre. À Nantes, et sans doute ailleurs, les chirurgiens touchent directement leurs honoraires. D’autres vont plus loin et ouvrent leurs propres maisons de santé. Celles-ci ont aux yeux des médecins l’avantage d’être ouvertes à chacun d’entre eux, qu’ils soient hospitaliers ou non. La réalisation la plus spectaculaire et la plus ancienne est la construction par les Hospices de Nancy de la Pension du Bon-Secours. Bâtie vers 1905 dans un quartier tranquille et donc éloignée de l’hôpital, elle accueille exclusivement des malades payants qui versent entre 16 et 60 F par jour (en 1925) de pension à l’hôpital et acquittent directement les honoraires au médecin qu’ils ont choisi, en toute liberté, parmi ceux de la ville et de ses environs. Le succès semble indéniable puisque la pension compte 200 lits en 192511. Apparemment fermé entre 1902 et 1925, le service des malades payants des hospices de Bordeaux est transféré à cette date dans une maison de santé dite « Bon Accueil », elle aussi ouverte à tous les médecins. Une maison de santé médico-chirurgicale est aussi installée la même année au sein de l’hôpital voisin de Libourne12. Dans les années de l’immédiat après guerre, des maisons de santé payantes gérées par les hôpitaux publics et ouvertes à tous les médecins ouvrent à Grenoble (la clinique des Alpes avec 24 lits), à Lille (avec différents pavillons contenant 39 lits en 1920). Dans toutes ces maisons, les honoraires médicaux sont négociés entre le praticien et le malade et versés directement par ce dernier sans intermédiaire. La clinique des Alpes prévoit même le versement d’un forfait pour usage de la salle d’opérations13. Ces différentes solutions qui restent limitées (échec d’un projet à Lyon14) et s’apparentent au fonctionnement des cliniques privées, ne désarment pourtant pas l’opposition des syndicats médicaux et font jaillir des problèmes nouveaux. Inquiets du développement de ces maisons et des tentatives pour proscrire les versements directs d’honoraires dans les hôpitaux publics, sensibles à la concurrence que les hôpitaux, dispensés d’impôts pourraient faire aux cliniques privées, des médecins vont jusqu’à déposer en 1935 un projet de loi qui rappelle fermement que l’hôpital doit être réservé aux indigents15. Du côté des administrations hospitalières, certains s’inquiètent de voir ces établissements devenir des organismes commerciaux. De plus, la présence de services payants au sein de l’hôpital public pose des problèmes juridiques et fiscaux.

La Mutualité entre cliniques et caisses chirurgicales

  • 16 Olivier Faure, Les Français et leur médecine au XIXe siècle, Paris, Belin, 1993, 316 p. p. 129-130
  • 17 Pierre Guillaume, Mutualistes et médecins : conflits et convergences, Paris, édition de l’Atelier, (...)
  • 18 Olivier Faure, Dominique Dessertine, La maladie entre libéralisme et solidarités (1850-1940), Pari (...)
  • 19 Edwige Praca, Histoire de la mutualité dans l’Hérault, Toulouse, Privat, 2003, 127 p., p. 63-87.
  • 20 Dominique Dessertine, Olivier Faure, Didier Nourrisson, La mutualité de la Loire face aux défis, S (...)

6À côté des cheminements sinueux des hôpitaux publics, la mutualité semble opter plus franchement pour une politique d’hospitalisation de ses adhérents. Pourtant, pendant longtemps, mutualité et hôpital sont deux mondes qui se sont ignorés. Réorganisées dans les années 1850, les sociétés de secours mutuels accordent à leurs adhérents malades puis à leurs familles les visites médicales et la fourniture de médicaments. En revanche, rien n’est dit de l’hospitalisation. Ce silence s’explique d’abord par le fait qu’à l’époque celle-ci n’offre aucun avantage thérapeutique par rapport aux soins à domicile. Par ailleurs, l’accès à l’hôpital étant gratuit, il est aussi logique que les sociétés de secours mutuels ne s’y intéressent pas. Enfin, le silence sur l’hôpital traduit la nature profonde de la mutualité de la deuxième moitié du XIXe siècle. S’adressant aux ouvriers honnêtes et installés, construite sur la notion de prévoyance volontaire et l’idéal de réconciliation des classes sociales, la mutualité partage les a priori bourgeois sur l’hôpital considéré comme une institution dangereuse qui encourage la paresse, contribue au relâchement des liens de famille et amène l’ouvrier honnête à côtoyer le mauvais pauvre16. Cette profonde méfiance et ces orientations expliquent largement que, lors de la révolution pastorienne, la mutualité s’engage dans l’ouverture de dispensaires prophylactiques et de dépistage17, parfois baptisés cliniques18. Cet investissement dans le préventif explique la lenteur et la timidité avec lesquelles la mutualité s’empare de la question de l’hospitalisation de ses membres. De plus, la question n’est pas abordée de front et les créations dépendent beaucoup plus de l’initiative de différentes unions départementales que de l’application d’un plan réfléchi. En effet, la création de cliniques mutualistes est loin d’être systématique. À la veille du second conflit mondial on en recense seulement huit, presque toutes, sauf deux, construites dans la moitié sud de la France et mises en service entre 1910 et 1935. Elles se trouvent à Montpellier (1910), Marseille (1927), Bordeaux (1929), Nîmes (1932), Saint-Etienne (1934), Lyon, Lambersart-les-Lille (1935) et Calais. Discutée dès 1938, la clinique de Béziers n’ouvre qu’en 1952. S’il est difficile d’expliquer cette géographie particulière, il est clair que les créations sont à mettre en liaison avec le dynamisme des unions départementales. En construisant une clinique, les unions veulent tout autant manifester la puissance de la mutualité, se donner une cohésion interne, mobiliser les sociétés locales qu’offrir à leurs membres une hospitalisation de qualité. Ainsi, à Montpellier, le projet de création d’une clinique s’intègre dans toute une série d’autres œuvres comme l’ouverture de bains douches démocratiques (sic). Elle n’est du reste réalisée que grâce à une série d’opportunités, en l’occurrence la mise en location pour un prix intéressant de la vaste maison de la Providence des sœurs Saint-Charles de Lyon et le don d’une somme de 10 000 francs, à l’origine destinée à financer un dispensaire. Elle s’installe ensuite dans les années 1930 en périphérie de la ville, dans une propriété vendue par une grande famille de philanthropes protestants, les Leenhardt, très liée aux dirigeants mutualistes19. Pourtant la création d’une clinique n’est pas due au seul hasard. En faisant le choix de cette institution, les responsables mutualistes sentent bien qu’elle correspond à une nécessité nouvelle même s’ils l’habillent de termes anciens. À la question « Pourquoi une clinique mutualiste ? », un des promoteurs de la clinique stéphanoise répond en reprenant le traditionnel discours anti-hospitalier : « Pour faire entrer en ligne de compte le sentiment de dignité inné chez les mutualistes pour qui le séjour à l’hôpital est humiliant et même rebutant ; pour qui le traitement en clinique privée est inabordable parce que trop coûteux… Nos blessés mutualistes, nos adhérents ayant à subir une opération seront-ils encore, comme par le passé, comme si rien n’était changé, transportés à l’hôpital où ils seront en contact avec les indigents20. » Moins lyrique, son confrère de Montpellier ne dit pas autre chose en affirmant que « La mutualité ne remplira pas son rôle tant qu’elle n’aura pas empêché qu’un modeste travailleur, en cas d’opération chirurgicale, n’ait d’autres ressources que d’aller à l’hôpital ou de s’endetter pour de longues années ».

  • 21 Charlotte Siney, Stéphane Barry, « L’Union mutualiste de Gironde et de la région : un prototype d’ (...)
  • 22 « Clinique chirurgicale « La Roseraie » à Lambersart-lez-Lille », L’Architecture d’aujourd’hui, 19 (...)
  • 23 Sur la clinique mutualiste lyonnaise : Dominique Dessertine, Olivier Faure, La maladie entre libér (...)

7S’il est difficile d’expliquer la localisation des cliniques autrement que par le plus ou moins grand dynamisme des unions, il est plus facile à la lumière de ces expériences, d’expliquer pourquoi ce modèle ne s’est pas étendu plus largement. Ces cliniques sont d’abord coûteuses. Installée dans une ancienne fabrique de chaussures, la clinique de Bordeaux, dite le Pavillon de la Mutualité, revient quand même à plus de trois millions21. Installée dans un bâtiment neuf et adapté à sa future fonction, la clinique mutualiste de Saint-Etienne revient à plus de 5 millions pour une cinquantaine de lits. Celle de Montpellier qui compte 150 lits dépasse les 6 millions. Prévue pour 226 lits, la clinique de Lambersart doit ouvrir avec des capacités réduites (145 lits)22. Le financement de pareilles sommes ne va pas de soi. Les participations des sociétés de base sous forme de souscription étant très insuffisantes, il faut faire appel aux subventions des collectivités locales et surtout aux subventions attribuées par l’État sur les revenus qu’il tire du Pari Mutuel sur les courses de chevaux. Ces subventions peuvent, comme à Saint-Etienne, atteindre un demi-million de francs soit 10 % du coût total. L’essentiel vient pourtant des emprunts ouverts auprès de sociétés de secours mutuels, des caisses d’assurances sociales et des caisses autonomes mutualistes. Coûteuses lors de leur construction, ces cliniques sont aussi lourdes à gérer. Pourtant, après les premières inquiétudes, les cotisants deviennent très nombreux (80 000 dans le Rhône, le double dans la Loire), ce qui prouve la popularité des nouvelles institutions. Inscrits dans des sociétés de secours mutuels, ces adhérents volontaires versent parfois un droit d’entrée et toujours une cotisation annuelle (de 15 à 18 F par famille). En échange, eux et leur famille bénéficient de la gratuité des soins dans la clinique mais le paiement du prix de journée, parfois réduit, continue de leur incomber. Toutefois, ce prix peut être partiellement (pour les mutualistes non assurés sociaux) ou totalement (mutualistes assurés sociaux après 1930) pris en charge par la mutuelle et la caisse d’assurances sociales. Populaires chez les mutualistes, ces cliniques le sont aussi au-delà. Soucieuses d’accroître leur clientèle, les cliniques mutualistes mettent en place des moyens pour « solvabiliser » cette demande. Le cas est particulièrement spectaculaire à Saint-Etienne où la mutualité départementale ouvre une mutuelle spécifique, dite Mutuelle de l’union, qui permet l’accès à la clinique de tous ceux que leur âge ou leur état de santé empêche d’adhérer à une société classique. Parallèlement, la clinique s’ouvre à des adhérents à des sociétés pseudo mutualistes dont le seul but est de permettre l’accès à la clinique. En 1937, elles regrouperaient dans la Loire 43 000 adhérents. Enfin, la même clinique passe des conventions avec la plupart des caisses d’assurances sociales du département pour accueillir leurs assujettis à des tarifs réduits. Le cas de Saint-Etienne montre que les cliniques mutualistes attirent une large partie de la clientèle modeste et peuvent jouer un rôle important entre l’hôpital public et les cliniques privées. De fait, leur succès est indéniable. En 1938, elles comptent 900 000 adhérents, pratiquent 18 000 opérations chirurgicales et comptabilisent 200 000 journées d’hospitalisation. Localement, chaque clinique accroît fortement ses capacités d’hébergement ou le nombre moyen des hospitalisés. La clinique de Marseille passe de 36 à 80 lits entre 1927 et 1935, celle de Saint-Etienne de 45 à 117 patients présents entre 1935 et 1939, celle de Lyon de 70 à 11623. Montpellier détient le record passant de 25 lits en 1913 à 46 en 1924 pour atteindre le chiffre de 150 lits en 1935 lors de l’inauguration de la nouvelle installation, dépassant de très peu celle de Lambersart.

  • 24 Pierre Guillaume, Mutualistes et médecins, op. cit. p. 144.

8Malgré ce succès, le mouvement n’est pas poursuivi. Plus que par les problèmes financiers, les relations avec le corps médical sont sans doute le principal obstacle au développement des cliniques mutualistes. Méfiant depuis les origines vis-à-vis de la mutualité, le corps médical organisé voit d’un mauvais œil la création de cliniques mutualistes qui vont concurrencer les cliniques privées de certains de leurs adhérents. Ils n’acceptent d’y travailler que dans la mesure où elles seraient ouvertes à tous les membres du corps médical qu’elles rétribueraient à l’acte selon des tarifs négociés. Cette dernière disposition est adoptée à Montpellier (1910) puis à Bordeaux (1929). Quelques années plus tard, en 1912 à Montpellier, en 1937 à Bordeaux, ce mode de rétribution paraît trop coûteux aux gestionnaires qui y substituent le système du contrat et de la rétribution au forfait. Dans les deux cas, ce changement débouche sur deux procès intentés aux cliniques par les syndicats et par chacun des chirurgiens des deux villes. Dans les deux cas, les médecins sont déboutés mais l’hostilité reste grande. Pour éviter ce genre de conflits, les autres cliniques choisissent, soit comme à Saint-Etienne l’engagement de chirurgiens salariés recrutés à l’extérieur, soit un système mixte comme à Lyon où la présence d’une équipe n’empêche pas le recours à d’autres praticiens, tous rétribués à l’acte. Seule, semble-t-il, la clinique Bonneveine de Marseille reste fidèle au total libre choix du médecin grâce à un accord préalablement négocié entre le Grand conseil de la Mutualité des Bouches-du-Rhône et les syndicats médicaux locaux24.

  • 25 Site internet : http://www.musee.mutualite.fr
  • 26 Bernard Gibaud, « Mutualité et Sécurité sociale : un couple sous tension », Vingtième siècle, 1995 (...)
  • 27 Pierre Guillaume, Mutualistes…, op. cit. p. 144.
  • 28 Olivier Faure, Dominique Dessertine, La maladie entre libéralisme…, op. cit., p. 117-118.
  • 29 Site internet http://www.musée.mutualité.fr, et Bernard Gibaud, « Mutualité et Sécurité sociale… » (...)

9Il n’est pas exclu que le coup d’arrêt porté aux cliniques mutualistes ne soit pas en partie dû à l’hostilité de certains médecins que l’on retrouve, associés à des assureurs et à quelques mutualistes conservateurs, dans la naissance des caisses chirurgicales. Très vite reprise par la mutualité officielle, les caisses chirurgicales ont l’avantage de permettre l’hospitalisation des adhérents sans être obligé de financer une clinique. Sans doute issues de l’expérience acquise en matière d’accidents du travail depuis 1898, les caisses chirurgicales naissent à partir des années 1930. La première est organisée dans le Lot-et-Garonne, en 1931, par le docteur Delmas, fils du directeur général de la compagnie d’assurances « La Préservatrice » et Raymond Belly (1898-1994), directeur d’une société bordelaise d’importation de café et président de l’Union des mutuelles de Guyenne et Gascogne25. D’autres caisses chirurgicales de ce type, que l’on dit inspirées par les chefs d’entreprise et soutenues par la CFTC, voient le jour quelques années plus tard, parfois dans le but avoué de torpiller le projet d’une clinique mutualiste comme à Nantes26. Il s’en créé ainsi dans les Deux-Sèvres (1936), en Seine-et-Marne (1937) dans les Savoie (1938). En 1935, les sept premières mettent sur pied une Fédération nationale des caisses chirurgicales mutuelles présidée par Raymond Belly. De 7, ces caisses passent à 13 en 1936, 22 en 1937, 35 en 193827. Si elles portent le nom de mutuelles, elles ne sont pas affiliées au mouvement mutualiste historique. Du reste, celui-ci leur reproche d’exiger des cotisations assez élevées (15 à 30 francs par individu et par an) et de ne procéder qu’à des remboursements forfaitaires ne couvrant qu’une partie des frais de séjour et de soins28. Faute de pouvoir ou de vouloir créer leurs propres cliniques ou parce que celles-ci sont insuffisantes, des unions mutualistes créent aussi des caisses chirurgicales sur le même modèle. S’il n’est pas exclu qu’il y ait eu des caisses de ce type dès avant la Première guerre mondiale, comme peut-être à Béziers, la plupart se créent dans la deuxième moitié des années trente en réponse aux caisses chirurgicales comme c’est le cas en Dordogne (1935) dans l’Isère et les Hautes-Alpes (1937) en Indre-et-Loire (1938) en Loire-Inférieure (1939). Au lendemain de la guerre, la mutualité de la Loire crée l’Entraide chirurgicale pour faciliter l’entrée dans les cliniques privées de ces adhérents, la clinique mutualiste ne suffisant pas à satisfaire toutes les demandes d’hospitalisation. Pour contrer les caisses chirurgicales mutuelles, les caisses mutualistes sont meilleur marché (10 à 20 francs par an et par famille) mais elles ne peuvent couvrir que les frais de soins laissant le séjour à la charge de l’adhérent. À leur tour ces caisses mutualistes se regroupent en 1938 dans une « Union nationale des caisses chirurgicales mutualistes ». Dirigée par des hommes comme Marcel Le Grand (1899-1956), propriétaire des usines Bénédictine à Fécamp, cette union représente un courant mutualiste chrétien à tendance libérale, finalement proche idéologiquement des caisses chirurgicales mutuelles. Aussi la fusion en 1942 des deux familles au sein d’une Fédération nationale des caisses chirurgicales mutualistes n’est donc pas une véritable surprise. À cette date cette fédération regrouperait 70 caisses et 2,5 millions d’assurés, soit trois fois plus que les adhérents aux cliniques mutualistes29. Majoritairement, la mutualité des années 1930 adresse plutôt ses adhérents vers les cliniques privées que vers ses propres établissements. Cette orientation est à la fois le fruit d’une nécessité mais aussi le résultat d’un choix. Certes, la construction et la gestion des cliniques sont une lourde charge pour les unions départementales qui ont choisi de les réaliser et les premières expériences ne poussent pas à généraliser la formule. Pourtant, le choix majoritaire pour les caisses chirurgicales ne s’explique pas seulement par son moindre coût mais aussi par une évolution de la mutualité en faveur des initiatives privées. Ici les mutualistes comme d’autres partagent la bonne image de marque dont semblent bénéficier les cliniques privées en grande partie grâce à leur propre action.

L’habile stratégie des cliniques privées

10Si les cliniques privées s’emparent de l’essentiel du nouveau marché des classes moyennes, elles ne le doivent pas seulement à la défaillance de leurs concurrents mais aussi à leur propre stratégie. Précocement organisée en syndicats, l’hospitalisation privée réussit à se poser en partenaire incontournable face aux pouvoirs publics et à l’opinion.

La création d’un syndicat unifié

  • 30 A. Desgranges, « Un tour d’horizon sur l’année 1950 », MSF, no 40, déc. 1950, p. 7-8.
  • 31 Echos Psy, no 21, mars 1986.
  • 32 La seule preuve contemporaine de son activité est un compte rendu de son AG du 19 déc. 1925, Revue (...)
  • 33 « Historique du syndicalisme hospitalier privé », Hospitalisation nouvelle, no hors série, 76 p. s (...)
  • 34 « L’hospitalisation privée d’hier à aujourd’hui », Hospitalisation nouvelle, 1991.

11Au moment où se font jour des débats sur la nature du syndicalisme, le docteur Desgranges rappelle qu’avant 1936 « deux portes s’entrouvraient alors, pour ceux d’entre nous qui avaient besoin d’assistance en face des collectivités et des administrations. Ils pouvaient alors frapper à la porte des syndicats médicaux ou à la porte de syndicats hôteliers. Ici et là, il apparaissait vite que les propriétaires de maisons de santé faisaient figure de gêneurs. Je ne puis oublier », ajoute-t-il, « qu’un représentant hautement qualifié du syndicalisme médical… crut nous réserver notre juste part dans l’organisation professionnelle en nous saluant comme de modestes, mais utiles auxiliaires médicaux, malgré la qualité médicale de la plupart d’entre nous… Quand on se tournait vers les syndicats hôteliers, plus accueillants peut être, parce que plus réalistes, ils faisaient de notre adhésion à leur groupement la condition d’une aide efficace. Beaucoup d’entre nous hésitaient à y adhérer, désireux de placer l’hospitalisation dans le prolongement de la médecine30 ». Cette situation explique sans doute en partie la création des premiers syndicats sur lesquels on sait, hélas, peu de choses. Le 30 mai 1907, le docteur François-Léon Arnaud (1858-1927). dépose à la préfecture de la Seine les statuts d’un syndicat professionnel des maisons de santé pour maladies nerveuses et mentales. Le siège est établi à Paris, rue du Bac, au cabinet de son fondateur. Sa première assemblée générale se serait tenue à Genève le 3 août suivant, lors d’un congrès des médecins aliénistes et neurologistes. Il est assez logique que le premier syndicat concerne ces maisons de santé qui étaient les plus anciennes et les plus nombreuses31. Malheureusement, rien n’est dit des raisons immédiates de la création du syndicat. Il en va presque de même pour la création le 22 juillet 1924 par le docteur Hippolyte Hervé (1864-1937), directeur de deux sanatoriums, d’un syndicat des médecins directeurs des maisons de santé dont il semble qu’il ait eu une vocation généraliste32. Il est suivi le 9 février 1928 par le docteur Henri Herson (1870-1951) qui fonde un syndicat général des maisons de santé dont le siège est 9 rue de Turin, dans le 8e arrondissement33. Les données sur les deux syndicats d’établissements antituberculeux sont beaucoup plus tardives et douteuses. On sait seulement, d’après un article de 1991 qu’auraient fusionné en 1935, le « Syndicat des médecins des sanatoria et assimilés agréés privés » et le Syndicat des sanatoria privés et agréés de France34 ».

  • 35 Jacques Leonard, La médecine entre les savoirs et les pouvoirs, Paris, Aubier Montaigne, 1981, 384 (...)
  • 36 Centre des archives économiques et financières, à Savigny-le-Temple, Seine-et-Marne (plus loin CAE (...)
  • 37 Ibid., Réponse au député Grinda, 6 octobre 1922 (JO, 9 novembre 1922).
  • 38 Ibid., Réponse du ministre aux députés Monicault (JO, 25 mars 1921) et Grinda (JO, 9 novembre 1922)
  • 39 Ibid., Arrêts de la Cour de cassation, 12 novembre 1923 et du Conseil d’État, 15 juin et 12 novembr (...)
  • 40 Ibid., Réponse du ministre au député Breteau, 5 juin 1925.
  • 41 Vœux de l’AG du syndicat des médecins directeurs de maisons de santé, 19 déc. 1925. Cité dans Revu (...)
  • 42 Néanmoins les nombreuses questions de parlementaires sur le thème de l’impôt des maisons de santé (...)
  • 43 CAEF, B-00 58899, Lettre du directeur général des contributions directes à son collègue des contri (...)
  • 44 Ibid., Réponse du ministre au sénateur Hachette, 25 juin 1934.
  • 45 Ibid., Lettre du ministre des Finances au Garde des Sceaux, 16 juillet 1932. Lettre de la direction (...)

12La création d’un syndicalisme des maisons de santé privée, n’est pas étonnante. Médecins, ses premiers animateurs avaient eu sous les yeux l’exemple d’un syndicalisme médical ancien (1880) et très efficace35. Pourtant, cette épidémie de créations syndicales dans les années 1920 est liée à la politique fiscale. La loi du 25 juin 1920 sur les bénéfices industriels et commerciaux et la taxe sur le chiffre d’affaires pose problème aux maisons de santé. Dans un premier temps, la jurisprudence leur est plutôt favorable. Une note du 10 octobre stipule que si le médecin propriétaire d’une clinique ne reçoit et ne soigne que ses propres malades, il n’est pas assujetti au versement sur les bénéfices industriels et commerciaux mais seulement à celui de l’impôt sur les bénéfices non commerciaux. Selon ce texte, seuls ceux qui admettent des malades amenés et soignés par d’autres médecins que le propriétaire doivent acquitter l’impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux36. Dans la réponse au député Grinda, le ministre des Finances donne une interprétation encore plus libérale. Dans le cas d’une association de plusieurs médecins « si l’objet principal de leur entreprise est l’exercice de leur art, ils sont seulement soumis à l’impôt sur les bénéfices des professions non commerciales alors même qu’ils emploieraient du personnel et utiliseraient accessoirement le service d’un médecin appointé. Mais si les bénéfices ont leur source principale dans la fourniture du logement, l’entretien de pensionnaires ou dans le travail d’un confrère chargé de la plus grande partie des soins, les opérations auxquelles ils se livrent revêtent le caractère d’une spéculation commerciale et les profits doivent être soumis pour la totalité à l’impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux37 » En réponse aux questions de plusieurs parlementaires, le gouvernement confirme cette interprétation en 1921 et 192238. En 1923, des décisions du Conseil d’État et de la Cour de cassation interprètent différemment la loi. Pour ces deux instances, les maisons de santé sont en principe des entreprises commerciales et celles dans lesquelles sont effectuées des dépenses de logement et des consommations de boissons doivent être classées parmi les établissements de luxe et verser une taxe majorée sur le chiffre d’affaires39. En 1924 ou 1925, la Cour de cassation va plus loin en englobant les soins médicaux dans les opérations constitutives de l’exploitation des cliniques et donc soumises à l’impôt40. On comprend mieux dans ces conditions la création de syndicats et leur mobilisation contre cette mesure41. Sans que l’on puisse établir une liaison de cause à effet entre ces deux phénomènes42, on peut remarquer que la loi du 13 juillet 1925 qui distingue les revenus commerciaux des revenus des professions libérales (moins taxés) est favorable aux cliniques privées43. Désormais, un médecin ne paiera l’impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux que « pour les profits qu’il retire de la fourniture à ses clients du logement, de la nourriture et d’autres prestations44 ». Ce qu’il retire de la pratique de son art sera taxé au titre des bénéfices non commerciaux. Pourtant, le combat n’est pas définitivement gagné. On apprend en 1932 que les taxes sont assises sur la totalité des bénéfices ou des salaires pour la taxe d’apprentissage et que les bénéfices distribués aux associés des sociétés civiles sont soumis au versement de l’impôt sur les revenus mobiliers prévu par la loi du 1er décembre 187545. Malgré l’importance de ce défi fiscal, les syndicats partent en ordre dispersé. On peut comprendre que le souci de défendre des intérêts généraux se soit heurté au désir de maintenir une indépendance acquise avec l’ouverture d’une clinique. L’argument n’est pas totalement convaincant puisque le syndicalisme médical a toujours su être unique alors qu’il regroupait des libéraux jaloux de leur indépendance. Peut-être que tout simplement le syndicalisme hospitalier privé n’a pas trouvé d’emblée son Amédée Latour (1805-1883), véritable catalyseur de l’unité de la profession médicale dès 1845, bien avant le syndicalisme médical. Les circonstances exceptionnelles de 1936 se chargent pourtant de dégager des hommes de sa trempe.

  • 46 La Maison de santé de France (plus loin MSF), no 134, oct. 1958, p. 17.
  • 47 Archives de la fédération de l’hospitalisation privée, 81 rue Monceau, Paris VIIIe arrondissement (...)
  • 48 AFHP, Hommage à Albert Desgranges, 1968.
  • 49 MSF, no 1, sept. 1947, « La fédération intersyndicale des maisons de santé », p. 1-2.
  • 50 MSF, no 112, déc. 1956, p. 5-7.

13Les données concernant la création d’une union intersyndicale sont encore plus floues et contradictoires. Lors du Congrès de l’hospitalisation privée de La Baule en septembre 1958 le président de la fédération, le docteur Jean-Baptiste Chatard (1897-1982), est le premier à signaler la création en 1928 d’une union intersyndicale qui aurait regroupé à l’initiative du docteur Hervé « les efforts épars de quelques groupements syndicaux existants à cette époque ». Il s’empresse d’ajouter que « cette union n’eut à résoudre aucun problème sérieux et son existence resta toute théorique46 ». Au fur et à mesure que ceux qui sont susceptibles de l’avoir connu disparaissent, le rôle d’une prétendue Union intersyndicale de 1928 prend de plus en plus d’ampleur. Selon les sources, elle regroupe le syndicat des maisons de santé de maladies nerveuses et un ou les deux syndicats MCO (médecine chirurgie, obstétrique)47. L’hommage à Albert Desgranges (1892-1968) publié en 1969 fait même de ce dernier le secrétaire général de cette union présidée par le Docteur Bussard48. L’intéressé aurait été surpris de ce titre, car de son vivant, il ne fait jamais aucune allusion à cette union mais donne en revanche des éléments précis, mais moins flatteurs sur la création en 1936 de la Fédération. En 1947 il ramène à un seul mois l’existence de l’union intersyndicale qui n’aurait vécu qu’entre le 8 juin et le 8 juillet 1936 et aurait regroupé transitoirement les cinq syndicats existants (un pour maladies nerveuses, deux antituberculeux, deux MCO). À ce moment, il se garde bien de signaler que le 8 juin 1936 est le jour de la signature des accords Matignon entre les organisations patronales et ouvrières sous l’égide du gouvernement de Front populaire et néglige de faire un lien entre les deux événements49. Quelques années plus tard, lors de l’assemblée générale de la fédération du 7 décembre 1956, le récit est plus détaillé et plus explicatif. Il mérite d’être cité intégralement. « En 1936 dans un climat de fièvre sociale, certains établissements connurent grèves et occupations. Pour faire face à une telle situation, trois syndicats nationaux s’ignoraient entre eux s’honorant ou se croyant habiles de faire cavalier seul. C’est dans de telles circonstances qu’un jour de l’été 1936, le ministre de la Santé téléphona au docteur Cibrié, secrétaire général de la Confédération des syndicats médicaux (CSMF) pour lui demander de trouver d’urgence des interlocuteurs valables – comme on dit maintenant– pour discuter en commission paritaire avec les représentants des centrales ouvrières des conditions de travail dans les maisons de santé. Le docteur Cibrié alerta l’un d’entre nous en nous pressant de réaliser une union indispensable entre les trois syndicats et offrant d’accueillir nos représentants au siège de la CSMF, ce qui fut fait. Après un échange de vues qui dura plusieurs heures et où trop de particularismes se firent jour, le docteur Bussard et nous-même, qui nous ne nous étions jamais rencontrés, nous eûmes la chance de trouver les arguments susceptibles de convaincre nos collègues50. » Par sa cohérence avec le contexte général, les qualités de mémoire et de rigueur habituelles du témoin, la version jamais modifiée au cours du temps donnée par Albert Desgranges est la plus vraisemblable et la plus convaincante. La Fédération est bien née dans l’urgence au printemps 1936. On voit mal en effet pourquoi des syndicats forcément rivaux se seraient unis spontanément quelques années après leur création sans que l’on fasse mention d’une urgence même si le vote de la première loi d’assurances sociales (1928) aurait pu jouer ce rôle. La fédération est bien née sous la pression extérieure et pour y répondre. Cette caractéristique l’accompagne tout au long de la première phase de son histoire.

La nouvelle organisation et ses premières victoires

  • 51 Bulletin de la Fédération intersyndicale des maisons de santé de France et d’Outre-Mer, [plus loin (...)
  • 52 AFHP, Note d’André Heurley, 25 nov. 1985.
  • 53 BFI, no 9, avril 1939.
  • 54 BFI, no 5, avril 1938.
  • 55 BFI, no 7, déc. 1938.
  • 56 AFHP, Hommage à Desgranges, cité.

14Qu’elle regroupe au départ trois ou cinq syndicats, qu’elle s’appelle union ou fédération importe peu. Le regroupement de toutes les cliniques signe, dès le 30 juin 1936, une convention avec la fédération des services de santé CGT et la Fédération des syndicats professionnels des services hospitaliers et sociaux (syndicats chrétiens). Ce premier problème provisoirement réglé, la fédération et tout le syndicalisme se structurent. Lors de l’assemblée générale du 12 février 1938, trois syndicats de branche adhèrent à la fédération : le syndicat national des maisons de santé pour maladies mentales et nerveuses ; le syndicat national des sanatoriums privés agréés de France ; le syndicat national des maisons de santé de médecine, chirurgie et obstétrique51. En effet des fusions syndicales auraient eu lieu dans le secteur antituberculeux en 1935 et dans le secteur médico-chirurgical en 1937, soit juste avant et juste après la constitution de la Fédération. À ce premier type de syndicats, il faut ajouter cinq syndicats régionaux qui représentent les régions où les cliniques privées sont sans doute les plus nombreuses : le syndicat parisien constitué le 22 janvier 1938 ; le syndicat méridional (région de Toulouse et de Montpellier), le syndicat de Nice, celui de Bordeaux, celui du Sud-Est (Lyon)52. On sait hélas assez peu de choses sur les forces ainsi rassemblées. Néanmoins, lors de son assemblée générale du 20 mars 193953, le Syndicat des maisons de santé privées et sanatoria de la région parisienne donne la liste de 34 établissements représentés dont 11 à Paris (dont trois dans le XVIe, deux dans le XVe) et trois à Neuilly. Souvent baptisées « villa » ou « maison de santé », il est bien difficile de deviner leurs spécialités sauf pour quatre établissements de chirurgie, une maternité, une maison de santé pour maladies mentales (la maison de santé Esquirol à Ivry-sur-Seine). De son côté, le syndicat MCO revendique, en 1938, 223 adhésions et estime à une quarantaine le nombre de maisons de santé de ce type « qui par ignorance, insouciance ou indifférence ne sont pas adhérentes ». Tout cela ne donne que des moyens matériels limités et les premières assemblées générales se tiennent au domicile du secrétaire général54. Néanmoins la fédération, grâce à l’aide d’un Monsieur Ponsot, qui l’édite gratuitement, réussit à faire paraître une revue trimestrielle à partir du printemps 1937 mais on ne peut en consulter que trois numéros à la FHP55. Autant que puisse le permettre une documentation lacunaire, les syndicats les plus actifs sont le syndicat parisien et le syndicat MCO. À côté d’eux, seuls un syndicat de branche et le syndicat méridional envoient un procès verbal d’assemblée générale (dont un très pauvre). Il se trouve que la cheville ouvrière des deux cellules les plus actives est Albert Desgranges. Né à la Guadeloupe en 1892 d’un père pharmacien et d’une mère fille d’un président du conseil général, il achète en 1921 la clinique obstétricale du docteur Franck, qu’il équipe d’une salle d’opérations, puis neuf ans plus tard (1930), à Boulogne, un ancien pensionnat devenu maison de retraite où il installe une clinique de quarante lits équipés d’éléments de confort encore bien rares (insonorisation, signaux lumineux, papiers à fleurs mais lavables). Est-ce cette expérience ou son besoin d’activité, toujours est il qu’il devient dès 1928 secrétaire général du tout récent syndicat des maisons MCO. Il ne sait pas à cette époque qu’il y restera 34 ans. Son rôle dans la constitution de la fédération le propulse à la place de secrétaire adjoint de cet organisme. Il ne la quittera que pour devenir secrétaire général (1946) puis (1958) président de la fédération pour les quatre années suivantes. À peine deux ans après sa nomination au secrétariat de la fédération (1948), le tout nouveau syndicat parisien lui confie la même fonction de secrétaire général qu’il gardera dix ans avant d’en obtenir la présidence56.

  • 57 BFI, no 9, avril 1939.
  • 58 BFI, no 7, décembre1938.

15Ce cumul a des avantages et des inconvénients. Desgranges rédige les rapports des assemblées générales, semble en première ligne dans les négociations avec les syndicats ouvriers et les caisses d’assurances sociales. Sur le premier front, la convention de juin 1936 est dénoncée par la CGT en mai 1937 et la fédération est déboutée en appel. À Paris en revanche, le syndicat régional signe le 27 février 1939 une nouvelle convention collective avec les syndicats ouvriers57. Dans ce domaine, Desgranges repousse les propositions d’intéressement du personnel que certains collègues proposent car selon lui, « cette idée généreuse est sans doute d’avenir mais actuellement beaucoup d’employés préfèrent ne pas être intéressés à la marche de la maison et toucher un salaire fixe58 ». Par ailleurs, les discussions à mener face aux assurances sociales ne manquent pas.

  • 59 Ibid.
  • 60 Ibid.
  • 61 BFI, no 9, avril 1939.
  • 62 AFHP, note d’André Heurley, 25 novembre 1985.
  • 63 BFI, no 5, avril 1938.
  • 64 BFI, no 9, avril 1939.

16Ceci laisse peu de temps pour définir une doctrine et une stratégie, d’autant que la mise en place de la nouvelle organisation syndicale ne va pas sans difficultés. Desgranges donne le rôle prioritaire à la fédération qui devient un « organisme de centralisation bien au point qui a pu assurer auprès des pouvoirs publics, des organisations ouvrières, des syndicats médicaux, la représentation et la défense de nos intérêts59 ». Cette fédération semble d’emblée dominée par le syndicat parisien et celui des MCO, tous deux dirigés de fait par Desgranges. Celui-ci insiste sur la nécessité que les délégués MCO soient toujours présents aux assemblées de la fédération60. Le syndicat des maisons pour maladies nerveuses et mentales reconnaît lui-même que face aux caisses d’assurances sociales « le terrain est sensiblement déblayé à la suite des tractations menées par les MCO61 ». Sur le papier pourtant, l’équilibre est strictement respecté au sein du conseil d’administration entre le secteur antituberculeux (présidence, une vice-présidence), le secteur des « nerveux (une vice-présidence, le secrétariat général) et les MCO (une vice-présidence, le secrétariat général adjoint, la trésorerie confiée au docteur Tarrius62). Dès l’assemblée générale d’octobre 1937, de sérieuses divergences se font jour sur la question des cotisations. La question est de savoir comment répartir les cotisations entre la fédération et les syndicats. La question est si grave que l’on envisage de les faire percevoir par une personne étrangère aux syndicats eux-mêmes63. Le syndicat méridional se plaint lui aussi de la création d’une dissidence, en l’occurrence la création d’un syndicat des médecins délégués de maisons de santé de la Haute-Garonne64. Ces querelles secondaires sont emportées, avec le reste, par la guerre.

  • 65 Sur ces questions Michel Dreyfus et alii (dir.), Se protéger, être protégé : une histoire des assu (...)
  • 66 Arrêté du 30 Janvier 1937. Cité dans la Circulaire no 17/1938 du ministre du Travail, Paul Ramadie (...)
  • 67 Circulaire du 23 septembre 1930 fixant le tarif de réassurance, Journal officiel 23 sept. 1930, p. (...)
  • 68 Circulaire relative à l’établissement des tarifs de responsabilité, 27 août 1930, Journal officiel (...)

17Avant cet événement tragique, la toute jeune fédération a déjà largement œuvré pour faire une place aux cliniques dans le nouveau système de prise en charge des dépenses de maladie installé par la loi des assurances sociales. Avant même le vote de la loi définitive de 1930, le décret d’application de la loi de 1928 restée sans effet65, paru le 30 mars 1929, prévoit dans son article 33 que « l’assuré social qui doit être soigné par voie d’hospitalisation exerce librement son choix entre les établissements de soins appartenant à la caisse ou ayant passé une convention avec elle » mais il l’étend « aux autres établissements de soins sous réserve que, dans ce cas, le supplément de frais pouvant résulter de ce choix, tant en matière de soins, de médicaments, d’appareils que pour l’hospitalisation est laissé à la charge de l’assuré ». Le principe est repris dans le règlement modèle des caisses d’assurances sociales dont l’article 37 stipule que « en aucun cas, le choix effectué par l’assuré d’un régime d’hospitalisation autre que le régime commun de l’hôpital public ne peut être pour la caisse une cause de dépenses supplémentaires66 ». Strictement appliquée, cette disposition aurait rendu impossible l’exercice de cette liberté tant sont grandes les disparités entre les tarifs des hôpitaux publics et ceux des cliniques, entre ceux-ci et les tarifs de responsabilité (tarif de remboursement légal) des caisses. Le chiffre-clé qui, multiplié par le coefficient de chaque acte chirurgical ou de spécialité, sert à calculer les honoraires et les remboursements, n’a pas la même valeur, loin s’en faut, pour les caisses et les syndicats médicaux. Les premières fixent à trois francs la valeur du chiffre-clé à l’hôpital à huit francs en clinique ayant passé contrat67, les seconds à 15 francs en moyenne (entre 12 et 18 selon les lieux). Pour un acte de coefficient 60, comme une opération de l’appendicite, le malade en clinique privée doit payer 900 F d’honoraires (sans les frais de séjour) et ne reçoit que 180 F de sa caisse, 480 F dans le cas d’une clinique sous contrat. Le décalage est moindre mais sensible en matière de frais d’hospitalisation. Les tarifs de responsabilité des caisses, établis sur la base des tarifs des hôpitaux publics, fluctuent entre 13 et 24 francs alors que les tarifs moyens des cliniques tournent autour de 35 F68. Si l’on compte huit jours d’hospitalisation pour une appendicite, le malade peut être amené à débourser 1 145 F et n’être remboursé que de 271 F soit moins de 25 %.

  • 69 Arrêté du 28 mai 1930 nommant une commission consultative « chargée d’établir des projets de contr (...)
  • 70 Projets types de conventions prévues par l’article 4 de la loi du 28 avril 1928. Rapport du présid (...)
  • 71 Circulaire du 22 septembre 1930 citée supra.

18Très vite, les différentes instances tentent de combler ce fossé sans y parvenir totalement car elles doivent ménager les finances des caisses. La première solution consiste à multiplier les contrats types. Pourtant, la commission consultative réunie à cet effet69 renonce très vite à rédiger une convention type et préconise la signature de conventions particulières qui seraient soumises au syndicat médical local et, en cas de désaccord, à une commission départementale tripartite (caisses, groupements professionnels, administration), le Conseil supérieur de l’assistance publique statuant en appel70. Même dans le cas de conventions, il est rappelé en septembre 1930 que les « caisses ne peuvent avoir à supporter des dépenses supplémentaires du fait du choix par l’assuré d’un établissement autre que l’hôpital public ». Les malades qui ont choisi une clinique qui a signé un contrat (on dit plus volontiers traité ou contrat que convention) avec la caisse sont remboursés comme s’ils étaient à l’hôpital public ce qui laisse à leur charge une lourde part des frais71. Ceux qui se font soigner dans une clinique sans traité sont considérés comme soignés à domicile et les honoraires leur sont remboursés sur la base du chiffre-clé à 8 F. Rien ne peut leur être versé au titre de l’hospitalisation. La circulaire du 26 août 1933 modifie le tarif limitatif des droits à réassurance valable pour les cliniques comme pour les hôpitaux. Elle fixe deux valeurs du chiffre-clé selon l’importance de l’acte chirurgical. Pour un acte coté en dessous du coefficient 24, le chiffre-clé vaut 3 F, au dessus de 24, il vaut 6 F. En médecine, la valeur du chiffre-clé reste fixée à 4 F. En clientèle le chiffre s’établit à 8 ou 15 F selon que l’acte est inférieur au coefficient 40 de la nomenclature.

  • 72 Arrêté du 30 janvier 1937 portant règlement intérieur type des caisses d’assurance maladie, Bullet (...)
  • 73 Circulaire citée supra.
  • 74 Arrêté du 7 octobre 1938 : tarif limite de réassurance des caisses primaires de répartition, Journ (...)

19Peu clair et très défavorable à l’hospitalisation des assurés sociaux dans le privé, ce système est profondément modifié dans le cadre de la refonte des assurances sociales par les décrets-lois d’octobre 1935. Il définit désormais quatre catégories de cliniques privées : celles qui ont passé convention avec une caisse ; celles qui ont reçu leur agrément ; celles qui acceptent le contrôle général ; seules celles qui refusent tout contrôle sont hors du système de remboursement. Le nouvel article 36 du règlement type des caisses n’interdit plus les dépenses supplémentaires liées au libre choix mais affirme explicitement que les frais d’hospitalisation et les honoraires médicaux sont obligatoirement remboursés en cas de séjour dans les cliniques ayant passé convention ou qui ont été agréées, éventuellement dans celles qui ont accepté de se soumettre au seul contrôle général de la caisse72. Si les caisses peuvent établir un remboursement uniforme, l’administration estime dans la circulaire du 7 mars 1938 que les tarifs peuvent varier compte tenu des garanties plus ou moins grandes données par les établissements, de la nécessité d’assurer aux assurés sociaux une aide suffisante et efficace. La même circulaire, essentielle, demande que le malade traité dans un établissement reçoive des prestations appropriées de façon à ce que sa faculté de choix corresponde à une réalité. Les caisses sont invitées à prévoir un tarif de remboursement propre à chaque établissement, dans la limite du tarif de responsabilité. La même circulaire affirme clairement que l’on peut « prévoir des remboursements différents suivant que les soins sont donnés dans un établissement public ou dans un établissement privé73 ». L’arrêté du 7 octobre suivant donne force réglementaire à ces invitations puisqu’il prévoit des tarifs limites différents dans les hôpitaux et les cliniques privées. Dans les premiers, les limites sont 13 et 18 F par jour et la base de calcul 80 % du tarif des malades de l’assistance ; dans les cliniques conventionnées ou agréées, les limites sont 20 et 24 F, la base de calcul 70 % du tarif le plus modeste de la clinique en question. En matière d’honoraires, les différences sont tout aussi marquées. Dans un hôpital public où les honoraires médicaux sont estimés à l’acte, le chiffre clé est de 3,5 ou 7 F selon que l’acte dépasse ou non le coefficient 24 de la nomenclature. Dans le privé, les chiffres respectifs sont de 6 et 12 sachant qu’ils doivent couvrir les frais accessoires de l’opération. En échange, l’arrêté maintient la référence à l’hôpital public le plus cher minoré de 20 % pour établir le tarif de réassurance dans les établissements n’acceptant que le contrôle général. Il supprime tout remboursement d’honoraires et de frais d’hospitalisation pour les assurés sociaux optant pour une clinique entièrement libre74.

20Même si la Fédération intersyndicale des maisons de santé privée proteste contre ces deux dernières mesures, le recours à l’hospitalisation privée est devenu incomparablement plus facile pour les assurés sociaux. Il est pourtant loin d’être indolore. Si l’on reprend le cas d’une appendicectomie évoquée au début et en tenant compte d’une hausse des prix approximative de 25 % entre 1930 et 1939 on aboutit à une facture de 1430 f et à un remboursement proche de 900 francs (888 francs) soit 60 % contre 25 % dix ans plus tôt.

Un réseau déjà très fort (1949)

  • 75 Cliniques et maisons de santé françaises : cliniques chirurgicales et obstétricales, pouponnières, (...)
  • 76 Difficile de croire que Cahors soit dépourvue de tout établissement alors que Rodez et Millau en o (...)
  • 77 MSF, no 28, décembre 1949, AG de la fédération 15 décembre 1949.
  • 78 R.F. Bridgmann, « La statistique de l’armement hospitalier français », Techniques hospitalières, 1 (...)

21Toutes ces facilités expliquent que le réseau des cliniques privées se soit très vite largement développé. Il est malheureusement très difficile de le décrire précisément et de connaître son extension. Notre seule source est ici le premier annuaire publié par la fédération syndicale en 194975. Il ne recense que les cliniques qui ont bien voulu répondre au questionnaire76 et reste muet sur le nombre des lits. Malgré ce silence, un chiffre un peu mythique mais pas invraisemblable apparaît la même année. Selon les dires de la fédération, l’hospitalisation privée disposerait au minimum de 150 000 lits77, mais ce chiffre rond est à l’évidence gonflé ; la fédération syndicale elle-même, en avouait 133 942 en 1939, toutes disciplines confondues78, ce qui était un chiffre considérable face aux 150 116 lits d’hôpitaux publics (il est vrai au sens strict).

22Le nombre des établissements recensés dans l’annuaire est loin d’être parfait puisque, outre les oublis, on y rencontre des établissements publics ou faisant fonction d’établissement public. Malgré les approximations, l’annuaire montre la force de l’hospitalisation privée avec déjà 1 573 établissements MCO auxquelles il faut ajouter 74 maisons pour maladies mentales, 50 pouponnières, 400 maisons d’enfants et autant de maisons de repos, régime convalescence et retraite. Bref, comme le dit le ministre dans sa préface, « l’ensemble des établissements privés de soins et de cure constitue une portion importante de l’armement sanitaire français ». Il remarque aussi que « contrairement à ce qui s’est passé dans certains pays étrangers, la France n’a pas nationalisé ses établissements de soins et de cure ». Pour les seules maisons MCO on atteint déjà 83 % de l’effectif de 1968 ! ! Ces données confirment bien l’ancienneté du mouvement de création des cliniques en France.

Une diffusion générale

23La région parisienne représente 20 % de ces établissements, la région lyonnaise arrive en deuxième position juste avant Provence-Côte d’Azur-Corse. Si ces trois régions représentent un gros tiers (37,9 %) des cliniques et maisons d’accouchement, il n’en reste pas moins que les deux autres tiers concernent le reste du territoire. Les cliniques sont donc partout. Aucun département n’en est entièrement dépourvu. Seuls, le Lot, la Lozère et les Basses-Alpes n’en ont qu’une ou deux. Les quatre départements bretons, eux-mêmes réputés allergiques à la nouveauté, alignent chacun entre 15 et 20 cliniques. Tous les départements sauf six ont déjà plus de dix cliniques.

24Contrairement à ce que l’on pourrait imaginer, ces établissements ne se concentrent pas tous dans les agglomérations les plus importantes. La clinique est déjà présente bien au-delà. Certes, des préfectures concentrent la quasi totalité des cliniques de leur département comme Charleville, Troyes ou Angoulême mais d’autre entités administratives offrent une géographie beaucoup plus équilibrée, en particulier quand le réseau urbain repose sur une dualité urbaine ou un semis de villes d’importance équivalente. C’est le cas en Corrèze où Brive et Tulle font jeu égal, en Haute-Marne avec Chaumont et Saint-Dizier, dans l’Hérault avec Béziers et Montpellier, dans l’Allier avec Montluçon, Moulins et Vichy. Le scénario est plus étonnant dans la Drôme où l’agglomération de Romans-Bourg-de-Péage (trois cliniques) rassemble beaucoup plus de cliniques que Valence, le chef-lieu, qui n’en a pas plus que Nyons (une), ou Tain-l’Hermitage et moins que Montélimar (deux). La Drôme est déjà emblématique des nombreux départements où les cliniques sont répandues sur tout le territoire, parfois jusqu’aux chefs-lieux de cantons.

  • 79 On a pris soin de ne pas distinguer les banlieues proches de la ville centre pour ne pas gonfler a (...)

25Dans 16 départements, les cliniques privées sont installées dans plus de quinze agglomérations différentes79. Dans cette liste on trouve les départements les plus densément urbanisés (sauf le Rhône et la Gironde où tous les établissements sont concentrés dans la ville centre et sa banlieue immédiate) mais aussi les départements d’industrie lourde (Moselle Meurthe-et-Moselle, Nord, Pas-de-Calais) où les nombreux hôpitaux des compagnies sont installés sur les lieux de production. Le réseau est aussi particulièrement serré dans des départements plus ruraux aussi divers que l’Aisne, l’Isère, le Finistère, la Haute-Savoie, la Saône-et-Loire. Dans le dernier département cité on trouve un établissement dans trois des quatre sous-préfectures (Autun, Louhans, Chalon) mais aussi dans des localités minières (Montceau-les-Mines, Epinac), thermales (Bourbon-Lancy) ou purement agricoles (La Clayette). Avec des scores moins élevés, 19 départements recensent des cliniques dans 5 à 9 agglomérations différentes.

26Au total, l’expression selon laquelle, la clinique privée est l’institution médico-chirurgicale répandue jusque dans certains chefs lieux de canton est bel et bien vérifiée dès 1949.

Les gros bataillons : chirurgie et accouchements

  • 80 Olivier Faure, « Les sages-femmes en France au XIXe siècle, médiatrices de la nouveauté » in Patri (...)

27Un tiers des cliniques sont réservées aux accouchements (31,3 %) et sans doute plus, puisque elles sont manifestement sous-enregistrées. Les maternités, maisons d’accouchements et cliniques obstétricales l’emportent sur les cliniques chirurgicales (493 contre 482). Très peu présentes dans de nombreux départements de l’Ouest, ces maisons d’accouchements sont en revanche particulièrement bien implantées (ou déclarées) dans le centre est (Ain, Côte d’Or, Haute-Savoie) et l’Est (Vosges, Marne). Dans l’Ain, 11 établissements privés sur 16 sont des maisons d’accouchements réparties dans tout le département alors que les cliniques chirurgicales sont toutes, sauf une, concentrées au chef-lieu, Bourg-en-Bresse. En Haute-Savoie et dans l’Isère voisines le schéma est identique. Cette importance des maternités dans le centre Est prolonge peut être la tradition de formation des sages-femmes qui avait été fort dynamique dès le début du XIXe siècle80. Les maternités sont aussi bien présentes dans les départements urbains et au cœur des grandes villes. À Paris intra muros, ces établissements totalisent 39 % de l’équipement total, la moitié dans le reste de la région parisienne. Les maisons d’accouchements sont aussi bien présentes à Lyon (neuf) et à Marseille (12) où elles ne comptent que pour le tiers de toutes les installations privées. En revanche, dans des villes de moindre importance comme Clermont-Ferrand, elles dominent les cliniques chirurgicales, mais il est vrai que dans ce cas, ces dernières se replient dans la toute proche et bourgeoise Chamalières.

28Les cliniques chirurgicales sans spécialisation talonnent en nombre les maternités. Plus encore que les maternités (absentes de 15 départements), elles sont omniprésentes (10 départements seulement les ignorent). On les trouve, certes, dans les grandes villes mais aussi dans les très petites. L’Aveyron en compte six établies à Millau et Rodez mais aussi à Roquefort, Decazeville, Villefranche-de-Rouergue. Celles des Côtes-du-Nord sont à Saint-Brieuc (3), mais aussi à Guingamp, Dinan, Lannion, Loudéac, Perros-Guirrec, Plouezec. Cinq localités des Hautes Pyrénées en accueillent, ainsi que 12 communes du Nord. Les départements ruraux, largement pourvus de cliniques chirurgicales, possèdent peu de maisons d’accouchements comme si les naissances avaient lieu dans les cliniques polyvalentes de fait.

29Ainsi, complémentaires plutôt que concurrentes, les maisons d’accouchements et les cliniques chirurgicales constituent le tissu serré de l’hospitalisation aux lendemains du second conflit mondial. À cette structure largement héritée des périodes précédentes s’ajoute une autre strate de cliniques.

Les parents pauvres : cliniques « à tout faire » et cliniques médicales

30La maison à tout faire (ou déclarée telle) est donc loin d’être majoritaire en 1949 et ne l’emporte relativement que dans 17 départements. Les cliniques chirurgicales et d’accouchements ne représentent que 13 % du chiffre total des 1 573 établissements, 18,1 % si l’on y ajoute les 25 maisons MCO et les 55 maisons médico-chirurgicales. Elles sont caractéristiques du Massif Central et de ses marges. Quatre cliniques du Cantal sur six associent la chirurgie et les accouchements. Toutes les cliniques de Haute-Loire, sauf deux, sont des maisons à caractère médico-chirurgical. Elles dominent aussi très largement dans la Nièvre. Les régions d’industrie lourde (Lorraine, Nord-Pas-de-Calais) connaissent aussi la clinique unique en partie grâce aux choix des compagnies minières et sidérurgiques. C’est en particulier le cas en Moselle ou sept cliniques d’entreprises sur huit sont médicochirurgicales. Les maisons de santé polyvalentes sont aussi présentes dans les départements urbains et l’on ne peut réduire ce type de maisons à une certaine arriération, comme si la spécialisation était le terme obligé de l’évolution. Ainsi à Paris, les cliniques généralistes représentent un cinquième de l’offre d’hospitalisation privée (32 sur 168) de même qu’à Lyon (8 sur 31) où il s’agit des établissements les plus importants et les mieux équipés techniquement.

31Les cliniques médicales sont peu nombreuses elles aussi (93). Sauf exception, comme le Doubs qui en compte trois (dont deux fondées par la famille Peugeot), les maisons de santé médicales sont plutôt installées dans les départements où l’offre est diversifiée. La Meurthe-et-Moselle représente un cas à part. Les cliniques médicales y sont plus nombreuses (huit dont quatre à Nancy) que les cliniques chirurgicales en partie grâce à l’initiative des compagnies industrielles qui ont fondé ce type d’établissement à Villerupt, Saulnes, Rehon. Malgré cet exemple, les cliniques médicales sont le plus souvent la propriété de personnes privées. Peu nombreuses ou absentes dans les trois plus grandes villes et Bordeaux, elles préfèrent des agglomérations moins importantes comme Clermont-Ferrand (trois), Metz, Le Mans, voire des villages comme Menoux (Allier) ou Chavagnes-en-Paillers (Vendée) où elles s’apparentent sans doute à des maisons de convalescence.

Spécialisation et technicisation

32Le phénomène complexe de la spécialisation concerne 15 % des établissements MCO (maternités exclues) (146 sur 1 080). Dans ce total, les trois régions phares de l’hospitalisation privée représentent le même poids que dans l’ensemble des établissements, voire un peu moins (36 % contre 37,9 %). La spécialisation n’est donc pas strictement liée à l’importance du réseau de cliniques. Elle se déploie de deux manières : soit les établissements se vouent exclusivement à l’exercice d’une spécialité ; soit les cliniques polyvalentes ajoutent diverses spécialités à leurs tâches générales et le spectre est ici souvent plus large.

  • 81 Centre régional d’archives historiques Rhône-Alpes de la Sécurité sociale du régime général (plus (...)

33L’oto-rhino-laryngologie arrive très nettement en tête dans les spécialisations revendiquées par les cliniques (61 mentions). Associée quelquefois à la médecine, elle l’est le plus souvent à la chirurgie. L’ophtalmologie vient assez près derrière avec 41 mentions. Les deux sont fréquemment associées (30 mentions). Ces deux spécialités sont non seulement présentes dans des établissements polyvalents mais elles donnent naissance aux premières cliniques spécialisées. On recense ainsi 18 cliniques ophtalmologiques assez bien réparties sur le territoire, de Haguenau (clinique du Dr Nagelfinger) à Ajaccio, en passant par Belfort, Besançon, Lyon, Antibes et, de Douai (clinique du Dr Ducatteau) à Pau, en passant par Evreux, Châteauroux, Brive. Les cliniques ORL sont deux fois moins nombreuses mais ce qui frappe est leur installation majoritaire dans de petites villes comme Niort, Cholet, Thiers, Epinal et Bourg-en-Bresse où la clinique du docteur Pitre remonte à 192681. La même remarque peut être faite pour les maisons qui associent les deux spécialités. Si l’on en trouve à Paris, Limoges et Saint-Etienne, les six autres sont à Tulle, Châteaudun, Laval et Saint-Brieuc.

34Les autres mentions de la spécialisation par pathologie viennent assez loin derrière. L’urologie recueille 19 mentions mais cette spécialité est en général pratiquée dans des cliniques chirurgicales. Seulement deux cliniques s’y vouent complètement à Béziers et à Paris. Avec 16 mentions, la chirurgie osseuse, la traumatologie et l’orthopédie relèvent d’établissements spécialisés. Sauf deux cas à Lyon et Strasbourg, ces établissements s’adressent souvent aux enfants dont il s’agit de redresser les membres sans forcément pratiquer d’opérations. Ils privilégient l’installation sur les côtes dans le prolongement de la tradition instaurée au XIXe siècle. On les trouve donc de Roscoffà Saint-Tropez en passant par Bordeaux et la Gironde. Loin derrière, et en dehors des maladies des voies digestives (huit mentions), les autres spécialités ne font qu’une apparition symbolique. La clinique des Buissonnets à Versailles traite les rhumatismes aigus et la cardiopathie, deux cliniques, à Reims et à Château-Thierry (héritage de la première guerre mondiale ?) s’adonnent à la chirurgie maxilo-faciale et à la stomatologie, la clinique des docteurs Bru et Bousquet à Agen traite des maladies de l’appareil digestif. Enfin, last but not least, deux cliniques de chirurgie esthétique font leur apparition à Paris et à Lyon. Installée avenue de l’Opéra la première utilise la chirurgie pour modifier le nez, les seins, les oreilles et effacer les rides. À Lyon, le Docteur Barrey installé dans le très bourgeois quartier d’Ainay choisit d’appliquer l’électrothérapie à la chirurgie esthétique et de rajeunissement.

35Cette mention de l’électrothérapie n’est pas unique et les cliniques mettent volontiers l’accent sur les méthodes qu’elles utilisent pour établir les diagnostics et soigner les patients. Au carrefour des deux, et très souvent associées, la radiologie, l’électroradiologie, l’électricité médicale sont revendiquées 34 fois. Déjà une bonne dizaine de cliniques sont entièrement consacrées à ces technologies. Là aussi, leur géographie ne recouvre pas uniquement celle des grandes villes. Paris, Limoges, Clermont-Ferrand ont leur clinique spéciale d’électro-radiologie mais c’est aussi le cas d’Avignon (deux établissements), de Valenciennes, d’Angoulême, d’Evreux, de Cambrai et de Charleville. Soucieuses de se distinguer, des cliniques mentionnent en sus l’usage de méthodes et de techniques spéciales. La clinique chirurgicale de madame Darfeuille à Vierzon (Cher), qui se consacre à la chirurgie générale, l’urologie et l’obstétrique, insiste sur l’usage des rayons X. La maison de santé Pasteur, à Bergerac, dit utiliser la physiothérapie et l’électroradiologie. La clinique du docteur Penard à Moulins signale qu’elle héberge un centre de radiodiagnostic et qu’elle utilise l’électrothérapie et la radiumthérapie. Même insistance pour ces techniques de la part de la clinique du docteur Tardin à Tonneins (Lot-et-Garonne). On mesure par là combien les cliniques privées ont joué la carte de la modernité de leur équipement technique pour affirmer leur supériorité sur les hôpitaux publics des petites villes et séduire une clientèle attirée par la technologie.

36La clinique omnispécialités, à ne pas confondre avec la clinique à tout faire, qui représente aujourd’hui à nos yeux le modèle le plus achevé du développement des cliniques privées, est déjà connue en 1949. Certes, le vieil hôpital Saint-Joseph de Lyon (1894) qui revendique toutes les spécialités et l’hôpital suburbain des enfants du Bouscat (Bordeaux) sont dans de grands centres. Ce dernier est certainement l’un de ceux qui offre le plus large spectre de spécialités. À l’ORL et l’ophtalmologie, il ajoute la dermatologie, la médecine, la chirurgie et l’orthopédie. Il n’est pas le seul à mêler la chirurgie des viscères et celle des os, la chirurgie du « mou » et celle du « dur », chose devenue rare de nos jours. C’est le cas de cliniques à Saint-Brieuc, à La Rochelle, à Vannes, à Paimpol, à Arcachon. Ces cliniques omnispécialités sont donc loin d’être installées seulement dans les très grandes villes car on les trouve aussi à Millau, Bayonne, Saumur, Evian. En deçà des cliniques « complètes », les associations les plus fréquentes sont celles de la chirurgie générale et des « petites spécialités » (ORL ophtalmologie). Le cas est si fréquent qu’on le retrouve même dans trois des sept cliniques corréziennes. Une autre formule ajoute la gynécologie et/ou l’urologie à ce groupe, comme à Rethel (Ardennes) ou à Chaumont (Haute-Marne).

37Si la géographie régionale de la spécialisation n’est guère probante, l’analyse par ville permet de montrer la constitution de véritables réseaux de cliniques. Ainsi, avec ses quatre cliniques généralistes, une clinique radiologique, et deux établissements qui ajoutent l’ORL et l’ophtalmologie à la chirurgie générale, la modeste ville de Charleville-Mézières est exemplaire, mais non unique. On retrouve le même schéma à Belfort, Angoulême, Bastia, Saint-Brieuc, Evreux, Châteauroux, Agen qui possèdent toutes une demi-douzaine d’établissements privés qui offrent des spécialités complémentaires.

Périphériques à bien des titres : les maisons de santé mentale

  • 82 25 occurrences – dont 10 en région parisienne – contre 18 pour « cliniques », le reste se partagea (...)
  • 83 Dans l’annuaire huit seulement se déclarant agréées par la Sécurité sociale pour toute la France m (...)

38Ces maisons de santé constituent un parc de 74 établissements, soit presque autant que le parc public ou assimilé (environ 100). Ces maisons de santé (le terme est plus fréquemment employé que celui de cliniques82) sont pour un tiers localisées en région parisienne (26), principalement en Seine-et-Oise (12) et dans la Seine (11) Paris exclu (3). La région a hérité de prestigieuses maisons, celles d’Ivry, fondée par Esquirol, de Bellevue (Seine-et-Oise), où a séjourné Adèle Hugo, de la Vallée aux Loups où se retrouvaient dans les années 30 tout un salon littéraire (Julien Benda, Paul Valery, Paul Léautaud). La Gironde arrive en 2e position, mais loin derrière (6) suivi par le Rhône (5). Malgré le sous-enregistrement constaté à Lyon, la région parisienne, Bordeaux, Lyon, Marseille, Toulouse, Nantes et Montpellier attirent l’essentiel de ces maisons. L’attrait « touristique » peut expliquer un certain nombre d’implantations comme celles du château de Préville, à Orthez, en Béarn, la clinique Solisana à Guebwiller (Vosges), la Grillière en Haute-Vienne, la maison de santé Mailhol à la Bastide-Beauvoir en Haute Garonne. Ces maisons s’adressent à une clientèle aisée et ne se vantent pas d’être agréées par la Sécurité sociale même quand elles le sont83. De toute façon, il est probable que leur prix laisse à la charge des hospitalisés une somme considérable qui opère une sélection sociale drastique. Dans ces établissements péri-urbains, une petite élite sociale vient chercher le repos autant que des techniques spécifiques de soins.

39En effet, la plupart de ces établissements se disent spécialisées en psychiatrie ou en neuropsychiatrie (9), soignent les maladies nerveuses (10), mentales (1) les nerveux et les « petits nerveux », les mentaux (20), les psychoses et les névroses (3) ou les psychonévroses (1). Si quelques-uns (7) traitent les intoxications, s’occupent des maladies de la nutrition et des régimes (4), un petit nombre d’entre eux (8 dans la seule région parisienne) reçoivent aussi des convalescents. Prohibée pour les établissements agréés, cette polyvalence des fonctions est évidemment possible pour ceux qui ne le sont pas.

  • 84 La méthode du médecin suisse Roger Vittoz (1863-1925) repose sur la mesure de la tension nerveuse (...)

40Cette spécificité n’empêche pas quelques-uns de ces établissements (8 au total) de proposer les techniques de soins les plus modernes. L’électrochoc, mis au pont une dizaine d’années auparavant, est pratiqué dans sept maisons en France dont 4 à Paris, les autres à Lyon, Montpellier, Nantes et Orthez. L’administration d’insuline est pratiquée dans cinq de ces établissements tout comme la narcothérapie ou narco-nalyse. À Claix près de Grenoble, la Clinique Le Coteau des Balmes qui accueille beaucoup « d’agités », pratique en 1954, cures d’insuline et cures de sommeil. D’autres établissements vantent de mystérieuses techniques « maison » comme la pyrétothérapie, la « diélectrolyse », la « transcérébrale » et la plus générale mais contestée méthode Vittoz84. L’hydrothérapie est pratiquée en adjonction à ces traitements, surtout lorsque l’on soigne d’autres maladies que nerveuses comme c’est le cas de l’établissement du docteur Masquin à Saint-Didier (Vaucluse) qui soigne aussi les maladies des appareils digestifs et respiratoire, les rhumatismes chroniques, les névralgies, les névrites. À Orthez, où l’on prétend soigner affections nerveuses et neurodigestives, on ajoute à l’insulinothérapie et à l’électrochoc, l’hydrothérapie, la psychothérapie et les rayons X. En revanche, seule la clinique médicale de Ville d’Avray annonce la possibilité de suivre une psychanalyse.

  • 85 R. F. Bridgmann, « Un plan français de réorganisation hospitalière », Techniques hospitalières, 19 (...)

41La clinique privée, déjà omniprésente à la fin des années 1940, ne se résume donc pas seulement à la maison d’accouchements et à la clinique généraliste. Dominante dés 1945 dans des départements aussi différents que la Gironde, la Saône-et-Loire et le Loir-et-Cher, l’hospitalisation privée est déjà incontournable85.

Anmerkungen

1 « Paris : Maison de santé », in Correspondance familiale, lieux, [En ligne]. URL : http://correspondancefamiliale.ehess.fr/document.php?id=6078

2 Manuel des œuvres, institutions religieuses et charitables de Paris, op. cit., 1900.

3 Olivier Faure, Genèse de l’hôpital moderne : les Hospices civils de Lyon (1802-1846), Lyon/Paris, PUL/CNRS, 1982, 244 p. p. 177-182 et id., La médicalisation… op. cit.

4 Patrice Cugnetti, L’hôpital de Grenoble des origines à la fin du Second Empire, Grenoble, CRHESI, 1980, 2 vol., 865 p., p. 632-633.

5 Pierre Guillaume, Les Hospices de Bordeaux au XIXe siècle (1796-1855), Bordeaux, les études hospitalières éditions, 2000, 277 p.,p. 186-189.

6 André Gouachon, De l’admission des malades payants dans les hôpitaux civils, Montpellier, imprimerie générale du midi, 1914, 29 p.

7 Ibid.

8 Article 28, cité dans Anne Nardin (dir.), L’humanisation de l’hôpital. Mode d’emploi, Paris, Musée de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, 2009, 244 p., note 21, p. 35.

9 Revue des Hôpitaux, 1921, p. 228.

10 Léon Archambault, L’admission des malades aisés dans les hôpitaux, Paris, Maloine, 1909, 61 p.

11 Revue des hôpitaux, 1921, p. 105 et 1925, p. 27.

12 Ibid., 1927, p. 1-3.

13 Ibid., 1921, p. 67.

14 ADR 283 W144, projet du 19 avril 1945.

15 Pierre Guillaume, Le rôle social du médecin depuis deux siècles (1800-1945), Paris, Association pour l’étude de l’histoire de la Sécurité sociale, 1996, 319 p., p. 231.

16 Olivier Faure, Les Français et leur médecine au XIXe siècle, Paris, Belin, 1993, 316 p. p. 129-130.

17 Pierre Guillaume, Mutualistes et médecins : conflits et convergences, Paris, édition de l’Atelier, 2000, 207 p., p. 141-142.

18 Olivier Faure, Dominique Dessertine, La maladie entre libéralisme et solidarités (1850-1940), Paris, Mutualité française, 1995, 163 p., p. 112-116.

19 Edwige Praca, Histoire de la mutualité dans l’Hérault, Toulouse, Privat, 2003, 127 p., p. 63-87.

20 Dominique Dessertine, Olivier Faure, Didier Nourrisson, La mutualité de la Loire face aux défis, Saint-Etienne, PUSE, 2005, 308 p., p. 143.

21 Charlotte Siney, Stéphane Barry, « L’Union mutualiste de Gironde et de la région : un prototype d’innovation médico-sociale, RECMA (Revue internationale de l’économie sociale), 2007, no 303, p. 83-95.

22 « Clinique chirurgicale « La Roseraie » à Lambersart-lez-Lille », L’Architecture d’aujourd’hui, 1934, no 9, p. 54-57. (référence aimablement fournie par Pierre Louis Laget).

23 Sur la clinique mutualiste lyonnaise : Dominique Dessertine, Olivier Faure, La maladie entre libéralisme…, op. cit. p. 118-124.

24 Pierre Guillaume, Mutualistes et médecins, op. cit. p. 144.

25 Site internet : http://www.musee.mutualite.fr

26 Bernard Gibaud, « Mutualité et Sécurité sociale : un couple sous tension », Vingtième siècle, 1995, vol 48, p. 119-130, p. 126-127.

27 Pierre Guillaume, Mutualistes…, op. cit. p. 144.

28 Olivier Faure, Dominique Dessertine, La maladie entre libéralisme…, op. cit., p. 117-118.

29 Site internet http://www.musée.mutualité.fr, et Bernard Gibaud, « Mutualité et Sécurité sociale… », art. cit.

30 A. Desgranges, « Un tour d’horizon sur l’année 1950 », MSF, no 40, déc. 1950, p. 7-8.

31 Echos Psy, no 21, mars 1986.

32 La seule preuve contemporaine de son activité est un compte rendu de son AG du 19 déc. 1925, Revue des hôpitaux, 1926, p. 105.

33 « Historique du syndicalisme hospitalier privé », Hospitalisation nouvelle, no hors série, 76 p. s. d ; (2000 ?).

34 « L’hospitalisation privée d’hier à aujourd’hui », Hospitalisation nouvelle, 1991.

35 Jacques Leonard, La médecine entre les savoirs et les pouvoirs, Paris, Aubier Montaigne, 1981, 384 p. ; Pierre Guillaume, Le rôle social du médecin…, op. cit.

36 Centre des archives économiques et financières, à Savigny-le-Temple, Seine-et-Marne (plus loin CAEF), B-00 58899, note du 10 octobre 1920.

37 Ibid., Réponse au député Grinda, 6 octobre 1922 (JO, 9 novembre 1922).

38 Ibid., Réponse du ministre aux députés Monicault (JO, 25 mars 1921) et Grinda (JO, 9 novembre 1922).

39 Ibid., Arrêts de la Cour de cassation, 12 novembre 1923 et du Conseil d’État, 15 juin et 12 novembre 1923.

40 Ibid., Réponse du ministre au député Breteau, 5 juin 1925.

41 Vœux de l’AG du syndicat des médecins directeurs de maisons de santé, 19 déc. 1925. Cité dans Revue des hôpitaux, 1926, p. 105.

42 Néanmoins les nombreuses questions de parlementaires sur le thème de l’impôt des maisons de santé (12 sont conservées aux archives du ministère des Finances pour la période 1921-1939) peuvent être interprétées comme un reflet de la mobilisation syndicale.

43 CAEF, B-00 58899, Lettre du directeur général des contributions directes à son collègue des contributions indirectes, 8 mars 1926 et note du 4 mars 1926.

44 Ibid., Réponse du ministre au sénateur Hachette, 25 juin 1934.

45 Ibid., Lettre du ministre des Finances au Garde des Sceaux, 16 juillet 1932. Lettre de la direction des finances au député Laquiert, 21 avril 1932.

46 La Maison de santé de France (plus loin MSF), no 134, oct. 1958, p. 17.

47 Archives de la fédération de l’hospitalisation privée, 81 rue Monceau, Paris VIIIe arrondissement [plus loin AFHP], Note d’André Hurley, note du 25 novembre 1985, dactyl.

48 AFHP, Hommage à Albert Desgranges, 1968.

49 MSF, no 1, sept. 1947, « La fédération intersyndicale des maisons de santé », p. 1-2.

50 MSF, no 112, déc. 1956, p. 5-7.

51 Bulletin de la Fédération intersyndicale des maisons de santé de France et d’Outre-Mer, [plus loin BFI], no 5, avril 1938.

52 AFHP, Note d’André Heurley, 25 nov. 1985.

53 BFI, no 9, avril 1939.

54 BFI, no 5, avril 1938.

55 BFI, no 7, déc. 1938.

56 AFHP, Hommage à Desgranges, cité.

57 BFI, no 9, avril 1939.

58 BFI, no 7, décembre1938.

59 Ibid.

60 Ibid.

61 BFI, no 9, avril 1939.

62 AFHP, note d’André Heurley, 25 novembre 1985.

63 BFI, no 5, avril 1938.

64 BFI, no 9, avril 1939.

65 Sur ces questions Michel Dreyfus et alii (dir.), Se protéger, être protégé : une histoire des assurances sociales en France, Rennes, PUR, 2006, 347 p. ; Henri Hatzfeld, Du paupérisme à la Sécurité sociale (1850-1940), Nancy, PUN, rééd 2004, 344 p.

66 Arrêté du 30 Janvier 1937. Cité dans la Circulaire no 17/1938 du ministre du Travail, Paul Ramadier. Citée dans BFI, no 5, avril 1938, p. 25-30.

67 Circulaire du 23 septembre 1930 fixant le tarif de réassurance, Journal officiel 23 sept. 1930, p. 10 946-10 948.

68 Circulaire relative à l’établissement des tarifs de responsabilité, 27 août 1930, Journal officiel, 7 sept. 1930, p. 10 198-10 200.

69 Arrêté du 28 mai 1930 nommant une commission consultative « chargée d’établir des projets de contrats-types entre les caisses d’assurances sociales et syndicats de praticiens d’une part, et établissements hospitaliers publics et privés d’autre part », art. 1. Journal officiel, 29 mai 1930, p. 5962.

70 Projets types de conventions prévues par l’article 4 de la loi du 28 avril 1928. Rapport du président de la commission, 30 juillet 1930, Journal officiel, 8 août 1930, p. 9 160-9 173.

71 Circulaire du 22 septembre 1930 citée supra.

72 Arrêté du 30 janvier 1937 portant règlement intérieur type des caisses d’assurance maladie, Bulletin du ministère de la Santé publique, 1937, vol. 1.

73 Circulaire citée supra.

74 Arrêté du 7 octobre 1938 : tarif limite de réassurance des caisses primaires de répartition, Journal officiel, 9 octobre, p. 11 791-11 794.

75 Cliniques et maisons de santé françaises : cliniques chirurgicales et obstétricales, pouponnières, maisons de repos et de retraite, maisons de santé pour maladies nerveuses et mentales, sanatoriums et préventoriums, maisons d’enfants, Paris, Ed. Clinicop, 1949, 168 p. Cet annuaire est le premier d’une série, et un des seuls, avec celui de 1975, qui aient été conservés à la Bibliothèque nationale et à la Bibliothèque de Lyon.

76 Difficile de croire que Cahors soit dépourvue de tout établissement alors que Rodez et Millau en ont respectivement quatre et trois.

77 MSF, no 28, décembre 1949, AG de la fédération 15 décembre 1949.

78 R.F. Bridgmann, « La statistique de l’armement hospitalier français », Techniques hospitalières, 1945, no 2, novembre 1945, p. 3-15.

79 On a pris soin de ne pas distinguer les banlieues proches de la ville centre pour ne pas gonfler artificiellement le nombre d’agglomérations différentes.

80 Olivier Faure, « Les sages-femmes en France au XIXe siècle, médiatrices de la nouveauté » in Patrice Bourdelais, Olivier Faure (dir.), Les nouvelles pratiques de santé (XVIIIe-XXe siècles), Paris, Belin, 2004, 383 p., p. 157-174.

81 Centre régional d’archives historiques Rhône-Alpes de la Sécurité sociale du régime général (plus loin CRAH-SS, à Vénissieux (Rhône), 64-15, commission des conventions, séance du 11 juin 1956.

82 25 occurrences – dont 10 en région parisienne – contre 18 pour « cliniques », le reste se partageant en villas, châteaux ou ne portant qu’un nom peu explicite (L’Emeraude à Mazargues, Marseille).

83 Dans l’annuaire huit seulement se déclarant agréées par la Sécurité sociale pour toute la France mais les dossiers de la Sécurité sociale montrent que l’agrément est plus fréquent. À Lyon, les sept cliniques de l’agglomération sont agréées : les cinq établissements du Rhône, et deux de l’Isère (Courjon à Meyzieu, Selins à Saint-Symphorien-d’Ozon).

84 La méthode du médecin suisse Roger Vittoz (1863-1925) repose sur la mesure de la tension nerveuse et la rééducation par le contrôle cérébral et la concentration sans tensions.

85 R. F. Bridgmann, « Un plan français de réorganisation hospitalière », Techniques hospitalières, 1946, No 10-11, p. 7-14. et Dr Julie, « L’équipement hospitalier d’un département : la Saône-et-Loire », ibid., 1952, no 86, p. 19-21.

© Presses universitaires de Rennes, 2012

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