Le respirateur en néonatologie
p. 309-315
Texte intégral
1Issue d’une longue histoire à la fois scientifique et technologique, la réanimation, mot introduit dans la langue française dans les années 1950, a pris son plein essor dans la seconde moitié du XXe siècle. Grâce au respirateur, la réanimation respiratoire y tient une place majeure. Cette machine fut introduite dans l’arsenal thérapeutique du nourrisson et du nouveau-né vers 1962 en même temps qu’était proposé le terme de néonatologie pour les soins apportés aux enfants dans les premières semaines de la vie.
2Les respirateurs, quel qu’en soit le mécanisme, constituent des machines à insuffler de l’air dans les poumons, donc à préserver des vies immédiatement menacées. Cette modalité de respiration artificielle met en présence le corps de l’enfant et celui de la personne soignante par le truchement de la machine. Il ne s’agit que d’un cas particulier de la relation soignant-soigné, médiation d’un véritable corps à corps.
Historique
3Avant même d’aborder quelques jalons historiques de la ventilation assistée chez le nouveau-né, remarquons que la sémantique et les racines des mots attestent de la valeur symbolique de la respiration, les mots latins spirare-souffler et spiritus-esprit ont ainsi une origine commune.
4De même, anima signifie à la fois souffle et âme, d’où le mot moderne de réanimation. Pour chacun de ces vocables, on passe d’une fonction concrète, le souffle observable, à un concept abstrait, l’esprit ou l’âme. L’idée du souffle donné ou redonné à l’autre est certainement aussi ancienne que l’observation du caractère vital de la respiration.
5Dans la Bible, la Genèse nous dit « Dieu forma l’homme du limon de la terre ; il répandit sur son visage un souffle de vie, et l’homme devint vivant et animé1. » La réanimation respiratoire est évoquée dans le Livre des Rois à propos d’un enfant qui venait de mourir : « [Le prophète] Élisée se plaça sur l’enfant, bouche contre bouche, les yeux en face des yeux, les mains contre les mains, […] le corps de l’enfant se réchauffant […] soudain il éternua sept fois et ouvrit les yeux2. » Il n’est pas dit qu’Élisée avait soufflé mais on peut le penser !
6Dans notre rôle de témoin nous n’évoquerons pas ici tout l’historique de l’assistance respiratoire dont les prémices remontent, en ce qui concerne l’adulte, au XVIIIe siècle pour ne prendre son plein essor que dans la deuxième moitié du XXe siècle. La pratique du bouche-à-bouche par les sages-femmes, intervention brève au moment même de la naissance, totalement empirique, est ancienne. Elle avait été transposée chez des sujets adultes. La sophistication des méthodes d’insufflation des poumons s’est longtemps heurtée à la crainte de provoquer des pneumothorax. L’intubation laryngo-trachéale ou plus tard la trachéotomie ont également été l’objet d’études longues et incertaines.
7Trois maladies infectieuses ont historiquement été l’occasion de progrès décisifs : la diphtérie, la poliomyélite, le tétanos. La diphtérie, dans sa forme laryngée, dite croup, occasionnait la mort par asphyxie du fait de fausses membranes extensives. La mise au point de tubes laryngiens pouvait permettre quelques guérisons en rétablissant la perméabilité de voies aériennes. En 1812, François Chaussier, chirurgien et anatomiste (1746-1828), dans un « Discours aux élèves sages-femmes » à Paris, préconise l’utilisation d’un tube en argent pour mieux assurer l’insufflation trachéale.
8Au début du XXe siècle, plusieurs expériences décevantes de ventilation de nouveau-nés ou de nourrissons sont rapportées. La technique de l’assistance respiratoire en pression positive était mise en pratique lors d’une grave épidémie de poliomyélite à Copenhague en 1952 par Henry Lassen (1900-1974). Aucun respirateur n’ayant encore été fabriqué, des centaines de patients purent être sauvés par la ventilation manuelle à l’aide de ballons comprimés de manière rythmique par des étudiants en médecine et des infirmiers.
9L’année suivante les premiers respirateurs, dit d’Engström, sont fabriqués en Suède.
10Les recherches en physiologie de la respiration et de la circulation, et la mise au point d’appareils de mesure des gaz du sang ou du pH permettaient, simultanément, le développement de la technique d’assistance respiratoire chez l’adulte ou chez l’enfant pour d’autres causes d’insuffisance respiratoire.
11Bien qu’il y eût quelques tentatives infructueuses d’assistance respiratoire prolongée dans les années 1950, les premières séries de nouveaunés guéris avec cette méthode ne furent publiées qu’à partir de 1962, au Cap, à Toronto, à Nashville par A. Malan, M. Delivoria-Papadopoulos, M. Stahlman3. Au Cap les premiers résultats furent obtenus par Smythe dans le tétanos néonatal, dont la fréquence en Afrique sub-saharienne est due à la coutume de placer sur l’ombilic de l’enfant une sorte d’emplâtre contenant de la terre et souvent des spores du bacille tétanique.
12Les publications quasi simultanées du début des années 1960 ont concerné des nouveau-nés en détresse post-asphyxique où des prématurés atteints de maladie des membranes hyalines par immaturité pulmonaire. La ventilation assistée des nouveau-nés fut introduite en France par Gilbert Huault lors de sa thèse sur le tétanos néonatal, puis en réanimation pédiatrique.
13Notre témoignage nancéien se situe à partir de 1966 lorsque, dans des conditions de fortune, furent traités les premiers nouveau-nés en détresse respiratoire. À cette époque la transposition au nouveau-né des techniques déjà développées chez l’adulte se heurtait à l’absence de moyens adaptés aux nouveau-nés et aux nourrissons.
14Il fallait « bricoler » des respirateurs pour adultes. C’est dans les années 1970 que des machines conçues spécifiquement pour des enfants de très petit poids devinrent disponibles. Elles se sont perfectionnées depuis, ainsi que, parallèlement, les techniques de monitorage et les dosages sanguins sur des micro-prélèvements (50 à 100 microlitres).
15Cet historique à grands traits ne saurait décrire l’intensité des échanges technologiques, des études physiopathologiques, de l’évaluation du devenir, en particulier neuro-développemental, des enfants dont la vie était ainsi sauvée. La réanimation néonatale porte le poids de deux caractéristiques : l’absence de véritable modèle expérimental, l’incertitude des résultats à long terme car on ne peut, chez l’enfant, juger d’une fonction qu’à l’âge ou elle doit physiologiquement apparaître. Nous sommes perpétuellement confrontés au fait que l’évaluation des résultats se fait à des moments où les techniques ont déjà évolué.
Le Respirateur
16C’est une machine composée d’un dispositif d’insufflation dont l’action est interrompue, en alternance rythmique, de manière à assurer des temps d’expiration spontanée. Le respirateur est relié aux poumons par l’intermédiaire d’un système de tubulures qui s’ajuste sur la sonde trachéale (intubation nasotrachéale de préférence chez le nouveau-né).
17L’air insufflé est, ou non, enrichi en oxygène dont la concentration autrefois évaluée au juger, est réglée selon les résultats obtenus par la mesure des gaz du sang : oxygène (PaO2, SaO2) et gaz carbonique (PCO2).
18Ces mesures sont actuellement obtenues à l’aide de sondes transcutanées non-invasives.
19L’intubation trachéale qui précède la mise en place du respirateur est un geste médical délicat qui suppose d’autant plus d’adresse que, durant cette brève intervention, l’enfant est en apnée.
Les enjeux
20Les enjeux de la respiration assistée sont les échanges indispensables au maintien de la vie, en priorité l’oxygénation des organes vitaux, le cerveau et le cœur, mais en fait toute l’économie. Le métabolisme cellulaire nécessite un apport d’oxygène « à flux tendu », et une indispensable élimination du gaz carbonique (CO2) qui se présente dans le sang et les tissus sous forme d’acide carbonique. L’arrêt de la respiration, donc du respirateur, constitue un risque vital en quelques minutes.
21Ces enjeux sont à la fois ceux qui conduisent à la prescription, la mise en œuvre de la technique, mais aussi ceux qui sont sans cesse présents à l’esprit tout au long de la période de réanimation.
22Les risques pris font partie des enjeux, de l’insuffisance d’efficacité par mauvais entretien du dispositif ou inadaptation des réglages, à l’emphysème et au pneumothorax par pressions d’insufflation trop élevées. Ces incidents sont d’autant plus à redouter que l’arbre trachéo-bronchique et les poumons sont le siège de lésions évolutives qui modifient leurs qualités physiques. L’assistance respiratoire peut être, à moyen et long terme, cause d’une fibrose pulmonaire séquellaire ou dysplasie bronchopulmonaire. Enfin le risque infectieux, dit nosocomial, est présent au cours de toute réanimation.
Le corps et l’enfant
23Dans l’esprit du colloque « Corps et machine » la fonction du respirateur implique simultanément le corps de l’enfant et celui de la personne soignante.
24L’enfant nouveau-né souvent de très petit poids, de 600 à 3 500 g, prématuré de 25 à 37 semaines d’aménorrhée ou à terme (38 à 41 semaines), est en pratique réifié. Ses poumons sont intégrés dans un système respiratoire mixte interne et externe, machine à respirer. Cependant la personne soignante, le plus souvent une infirmière, rétablit l’enfant dans sa symbolique dimension humaine, « la machine ne doit pas masquer l’enfant ».
25Le corps de l’enfant est attentivement observé : l’expansion rythmique du thorax, la couleur pâle, rose ou cyanosée. La mimique du visage est le principal moyen de communication du bébé, il peut être détendu ou grimaçant d’inconfort, de douleur, voire pleurer en silence.
26Le corps est par ailleurs, comme en toute réanimation, appareillé d’électrodes, de capteurs, de cathéters dont ceux éventuellement insérés dans un vaisseau ombilical, autre technique riche de symboles.
La personne soignante : le corps pensant
27L’infirmière, la sage-femme, le médecin engagent leur perception interprétative dans l’observation de l’enfant, mais aussi dans celle du respirateur dont le bruit régulier, en principe sécurisant, est « machinalement » analysé ; « Lorsque l’enfant va mal, la machine s’affole ».
28La fonction circulatoire indispensable au succès de cette réanimation est observée en continu par le monitorage du rythme cardiaque et de la tension artérielle dont les valeurs s’affichent sur écran.
29Il faut en surveiller les réglages. Les gestes de soins sont précis, délicats. Les plus éprouvants sont ceux qui concernent la sonde trachéale : fixation, humidification et surtout aspiration répétée des sécrétions bronchiques pénible pour l’enfant, dont la douleur est systématiquement atténuée par une médication.
30Malgré son apparente simplicité, l’engagement gestuel physique le plus impressionnant est, en cas d’incident ou de changement de la machine, celui de la reprise de l’assistance respiratoire manuelle. Elle est faite à l’aide d’un ballon comprimé selon un rythme et une pression subjectivement mesurés. Au-delà de l’efficacité physiologique, le souffle de la survie donné par la main de l’opérateur exprime toute la symbolique d’une « incorporation ».
La fatigue
31La description de l’engagement du corps pensant de la personne soignante se doit d’évoquer la fatigue physique et morale du travail en réanimation. Si la respiration artificielle constitue une de ses charges majeures, l’ensemble des techniques mises en œuvre est éprouvant : incubateur, moniteurs, pompes à perfusion pour l’alimentation entérale ou parentérale et les administrations médicamenteuses.
32C’est un travail debout, précis, de jour comme de nuit. La tension morale peut être épuisante d’autant plus que les gestes s’effectuent sous le regard des prescripteurs, de l’équipe, des parents et qu’aucune anicroche ne peut se passer sans qu’immédiatement la totalité des enjeux ne soit présente à l’esprit.
33L’évolution de la santé de l’enfant, bonne ou mauvaise, ajoute à la charge morale, la réanimation situant, par définition, les protagonistes aux limites du possible.
Les parents et la machine
34La présence des parents auprès de l’enfant en réanimation suppose qu’on leur explique la fonction du respirateur, ce qu’ils conçoivent aisément.
35La machine devient objet, à la fois, de réassurance et d’angoisse. À chaque nouveau réglage l’explication qu’ils sollicitent se heurte aux limites des pré-requis nécessaires à une bonne compréhension. Ils font confiance aux soignants, la machine s’intègre aux liens qui se nouent autour de l’enfant. Mais l’ambiguïté n’est jamais loin entre le désir de ténacité pour l’accomplissement d’un projet de vie et la tentation de l’abandon aux confins du désir de mort.
L’arrêt de la machine
36Lorsque l’enfant va mieux et que l’assistance respiratoire n’est plus nécessaire, la réanimation n’est pas terminée pour autant. Soignants et parents sont partagés entre le soulagement qu’annonce ce progrès et la crainte d’une rechute, ceci d’autant plus que les soins demeurent intensifs.
37L’arrêt du respirateur est aussi le geste fatal auquel il faudra se résoudre dans certains cas de lésions cérébrales majeures, ceci selon un protocole rigoureux répondant aux recommandations éthiques. Lorsque cesse le bruit de la machine, toute une espérance, tout un travail pour la vie se perdent dans un éprouvant renoncement.
Facteurs transcendants et syncrétisme
38Autour de l’usage du respirateur se jouent des principes qui dépassent largement la seule fonction d’une machine.
39La vie, la mort, la crainte du handicap qui ne se révélera que bien plus tard. L’équipe soignante forte de son savoir faire, mais aussi consciente de ses limites, transfère un désir de faire vivre un enfant dont, même en présence de critères rassurants, on ne sait jamais dire l’avenir autrement qu’en termes de probabilité. Les infirmières disent « il faut y croire » alors qu’elles exécutent une prescription qu’elles comprennent. Pourtant, si l’équipe médicale a l’expérience de devenirs le plus souvent heureux, elle connaît aussi la possibilité de séquelles. Aucun critère de certitude n’est disponible.
40Les soignantes éprouvent auprès de la machine, symbole de la réanimation dans son ensemble, des sentiments qui font appel à leur vécu personnel. La plupart ont elles-mêmes des enfants.
41Trois catégories d’histoires s’écrivent, celles de l’enfant et de ses parents, celles des réanimateurs. Des entretiens de soutien psychologique des personnes soignantes, laissées à leur initiative, sont parfois nécessaires.
Conclusion
42Au terme d’un témoignage de près de 50 ans, plusieurs types de remarques peuvent être proposés. En médecine, corps et machine ont un rapport qui va au-delà d’un engagement physique et d’un savoir-faire professionnel.
43La charge émotionnelle et symbolique est d’autant plus forte que lorsqu’il s’agit d’un enfant, les acteurs multiples sont porteurs d’un projet aux dimensions existentielles.
44Peut-être cette dimension-là a-t-elle pu, historiquement, freiner les progrès, la réanimation risquant de démystifier le surnaturel comme la sémantique des mots souffle, âme, esprit peut le suggérer.
45Nous avons bénéficié du précieux témoignage de Mmes Marie-Laure Driget, Anne Obeltz et Marie Vaugenot, infirmières de longue date en réanimation au service de Médecine néonatale de la Maternité Régionale A. Pinard de Nancy (Pr Jean-Michel Hascoët).
Notes de bas de page
Auteur
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Paul Vert
Professeur émérite de pédiatrie, Université Henri Poincaré, Nancy – membre de l’académie nationale de médecine
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