URL originale : https://books.openedition.org/pupo/12540
Médecine
droit, monstruosité, nature-culture, philosophie, société, souci de soi
p. 329-336
Texte intégral
1Il n’est pas de conversation qui, à un moment ou un autre, n’en vienne pas à évoquer la médecine et les médecins. Anonyme ou célèbre, tout le monde a son mot à dire sur le sujet. Rousseau disait que si, comme on le répète à l’envi, la médecine est si infaillible, qu’elle se présente sans les médecins. Leibniz, vingt siècles après Socrate, déplorait que la médecine, tout comme la justice, n’éveille de l’intérêt que dans une visée immédiate, utilitaire : « On ne se promet rien de la médecine que lorsqu’on est malade, on se moque du droit pendant qu’on n’a point de procès sur les bras, et on fait l’esprit fort contre la théologie, jusqu’à ce qu’il faut songer à mourir ». Ce serait donc le point de vue de l’utilité immédiate qui prédomine dans l’ensemble des discours que malades et patients en acte ou en devenir portent sur cet objet. Une interrogation sur l’essence, sur l’origine et les finalités de la médecine apparaît a priori exogène à l’univers des médecins et des soignants, lesquels évoluent dans des contextes déterminés et ciblés ; une démarche visant à réfléchir sur ses fondements appartient donc bien plus à la philosophie.
2Trois points de vue peuvent occasionner, sinon une définition, du moins, pour parler comme Cabanis, un « coup d’œil » sur la médecine : épistémologique, anthropologique et éthico-politique. Si toute science se définit par son aptitude à résoudre des problèmes, quels sont ceux de la médecine ? C’est à l’occasion d’événements majeurs – crises, découvertes, expérimentations novatrices – que la médecine est amenée à s’interroger sur elle-même. En délimitant peu à peu ses contours, en précisant l’horizon de ses investigations, la médecine, originellement en lien avec la philosophie, dresse une carte de plus en plus affinée de l’homme lui-même, esquissant, avant même l’invention du terme, une anthropologie féconde. Mais la médecine, dès ses débuts, cherche à circonscrire la place qu’elle doit occuper au sein de la cité, d’un point de vue éthique et également politique.
Médecine et science
3Si l’on demande à un médecin généraliste, à un obstétricien, à un urgentiste ou encore à un psychiatre, en quoi consiste la médecine, quelle certitude avons-nous qu’ils nous répondront la même chose, comme si la médecine pouvait faire l’objet d’une définition unique et unifiante ? De plus, de quelle utilité relève un tel exercice du point de vue des protagonistes de l’univers médical dans toutes ses dimensions ? Une telle interrogation, en portant sur la finalité de la médecine, sur son statut, sur son pouvoir au sein de la société peut nourrir une appréhension réflexive de la médecine, profitable à cette discipline comme à l’ensemble des sciences humaines.
4Mirko Grmek remarque que « (l) a réflexion sur les fondements, la puissance, les limites et le but de la médecine n’a pas seulement un intérêt académique. Elle est lourde d’implication pratiques ». Plus loin, Grmek précise son point de vue : « faire de la médecine veut dire en fait exercer un métier ou plus exactement toute une classe de métiers. Cela veut dire aussi être placé entre le marteau et l’enclume, à savoir entre l’individu et la société, entre la pratique et la théorie, entre les exigences des situations concrètes et les impératifs scientifiques et moraux » (Grmek, 1985). Il semble bien que Grmek ait posé en termes aussi explicites qu’adéquats l’enjeu d’un questionnement général sur la médecine. Comme toute science, elle ne vise pas seulement à déterminer le réel mais à poser les conditions de sa transformation ; elle a des implications pratiques, et les connaissances médicales ont pour destinée d’être plongées dans la réalité, celle du lit ou du chevet du malade pour parler comme Corvisart. La médecine, comme toutes les sciences, s’inscrit dans un environnement culturel, économique et social dont elle dépend en tant qu’institution. Science visant à soigner les hommes, son ancrage dans la société est beaucoup plus communément et immédiatement concevable que celui de la physique par exemple. Elle a affaire au moins aux deux groupes suivants : les maladies et les malades, soit des entités nosologiques se donnant sous la forme d’une somme de connaissances et des individus en chair et en os, mélanges de corps et d’affects, d’histoires individuelles, de ressentis. La médecine s’est imposée sous la forme de création d’académies, qui furent d’abord les académies royales de médecine, pour faire valoir leur valeur institutionnelle et scientifique, et pour conférer une valeur aussi bien juridique que scientifique, aux yeux de toute la société, au métier de médecin (Ackerknecht 1986, Goubert 1982, Grmek 2014). Ainsi, un médecin a des diplômes, il est assermenté, et n’importe qui ne peut faire office de médecin. Enfin, en tant que science expérimentale, ce qu’elle fut sous diverses formes bien avant l’avènement de Claude Bernard et de la médecine expérimentale, la médecine exprime une puissance à l’œuvre, ayant nombre d’implications pratiques posant ainsi la question des limites de cette puissance : ce qu’elle peut faire, et jusqu’où. Si les sciences ont pour motivation principale la résolution des problèmes, comme le propose Larry Laudan, et si la médecine est bien une science, ce sont donc les problèmes qu’elle rencontre et les défis pour les résoudre qui constituent le prisme de toute appréhension de cette discipline. Plusieurs ensembles de problèmes peuvent être donnés en exemple. Ainsi, le rapport santé-maladie pose le problème des critères pour définir la maladie, pour délimiter ces deux états. Une maladie est-elle un concept construit ou bien le miroir fidèle d’une réalité observée ? La nosologie soulève la question des critères pour classer les maladies (exemple du DSM 5 avec tous les problèmes qu’il suscite encore). Les théories et modèles (notamment mathématiques) en recherche épidémiologique, pathologique et pharmaceutique posent la question des modalités à partir desquelles appliquer ces modèles ainsi que les problèmes des emprunts d’outils à d’autres sciences et des réductibilités que cela peut engendrer. Ou encore, les expérimentations et leurs succédanés soulèvent des problèmes de nature épistémologique et éthique : que nous apprennent-elles réellement quand on passe des modèles de laboratoire à la réalité empirique ? Ou bien encore, quel est le statut des inventions et des découvertes dans l’histoire de la médecine et, plus généralement, des sciences ? Jusqu’où pousser leurs paradigmes ? Comment les technologies modifient les pratiques de soin, la relation médecin-malade, les représentations du corps ?
5On évoque souvent la scientifisation de la médecine par le passage de l’expérience à l’expérimental au xixe siècle. Mais une telle évolution suffit-elle à expliquer pourquoi la médecine serait devenue scientifique ? L’évolution de ce concept d’expérience a eu pour effet, notamment, de réactiver le débat récurrent « art versus science » (Canguilhem, 1990). Par ailleurs, une médecine plus scientifique est-elle une médecine plus efficace ? Une telle interrogation entre en résonance avec la pertinence ou non d’une médecine active notamment aux États-Unis comme l’evidence based medicine (Edmund A. Murphy). Enfin, les incessants progrès de la médecine posent le problème des vocations d’une médecine technologiquement toujours plus perfectionnée : soigner l’homme ou bien le transformer ?
6Toutes ces interrogations invitent à penser les sciences en lien avec une anthropologie : quelle valeur pour une science sans homme ? La médecine, peut-être plus que toutes les autres sciences, requiert pour mieux l’appréhender dans toutes ses dimensions une « dépuration » de la notion de science, toujours habitée par de l’idéologie (Canguilhem 2009).
Médecine, philosophie et anthropologie
7Pour qu’il y ait une définition conceptuelle de la médecine, il faudrait revenir à une période où elle se présente comme un savoir non démultiplié en spécialités, rendant vaine toute tentative d’en produire une forme universelle, un concept abstrait. Il faudrait donc revenir avant le milieu du xixe siècle, période qui voit apparaître la notion de discipline, et qui connaît une scientifisation de la médecine. Avant cette époque, la médecine est l’art de revenir à l’équilibre antérieur (Hippocrate), celui de réparer les lésions (Galien), d’enlever ou d’ajouter ce qui manque ou ce qui est de trop (R. James, F. Hoffmann, xviiie siècle). La médecine y a comme guide principal la nature (natura medicatrix), l’expérience et l’observation en sont ses principaux supports. La plupart des grands traités de médecine, au moins jusqu’au xixe siècle, se fendent d’une définition générale de la médecine, ne serait-ce que pour en montrer le caractère scientifique et la détacher de l’idée qu’elle soit principalement un art, appréhension qui a le défaut de l’imprégner d’un empirisme source de nombreuses critiques. À chaque « révolution » – explication immanente de la maladie comme déséquilibre au détriment d’un recours systématique à la transcendance divine (Antiquité hippocratique), remise en cause de la conception humorale au profit d’une approche mécaniste du corps vivant (xviie siècle), conception vitaliste ouvrant la voie au développement d’une connaissance affinée des tissus (fin du xviiie siècle), médecine expérimentale (C. Bernard), débuts de l’immunologie (Pasteur), théorie cellulaire (Schwann puis Virchow) – la médecine se réinventant a besoin de convoquer une nouvelle définition. C’est en ce sens qu’on peut comprendre l’entreprise de Claude Bernard : pour fonder la médecine expérimentale, il convient d’en repenser ses principaux supports à l’exemple de l’expérience devenue une observation provoquée destinée à contrôler et valider (ou non) une hypothèse ; il s’agissait alors de vider un tel concept de présupposés métaphysiques ; ce n’est pas la philosophie abstraite issue des corpus anciens qui peut aider à comprendre l’émergence d’un diabète, le fonctionnement du suc pancréatique ou autre mécanisme normal ou pathologique.
8Pourtant, appréhender la médecine dans sa généralité, c’est remonter à ses sources, ne serait-ce que pour comprendre comment elle en est venue à se démultiplier au sein de toutes les spécialités qui la composent. Et il est loisible de constater que science et philosophie partagent originellement un objet commun : l’homme. L’idée d’une médecine philosophe remonte aux origines mêmes de la médecine, en tant qu’étude des phénomènes pathologiques qui affectent les hommes de manière accidentelle ou chronique : la médecine partage dans l’Antiquité avec d’autres disciplines – mathématique, astronomie, géométrie – un voisinage souvent fusionnel avec la philosophie ; les pythagoriciens se préoccupaient de médecine et investissaient leur connaissance des nombres dans l’interprétation des crises. On a donc affaire à ce que Jackie Pigeaud appelle une « tradition médico-philosophique » (Pigeaud 1981). Une telle formule synthétise la réflexion que les médecins proposaient eux-mêmes au sujet du savoir et des pratiques médicales et de la place que la médecine doit tenir dans l’existence des individus. Galien fait partie de ces médecins qui considèrent que la médecine doit toujours accompagner la philosophie et que le philosophe doit aussi se faire médecin ou le médecin philosophe. On peut aussi renvoyer, sur ce thème, à l’œuvre d’un pionnier de l’aliénisme, Philippe Pinel et à son Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale (en 1801).
9En délimitant peu à peu ses contours, en précisant son horizon et en mêlant en un sort commun ses réflexions et ses écoles – empiristes, dogmatistes, éclectiques, etc. – avec celles des philosophes, ce que la médecine tend à définir, c’est l’homme lui-même en en redessinant la carte, en menant ses investigations dans ses dimensions physique et morale. Au fur et à mesure du développement de la médecine, l’idée suivante n’a jamais été démentie : l’étude de la maladie et des multiples phénomènes pathologiques conduit à développer une anthropologie réflexive ; elle conduit à susciter une vaste réflexion sur la nature des hommes, des climats, des mœurs, à l’exemple du célèbre Airs, eaux, lieux attribué à Hippocrate (-460-377). Ce bréviaire lu par les médecins jusqu’aux premières décennies du xixe siècle consiste en une vaste étude des hommes tels qu’ils sont marqués par le milieu naturel dans lequel ils vivent, affectant de manière profonde le physique comme le moral. Il s’agit non seulement d’interroger la nature du climat (vents, température), des sols, des eaux, mais également reconnaître, comme il l’écrit au début de cet ouvrage, « le genre de vie des habitants, qui sont ou amis du vin, de la bonne chair, et du repos, ou laborieux, adonnés aux exercices du corps, mangeant beaucoup et buvant peu ». Idée qui a largement survécu à Hippocrate : être, exister, c’est d’abord être imprégné par un ensemble de facteurs environnementaux. Juan Huarte (Examen des esprits pour les sciences, où sont montrées les différences d’esprits qui se trouvent parmi les hommes, et à quelle sorte de Sciences chacun est propre en particulier, en 1645) et Montesquieu (De l’esprit des lois, en 1748) exploiteront ce paradigme du climat et de l’environnement.
10Mais la dimension anthropologique de la médecine passe aussi par une prise en compte approfondie de la relation médecin-malade. Il s’agit, dans cette optique, d’observer comment s’écrit l’expérience de la maladie et celle du soin. Les consultations épistolaires, autrefois appelées Consilia, s’étalant du xve à la fin du xviiie siècle, racontent les évolutions de la relation médicale dans le contexte de maladies chroniques. Cette expérience devient objet d’enquêtes avec la sociologie et l’anthropologie (Jacqueline Lagrée 2002). Ces différents travaux témoignent d’un souci intrinsèque à la médecine, mais aussi d’un problème : appréhender les deux états de la maladie, comme objet et comme vécu, mais aussi transformer l’expérience de la maladie en connaissance. Une telle préoccupation habite la pensée de Canguilhem dont nous reprenons cette approche concise : « Je me porte bien dans la mesure où je me sens capable de porter la responsabilité de mes actes, de porter des choses à l’existence et de créer entre les choses des rapports qui ne leur viendraient pas sans moi, mais qui ne seraient pas ce qu’ils sont sans elles. Et donc j’ai besoin d’apprendre à connaître ce qu’elles sont pour les changer » (Canguilhem 1998).
Aux croisées de la politique et de l’éthique
11Que l’éthique, en tant que réflexion sur les limites de l’action du médecin dans un contexte déterminé, mais aussi comme « intuition de la manière de bien vivre avec et pour l’autre personne » (Peter Kamp), imprègne la médecine dès Hippocrate, est une chose bien connue. Mais la récurrence des questions éthiques posant le problème des limites du pouvoir médical est moins bien cernée et, pourtant, scande différents événements de l’histoire de la médecine : expérimentation sur les prisonniers (le cas du prisonnier de Montfaulcon sur lequel fut expérimentée l’opération de la taille qui a donné lieu à un débat sur les prérogatives des pouvoirs : justice, clergé et médecine, en 1474), inoculation de la petite vérole (xviiie siècle), expérimentation sur les hommes et sur les animaux (Pasteur en 1885), conclusions de Nuremberg concernant les expérimentations sauvages menées sur des prisonniers en Allemagne (1945). Cette réflexion, provoquée à partir d’expériences menées dans le sein de la médecine, est relayée par des acteurs issus de la Cité tels que des juristes, des philosophes ou encore des politiques.
12Cette dernière partie voudrait établir l’existence d’un lien nécessaire entre éthique et politique dans l’évolution de la médecine, de son pouvoir au sein de la société.
13Tout d’abord, l’acte même de soigner ne peut-il pas se comprendre comme un acte politique, au sens où l’évoque Foucault : « La première tâche du médecin est donc politique : la lutte contre la maladie doit commencer par une guerre contre les mauvais gouvernements. L’homme ne sera totalement et définitivement guéri que s’il est d’abord libéré » (Foucault 1963) ? Que la médecine possède une dimension politique peut s’entendre suivant au moins quatre ensembles de significations possibles. En premier lieu, le médecin possède un statut, une reconnaissance publique au sein de la Cité dès l’époque d’Hippocrate. Les récurrences en sont nombreuses, ce dont atteste un texte comme le Gorgias de Platon. Le célèbre Serment d’Hippocrate établit une posture publique du médecin : entre comportement public irréprochable et aptitude à la discrétion envers ses patients. En deuxième lieu, la politique peut se comprendre comme un ensemble de pratiques de santé et elle se nomme « gouvernement de soi-même » (La Framboisière, Le Gouvernement nécessaire à chacun pour vivre longuement en santé, en 1608), chacun doit être en mesure de se diriger et d’établir les bornes de son propre régime. En observant des règles qui sont autant de maximes pour conserver sa santé, en agissant avec sobriété, on devient un exemple pour ses semblables, voire un modèle à suivre. En troisième lieu, le médecin occupe un statut aussi privilégié que risqué lorsqu’il soigne l’élite du corps politique à l’instar des médecins du roi. Dans ce contexte, la politique s’exprime aussi sous la forme de luttes de pouvoir, des médecins les uns par rapports aux autres pour gagner la confiance des puissants. En quatrième et dernier lieu, le médecin, en soignant les individus issus du peuple, prend conscience qu’il soigne les maux de la société (Cabanis 1790, Foucault 1963, Ackerknecht 1992, Keel 2001). Dans cette dernière dimension d’une médecine politique, commencent à s’exprimer des idées de réforme, des désirs de transformation de la société, comme l’exprime, au crépuscule du xviiie siècle, le médecin idéologue Pierre-Jean-Georges Cabanis : « La grande maladie des états civilisés est la mauvaise distribution des forces et la disproportion choquante des fortunes. Voilà la source de presque tous les désordres publics et des calamités qui les accompagnent » (Cabanis 1790). C’est aussi dans cette même période qu’émerge le projet d’une politique de santé publique, en parallèle avec un processus d’institutionnalisation de la médecine qui s’affirmera au siècle suivant.
14Il est aujourd’hui difficile de séparer ces deux entités : médecine et politique de santé publique. Autant dire que la médecine, inscrite au sein du paysage politique et social, exprime, tel un thermomètre, l’état de santé général du pays. Depuis l’émergence des tables de natalité et de mortalité au xviiie siècle, puis des classifications statistiques au siècle suivant, un incessant travail d’enquête concernant l’évolution de la santé place la société, l’État et l’institution médicale devant leurs responsabilités, quand il s’agit de constater l’ampleur des disparités devant la maladie. On prendra entre autres exemples les conclusions du dernier rapport de l’Institut national du cancer, établissant qu’un homme n’ayant pas fait d’études a 2,5 fois plus de risques de mourir d’un cancer à l’œsophage qu’un diplômé.
15Mais jusqu’à quel point peut-on demander à la médecine de guérir les maux de la société ?
Bibliographie
Références
Ackerknecht Erwin, 1986, La Médecine hospitalière à Paris, 1794-1828, Paris, Payot.
Cabanis Pierre-Jean-Georges, 1790, Observations sur les hôpitaux, Paris, Imprimerie nationale.
Canguilhem Georges, 1990, Études d’histoire et de philosophie des sciences concernant les vivants et la vie, Paris, Vrin.
Canguilhem Georges, 1998, La Santé : concept vulgaire et question philosophique, Pin-Balma, Sables.
Canguilhem Georges, 2009, Idéologie et rationalité dans les sciences de la vie, Paris, Vrin.
Foucault Michel, 1963, Naissance de la clinique, Paris, PUF.
Goubert Jean-Pierre, 1982, La Médicalisation de la société française, 1770-1830, Waterloo, Ontario, Historical Reflections Press.
Grmek Mirko, 1985, « Savoir et pouvoir en médecine », conférence de Pérouse.
Grmek Mirko (dir.), Histoire de la pensée médicale en Occident, 3 tomes, Paris, Éditions du Seuil.
Keel Othmar, 2001, L’Avènement de la médecine clinique moderne en Europe 1750-1815, politiques, institutions et savoirs, Montréal, Presses de l’université de Montréal.
Lagrée Jacqueline, 2002, Le Médecin, le malade et le philosophe, Paris, Bayard.
Pigeaud Jackie, 2006, La Maladie de l’âme : étude sur la relation de l’âme et du corps dans la tradition médico-philosophique antique, Paris, Les Belles Lettres.
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