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Israël/Palestine, l'illusion de la séparation

 | 
Stéphanie Latte Abdallah
, 
Cédric Parizot

Occupation et architectures du mouvement

La formation médicale dans les Territoires palestiniens occupés depuis 1967

Une architecture institutionnelle à l’épreuve
de la segmentation territoriale

Philippe Bourmaud

Texte intégral

1Le titre d’un ouvrage de 2002, Separate and cooperate, cooperate and separate : the disengagement of the Palestine healthcare system from Israel and its emergence as an independent system (Barnea et Husseini, 2002), résume la vision des services de santé qui a prévalu en Cisjordanie et à Gaza durant la période d’Oslo (1993-2000). Rédigé par des professionnels de santé palestiniens et israéliens, il examine rétrospectivement l’organisation des services médicaux dans les Territoires occupés par Israël à partir de 1967, et leur dévolution à l’Autorité palestinienne (AP) à partir de 1994, comme partie intégrante d’un processus de séparation. Pour l’Organisation de libération de la Palestine (OLP) signataire des accords d’Oslo (1993), la construction étatique supposait de créer des structures nationales autonomes d’Israël dans l’attente de l’accès à l’indépendance. Dans le secteur de la santé, il s’agissait notamment d’organiser les professions au moyen d’institutions locales de formation et d’un système d’accréditation des diplômes par le ministère palestinien de la Santé.

2Depuis lors, des écoles de médecine, de médecine dentaire et de pharmacie ont vu le jour, conformément à un Plan national de santé commandé par l’OLP (Palestinian Council of Health, 1994) qui, dès 1994, fixait des objectifs pour répondre aux besoins d’effectifs et d’enseignement locaux. L’une des préoccupations de ce plan était de concrétiser l’objectif d’indépendance nationale palestinienne vis-à-vis d’Israël, qui n’avait pas créé d’institutions de formation à ces professions, et vis-à-vis des universités étrangères où les Palestiniens étaient contraints d’aller les apprendre. Dans cette perspective, le plan visait à l’établissement de ce que, sur le modèle de la notion de souveraineté alimentaire (Charlier et Wargnotte, 2007), on pourrait appeler une « souveraineté sanitaire ». Là où l’administration d’occupation avait d’abord visé à assurer la sécurité sanitaire, dans une optique de prévention des risques, le Plan national de santé avait pour but la mise en place d’un système de soins autonome et plus complet répondant aux besoins médicaux de la population palestinienne. La fondation d’écoles professionnelles devait en outre permettre de contrôler les effectifs des professions et couvrir toutes les spécialités nécessaires à un système de soins. Une faculté nationale de médecine fut ainsi fondée dès 1994 à l’Université Al-Quds, localisée à cheval sur Jérusalem-Est et, immédiatement à l’est, le village d’Abû Dîs.

  • 1 Cette recherche s’appuie sur deux séjours dans les Territoires palestiniens occupés, en décembre 20 (...)

3Depuis lors, les écoles professionnelles, spécialement de médecine, se sont multipliées, échappant à la planification au point, selon les responsables universitaires, de desservir les objectifs de construction nationale1. Comment rendre compte de ce hiatus ?

4L’explication par le conflit territorial israélo-palestinien s’avère déterminante, du fait de la segmentation de la Cisjordanie opérée par les instances sécuritaires israéliennes durant la Seconde Intifada (2000-2007). Cette segmentation a affecté la mobilité des Palestiniens, y compris l’accessibilité des hôpitaux universitaires par les étudiants et les patients, remettant en cause la viabilité des écoles de médecine. La multiplication des écoles professionnelles manifeste la prise en compte de ce morcellement par les universités.

5L’incidence du conflit territorial sur la formation professionnelle est tout spécialement sensible dans le cas de la médecine. Son sort dépend en effet du statut disputé de Jérusalem-Est. Les hôpitaux de référence initialement associés à la faculté de médecine de l’Université Al-Quds pour la formation clinique, les hôpitaux Al-Maqassed et Augusta-Victoria, se trouvent à Jérusalem. Or, depuis 1993, et surtout depuis 2000, l’accès des Palestiniens dits « de Cisjordanie » (immatriculés par l’état civil israélien comme résidents de la Cisjordanie moins Jérusalem-Est) et de la Bande de Gaza est fortement limité par les autorités israéliennes, pour les patients comme pour les étudiants. L’option d’une formation centralisée à Jérusalem et aux alentours est un échec face aux dispositifs séparant la majorité des Palestiniens et Jérusalem-Est.

6Pour rendre compte de la transformation paradoxale de la formation médicale dans les Territoires Occupés, il faut partir de la genèse du Plan national de santé. La démultiplication des institutions de formation était-elle inscrite entre les lignes de ce plan ? Il est probable que non, mais les entraves à la mobilité et les pommes de discorde dans les négociations de paix, Jérusalem surtout, ont accentué ce processus. Cette évolution a ouvert la voie à des anticipations dictées par le localisme.

Planifier la souveraineté sanitaire palestinienne : le Plan national pour la santé de 1994

  • 2 Institution militaire en charge d’administrer la population civile palestinienne.

Le Plan national pour la santé, publié à la demande de l’Autorité palestinienne (AP) naissante en 1994, répond aux circonstances des professions médicales et de la formation universitaire léguées par l’occupation israélienne des années 1967-1994. Il fait contrepoint aux priorités adoptées par le gouvernement militaire et l’administration civile2 des Territoires occupés.

Système de santé et formation pendant l’occupation israélienne (1967-1994)

  • 3 Test passé en fin de cursus dans l’enseignement secondaire, sur la base des résultats duquel se fai (...)

Après juin 1967, les autorités israéliennes ont en effet dicté leurs priorités au domaine de la santé. Elles ont réorganisé les systèmes de soins existant à Gaza d’une part, en Cisjordanie (Jérusalem-Est incluse) d’autre part, en privilégiant la sécurité sanitaire. La priorité donnée à la prévention des risques épidémiques et aux indicateurs sanitaires globaux s’est effectuée au détriment du développement du système de soins et de données structurelles comme la formation professionnelle (Giacaman, 1984, p. 23-36). S’il existait des écoles d’infirmières (Zahran, 2010, p. 35), il n’y avait pas d’équivalent pour la médecine, la médecine dentaire et la pharmacie, ce qui a poussé les futurs professionnels de santé à partir étudier à l’étranger, bien souvent sans retour. Les circulations étudiantes n’avaient rien de neuf : avant 1967, il était de coutume d’aller faire ses études au Caire, à Beyrouth ou Amman, voire dans les pays occidentaux pour les plus aisés. L’occupation israélienne marqua un changement de conditions territoriales d’accès à la formation : les portes des facultés de médecine d’Israël étaient virtuellement fermées aux étudiants palestiniens, sauf à passer l’examen d’immatriculation universitaire israélien3. En l’absence d’institutions équivalentes dans les Territoires occupés, la seule option était d’aller étudier la médecine à l’étranger.

Cependant, la migration de formation ne fut pas seulement un effet subi des conditions de l’occupation : elle fut également promue dans le cadre du Mouvement national palestinien. La sympathie que le bloc soviétique lui manifestait désormais joua un grand rôle. À partir des années 1970 et jusqu’à l’éclatement de l’Union Soviétique en 1991, les pays de l’Est multiplièrent les bourses au bénéfice d’étudiants d’origine populaire. Les étudiants en médecine palestiniens furent principalement accueillis en Union Soviétique et en Roumanie. Ces deux destinations ne furent pas, cependant, les seules, et l’octroi de bourses dans de nombreux autres pays entraîna une véritable diaspora d’étudiants dans les métiers de la santé.

Il en est résulté une démocratisation et une massification, mais aussi une composition très hétéroclite des professions de santé, et cette dernière caractéristique perdure. Des systèmes de licence différents avaient été mis en place à Gaza et en Cisjordanie par les Égyptiens et les Jordaniens respectivement, repris sous l’occupation puis aux premiers temps de l’Autorité Palestinienne, mais avec une grande difficulté de mise en œuvre devant la variété des formations (Afifi, Deckelbaum et Schoenbaum, 2005, p. 42). En 1994, on comptait officiellement, dans les Territoires occupés, et toutes professions de santé confondues, des diplômés de 576 écoles différentes réparties entre 66 pays (Aghabikian Shahin, 2002, p. 192). Cette diversité n’a pas disparu avec la fondation des écoles professionnelles palestiniennes, et le ministère de la Santé créé en 1994 au sein de l’AP, qui a hérité du contrôle des licences, peine jusqu’à aujourd’hui à imposer des conditions uniformes d’exercice de la médecine. Le risque que la valeur inégale des formations n’entame la confiance des patients dans le système de soins est réel : bien des patients distinguent nettement entre les lieux de formation, valorisant en particulier les diplômés d’Union Soviétique au détriment de ceux de Roumanie.

Ce moment de l’histoire des professions de santé palestiniennes a laissé une empreinte durable, puisqu’il a vu une hausse décisive du taux de médicalisation des Territoires occupés. Dans la mesure où les bourses n’étaient pas d’une durée suffisante pour terminer une spécialité, la formation dans les pays de l’Est a accentué la prééminence numérique des généralistes. Les médecins ainsi formés, généralement sans capital personnel, ont très souvent été amenés à travailler à plusieurs dans un même cabinet, sous l’égide d’une ONG. C’est toute la structure institutionnelle de la profession médicale qui en a été bouleversée.

La massification du secteur de la santé s’est cependant accompagnée d’inégalités géographiques et sociales marquées dans la provision de soins, qui donnent aux grands hôpitaux privés un rôle pivot. Les soins spécialisés sont fortement concentrés dans quelques institutions privées, généralement caritatives religieuses ou rattachées à l’Agence des Nations unies d’aide et de secours aux réfugiés de Palestine (UNRWA). C’est le cas des hôpitaux Al-Maqassed et Augusta-Victoria situés à Jérusalem-Est, qui occupent le sommet de la pyramide des soins dans le système palestinien. La réputation des praticiens et des institutions médicales reproduit largement cette distribution hiérarchique.

La progressive mise en œuvre du Plan national pour la santé 1994-2000

Lorsque en 1994, l’AP entreprend de fonder des facultés nationales de médecine, de médecine dentaire et de pharmacie, elle doit tenir compte de l’état composite des professions de santé. Le ministère de la Santé n’avait qu’un poids institutionnel et une influence réduits, qu’il a conservés jusqu’à aujourd’hui. Sa marge de manœuvre pour réorganiser, homogénéiser scientifiquement et faire reconnaître les professions de santé est limitée : de ce point de vue, les écoles professionnelles ne fonctionnent qu’à long terme.

En pratique, et c’est peut-être ce qui lui facilite la tâche, l’AP n’impose pas les projets d’écoles professionnelles. Elle en hérite, ainsi que d’une vision de développement national autocentré des métiers de la santé laquelle a été formulée une quinzaine d’années plus tôt dans les universités palestiniennes. En redonnant vie à ces projets, l’AP coopte une vision issue des institutions palestiniennes « de l’intérieur ».

  • 4 Le terme d’infrastructure est une antienne du discours favorable à la création de facultés dans cha (...)

Les projets que reprend l’AP en 1994 ont commencé à être formulés au moment de l’émergence des universités palestiniennes à la fin des années 1970 : les autorités d’occupation israélienne soufflent alors le chaud et le froid, alternant les autorisations aux institutions d’enseignement supérieur et les mesures de rétorsions contre celles-ci, suspectées d’être l’instrument de diffusion du nationalisme palestinien. C’est dans les « interstices » ainsi laissés ouverts, comme l’écrit Vincent Romani (2003, p. 57-82), qu’ont pu être créées et se développer des institutions palestiniennes d’enseignement supérieur. Elles se voient alors reconnues comme universités par le gouvernement militaire israélien (Baramki, 1987, 1996) ; et, dès cette époque, des médecins et des universitaires palestiniens manifestent le souci de fonder une faculté de médecine. Un rapport, commandé en 1977 par l’université de Birzeit, conclut que cette dernière possède les « infrastructures » nécessaires à la fondation d’une telle faculté, à savoir du terrain et une faculté de sciences dispensant notamment des cours de chimie et de biologie4. Ces atouts sont cependant à relativiser, car l’université de Birzeit s’est retrouvée, au début des années 1980, en conflit prolongé avec le gouvernement militaire pour s’étendre et créer de nouvelles facultés (Baramki, 1996). Le projet d’école de médecine en est resté là.

  • 5 Entretien avec le Dr Anwar Dudin, doyen de la faculté de médecine de l’Université An-Najah, Naplous (...)
  • 6 Entretien avec le Dr Rita Giacaman, Ramallah, 05/01/2009. Entretien avec le Dr Ummaya Khammash, dir (...)

L’idée refait surface au milieu des années 1980, dans une inspiration développementaliste marquée. Il est alors porté par des médecins travaillant pour les hôpitaux Al-Maqassed et Augusta-Victoria, et dans la mouvance de la gauche de l’OLP (FPLP, FDLP, Parti Communiste Palestinien principalement). Ces deux hôpitaux peuvent servir d’hôpitaux de référence et, à terme, de centres hospitalo-universitaires. Du point de vue de l’organisation de l’enseignement clinique, le projet semble viable5. L’objectif est de former les cadres professionnels et l’expertise nécessaires à l’indépendance ; le moyen (une école de médecine palestinienne) ne fait cependant pas pour autant l’unanimité parmi les spécialistes palestiniens des questions sanitaires. En situation d’occupation, il paraît en effet plus judicieux, à certains, de continuer à envoyer des étudiants faire leur médecine à l’étranger, en profitant de bourses, plutôt que de monter des programmes d’études médicales onéreux et toujours conditionnés aux aléas de la situation politique6.

Le principe de la fondation d’écoles professionnelles est formalisé à l’occasion de l’instauration de l’Autorité Palestinienne, par le Plan national pour la santé de 1994 (Palestinian Council of Health, 1994). Ce document a deux objectifs : d’une part, dans l’immédiat, mettre sur pied un véritable système gouvernemental de santé palestinien, sur la base des institutions publiques de soins que l’Administration civile israélienne a cédées à l’AP en vertu du processus de paix ; d’autre part, développer à terme un système de santé complet dans le cadre d’un futur État palestinien indépendant. Avec les accords d’Oslo, qui laissent espérer un règlement définitif du conflit israélo-palestinien, l’AP semble en 1994 offrir les conditions politiques dans lesquelles la vision développementaliste d’une formation nationale autonome aux métiers de la santé peut se réaliser.

La concrétisation de l’idée d’un État palestinien souverain sur le plan sanitaire se heurte à divers obstacles professionnels et politiques. L’objectif d’autonomie de formation suppose de recruter un personnel enseignant spécialisé or les Territoires palestiniens occupés manquent justement de spécialistes capables d’enseigner. Surtout, la souveraineté sanitaire est envisagée dans un espace défini par les revendications nationales palestiniennes, au cours d’une négociation dans laquelle n’avait pas été réglée la question des frontières de l’État palestinien, ni même celle de son existence. Le postulat est celui d’un État palestinien englobant dans leur intégralité la Bande de Gaza d’une part, et la Cisjordanie et Jérusalem-Est en continuité territoriale d’autre part, permettant notamment aux étudiants d’accéder aux hôpitaux palestiniens de pointe à Jérusalem-Est. La viabilité du système projeté dépend donc de conditions politiques qui ne sont pas réalisées dans l’immédiat.

Un choix à longue portée : installer la faculté de médecine nationale à Jérusalem-Est

Dans ce contexte, le débat se déplace de l’opportunité de former localement les médecins vers la question de la localisation institutionnelle, faisant intervenir les intérêts rivaux des institutions universitaires et des enjeux symboliques. Trois facultés sont en lice pour accueillir la nouvelle faculté de médecine nationale, les universités An-Najah à Naplouse, al-Quds à Jérusalem et Abû Dîs, et al-Azhar à Gaza. La localisation de l’université est l’objet de longs débats entre les promoteurs du projet et les responsables des universités. Il ne fait nul doute que le prestige de l’université y est pour quelque chose : non seulement la médecine est une discipline-reine dans les universités du Proche-Orient depuis la fin du dix-neuvième siècle (Bourmaud, 2007, chap. 3 et 4), mais la loi palestinienne va bientôt disposer que la formation médicale devait être la plus sélective des formations universitaires au niveau du tawjîhî (diplôme de fin d’études secondaires). En revanche, il ne semble pas que le statut, public ou privé, des universités soit déterminant. En effet, les universités palestiniennes, créées sous l’occupation israélienne, étaient toutes à l’origine des fondations privées, et le « moins d’Etat » imposé à l’AP comme principe de construction étatique par les bailleurs de fonds internationaux à partir des accords d’Oslo a dissuadé les autorités éducatives palestiniennes naissantes de chercher à prendre le contrôle de l’administration des universités. Celles-ci sont restées très autonomes vis-à-vis des ministères, qu’il s’agisse de celui de l’Education ou de celui de la Santé, et très sélectives économiquement : dans le choix de localisation de la faculté de médecine, le souci de privilégier une institution publique n’est donc pas décisif, pas plus que celui d’assurer un recrutement démocratique.

  • 7 Entretien avec le Dr Hani Abdeen, doyen de la faculté de médecine de l’Université Al-Quds, Abu Dis, (...)

Finalement, la question de la localisation de la faculté de médecine a été soumise à l’arbitrage de l’AP, et s’est du même coup politisée. C’est le président de l’AP, Yasser Arafat, qui a tranché en faveur de l’université Al-Quds : s’il y a des raisons fonctionnelles à ce choix, c’est le caractère symbolique de cette ville dans les négociations en cours qui a emporté la décision. La faculté de médecine ouvrira dans la foulée à Abû Dîs, à la rentrée 19947.

  • 8 Entretien avec le Dr Hani Abdeen, Abu Dis, 18/08/2009.

L’arbitrage est assorti de compensations : An-Najah et Al-Azhar se voient reconnaître le droit de dispenser les enseignements de la première année, dite « année préparatoire », consacrée aux sciences auxiliaires de la médecine8. De plus, l’Autorité distribue les formations entre diverses autres universités : à An-Najah, la faculté nationale de pharmacie ; à l’Université arabe américaine de Jénine, la faculté nationale de médecine dentaire.

  • 9 Ces limites avaient été unilatéralement repoussées vers l’Est par Israël en 1967 afin d’agrandir le (...)

Toutefois, la création d’une faculté centrale pour la médecine à l’Université Al-Quds, dont les locaux sont situés à cheval sur les limites municipales de Jérusalem,9 s’avère d’emblée politiquement sensible. Depuis le début de l’année 1993 en effet, le gouvernement israélien a fait de Jérusalem-Est une zone interdite aux Palestiniens de Cisjordanie et de Gaza en imposant des permis pour s’y rendre. Localiser la formation médicale entre Abû Dîs et Jérusalem-Est implique donc dès le départ que la plupart des étudiants ne peuvent accéder à une partie de celle-ci (l’enseignement clinique) qu’avec l’accord des autorités israéliennes. Dans l’immédiat, la bonne marche de la faculté dépend du bon vouloir des services de sécurité israéliens. En parallèle, la fondation de noyaux de formation dépendant de l’Université Al-Quds, à Naplouse et Gaza, a aussi une incidence profonde sur le développement du système de formation : elle ouvre la voie, non seulement à une décentralisation de la formation, mais à sa démultiplication.

Le « Mushrooming » : la prolifération comme adaptation au blocus

De la centralisation à la multiplication des facultés (2000-)

  • 10 Entretien avec le Dr Varsen Aghabikian-Shahin, ancien doyen de la faculté de santé publique de l’Un (...)

D’une centralisation de la formation des professions de santé les plus prestigieuses, on est passé en quinze ans à ce que le Dr Varsen Aghabikian-Shahin appelle une « croissance de champignon » (mushrooming10). Les facultés et les formations professionnelles en matière de santé se multiplient, alors même que le Plan national pour la santé, révisé à plusieurs reprises à partir de 1999, continue d’insister sur l’importance du contrôle des effectifs formés, et décourage la création de nouvelles facultés (OMS, 2006, p. 28 ; Afifi, Deckelbaum et Schoenbaum, 2005 ; Palestinian National Authority Ministry of Health, 2010, p. 45).

  • 11 Entretien avec le Dr Anwar Dudin, Naplouse, 31/12/2008.
  • 12 Entretien avec le Dr Tamer Essawi, doyen de la faculté d’infirmerie et des professions auxiliaires (...)

La chronologie montre, pour la période postérieure à 2000, un empressement croissant de chaque université à ouvrir sa faculté de médecine. Ainsi, l’université nationale an-Najah de Naplouse a obtenu en 2006 l’autonomie de sa faculté de médecine, qui fait passer ses propres examens et délivre, sous la supervision de l’université al-Quds, ses propres diplômes. De son côté, la faculté de médecine de l’université al-Azhar de Gaza, si elle reste formellement sous la supervision et l’administration de l’université al-Quds, est fonctionnellement autonome depuis le début des années 2000. Les relations institutionnelles qu’elle garde avec cette dernière institution lui posent plutôt des difficultés, par exemple pour acheminer les diplômes de Jérusalem à Gaza. Une autre faculté de médecine a ouvert ses portes au début de l’année académique 2006-2007 à l’université islamique de Gaza. En outre, le Dr Anwar Dudin, doyen de la faculté de médecine de l’université an-Najah, qui est originaire de Dura, gros village des environs d’Hébron, ne me cachait pas, en janvier 2009, son intention d’œuvrer à la mise en place d’une faculté dans la même spécialité dans cette dernière ville quand il aurait achevé de rendre celle de Naplouse opérationnelle11. Enfin, la présidence et les spécialistes de la santé de l’université de Birzeit réfléchissent à l’ouverture d’une faculté de médecine dans cette université12. Il en va de même des autres métiers de la santé : une deuxième faculté de médecine dentaire a été ouverte à l’université al-Quds, et de nouvelles facultés de pharmacie l’ont été dans les universités al-Quds et al-Azhar. Tout se passe comme si l’arbitrage donné par Yasser Arafat en 1994 était révoqué par les faits. Ce processus échappe au contrôle du ministère de la Santé de l’AP, pourtant seul habilité à accréditer les diplômes, mais qui manque de crédits et en est réduit en définitive à entériner les nouvelles fondations.

  • 13 Entretien avec le Dr Umayya Khammash, El-Bireh, 16/08/2009.

Cette multiplication marque le terme d’un processus d’autonomisation que l’AP a dû accepter pour répondre à la segmentation du territoire dans les années 2000-2007, et qui révèle les limites étroites du pouvoir des institutions nationales sur le terrain de la santé. Face à la difficulté que représentait l’accès à Jérusalem pour les Palestiniens de Cisjordanie et de Gaza, il a été décidé - après l’éclatement de la Seconde Intifada - d’étendre la formation dans les universités an-Najah de Naplouse et al-Azhar de Gaza jusqu’en troisième année ; progressivement, la formation médicale dans ces deux universités s’est autonomisée pour la totalité des six années d’études. L’Autorité Palestinienne a imposé que la délivrance des diplômes de médecine proprement dite reste le monopole de l’université al-Quds ; mais c’est une disposition formelle, qui sanctionne l’accréditation des diplômes par l’AP, sans contrôle réel sur le contenu des enseignements et des examens. Il semble que cette dépendance subsiste aujourd’hui même si dans une mesure il est vrai symbolique, après la scission entre les AP de Ramallah et de Gaza en juin 2007, et donc en dépit de la coexistence de deux ministères de la Santé revendiquant tous deux l’accréditation des formations médicales. Le processus d’autonomisation des facultés de Naplouse et de Gaza constituait une adaptation aux circonstances13, mais il s’est poursuivi compte tenu des rapports de force entre les universités et l’AP. Cependant, le manque de confiance des universitaires envers le ministère de la Santé n’explique pas entièrement cette autonomisation vis-à-vis du gouvernement. Le projet d’une formation médicale nationale émanait d’abord des universités elles-mêmes, longtemps avant que cette idée ne soit intégrée à la vision de construction étatique de l’AP, et ces dernières se la sont réappropriée, chacune de son côté.

Multiplier les formations au nom du développement des ressources humaines

7Aussi, pour justifier cette démultiplication des institutions de formation, les responsables universitaires avancent une série d’arguments qui la présentent essentiellement comme une adaptation du Plan national de 1994 à la situation territoriale des Palestiniens et à leur mobilité entravée.

8Néanmoins, le premier argument généralement avancé est de nature purement démographique, et s’appuie sur l’objectif de « développement des ressources humaines » scandé par l’Autorité, les organisations internationales et divers thinks tanks comme la Rand Foundation (Alsayed, Bossert, Donaldson, Hunter, 2009, p. 1213). Les statistiques retenues par les organismes internationaux (cf. Tableau 1) recensaient, à cette date, environ 3 000 médecins palestiniens dans les Territoires occupés, et entre 300 et 400 pharmaciens, ainsi qu’à peu près autant de dentistes. La comparaison avec les pays voisins donne à penser qu’il y a des besoins significatifs de formation ; mais le système palestinien de soins est très éclaté, et les mesures d’effectifs peu fiables. Pour les professionnels de la santé, les chiffres donnés ici sont massivement sous-évalués : on parle plutôt de 4 000 dentistes, dont 2 500 enregistrés au syndicat de la profession.

Tableau 1

Territoires palestiniens

Israël

Jordanie

Nombre de médecins pour 100 000 habitants

84

377

165

Nombre de dentistes pour 100 000 habitants

9

114

250

Nombre de pharmaciens pour 100 000 habitants

10

64

Indisponible

Statistiques démographiques des professions de santé dans les Territoires palestiniens et dans les pays voisins

Source : Michael Schoenbaum, Adel K. Afifi, Richard J. Deckelbaum, Strengthening the Palestinian health system, Rapport de la RAND Corporation, 2005, p. 19. Les statistiques sont compilées à partir de sources diverses, dont les données de la Banque mondiale et de l’OMS.

  • 14 Entretien avec le Dr Salwa Najjab, El-Bireh, 10/08/2009.
  • 15 Entretien avec le Dr Rita Giacaman, Ramallah, 05/01/2009.

9En outre, les spécialistes palestiniens de la santé sont très divisés quant aux priorités d’accroissement des effectifs professionnels. Le besoin le plus pressant est-il de former davantage de médecins, de pharmaciens et de dentistes, ou d’encourager une meilleure distribution géographique des professions de santé que celle qui, pour lors, désavantage les campagnes14 ? Faut-il augmenter les effectifs de la formation initiale, ou développer la formation continue, notoirement déficiente (Alsayed, Bossert, Donaldson, Hunter, 2009, p. 1213) ? Le « développement des ressources humaines » était-il une réponse adéquate à l’accroissement de la vulnérabilité sanitaire entraînée, durant la seconde Intifada, par la perte de mobilité et l’effondrement économique connus dans les Territoires palestiniens occupés15 ? Le débat souligne les limites des arguments démographiques en faveur d’un accroissement des effectifs étudiants. En définitive, plus qu’à un « développement », c’est à une homogénéisation qualitative des ressources humaines que la formation médicale palestinienne pourrait servir. Ceci supposerait que le ministère de la Santé de l’AP réussisse à imposer une tutelle uniforme sur l’accréditation des diplômes aux universités, et sur les permis d’exercice aux praticiens ; or ce n’est pas le cas.

Décentraliser la formation face aux dispositifs sécuritaires israéliens

Outre les arguments démographiques, la mobilité des étudiants, entravée par les contrôles sécuritaires israéliens, est régulièrement invoquée comme raison pratique pour ouvrir de nouvelles facultés. La chronologie atteste que cet argument est fallacieux car la segmentation était déjà d’actualité avant l’année 2000. Le contrôle des déplacements de la population étudiante, présenté comme un objectif sécuritaire, est de longue date un objectif affiché des organismes de sécurité israéliens : depuis 1996, les étudiants originaires de Gaza se sont vu systématiquement refuser le permis pour se rendre en Cisjordanie pour études, et leur nombre est tombé à 10 % du total des inscrits dans les universités de Cisjordanie avant même la reprise du conflit armé en 2000 (Debie et Fouet, 2001, p. 337-342). Cela dit, durant la seconde Intifada, le diamètre du bassin de recrutement des universités s’est réduit, du fait de la multiplication des checkpoints.

Le monopole de l’université al-Quds sur la formation médicale a également été remis en question par la politique israélienne des permis d’entrer à Jérusalem et ses conséquences sur la formation clinique. Celle-ci, ayant lieu principalement dans les hôpitaux al-Maqassed et Augusta-Victoria, s’est trouvée hors d’atteinte d’une partie des étudiants, même si ceux-ci devaient tourner, pour des stages, entre différents hôpitaux, gouvernementaux et privés, de Cisjordanie et de Gaza. La formation clinique, à partir de la quatrième année d’études, impliquait un risque pour les étudiants qui sont dépourvus d’un permis. Déjà pendant la période d’Oslo, une partie d’entre eux s’était vu refuser ces sésames, mais la situation s’est durcie surtout à partir de 2000-2001, comme en attestent les témoignages sur des passages à tabac au checkpoint et des arrestations opérées sur la route de l’hôpital (Hass, 2006).

  • 16 Entretien avec le Dr Hani Abdeen, Abu Dis, 18/08/2009.

D’une manière générale, le bon fonctionnement des écoles de médecine palestiniennes s’est trouvé affecté par les préoccupations des institutions sécuritaires israéliennes. Celles-ci obéissent à leur propre ordre de priorité, et il a toujours été difficile pour les responsables universitaires palestiniens de faire valoir auprès d’elles l’importance de la formation médicale. Ainsi, dans les années 2000, ces institutions refusaient d’examiner les demandes de tout Palestinien de moins de 24 ans, c’est-à-dire l’âge auquel les étudiants en médecine étaient censés finir leur cursus. Pour obtenir une dérogation permettant aux plus âgés de se rendre à l’hôpital, l’université al-Quds a eu recours à des contacts dans le monde universitaire et médical israélien. Au prix d’un lobbying très actif, l’armée a accepté d’abaisser de façon exceptionnelle, pour les étudiants en médecine, l’âge minimal pour l’obtention d’un permis à 21 ans. Même ainsi, une partie significative des étudiants s’est vu refuser l’autorisation de se rendre à Jérusalem, pour raisons de sécurité non spécifiées16. Progressivement, la formation clinique dans les hôpitaux de Jérusalem n’a plus été accessible, et il a fallu se rabattre sur les hôpitaux de Cisjordanie et de Gaza.

Ce point illustre la configuration institutionnelle incertaine dans laquelle se débattent les facultés de médecine palestiniennes. Les raisons de sécurité sont appréciées par les institutions israéliennes à la fois d’en haut et sur le terrain. Aussi, même lorsque les instances décisionnelles de l’armée ou des renseignements israéliens transigent, une décision prise par un soldat sur le terrain peut invalider ponctuellement ce résultat. Les bonnes relations existant jusqu’à la guerre de Gaza, en 2008-2009, entre le ministère israélien de la Santé et son homologue de l’AP de Ramallah n’ont guère eu d’influence de ce point de vue (Eldar, 2007). Il est très difficile de faire prévaloir les besoins de la formation médicale dans les mobilités du quotidien, ce qui donne des arguments en faveur de formations plus locales et qui explique l’obsolescence de la planification nationale en matière de formation médicale.

Vers une redistribution géographique de la formation ?

Les responsables universitaires palestiniens tiennent aussi compte des intérêts bien compris de leurs institutions, dont la présence de filières prestigieuses dans leur offre de formation. Ces considérations ne sont pas étrangères à leur souci de justifier la multiplication des facultés de médecine. Cependant, force est de reconnaître que face à l’obsolescence de la vision centralisée du Plan national pour la Santé, ils naviguent à vue et le localisme des différentes régions palestiniennes se nourrit ainsi des incertitudes sur le devenir du territoire national.

Des normes internationales structurant les discours

Au cœur des réflexions sur l’organisation pédagogique des nouvelles facultés, se trouve la question de la fondation de véritables hôpitaux universitaires, tels qu’il n’en existe pas encore (Abdeen, 2012, p. 9). Al-Maqassed et Augusta-Victoria, par exemple, ne sont que des hôpitaux de référence, administrativement indépendants de l’université Al-Quds. La difficulté est de monter une institution hospitalière d’envergure qui soit à la fois localisée à proximité de la faculté, et qui soit viable, autrement dit attractive et accessible pour un grand nombre de patients.

  • 17 Entretien avec le Dr Anwar Dudin, Naplouse, 31/12/2008 ; entretien avec le Dr Hani Abdeen, Abu Dis, (...)

En raison des difficultés rencontrées dans la formation clinique à Jérusalem-Est, la perspective territoriale nationale s’efface ici, pour être remplacée par un discours fondé sur les normes internationales. S’appuyant explicitement sur celles préconisées par l’OMS, les responsables universitaires palestiniens s’efforcent tous, en effet, de montrer l’existence d’un bassin de patients suffisant autour de leur institution17. L’hôpital universitaire est pour les différentes universités, placées clairement en situation de concurrence, un moyen d’établir à terme la réputation de leur faculté de médecine ; et dans cette logique de concurrence, l’AP ne semble guère avoir de moyen de contrôle. Les pouvoirs locaux, en revanche, appuient la faculté du cru ; c’est notamment le cas à l’université an-Najah de Naplouse, où la construction de l’hôpital universitaire est en cours depuis plusieurs années, alors qu’elle n’est qu’à l’état de projet dans les autres universités. Par le truchement des normes internationales, la viabilité du projet local se substitue à la vision intégratrice du Plan national.

Anticiper la démographie palestinienne

L’impasse du projet national centré sur Jérusalem incite les responsables médico-universitaires à réviser leurs anticipations. Ils conçoivent désormais l’avenir de chacune des facultés en s’appuyant sur des projections du développement urbain palestinien, et en minimisant au besoin les contraintes dues à la présence israélienne. À Birzeit, où la fondation d’une faculté de médecine est à l’étude, la réflexion dépend de la viabilité d’un hôpital universitaire, autrement dit du développement urbain aux alentours. Pour le Dr Tamer Issawi, doyen de la faculté d’infirmerie et des sciences auxiliaires de la santé et défenseur du projet, une telle faculté n’a pas d’intérêt vu la faible densité démographique autour de Birzeit. En effet, l’université n’a pas encore complètement été rattrapée par la conurbation de Ramallah. À ses yeux, elle ne devrait être fondée qu’à partir du moment où un hôpital universitaire paraîtra viable. Or, si un tel projet d’hôpital, à construire sur les terrains de l’Université, existe bel et bien, ce qui fait défaut est le bassin de patients potentiels pour cet hôpital.

  • 18 Entretien avec le Dr Tamer Essawi, Birzeit, 13/08/2009.

C’est pourquoi les partisans de cette faculté parient sur les orientations de la planification urbaine. Le ministère palestinien de la Planification a créé une ville nouvelle, Rawabi, tout près de Birzeit, entre les villages de ‘Aṭârah et de ‘Ajjûl où il est prévu d’accueillir 300 000 habitants. Le bassin de patients d’un hôpital inclurait les zones urbanisées ou en cours d’urbanisation au sud de l’université, comme le projet Rihan, vaste ensemble de logements de standing situé entre Ramallah et le village de Surda18. De fait, la conurbation de Ramallah se développe dans la direction de Birzeit : étant donné que les espaces entre ces deux localités sont presque entièrement en zones A et B (sous contrôle palestinien total ou partiel) et non en zone C (sous contrôle israélien exclusif), c’est la seule orientation d’extension de l’urbanisation échappant à la pression des autorités militaires israéliennes. La construction de Rawabi semble traduire, du côté de l’Autorité palestinienne, la résignation à accepter l’idée que Ramallah puisse être un jour la capitale de la Palestine, la conurbation de Ramallah devenant alors la région-capitale à développer.

  • 19 Voir notamment le site Internet de ce projet : http://www.rawabi.ps , consulté le 31 août 2013.

Miser sur un tel projet révèle cependant les conditions d’incertitude dans lesquelles les responsables médico-universitaires palestiniens échafaudent leurs projets de formation, toujours hypothéqués par les rebondissements possibles du conflit. Le gouvernement militaire israélien en Cisjordanie a longtemps fait barrage au projet de ville nouvelle, refusant son raccordement aux réseaux d’eau, d’électricité et de téléphone, qui tous dépendent d’institutions ou de compagnies gestionnaires israéliennes. Comme la planification sanitaire et éducative est secondaire par rapport à la planification urbaine, le projet de faculté de médecine à l’université de Birzeit, qui se place en bout de chaîne institutionnelle, a été suspendu pendant une longue période. Un déblocage des contraintes de construction n’a eu lieu qu’en 2011, sans dans l’immédiat relancer le projet de faculté de médecine dans cette université, mais la question peut ressurgir avec la croissance du projet largement publicisé de Rawabi19.

Anticiper dans un territoire incertain : former des professionnels de la santé pour Jérusalem-Est

Les contraintes pesant sur l’anticipation du devenir de la formation médicale s’amoncellent à mesure que l’on entre dans des zones contestées. Si l’on réfléchit à Birzeit dans d’étroites contraintes territoriales, celles-ci se doublent de considérations politiques dès lors qu’il est question de Jérusalem. La faculté de médecine de l’université al-Quds doit travailler au quotidien, et devra aussi le faire dans l’avenir prévisible, en tenant compte du fait qu’elle chevauche les limites du territoire auquel l’État d’Israël étend sa législation. Dans cet espace, les parties israélienne et palestinienne se livrent une guerre très inégale par le peuplement et l’urbanisme, à coup de faits accomplis. L’abandon effectif de la centralisation de la formation médicale à Jérusalem-Est en est l’illustration, qui constitue un aggiornamento implicite des institutions palestiniennes, dont la centralité étatique est désormais hors de la ville.

  • 20 Entretien avec le Dr Raed Jneidi, Jérusalem, 12/01/2009 ; entretien avec le Dr Haytham al-Alami, Jé (...)

Cependant, l’université al-Quds, pour être moins centrale dans le dispositif de formation, n’en conserve pas moins une faculté de médecine ; son sort dépend d’enjeux politiques globaux, mais son rayonnement est plus local. Sur le plan politique, l’université al-Quds, fonctionnant en partie à Jérusalem-Est, est depuis longtemps en conflit avec les autorités israéliennes quant à la reconnaissance de ses diplômes de médecine. Le ministère de la Santé et les instances responsables de l’accréditation des formations en Israël refusent avec constance de reconnaître les diplômes de l’université al-Quds, tant en médecine qu’en odontologie. Les médecins et dentistes palestiniens de Jérusalem-Est issus de cette université se voient refuser de passer l’examen israélien autorisant les diplômés des facultés étrangères à exercer en Israël, et par voie de conséquence dans leur ville d’origine20. L’affaire se présente comme une question technique. Cependant, la conclusion tirée par tous les acteurs connaissant le dossier est qu’il s’agit d’une question politique.

  • 21 Entretien avec le Dr Hani Abdeen, Abu Dis, 18/08/2009.
  • 22 Entretien avec le Dr Haytham al-Alami, Jérusalem, 18/07/2011 ; entretien avec le Dr Raed Jneidi, Ra (...)

Le nœud du problème est territorial, et porte sur la possibilité, pour des institutions palestiniennes, de fonctionner à Jérusalem-Est. L’administration de l’université Al-Quds s’est efforcée de négocier la reconnaissance de ses diplômes par le gouvernement israélien, mais a fait face à un refus israélien motivé par des explications variées. Le nom de l’université, qui renvoie à Jérusalem en est une21 ; mais d’un point de vue légal, c’est la présence de l’université al-Quds à Jérusalem alors qu’elle n’est pas reconnue par les autorités universitaires israéliennes qui pose problème. Ces dernières ont officieusement intimé à l’administration de l’université al-Quds de délivrer leurs diplômes à Abû Dîs pour débloquer la situation ; mais cette solution n’a rien changé au refus israélien22. S’il est clair que le problème a à voir avec la présence des institutions universitaires palestiniennes à Jérusalem-est, on peut douter que le blocage tienne exclusivement à une affaire de symbole.

  • 23 Entretien avec le Dr Varsen Aghabikian-Shahin, Ramallah, 03/08/2009.

D’après le Dr Varsen Aghabikian-Shahin, l’enjeu est la possibilité ou non, pour des institutions nationales, relevant ou non de l’AP, de servir les Palestiniens de Jérusalem-Est23. Avec la fondation de facultés dans d’autres villes palestiniennes, le caractère national du recrutement méritocratique des étudiants en médecine de l’université al-Quds s’estompe au profit de logiques de proximité. Le poids des Palestiniens de Jérusalem-Est, désireux de travailler dans cette ville au terme de leurs études, en est vraisemblablement accru. À travers la non-reconnaissance des diplômes de l’université, c’est cette population de Jérusalem-Est qui serait mise en demeure de s’intégrer au système israélien.

Rien, cependant, n’est moins sûr. D’un côté, les autorités d’Israël tendent à s’opposer à toute présence institutionnelle palestinienne à Jérusalem-Est, du moins lorsqu’il existe un substitut israélien (Habib et Ziv, 2005). D’un autre côté, les universités palestiniennes remplissent toujours un rôle à Jérusalem-Est, même si le nombre de Palestiniens de la ville souhaitant aller dans une université israélienne va croissant (Hasson, 2012). Il y a lieu de penser que les autorités israéliennes sont divisées sur le sujet : pour preuve, la cour suprême d’Israël a répondu favorablement, au printemps 2013, à une pétition d’une soixantaine de diplômés de médecine de l’université al-Quds qui demandaient la reconnaissance de leur diplôme par le ministère de la Santé israélien. Pour l’éditorialiste de Haaretz qui commente la décision, le refus de reconnaître ces diplômes est contre-productif pour le système de soins israélien, qui manque de médecins arabophones (Haaretz, 2013). Pour Israël aussi, les transformations médicales en cours à Jérusalem sont difficiles à anticiper.

Conclusion

La multiplication des facultés de médecine dans les Territoires est une conséquence des contraintes sécuritaires pesant sur la mobilité des Palestiniens, qui limite les possibilités de formation, en particulier clinique. Dans cette mesure, elle traduit l’obsolescence du Plan de 1994, dont les recommandations ont dans les faits été progressivement abandonnées par les universités, mais elle témoigne aussi de la difficulté à substituer un cadre de planification alternatif à celui des frontières revendiquées par les négociateurs palestiniens. Cependant, les créations de facultés ne sont pas simplement une réaction aux entraves à la mobilité. Dans l’incertitude sur le devenir territorial de la Cisjordanie et de Jérusalem, ce sont des concepts et des normes empruntés aux organisations internationales qui viennent structurer, à tout le moins justifier, la politique des institutions universitaires. Pourtant, la configuration territoriale des Territoires palestiniens occupés rend également problématique la mise en application de ces dernières normes. L’alliance de la segmentation territoriale et de l’incertitude sur la mobilité rend très hypothétique le travail de projection des besoins d’institutions aussi peu mobiles que des facultés de médecine et plus encore, ceux des hôpitaux universitaires.

Dans ce contexte, la planification territoriale est d’autant moins opérante à l’échelle nationale palestinienne que les institutions compétentes de l’AP, le ministère de la Santé en l’occurrence, ne sont pas en mesure d’imposer leurs propres critères en matière d’effectifs, ni de résister à la pression des universités désireuses d’étendre leur offre de formation. Il en résulte une sorte de course à l’échalote entre les facultés, chacune voulant être la première à proposer une formation complète, associant une faculté de médecine et un hôpital universitaire fonctionnel. L’enjeu central n’est plus la localisation de la faculté, mais celle de l’hôpital universitaire fonctionnant avec elle, dans un cadre territorial limitant les risques de division effective de l’espace par l’armée israélienne, et permettant ainsi d’isoler la formation des contraintes politiques externes. Chercher à protéger les institutions pédagogiques de leur contexte conflictuel apparaît cependant peu réaliste : les universités ne sont pas en mesure d’afficher des stratégies ouvertement localistes, en rupture avec le projet de construction étatique du nationalisme palestinien, et ce d’autant moins que les années écoulées depuis la fin de la seconde Intifada ont été marquées par un discours de renforcement des institutions nationales. Cependant, la vision locale a prévalu sur la vision centraliste dans la reterritorialisation de la formation aux métiers de la santé. Sur le spectre qui va de l’intention aux effets structurels, il nous apparaît, au terme de cette analyse que les évolutions de ce secteur penchent du côté de la structure : elles apparaissent moins délibérées qu’adoptées dans un régime d’incertitude permanente par la force de circonstances qui n’autorisent, à terme, que des projections incertaines et contradictoires.

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Notes

1 Cette recherche s’appuie sur deux séjours dans les Territoires palestiniens occupés, en décembre 2008-janvier 2009 et juillet-août 2009, et sur 10 entretiens avec des responsables des institutions palestiniennes de formations ou de la planification sanitaire palestinienne, dont des médecins et des dentistes. Aussi cet article reflète-t-il pour l’essentiel une réalité remontant au début des années 2010.

2 Institution militaire en charge d’administrer la population civile palestinienne.

3 Test passé en fin de cursus dans l’enseignement secondaire, sur la base des résultats duquel se fait le classement pour l’entrée dans les établissements d’enseignement supérieur. Il suppose la maîtrise de l’hébreu et des programmes scolaires israéliens.

4 Le terme d’infrastructure est une antienne du discours favorable à la création de facultés dans chacun des domaines de la santé. Il traduit à la fois la prégnance, chez les responsables universitaires, de l’idée de professionnalisme, idée qui va de pair avec les recommandations des organismes internationaux ; et la réflexion stratégique dans le développement des universités. Entretien avec le Dr Tamer Essawi, doyen de la faculté d’infirmerie et des professions auxiliaires de santé de l’Université de Birzeit, Université de Birzeit, 13/08/2009.

5 Entretien avec le Dr Anwar Dudin, doyen de la faculté de médecine de l’Université An-Najah, Naplouse, 31/12/2008.

6 Entretien avec le Dr Rita Giacaman, Ramallah, 05/01/2009. Entretien avec le Dr Ummaya Khammash, directeur des affaires sanitaires de l’UNRWA pour la Cisjordanie, El-Bireh, 15/08/2009.

7 Entretien avec le Dr Hani Abdeen, doyen de la faculté de médecine de l’Université Al-Quds, Abu Dis, 18/08/2009.

8 Entretien avec le Dr Hani Abdeen, Abu Dis, 18/08/2009.

9 Ces limites avaient été unilatéralement repoussées vers l’Est par Israël en 1967 afin d’agrandir le territoire annexé.

10 Entretien avec le Dr Varsen Aghabikian-Shahin, ancien doyen de la faculté de santé publique de l’Université Al-Quds, Ramallah, 03/08/2009.

11 Entretien avec le Dr Anwar Dudin, Naplouse, 31/12/2008.

12 Entretien avec le Dr Tamer Essawi, doyen de la faculté d’infirmerie et des professions auxiliaires de santé de l’Université de Birzeit, Université de Birzeit, 13/08/2009.

13 Entretien avec le Dr Umayya Khammash, El-Bireh, 16/08/2009.

14 Entretien avec le Dr Salwa Najjab, El-Bireh, 10/08/2009.

15 Entretien avec le Dr Rita Giacaman, Ramallah, 05/01/2009.

16 Entretien avec le Dr Hani Abdeen, Abu Dis, 18/08/2009.

17 Entretien avec le Dr Anwar Dudin, Naplouse, 31/12/2008 ; entretien avec le Dr Hani Abdeen, Abu Dis, 18/08/2009

18 Entretien avec le Dr Tamer Essawi, Birzeit, 13/08/2009.

19 Voir notamment le site Internet de ce projet : http://www.rawabi.ps , consulté le 31 août 2013.

20 Entretien avec le Dr Raed Jneidi, Jérusalem, 12/01/2009 ; entretien avec le Dr Haytham al-Alami, Jérusalem, 13/01/2009.

21 Entretien avec le Dr Hani Abdeen, Abu Dis, 18/08/2009.

22 Entretien avec le Dr Haytham al-Alami, Jérusalem, 18/07/2011 ; entretien avec le Dr Raed Jneidi, Ramallah, 18/07/2011.

23 Entretien avec le Dr Varsen Aghabikian-Shahin, Ramallah, 03/08/2009.

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