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Pluridisciplinarité et nouvelles collaborations au sein des services de santé au travail. Une division du travail de prévention sous contraintes

p. 89-105

Résumé

Ce texte se penche sur les conséquences de la réforme des services de médecine du travail entamée au début des années 2000. Au titre d’une pluridisciplinarité encouragée par les textes européens mais aussi par le déficit de médecins du travail, de nouveaux personnels, intervenants en prévention des risques professionnels ou IPRP, doivent mener une action complémentaire à celle des médecins qu’ils secondent. Cependant, les parcours et les positionnements professionnels des médecins sont hétéroclites et, pour pouvoir mobiliser un IPRP, ils doivent se sentir suffisamment à l’aise sur une problématique, sans pour autant que cette dernière fasse partie de ce qu’ils considèrent être leur « cœur de métier ». L’exemple de la prévention des RPS illustre bien la difficulté à trouver un mode de collaboration consensuel. De plus, le statut d’IPRP, à la différence du salariat « protégé » des médecins du travail, les expose à un risque d’instrumentalisation de la part de leur employeur, dans un contexte où l’organisation de la prévention prend de plus en plus la forme d’une assistance à la gestion des risques professionnels.


Texte intégral

1À partir de 2002, la loi dite « de modernisation sociale » fait évoluer les services de médecine du travail français vers un fonctionnement en « pluridisciplinarité ». Ces services souffrent à la fois d’un déficit démographique de médecins et d’une forme de « crise » qui touche notamment leur légitimité suite au scandale de l’amiante1 : les médecins du travail, trop peu nombreux, seraient impuissants à relever seuls les défis de la prévention des risques professionnels. Ces structures médicales deviennent alors des organismes de « santé », dans une acception plus large du terme qui inclut à présent explicitement la santé mentale.

2Le terme de « pluridisciplinarité » porte cependant à confusion car il recouvre plusieurs types de problématiques dans les services en plein bouleversement organisationnel. Il désigne en premier lieu de manière très générale une nouvelle division du travail entre les métiers convoqués, les acteurs historiques médecins du travail partageant désormais leurs tâches avec plusieurs groupes. Ce partage se fait selon une voie hiérarchique – avec les assistantes santé travail et les infirmières – ou horizontale – avec les « intervenants en prévention des risques professionnels » (IPRP), issus de différentes disciplines, qui viennent porter un regard différent sur les problématiques rencontrées. En second lieu, un enjeu de collaboration entre les disciplines se fait jour : la nouvelle organisation des services interentreprises de santé au travail (SIST) met en coprésence des acteurs qui portent des visions diverses de l’objet « travail » et de ses liens avec la santé, et, ainsi, des manières diverses d’agir pour la prévention.

3Les discours sur la pluridisciplinarité en santé au travail la présentent souvent comme une solution aux problèmes posés par la prévention des risques professionnels. La mise en place en 2004 d’un système d’habilitation, puis d’enregistrement, des IPRP permet de former un groupe dont le point commun est l’activité de prévention. Ils sont techniciens ou ingénieurs hygiène et sécurité, toxicologues, statisticiens, ergonomes ou encore psychologues. Ces disciplines se présentent comme différentes facettes de la santé au travail et occupent une place légitime dans les SIST. L’offre à l’attention des entreprises adhérentes s’en retrouve alors enrichie, et le spectre des interventions possibles, élargi.

4Deux problématiques principales émergent quand les acteurs se confrontent au quotidien. La première est celle de la complémentarité des regards, qui pose à son tour la question des moyens à mettre en œuvre pour qu’un dialogue la rende opérante. La seconde est la difficulté à trouver une division des tâches qui satisfasse l’ensemble des acteurs dans un contexte qui peut s’avérer compétitif. L’objectif de ce texte est de situer les rapports entre médecins et IPRP, sur l’objet « santé au travail », au sein d’organisations qui les orchestrent, dans un contexte institutionnel et historique précis : les SIST en cours de réforme.

Méthode
Ce texte s’appuie sur des données recueillies entre 2010 et 2012 dans six SIST dans le cadre d’une recherche doctorale portant sur la mise en œuvre de leur réforme et notamment les dynamiques professionnelles et politiques à l’œuvre dans les négociations portant sur la nouvelle division du travail. La période d’enquête se caractérise en effet par la mise en place de diverses nouvelles collaborations au sein des services entre leurs acteurs « historiques » (les médecins du travail) et d’autres acteurs embauchés pour les seconder.
L’enquête qualitative repose sur une méthodologie ethnographique : à l’observation de réunions et de rencontres professionnelles se sont ajoutés 88 entretiens formels et 35 entretiens informels.

La mobilisation des nouveaux acteurs : une complémentarité à construire

5Malgré la mise en place progressive d’équipes pluridisciplinaires au sein des services, les médecins du travail ne font pas tous appel à cette nouvelle offre d’assistance. Au moment de mon travail de terrain, les intervenants en prévention des risques professionnels et leurs employeurs estimaient à un tiers la part des médecins du travail qui sollicitent régulièrement les représentants des autres disciplines, contre un tiers qui les sollicitent rarement, et un dernier tiers qui ne feraient jamais appel à eux. Le système pluridisciplinaire étant à l’époque balbutiant, on peut imaginer que les collaborations ont depuis progressé. Voyons cependant dans un premier temps ce qui pousse les médecins à engager ou non des collaborations avec d’autres disciplines. D’après les données recueillies, d’une part, les médecins doivent se sentir un minimum compétents et à l’aise dans un domaine pour pouvoir demander de l’aide, tandis que, d’autre part, le sentiment de ne pas être en capacité de mener à bien une étude approfondie les pousse à collaborer avec d’autres. Un sentiment trop fort d’incompétence, ou, à l’inverse, le sentiment qu’une problématique spécifique ressort de leur juridiction, inhiberaient au contraire tous deux les collaborations.

Des collaborations qui reposent sur un exercice pluridisciplinaire des médecins

6Les médecins du travail ont longtemps endossé un rôle qualifié d’« homme-orchestre », se faisant fort d’avoir « des bases » dans plusieurs disciplines pour mener à bien leur mission.

7La trajectoire de Miriam illustre la figure du médecin du travail dont la pratique puise dans plusieurs disciplines. Elle ne s’oppose pas pour autant à la mobilisation de différents intervenants, au contraire. Chez elle, la pratique « pluridisciplinaire » nait d’abord d’une curiosité intellectuelle indissociable de son exercice de médecin du travail. Elle décrit sa pratique comme très multiforme, à l’image des défis variés auxquels la confronte le bassin industriel dans lequel elle exerce.

Je fais de tout moi ! Je veux que dans ma consult’ il y ait de la médecine générale, de la santé publique et de la médecine du travail, bien entendu. Et j’ai la formation, c’est en moi. C’est toujours nous qui signons en médecine du travail, à la fin, même si le spécialiste dit ceci ou cela. De là l’intérêt, à mon avis, d’avoir cette formation pluridisciplinaire.

8D’après des IPRP rencontrés, Miriam fait partie des médecins qui délèguent avant tout par manque de temps : elle serait en capacité d’effectuer les études qu’elle leur demande.

9Les compétences « pluridisciplinaires » des médecins du travail leur permettent de faire appel à bon escient à des spécialistes. Selon Yves, le « cœur de métier » du médecin du travail comprend plusieurs disciplines qu’il doit pouvoir appréhender en « généraliste ». Le médecin du travail doit pouvoir repérer les situations dangereuses par des connaissances couvrant un large domaine aux contours flous (la « santé au travail »). Ces situations pourront ensuite être analysées, voire traitées, par des spécialistes qui prennent le relais.

10Pour les médecins les plus enclins à faire appel aux acteurs pluridisciplinaires, l’ampleur du domaine que couvre la médecine du travail rend ce mode de fonctionnement nécessaire. Gaëlle, jeune médecin du travail, apparaît démunie vis-à-vis de l’étendue des compétences qu’elle pense être attendues d’elle. Elle exprime en entretien une crainte d’être prise en défaut et évite alors de s’exposer à des situations dans lesquelles elle ne se sent pas performante :

Tout ce qui est toxique, c’est pas mon truc. C’est un choix de ne pas m’être retrouvée sur un secteur où il y avait beaucoup de risques de ce genre. On nous demande d’être, médecin généraliste, pas sur la partie thérapeutique, mais sur toute la partie clinique, savoir à peu près tout ça. Et en plus, il faut tout savoir du médecin du travail, et puis avoir au moins des bases d’ergonomie et de toxicologie, de truc, de machin. Alors, c’est bien si on a les spécialistes, mais si on ne les a pas ? C’est impossible de savoir tout sur tout ! Donc on s’intéresse au coup par coup, on a les bases.

11Lors de notre entretien, Gaëlle affirme avoir choisi le SIST dans lequel elle travaille en partie pour son offre de « pluridisciplinarité » et le confort d’exercice qui l’accompagne : elle a accès à une assistance qui lui est précieuse, ce qui n’est pas possible dans tous les services, notamment les petites structures qui disposent de moins de moyens pour employer des ressources non-médicales.

Des collaborations susceptibles d’exposer les lacunes des médecins

12Cependant, ces collaborations exigent une certaine implication. Si Gaëlle avoue être prise de court sur certaines problématiques et justifie ainsi son besoin d’assistance, d’autres sont au contraire dissuadés de collaborer dans des situations semblables. Les raisons invoquées par les médecins peu utilisateurs de la « pluridisciplinarité » que j’ai rencontrés tournaient autour de leur sentiment d’incompétence – la sollicitation d’un IPRP serait susceptible d’exposer leurs lacunes car elle impose notamment de formuler une demande de manière adéquate et de le faire avec à-propos.

13Corinne, médecin du travail, m’explique en entretien qu’elle est mal à l’aise vis-à-vis des risques psychosociaux et que, par conséquent, elle ne préfère pas solliciter les IPRP pour mettre en place des actions de prévention dans ce domaine. Elle se dit également « mal à l’aise » sur cette problématique et ses expériences d’« alerte » la confortent dans son malaise, car les entreprises en question ont adopté une attitude défensive qui l’a déstabilisée.

14Les IPRP rencontrés confirment se heurter à ce type de réticences. D’après eux, certains médecins se montrent si peu familiers d’un domaine de prévention qu’ils ne souhaitent pas orienter leur travail dans ce sens, même avec l’aide d’un tiers qui en serait spécialiste. Ils émettent également l’hypothèse que les médecins qui s’abstiennent de les mobiliser ne se sentent pas les épaules d’un « pivot », et que c’est la raison de leur position de retrait vis-à-vis des activités « pluridisciplinaires ».

15Selon François, ergonome en SIST, les médecins souhaitent déléguer des aspects de leur métier qu’ils ne se sentent pas en mesure de traiter, mais ne souhaitent pas avoir un rôle prépondérant dans ces actions. Beaucoup s’abstiennent alors de solliciter les IPRP, car ils ne souhaitent pas participer à une éventuelle action mise en place, surtout sur les risques psychosociaux. Certains médecins sollicitent l’aide de psychologues au niveau de la prise en charge de salariés en souffrance mais n’osent pas faire de demandes d’interventions collectives portant sur les RPS. Celle-ci se distingue comme une thématique charnière, sur laquelle à la fois la nécessité de déléguer et les modalités de délégation occasionnent de vifs débats.

16La crainte exprimée par les médecins de ne pas savoir comment mobiliser les intervenants trouve son pendant dans les discours des IPRP. Les demandes formulées témoignent selon eux d’une plus ou moins grande connaissance de leur métier et de leur domaine d’action, ce qui entraîne la nécessité d’un rapport pédagogique délicat : leur première réaction serait de rejeter des demandes d’intervention jugées peu pertinentes. Elles sont cependant l’occasion d’un premier dialogue. Selon Stéphane, ergonome en SIST, la difficulté qu’ont certains médecins à investir l’action en milieu de travail se répercute sur leurs demandes d’interventions pluridisciplinaires. Il convient alors d’éduquer ces médecins, notamment en leur apprenant à élargir leur angle de vue pour embrasser le niveau collectif.

Ils sont loin d’être tous comme ça… Mais ça me prend du temps ! Après, c’est des médecins qui sont en questionnement sur leur position et qui ne sont pas forcément à l’aise en entreprise. Mais ça, au début, on se disait « c’est des demandes de merde ». Et puis, non, parce qu’il faut faire évoluer le médecin, donc il faudra en discuter avec lui.

17Dans les entretiens avec les ergonomes revient cette idée d’un objectif commun : celui de faire évoluer les représentations de l’ergonomie des médecins vers la leur, afin d’être mobilisés à bon escient et de ne pas perdre leur temps à des gestes techniques trop simples, ou à de la gestion au cas par cas de problématiques individuelles qu’ils estiment vaine.

18L’observation de la mise en place de la pluridisciplinarité fait donc apparaître une gradation dans le degré de collaboration, d’une part, et un processus d’apprentissage du dialogue de l’autre. Plus les acteurs sont en contact et plus ils se connaissent, plus leurs collaborations sont vécues comme satisfaisantes. Pour les acteurs nouvellement arrivés dans les services, le mode de collaboration « en pluridisciplinarité » exige également d’adapter leurs modalités d’action au contexte des SIST et aux sollicitations des médecins, ce qui ne se fait pas sans heurts. Prenons ici l’exemple de la division du travail de prévention des risques psychosociaux et des « luttes de juridictions2 » qu’elle occasionne.

Des luttes de territoires : lexemple de la prévention des risques psychosociaux

19Même quand il existe une volonté de la direction du SIST de réguler le fonctionnement de la pluridisciplinarité, les territoires de chacun des acteurs présents sont négociés. A. Abbott voit les ajustements entre professions comme le fruit d’un « système » au sein duquel les places font l’objet d’une concurrence3. Les professions se présentent alors comme des écologies, soient des entités avec des règles propres, qui aspirent à se développer et à s’emparer de telle ou telle sphère d’activité qu’elles transforment en « juridiction » par des savoirs professionnels et des revendications auprès des pouvoirs publics. Des critères tels que la démographie participent à redistribuer les territoires : le déficit de main-d’œuvre médicale forme ainsi un « vide juridictionnel4 » dans le territoire des médecins du travail, dans lequel d’autres groupes peuvent s’infiltrer.

20L’intervention des psychologues et des ergonomes sur le volet « RPS » fait l’objet de luttes de territoires avec les médecins. Le fait pour un médecin de se sentir à l’aise sur cette problématique, comme on l’a vu plus haut, lui permet de solliciter des IPRP s’il estime qu’il a besoin d’aide. Cependant, certains médecins souhaitent conserver la prévention des RPS, ou certains de ses aspects, sous leur propre juridiction plutôt que de la déléguer. Pour eux, l’arrivée de psychologues dans les services se présente davantage comme une mise en concurrence de deux formes d’approche des RPS que comme une assistance, tandis que les interventions des ergonomes s’insèrent plus facilement dans une conception de la pluridisciplinarité comme d’un renforcement de la prévention en milieu de travail.

Prévention et suivi individuel de la souffrance psychique des salariés : quand les médecins sont divisés

21Le travail de terrain fait ressortir deux attitudes contrastées des médecins vis-à-vis de la mobilisation de psychologues sur des cas de salariés en souffrance. Dans plusieurs services, la majorité des demandes des médecins concerne des suivis ponctuels de salariés sur des problématiques individuelles, tandis que certains médecins s’opposent de manière virulente à ce type de mobilisation des psychologues, car ils souhaitent garder dans la juridiction médicale le suivi individuel des salariés.

22Des « Recommandations sur les dispositifs de prise en charge des risques psychosociaux5 » sont publiées fin 2008 par le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), dans un objectif affiché de protection des salariés à l’égard de dispositifs de prévention ou de prise en charge des « RPS » tels que les cellules d’écoute ou de médiation, qui fonctionnent parfois au mépris de règles déontologiques jugées fondamentales. Le CNOM y présente le médecin comme un acteur garant de principes éthiques et réaffirme sa légitimité sur le versant individuel du suivi des salariés en détresse psychologique. Conformément à la tradition professionnelle des médecins, la délimitation du territoire médical apparaît intriquée à la poursuite de l’intérêt général6.

23Parmi les médecins du travail rencontrés, ce sont les plus impliqués professionnellement qui estiment nécessaire de conserver la prise en charge de la « souffrance au travail » dans la juridiction médicale. Un médecin syndiqué, Léon, regrette que les médecins du travail objectent souvent leur manque de formation, et préfèrent se reposer sur un psychologue. Léon parle de « stratégies offensives d’autres professions » et « défensives de la médecine du travail ».

24Ces médecins se positionnent au sein de leur service comme des interlocuteurs privilégiés sur cette thématique, afin de montrer à leurs consœurs et leurs confrères qu’ils peuvent la traiter. Ainsi, Édith, médecin du travail, demande au directeur de son service de la nommer « référente RPS », afin de chapeauter les interventions menées au titre de la prévention des « RPS » dans le service et d’être en position de barrer la route aux ambitions des psychologues sur le versant individuel de la prévention, que ses confrères sont souvent enclins à déléguer. Pour Édith, le territoire des RPS revient légitimement au médecin du travail et elle regrette que ses confrères, sous prétexte d’incompétence sur le domaine « psychologique », le laissent vacant, voire y encouragent l’implantation des psychologues.

25Comme elle, Cécile, médecin du travail, regrette que l’arrivée des psychologues laisse à penser que les médecins ne sont pas compétents sur les « risques psychosociaux ». Pour elle, les aspects physiques et psychiques du rapport au travail sont liés et l’approche globale du médecin est précieuse :

Je ne comprends pas comment on peut dire qu’il faut que ce soit un psychologue du travail absolument qui s’occupe des RPS ! L’état global de santé, l’examen clinique, au final ça reste bien un problème médical. Quand on a un problème de dos, il y a des répercussions psychiques, l’évaluation globale, c’est bien médical !

26L’idée d’une intrication des disciplines qui complique la délimitation des frontières juridictionnelles entre les médecins et les psychologues apparaît ici. A. Abbott distingue un « système » des professions, toujours mouvant et façonné par des rapports de forces (mais dans lequel l’idée de frontières entre des « territoires » ou « juridictions » distincts joue un rôle structurant) et un « chaos » des disciplines, dont l’interpénétration, l’emprunt d’objets et de méthodes, est constitutif. Les groupes professionnels émanant de différentes disciplines, il existe une tension entre la nécessité de créer des frontières pour pouvoir collaborer et la tendance, à force de collaborations, à s’entre-féconder et à ainsi brouiller les frontières.

27Les conflits de frontières entre les médecins et les psychologues conduisent à une attention aux termes utilisés, qui deviennent des marqueurs du territoire de chacun. Ainsi, les psychologues n’effectuent pas de « consultations », le terme ayant une connotation médicale, mais des « entretiens ». Dans leurs comptes rendus aux médecins, ils disent aussi devoir utiliser une terminologie qui ne sera pas perçue comme médicale. Les aspects physiologiques du stress sont alors sujets à discussion : les psychologues en connaissent, de fait, les symptômes les plus courants, et sont capables de les identifier. Cependant, certains médecins ne reconnaissent pas ce savoir comme commun et souhaitent en garder le monopole, partant du principe que tout ce qui est physiologique relève de leurs compétences.

28Si les aspects physiologiques doivent être distingués des aspects « purement psychologiques » pour départager le domaine de chacun, le domaine du « psychologique » reviendrait alors théoriquement exclusivement aux psychologues. Ces derniers, cependant, se plaignent des incursions trop fréquentes des médecins sur ce territoire :

Il y a toujours deux poids deux mesures, eux ont le droit de tout et nous il faut à chaque fois qu’on montre patte blanche… Eux, ils font de la psycho à tire larigot et il faut qu’on ne dise rien, alors que derrière, il faut qu’on ramasse, mais nous, il faut surtout pas qu’on fasse de médical.

29Les psychologues subissent donc largement des frontières qui leur sont imposées. Les médecins qui gardent les frontières entre médecine du travail et psychologie de manière scrupuleuse sont peu nombreux mais influents et, à l’image d’Édith et Léon, prêts à « se battre » pour que leurs règles soient respectées.

30Remarquons enfin que la distinction d’une terminologie propre à chaque discipline est contraire à la thématique sur laquelle ils s’inscrivent, les « RPS » étant définis comme des « risques » complexes et transversaux. Dans le domaine de leur prévention, la « pluridisciplinarité » ne permet pas d’adopter un langage commun mais aboutit au contraire à la revendication par les médecins d’un monopole sur le vocabulaire médical (concernant les symptômes physiologiques du stress) et sur le vocabulaire propre au milieu médical (eux seuls peuvent mener des « consultations »).

La division du travail de prévention collective des RPS

31D’après l’analyse des données de terrain, la volonté de collaboration des médecins dépend des apports disciplinaires de chacun, mais aussi de positionnements professionnels, jugés plus ou moins favorables à une prévention efficace. Pour certains, celui du médecin permettrait une intervention à l’échelle collective et devrait être privilégié en tant que tel. Pour Raphaëlle, médecin du travail, la légitimité du médecin du travail sur le territoire des « RPS » se situe dans son expertise sur les lieux de travail, dans la connaissance approfondie qu’il acquiert des entreprises qui composent son portefeuille :

Des RPS j’en ai par-dessus la tête. Et dans tout ça je n’arrive pas à dégager une réelle demande vis-à-vis des psychologues. J’ai fini par me dire qu’en termes de suivi individuel, pour l’instant, je ne voyais pas ce qu’ils m’apporteraient. Parce qu’il n’est pas question qu’ils soient psychologues soignants. Et si c’est pour un diagnostic, j’estime que je connais bien mieux les entreprises qu’eux et que dans le cadre des souffrances au travail, le diagnostic n’est pas seulement médico-médical, il est aussi en lien avec l’univers professionnel et pour ça je suis mieux placée qu’eux.

32Les propos de Raphaëlle peuvent être perçus comme le pendant de discours d’IPRP évoquant la difficulté de certains médecins à accepter que d’autres acteurs interviennent dans « leur » entreprise. Le possessif n’indique pas une seule volonté d’exclusivité mais se justifie dans le discours des médecins du travail par leur rapport avec les entreprises qu’ils suivent, construit au fil des années et des visites médicales, mais aussi de leurs déplacements en entreprises.

33Pour mener cette action en milieu de travail, les médecins s’adjoignent parfois les compétences d’ergonomes et ces collaborations font l’objet de moins de débats. Les psychologues du travail rencontrés regrettent que les médecins les cantonnent dans le suivi individuel pour réserver aux ergonomes les interventions collectives. Luc exprime par exemple une réelle frustration de l’incompréhension dont sa spécialité fait l’objet :

Les ergos ont tendance aussi à vouloir nous cantonner dans l’individuel. Mais non, on fait de l’organisation du travail, bon sang, c’est ma spécialité, je suis psychologue du travail, donc je travaille sur le système du travail, pas l’individu, ils ne comprennent pas !

34Certains médecins justifient leur recours aux ergonomes par le refus d’une « psychologisation » des situations. Cet argument cache également une appréhension du titre de psychologue et de ce qu’il peut inspirer aux entreprises. Les médecins craignent un refus des employeurs ou anticipent des réactions négatives de leur part, alors que les relations avec eux, dans les situations où ils identifient des « RPS », sont déjà souvent dégradées. Or selon eux, pour agir tout en évitant de susciter d’opposition de la part de l’entreprise, l’ergonomie « passe mieux » que la psychologie. Ainsi, l’image qu’ont les employeurs et les salariés de l’ergonomie et de la psychologie joue sur le choix des médecins face à des situations qu’ils qualifient de « RPS ». Selon Stéphane, ergonome en SIST, d’une part, la psychologie du travail n’a pas encore « fait ses preuves » auprès des employeurs, contrairement à l’ergonomie, mieux installée, et, d’autre part, la psychologie, en tant que discipline, est « connotée » négativement : l’intervention de psychologues suppose que les salariés « ne vont pas bien ».

35Dans certains services, c’est la raison pour laquelle les psychologues sont avant tout mobilisés pour du suivi individuel et non pour des interventions collectives : ce travail se fait à l’insu de l’employeur alors que des interventions collectives, plus ambitieuses, nécessitent son aval. Les directions de SIST se montrent également conscientes du caractère délicat de la présence de psychologues en leur sein, et recherchent un équilibre entre une absence totale de la discipline et sa supposée surreprésentation. Ainsi, une psychologue me rapporte que le directeur d’un SIST a abandonné son projet de l’embaucher sous le prétexte que ce recrutement pourrait « envoyer le signal que les entreprises ont des problèmes ».

36Les enjeux des luttes de territoires couvrent des positionnements politiques vis-à-vis de l’activité de prévention. En effet, si l’adjonction de nouvelles compétences permet à l’action des médecins de couvrir un domaine plus large, les nouveaux intervenants marquent également un possible tournant gestionnaire dans la prévention des risques professionnels. Pour éviter de faire de la santé au travail un objet a priori « neutre » qui se transformerait en fonction du regard disciplinaire qu’on poserait sur lui, les conflits entre disciplines doivent être envisagées dans leur contexte.

Statut de lintervention et statut de lintervenant : des enjeux qui dépassent les disciplines

Intervenir pour qui ?

37Toute préoccupation d’amélioration du système de prévention des risques et des maladies professionnelles s’inscrit dans un questionnement sur le véritable bénéficiaire de l’action de prévention : l’entreprise (qui est le client) ou le salarié (qui est aussi un bénéficiaire, dans le sens où l’activité de prévention doit en premier lieu avoir un effet protecteur sur sa santé). D’après les textes réglementant la médecine du travail, les bénéficiaires sont officiellement les entreprises et leurs salariés. Ces derniers ont-ils pour autant toujours des intérêts convergents ? Servir les unes équivaut-il toujours à servir les autres ? Comment alors faire des arbitrages entre des intérêts potentiellement divergents ?

38L’enquête de terrain a permis de dégager deux types de réponses à ces questions, qui s’organisent en deux « systèmes de justice7 » dont la confrontation donne lieu à des conflits sur l’organisation et la division du travail entre groupes professionnels au sein des services8.

39Le premier « système de justice » présume qu’il faut aider les employeurs à protéger leurs salariés, et donc aussi de leur bonne volonté concernant l’amélioration des conditions de travail. Le système de santé au travail doit alors tout mettre en œuvre pour assister les entreprises dans leurs démarches d’amélioration de leurs conditions de travail et de prévention des risques. Pour cela, toutes les disciplines sont utiles au même titre : elles concourent au même objectif, également partagé par l’employeur.

40Le second « système de justice » intègre l’idée d’un conflit potentiel entre la logique de production et de profit que poursuivent les entreprises, et la logique de santé au travail. La production et les bénéfices qui en sont issus sont prioritaires pour les entreprises. La santé est, de fait, une préoccupation secondaire pour les employeurs. Le système de santé au travail peut alors faire contrepoids à la logique de production, dans une visée de protection des salariés.

41Des références à ces deux approches se font jour dans les conflits interprofessionnels, mais ce clivage transcende l’appartenance professionnelle : à un groupe professionnel n’équivaut pas une représentation homogène de la santé au travail. Ces représentations fonctionneraient plutôt comme des pôles d’attraction opposés desquels les acteurs se rapprochent et s’éloignent en fonction d’un jeu concurrentiel et de situations de travail incarnées. C’est dans ce contexte que les IPRP expriment une volonté complexe d’autonomie vis-à-vis des demandes formulées par les médecins, leur statut ne leur permettant pourtant pas toujours une autonomie vis-à-vis des demandes formulées par les employeurs.

Les enjeux de collaborations asymétriques

42La question des destinataires de leurs actions taraude les IPRP : mettent-ils leurs compétences au service des médecins du travail ou bien apportent-ils leurs compétences aux entreprises, dans le cadre d’un SIST ?

43En entretien, les IPRP sont nombreux à évoquer spontanément les circonstances de leur recrutement et la manière dont leur mission leur a été présentée. François, ergonome en SIST, suggère que les choses évoluent. Alors qu’au moment de son arrivée, la mission qu’on lui a explicitement donnée était de satisfaire les médecins, cette mission reflète un état d’esprit aujourd’hui révolu :

Moi quand j’ai été embauché on m’a dit : « Tes clients, c’est les médecins ». Les intérêts des médecins et des entreprises étaient censés aller de pair, mais au bout de quelque temps, on s’est dit : « Il y a quand même un souci, les clients ce n’est quand même pas les médecins ! » Mais bon, ça montre bien l’état d’esprit qu’il y a pu y avoir.

44François m’explique que la « pluridisciplinarité » fait son chemin dans son service. Au départ, elle était conçue comme totalement tributaire des médecins, puis, au terme d’une évolution qui a nécessité une certaine prise de conscience de la part des IPRP que cette situation posait un « souci » (« les clients ne sont quand même pas les médecins ! »), les entreprises prennent le dessus en tant que destinataires des actions « pluridisciplinaires ».

45Michel est psychologue dans un service de taille importante. Dans son service, il affirme que la « pluridisciplinarité » a fait l’objet d’une communication duale de la part de la direction. Il décrit une direction de service stratège, consciente des difficultés que soulèvent les nouvelles collaborations et soucieuse de ménager les médecins :

On fait partie d’un SIST donc on se doit de rendre service à l’entreprise en répondant au mieux à ses demandes, sur un domaine d’expertise que le médecin n’a pas. Ça c’est la façon dont ça nous a été vendu à nous. Sauf que vu qu’il a fallu beaucoup ramer pour vendre le principe aux médecins, ça leur a été vendu complètement différemment, c’est-à-dire : « Les IPRP sont là pour vous aider, pour vous remplacer et ils sont là pour vous… comment dire ? Ils sont là en plus, mais ils sont à votre service ».

46La direction, dans le principe, partage les objectifs des IPRP : faire accepter leurs compétences par les médecins du travail. Cependant, les réticences des médecins l’amènent à émettre un autre discours à leur attention, qui renvoie une image instrumentale de la « pluridisciplinarité », au service des médecins et dans une visée de gain de temps. Cette ambiguïté du rôle des IPRP, entre l’assistance au médecin et l’assistance à l’entreprise, est à l’origine de tensions.

47Ainsi, les IPRP identifient le rôle crucial du management dans leurs rapports avec les médecins du travail. Leur subordination aux médecins ne dépend pas uniquement des relations qu’ils construisent avec eux au cas par cas, mais bien de facteurs organisationnels : les SIST nouvellement « pluridisciplinarisés » offrent un cadre dans lequel le pouvoir des médecins s’exerce sur les IPRP, faute de garde-fous posés par le management. L’asymétrie qu’ils décrivent dans les collaborations est vécue d’autant plus difficilement par les IPRP qu’elle n’est pas officialisée dans des rapports hiérarchiques.

Des différences de statut fondatrices d’un déséquilibre de pouvoir

48Les médecins du travail exerçant en service inter-entreprises bénéficient d’un statut de salarié protégé et, à ce titre, il faut obtenir l’avis du conseil d’administration, l’aval de l’inspecteur du travail et l’avis du médecin inspecteur du travail pour pouvoir les licencier. Les IPRP, en revanche, ne bénéficient pas d’un tel statut. Le code du travail stipule que leurs conditions d’exercice au sein des SIST doivent garantir leur indépendance, mais ne précise pas les conditions de cette indépendance. Ainsi, les directions ont une prise plus directe sur les IPRP. L’attention au statut de chacun permet de comprendre différemment le fait que les IPRP doivent passer par le médecin du travail pour communiquer avec l’entreprise. Perçue comme une preuve de la domination médicale, cette obligation joue parfois comme une protection.

49Ainsi, Paul, ergonome en SIST, souhaiterait pouvoir intervenir indépendamment des médecins, mais il reconnaît aussi l’avantage pour les IPRP à leur être « rattachés ». Après m’avoir rappelé que, dans le cadre légal actuel, seul le médecin est un interlocuteur des entreprises, il m’explique aussi que les médecins disposent de possibilités infinies d’embauches, au contraire des IPRP :

Si demain on est dépassés, ce n’est pas difficile sur le marché d’embaucher un ergonome, d’embaucher un toxicologue, d’embaucher un psychologue. Voilà, les médecins du travail… c’est extraordinaire, parce que je veux dire, ils ont un statut… Enfin, ils sont peut-être en souffrance d’un côté, mais d’un autre côté ils ont un statut qui fait que… Ils vont où ils veulent, quasiment au tarif où ils veulent ! Par rapport à ça, on n’a pas les mêmes difficultés.

50Ainsi, la position des médecins sur le marché professionnel apparaît beaucoup plus confortable que celle des IPRP, ce qui pourrait avoir des conséquences sur les pratiques et l’autonomie ressentie par les acteurs. Cette différence dans les possibilités d’embauche est apparue dans mes entretiens, notamment avec les psychologues. Ainsi, Luc raconte avoir été désorienté par sa situation d’embauche mais n’avoir pas voulu refuser l’emploi proposé, de peur de ne pas en trouver d’autre. En outre, plus des trois quarts des psychologues interrogés m’ont confié vouloir quitter leur poste dès qu’une meilleure opportunité se présenterait. Ces emplois apparaissent donc comme des premières expériences, parfois subies.

51Les acteurs non-médecins salariés des SIST constatent donc que le statut des médecins est différent du leur. Les médecins ont plus de marges de manœuvre vis-à-vis de leur direction, et certaines mesures de management qui touchent les IPRP ne s’appliquent pas aux médecins. De plus, si, pour les médecins, la question des rapports hiérarchiques avec les IPRP se pose peu car les éventuels rapports de force sont en leur faveur, pour les IPRP, cette question est d’autant plus présente qu’elle est implicite : il n’existe officiellement pas de liens hiérarchiques entre les médecins et les IPRP. Les IPRP sont donc pris entre une contrainte hiérarchique formelle avec leur direction et des contraintes diffuses mais bien réelles émanant de leurs relations de collaboration avec les médecins du travail.

52Les IPRP s’inscrivent dans un idéal de complémentarité avec les médecins, et leur arrivée occasionne des réflexions quant à une division horizontale du travail entre eux. Or, il existe une tension entre cet idéal de complémentarité, qui promeut la sollicitation des IPRP par les médecins du travail dans une visée d’amélioration des prestations émises par les services, et des rapports de pouvoir qui se mettent en place entre des groupes professionnels qui ne disposent pas des mêmes ressources. Les SIST sont traditionnellement dominés par un acteur : le médecin du travail. Les rapports entre les disciplines autour de l’objet « santé au travail » s’y construisent donc sur la base de l’activité qu’exerce le médecin du travail et sur ce qu’il défend comme étant son territoire professionnel.

53Les acteurs représentant les différentes disciplines convoquées dans les services peuvent entamer un travail commun, une collaboration, mais ils peuvent aussi effectuer chacun leurs tâches de manière parallèle, sans se rencontrer dans une action commune. Les débats entre médecins sur la manière dont ils doivent mobiliser ergonomes, psychologues, ou toxicologues, témoignent de rapports de pouvoir de départ asymétriques mais enclenchent aussi parfois des dialogues fructueux. Ils peuvent ainsi entraîner une action commune dans laquelle la participation des protagonistes est finalement relativement égalitaire.

54Enfin, si différents regards sur le travail peuvent théoriquement être complémentaires, encore faut-il que cette complémentarité soit activée par des conditions favorables à leur collaboration. Une collaboration effective dépend à la fois d’objectifs communs aux acteurs et d’un contexte organisationnel et juridique propice à cette collaboration. Les acteurs qui portent les disciplines dans les services disposent de marges de manœuvre fluctuantes, qui dépendent de leurs compétences techniques et de la manière dont leur statut et le statut de leurs interventions sont définis collectivement.

Bibliographie

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Abbott Andrew, The System of Professions : an essay on the division of expert labour, Chicago, University of Chicago Press, 1988.

Barlet Blandine, « De la médecine du travail à la santé au travail. Les groupes professionnels à l’épreuve de la “pluridisciplinarité” », université Paris Nanterre, thèse de doctorat de sociologie, sous la direction de Valérie Boussard, 2015.

10.3917/dec.buzzi.2006.01 :

BUzzi Stéphane, Devinck Jean-Claude, Rosental Paul-André, La Santé au travail, Paris, La Découverte, 2006.

Douglas Mary, Comment pensent les institutions, Paris, La Découverte, 2004 (1re édition 1986).

Freidson Eliot, La Profession médicale, Paris, Payot, 1984.

Notes de bas de page

1  BUzzi Stéphane, Devinck Jean-Claude, Rosental Paul-André, La Santé au travail, Paris, La Découverte, 2006.

2  Abbott Andrew, The System of Professions : an essay on the division of expert labour, Chicago, University of Chicago Press, 1988.

3  Ibid.

4  Ibid.

5  CNOM, recommandations du 24/10/2008, source : site web du Conseil national de l’ordre des médecins.

6  Freidson Eliot, La Profession médicale, Paris, Payot, 1984.

7  Douglas Mary, Comment pensent les institutions, Paris, La Découverte, 2004 (1re édition 1986).

8  Barlet Blandine, « De la médecine du travail à la santé au travail. Les groupes professionnels à l’épreuve de la “pluridisciplinarité” », université Paris Nanterre, thèse de doctorat de sociologie, sous la direction de Valérie Boussard, 2015. BUzzi Stéphane, Devinck Jean-Claude, Rosental Paul-André, La Santé au travail, op. cit.

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