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    Plan détaillé Texte intégral Le cancer est de mieux en mieux connu et les progrès thérapeutiques sont considérables : il est envisageable de guérir 3 patients sur 4 en 2030 Diminuer les risques de développer un cancer grâce à notre mode de vie : 4 cancers sur 10 pourraient ainsi être évités ! Le dépistage précoce augmente considérablement les chances de survie, cependant, la participation aux campagnes de dépistage reste faible De graves inégalités face à la prévention Une priorité : améliorer la prévention contre les cancers de « mauvais pronostic » Dépistage personnalisé La prévention en milieu scolaire Le dépistage demain… COVID-19 : un triste bilan qui met en lumière tout l’intérêt du dépistage Une fois informé, être acteur de sa prévention Notes de bas de page

    Cancer. Le citoyen informé acteur de sa prévention

    Ce livre est recensé par

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    Table des matières

    Conclusion

    p. 231-242

    Texte intégral Le cancer est de mieux en mieux connu et les progrès thérapeutiques sont considérables : il est envisageable de guérir 3 patients sur 4 en 2030 Diminuer les risques de développer un cancer grâce à notre mode de vie : 4 cancers sur 10 pourraient ainsi être évités ! Le dépistage précoce augmente considérablement les chances de survie, cependant, la participation aux campagnes de dépistage reste faible De graves inégalités face à la prévention Une priorité : améliorer la prévention contre les cancers de « mauvais pronostic » Dépistage personnalisé La prévention en milieu scolaire Le dépistage demain… La biopsie liquide : une voie prometteuse pour un dépistage ultra‑précoce du cancer À partir de l’analyse intégrale du génome d’une personne, pourra‑t‑on prédire ses risques de développer un cancer ? Notre destin n’est pas irrémédiablement inscrit dans nos gènes COVID-19 : un triste bilan qui met en lumière tout l’intérêt du dépistage Une fois informé, être acteur de sa prévention Notes de bas de page

    Texte intégral

    CANCER : encore aujourd’hui le nom de cette maladie est difficile à prononcer et, fréquemment, est utilisé le terme « longue et pénible maladie » pour adoucir l’annonce d’un décès par cancer. Il reste l’ennemi redouté. Il serait « illusoire d’imaginer qu’on pourrait un jour éradiquer le cancer », car le cancer « c’est nous » (Vivier & Daëron, 2018), il est en nous, « il est la vie ; une vie monstrueuse qui devient mort par son excès même » (Bernard, 1978). En effet, le cancer ne pourra être définitivement vaincu, car il est intimement lié au phénomène même de la vie. Il n’y aura pas de vie sans cancer et il nous faut accepter sa présence et vivre « avec ». Toutefois, il ne peut plus être considéré comme une fatalité contre laquelle on ne peut rien ; nous ne sommes plus impuissants face au cancer.

    Le cancer est de mieux en mieux connu et les progrès thérapeutiques sont considérables : il est envisageable de guérir 3 patients sur 4 en 2030

    1S’il n’a pas livré tous ses secrets, on sait maintenant qu’il s’agit d’une maladie du génome, avec une modification du matériel génétique qui accumule des altérations, des mutations héréditaires (innées) ou acquises au cours de la vie. L’accumulation de ces mutations conduit à une prolifération anarchique de cellules cancéreuses continuant à évoluer, à muter, et devenant de plus en plus agressives (Cf. Le cancer est une maladie génétique de la cellule. Comment fonctionne une cellule saine ? ; Transformation d’une cellule saine en cellule cancéreuse).

    2La connaissance des mécanismes biologiques à l’origine des cancers et à leur développement ont permis de comprendre l’intérêt majeur de la prévention et la mise au point de nouveaux traitements transformant certains cancers en maladies chroniques et, dans certains cas, amenant à la guérison. Il a été cité la découverte du Glivec, le premier traitement anticancéreux, aux effets « aussi spectaculaires que ceux observés chez les premiers malades traités par la pénicilline » (Tursz, 2013) ; il aura transformé une maladie mortelle, une forme aiguë de leucémie particulièrement redoutable, en maladie chronique (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. Des modifications peuvent apparaître dans la structure de la molécule d’ADN : les mutations). Plus récemment, des améliorations spectaculaires ont été obtenues par immunothérapie, où « des cancers auparavant réfractaires à tout traitement répondent à l’immunothérapie, régressent et parfois disparaissent. Des patients sont maintenant guéris de cancers réputés incurables » (Vivier et Daëron, 2018). La découverte des vaccins à ARN messager est aussi une piste très prometteuse. Les vaccins préventifs ont démontré leur efficacité (vaccin anti-papillomavirus, vaccin contre le virus de l’hépatite B) (Cf. Comment traduire le langage de l’ADN dans celui des protéines ; Prévention contre les facteurs de risque évitables. Agents infectieux). Les vaccins thérapeutiques anti-cancer à visée curative seront administrés à un patient afin de bloquer la prolifération des cellules cancéreuses, ou d’entraîner son système immunitaire à chercher et détruire les cellules tumorales existantes. Dans la majorité des cas, ces vaccins sont en phase expérimentale, mais des résultats encourageants ont déjà été obtenus (COVID-19 et cancers : recherches croisées sur les vaccins à ARN, Fondation ARC, 2020 ; l’ARN médicament, quel espoir pour le traitement du cancer ? Ligue contre le cancer, 2021).

    3Les progrès thérapeutiques sont tels qu’à l’horizon 2030, la guérison de 3 patients sur 4 est envisageable. Ainsi, un patient atteint d’un cancer, quel que soit la gravité de sa maladie, devrait toujours garder l’espoir d’une découverte le conduisant à une rémission et peut être à la guérison.

    Diminuer les risques de développer un cancer grâce à notre mode de vie : 4 cancers sur 10 pourraient ainsi être évités !

    4Il a été montré comment les différents facteurs de risque agissent sur le génome en modifiant la structure des gènes et en contrôlant leur expression. Ces facteurs de risque étant le plus souvent liés au mode de vie, il a été proposé des dispositions que chaque citoyen pourrait prendre pour éviter et anticiper l’apparition d’un cancer. L’adhésion à ce choix de prévention, qualifiée de prévention primaire, est spectaculaire : 4 cancers sur 10 pourraient être ainsi évités. Cette conclusion s’appuie sur les résultats d’études conduites dans différents pays : France, États-Unis, Australie. Elle a été confortée en 2022, par des travaux publiés dans la revue médicale Lancet, une méta-analyse1, la plus grande étude à ce jour réalisée au niveau mondial, sur les causes de décès par cancer attribuables à des facteurs de risque évitables (Tran et al. ; 2022). Dans 204 pays et territoires, 23 types de cancers et 34 facteurs de risque (comportementaux, environnementaux, professionnels, métaboliques) ont été pris en compte ; cette étude impliquait tous les groupes d’âge, hommes et femmes. Pour l’année 2019, les conclusions de cette enquête exceptionnelle sont incontestables : le nombre total de décès par cancer, attribuables aux facteurs de risque évitables, était de 4,45 millions, soit 44,4 % des décès par cancer. Chez les hommes le premier facteur de risque était le tabac (33,9 % des cas), suivi de la consommation d’alcool (7,4 %), de l’alimentation (5,9 %) et la pollution de l’air (4,4 %). Chez les femmes, le tabac était encore le facteur principal de risque (10,7 %), venaient ensuite les rapports sexuels non protégés (8,2 %), l’alimentation (5,1 %) l’indice de masse corporelle élevé (4,7 %) et une glycémie à jeun élevée (3,6 %).

    5En France, la « stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 », un projet à 10 ans élaboré par l’INCa, fait de la prévention une de ses priorités. Elle a pour ambition de diminuer de 60 000 par an le nombre de cancers évitables à l’horizon 2040.

    Le dépistage précoce augmente considérablement les chances de survie, cependant, la participation aux campagnes de dépistage reste faible

    6L’autre démarche préventive, la prévention « secondaire » ou dépistage, consiste à diagnostiquer la maladie avant son extension, à rechercher et éliminer une tumeur maligne naissante chez une personne apparemment en bonne santé, dépourvue de tout symptôme. Il est établi que plus cette détection est précoce, plus les traitements sont efficaces, et plus grandes sont les chances de survie. L’efficacité d’un dépistage précoce a été mise en évidence pour les 6 types de cancers retenus dans cet ouvrage. Ainsi, 5 ans après le diagnostic, les chances de survie sont élevées quand la tumeur est encore localisée : 98 %, 94 %, 84 %, 92-97 %, 100 % et 70 % pour les cancers du sein, du côlon, du col de l’utérus, du mélanome cutané, de la prostate et du poumon (Pour le cancer du poumon, cf. Tableau 6). En revanche lorsque le cancer est détecté tardivement, qu’il s’est disséminé, qu’il a contaminé les tissus environnants et atteint d’autres organes, les chances de survie à 5 ans chutent (très) fortement : 20 %, 5 %, 35 %, 15-20 %, 60 %, <10 % pour ces mêmes cancers.

    7En dépit des résultats cités ci-dessus, le taux de participation aux campagnes de dépistage reste très faible en France. Pour le cancer du sein, par exemple, lors du premier plan cancer (2003-2007), grâce à « une stratégie de dépistage cohérente sur l’ensemble du territoire », 80 % des femmes entre 50 et 74 ans devaient bénéficier du dépistage ; ce taux n’a pas été atteint. Le deuxième plan cancer (2009-2013) devait permettre une augmentation du dépistage, de 52,8 % en 2008 à plus de 65 % en 2013, un objectif qui ne sera pas non plus atteint. Quant au troisième plan cancer (2014-2019), il ambitionnait d’« augmenter le taux de participation au dépistage organisé du cancer du sein (seuil à 70 %) » (Recommandations pour le troisième plan cancer, J.-P., Vernant, 2013) ; or pour la période 2018-2019 le taux de participation n’est que de 49,3 %.

    8En juillet 2020, a été publié un rapport sur « L’évaluation du troisième plan cancer ». Il est mentionné que « les résultats des dépistages organisés sont très loin des objectifs du plan, qu’il s’agisse du cancer du sein, du cancer du col de l’utérus ou du cancer colorectal pour lequel la mission considère qu’il s’agit d’un échec » (Évaluation du troisième Plan cancer, t. 1, p. 6).

    9Quel est le bilan actuel ? La participation pour le cancer du sein est de 47,7 % (2021-2022), 34,3 % pour le colorectal (2021-2022), 58,8 % pour le col de l’utérus (2018-2020) (Panorama des cancers en France, INCa, 2023, rassemblant les données les plus récentes) ; ces chiffres sont loin des taux de participation recommandés au niveau européen : cancer du sein 70 %, colorectal 45 % acceptable et 65 % souhaitable, col de l’utérus 80 %. La nouvelle « stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 » est très ambitieuse. L’objectif serait de réaliser un million de dépistages de plus à l’horizon 2025 (aujourd’hui 9 millions sont réalisés chaque année) et un plan d’action « Priorité dépistages » sera lancé dès 2024.

    10Il est dommage que la participation au dépistage reste faible en dépit des campagnes de sensibilisation et de l’action des associations. Paradoxalement une part importante du public, bien qu’ayant peur de la maladie cancéreuse, ignore et/ou sous-estime l’efficacité de la prévention, et en même temps néglige ou même refuse d’adhérer aux campagnes de dépistage.

    11Cette attitude est principalement due au manque d’informations, notamment au sein des populations les plus défavorisées sur le plan socio-économique et insuffisamment éduquées. De plus, le manque d’adhésion au dépistage souffre des critiques de ses détracteurs, lesquels insistent sur les risques de diagnostiquer un cancer chez une personne qui en est indemne, ou de ne pas le détecter chez une personne réellement atteinte. Cependant, bien maitrisé et en évitant les sur- et les sous-diagnostics, le dépistage est un outil de prévention efficace : « le dépistage précoce est la seule arme dont nous disposons pour réduire l’impact de nombreux cancers. Tout le monde sait que plus la maladie est dépistée tôt, plus il sera possible de la guérir et moins les traitements seront lourds. Il faut donc y recourir régulièrement, notamment chez les personnes qui avancent en âge puisque ces résultats confortent la théorie classique selon laquelle les cancers sont des maladies liées au vieillissement » (Calvo, 2015).

    De graves inégalités face à la prévention

    12Les pouvoirs publics ont depuis longtemps pris conscience de cette situation. Lors de l’évaluation du plan cancer 2003-2007 (Rapport final, 2009), les auteurs du rapport du Haut conseil de santé publique « constatent des insuffisances, notamment dans la prise en compte des inégalités sociales et géographiques (accès aux progrès thérapeutiques) ». Le plan cancer 2009-2013 visait à « mieux prendre en compte les inégalités de santé pour assurer plus d’équité et d’efficacité dans l’ensemble des mesures de lutte contre le cancer » ; si des progrès ont été faits dans ce domaine, « les inégalités persistent face aux principaux facteurs de risque » (Rapport final au Président de la République, juin 2013).

    13En dépit de cette volonté de lutter contre les différences face à la prévention, d’importantes inégalités sociales, économiques, culturelles et territoriales, subsistent en France : personnes aux plus bas revenus, les moins diplômées, au chômage, les plus défavorisées sur le plan culturel, les plus éloignées du système de santé, incarcérées, sans abri, immigrées.

    14Ces inégalités se manifestent au niveau de la prévention primaire par un comportement dangereux face aux facteurs de risque : tabac, alcool, obésité. Le plus souvent, il est lié au manque d’informations sur les risques encourus, à une mauvaise perception des risques, à des moyens financiers limités, en particulier pour les choix alimentaires. L’exemple du tabagisme est très significatif : les personnes à hauts revenus et les plus diplômées fument de moins en moins. En revanche, la consommation de tabac augmente chez les non-diplômés, les foyers aux revenus les plus faibles et les chômeurs (Cf. Prévention primaire. Des facteurs externes). Les effets du tabagisme sont également moins bien perçus chez ces mêmes personnes où le déni du risque est aussi plus grand (Baromètre santé 2015. Tabac et cancer, 2019). Ces inégalités se retrouvent à propos de l’accès au dépistage ; celui du cancer du col de l’utérus est le plus flagrant (Cf. Dépistage. Éradication du cancer du col de l’utérus) ; en effet, les femmes d’un milieu défavorisé ont un risque de mourir de ce cancer trois fois plus élevé que les autres.

    15Les plans cancers ont été une arme d’une efficacité remarquable dans la lutte contre le cancer, mais des difficultés demeurent dans l’égalité d’accès à la prévention. La stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 vise « des progrès pour tous » en mettant en place une politique pour lutter contre les inégalités sociales et territoriales par « une approche pragmatique et adaptée aux différentes populations ».

    Une priorité : améliorer la prévention contre les cancers de « mauvais pronostic »

    16Le taux de survie à 5 ans, tous stades confondus, est particulièrement faible pour les cancers « de mauvais pronostic » : pancréas (11 %), oesophage (17 %), foie (18 %), poumon (20 %), système nerveux central (26 %) (Panorama des cancers en France, INCa, 2023). Si les causes des cancers du système nerveux central sont mal connues, pour les quatre autres cancers, les facteurs de risque sont, à des degrés divers, des facteurs de risque évitables : tabac, alcool, surpoids, obésité, agents infectieux (Cf. Prévention primaire, tableau 4).

    17Ainsi, 80 % des cancers du poumon sont attribuables au tabac ; les grands buveurs – non-fumeurs – présentent un risque 10 fois supérieur de développer un cancer de l’œsophage que les abstinents complets ; de même, une consommation répétée et prolongée d’alcool peut endommager le foie et provoquer une cirrhose, et amplifie fortement le risque de développer un cancer du foie (INCa). De plus, certains effets néfastes se potentialisent ; c’est le cas du tabac et de l’alcool.

    18Pour ces cancers de mauvais pronostic, une détection précoce est essentielle. Les informations proposées par différentes enquêtes ne sont pas toujours concordantes mais toutes montrent que la survie à 5 ans est clairement fonction du stade d’évolution de la maladie (Cf. Transformation d’une cellule saine en cellule cancéreuse. Caractérisation des différents stades d’évolution de la maladie). En effet, pour des patients traités avant 2000, une enquête révèle que si les cancers sont diagnostiqués au stade I (tumeur unique et de petite taille), la survie est de 47 %, 37 %, 32 % et 20 % pour les cancers du poumon, de l’œsophage, du foie et du pancréas respectivement ; pour des patients diagnostiqués au stade IV (extension plus large dans l’organisme sous forme de métastases), elle chute drastiquement : 5 %, 7 %, 3 % et 2 % pour ces mêmes cancers (Survie attendue des patients atteints de cancers en France : états des lieux, étude entreprise dans la région Île-de-France entre 1994‑1999, INCa, avril 2010). Une étude plus récente, entreprise sur la survie des patients atteints d’un cancer du poumon, montre que grâce, aux progrès thérapeutiques, si le cancer est diagnostiqué à un stade très précoce, la survie peut atteindre 90 % ; celle‑ci diminue toujours drastiquement pour un cancer métastasé : elle ne dépasse pas 10 % et peut, dans certains cas, être nulle (Goldstraw et al., 2016) (Cf. Tableau 6).

    19Le diagnostic le plus précoce possible de ces cancers est donc cruciale. Ainsi, face à cette situation, la Haute autorité de santé a recommandé le lancement de plusieurs projets afin de valider la mise en place d’un dépistage organisé du cancer du poumon. De même, la lutte contre les cancers de mauvais pronostic est l’un des 4 axes de la stratégie décennale de lutte contre les cancers (2021-2030), qui ambitionne d’« améliorer significativement » leur taux de survie, avec « une plus grande mobilisation de la recherche ».

    20La mise au point de tests de dépistage pour les cancers de mauvais pronostic s’intensifie actuellement et l’espoir d’un dépistage précoce devient envisageable, notamment chez les populations pouvant bénéficier d’un dépistage ciblé, personnalisé.

    Dépistage personnalisé

    21Le but du dépistage personnalisé est de remplacer le dépistage systématique d’un cancer par une prévention personnalisée en évaluant le risque individuel de chacun à développer un cancer en fonction de ses prédispositions génétiques, de son âge, de son mode de vie, de son environnement et de son activité professionnelle. En d’autres termes, « personnaliser… la surveillance, le rythme de dépistage, les modifications de comportement » (Delaloge & Pourtau, 2017). Par exemple, jusqu’à présent, pour le cancer du sein seul l’âge est pris en compte : les mammographies de dépistage sont effectuées de façon régulière entre 50 et 74 ans. Ce critère d’éligibilité est l’objet de controverse, en particulier, sur l’intervalle de dépistage optimal et sur la question de savoir si les femmes plus jeunes devraient bénéficier également des mammographies de dépistage. Dans l’optique d’une prévention personnalisée, elles seraient entreprises plus précocement chez les femmes à risque et plus espacées chez celles ne présentant pas de risque particulier. Tel est l’objectif du projet européen nommé MyPebs (Cf. Dépistage du cancer du sein) ; en novembre 2024, 53 143 femmes sont déjà incluses dans cette étude. Un tel dépistage personnalisé est également mis en place dans le cadre des projets « Wisdom » (États-Unis) et « Perpective » (Canada), qui visent à étendre le dépistage de routine à une approche plus personnalisée prenant en compte, outre l’âge, d’autres facteurs de risque : densité mammaire, habitudes de vie, antécédents médicaux familiaux, identification et validation de nouveaux gènes de susceptibilité pour évaluer le risque (modéré ou élevé), etc.

    22Une prévention individualisée est également lancée dans le cas du cancer du poumon. C’est ainsi qu’un dépistage par scanner à faible dose sans injection est proposé aux personnes fortement exposées au tabac, conduisant à une réduction de la mortalité spécifique (Cf. Dépistage. Cancer du poumon).

    23La mise en place d’une prévention personnalisée permet d’améliorer le rapport bénéfice/risque et « s’avère prometteuse dans le domaine de la cancérologie ».

    La prévention en milieu scolaire

    24L’école, le collège, le lycée sont des lieux privilégiés pour sensibiliser les jeunes citoyens à la prévention contre les cancers. De nombreux programmes de prévention ont ainsi été déployés en milieu scolaire pour lutter en particulier contre le tabagisme, l’alcoolisme, les mauvais choix alimentaires et la sédentarité (Leselbaum et al., 1990). S’ils sont à l’évidence bénéfiques, il est cependant difficile de quantifier spécifiquement l’impact des mesures de prévention « enseignées » sur le comportement des élèves. Ce dernier est en effet dépendant de l’engagement de l’établissement scolaire et de ses enseignants et il est fortement influencé par des facteurs extra-scolaires : comportement de la famille et des amis, niveau socio-économique et culturel (Cf. Prévention primaire. Face aux facteurs de risque évitables ou « subis », des inégalités à la fois territoriales, sociales, culturelles).

    25Il est malgré tout possible de citer un exemple montrant clairement l’efficacité de la prévention en milieu scolaire : celle de la vaccination anti-HPV. Les pays présentant les taux de couvertures vaccinales les plus élevées sont ceux qui l’ont introduite à l’école : Australie (80 %, 2017), Portugal (81 %, 2009), Royaume-Uni (84 %, 2017-2018) Canada (73 %, 2013) (Bruel et al., 2020). En ce qui concerne la France, consciente de son retard dans la vaccination contre le HPV et convaincue de l’efficience de la prévention dispensée à l’école, une campagne de vaccination gratuite et non obligatoire est mise en place dès la rentrée 2023 et concerne tous les élèves de 11 à 14 ans, filles et garçons. En 2023, plus de 100 000 élèves en classe de 5e ont été vaccinés (Service-Public.fr).

    Le dépistage demain…

    La biopsie liquide : une voie prometteuse pour un dépistage ultra‑précoce du cancer

    26Elle consiste, à partir d’une simple prise de sang, à rechercher soit des fragments d’ADN issus des cellules cancéreuses (provenant vraisemblablement de cellules tumorales en apoptose), soit de « cellules tumorales circulantes » qui se sont détachées de la tumeur primaire, soit d’autres éléments originaires de la tumeur. L’analyse de ce matériel génétique renseigne sur la nature des mutations présentes dans la tumeur. Les avantages de cette technique permettant d’éviter les biopsies : elle est non invasive, rapide, indolore, ultra-sensible. Elle a aussi ses limites, dues à la faible quantité d’ADN libérée par la tumeur (de l’ordre de quelques nanogrammes par millilitre de sang, en général), à la rareté des cellules tumorales et enfin et à la difficulté d’identifier l’organe d’origine de la tumeur.

    27C’est une technique en cours de développement qui a plusieurs applications cliniques (Alix‑Panabières et al., 2021), en particulier le dépistage précoce d’un cancer avant sa détection radiologique, quand les chances de guérison sont les plus élevées. Il est « envisageable que des tests de biopsie liquide puissent être utilisés pour dépister le cancer à un stade précoce chez les individus à haut risque, tels que ceux atteints de cancers familiaux » (Thierry & Tanos, 2015). La biopsie liquide peut aussi être utilisée « pour le suivi de cancers en cours de traitement… l’analyse de l’ADN circulant peut aussi être pratiquée après ablation de la tumeur pour vérifier l’absence d’ADN tumoral qui signe la résection complète » (Jordan, 2015). Cette technique permet également la détection précoce d’éventuelles rechutes ou résistances au traitement.

    À partir de l’analyse intégrale du génome d’une personne, pourra‑t‑on prédire ses risques de développer un cancer ?

    28Dès à présent, grâce au séquençage à haut débit, à l’utilisation d’ordinateurs surpuissants capables de traiter un milliard de milliards de données par seconde et au développement de l’intelligence artificielle, il est possible d’établir une « carte génétique individuelle2 ».

    29Le séquençage intégral du génome d’un grand nombre d’individus a déjà été entrepris dans le cadre d’un projet de recherche fondamental britannique, intitulé « Personal Genome Project », dont l’objectif était de séquencer les génomes complets impliquant 100 00 volontaires. Aux États-Unis, a été lancé en 2018 le programme gouvernemental, « all of us », coordonné par l’Institut national de la santé (National Institues of Health), ayant pour but le séquençage du génome d’un million de personnes. En France, le séquençage des génomes s’appuie sur le plan « France Médecine Génomique 2025 » à visée « diagnostique et de suivi thérapeutique ». Ces programmes devraient permettre, à terme, de personnaliser la prévention. Ainsi, à partir de l’analyse de la totalité du génome d’une personne médicalement en bonne santé, il serait théoriquement envisageable de détecter ses prédispositions à développer un cancer et de prendre, ainsi, des mesures de prévention « personnalisée » : « il ne s’agira plus ici de communiquer vers le patient à travers des arguments de comparaison avec une population mais à partir de sa situation biologique particulière » (Delaloge & Pourtau, 2017), basée sur ses propres données génétiques. Il faut noter cependant que la quantité colossale d’informations ainsi obtenues reste difficile à interpréter. De plus, la connaissance du génome n’est pas le seul facteur à considérer dans une perspective prédictive ; en effet, en plus des interactions complexes entre les gènes, les mécanismes épigénétiques qui agissent sur l’expression des gènes, doivent également être pris en considération.

    30Des analyses génétiques sont déjà utilisées pour la détection et le traitement de certains cancers héréditaires. Actuellement plus de 80 gènes de prédisposition génétique ont été identifiés, tels que les gènes BRCA1 et BRCA2 dont les mutations sont impliquées dans le cancer du sein (Cf. Les cancers héréditaires). Néanmoins, les applications de l’analyse de certaines mutations, de « gènes de prédisposition au cancer », sont encore très limitées car il est souvent impossible d’interpréter correctement la signification de toutes les mutations détectées. Par ailleurs, cette « médecine prédictive » soulève de nombreux problèmes éthiques, en particulier ceux concernant la confidentialité des informations obtenues ; par exemple, lors d’un recrutement pour des employeurs, ou lors de l’établissement de contrats chez des assureurs, etc. L’analyse du génome doit rester une décision volontaire, la personne doit être informée de l’utilisation des résultats (de Montgolfier, 2015).

    31De très gros progrès restent à faire pour l’application de la biopsie liquide et l’analyse intégrale des génomes dans la détection précoce ; ces techniques, légitimement porteuses d’espoir, vont très rapidement renforcer la prévention qui demeure le moyen le plus efficace de lutte contre le cancer.

    Notre destin n’est pas irrémédiablement inscrit dans nos gènes

    32Rappelons que la détection d’un gène de prédisposition à un cancer ne veut pas dire que la maladie sera inéluctable. En effet, un gène ne s’exprimera qu’en fonction de l’environnement et du mode de vie. C’est ce qu’a démontré l’épigénétique qui étudie comment, de façon réversible, les « gènes vont être utilisés par une cellule… ou ne pas l’être », sans modification de leur structure (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. L’épigénétique ; Prévention primaire. Les facteurs de risque agressent en permanence notre génome en provoquant mutations et épimutations). En d’autres termes, l’analyse du génome ne permet que de prédire une probabilité à développer un cancer : c’est le risque qui se transmet, non le cancer. Il serait illusoire de considérer « qu’une connaissance parfaite du génome d’un individu donnerait accès à la réalité et au destin d’une personne3 », à sa santé future, en particulier son risque de développer un cancer. Cependant, si notre destin n’est pas irrémédiablement inscrit dans nos gènes, il serait excessif d’affirmer que nous pouvons devenir « le chef d’orchestre de nos gènes » (de Rosnay et al., 2018), et « devenir maîtres de notre avenir médical » (Deray, 2018). Le cancer est une maladie multifactorielle, où génétique et épigénétique sont inséparables, agissent de concert et s’influencent mutuellement. Quel est le message d’espoir porté par l’épigénétique ? Il est en partie possible, par nos choix de vie, d’agir sur l’expression de nos gènes, et de prévenir ainsi le développement de certains cancers. Cela a déjà été souligné : 4 cancers sur 10 sont évitables.

    COVID-19 : un triste bilan qui met en lumière tout l’intérêt du dépistage

    33Impossible de conclure sans souligner les conséquences dramatiques de la pandémie du Covid-19 sur le dépistage, sur le nombre de cancers détectés trop tardivement. Le confinement lié à la pandémie du Covid-19 a limité l’accès aux soins et entrainé une baisse significative de la participation à l’ensemble des dépistages. Des retards ont été enregistrés et de nombreux cancers n’ont été diagnostiqués qu’à des stades avancés. Nous disposons, dès maintenant, des résultats de plusieurs méta-analyses qui autorisent une approche quantitative de l’impact de la pandémie sur la diminution des dépistages, le retard de diagnostic et l’augmentation de la mortalité.

    34C’est le cas, par exemple, d’une méta-analyse synthétisant les travaux entrepris dans différentes zones géographiques : Europe (Italie, France, Royaume-Uni), Amérique du Nord (États-Unis, Canada), Amérique du Sud (Brésil, Mexique, Pérou, Urugay, etc.), Asie (Chine, Inde, Japon, etc.). Tous ces travaux ont montré le lien entre le Covid-19 et la diminution du dépistage des cancers (Teglia et al., 2022). Ainsi, comparaison avec la période pré-Covid-19, une réduction du dépistage dans toutes les zones géographiques étudiées a été observée, avec une diminution globale de 46,7 %, 44,9 % et 51,8 % du nombre de dépistages du cancer du sein, colorectal et col de l’utérus (période comprise entre janvier et octobre 2020).

    35Une autre méta-analyse a conclu que la diminution des dépistages s’est répercutée sur le diagnostic qui, établi plus tardivement, induit une mortalité plus élevée. Par exemple, pour la chirurgie, un retard de traitement de 4 semaines serait associé à une augmentation du risque de décès de 6 à 8 % par rapport à des patients traités sans retard ; ce risque augmenterait pour des retards de 8 à 12 semaines. C’est ainsi que dans la chirurgie du cancer du sein, un retard de huit semaines accroitrait le risque de 17 %, et il atteindrait 26 % pour un retard de 12 semaines (Hanna et al., 2020).

    36D’après des études entreprises à l’Institut Gustave-Roussy, la surmortalité par cancers lors de la première vague serait estimée entre 2 et 5 %. Le président d’Unicancer, le Professeur Jean-Yves Blay, suite au retard de diagnostic, « estime entre 1 000 et 6 000 le nombre de décès supplémentaires chez les malades de cancer dans les années à venir », mais souligne qu’il « faudra probablement plusieurs mois, voire des années pour disposer des données suffisantes pour évaluer l’impact de la Covid sur l’architecture de dépistage ».

    Une fois informé, être acteur de sa prévention

    37Les conséquences de cette pandémie soulignent l’importance de la prévention, qui est la première arme de lutte contre le cancer.

    38Nous ne sommes pas inexorablement victimes du cancer et, pour lutter contre cette maladie, chacun peut agir efficacement en mettant en pratique le proverbe « mieux vaut prévenir que guérir » et décider personnellement d’adhérer à une démarche de prévention efficace.

    39Ainsi informé sur l’origine et l’évolution du cancer, chaque citoyen peut, en adoptant une hygiène de vie le protégeant des facteurs de risque et en pratiquant un dépistage régulier, devenir acteur de sa prévention.

    Notes de bas de page

    1La méta-analyse est une méthode permettant de réaliser un travail de synthèse en combinant les résultats de plusieurs études pour faire une synthèse objective selon un protocole précis et ainsi reproductible. Elle permet aussi de quantifier le résultat global pour l’ensemble des études considérées… Cette méthode est largement utilisée dans tous les domaines de la recherche biomédicale pour l’interprétation globale d’études multiples et diverses, parfois contradictoires, Patrick Maison, « La méta-analyse sur données résumées », mis en ligne sur Cairn.info le 01/01/2014, <https://doi.org/10.3917/rsi.101.0018>.

    2Il s’agit d’analyses génétiques entreprises dans le cadre de programmes scientifiques, et non de tests génétiques commercialisés dont les risques d’exploitation des résultats ont déjà été soulignés (Cf. Les cancers héréditaires) et confirmés au mois d’août 2021 par l’article 16-10 du code civil : « L’examen des caractéristiques génétiques constitutionnelles d’une personne ne peut être entrepris qu’à des fins médicales ou de recherche scientifique. Il est subordonné au consentement exprès de la personne, recueilli par écrit préalablement à la réalisation de l’examen ».

    3Comité consultatif national d’éthique, avis no 46, 1995. Avis et recommandation sur « Génétique et médecine : de la prédiction à ma prévention ».

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    2Il s’agit d’analyses génétiques entreprises dans le cadre de programmes scientifiques, et non de tests génétiques commercialisés dont les risques d’exploitation des résultats ont déjà été soulignés (Cf. Les cancers héréditaires) et confirmés au mois d’août 2021 par l’article 16-10 du code civil : « L’examen des caractéristiques génétiques constitutionnelles d’une personne ne peut être entrepris qu’à des fins médicales ou de recherche scientifique. Il est subordonné au consentement exprès de la personne, recueilli par écrit préalablement à la réalisation de l’examen ».

    3Comité consultatif national d’éthique, avis no 46, 1995. Avis et recommandation sur « Génétique et médecine : de la prédiction à ma prévention ».

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