Dans aucune autre science, les progrès n’intéressent autant l’humanité que les progrès de la médecine.
Claude Bernard, Principes de la médecine expérimentale, 1858-1877.

1Au xix^e siècle, il n’existe pas de ministère de la Santé et les hôpitaux, ainsi que tout ce qui concerne les affaires de santé et d’assistance, relèvent du ministère de l’Intérieur. Toutefois, depuis 1796, l’administration des hôpitaux est gérée par les municipalités, sous la forme d’une commission administrative présidée par le maire. Le rattachement de ces différentes structures au ministère de l’Intérieur témoigne d’un souci d’ordre social :

L’aide à la classe indigente, sous quelque forme qu’elle s’exprime, à savoir le secours à domicile ou l’hospitalisation, est moins la manifestation d’un sentiment de pitié, de charité, d’altruisme ou de solidarité qu’une précaution de police. Par son nombre, la basse classe pose un problème non directement d’aide ou de santé, mais d’ordre public, parce qu’elle peut, dans telles conjonctures, constituer un danger soudain (émeutes, mouvements de rue, tumultes, émotions populaires1.

2La création, en 1886, d’une direction de l’Assistance publique, au sein du ministère de l’Intérieur, confirme cet engagement.

3Loin d’être simplement une révolution politique, la Révolution française est porteuse d’un projet de changement profond de la société. Nombre de réformes et de décisions ont des conséquences sur la médecine et les cadres dans lesquels elle fonctionne. La Révolution dans un premier temps, amplifie et consolide des projets de réforme de la fin du xviii^e siècle, puis apparaît une phase de destruction du monde médical, très vite remplacée par une phase de réorganisation2. Le xix^e siècle marque la restructuration de la médecine par des réformes issues de la période révolutionnaire. Un processus de légitimation s’installe durant tout le xix^e siècle : développement d’un corps médical, d’une société, d’un enseignement, de chaires médicales, etc. Un champ se construit autour de la médecine hospitalière qui devient le pôle dominant et qui invente des formes de savoir et de pratiques médicales. Des sous-espaces de pratiques émergent sous des formes variées et aboutissent à la constitution de spécialités instituées et reconnues comme légitimes par les institutions dominant le champ. C’est ce processus qui aboutira, d’une part, à la nomination d’hôpitaux (qui deviendront des asiles) réservés exclusivement aux fous (à Paris, Bicêtre et la Salpêtrière) et, d’autre part, à la création d’une spécialisation médicale de « l’aliénation mentale » (la maladie mentale).

4Dans ce contexte réformateur et suite au changement intervenu dès la fin du xvii^e siècle sur l’état des mœurs, l’enfant acquiert un statut différent de l’adulte, qui se manifeste dans son éducation, mais également dans sa prise en charge médicale3. L’enfant malade au xix^e siècle va faire l’objet d’une attention et d’un intérêt particuliers, de la part des médecins et notamment à l’égard des enfants déficients intellectuels, qualifiés d’enfants idiots et imbéciles. Pourtant la médecine sociale (l’hygiène4) à l’inverse de la médecine clinique, se trouve bloquée par la faible production de savoirs et doit faire face à des enjeux politiques qui limitent les dépenses à envisager concernant les différents problèmes d’hygiène et de santé publique. Le développement des asiles apparaît comme la seule réalisation de santé publique concernant certaines catégories de pathologies pouvant générer du désordre social. C’est dans ces hôpitaux spécialisés que va se développer, durant tout le xix^e siècle, un modèle médico-pédagogique de prise en charge des enfants « idiots ». L’émergence d’une spécialisation est le produit de la dynamique d’un jeu social complexe qui participe du processus de construction du champ médical français5. Elle apparaît comme un processus de division du champ médical en un sous-espace qui semble constituée de quatre présupposés théoriques : « Le sous-espace de pratique est reconnu comme légitime par les institutions dominant le champ ; les facteurs qui déterminent le sous-espace ou qui interviennent sur son développement sont de nature scientifique, technique, économique, politique… ; le sous-espace de pratique modifie la configuration du champ médical (modification des conditions de l’exercice de la médecine et de production du savoir médical)6. »

Le monopole de la médecine

5Comprendre le processus de spécialisations médicales et l’émergence de gymnastiques dans celles-ci, c’est d’abord comprendre comment s’organise ce domaine d’activité. La médecine, du latin « medicina » et de « medicari » se traduit par « remédier, apporter remède » et qui, en 1819, d’après les médecins Philippe Pinel et Isodore Bricheteau, peut se définir comme « l’art de connaître et de traiter les maladies et, sous ce rapport, il conviendrait mieux de lui donner pour synonyme la dénomination de science médicale, d’art médical, que celle d’art de guérir7 ». La médecine exprime alors l’idée d’une science formée de plusieurs branches : l’anatomie générale (connaissance physique ou matérielle des parties du corps) ; la physiologie (connaissance de la nature et du mécanisme des fonctions de chaque organe ou appareil d’organe) ; la pathologie (étude des maladies en général), avec la nosographie8 ; la sémiotique (étude des signes et leur signification) et enfin la thérapeutique (traitement préservatif et curatif des maladies).

6La médecine est, jusqu’à la Révolution, organisée en corporation qui ne diffère guère de la structure organisationnelle de la plupart des métiers des villes (artisans, financiers, avocats, etc.)9 Elle s’inscrit dans une société qui est fondée sur les inégalités et la diversité. L’art de guérir n’échappe pas à cette règle. Il en résulte une distinction nette entre les branches de cette profession, avec, au sommet, la médecine, art libéral. L’accès à la profession se fait par des études longues accomplies dans des facultés. L’enseignement dispensé à la faculté demeure inchangé depuis le Moyen Âge, il ne comporte que des cours magistraux, dans lesquels on se borne à commenter les écrits d’Hippocrate, de Galien ou de quelques auteurs arabes et l’enseignement au collège de chirurgie est presque aussi médiocre10. La société royale de médecine constate, en 1789 : « Nous devons reconnaître que, dans tout le royaume, il n’existe pas une seule école où les principes fondamentaux de l’art de soigner soient enseignés en totalité11. » Cet enseignement se termine par des examens prestigieux (baccalauréat, licence, doctorat) passés en série à l’issue de quatre à sept ans d’études et moyennant l’acquisition de droits souvent élevés (6000 livres à Paris), soit l’équivalent du salaire annuel de vingt hommes de peine12.

7À côté de cette médecine libérale, la chirurgie, l’apothicairerie et l’art des accouchements sont considérés comme des métiers manuels, mal distingués des professions voisines comme la barberie et l’épicerie. Leur formation repose essentiellement sur un apprentissage et débouche sur un examen pratique.

8La corporation médicale13, qui se donne le titre de compagnie, manque de pouvoir coercitif pour empêcher l’activité des « charlatans » et autres guérisseurs non diplômés et seule une minorité de la population fait appel à ses services. Dans cette société, la distinction entre naturel et surnaturel est peu significative et les frontières entre médecine et piété sont imperceptibles et poreuses. II y a donc une forme de continuité entre médecine et religion mais également entre médecine, magie et sorcellerie14. L’apparition d’une médecine mentale va générer durant tout le xix^e siècle et le début du xx^e siècle, de nombreux conflits entre les médecins de cette discipline et le clergé, sur la question de la légitimité de la prise en charge des aliénés.

9Loin d’être simplement une révolution politique, la Révolution française est porteuse d’un projet de changement profond dans l’ensemble de la société. C’est ainsi que nombre de réformes et de décisions ont des conséquences sur la médecine et les cadres dans lesquels elle fonctionne. Médecins, chirurgiens et apothicaires accueillent donc favorablement la Révolution qui semble d’abord combler les élites de ces domaines d’activités. Organisés en corps de métiers ou communautés, les praticiens de l’art de guérir, comme les autres professions, font part de doléances parfois contradictoires et sont partagés entre la défense corporative et l’adhésion à une nouvelle médecine. Après plusieurs projets de réforme, un plan est adopté le 4 décembre 1794. Cette nouvelle loi porte création sur le territoire de la République de trois écoles de santé (écoles de médecine en 1795 et facultés en 1808), l’une à Paris, la seconde à Montpellier, la troisième à Strasbourg, destinées à former, par priorité, des médecins et des chirurgiens militaires. L’unification de la médecine et de la chirurgie en 1795 (officialisée en 1803), va les constituer en deux disciplines complémentaires autour de la pathologie, « maladies internes », et chirurgie, « maladies externes ». Cette division va contribuer à structurer, d’une part, l’espace universitaire, au niveau des chaires d’enseignement théorique et clinique et, d’autre part, l’espace hospitalier avec la création de services de chirurgie et de médecine et de titres et postes de médecins et chirurgiens des hôpitaux. Les études médicales prennent ainsi une orientation nouvelle avec le programme de Fourcroy qui donne une place fort importante à l’enseignement clinique (enseignement au lit du malade). En 1797, une nouvelle loi fait entrer les écoles de santé dans le cadre de la nouvelle université. En même temps, le statut des professeurs est modifié, l’importance des chaires de clinique est renforcée, les modalités des examens sont précisées15. Sous le Consulat (1799-1804), Bonaparte fait voter la loi du 10 mars 1803 qui réglemente l’exercice de l’art de guérir et qui pose désormais le principe du monopole. Cette loi rétablit le titre de docteur et fait obligation aux médecins d’être désormais titulaires d’un diplôme délivré par une école de médecine officielle. Elle crée également une catégorie inférieure, avec le titre d’officier de santé.

10Le docteur en médecine et en chirurgie suit une formation durant quatre années (en 1803). Dès le début de ses études, le nouvel étudiant est formé dans les salles d’hôpital au contact des malades. C’est le nouvel enseignement clinique, dont Philippe Pinel (1745-1826) et Jean Nicolas Corvisart (1755-1821) s’attribuent la paternité16. L’autre pratique qui se développe, c’est la dissection des cadavres. Les disciplines enseignées au titre des douze chaires17, sont soit permanentes (les disciplines cliniques), soit non permanentes (pas plus d’un trimestre). Le caractère scolaire des études est souligné par des contrôles de présence, ainsi que des examens périodiques (écrits et oraux). Le candidat au doctorat, moyennant 1000 frs (trois fois le salaire annuel d’un journalier), doit passer cinq épreuves et soutenir une thèse. Le diplôme de bachelier n’est exigé comme condition d’admission qu’après 1808. La transformation de l’hôpital va également servir de grande école pour les étudiants qui vont être recrutés par concours. En 1802, un concours de l’internat18 est créé et ouvert aux étudiants arrivés à la fin de leurs études. La création de l’internat à Paris, par le conseil général des hospices, permet, en faisant appel à des élèves logés sur place, d’assurer la permanence des soins et d’enclencher le processus de médicalisation de l’hôpital dont ces internes vont être les piliers. Ces nouveaux acteurs de la vie hospitalière ont des tâches bien précises : « Ils voient les malades à leur arrivée, rendent compte de leur état, exécutent les pansements ordinaires, recueillent et rédigent les observations les plus intéressantes, font la visite du soir19. » Avec les fonctions de l’interne, « la clinique » prend tout son sens, avec la prise d’observations et la reconstruction de l’histoire du malade, « l’anamnèse » (terme encore utilisé dans le secteur médico-éducatif) et son suivi physique.

11L’emploi d’officier de santé20 est tenu, avant la Révolution, par les chirurgiens. Avec la loi du 10 mars 1803, les candidats à ce titre doivent faire la preuve qu’ils ont effectué soit six ans d’apprentissage auprès de docteurs, soit cinq ans de formation hospitalière civile ou militaire, soit trois ans d’études dans une école de médecine. La formation des officiers de santé est assurée par les écoles secondaires de médecine, créées de 1806 à 1809, par les facultés de médecine supprimées et par les hôpitaux érigés en écoles secondaires. Elles sont au nombre de 22 à la fin du xix^e siècle, mais à peine 5 à 10 sont estimées « rendre de vrais et incontestables services », bien qu’elles soient passées sous le contrôle de l’université, avec l’ordonnance royale du 18 mai 182121. Les officiers de santé doivent passer trois examens devant un jury médical (composé un professeur de médecine et deux docteurs). Après l’obtention de leur diplôme, ils peuvent exercer seulement dans le département où ils ont été reçus et la pratique des grandes opérations chirurgicales (exécution complexe, organe intérieur difficilement accessible, nerfs essentiels proches, etc.) ne peut se faire que sous la surveillance et l’inspection d’un docteur. Enfin, leurs prérogatives sont plus limitées22.

12L’exercice des fonctions médicales hospitalières est essentiellement honorifique pendant la plus grande partie du xix^e siècle. Dans les hôpitaux, les médecins n’y sont jamais à temps complet et les fonctions qu’ils y occupent sont absolument gratuites dans un grand nombre de villes. Là où elles sont rémunérées, il s’agit la plupart du temps d’indemnités forfaitaires23. Ces indemnités sont comprises entre 600 et 1200 frs par an, voire jusqu’à 4460 frs24. Le médecin complète son salaire par une activité de médecine libérale. Tous les médecins du xix^e siècle sont, au sens actuel du terme, des omnipraticiens libéraux qui adjoignent au traitement d’une clientèle payante une part variable d’activités hospitalières ou charitables25.

13Pendant les quarante premières années du xix^e siècle, les carrières médicales connaissent un développement important : 250 doctorats vers 1800, à plus de 500 vers 1830 et 250 officiâts à la même époque. Toutefois, l’afflux de jeunes dans la carrière médicale reste très modeste au regard des autres professions de l’époque. Le recrutement est limité par le nombre des bacheliers (3000 par an) : en 1842, seulement un enfant sur quarante-cinq fréquente l’enseignement secondaire26. Le coût des études médicales introduit une sévère sélection (1000 frs pour l’inscription au doctorat). L’intérêt pour les carrières médicales ne concerne que des milieux étroits et bien caractérisés, avec notamment l’élite urbaine du Sud de la France.

14Le milieu du xix^e siècle est marqué par le développement relatif du nombre de médecins qui peut être important dans les villes (1 médecin pour moins de 1000 habitants) par rapport à un nombre limité de malades à même de pouvoir payer (une famille consulte une à deux fois par an au moment du produit de sa récolte ou de sa propriété). Un malaise s’installe dans la profession médicale au regard notamment d’une clientèle limitée pour un nombre croissant de praticiens : le revenu annuel moyen d’un officier de santé est de 1000 frs (de 600 à 1400) et entre 2000 à 7000 frs pour le docteur en médecine. Des revenus que nous pouvons comparer avec le curé (1200 frs), le haut fonctionnaire (4000 frs), le manœuvre (300 à 400 frs27). La profession médicale de ce milieu de siècle est en crise : les médecins s’installent en nombre dans les villes, les médecins et les officiers de santé se livrent une concurrence acharnée, des professions extérieures empiètent sur le marché (guérisseurs, charlatans, rebouteux, magnétiseurs), le développement important des religieuses congréganistes perturbe le marché de la santé, etc. Tous ces maux vont aboutir au développement d’une réflexion sur l’exercice médical. Le corps médical va engager de nouveau, un mouvement de réforme qui va être débattu de 1883 à 1892 dans le cadre d’une commission extra parlementaire. Ce mouvement aboutit au vote de la loi du 30 novembre 1892. Elle « confère aux médecins seuls le droit d’exercer une profession dont la santé des citoyens et l’hygiène publique ont tout à attendre ou tout à craindre suivant qu’elle est aux mains de personnes munies ou dépourvues d’une instruction étendue28 ». Cette nouvelle loi va permettre aux médecins d’acquérir une position dominante. Elle va donner à la profession les moyens de différencier ses associés collaborateurs, minoritaires, soumis et contrôlés justifiant d’un diagnostic limité, comme, par exemple, le chirurgien-dentiste, la sage-femme. Elle donne les moyens de disqualifier les concurrents et les charlatans. Elle facilite la reconnaissance et l’unification de la formation (suppression du doctorat en chirurgie et du statut d’officier de santé) pour la rendre plus scientifique, avec un enseignement préparatoire aux études médicales institué dans les facultés des sciences, de physique, chimie et sciences naturelles. Enfin, elle donne la possibilité aux médecins de s’entourer d’aides, dans une division du travail médical réglée par la profession dominante29. Toutefois, des imperfections de la loi sont, semble-t-il, à l’origine du redéploiement de pratiques anciennes et empiriques, aux savoirs peu légitimés ou en voie de développement. Différents segments de la médecine vont promouvoir ces pratiques et leurs différentes composantes. Le massage30, la gymnastique31, la physiothérapie, l’hypnotisme, le magnétisme vont être développés par de nouveaux agents, les uns médecins ou paramédicaux (formés par ceux-ci ou improvisés), les autres, volontaires attirés par le don de soi, le mystère ou le merveilleux32. En 1820, l’académie de médecine est créée, ainsi qu’un comité consultatif d’hygiène publique en 1848, suivi de conseils et commissions d’hygiène publique. Enfin, la loi de 1849 réorganise l’administration générale de l’Assistance publique. Ces événements vont participer au renforcement du corps médical dans ses obligations et ses fonctions d’acteur et de régulateur de la vie publique33. La médecine se réorganise pour conquérir un monopole.

Le processus de spécialisation médicale

15Le domaine de la médecine va s’exercer en particulier dans les hôpitaux, lieu de regroupement des malades. C’est dans ces structures que les enfants idiots sont regroupés avec les adultes aliénés. Quelle est l’identité de ces établissements et en quoi participent-ils au processus de spécialisation médicale ? Historiquement, la construction des hôpitaux est sans rapport direct avec la santé. La fondation des premiers hospices religieux, en vertu du principe de charité chrétienne, répond au besoin d’accueillir les sociétés de pèlerinage. Au cours des siècles, le terme « hôpital » a recouvert des significations diverses. Il a été un lieu d’hospitalité, essentiellement issu du christianisme, destiné à recevoir tous les malheureux par l’âge (enfants abandonnés et vieillards pauvres), par la maladie ou les infirmités. Sous la Monarchie, les « hôpitaux généraux » sont devenus des établissements d’enfermement, sur ordre de la police, des mendiants, des vagabonds, des femmes de « mauvaise vie », etc. La guérison n’est donc pas au centre de l’institution. Par ailleurs, l’hôpital est peu attractif pour les médecins qui y sont peu nombreux, peu payés et donc peu présents. Les malades sont livrés aux chirurgiens et surtout aux religieux34. C’est au cours du xix^e siècle que l’hôpital général se transforme en deux structures avec, d’une part, l’hôpital comme lieu de soins et, d’autre part, l’hospice destiné à recevoir les enfants abandonnés, les vieillards et les infirmes. C’est également durant cette période qu’à l’intérieur de ces deux espaces institutionnels apparaissent de nouveaux termes tels que asile, centre, maison de retraite, etc.35 Une recherche, réalisée par Muriel Jeorger, conduit à un essai de cartographie des hôpitaux civils à la Révolution et son enquête montre que les hôpitaux, pour un total de 1962, sont répartis en trois catégories36 :

• Les hôtel-Dieu (387) sont des établissements ouverts à tous sans distinction d’origine géographique et plutôt réservés aux malades, à l’exclusion, le plus souvent, des incurables, des vénériens, des fous et des galeux. Ces établissements s’inscrivent dans la filiation de la tradition charitable du Moyen Âge, sous l’égide de l’Église ;
• Les hôpitaux (1398) sont réservés aux habitants d’un lieu donné et assurent l’assistance sous toutes ses formes : secours à domicile, instruction élémentaire des enfants, lieu d’accueil des invalides, incurables, vieillards, enfants abandonnés, malades. Ce sont des établissements pour adultes (hôpitaux pour vieillards, maisons de veuves, hôpitaux pour passants, etc.) et pour enfants orphelins ou abandonnés. Pour « les enfants trouvés », les hôpitaux se chargent de leur placement en nourrice, le plus souvent à la campagne. Une dizaine d’orphelinats assure, dans la discipline la plus stricte, l’éducation des plus âgés. – Les hôpitaux généraux, jadis chargés de l’enfermement des mendiants et de tous les indésirables, recueillent désormais les malades rejetés des hôtel-Dieu, les fous et les marginaux.

16La transformation des institutions hospitalières se met en place progressivement avec la loi du 7 octobre 1796. Face à l’augmentation exponentielle des dépenses hospitalières, liée à l’augmentation du nombre des « pauvres », les pouvoirs publics se désengagent de la gestion des hôpitaux qui sont dès lors municipalisés. Cette loi précise également que tous les établissements hospitaliers d’une même commune forment une seule institution publique, soumise à une direction unique, régie par un budget commun, sous la surveillance d’un conseil d’administration composé en majorité des notables de la ville. Telle est l’origine historique du lien entre l’hôpital et la commune (deux siècles plus tard, le maire est toujours le président du conseil d’administration de l’hôpital). Cette même loi instaure également des bureaux de bienfaisance dans chaque commune, qui organisent les secours à domicile. La suppression progressive au cours des premières années du xix^e siècle de l’hôpital général met un terme aux fonctions de police attribuées aux hôpitaux qui y étaient rattachés. Ces mesures préparent le terrain à une réforme des institutions hospitalières dont la médicalisation sera la pierre angulaire : constitution de la médecine anatomo-clinique, réforme des institutions et de la profession médicale37. « L’hôpital nouveau ne se contente pas de traiter les malades, il est aussi le lieu privilégié de la constitution du savoir sur la maladie et, pour cette raison même, se voit investi d’une fonction pédagogique : il accueillera maintenant des chaires de cliniques médicales et chirurgicales38. » Le 4 décembre 1801, le ministère de l’Intérieur homologue un règlement, présenté le 27 novembre 1801 par le conseil général des hospices civils de Paris. Cet arrêté codifie les modalités d’admission dans les hôpitaux parisiens : il annonce la création d’un bureau central de réception pour optimiser la répartition des malades dans les établissements et classe les hôpitaux de la ville en deux groupes, selon qu’ils sont communs (pour le traitement des maladies ordinaires) ou spéciaux (destinés à une catégorie particulière de patients). Cet arrêté présente donc un double intérêt, à la fois administratif et médical. Il témoigne d’une volonté nouvelle de distribuer les secours hospitaliers de façon plus efficace et plus rationnelle. Il s’inscrit également dans une période où la médecine se rénove profondément dans son enseignement et sa pratique, et s’oriente vers des méthodes d’investigation nouvelles qui favorisent l’émergence des spécialités. C’est ainsi que l’arrêté du 4 décembre 1801 signale Saint-Louis comme l’hôpital des « maladies chroniques, soit contagieuses, telles que la gale, la teigne, les dartres, soit rebelles et cachectiques, comme le scorbut, les vieux ulcères, les écrouelles ». L’arrêté entérine la « spécialité de fait » acquise progressivement par l’établissement et favorise l’émergence de la dermatologie comme discipline médicale. Avec le xix^e siècle, le nombre des établissements hospitaliers39 (le regroupement des structures sous une même dénomination fait baisser le chiffre dans un premier temps) connaît un accroissement sensible40. À Paris, les hôpitaux sont gérés par un conseil général des hospices civils, créé le 17 janvier 1801. Le nouvel ordre qui s’installe et la médicalisation de l’hôpital vont permettre de réduire la promiscuité, de séparer (les enfants des adultes, les femmes en couche des malades, les fous, les vénériens et les contagieux du tout-venant des autres maladies), de regrouper et spécialiser la prise en charge (hôpitaux de malades, hospices pour indigents valides ; hôpitaux communs ou spéciaux ; hôpitaux pour adultes ou pour enfants). D’autres changements apparaissent également : laïcisation partielle de la fonction d’infirmière, augmentation des médecins, chirurgiens et pharmaciens, apparition d’élèves médecins et d’espaces voués à l’enseignement41. La transformation de l’hôpital va engendrer un nouveau groupe au sein du corps médical, qui va venir se substituer à l’ancienne élite des « médecins régents » des facultés de médecine. Ces médecins et chirurgiens des hôpitaux vont être les producteurs du savoir anatomo-clinique et, pour certains, les maîtres assurant la transmission de ce savoir à des étudiants qui maintenant, pour la plupart, reçoivent l’essentiel de leur formation dans l’hôpital. Durant le premier tiers du xix^e siècle, la révolution hospitalière reste un phénomène essentiellement parisien. Paris, capitale médicale de l’Europe, attire dans ses hôpitaux des étudiants venus du monde entier qui se pressent aux enseignements dispensés par les cliniciens, symboles d’une médecine exclusivement vouée à l’observation des malades42. Avec la création du concours de l’internat en 1802, puis celui de l’agrégation en 1823 qui permet l’accès au statut de professeur agrégé (corps qui élit les titulaires de chaires), nous assistons à la mainmise des médecins hospitaliers sur les fonctions universitaires. Un seul domaine échappera au corps des professeurs agrégés, c’est celui des disciplines sans lien direct avec la clinique qui deviendront fondamentales à la fin du xix^e siècle. Le champ médical, par le jeu de sélections, apparaît dominé par une élite de « cliniciens » appartenant à une institution juridiquement dépendante de la commune. Ces mêmes médecins « cliniciens » contrôlent l’accès aux postes alors qu’ils relèvent de l’institution nationale gérée par l’État. Cette situation instaure de fait, un mode d’organisation qui favorise les « féodalités » locales. Il devient impossible de devenir professeur d’une faculté sans avoir été préalablement médecin des hôpitaux de la ville correspondante. Enfin, ces médecins hospitalo-universitaires sont très peu rémunérés pour leurs activités hospitalières effectuées à temps partiel et vivent essentiellement de leurs revenus tirés de l’exercice libéral de la médecine. De ce fait, les facultés de médecine sont dominées par des médecins libéraux et non par des enseignants fonctionnaires. Ce mode de fonctionnement deviendra, au xx^e siècle, un obstacle institutionnel à l’adoption de réformes visant à l’adaptation de l’hôpital à de nouvelles conditions de l’exercice de la médecine. Pendant les années du Consulat et de l’Empire, la charité privée a repris un essor considérable. De généreux fondateurs créent des établissements pour recevoir des vieillards indigents. Ces maisons d’hospitalisation privée sont soumises à une autorisation et un contrôle qui, toutefois, en fonction des époques peuvent être plus ou moins respectés. En 1895 sont créés les dispensaires qui proposent des services d’examen et de dépistage. La spécialisation médicale apparaît comme un processus dont il s’agit de reconstruire, pas à pas, la dynamique. La reconnaissance par l’État de spécialités apparaît comme la forme la plus achevée du processus de spécialisation. Cette spécialisation revêt de très nombreux aspects, tels que les institutions spécialisées (hôpitaux, hospices, dispensaires, services, etc.), les revues, les sociétés savantes, les cursus d’enseignement, les chaires universitaires, les associations professionnelles, les diplômes et statuts professionnels des spécialisations. Un premier découpage de la prise en charge des malades et indigents s’organise autour de l’hôpital et de l’hospice : L’hôpital (ou hôtel-Dieu) est une maison publique où les malades indigents sont reçus et traités par des médecins et chirurgiens. Certains malades trouvent les secours analogues dans des maisons exclusivement destinées à leur traitement : hôpital des galeux, des vénériens, hospice des femmes en couche. Quelquefois, l’établissement prend le nom du patron : hôpital Saint-Louis ou celui du fondateur, hospice Beaujon, hospice de madame Necker. L’hospice est un établissement de bienfaisance publique, dans lequel sont logés des personnes âgées, des infirmes et des indigents qui sont occupés à un travail proportionné à leurs forces et qui tourne au profit de la communauté ou à son avantage. Ce type d’établissement ne reçoit que des personnes en santé, infirmes chroniques et ceux dont les tentatives de traitement leurs seraient inutiles (hospice des « Enfants-trouvés », hospice des « Incurables », etc.) À Paris, dès 1803, six hospices sont ouverts, procédant en partie de la restructuration des établissements hérités de l’Ancien Régime : il s’agit de l’hospice de Bicêtre (qui va recevoir entre autres, les garçons idiots), l’hospice de la Salpêtrière (qui va recevoir, entre autres, les filles idiotes), les deux hospices des Incurables (hommes : installé dans l’ancien couvent des Récollets, rue du Faubourg Saint-Martin ; et femmes : futur hôpital Laennec), la maison de retraite des Ménages (elle est alors située à l’angle de la rue de la Chaise et de la rue de Sèvres) et l’hospice de Montrouge (futur hospice, puis hôpital La Rochefoucauld). Cet ensemble va croître ensuite considérablement. Avec le soutien de quelques grands donateurs, leur nombre est porté à dix en 1851 et à dix-huit en 1949. Parallèlement aux nouvelles fondations, l’institution s’investit dans deux grands projets de construction et d’extension : en 1863, un nouvel hospice des Ménages de 1400 lits est installé à Issy-les-Moulineaux et les deux hospices des Incurables migrent à Ivry en 1869 (2500 lits43). À l’intérieur de ces grandes catégorisations, nous assistons au développement de structures de plus en plus spécialisées. Progressivement, la spécialisation des hôpitaux et hospices s’installe. Par exemple, c’est la loi du 30 juin 1838 qui entérine la mise en place dans chaque département d’un établissement destiné spécialement à recevoir et soigner les aliénés. Des établissements pour convalescents sont également créés : asile du Vésinet en 1858 pour les femmes, l’asile de Vincennes en 1857 pour les convalescents44. Pour lutter contre le choléra45, un établissement (terminé en 1883) est construit à Paris, qui prendra en 1885 le nom de Broussais. L’hôpital d’Aubervilliers devient un établissement destiné en 1884 aux cholériques convalescents, puis à la variole et à la rougeole, avant de recevoir les malades atteints de scarlatine ou d’érysipèle pour les diphtériques.

17Les premiers enseignements spécialisés en médecine et en chirurgie apparaissent au xviii^e siècle : cours d’obstétrique et mise en place des premières chaires (obstétrique, maladie des yeux en 1765, maladies des os en 1790). Les sages-femmes présentes dans les hôpitaux dès le Moyen Âge, apparaissent comme les premiers agents paramédicaux sous contrôle du médecin. C’est suite aux travaux avec Ambroise Paré (1509-1590) et Charles Guillemeau (1588-1656) sur la chirurgie et le mécanisme de l’accouchement que cette profession va être soumise à toutes les formalités de la maîtrise pour obtenir le droit d’exercer librement46. Les nouvelles écoles de médecine, créées en 1795, réalisent l’unification de la médecine et de la chirurgie. Un enseignement « au lit du malade » est mis en place, avec également des chaires de clinique médicale et chirurgicale établies dans les hôpitaux. C’est l’amorce de la spécialisation avec la mise en place d’une chaire « théorique » qui prend le nom de chaire clinique en 1822. C’est la seule spécialité clinique reconnue par l’université pendant cette première moitié du xix^e siècle. D’autres spécialités de l’enseignement médical vont apparaître vers la fin du xix^e siècle : chaire des maladies mentales (1877, Ball), des maladies des enfants (1878, Parrot), d’ophtalmologie (1888, Panas), des maladies syphilitiques et cutanées (1879, Fournier), des maladies du système nerveux (1882, Charcot), d’obstétrique (1889, Pinard), des voies urinaires (1890, Guyon), thérapeutique (1896, Landouzy), de gynécologie (1901, Pozzi47). La plupart de ces enseignements sont dispensés en dehors de la faculté, par les médecins et chirurgiens des hôpitaux, dans le cadre d’un enseignement dit « libre » mais payant pour les étudiants internes et docteurs. On compte ainsi vingt et un cours privés en 1810, une quarantaine en 1831, une soixantaine en 1843 et plus de cent en 1853, dispensés dans divers hôpitaux parisiens48. La tendance au développement des spécialités, tant médicales que chirurgicales, est particulièrement marquée à Paris, mais ne représente en 1845, que 12 % des médecins49. Vers 1845, nous relevons le chiffre de 1550 médecins qui exercent à Paris : 1400 docteurs en médecine, 150 officiers de santé50. Si chaque cas de spécialisation institutionnelle est le produit de déterminants qui lui sont spécifiques, Patrice Pinell précise qu’il est possible de dégager plusieurs types de logique sociale de ce processus : réorganisation des espaces, classement, diffusion de revues, etc.51 Nous avons indiqué que la médicalisation des hôpitaux s’accompagne d’une réorganisation de l’espace, visant à mettre un terme à la promiscuité. Le conseil général des hospices sépare, regroupe les hôpitaux en jouant sur plusieurs principes de classement, correspondant à autant de préoccupations sociales et médicales différentes. Par exemple, la santé publique est une préoccupation à l’hôpital Saint-Louis, avec l’isolement et le traitement des maladies contagieuses (teigne, gale) qui va évoluer vers les maladies cutanées. La classification des maladies de la peau entreprise par le médecin chef Alibert de l’hôpital Saint-Louis, naît de la conjugaison d’impératifs de police (isoler les différentes catégories de malades : contagieux et non contagieux) et des enjeux scientifiques de classification. Ce sont des considérations morales (protéger les enfants de la promiscuité avec des adultes corrompus) et scientifiques (permettre à la médecine d’observer séparément les maladies des enfants) qui aboutissent à la création de l’hôpital des enfants-malades. Le mouvement de spécialisation médicale s’organise également par le développement de revues spécialisées, comme la revue Esculape (1839), la Revue des spécialités et des innovations médicales et chirurgicales (1841), etc. Avec ces ouvrages, il s’agit de diffuser le savoir et les connaissances et de faire valoir les travaux engagés. La spécialisation emprunte des voies différentes pour la chirurgie et la médecine. La chirurgie a pour moteur la spécialisation thérapeutique, avec une logique de découpage anatomique et le renforcement des innovations techniques (anesthésie, l’antisepsie, l’asepsie, etc.) Cette spécialisation chirurgicale se concrétise par la spécialisation de certains services, par la création de nouvelles chaires vouées pour l’essentiel à la chirurgie orthopédique. La médecine se spécialise autour des problématiques sociales. « L’ouverture d’une chaire des maladies mentales marque la reconnaissance de la spécificité d’un corpus clinique dont la construction est intimement liée à la mise en œuvre d’une politique de la folie fondée sur l’enfermement asilaire, que les médecins ont largement contribué à élaborer52. » La clinique des maladies de l’enfant apparaît avec la création de l’hôpital des enfants-malades et la mise en place progressivement d’un dispositif institutionnel différencié : hôpitaux pédiatriques, maternités, structures de la « petite enfance », centre de cure, etc. Sa création s’inscrit dans le cadre d’une politique de la protection de l’enfance qui prendra toute son ampleur sous la III^e République. Pourtant, ce sont les philosophes des Lumières qui, les premiers, plaident la cause de l’enfance, suggérant qu’il faut traiter les enfants non comme de petits adultes, mais comme des êtres humains en formation53. Les liens étroits entre la pédiatrie et l’hygiène sociale vont se traduire par le développement d’un sous-domaine spécialisé dans les problèmes de la petite enfance, avec la création d’une chaire d’hygiène et de clinique de la petite enfance (1914). Pour Patrice Pinell, la construction d’une clinique spécialisée dans les maladies nerveuses obéit à un autre type de logique. C’est un projet intellectuel qui consiste à investir un domaine de la pathologie où la démarche anatomo-clinique se heurte aux difficultés d’objectiver les lésions. C’est le médecin chef de la Salpêtrière, Jean-Martin Charcot (1825-1893) qui devient le chef de file de cette nouvelle clinique et qui deviendra le premier titulaire de la chaire (1882). La neurologie va poser le problème des relations avec la psychiatrie (clinique des maladies mentales, 1877) que Charcot cherche à contrôler au niveau universitaire, pour, à terme, l’annexer54. Ce « patron » joue sur la marginalité des médecins aliénistes (spécialistes des aliénés et des enfants idiots) et leur non présence dans le monde universitaire55. La nomination de Charcot à la chaire des maladies du système nerveux sanctionne officiellement l’expansion territoriale de la psychiatrie (chaire de pathologie mentale et maladies de l’encéphale, dirigée par Ball) et marque l’étude intensive de l’hystérie56. La levée des résistances de l’élite hospitalo-universitaire à la création des chaires de cliniques spécialisées va permettre le développement du processus de spécialisation à partir des années 1870. Elle va aboutir également à l’autonomisation successive de branches spécialisées qui feront évoluer les conceptions de la clinique générale. L’hôpital crée des corps de médecins spécialistes : stomatologues (1887), ophtalmologue (1899), électrocardiologue (190857). La réforme est en marche et c’est dans ce cadre que se développe une spécialisation de la maladie mentale. Les patients sont sous la responsabilité d’un corps de spécialistes en élaboration, les médecins aliénistes. Les malades sont internés dans des hôpitaux aménagés, les asiles (Bicêtre, la Salpêtrière…) Les enfants hospitalisés atteints d’idiotie sont alors reconnus comme des malades mentaux et internés au même titre que les adultes dans des asiles.

L’hôpital et l’enfant malade

18Notre sujet concerne la prise en charge des enfants dans le champ médical et plus particulièrement des enfants déficients appelés à l’époque « enfants idiots ». Plus précisément, il s’agit de comprendre quelle est la place accordée aux enfants dans ce mouvement de réforme médicale. En 1802, la création en France d’un hôpital uniquement dédié aux enfants malades est une nouveauté radicale. Jusqu’à cette époque, ils sont toujours soignés à domicile58. L’apparition d’un intérêt médical pour cette population, leurs maladies et les moyens de préserver leur santé, est en partie liée à la naissance, au xviii^e siècle, du sentiment de l’enfance dans les milieux de la bourgeoisie urbaine59. Dans toute l’Europe durant cette période, médecins et chirurgiens publient des traités sur les maladies infantiles. La médecine de l’époque, s’approprie le thème de la conservation des enfants, mission que l’Europe des Lumières place au rang des devoirs de l’État60. Les hôpitaux pour cette tranche d’âge existent dans une grande partie de l’Europe avant la Révolution de 1789. Ils sont destinés à accueillir les petits abandonnés et ont pour mission de prévenir l’infanticide et d’empêcher qu’ils ne meurent dans la rue. Toutefois, ces hôpitaux comme tous ceux de l’époque ne sont pas des lieux de soins. C’est à partir de 1750 qu’un certain nombre de ces structures se médicalisent. C’est ainsi qu’un établissement est créé à Paris, en 1795, spécialement réservé aux femmes en couches, pour mettre un terme à l’accueil déplorable et au taux de mortalité maternelle important de l’hôtel-Dieu. Sa création s’inscrit dans un projet d’assistance aux femmes qui ne peuvent accoucher à domicile. Il vise également à lutter contre l’abandon des enfants et la prise en charge des mères et des nourrissons. Il facilite la mise en œuvre par l’État de la formation des sages-femmes et son suivi grâce à la chaire d’accouchement. Malheureusement, ce projet échoue et, en 1814, la maternité est dédoublée en un hospice pour les femmes en couches et un hospice de l’allaitement qui prend en 1815 le nom d’hospice des enfants-trouvés. Ce dernier est alors chargé de l’accueil des enfants abandonnés du département de la Seine, âgés de moins de 2 ans. En 1836, les enfants de plus de 2 ans recueillis, sont également transférés à l’hospice des enfants-trouvés. Vers 1860, les rapports administratifs prennent l’habitude de désigner cet établissement sous le nom d’hospice des enfants-assistés. Il accueille alors les enfants trouvés ou abandonnés qui transitent quelques jours à l’hospice avant d’être placés à la campagne, mais également les enfants en dépôt provisoire (dont les parents sont à l’hôpital ou en prison). La surveillance médicale de ces enfants est assurée par des médecins et des chirurgiens attachés à l’hospice. Parmi eux, Jules Parrot (médecin chef de l’hospice de 1867 à 1883) qui fait progresser la connaissance des pathologies du premier âge. Progressivement, nous assistons à la mise en œuvre d’un dispositif de prise en charge à vocation sociale, avec l’assistance aux enfants abandonnés (maternité, service de placement en nourrice, hospice des orphelins et placement chez un artisan à 12 ans). Nous assistons également au développement de la spécialisation médicale de l’enfant. L’hospice des enfants-assistés, confronté aux problèmes posés par les maladies des nourrissons, devient une structure médicalisée. Doté d’une infirmerie dont les activités sont supervisées par un chirurgien de la maternité, il devient peu à peu un lieu d’observation de la pathologie du premier âge. Ce mouvement de spécialisation aboutit à la création, en 1802, du premier hôpital pour enfants malades exclusivement voué à la prise en charge médicale d’enfants des deux sexes, âgés de plus de deux ans (sevrés) et de moins de quinze ans (arrêté du 4 décembre 1801). Plusieurs raisons ont favorisé sa création et notamment la séparation des enfants d’avec les adultes (motivée par des principes moraux). Au plan politique, il s’agissait de « conserver » les enfants pour qu’ils soient utiles au pays. Sur le plan médical, le regroupement en un même lieu des enfants malades a présenté également un grand avantage, car il a favorisé l’étude des pathologies de l’enfance61. Au moment de sa création, l’hôpital des enfants-malades (bâtiments et jardins) occupe une surface de 5 hectares, entre les rues de Sèvres et de Vaugirard. Les enfants sont répartis dans de grandes salles de 30 à 40 lits en fonction de leurs maladies (chroniques ou aiguës) et de leur sexe. Garçons et filles sont hébergés dans des bâtiments séparés et ils disposent également de promenoirs distincts, plantés de tilleuls. Les convalescents et les enfants affectés de petite vérole sont hospitalisés dans des bâtiments à part. Le personnel médical de l’hôpital comprend 2 médecins, 1 chirurgien, 1 pharmacien et 8 élèves. L’établissement est administré par un agent de surveillance, une économe et un contrôleur ; il est desservi par 6 surveillantes, 33 infirmières, 7 lingères, 2 portiers, 1 cuisinier, 1 garçon de bureau, 1 jardinier et 9 hommes de service62. Le principe de cet hôpital est conforté avec l’installation d’un deuxième établissement en 1854 : l’hôpital Sainte-Eugénie (devenu Trousseau en 1880). Ces deux premiers hôpitaux d’enfants sont installés dans des bâtiments réutilisés, prévus initialement pour d’autres fonctions. Pour un total de 500 lits, ils accueillent des enfants de 2 à 15 ans, atteints de maladies aiguës (y compris contagieuses) ou chroniques, pour une durée de séjour d’environ 50 jours. La durée diminue après la création, autour des années 1860, de trois nouveaux établissements, installés à la campagne ou en bord de mer, pour les enfants scrofuleux (tuberculeux) : Forges-Les-Bains (Seine-et-Oise) en 1859 ; Berck-sur-Mer (Pas-de-Calais) en 1861 et en 1863, la Roche-Guyon (Seine-et-Oise)63. La mise en œuvre d’hôpitaux pour enfants au xix^e siècle, est un vaste mouvement européen : Paris, 1802 ; Saint-Pétersbourg, 1834 ; Moscou et Prague, 1842 ; Berlin et Turin, 1843 ; Copenhague, 1845 ; Munich, 1846 ; Constantinople, 1847 ; Londres, 1852 ; etc.64 Ce mouvement crée les conditions d’une spécialisation des maladies infantiles. Un savoir médical apparaît sur ce sujet : Charles Billard publie en 1828 un traité des maladies de la première enfance ; Ernest Barthez et Frédéric Rilliet font paraître en 1843 un traité clinique et pratique des maladies des enfants, etc. Durant tout le xix^e siècle, l’hôpital des enfants-malades va accueillir dans ses services de médecine et de chirurgie l’ensemble des pathologies chroniques, aiguës, contagieuses au regard notamment des maladies sociales comme la teigne, la gale, le rachitisme, etc. Cette spécialisation donne lieu à la création de la chaire de clinique des maladies de l’enfance (premier titulaire Parrot), inaugurée aux enfants-assistés le 4 décembre 1879. Enfin, dans le dernier tiers du xix^e siècle, s’engage une réforme des hôpitaux pédiatriques autour du problème de la contagion et de la répartition géographique des soins aux enfants. S’amorce alors la création de pavillons pour enfants dans différents hôpitaux, le développement de petits hôpitaux dans les quartiers et la mise en place de dispensaires (consultation externe de proximité).

19Au contraire de l’hospitalisation des enfants atteints de maladies aiguës, chroniques et contagieuses, portée par un large consensus et doté d’importants moyens d’action, celle des enfants atteints de la maladie mentale représente au début du xix^e siècle un secteur méprisé, voire oublié. Les enfants atteints de diverses pathologies mentales ou d’arriération sont longtemps désignés comme idiots. Ils sont alors relégués dans l’hôpital général, confondus avec les adultes, au milieu des galeux, des estropiés, des teigneux, des mendiants, etc. Concernant plus particulièrement l’idiotie, c’est « une affection qui commence avec la vie ou dans cet âge qui précède l’entier développement des facultés intellectuelles et affectives65 ». Un idiot au xix^e siècle est donc un enfant malade mental. Les représentations collectives sur cette population sont porteuses de manifestations fantasmatiques induisant la crainte, l’horreur et le rejet. Ces mêmes représentations puisent leur substance dans l’ancienne tradition asilaire où les idiots étaient confondus avec les criminels et les aliénés. Ils étaient alors parqués dans les endroits insalubres où ils passaient leur vie, privés des soins médicaux les plus élémentaires66. Si, comme l’indique Ariès, depuis le Moyen Âge, la situation de l’enfance a considérablement évolué, longtemps les enfants sont confondus dans le discours et leurs actes avec les adultes67. C’est la conception de l’Ancien Régime qui considère l’enfant comme homogène à l’adulte68. C’est également cette conception qui fait que jusque vers les années 1830 l’enfant idiot est mélangé avec les autres adultes aliénés. Un relevé de 1831 à 1839 montre qu’il y avait à Bicêtre 35 enfants de moins de 10 ans ; 82 de 11 à 15 ans et 235 adolescents de 16 à 20 ans ? pour un total de 3869 aliénés69. Ce même relevé indique pour l’année 1839, 36 admissions de moins 20 ans avec 11 « imbéciles » ou « idiots », 1 atteint de « stupidité », 11 de « manie », 2 de « mélancolie », 1 de « démence » et 10 « épileptiques ». À côté des enfants aliénés, l’enfant pauvre du xix^e siècle est confronté à la misère et au vagabondage. Pour ce qui est des enfants trouvés, ils sont employés en masse dans les manufactures de province. Aux environs de 1750, Oberkampf emploie 900 de ces enfants dans sa manufacture de Jouy en Josas70. Par ailleurs, des traités entre les manufactures et l’État engagent l’administration à livrer aux industriels de la main-d’œuvre composée d’enfants de 10 à 14 ans. Les enfants de 6 à 12 ans, sont également placés à la campagne chez les cultivateurs, chez des artisans et dans la marine jusqu’à l’âge maximum de 25 ans. Les parents pauvres envoient également leurs enfants dans les fabriques dès l’âge de 8 ans. fixé dans l’entreprise, l’enfant pauvre ne vagabonde pas, il fournit des journées de 12 à 16 heures et il contribue aux ressources de la famille.

20La réforme progressive de l’hôpital général de Paris, à partir de la Révolution de 1789, va permettre de définir de nouvelles missions aux différentes structures qui le composent. La nomination de Philippe Pinel (1745-1826), en 1793, comme le premier médecin, jamais nommé dans cet emploi, attaché à l’infirmerie de l’hospice des aliénés, vient conforter le mouvement de médicalisation des fous et autres malades mentaux. Elle débute dans le sillage immédiat du Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale que Pinel, publie en 1801, puis 1809. Plus précisément, la formulation d’une prise en charge spécifique de l’enfant malade mental est illustrée par le traitement moral du jeune garçon muet trouvé dans la forêt, connu depuis sous le nom de Victor, le Sauvage de l’Aveyron. Ce traitement, à partir de 1800, est l’œuvre du jeune chirurgien, Jean Marc Gaspard Itard, ami du médecin Esquirol et élève de Pinel71. Le traitement moral des aliénés marque l’émergence de la spécialisation de la médecine mentale, avec le développement de deux positions médicales qui vont perdurer durant tout le xix^e siècle, dans le nouveau corps des médecins aliénistes : la maladie mentale voyant une étiologie organique (Pinel : il est arriéré et il est donc inéducable) ou comme présentant une problématique psychologique (Itard : l’enfant paraît arriéré parce qu’il n’a pas eu d’éducation). Le modèle de soin à l’égard des enfants apparaît peu élaboré sur le plan de la conception médicale. La médecine de l’enfant malade mental, faute, semble-t-il, d’un « appareil conceptuel capable de supporter les conclusions de ce premier traitement », va plutôt se replier vers une position pédagogique et orthopédique durant tout le xix^e siècle. Malgré tout, la spécialisation médicale de l’aliéné est en marche. Au début de ce siècle, le médecin aliéniste Étienne Esquirol (1772- 1840), élève et successeur de Pinel à la Salpêtrière, préconise des quartiers spécifiques pour ces enfants. Pourtant, la loi sur les aliénés, du 30 juin 1838, ne prévoit aucune mesure particulière de traitement pour ces enfants. Néanmoins, dès 1831, quelques médecins aliénistes, la plupart médecins-chefs d’hospice d’aliénés (Guillaume Ferrus, Jean-Pierre Falret, Félix Voisin, etc.) vont mener des expériences de traitement dans leurs établissements. Progressivement, des services spéciaux pour enfants idiots se développent dans les asiles publics, privés et dans les établissements congréganistes comme l’asile John Bost de la Force près de Bergerac72. Un modèle de prise en charge de type médico-pédagogique (médicale et pédagogique), initié par Édouard Séguin, entre 1838 et 1850, émerge durant la première partie du xix^e siècle. Toutefois, cette prise en charge médico-pédagogique est encore assez isolée et à l’état d’expérimentation, alors qu’à l’étranger l’assistance, le traitement et l’éducation sont en voie de grands progrès. Vers le milieu du xix^e siècle, un puissant mouvement en faveur de l’assistance à l’égard des enfants idiots se développe dans de nombreux pays où des conférences dynamisent cette action. Des établissements spéciaux sont fondés en Allemagne, en Angleterre, en Écosse et dans les pays scandinaves, mais également aux États-Unis sous l’impulsion de Séguin qui, en 1850, a émigré dans ce pays.

La situation du champ médical sous la III^e République (1875-1940)

21Nous l’avons vu, un premier mouvement de réformes issu de la Révolution (1792-1794), transforme les institutions médicales et recompose le champ médical : ouverture de nouvelles écoles de médecine, unification de la médecine et de la chirurgie (1803), réorganisation des hôpitaux pour regrouper des catégories de population, développement d’une nouvelle approche du malade (soins aux malades, terrain d’observation des maladies, formation clinique de l’étudiant). La théorie des humeurs est progressivement abandonnée au profit d’une approche centrée sur la localisation des maladies au niveau de la lésion tissulaire. Cette nouvelle approche fournit un cadre conceptuel commun à la médecine et la chirurgie et au principe de la constitution de la médecine anatomoclinique. La conjugaison entre refonte du savoir et réorganisation de l’ensemble des institutions médicales facilite la mise en œuvre de spécialisations médicales. C’est dans l’une de ces dernières que l’enfant idiot va être pris en charge. Comment évolue ce traitement sous la III^e République dans un champ médical en ébullition ?

22Une deuxième borne temporelle apparaît au lendemain de la guerre de 1870, avec un changement politique universitaire vis-à-vis de la spécialisation en médecine et, plus généralement, pour toutes les disciplines. Une redéfinition de la médecine clinique s’opère et les spécialisations médicales deviennent la conséquence inéluctable du progrès des connaissances et des techniques. Cette évolution est notamment marquée par le développement de chaires de clinique spécialisée. Comme dans toutes les créations de spécialisations médicales, des agents dont les médecins, mènent une activité scientifique et s’attachent à dégager les spécificités d’une maladie donnée. D’autres agents non médecins pénètrent également les spécialisations ou s’associent avec les médecins pour expérimenter une méthode thérapeutique ou développer des techniques. C’est ce que nous démontrerons dans le prochain chapitre à travers l’exemple de la gymnastique. Cette évolution de la médecine est marquée par des luttes au sein du champ médical, dont l’enjeu est la reconnaissance et la légitimité de la spécialisation de telle spécialité. Alors que la III^e République (1870-1940) est proclamée, une première vague de création de chaires de clinique spéciale apparaît entre 1877 et 1882 et notamment celle des maladies mentales (1877). De profondes transformations apparaissent concernant les conceptions et les pratiques de la chirurgie, de la médecine et de l’hygiène, qui vont renforcer la spécialisation médicale. Au sommaire des réformes accomplies par la III^e République, on trouve le remplacement progressif des congrégations religieuses hospitalières, jugées ignorantes, par un personnel nouveau et « éclairé » : les infirmières. La laïcisation, dont l’essentiel de la bataille se joue dans les derniers tiers du xix^e siècle, apparaît comme un enjeu pour la République qui veut consolider le socle sur lequel s’appuie sa politique d’assistance73. La formation du personnel infirmier en est un axe fort. Dans un contexte de « révolution pastorienne », il s’agit également d’appliquer les principes d’hygiène et d’asepsie et d’entreprendre avec rigueur la lutte contre les trois fléaux de l’époque : l’alcoolisme, la tuberculose et la syphilis. Des innovations thérapeutiques se mettent en place : antisepsie, asepsie, anesthésie, etc. De nouvelles chaires sont créées : chaire d’hygiène et de clinique de la petite enfance (1914), des maladies contagieuses et infectieuses (1919), de la tuberculose (1928)74. Connu pour son anticléricalisme, mais aussi pour son combat en faveur de la formation professionnelle des personnels des hôpitaux, le médecin aliéniste, promoteur de la prise en charge médico-pédagogique des enfants idiots, Désiré Magloire Bourneville, est l’une des personnalités de ce monde médical. Il inscrit au programme du mouvement politique des radicaux en 1874 la question de la laïcisation. Il met en place une formation municipale dont le premier cours ouvre à la Salpêtrière le 1^er avril 1878 et à Bicêtre le 20 mai de la même année. En 1883 est institué un diplôme des écoles municipales ou certificat d’aptitude75. La première école d’infirmières ouvre en 1907 à la Salpêtrière. Elle est ouverte aux femmes célibataires de 18 à 25 ans, on exige une bonne santé, il est prévu deux ans de formation et on assure le logement et la nourriture. Conséquence de la loi de séparation de l’Église et de l’État votée par l’Assemblée nationale en 1905, la laïcisation des hôpitaux s’accélère. À Paris, c’est en 1908 que les sœurs Augustines quittent l’hôtel-Dieu, après plusieurs siècles de présence. Par ailleurs, les gouvernements de la III^e République engagent une politique de protection de l’enfance : mesures législatives, campagne de surveillance, renforcement du dispositif de surveillance de la grossesse et de la prise en charge des nourrissons, des enfants malades et des enfants anormaux76. À partir de 1879, Bourneville va commencer une lutte inlassable et obtenir les réformes nécessaires à la transformation de l’action éducative des idiots. « La fondation du quartier spécial pour enfants idiots de Bicêtre, réforme conquise de haute lutte entre 1878 et 1892, marque la première institutionnalisation de l’action médico-pédagogique à l’égard des enfants idiots77. » La trajectoire de cet homme s’inscrit dans une vaste campagne de réformes hospitalières. Ce mouvement de réforme s’adosse à une politique d’enseignement active à l’adresse des personnels hospitaliers, médicaux et paramédicaux. Il s’inscrit également dans le contexte de la III^e République où pour la première fois, à la fin des années 1878-1879, tous les pouvoirs sont entre les mains des Républicains78. De 1881 à 1909, de nombreux représentant du corps médical accèdent au gouvernement : parmi eux, Paul Bert est ministre de l’Instruction publique en 1881 ; Jean-Marie de Lanessan est ministre de la Marine dans le cabinet Waldeck-Rousseau (1899-1902) ; le médecin aliéniste, Fernand Dubief, occupe un poste ministériel ; en 1905, Émile Combes, radical-socialiste, devient ministre de l’Instruction publique dans le cabinet Léon Bourgeois ; Georges Clemenceau est ministre de l’Intérieur en 1906, etc.79. De 1871 à 1875, les médecins ne représentent que 4,9 % des députés, sous la III^e République de 1881 à 1885, ils occupent 12,2 % des sièges (dont 37 opportunistes et 23 radicaux, auxquels appartient Bourneville, sur 68 médecins élus)80. Beaucoup de ces médecins sont francs-maçons (57 % des médecins députés entre 1881 et 1885, 75 % à la législature de 1885 à 1889, dont Bourneville). Pendant cette période, les médecins obtiennent satisfaction sur de nombreux points : interdiction d’exercice de la médecine aux religieuses pharmaciennes, extinction du corps des officiers de santé à partir de 1892, etc. D’après Gateaux-Mennecier, trois grandes tendances philosophiques impriment les orientations scientifiques et politiques de cette époque : le romantisme, le positivisme et le spiritualisme. Le déterminisme fonde les principes de la médecine expérimentale de Claude Bernard, qui est marquée notamment par la théorie de l’organicisme (toute maladie est liée à une lésion matérielle d’un organe). C’est ainsi que les facultés intellectuelles sont supposées correspondre à certaines parties précises du cerveau. Avec cette théorie, Bourneville va mener des études anthropométriques sur les enfants idiots. La médecine de cette époque, et notamment la médecine hygiénique, développe une culture moralisante confortée par les théories de Charles Darwin sur l’origine des espèces et de leur sélection naturelle. À ce propos, les médecins aliénistes situent dans l’alcoolisme, la syphilis, la principale étiologie des déficiences mentales chez l’enfant, dont la reproduction accentue les « défectuosités » à la génération suivante. L’action à l’égard des enfants idiots s’inscrit dans cette ambiance médico-sociale.

Une spécialisation médicale de la folie

23Nous avons montré qu’une réorganisation du champ médical aboutit à la création de spécialisations dans les hôpitaux, distribuée en fonction du type de maladie et de l’âge des patients. Quels sont les facteurs qui amènent à la création d’une spécialisation médicale de la folie et par là même des enfants idiots considérés eux aussi comme des fous ?

24C’est autour de la période révolutionnaire de la fin du xviii^e siècle que se développe une problématique moderne de la prise en charge des fous. Le 27 mars 1790, l’Assemblée constituante publie une loi portant abolition des lettres de cachet, dans laquelle il est indiqué à l’article 9, une nouvelle façon de prendre en charge les personnes atteintes de démence, avec notamment la place accordée au médecin81. Cette décision constitue la base d’un processus de prise en charge sociale des fous autour de quatre éléments fondamentaux : un contexte politique légaliste (suppression de l’arbitraire, la lettre de cachet qui permettait d’enfermer un individu par la simple décision du roi) ; l’apparition de nouveaux agents (juges, directeurs de district, médecins) ; l’attribution d’un statut de malade au fou (le fou est reconnu par l’appareil qui va désormais le traiter) ; la mise en œuvre d’établissements spéciaux thérapeutiques pour les aliénés (l’asile va devenir un milieu thérapeutique). À la fin de l’Ancien Régime, la prise en charge des fous ou des insensés82 n’est pas contradictoire avec une certaine médicalisation. Malgré tout, elle ne repose pas sur la médecine. Pourtant, très vite s’amorce une compétence experte du médecin, notamment pour produire un certificat médical dans les procès en sorcellerie et dans les procédures d’interdiction. Entre 1789 et 1791 se met en place une politique dite sociale, avec la création du comité de mendicité83 (1790) et du comité du secours public (1793). Une attention particulière est accordée aux établissements de Paris, violemment critiqués, et dont on propose le remplacement par des hôpitaux spécialisés. C’est ainsi que le principe de l’installation de deux hôpitaux consacrés au traitement de la folie est arrêté (dont un réservé aux incurables). En 1791, l’Assemblée constituante décide la création d’un hôpital, l’hôpital Saint-Jacques, pour répondre à la situation dramatique des indigents vénériens (malades ayant contractés une maladie aux cours de rapports sexuels). Ces malades, lorsqu’ils n’étaient pas enfermés au château de Bicêtre, se voyaient rejetés de partout. Cette nouvelle création amorce la réforme de l’hôpital général84. Une logique de classement des malades s’opère en France, qui préside au réaménagement des différentes structures des hôpitaux.

25La nomination d’un médecin en charge spécialement des fous, marque une nouvelle étape dans le processus de spécialisation médicale. Cette médicalisation des fous apparaît également dans différents pays d’Europe : William Battie à Londres, en 1751, en prenant la direction du nouvel hôpital Saint-Luc ; Vincenzo Chiarugi, en 1770, à qui le grand-duc Léopold confie la responsabilité de l’hôpital Saint-Boniface de Florence, réservé aux fous ; en 1790, Joseph Daquin à l’hospice de Chambéry ; en Angleterre, en 1792 avec William Tuke et son établissement la « Retraite » ; Joseph Guislain à Gand, en Belgique85. En France, c’est le médecin Philippe Pinel (1745-1826) qui est nommé à Bicêtre en 1793, (puis à la Salpêtrière, en 1795), sur les recommandations des médecins et membres de la commission des hospices, Jean Cabanis et Michel Thouret. Il est choisi par rapport à son expérience des « insensés » : avant d’être nommé à Bicêtre, il était médecin consultant, entre 1786 et 1791, à la maison de santé de « Monsieur Belhomme »86. D’autres raisons ont, semble-t-il, contribué à sa nomination : il est l’ami de Cabanis, il est prorévolutionnaire et appartient au courant des Idéologues87. Pinel occupe une place centrale dans l’histoire de la création à la fois théorique et institutionnelle de la psychiatrie. Une place qu’il doit aux circonstances, mais aussi à sa capacité à introduire une attitude médicale vis-à-vis des « insensés ». Il va travailler deux ans, puis va poursuivre ses réformes à l’hôpital de la Salpêtrière jusqu’à la fin de ses jours, avec la collaboration de Jean Baptiste Pussin88 (1746-1811), gouverneur de l’emploi des fous. Lorsqu’il arrive à Bicêtre, l’établissement ne reçoit que des fous réputés incurables provenant, le plus souvent, de l’hôtel-Dieu. Ils sont dirigés vers l’un des services de Bicêtre, appelé « Emploi Saint-Prix », régi par un gouverneur, assisté de treize personnes de service. À cette époque, l’hospice est une forme de prison et nombre de personnes vivent enchaînées dans cent soixante-treize loges individuelles89. L’arrivée de ce médecin va apporter un nouveau regard sur la folie par la mise en œuvre d’une description clinique et l’institutionnalisation d’une pratique thérapeutique de la maladie mentale. Il va être le premier à formuler de manière précise la démarcation entre la folie, notion sociale et culturelle, et l’aliénation mentale90, terme proprement médical (préconisé par lui dès 1797). Cette nouvelle formulation de la folie va servir de point de repère à tous ces médecins qui, dans la première partie du xix^e siècle, vont s’occuper de ce qui s’appellera plus tard la psychiatrie, aussi bien en France que dans les autres pays. La révolution conceptuelle proposée par Pinel réside dans la volonté manifestée par l’auteur de penser les maladies de l’âme par une mise en œuvre conjointe des méthodes médicales et philosophiques. La plupart des praticiens de l’Europe occidentale vont admettre que la pathologie mentale se réfère plutôt à une seule maladie, « l’aliénation mentale » dont la référence se trouve dans le Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, publié par Pinel (1801 et 1809). À l’époque, c’est l’ouvrage le plus à jour et le plus complet paru en France sur le sujet. Contrairement au seul texte de Colombier et Doublet91 auquel il peut être comparé, le livre de Pinel ne se borne pas à compiler et codifier les lieux communs de la médecine sur le traitement de la folie. Il recommande une innovation fondamentale, « le traitement moral ». Un traitement signifiant l’usage, dans les soins prodigués aux insensés, de méthodes qui engagent directement l’intellect et les émotions ou qui agissent sur eux, au contraire des méthodes traditionnelles des saignées et des purges appliquées directement au corps des patients.

26L’aliénation mentale constitue donc bien une maladie, mais qui apparaît comme radicalement différente de toutes les maladies dont s’occupait alors la médecine. Toute la psychiatrie naissante, selon ce paradigme, relève d’une maladie, « l’aliénation mentale », de sorte que les aliénés doivent être tenus pour des malades et à ce titre, quel que soit leur comportement, ne peuvent être ni poursuivis, ni condamnés, mais soignés et si possible guéris. La folie devenue maladie relève désormais de la médecine et échappe ainsi aux policiers, aux procureurs et aux juges. Cette aliénation mentale constitue à elle seule une spécialité médicale autonome, dont Pinel y distingue quatre aspects qu’elle peut prendre : la manie, la mélancolie, la démence et l’idiotisme. Pinel indique également que le médecin habile doit savoir reconnaître les apparences de cette aliénation, « avec une attention suivie et une étude approfondie des symptômes qui leurs sont propres, on peut les classer d’une manière générale, et les distinguer entre eux par des lésions fondamentales de l’entendement et de la volonté, en écartant d’ailleurs, la considération de leurs variétés sans nombre. Un délire plus ou moins marqué sur presque tous les objets s’allie, chez plusieurs aliénés, à un état d’agitation et de fureur : ce qui constitue proprement la manie. Le délire peut être exclusif et borné à une série particulière d’objets, avec une sorte de stupeur et des affections vives et profondes : c’est ce qu’on nomme mélancolie. Certaines fois une débilité générale frappe les fonctions intellectuelles et affectives, comme dans la vieillesse, et forme ce qu’on appelle la démence. Enfin, une oblitération de la raison avec des instants rapides et automatiques d’emportements, est désignée par la dénomination d’idiotisme. Ce sont là les quatre espèces d’égarement qu’indique d’une manière générale le titre d’aliénation mentale92 ». À cette unique maladie correspond une seule thérapeutique que Pinel appelle le traitement moral. Un traitement avec l’épithète de moral qui renvoie non pas à la morale et aux bonnes mœurs, mais au versant conscient de l’expérience humaine, en s’appuyant sur ce qu’il reste de raison, ce qu’on appellera plus tard le domaine psychologique. Les malades mentaux doivent être soignés dans des institutions qui ne reçoivent aucun autre type de malade. Cette séparation prend forme avec un règlement d’octobre 1801 qui ordonne, pour Bicêtre, de séparer les fous des autres individus valides ou non valides et de placer les épileptiques dans des bâtiments séparés. Un an plus tard, en 1802, Bicêtre et la Salpêtrière sont transformés en deux hospices (pour adultes et enfants) destinés à la « vieillesse » et à « l’aliénation mentale » : Bicêtre pour les hommes et la Salpêtrière pour les femmes. La création de ces deux établissements réservés à la « folie » est une innovation institutionnelle qui marque un tournant majeur dans l’histoire de la prise en charge sociale des fous. Puis, ce sont les arrêtés du 26 février 1806 et du 10 juin 1807 qui règlent le mode d’admission des fous appelés aliénés93. Désormais, ces derniers doivent être examinés au bureau central des hôpitaux pour avoir, pour la première fois, un avis médical. Ensuite, munis d’un certificat d’indigent, ils sont admis, directement, à Bicêtre, à la Salpêtrière et, dans certains cas, à la maison payante de Charenton. En 1811, Le médecin Étienne Esquirol succède à Pussin comme médecin-surveillant des folles et conçoit un nouvel instrument de soins, l’asile. Son action va aboutir à la mise en œuvre de la loi du 30 juin 1838 et à l’institutionnalisation des asiles. En 1818, on recense 1 222 aliénés dans huit hospices spéciaux, dont Charenton ; 24 hôpitaux généraux en hébergent 3 196 et, sur ce nombre, 1197 sont à la Salpêtrière et 550 à Bicêtre. Enfin, 613 aliénés sont dans des « maisons de force ou de détention, ou dépôts de mendicité », tous en province. Cette situation représente un total de 5 031 fous placés, sans compter plusieurs départements qui n’ont aucun local disponible pour recevoir les insensés. Cette situation amène à déplacer les fous vers la capitale94.

27L’état des bâtiments destinés au logement des fous exige de nouvelles constructions. Mais les changements successifs de régime et de politique depuis 1789, le manque chronique de finances et l’ambiguïté fondamentale sur le principe d’internement (entre séquestrer et soigner) vont laisser les aliénés dans une situation déplorable. Les nombreux mémoires, circulaires et enquêtes de l’Empire, de la Restauration et de la Monarchie de Juillet, sur le sort des aliénés, n’ont pas d’effets. Pourtant, en 1818, Esquirol rédige de nouveau un rapport sur la situation catastrophique des aliénés, pour le ministre de l’Intérieur95. Ce sont les congrégations, revenues pendant la Restauration (1814-1836), qui s’empressent de soigner les aliénés en s’appropriant de nombreux bâtiments (châteaux, couvents, maisons bourgeoises, etc.) En 1838, ces dernières possèdent dix établissements de soins aux aliénés96. Les établissements publics antérieurs à la Révolution font l’objet de faibles améliorations. Quelques hôpitaux généraux construisent des quartiers spéciaux. La première réalisation modèle est l’asile de Saint-Yon. Durant cette période, on compte seulement trois établissements neufs : l’asile de Lafond (près de la Rochelle), l’asile du Mans, bâti de 1829 à 1834 (première structure originale sur la base du plan du médecin aliéniste Scipion Pinel) et l’asile de Marseille. La loi du 30 juin 1838, dite « loi des aliénés », officialise d’une certaine façon, la spécialisation médicale dont quatre principes fondamentaux peuvent être identifiés :

• chaque département est tenu d’avoir un établissement public, spécialement destiné à recevoir et soigner les aliénés, ou de traiter, à cet effet, avec un établissement public ou privé, soit de ce département, soit d’un autre département (les aliénés sont entretenus aux frais du département, avec le concours des communes de domicile) ;
• des conditions d’internement meilleures pour les malades (activités rémunérées pour les malades à l’intérieur des établissements…) ;
• le principe du placement volontaire et du placement d’office ; à la demande d’un tiers, demandé par la préfecture avec un avis médical délivré par un médecin, et un avis du préfet. Si le malade doit être gardé en hospitalisation, son dossier doit être réexaminé par le préfet ;
• la création d’un statut juridique pour les malades mentaux.

28L’application de cette loi a pour effet d’encombrer les asiles et de compromettre la vocation thérapeutique. Néanmoins, elle empêche l’appropriation de bâtiments par les congrégations. Elle freine aussi les fondations privées, sans pour cela que de nouvelles constructions publiques puissent apparaître. Certains départements choisissent l’utilisation de bâtiments existants, comme l’asile de Sainte-Gemmes-Sur-Loir installé dans un château, celui de Dijon, dans une chartreuse ou bien celui d’Auxerre, sur une ancienne léproserie (hôpital général depuis 1675, dépôt de mendicité en 1810, hospice pour les aliénés dès 1824 et nouveau modèle asilaire).

29La construction des asiles débute véritablement après une période de latence d’une quinzaine d’années. Ils ne sont plus seulement un lieu médical, un terrain de recherche clinique et thérapeutique, mais ils procèdent d’un besoin d’ordre et de normalisation. La construction est accélérée par la nécessité de grands travaux et elle est assumée par les hommes du Second Empire (1852-1870). Certaines de ces personnalités y ont acquis une réputation, comme Georges Eugène Haussman (1809-1891), plus connu sous le nom de baron Haussmann, préfet de la Seine qui, à ce titre, dirige les transformations de Paris en élaborant un vaste plan de rénovation. C’est également cette sommité qui va imposer une politique d’assistance aux aliénés dans la Seine. Une quinzaine d’asiles est construite entre 1850 et 1870, formant un ensemble peu homogène, souvent très éloigné des plans recommandés que suggérait Esquirol et d’autres médecins. L’idée de l’asile proposé par Esquirol, repose sur le principe de la séparation des différentes classes de malades, rationalisée par Pinel sur la base d’une architecture symétrique. Deux ailes, séparées par une cour centrale, sont réservées chacune à un sexe. Les différents quartiers sont réunis, une galerie donnant à l’asile une unité et une fonctionnalité. Chaque quartier à rez-de-chaussée est entouré par une cour sur trois côté et le dernier côté reste ouvert pour donner une vue extérieure à l’asile. L’asile est implanté à flanc de coteau pour permettre au mieux une échappée visuelle et une meilleure aération. Il est construit hors des villes, pour des raisons économiques et pour disposer de terrains à cultiver. D’autres modèles architecturaux sont proposés. Après la défaite de la guerre de 1870, la construction des asiles s’arrête, hormis pour quelques-uns prévus depuis longtemps. Elle reprendra après 1878. Il faut payer les dettes de guerre à l’Allemagne. À partir des années 1880, une série de bâtiments sont construits plutôt sur un modèle de type caserne et d’aspect identique aux modèles architecturaux en vigueur sous la III^e République. L’asile devient cette caricature qui sera facilement critiquée : plan régulier et pavillons isolés et monotones. Cette République est également marquée par la dégradation de la politique d’assistance, victime d’un abandon administratif et financier. Par ailleurs, la médecine mentale est dépassée par d’autres secteurs, médicaux et biologiques, qui polarisent l’attention et les capitaux. Enfin, un mouvement de réformistes vante les mérites du placement familial, le développement des colonies agricoles et de l’asile-village, à la manière de la fondation de John Bost, etc. La construction des asiles apparaît comme complexe, faiblement organisée et peu centralisée, avec un financement important, le plus souvent à la charge des départements. Son coût entre en concurrence avec d’autres préoccupations locales. Les asiles ont été élaborés comme des « machines à guérir », mais ils deviennent très vite des boulets économiques pour l’État. Les médecins aliénistes s’aperçoivent peu à peu que la maladie mentale est une affection bien plus difficile à guérir qu’ils ne l’avaient imaginé. Tandis que de plus en plus de malades entrent dans leurs établissements, il n’en ressort chaque année qu’une proportion dérisoire. En 1875, les patients internés en asile sont plus de 40 000, pour une population d’environ 35 millions d’habitants97. Ce nombre ne cesse d’augmenter et sous la III^e République, les établissements dévolus aux aliénés accueillent autant, voire plus de monde que les prisons98.

Une médecine mentale polarisée par les courants philosophiques

30Vers 1800, les chercheurs se targuant d’un statut et d’une autorité scientifiques commencent à s’intéresser aux activités ordinaires et aux processus internes des êtres humains. C’est le cas de la médecine mentale, cette nouvelle spécialité qui s’intéresse à l’étude et au traitement des troubles de l’esprit de patients, tel que « l’idiotisme ». À peu près à la même époque, les médecins associés au cercle des idéologues comme Georges Cabanis99 (1757-1805), sont à la recherche d’une autonomie du savoir médical100. Ils souhaitent faire de leur pratique une science générale de l’homme ou « anthropologie101 ». Le philosophe et idéologue Antoine-Louis-Claude Destutt de Tracy (1754-1836) considère que l’idéologie doit s’appuyer sur la physiologie et la pathologie, sur l’étude des enfants et sur celle des fous. En 1796, il note lors d’une séance à l’académie des sciences morales, que « la science de la pensée n’a point encore de nom. On pourrait lui donner celui de psychologie102 ». Cette nouvelle conception de la médecine accorde une place centrale à l’examen des sujets et notamment des sujets aliénés. Pour Cabanis, la médecine doit être informée par une philosophie capable de donner des principes généraux aux observations réalisées. Plus encore, la médecine doit être informée par la philosophie en accord avec les théories des Lumières, telle que la psychologie sensualiste inaugurée par Locke103 et perfectionnée par Condillac104. Cette médecine d’inspiration « anthropologique » embrasse les deux domaines du physique et du moral et cherche à déterminer les relations entre les deux : idées, organes des sens, sensations, instincts (contenus mentaux provenant d’impressions internes), passions (contenus mentaux provenant des impressions des objets extérieurs par l’entremise des sens). C’est sur ces principes et en idéologue physiologique que Cabanis indique que la condition physique des individus affecte leurs passions et leurs idées et que celles-ci en retour affectent la condition physique. Cette nouvelle médecine psychophysiologiste pousse le domaine mental en première ligne. C’est sur ces approches de la médecine que se fonde toute la théorie de la médecine mentale et notamment sur la psychologie dans l’art de guérir. C’est également à partir de cette base que Pinel publie, en 1801, son Traité médico-philosophique de l’aliénation mentale105, avec son innovation fondamentale, le traitement moral : usage de méthodes qui engagent directement l’intellect et les émotions ou agit sur eux. Si tous les médecins de l’époque aiment à se penser comme des philosophes, les aliénistes sont les plus représentatifs de ce courant au regard de leur objet d’étude, l’esprit humain. Le lien entre pathologie mentale et philosophie, affirmé par les porte-paroles des Lumières et les aliénistes eux-mêmes, devient partie intégrante de l’image de la nouvelle spécialité médicale au xix^e siècle. Les aliénistes se considèrent alors comme des médecins en quelque sorte spéciaux qui, aux études médicales, ont joint des études philosophiques106. Malgré tout, les aliénistes en l’absence d’un projet soutenu et enfermés qu’ils sont dans leurs observations empiriques, vont rester vagues sur leurs engagements philosophiques. Pourtant, cet univers de la médecine mentale va être traversé par deux grands courants philosophiques concurrents de l’époque. Goldstein précise que les contemporains vont utiliser une variété de nom, pour les qualifier et les présenter comme une dichotomie :

31En fonction des sujets d’étude, le marquage pour l’une ou l’autre des théories semble fluctuant et notamment pour les questions fondamentales des médecins aliénistes de l’époque concernant l’origine des idées, les sensations, les perceptions, etc. D’après le médecin Georget, vers 1820, « on étudie la nature de l’homme soit en psychologue, soit en physiologiste107 ». Ces deux courants sont des positions philosophiques et non des branches de la connaissance comme on le conçoit aujourd’hui.

32Un premier courant dit « physiologiste » a pour programme de traiter la vie mentale comme une propriété ou une manifestation de la matière physique du corps humain. À l’époque, on pouvait se prétendre « physiologiste » sur la base de travaux purement philosophiques (sans se servir du scalpel et de cadavres). Ce courant s’appuie sur l’étude des phénomènes extérieurement observables et construit de façon inductive une science de l’esprit sur les principes de Bacon108. Il s’agit alors d’analyser les comportements et de s’intéresser à la pathologie pour éclairer le normal. Les psychologues de la fin du xix^e siècle développeront ces théories, notamment en Allemagne et en Russie, avec Ivan Petrovitch Pavlov109 et les études sur les réflexes conditionnés. En France, c’est le médecin et physiologiste Claude Bernard (1813-1878) qui effectuera des travaux sur les nerfs moteurs et qui publiera en 1865 un ouvrage intitulé Introduction à l’étude de la médecine expérimentale. La médecine mentale de ce début du xix^e siècle est essentiellement tournée vers cette orientation « physiologique ». D’ailleurs, de jeunes médecins vont rechercher les causes physiques de l’aliénation mentale dans les lésions cérébrales (examen post mortem) qui resteront néanmoins introuvables110.

33Un deuxième courant connu sous les noms divers de « spiritualiste », de « psychologique » et « d’éclectisme » a pour programme de traiter l’esprit comme une réalité distincte du corps, non soumise aux lois du monde physique. Ce modèle est exploré par l’intérieur, par l’introspection du sens intime. Il est donc explicitement dualiste (affirmation que les phénomènes mentaux possèdent des caractéristiques qui sortent du champ de la physique). Il semble apparaître en réaction au premier. Il est essentiellement développé par les philosophes tels Pierre-Paul Royer-Collard, Victor Cousin, Théodore Jouffroy. Le premier médecin aliéniste qui semble s’intéresser à cette orientation est le rival d’Esquirol, Antoine Royer-Collard, frère de Pierre-Paul, qui s’occupe en 1819 d’une chaire de médecine mentale. Sur les dix-neuf aliénistes qui forment la base du cercle d’Esquirol, trois vont se tourner vers ce mouvement, au début des années 1850 : Jean-Pierre Falret, Alexandre Brierre de Boismont et Jules Baillarger. Falret, membre fondateur de la société de phrénologie, décrit son évolution intellectuelle : « Après avoir longtemps cherché dans les altérations du cerveau chez les aliénés le fondement de la pathologie mentale, nous arrivâmes peu à peu [vers 1830] à comprendre que ces lésions, quelques importantes qu’elles fussent, ne pouvaient suffire pour expliquer scientifiquement la diversité si grande et les nuances si délicates des phénomènes psychiques chez les aliénés. Nous commençâmes dès lors à rechercher dans la psychologie les moyens de suppléer à l’insuffisance de l’anatomie pathologique. Nous étudiâmes avec persévérance les écrits si nombreux des psychologues, surtout ceux de l’école écossaise111. » D’après Paul Mengal, cette psychologie112 s’institutionnalisera vers la fin du xix^e siècle et se situera au confluent de trois grandes orientations : « Une psychologie des facultés, construite sur le modèle de l’anatomie, une psychologie de l’association des idées, inspirée par un projet politique et une psychologie clinique fondée sur une médecine de l’influence psychologique. »

34Toute discussion de la relation entre médecine mentale et philosophie de l’esprit, dans la première moitié du xix^e siècle, s’appuie sur ces deux grands courants. À l’époque, on étudie la nature de l’homme soit en « psychologue », soit en « physiologiste113 ». Toutefois, à l’inverse d’autres pays, la frontière entre les deux va demeurer très poreuse. Dans ce débat philosophique puissamment polarisé, Philippe Pinel appuie son discours sur la psychologie sensualiste de Condillac pour interpréter ses données cliniques à partir de l’observation des aliénés de Bicêtre et de la Salpêtrière. Cette théorie non expérimentale, muette sur les détails de l’anatomie et de la physiologie cérébrale, en montrant simplement que le développement de l’esprit dépendait entièrement des organes sensoriels, apparaît à l’époque comme une forme rudimentaire de la physiologie. Le médecin refuse la discussion sur le siège de la folie (cerveau114 ou viscères). Il est essentiellement centré sur les caractères distinctifs manifestés par des signes extérieurs pour classer les aliénés (d’où son intérêt pour la méthode analytique de Condillac). Itard va également s’appuyer sur ce principe (éduquer l’esprit par les sens) pour développer sa forme d’éducation auprès de Victor de l’Aveyron. En revanche, Séguin s’opposera à cette théorie. Une partie importante des médecins aliénistes va adopter des positions plus franchement « physiologiques » que la simple adhésion au sensualisme. Ils vont, par exemple, autopsier les corps pour localiser les causes des maladies mentales dans les lésions notamment cérébrales (sans jamais trouver). Ces derniers vont former le mouvement organogénétique de la médecine mentale.

35En instituant la folie comme une maladie mentale, Pinel applique une nouvelle conception de la médecine qui, d’une part, tente d’articuler le corps et le psychisme et qui, d’autre part, permet une nouvelle approche du soin, centrée sur le traitement du psychisme par une pédagogie de la relation. Malgré tout, ces nouveaux spécialistes sont peu reconnus comme de purs médecins. Si la spécialité médicale apparaît à ses débuts comme résolument « physiologique », les faibles connaissances au sujet de la pathologie somatique et des causes d’un nombre important d’états affectifs anormaux jettent le doute sur les revendications de ces psychiatres115. La théorie de ses derniers, selon laquelle la folie est une maladie comme les autres, marque le pas. Par ailleurs, en créant leur spécialité médicale, les médecins aliénistes « chassent sur les terres » des congrégations religieuses embarquées depuis longtemps dans la prise en charge des insensés. L’invention du traitement moral sur la base d’une guérison psychologique entre directement en concurrence avec les pratiques religieuses fondées sur la compassion, le parler avec douceur, l’art de la consolation, etc. Nous verrons sur ce sujet, que les psychiatres « physiologistes », tel, que Bourneville, vont adopter à la fin du xix^e siècle, une position très anticléricale. Durant tout ce siècle, les médecins aliénistes et les promoteurs de la prise en charge des enfants idiots vont être confrontés à la définition de leurs orientations au regard de ces mouvements philosophiques et religieux : Itard, Séguin, Bourneville, etc.

La formation d’une corporation de médecins spécialistes : les aliénistes

36La naissance d’une spécialisation médicale est un processus de division d’un champ en sous-espaces spécialisés, en partie déterminé par l’état des connaissances, des techniques, des institutions et de la structure des rapports de positions des agents (les médecins aliénistes et autres auxiliaires) au sein du champ médical. Les médecins aliénistes sont les acteurs de la prise en charge des malades qui leur sont confiés et notamment des enfants idiots. Comment se forme et se développe cette nouvelle corporation ?

37L’introduction du médecin sur la scène de la folie ne représente nullement à la fin du xviii^e siècle une innovation absolue. À partir du milieu du xviii^e siècle, paraissent de nombreux traités médicaux sur la folie116, divers articles de l’Encyclopédie (démence, folie, hypocondrie, manie, mélancolie, frénésie) insistent sur le caractère curable de la folie. Il existe également toute une gamme de remèdes117 à la disposition du médecin118. Pinel ne construit pas son action dans un vide thérapeutique. On note également que la prise en charge des « insensés » sous l’Ancien Régime n’est pas contradictoire avec une certaine médicalisation, les frères Saint-Jean de Dieu spécialisent une partie de leur personnel dans le soin des aliénés et l’établissement de Charenton est cité par une commission d’inspection comme un modèle de conditions faites aux fous. Même si les asiles publics offrent des possibilités de travail pour les futurs psychiatres, ces derniers y trouvent peu de réconfort à remplir leur devoir de médecins. En dépit des améliorations faites depuis le xviii^e siècle, et les concessions superficielles aux réformes humanitaires instituées par les pionniers, les conditions à l’intérieur des asiles restent assez déplorables. Par ailleurs, à ces difficultés liées à une profession naissante s’ajoute le peu d’estime accordée par le corps médical aux « médecins des fous ». Au début du xix^e siècle, les aliénés sont répartis au hasard à travers les hôpitaux généraux, les prisons, les maisons de mendicité et les hospices religieux de chaque département. ÀParis, le corps médical va finir par assumer sous le Premier Empire (1804-1814) et la Restauration (1814-1830) la responsabilité de « garde-fous ». Ce n’est que sous la Monarchie de Juillet (1830-1848) que les médecins à l’extérieur de Paris vont prendre sérieusement en compte les fous internés. La loi du 30 juin 1838, promulguée sous la Monarchie de Juillet, organise l’hospitalisation dans les établissements publics et privés, la protection des malades et de leurs biens. Cette loi établit les lignes de force du système national d’asiles publics et marque les débuts du corps des médecins aliénistes comme corps de fonctionnaires d’État à qui l’on confie l’étude et le traitement institutionnel de la maladie mentale.

38La constitution de ce groupe de médecins aliénistes dépend dans une large part de l’état de la médecine française. La réorganisation de la profession médicale en 1803, permet d’accéder après une formation, à un titre de docteur en médecine ou en chirurgie et à un titre d’officier de santé. Au milieu du xix^e siècle, les médecins aliénistes doivent faire face à un problème de surpopulation à l’intérieur de la profession médicale, notamment à Paris : sur 3 % de la population, Paris dispose de 13 % de tous les médecins du territoire. En 1842, embrasser une carrière médicale apparaît comme un choix assez médiocre en raison des « études longues et difficiles », du manque d’indépendance, des mauvais salaires et du peu de respect venant du public119. À partir de 1838, les asiles départementaux sont placés sous l’autorité du Préfet et les médecins-chefs et médecins d’hôpitaux de ces structures sont recrutés par nomination directe, puis par voie de concours spéciaux (les premiers vers 1888). En 1825, le docteur Foville avait été nommé par le préfet de la Seine-Inférieure premier médecin en chef de l’asile Saint-Yon, « sur la présentation » d’Esquirol120. L’asile de Bicêtre et de la Salpêtrière dépendent de l’Assistance publique parisienne et, en 1840 puis 1843, deux concours de médecins des hôpitaux sont organisés pour la nomination des titulaires des services de ces quartiers. Ils sont alors médecins-chefs d’asiles et ils en ont la responsabilité à la fois administrative et médicale. Bien que déjà médecin (docteur en médecine en 1870), Bourneville fut, semble-t-il, l’un des premiers lauréats recruté en 1879 par voie de concours spécial pour le statut de médecins des services d’aliénés des quartiers d’hospice de l’Assistance publique121. Enfin, durant tout le xix^e siècle, la profession est en compétition avec une forte et large tradition populaire de soins : guérisseurs, médecine non orthodoxe (mesmérisme, homéopathie, etc.), ordres cléricaux (expansion massive des moyens religieux pour le traitement des fous), prêtres (comme menace de l’autorité médicale des asiles). Une vingtaine d’institutions chrétiennes prennent en charge les aliénés au xix^e siècle, dirigées par quatre congrégations féminines : Bon Sauveur, Sainte-Marie de l’Assomption, Saint-Joseph de Bourg et Saint-Joseph de Cluny et un ordre masculin, celui des frères de Saint-Jean de Dieu122.

39La médecine mentale est l’une des spécialités les moins attirantes pour un jeune étudiant en médecine. En 1843, l’aliéniste Jules Baillarger (1809-1890) écrit qu’il y a à Paris « vingt-cinq à trente médecins qui, dans les établissements publics ou privés, sont appelés à donner des soins aux aliénés. Dans les départements, ce nombre est trois fois plus considérable123 ». Cette spécialité, en 1848, fait partie de celle dont les médecins sont en surnombre et elle est également la moins bien payée : « De toutes les spécialités, c’est la moins bonne, la dernière sous ce rapport. Esquirol […] ne retirait pas plus de 6000 francs de ses consultations. »124 Pour percer dans la médecine, le jeune étudiant doit être attaché à un « patron » et faire partie du « cercle » de celui-ci125. À cette époque, le « patron » détient un poste important ou une chaire universitaire et s’entoure d’un groupe restreint d’étudiants associés qui partagent et développent ses croyances intellectuelles, tout en bénéficiant de son soutien pour l’avancement de leur carrière. C’est cette structure caractéristique qui facilite la constitution de la nouvelle spécialité médicale de la maladie mentale. Au cours de la première moitié du xix^e siècle, cette spécialité s’organise autour de deux « grands patrons » : Pinel et Esquirol126.

40Les médecins aliénistes semblent d’accord sur le fait que l’aliénation est une maladie dont le siège est le cerveau. Mais en l’absence de preuves anatomiques et physio-pathologiques, la profession souffre d’une faible identité. Si les états psychologiques constituent le foyer clinique essentiel de la profession, il y a le risque que des non-médecins puissent justifier leur intervention dans le diagnostic de la folie. Les médecins aliénistes doivent donc montrer que ses causes sont organiques par nature. Le trouble de la médecine mentale des années 1840 reflète les changements dans lesquels la médecine française se trouve en général : insatisfaction sur la loi de 1803 ; perpétuation de l’existence des officiers de santé ; vague grossissante des charlatans ; surpopulation des médecins127. Dans un mouvement analogue aux autres professions (enseignants, avocats, fonctionnaires, etc.), y compris à l’étranger, les professionnels essayent de former des associations pour établir leur statut social. Les aliénistes mènent un combat entre 1840 et 1870 sur l’identité de leur profession. En janvier 1843 paraît le premier volume des Annales médico-psychologiques. Cette revue publie tous les travaux de quelque portée sur la structure, les fonctions et les maladies du système nerveux. Son but consiste à participer à l’avancement théorique et pratique, physiologique et pathologique, de la science du rapport du physique et du moral. En 1847, Baillarger propose la création d’une société savante de médecine mentale : la société médico-psychologique. La Révolution de 1848, qui renverse le roi Louis-Philippe, interrompt les procédures administratives et empêche le ministre d’approuver officiellement la société. Néanmoins, elle prend forme en mars 1852, après le coup d’État de Louis-Napoléon Bonaparte. Le nouveau règlement de la societé, fort différent du premier, modifie les principes qui garantissaient une hégémonie médicale (pathologie mentale, anatomie et physiologie, hygiène morale, médecine légale et philosophie de la relation corps-esprit) et un anticléricalisme physiologique défendu par Cabanis, Broussais et Bichat. La société se veut désormais conciliante avec une approche entre la médecine psychologique et la philosophie spiritualiste universitaire. Elle reconnaît également la psychologie « empirique » (non médicale). La société médico-psychologique, pourtant composée d’un nombre significatif de membres anticléricaux et républicains, tels que Moreau et Louis Calmeil, répudie les théories physiologiques de la relation corps-esprit128, pour améliorer ses rapports avec l’église catholique et le régime bonapartiste. Avec la création de la société, il s’agit de mettre un terme à la « guerre » menée par les physiologistes et les psychologues. Le médecin aliéniste Eugène Billod confirme cette orientation : « Le but a été précisément de former un trait d’union entre la philosophie et la médecine et de les faire concourir toutes deux à la solution des mêmes problèmes129. » Les aliénistes ont opté pour des compromis dont le prix à payer consiste à tourner le dos au républicanisme. La société est reconnue par le ministre de l’Instruction publique qui la déclare officiellement « d’utilité sociale », le 11 décembre 1867. À partir de 1860 et jusque vers les années 1900, la profession doit faire face à un anti-aliénisme. Les journaux de droite comme de gauche, libérés de la censure, cherchent des cibles pour prendre à partie, l’absolutisme du régime130. Ils s’attaquent à la loi de 1838 et demandent une réforme. Ils engagent également une vive critique du système asilaire : internement arbitraire, incapacité des aliénistes à proposer des critères significatifs pour distinguer un fou d’un individu qui ne l’est pas ; expertise psychiatrique controversée des criminels, etc.131

41Le mouvement aliéniste organise le 4 août 1890 son premier congrès national à Rouen, dont le projet de réunions périodiques est adopté par le congrès international de médecine mentale. C’est également cette même année que les médecins aliénistes français décident d’assister au congrès médical international composé de dix-huit sections, dont celle de névrologie et de psychiatrie132. Puis, c’est à partir de 1894 que le congrès national des médecins aliénistes s’ouvre aux médecins neurologues. Avec la création d’un corps de médecins spécialistes, les aliénistes opèrent dans la médecine une découpe originale, dont la spécificité va se maintenir jusqu’à la réforme du statut des médecins-chefs des hôpitaux psychiatriques. Enfin, les médecins-aliénistes deviendront en 1937 des médecins-chefs d’hôpitaux psychiatriques. Pourtant, durant tout le xix^e siècle, leur légitimité est malmenée. En l’absence de résultats significatifs concernant la guérison des malades mentaux, leur action est mal perçue. Les enfants idiots sont considérés comme des malades incurables et d’un point de vue strictement médical, leur prise en charge est peu intéressante pour la légitimité de la corporation. L’orientation médico-pédagogique prise par quelques médecins réformateurs permet de rendre compte de résultats essentiellement d’ordre éducatif. Le traitement des enfants idiots ne représente donc pas un enjeu important pour la reconnaissance de la profession.