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    Plan détaillé Texte intégral Percivall Pott et le cancer des enfants ramoneurs Agents cancérigènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction 40 % des cancers pourraient être évités Les facteurs de risque liés au mode de vie et à l’environnement Facteurs de risque et cancers associés Notes de bas de page

    Cancer. Le citoyen informé acteur de sa prévention

    Ce livre est recensé par

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    Table des matières

    La prévention primaire

    Anticiper l’apparition de la maladie en s’attaquant aux causes

    p. 95-142

    Texte intégral Percivall Pott et le cancer des enfants ramoneurs Agents cancérigènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction Substances cancérigènes Substances mutagènes Substances toxiques pour la reproduction 40 % des cancers pourraient être évités Les facteurs de risque liés au mode de vie et à l’environnement Les facteurs de risque potentiellement évitables Les facteurs de risque non évitables Les facteurs de risque évitables Le tabac Alcool Alimentation Surpoids et obésité Agents infectieux : les virus et la bactérie Helicobacter pylori Rayonnements UV : soleil, cabines UV Radiation ionisantes naturelles… et autres pollutions à l’intérieur des habitats Activité physique insuffisante Traitements hormonaux de la ménopause Les facteurs de risque non évitables Des facteurs internes : vieillissement, hérédité, sexe  Des facteurs externes Face aux facteurs de risque évitables ou « subis », des inégalités à la fois territoriales, sociales, culturelles Des facteurs de risque en « discussion » : rôle du hasard et du stress Le hasard. Des travaux surmédiatisés, qui pourraient décrédibiliser les politiques de prévention Stress et émotions Facteurs de risque et cancers associés La survie à 5 ans Les cancers associés aux différents facteurs de risque évitables Le tabac : le premier facteur de risque… évitable L’alcool L’alimentation Le surpoids et l’obésité Les agents infectieux : les virus et la bactérie Helicobacter pylori Les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC) Le virus d’Epstein‑Barr (VEB ; EBV, Epstein Barr virus en anglais) La bactérie Helicobacter pylori Rayonnements UV : soleil, cabines UV Les radiations ionisantes Un activité physique insuffisante Traitements hormonaux de la ménopause et contraceptifs oraux allaitement insuffisant Les cancers associés aux différents facteurs de risque « subis » Expositions professionnelles Pollutions environnementales Les moyens de prévention : mode de vie Les signaux d’alerte Votre premier interlocuteur : votre médecin généraliste Prévention contre les facteurs de risque évitables Tabagisme Alcool Alimentation Surpoids, obésité et activité physique Agents infectieux Les rayonnements ultraviolets Radiations ionisantes et pollution de l’air à l’intérieur des domiciles Traitements hormonaux de la ménopause et contraceptifs oraux allaitement insuffisant Prévention contre les facteurs de risque « subis » Expositions professionnelles Pollution environnementale Les facteurs de risque agressent en permanence notre génome en provoquant mutations et épimutations Les mutations génétiques induites par les facteurs de risque Facteurs de risque et épimutations : modification de l’expression des gènes Les changements dans l’expression des gènes en fonction du mode de vie et de l’environnement sont‑ils transmissibles sur plusieurs générations ? Facteurs de risque et cancérogenèse : génétique et épigénétique agissent de concert Le code européen contre le cancer Notes de bas de page

    Texte intégral

    40 % des cancers diagnostiqués, liés à des facteurs de risque modifiables, pourraient être évités1.

    Les cancers de la prostate liés à l’exposition au chlordécone, un pesticide largement utilisé pendant des décennies aux Antilles, sont désormais reconnus comme maladie professionnelle2.

    Percivall Pott et le cancer des enfants ramoneurs

    1La prévention, dans le domaine de la santé, regroupe une grande variété de termes et de concepts qui conduisent à différentes définitions, ayant toutes pour objectif d’énoncer les dispositions à prendre pour éviter la maladie ou limiter ses conséquences. Sera retenue la définition de la prévention proposée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) « l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ». Concernant le cancer, cette définition recouvre trois types d’actions préventives que nous définirons en adoptant la classification proposée par la Haute autorité de santé (HAS) : « la prévention primaire qui agit en amont de la maladie (ex : vaccination et action sur les facteurs de risque), la prévention secondaire qui agit à un stade précoce de son évolution (dépistage), et la prévention tertiaire qui agit sur les complications et les risques de récidive » (Figure 22).

    2Pour illustrer la mise en œuvre d’une politique de prévention primaire, il sera fait référence aux travaux d’un célèbre chirurgien anglais, Percivall Pott, qui s’est attaqué à la prévention d’un cancer, le cancer du scrotum3, il y a plus de deux cents ans (Cf. Figure 40). D’abord un état des lieux : Pott constata un brusque accroissement des cancers du scrotum chez les hommes d’âge compris entre 40 et 50 ans, dont presque tous avaient été ramoneurs dans leur jeune âge, des enfants qui « dès l’âge de 4 ou 5 ans étaient soumis à une besogne dont l’ingratitude dépasse l’imagination. Ils devaient se glisser à l’intérieur d’étroits conduits pour détacher la suie qui s’y était incrustée […] Là, les ramoneurs étaient isolés du monde, de sa lumière, de ses bruits, de son air, de sa vie […] on savait le malheur de ces enfants, mais on fermait les yeux » (Darmon, 1993). À cette époque, le cancer du scrotum, compte tenu de sa localisation anatomique, était considéré comme une maladie vénérienne et était traité avec des produits à base de mercure qui amplifiaient le mal au lieu de le guérir. Pott s’interrogea : pourquoi cette maladie frappait‑elle spécifiquement ces enfants et pourquoi était‑t‑elle amplifiée par des produits qui auraient dû la calmer ? Il finit par soupçonner la suie, qui s’installait chroniquement au niveau de la peau, comme la cause probable du développement du cancer : « la maladie chez les ramoneurs doit son origine à la suie qui se loge dans les rides du scrotum » (P. Pott, cf. Darmon, p. 125). Elle provoquait l’apparition de verrues, « un ulcère superficiel, douloureux, irrégulier et malsain » (Mukherjee, 2013), qui débouchait sur un cancer du scrotum et s’étendait ensuite aux testicules puis à l’abdomen, se généralisait et entraînait la mort. La cause de la maladie étant établie, comment la prévenir ? Des recommandations dérisoires furent proposées : des bains étaient recommandés à la fin des journées des enfants et ils devaient recevoir des vêtements pour protéger leur peau nue à l’exposition à la suie ! Afin d’améliorer les conditions de travail de ces enfants, Pott va s’engager dans la mise en place d’une législation pour réglementer cette activité professionnelle, démarche humaniste avant‑gardiste de lutte sociale contre le cancer. À la fin du xviiie siècle, le sort des petits ramoneurs, ces « garçons grimpeurs » (climbing‑boys, en anglais), fut publiquement exposé et dénoncé ; des lois furent promulguées dès 1788, interdisant d’employer des enfants de moins de 10 ans, mais il fallut attendre 1875 pour que l’utilisation d’enfants pour le ramonage fût strictement interdite.

    3Les travaux de Pott sont « d’une portée exceptionnelle » (Darmon, 1993). Pour la première fois dans l’histoire du cancer, il était démontré qu’une substance chimique, la suie, pouvait provoquer un cancer. « Bien que Pott n’ait pas le vocabulaire pour le décrire en tant que tel, il avait découvert un carcinogène » (Makherjee, 2013). En effet, il est maintenant établi que la suie contient des molécules cancérigènes, des goudrons comportant, notamment, des hydrocarbures aromatiques polycycliques, dont le pouvoir cancérogène est aujourd’hui établi.

    4La prévention primaire agit en amont de la maladie : les personnes concernées sont des personnes saines. Le but de cette prévention est de mettre en œuvre des actions qui leur éviteront de tomber malades. Pour atteindre un tel objectif, il faut, en premier lieu, rechercher les causes déclenchant la maladie ; c’est un exercice difficile car le cancer étant une maladie multifactorielle, son développement n’est pas le résultat d’une seule cause, mais d’un ensemble de facteurs (génétiques, habitudes de vie, environnementaux) souvent difficiles à identifier et qui, souvent, interagissent (Les facteurs de risque, INCa, 2021 ; Cancer : les facteurs de risque, fondation ARC, Perez & Fervers, 2018 ; Khayat, 2021 ; Pujol, 2021).

    Figure 22. Les différents types de prévention de la maladie

    L’échelle de temps n’est pas précisée car il est souvent impossible de préciser le moment du déclenchement de la maladie et sa vitesse d’évolution. Par exemple, les cancers professionnels n’apparaissent généralement que 10, 20 et parfois 30 ans après l’exposition au(x) facteur(s) de risque responsable(s) du développement d’un cancer. De même, lors d’une infection par un papillomavirus, après la phase d’infection persistante, l’évolution vers un cancer invasif du col de l’utérus met en moyenne 15 ans à se produire.

    5Ensuite, il faut prendre des mesures afin de diminuer, voire éliminer, les facteurs de risque pouvant provoquer cette maladie et, conjointement, accroitre les facteurs protecteurs afin d’éviter sa survenue.

    6Il sera ainsi présenté les différents facteurs de risque, les cancers associés à ces facteurs, et les mesures de prévention que tout citoyen peut mettre en œuvre pour minimiser, voire supprimer, les conséquences de ces facteurs. Sera ensuite abordée l’altération du patrimoine génétique par ces facteurs de risque. En effet, de nombreux agents cancérigènes sont capables d’interagir avec l’ADN – spontanément ou après transformation par l’organisme – d’une part en provoquant des mutations, étape clé dans le processus de cancérogenèse et d’autre part en intervenant dans l’expression de nos gènes sans les modifier (Encadré 6, p. 133).

    Agents cancérigènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction

    7Certaines substances chimiques, seules ou en mélanges, qualifiées de cancérigènes (également dénommées cancérogènes), mutagènes ou toxiques pour la reproduction, sont désignées sous l’acronyme « CMR » (Cancérogène, Mutagène, Reprotoxique).

    Substances cancérigènes

    8Ce sont des substances ou des mélanges qui, par inhalation, ingestion ou pénétration cutanée, peuvent provoquer un cancer.

    9Pour montrer le pouvoir cancérigène d’une substance, un lien de causalité doit être établi entre la présence de cette substance et l’apparition d’un cancer. C’est ainsi que Percivall Pott a prouvé un lien de causalité entrer l’exposition à la suie et le cancer du scrotum. Un même lien de causalité a été mis en évidence entre le tabagisme et le cancer du poumon par deux biostatisticiens, Richard Doll et Austin Bradford Hill, un exemple « historique ». Afin de démontrer le risque relatif de cancer du poumon parmi les fumeurs vs les non‑fumeurs, ils envoyèrent le 31 octobre 1951 un questionnaire à environ 59 600 médecins. Au Royaume‑Uni, un registre centralisait le nom de tous les médecins.

    10Pour obtenir le maximum de réponses les questions posées étaient intentionnellement limitées : êtes‑vous fumeur ? Quelle est la quantité de tabac consommée ? C’était presque tout. Un très grand nombre d’entre eux participèrent à cette enquête, 41 024 ! Chaque fois qu’un médecin décédait, la cause de sa mort était précisée et les morts par cancer du poumon étaient répertoriés chez les fumeurs et les non‑fumeurs. Entre octobre 1951 et mars 1954 (29 mois), sur les 789 décès enregistrés, 36 furent attribués à un cancer du poumon et tous s’étaient produits chez les fumeurs. « La différence entre les deux groupes était telle que Doll et Hill n’avaient même pas besoin de faire appel à des outils statistiques4 pour la discerner » (Mukherjee, 2013).

    11Deux classifications sont actuellement disponibles précisant la cancérogénicité d’un composé :

    1. Une classification prévue par le règlement européen dite « CLP » (acronyme anglais de « Classification, Labelling, Packaging », c’est‑à‑dire « Classification, étiquetage, emballage »), la seule qui a une valeur réglementaire, qui reconnaît 3 catégories de substances :
      • Catégorie 1A : Substances dont le potentiel cancérigène pour l’être humain est avéré ;
      • Catégorie 1B : Substances dont le potentiel cancérogène pour l’être humain est supposé ;
      • Catégorie 2 : Substances suspectées d’être cancérogènes pour l’homme.
    2. Une classification proposée par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC). Le CIRC est une agence intergouvernementale créée en 1965 par l’Organisation mondiale de la Santé. L’objectif de cet organisme est de promouvoir une collaboration internationale de la recherche sur le cancer. Son action est focalisée sur le rôle des facteurs de risque liés à l’environnement et au mode de vie, sur les stratégies de prévention, et sur les méthodes de détection précoce des cancers. Le CIRC dispose d’une biobanque d’environ 6 millions d’échantillons bien caractérisés, correspondant à 600 000 d’individus, en provenance du monde entier. Il classe les agents cancérogènes en 4 groupes :
      • Groupe 1 : l’agent est cancérogène pour l’homme ;
      • Groupe 2A : l’agent est probablement cancérogène pour l’homme ;
      • Groupe 2B : l’agent est peut‑être cancérogène pour l’homme ;
      • Groupe 3 : l’agent est inclassable quant à sa cancérogénicité pour l’homme ;
      • Groupe 4 : l’agent n’est probablement pas cancérogène pour l’homme.

    12Les deux classifications, non superposables, sont très proches (similitude des catégories 1A et groupe 1), les deux indiquant un gradient dans la cancérogénicité des composés.

    Substances mutagènes

    13Ce sont les substances et mélanges qui, par inhalation, ingestion ou pénétration cutanée, peuvent induire dans les cellules germinales humaines des mutations transmissibles à la descendance, ou augmenter la fréquence des mutations. La fumée de tabac contient de très nombreux composés induisant un très grand nombre de mutations (Cf. Facteurs de risque et mutations). La mise en évidence du pouvoir mutagène s’appuie sur des expériences conduites sur des cellules de mammifères (rats, souris, cobayes) ou sur des microorganismes (levures, bactéries). Dans les années 1970, un chercheur américain, Bruce Ames (Ames et al., 1973) a mis au point un test permettant d’évaluer la génotoxicité d’un composé, c’est‑à‑dire son pouvoir mutagène. Ce test rapide et peu coûteux lui a permis de tester des milliers de composés ; en créant un catalogue des substances chimiques présentant un pouvoir mutagène, il constata que les produits détectés comme mutagènes avec son test avaient tendance à être cancérigènes ; ils avaient une propriété commune, ils altéraient les gènes. Ce test a des limites :

    • certains composés cancérigènes ne sont pas détectés (ex : amiante), et surtout le test est pratiqué sur des bactéries qui ne sont pas un modèle parfait pour connaître la génotoxicité5 chez l’Homme ;
    • tous les agents cancérigènes ne sont pas mutagènes.

    14En dépit de ces restrictions, le test d’Ames est un apport important dans l’étude de la cancérogenèse : c’est un procédé économique de dépistage rapide, contrairement aux tests pratiqués sur les cellules animales, extrêmement coûteux et chronophages.

    15La réglementation européenne distingue 3 catégories de substances mutagènes : celles dont la capacité d’induire des mutations héréditaires est avérée (catégorie 1A), celles où elle est supposée (catégorie 1B), et celles qui pourraient induire des mutations (catégorie 2).

    16Certains agents physiques ont également un pouvoir mutagène : la lumière ultraviolette, les rayons X, les émanations radioactives, les rayons cosmiques, ainsi que certains composés inorganiques (Ni, Cr, etc.)

    Substances toxiques pour la reproduction

    17Ce sont des substances et mélanges qui, par inhalation, ingestion ou pénétration cutanée, peuvent produire ou augmenter la fréquence d’effets nocifs non héréditaires dans la progéniture ou porter atteinte aux fonctions ou capacités reproductives.

    40 % des cancers pourraient être évités

    18Face aux armes du cancer, décrites précédemment (Cf. Transformation d’une cellule saine en cellule cancéreuse), nous ne sommes pas inexorablement victimes de cette maladie ; pourtant 33 % des français pensent que l’on ne peut rien faire pour éviter un cancer (Communiqué de presse, INCa mars 2019). Aux traitements de plus en plus performants s’ajoute la prévention, qui est également un moyen de lutte très efficace (Perez & Fervers, 2018). Les études épidémiologiques démontrent que 4 cancers sur 10 sont liés à nos modes de vie et donc, potentiellement évitables : « 41 % des cancers pourraient être évités par des modifications parfois modestes des comportements » (Plan cancer 2014‑2019, 5e rapport au Président de la République, avril 2019). Cette annonce est confirmée par l’Institut national du cancer « 4 sur 10 des cancers peuvent être prévenus » (Une année porteuse d’espoir, rapport d’activité 2018) et le Centre international de recherche sur le cancer qui dépend de l’OMS (CIRC, Lyon, 2018). C’est ainsi, qu’en 2015, selon le CIRC, sur les 346 000 cas de cancer diagnostiqués chaque année en France chez des adultes de 30 ans et plus, 142 000 pourraient être évités. Les conclusions de l’INCa transmises en 2018 confirment ces chiffres (La prévention primaire des cancers en France, INCa, 2015). Il est donc clairement établi qu’un grand nombre de cancers sont attribuables à des facteurs de risque identifiés sur lesquels tout citoyen, par décision personnelle, peut agir en atténuant, voire éliminant leur effet ; le tabagisme et la consommation d’alcool constituent le plus grand nombre de cancers potentiellement évitables, suivi par une alimentation déséquilibrée, le surpoids et l’obésité (Cf. Facteurs de risque et cancers associés).

    19L’impact des mesures de prévention dépend de la localisation du cancer. Ainsi, chez l’homme, en France, pour les trois cancers les plus fréquents, prostate, colorectal et poumon, 0,6 %, 56 %, 93 %, sont respectivement attribuables à des facteurs de risque modifiables. Chez la femme, les cancers les plus fréquents, sein, colorectal et poumon, 38 %, 39,9 % et 73,9 % sont respectivement attribuables à des facteurs de risque évitables (Les cancers en France/L’essentiel des faits et chiffres, INCa, éditions 2019).

    20Des campagnes de prévention sont déployées par les pouvoirs publics, qui encouragent, renforcent et complètent les démarches individuelles. Dans le cadre de cet ouvrage, seront abordées les campagnes nationales contre le tabagisme : mesures réglementaires (augmentation du prix du tabac, paquet neutre, l’interdiction de fumer dans les lieux publics, les bars et les restaurants, etc.), opération « Mois sans tabac », accessibilité aux traitements de sevrage.

    Les facteurs de risque liés au mode de vie et à l’environnement

    21Un facteur de risque désigne un élément pouvant favoriser le développement d’une maladie comme le cancer ; cette notion de risque est « une notion probabiliste et non déterminante » (Delaloge & Pourtau, 2017). Par exemple, la présence des gènes BRCA1 et BRCA2 augmente le risque de développement de cancer du sein, mais n’apporte absolument pas la certitude de son apparition. Par ailleurs, un cancer peut se développer sans qu’aucun facteur de risque ne soit identifié (INCa).

    22La notion d’environnement est complexe et peut être définie de différentes façons. Au sens large, l’environnement recouvre tout ce qui n’est pas d’ordre génétique. Une définition plus restrictive a été retenue, considérant l’environnement comme « tout ce qui nous entoure », soit l’ensemble des conditions physiques, chimiques, biologiques, climatiques, géographiques, sociales et culturelles au sein desquelles se développent les êtres vivants, en particulier les êtres humains.

    23Concernant les facteurs de risque, sera adoptée dans sa quasi‑totalité la classification proposée par le CIRC qui a publié en 2018 un travail de synthèse intitulé « Les cancers attribuables au mode de vie et à l’environnement en France métropolitaine. Lyon, 2018 ».

    24Treize facteurs de risque, classés cancérogènes certains (groupe 1), ou probables (groupe 2A), ont été retenus dans cette étude dont le but était « d’estimer la part et le nombre de nouveaux cas de cancer attribuables à des facteurs de risque liés au mode de vie ou à l’environnement, chez les adultes en France métropolitaine en 2015 ». Les facteurs de risque retenus sont les suivants : 1. tabagisme (incluant le tabagisme passif) ; 2. alcool ; 3. alimentation ; 4. surpoids‑obésité ; 5. infections ; 6. expositions professionnelles ; 7. rayonnements ultraviolets ; 8. radiations ionisantes ; 9. activité physique insuffisante ; 10. hormones ; 11. allaitement ; 12. pollution de l’air extérieur ; 13. substances chimiques de l’environnement (elle ne concerne que deux types de polluants, l’arsenic et le benzène) (Figure 23, Tableau 4).

    25Les pourcentages de cancers attribuables aux différents facteurs de risque varient en fonction des aires géographiques et de leur niveau de développement.

    26Comme précédemment annoncé, les pourcentages de cancers attribuables aux différents facteurs de risque concernent la France métropolitaine en 2015. Par exemple, pour le CIRC, le pourcentage des cancers attribuables aux agents infectieux est de 4 %. En 2008, une étude entreprise au niveau mondial conclut à un pourcentage de 16,1 % (chiffre proposé dans la préface de l’ouvrage). L’infection était plus importante dans les pays les moins développés (22,9 %) que dans les pays développés (7,4 %) : 3,3 % en Australie et Nouvelle‑Zélande, 32,7 % en Afrique subsaharienne (de Martel et al., 2012). Une étude comparable réalisée en 2012 confirme ces chiffres : 15,4 % des nouveaux cas de cancer étaient attribuables aux agents infectieux, variant de 4 % en Amérique du Nord à 31,3 % en Afrique subsaharienne (Plummer et al., 2016).

    27Les facteurs de risque auxquels un individu est exposé au cours de sa vie (exposome6) seront répartis en deux groupes : les facteurs de risque potentiellement évitables et les facteurs de risque non évitables ou « subis ».

    Les facteurs de risque potentiellement évitables

    28Ils dépendent d’un choix individuel et sont liés à notre comportement, notre mode de vie : la consommation de tabac, d’alcool, une mauvaise alimentation et une vie sédentaire souvent couplée à une activité physique absente ou insuffisante entrainant surpoids et obésité, une surexposition au soleil, un manque de précautions pour éviter l’infection par certains virus et bactéries. L’ensemble de ces facteurs représente la quasi totalité des facteurs de risque retenus par le CIRC (86 %).

    Les facteurs de risque non évitables

    29Ils échappent à une démarche individuelle. Ils dépendent du sexe, de l’âge, du patrimoine génétique. Dans cette catégorie de facteurs subis par la population générale doivent également être pris en compte les risques professionnels, et ceux dus aux agents polluants présents dans l’environnement, qu’ils soient d’origine chimique, physique ou biologique. Les inégalités socio‑économiques interviennent également dans la prise en compte des facteurs de risque. Enfin, le hasard et le stress dans l’apparition de la maladie seront également abordés.

    Figure 23. Les principaux facteurs de risque liés au mode de vie et à l’environnement et pourcentage de cancers associés à chaque facteur de risque

    En 2015, en France, sur les 346 170 estimés de nouveaux cas de cancer (hommes et femmes âgés de 30 ans et plus), 142 000 sont liés au mode de vie et à l’environnement, soit 41 % des nouveaux cas. Sur les 346 170 nouveaux cas, 68 680 sont attribuables au tabagisme, soit 19,8 % ; 27 850 sont attribuables à l’alcool, soit 8 % ; etc. (Cf. Tableau 4).

    Chiffres confirmés par l’INCa en 2021 « Agir pour sa santé contre les risques de cancer ».

    Tableau 4. Les principaux facteurs de risque reconnus et localisation des cancers dans lesquels ils sont impliqués*

    *à l’exception des facteurs de risque professionnels

    En rouge : les cancers de mauvais pronostic. Entre parenthèses : le pourcentage relatif des différents cancers associés aux facteurs de risque et le nombre de cas de cancers associés à un facteur de risque. Par exemple ; sur les 68 680 nouveaux cas de cancers attribuables au tabagisme, 47,7 % de ces cancers étaient des cancers du poumon (32 860 nouveaux cas), 13,8 % des cancers de la cavité orale et pharynx (9460 nouveaux cas), 6,3 % des cancers de la vessie (4 330 nouveaux cas), etc.

    Les facteurs de risque (tabac, alcool, surpoids et obésité, agents infectieux, radiations ionisantes, pollution de l’environnement) concernent toutes les catégories de cancers, y compris les cancers liquides. Le tabac est responsable de leucémie myéloïde aiguë, Helicobacter pylori de lymphomes gastriques, le virus de l’hépatite C de lymphomes non hodgkiniens et celui d’Epstein‑Barr de lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens ; les radiations ionisantes de leucémies (survivants d’Hiroshima et Nagasaki), l’exposition au benzène est corrélée à une augmentation du risque de leucémies et de lymphomes non hodgkiniens, etc.

    Sources : Centre international de recherche sur le cancer (CIRC, 2018) ; La prévention primaire des cancers en France (INCa, juin 2015)

    Les facteurs de risque évitables

    Le tabac

    30Le tabac est le plus souvent consommé sous forme de cigarettes qui, en se consumant, libèrent de très nombreuses substances toxiques auxquelles le fumeur et leurs proches sont exposés7.

    31Ce que contient la cigarette (Comité national contre le tabagisme CNCT) :

    • des feuilles de tabac séchées, contenant la nicotine, à des taux de concentration variables selon les parties de la plante. La nicotine n’est pas cancérigène, mais responsable de la dépendance ;
    • des additifs, environ 10 % à 15 % du poids de la cigarette (Lemarchand & Tassin, 2009), sont ajoutés au tabac pour modifier le goût et l’odeur, selon des recettes qui, le plus souvent, sont gardées secrètes. Ils servent à faciliter l’initiation à la consommation de tabac en dissimulant son goût naturellement âpre, rendant la fumée du tabac plus onctueuse et moins irritante ;
    • de l’ammoniac, qui élève le pH de la fumée favorise l’absorption de la nicotine au niveau des alvéoles, augmentant ainsi les risques de dépendance. Il adoucit la fumée de tabac qui, inhalée, pénètre plus profondément dans les poumons. Des composés de l’ammoniac sont utilisés par l’industrie du tabac ;
    • la cigarette contient également des renforçateurs d’arôme et/ou du goût (sucres, poudre de cacao, beurre de cacao, etc.) ; des modificateurs de combustion ; des colorants, des conservateurs (acide benzoïque, acide sorbique, aldéhyde formique, etc.) ; des agents de texture permettant d’humecter le tabac (sorbitol, glycérol), etc.

    32Ce que contient la fumée de cigarette :

    • la fumée de cigarette libère un très grand nombre de composés chimiques : 4 000 pour Santé publique France, 7 000 pour le Comité national contre le tabagisme ; parmi ces substances, nombreuses sont cancérigènes pour l’homme (70 pour le CNCT, 50 pour Santé publique France), tels les benz(a)pyrènes, le benzène, la nitrosamine, la dioxine, le polonium 210, etc. La « composition n’est pas constante et sa nature varie en fonction du type de tabac, de son mode de séchage, des traitements appliqués, des additifs, etc. On y retrouve toujours la nicotine, les goudrons et les agents de saveur, mais il en existe beaucoup d’autres, telles que des gaz toxiques (monoxyde de carbone, oxyde d’azote, acide cyanhydrique, ammoniac) et des métaux lourds (cadmium, plomb, chrome, mercure). Il existe d’autres formes de consommation du tabac » (Cf. Le dépistage. Cancer du poumon).

    Alcool

    33Le nom scientifique de l’alcool est l’éthanol. Ce composé, une fois dans l’organisme, est transformé en un autre composé cancérigène, l’acétaldéhyde, lequel est converti en acétate (Cf. Les mutations génétiques induites par les facteurs de risque).

    Alimentation

    34Des risques de cancer sont attribuables à une trop faible consommation de fruits et légumes (≤ 300 g/jour), de fibres alimentaires (≤ 25 g/jour), de produits laitiers (à raison de 2 portions/jour). Des risques sont également liés à une trop grande consommation de viande rouge (≥ 43 g/jour) et de viande transformée (qui devrait être totalement évitée). Les viandes rouges, classées comme probablement cancérigènes (Groupe 2A), correspondent à l’ensemble des viandes de boucherie (bœuf, veau, porc, agneau, mouton, cheval, chèvre). La viande transformée (saucisse, jambon, bacon, hot‑dog, corned‑beef, etc.) qui est classée comme cancérigène (Groupe 1, agent cancérigène pour l’homme), fait référence à la viande transformée par salaison, fermentation, fumaison, tous les processus qui permettent de rehausser sa saveur ou améliorer sa conservation. L’Agence nationale de sécurité alimentaire (Anses) reconnaît l’existence « d’une association entre le risque de cancer colorectal et l’exposition aux nitrites et/ou aux nitrates », qu’ils soient ingérés par la consommation de viande transformée, notamment les charcuteries, ou via la consommation d’eau de boisson (Avis du 12 juillet 2022).

    Surpoids et obésité

    35En France, le surpoids et l’obésité sont généralement estimés par l’indice de masse corporelle (IMC) ; il est calculé par le rapport poids (exprimé en kilogramme)/le carré de la taille (exprimée en mètre). En fonction de la valeur de ce paramètre, une personne présentera un poids insuffisant, normal ou sera en surcharge pondérale.

    36Par exemple une personne mesurant 1,75 mètre et pesant 56 kg, avec un IMC inférieur à 18,5, aura un poids insuffisant ; pour une personne de même taille, avec un poids compris entre 56 et 76 kg, son IMC sera compris entre 18,5 et 25 (18,5 ≤ IMC ≤ 25), et elle aura un poids normal. En se basant sur la valeur de l’indice IMC, il est possible de distinguer, au sein des personnes en surcharge pondérale, celles en surpoids et celles considérées comme obèses. Les personnes en surpoids (poids compris entre 76 et 91 kg pour une taille de 1,75 m), ont un IMC compris entre 25 et 30, 25 ≤ IMC ≤ 30) ; les personnes obèses ont un poids supérieur à 91 kg pour une taille de 1,75 m, avec un IMC ≥ 30 (Surpoids et obésité, INCa, 2021). Pour donner une idée de l’importance de l’obésité, selon l’OMS, sa fréquence a doublé entre 1980 et 2008 : plus d’un adulte sur dix dans le monde était obèse en 2008.

    Agents infectieux : les virus et la bactérie Helicobacter pylori

    37Les agents infectieux classés dans le groupe 1 sont au nombre de 6.

    38Plusieurs types de virus sont associés au développement de cancers humains (Journo et al., 2013) : les papillomavirus humains (HPV), comportant une vingtaine de types viraux, les HPV 16 et 18 étant les plus fréquents dans les cancers de l’utérus : 55 % et 12 % des cas respectivement (Institut Pasteur) (Figure 24) ; les virus des hépatites B et C ; le virus d’Epstein‑Barr ; le virus de l’herpes humain de type 8 (herpèsvirus humain, HHV‑8 ; Human Herpesvirus‑8, en anglais). La bactérie Helicobacter pylori est également impliquée dans le processus de cancérisation (Figure 25).

    Figure 24. Papillomavirus humain

    Image colorisée de papillomavirus responsable du cancer de l’utérus (Figure 24A). Particules de papillomavirus humain dans une cellule superficielle d’une lésion génitale (x 130 000) (Figure 24B)

    A : Courtoisie : Institut Pasteur/odile Croissant. Référence 34614
    B : Courtoisie : Institut Pasteur/Odile Croissant. Référence 34613

    Figure 25. Bactérie Helicobacter pylori en microscopie électronique à balayage

    La bactérie est l’agent causal de pathologies de l’estomac : elle est responsable des gastrites chroniques, d’ulcères gastriques et duodénaux et elle joue un rôle important dans la genèse des cancers gastriques (adénocarcinomes et lymphomes).

    Courtoisie Institut Pasteur/Christine Schmitt et Meriem El Ghachi. Colorisation Jean‑Marc Panaud

    Rayonnements UV : soleil, cabines UV

    39Trois types des rayons UV sont émis par le soleil : UVC (8 %), UVB (24 %) et UVA (69 %). Après la traversée de la couche d’ozone, la répartition est la suivante : UVC (0 %), UVB (< 5 %) et UVA (> 95 %). Les UVB sont les plus agressifs, ils provoquent des mutations à l’origine de tumeurs malignes. Les UVA semblent également impliqués dans le processus de cancérogenèse.

    Radiation ionisantes naturelles… et autres pollutions à l’intérieur des habitats

    40Les radiations ionisantes ont une double origine : les radiations d’origine naturelle et les radiations d’origine médicale.

    41Le CIRC a focalisé son étude sur le radon, gaz d’origine naturelle, radioactif, incolore et inodore, issu de la désintégration de l’uranium et du radium présents dans la couche terrestre. À l’air libre, il n’est pas une source de danger ; sa concentration étant minime, en revanche, il devient un risque dans les espaces confinés, comme les habitations. Mais le radon n’est pas le seul polluant présent dans l’air des habitats où le confinement concentre les polluants, tels que le trichloroéthylène, le benzène, le formaldéhyde (cancérigènes certains), l’acétaldéhyde (cancérigène probable) (Loumé & Marano, 2018).

    42Les radiations d’origine médicale regroupent les radiologies d’origine conventionnelle et interventionnelle (coronarographie et angiographie cérébrale), les scanographies et la médecine nucléaire (scintigraphie osseuse, pulmonaire et cardiaque, PET‑scan, etc.).

    Activité physique insuffisante

    43Couplée à une alimentation déséquilibrée, une activité physique insuffisante est la source de surpoids, voire d’obésité.

    Traitements hormonaux de la ménopause

    44Ces traitements se composent soit de l’association d’un oestrogène et d’un progestatif (progestérone ou autre), pour prévenir la survenue d’un cancer de l’endomètre lié aux oestrogènes, soit d’un oestrogène seul (Traitements hormonaux de la ménopause et risques de cancers, INCa, 2015). Les traitements proposés à une femme qui présente des troubles fonctionnels liés à la ménopause sont adaptés aux besoins en hormones de chaque femme.

    Les facteurs de risque non évitables

    Des facteurs internes : vieillissement, hérédité, sexe 

    45Il y a trois facteurs auxquels il est impossible de se soustraire : le sexe, l’âge (plus nous vieillissons, plus les mutations s’accumulent, conduisant à une transformation tumorale de nos cellules), le patrimoine génétique (5 % des cancers sont d’origine héréditaire).

    • Le vieillissement. La durée de vie ayant considérablement augmenté, le nombre d’agressions subies par le génome – le nombre de mutations conduisant une cellule saine à devenir cancéreuse (Cf. Transformation d’une cellule saine en cellule cancéreuse) – augmente avec l’âge. Parallèlement, les mécanismes de réparation de l’ADN deviennent moins efficaces. Il est donc attendu que le risque de survenue d’un cancer augmente chez les personnes âgées. En moyenne, 60 % des personnes atteintes de cancer ont plus de 65 ans et « une personne âgée de 70 ans encourt environ 100 fois plus de risques de développer une tumeur qu’une personne de 20 ans » (Gibbs, 2003). Le vieillissement joue donc un rôle essentiel dans l’apparition des cancers.
    • L’hérédité. Certaines personnes porteuses dès leur naissance de certaines mutations dans un ou plusieurs gènes ont davantage de risques de développer un cancer que d’autres (Cf. Les cancers héréditaires).

    Des facteurs externes

    46Une démarche individuelle est insuffisante, souvent impossible, pour éviter la plupart des risques rencontrés dans le cadre de l’activité professionnelle et ceux liés aux pollutions qui affectent l’environnement.

    • Expositions professionnelles. De nombreux facteurs de risque, physiques, chimiques et biologiques, appartenant aux groupes 1 et 2, sont présents dans le milieu professionnel. Les principaux cancérigènes chimiques sont l’amiante, les huiles minérales, la poussière de bois, la silice cristalline, le benzène, les goudrons, les hydrocarbures polyaromatiques, les métaux lourds (cadmium, chrome, nickel, arsenic, etc.). Les facteurs physiques sont essentiellement les rayonnements ionisants naturels (radon pour les travailleurs exerçant dans des atmosphères confinées, telles que les caves vinicoles) ou artificiels (examens médicaux), les rayonnements UV pour les professions de plein air.
    • Pollution de l’environnement. Le mot pollution vient du mot latin pollutio, qui signifie salissure. Ces pollutions désignent toutes les altérations que subit la biosphère, et s’étendent à l’échelle planétaire : pollution de l’air, des eaux douces et des océans, des sols, des sédiments. Les pollutions peuvent être classées en fonction de leur origine :
    1. chimique : détergents, hydrocarbures monoaromatiques (benzène) et polyaromatiques (benzopyrène), composés organochlorés et organobromés (pesticides, polychlorobiphényles, dioxine, polybromés), métaux lourds (plomb, cadmium, mercure, arsenic), etc. La plupart de ces composés sont des xénobiotiques, c’est‑à‑dire des composés de synthèse n’existant pas naturellement, et qui sont liés à l’activité humaine ;
    2. physique : fibres (amiante), nanotubes de carbone, microfibres de
      verre, nanoparticules, radioactivité, chaleur, etc. ;
    3. biologique : contamination des eaux par des micro‑organismes pathogènes.

    Face aux facteurs de risque évitables ou « subis », des inégalités à la fois territoriales, sociales, culturelles

    47La consommation de tabac a diminué en France pour la période 2000‑2017 chez les fumeurs les plus favorisés (diplômés, revenus élevés), mais tend à augmenter chez les non‑diplômés, les revenus faibles et les chômeurs (Tableau 5). Il existe une très grande différence entre la consommation des personnes aux revenus les plus faibles et celles aux revenus plus élevés : 14,5 points en 2017 ; la même année, cette différence est encore plus marquée, entre les revenus élevés et les chômeurs : une différence de 24 points (Pasquereau et al., 2018).

    48Les conséquences des inégalités sociales se confirment pour la consommation d’alcool. Les hommes les moins diplômés consomment deux fois plus d’alcool que des personnes de niveau bac+5 et plus. De même, les chômeurs ont une consommation supérieure à celle des actifs.

    49Des inégalités socioculturelles apparaissent également pour la couverture vaccinale contre le papillomavirus en fonction du revenu du foyer, du niveau d’éducation des parents, du niveau socio‑économique, du lieu de résidence, etc. (Blondel et al., 2019 ; Fonteneau et al., 2019). Une situation déjà signalée par le professeur Jean‑Paul Vernant en 2013, qui rappelait que « les filles issues de familles de professions intermédiaires étant mieux vaccinées (38 %) que celles des familles dont la personne de référence est chômeuse ou retraitée (16 %) » (Cf. Recommandations pour le 3ème plan cancer).

    Tableau 5. Prévalence du tabagisme quotidien en fonction du niveau d’études (18‑75 ans) et de la situation professionnelle (18‑64 ans) pour la période 2000‑2017, en France

    D’après Pasquereau et al., 2018

    50Des inégalités sociales se retrouvent dans le milieu professionnel où les populations les moins favorisées sont les plus exposées aux cancérigènes ; les ouvriers sont les plus vulnérables, les travailleurs de nuit et les salariés à contrats précaires qui « devraient donc constituer des cibles prioritaires pour les mesures de prévention » (Havet et al., 2014). Le fait que seule une partie des cancers liés à une activité professionnelle soient déclarés et reconnus, renforce ces inégalités (Cf. Cancers professionnels, INCa).

    Des facteurs de risque en « discussion » : rôle du hasard et du stress

    51Un lien a été clairement établi entre les facteurs de risque qui viennent d’être décrits et le développement d’un cancer. Pour d’autres facteurs, leur implication dans la cancérogenèse fait encore l’objet de controverses, en particulier, le rôle du hasard et, surtout, le lien entre stress et cancer.

    Le hasard. Des travaux surmédiatisés, qui pourraient décrédibiliser les politiques de prévention

    52À propos du hasard, la discussion porte sur l’importance des mutations qui peuvent apparaître au hasard, de façon spontanée au cours de la division cellulaire (Cf. Des modifications peuvent apparaître dans la structure de la molécule d’ADN. Les mutations).

    53Une étude conduite par deux chercheurs américains, Cristian Tomasetti et Bert Vogelstein, publiée dans la prestigieuse revue Science, semble indiquer que la « malchance » jouerait un rôle important dans la survenue des cancers (Tomasetti & Vogelstein, 2015). Pour ces auteurs, en moyenne, les deux tiers des mutations impliquées dans l’apparition des cancers seraient dues à des mutations aléatoires, le dernier tiers étant expliqué par des causes environnementales et héréditaires. Les auteurs prennent cependant des précautions : « Cela ne signifie pas que les deux tiers des cancers sont le fait d’une malchance sur laquelle l’homme n’aurait aucune prise ! Car plusieurs mutations sont nécessaires pour aboutir à un cancer. » Les conclusions de ces auteurs ont été contestées par de nombreux spécialistes du cancer. Pour Gianluca Severi8, ces résultats ont été « interprétés de façon maladroite, en insinuant que deux tiers des cancers surviennent sans que l’on puisse rien y faire. Et ce message a été largement repris par les médias dont beaucoup se sont empressés de titrer que le cancer est le plus souvent une fatalité ». G. Severi ajoute : « Ces travaux ne remettent pas en cause le fait qu’il y ait une part de malchance dans la survenue d’un cancer. Par exemple, certains individus qui n’ont pas été exposés à des facteurs de risque et qui ont une bonne hygiène de vie développeront pourtant un cancer. Mais on ne peut pas dire que le cancer soit une affaire de malchance. Or c’est ce message qui est ressorti des travaux de 2015. » Il a été précédemment décrit que la « transformation d’une cellule saine en cellule cancéreuse » est un processus long et complexe, où certaines mutations peuvent apparaître de façon aléatoire lors de la division des cellules et si ces mutations « atteignent un gène essentiel lié au processus tumoral et que ce défaut n’est pas corrigé par les systèmes de réparation ou la cellule éliminée par le système immunitaire, le risque d’évolution en cancer devient patent » (Calvo & Maraninchi, 2018). Cependant, il est impossible de quantifier l’importance de ces mutations aléatoires.

    54Il n’est pas question d’intervenir dans ce débat de spécialistes, mais on ne peut que souligner les conséquences éventuelles de la diffusion de travaux de Cristian Tomasetti et Bert Vogelstein qui risquent de décrédibiliser les politiques de prévention. Elles ne doivent pas remettre en cause les conclusions des données de la littérature qui permettent d’estimer que 40 % des cancers sont évitables : « non, 65 % des cancers ne sont pas le fruit du hasard » (Hannezo, 2015). En revanche, les liens entre facteurs externes et cancers sont clairement établis, comme Percivall Pott l’avait déjà démontré il y a 200 ans.

    Stress et émotions

    55Lors d’une enquête réalisée par l’INCa en 2015, sur l’opinion et la perception des risques par la population française, 78 % de la population pensait que « subir le stress de la vie moderne », était un facteur favorisant l’apparition d’un cancer. Dans le monde médical et scientifique, le lien entre le stress et le déclenchement d’un cancer fait l’objet de controverses.

    56Certains oncologues ont des doutes : « on sait que les causes du cancer sont multifactorielles, alors pourquoi les chocs émotionnels n’y auraient‑ils pas leur place ? » (Henri Pujol, ancien président de la Ligue nationale contre le cancer).

    57Pour d’autres, ce lien existe : « Pour moi, ce lien existe, même si, à l’évidence, il n’est pas prépondérant dans les causes de cancer. Même s’il ne vient que très loin, de ce point de vue, derrière le tabac ou la “malbouffe”, je pense qu’il contribue, qu’il participe à cet ensemble d’événements complexes qui vont aboutir à l’apparition du cancer » (Khayat, 2018) ; mais le professeur Khayat déclare par ailleurs : « En tant que cancérologue et homme de science, je dirais qu’à ce jour aucun lien entre stress et cancer n’est démontré ».

    58Pour d’autres enfin, aucun lien n’est établi et pour Siddhartha Mukherjee, « Ceux qui propagent ce genre d’idées sont des charlatans ! Qu’ils arrêtent de culpabiliser les patients ! Les gens finissent par croire que c’est leur faute s’ils sont malades, ils se disent qu’ils en sont là parce qu’ils se sont rendus malheureux, alors qu’ils ont besoin d’énergie pour se battre ».

    59Dans un travail synthétique sur des études épidémiologiques portant, en particulier, sur le rôle de la dépression dans l’apparition des cancers du sein et d’autres types de cancer, Schraub et collaborateurs (Schraub et al., 2009) concluent que « dans l’état actuel des connaissances, il paraît difficile de conclure à la responsabilité des événements stressants de la vie, d’un type de personnalité particulier ou d’une dépression dans l’apparition de certains cancers ». Il semble donc raisonnable d’admettre, qu’actuellement, il n’est pas possible d’établir un lien de causalité solide entre le stress et l’apparition d’un cancer.

    60En revanche, le stress peut agir indirectement sur le développement de la maladie en étant à l’origine de comportements individuels qui contribuent à l’augmentation du risque de cancer : consommation d’alcool, tabagisme, mauvaises habitudes alimentaires.

    Facteurs de risque et cancers associés

    61En fonction de leur gravité, les cancers peuvent être regroupés en 3 classes.

    La survie à 5 ans

    62Le taux de survie9 est lié à la localisation du cancer et à son stade d’évolution au moment du pronostic. La plupart des cancers récidivent le plus souvent dans les premières années, « faisant du taux de survie à 5 ans et a fortiori à 10 ans des estimations fiables de la probabilité de guérison des cancers » (INCa, 2010) : « Les statisticiens estiment en effet qu’un patient ayant eu un cancer a des chances élevées d’être “guéri” lorsque, 5 ans après le diagnostic, il retrouve la même espérance de vie que l’ensemble de la population de même âge, de même sexe et n’ayant pas eu de cancer. » (INCa). Grace à des mesures de prévention efficaces, des diagnostics plus précoces et des traitements plus performants, on observe « des longues survies au‑delà de 5 ans, ce qui est synonyme de guérison », pour le Professeur Calvo (Calvo, 2018).

    63Or, si certains médecins utilisent le mot « guérison », d’autres emploient plus volontiers le terme « rémission complète » lorsqu’il n’existe plus dans l’organisme de cellules cancéreuses décelables » (INCa), car ils estiment qu’une récidive, même lointaine, est possible ; en effet, certains cancers ont besoin d’un suivi supérieur à 5 ans10.

    64En fonction de la survie d’un patient à 5 ans, on distingue 3 types de cancers :

    • des cancers de bon pronostic dont la survie relative à 5 ans – comparativement aux gens faisant partie de la population en général qui ont les mêmes caractéristiques (âge, sexe) – est supérieure ou égale à 80 % : prostate, sein, mélanome, thyroïde, leucémie lymphoïde chronique, testicule, maladie de Hodgkin et lèvre ;
    • des cancers de pronostic intermédiaire dont la survie relative à 5 ans est comprise entre 20 et 80 % : côlon‑rectum, bouche‑pharynx, lymphomes non hodgkiniens, vessie, rein, estomac, corps et col de l’utérus, myélome, ovaire, larynx et leucémies aiguës ;
    • des cancers de mauvais pronostic dont la survie relative à 5 ans est inférieure ou égale à 20 % : poumon‑plèvre, foie, pancréas, oesophage et système nerveux central.

    Les cancers associés aux différents facteurs de risque évitables

    65Les chiffres concernant le nombre de cancers détectés sont ceux proposés par le CIRC en 2018. Si une source d’informations différente est utilisée, elle est précisée.

    Le tabac : le premier facteur de risque… évitable

    66Le tabagisme est le premier facteur de risque évitable :

    1. chaque année, il est responsable de plus 68 000 nouveaux cas de cancer, occasionnant 45 000 décès chez les adultes âgés de 30 ans et plus (Communiqué de presse, INCa, 2019) ; en moyenne, un fumeur vit 15 ans de moins qu’un non fumeur ;
    2. il est la cause directe, ou du moins un facteur favorisant de nombreux cancers (17), dont 4 de mauvais pronostic : cancers du poumon, du foie, de l’œsophage et du pancréas, qui restent parmi les plus sombres, avec une survie à 5 ans inférieure à 20 % (Survie attendue des patients atteints de cancers en France, état des lieux, INCa, avril 2010) (Tableau 4) ;
    3. le tabac est à l’origine de 80 % des cancers du poumon, 70 % des cancers touchant les voies aérodigestives supérieures (bouche, larynx, pharynx, œsophage), 35 % des cancers de la vessie et 22 % des cancers du pancréas. Ces chiffres donnés par le CIRC diffèrent légèrement de ceux proposés par l’INCa : 50 % pour les cancers de la vessie et 30 % pour les cancers du pancréas (Communiqué de presse, 2019) ;
    4. le cancer du poumon est, par sa fréquence, le deuxième cancer chez l’homme après la prostate, et le troisième chez la femme après le cancer du sein et le cancer colorectal. Après une augmentation jusqu’à la fin des années 1990, la mortalité due au cancer du poumon tend à diminuer chez l’homme, mais continue à croitre chez la femme, augmentation essentiellement liée à la consommation de tabac.

    67Chez les non‑fumeurs, subissant un tabagisme passif, vivant à proximité d’une personne qui fume, le risque de développer la maladie augmente de 30 % par rapport à une personne qui n’est pas soumise à l’inhalation régulière de la fumée du tabac.

    68Les conséquences de la consommation de tabac sur la santé ne se limitent pas au cancer et sont à l’origine d’autres pathologies : cardio‑vasculaires, respiratoires, réactions inflammatoires, baisse des défenses immunitaires et même des infections.

    L’alcool

    69Deuxième cause de mortalité évitable par cancer, la consommation d’alcool en France a beaucoup diminué en un demi‑siècle, mais elle reste l’une des plus élevées dans le monde. L’alcool cause par an près de 28 000 nouveaux cas de cancers et 16 000 décès. Quel que soit l’alcool consommé, il augmente le risque de développer des cancers de la cavité buccale et du pharynx, du sein, du côlon, du rectum, du foie, de l’œsophage et du larynx (Communiqué de presse, INCa, 2019).

    70L’effet de la consommation de boissons alcoolisées dépend de la quantité d’alcool qu’elles contiennent et non du type de boisson. Le risque de cancer apparaît dès la consommation d’un verre par jour et augmente avec la dose d’alcool consommée, et ce risque est souvent sous‑estimé. Par exemple, pour le cancer du foie, il apparait pour une consommation supérieure à quatre verres « standards » par jour, et un verre « standard » consommé par jour augmente le risque de développer un cancer du sein de 12 % (étude portant sur plus d’un million de femmes). Un verre « standard » contient 10 grammes d’alcool pur, quel que soit le type d’alcool consommé : un verre « standard » = un ballon de vin 12° (10 cl) = un demi de bière 5° (25 cl) = un verre de whisky 40° (3 cl) = un verre de pastis 45° (3 cl) = un verre de champagne 12° (10 cl) (INCa).

    71Les effets du tabac et de l’alcool, les deux plus importants facteurs de risque évitables, se potentialisent. Dans l’organisme, les effets de l’alcool et du tabac cumulés ne s’additionnent pas simplement : ils s’amplifient, ils agissent en synergie. Prenons l’exemple des cancers de l’œsophage. En considérant que le risque de développer ce cancer est de 1 pour une personne qui ne fume pas et qui boit avec modération (1 boisson alcoolisée par jour), il monte à 10 pour une personne fumant 10 cigarettes et buvant 4 boissons alcoolisées par jour, et atteint 100 pour une consommation de 30 cigarettes et 8 boissons alcoolisées.

    L’alimentation

    72En France, en 2015, chez les adultes âgés de 30 ans et plus, plus de 18 000 nouveaux cas de cancer étaient attribuables à :

    • une alimentation insuffisante en fruits (≤ 300 mg/j) (cavité orale, pharynx, larynx, poumon), légumes (≤ 300 mg/j) (cavité orale, pharynx, larynx), fibres alimentaires (≤ 25 mg/j) (côlon‑rectum, sein), et produits laitiers (2 portions/j)(côlon‑rectum) ;

    73ou :

    • une surconsommation de viande rouge (≥ 43 g/j) (côlon‑rectum, pancréas), de viande transformée (estomac, côlon‑rectum). La viande rouge n’est pas à proscrire, mais doit être consommée avec modération ; autant que possible, les viandes transformées devraient être évitées.

    74Les conséquences d’une mauvaise alimentation ne se limitent pas au risque de cancer mais augmentent également les risques de pathologies cardio‑vasculaires, de diabète et de maladies rénales chroniques.

    Le surpoids et l’obésité

    75En France en 2015, 54 % des hommes et 44 % des femmes étaient en surpoids ou obèses (adultes de 18 à 74 ans) ; 18 600 nouveaux cas de cancer étaient attribuables à un excès de poids (Communiqué de presse, INCa, 2019). Chez l’homme, les cancers les plus fréquents sont les cancers du côlon, du foie et du rein. Chez la femme, les cancers qui prédominent sont les cancers du sein post‑ménopause, du côlon, du rein et de l’endomètre (Tableau 4).

    Les agents infectieux : les virus et la bactérie Helicobacter pylori

    76Plusieurs agents infectieux provoquent le développement de certains types de cancers (Tableau 4, Figure 26).

    Figure 26. Les agents infectieux impliqués dans le développement d’un cancer

    14 000 nouveaux cas de cancers sont attribuables aux agents infectieux, soit 4 % du nombre total de nouveaux cas (346 000), en France métropolitaine en 2015 ; il est présenté le pourcentage relatif des différents agents par rapport au nombre total de nouveaux cas. Par exemple, avec 6 230 cas, le papillome humain représente 1,8 % du nombre total de nouveaux cas (346 000), Helicobacter pylori (4 400 cas), 1,3 % des nouveaux cas, etc. (Marant‑Micallef et al., 2018).

    77Les papillomavirus sont responsables de 99 % des cancers du col de l’utérus et sont particulièrement contagieux. Sexuellement transmissibles, ces virus se transmettent aussi par la main et la bouche ; une infection ne provoque pas automatiquement un cancer, ces virus étant généralement éliminés par l’organisme. Seule une infection chronique, par certains types de papillomavirus – sous‑types 16 et 18 dits à « haut risque » – peuvent déclencher un cancer du col de l’utérus. Si l’infection s’installe, elle provoque dans un premier temps des lésions précancéreuses qui, en absence de traitement, peuvent évoluer en cancer, d’où la nécessité d’effectuer une action de dépistage (Cf. Prévention secondaire. Le dépistage). À partir d’une infection persistante, l’évolution vers un cancer invasif du col met en moyenne 15 ans à se produire (Alexandre et al., 2019), un temps largement suffisant pour pouvoir faire une détection précoce (et traiter) les lésions précancéreuses et cancéreuses du col. Il existe de nombreux papillomavirus (150 à 200 types) dont la plupart sont peu infectieux, peu offensifs ou causant des lésions bénignes. Plusieurs papillomavirus de type malin sont également associés à d’autres cancers (pharynx, cavité buccale, anus, larynx, pénis, vulve et vagin).

    Les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC)

    78Plus de 30 % des cancers du foie seraient dus aux virus des hépatites B et C (Maîtriser le risque de cancers liés aux hépatites virales : Plan cancer 2014‑2019). Une hépatite virale est une inflammation du foie par un virus. Les virus impliqués sont classés de A à G, les plus fréquents sont les virus de l’hépatite de type C, puis la B, puis la A, la D (ou delta) et enfin de l’hépatite E. L’hépatite B se transmet par des relations sexuelles sans préservatif (pénétration, fellation, cunnilingus) ou par du partage d’objets en contact avec du sang, même en quantité minime. Le virus, après une phase aiguë, est le plus souvent éliminé, mais l’hépatite B peut devenir chronique et peut parfois conduire au développement d’un cancer. L’hépatite C se transmet par le sang, par exemple lors du partage de matériel d’injection par les consommateurs de produits. Contrairement à l’hépatite B, le virus de l’hépatite C reste dans le corps et se multiplie dans le foie, avec risque de cirrhose du foie qui peut, elle‑même, favoriser le développement ultérieur d’un cancer du foie.

    Le virus d’Epstein‑Barr (VEB ; EBV, Epstein Barr virus en anglais)

    79Il appartient à la famille des virus Herpes. La plupart du temps, le virus est inoffensif, mais il peut chez certaines personnes déclencher un cancer (lymphome hodgkinien, cancer nasopharyngé) : en 2015, 390 cas de lymphome hodgkinien et 300 cas de cancer du nasopharynx liés à l’EBV ont été détectés.

    La bactérie Helicobacter pylori

    80Elle est également impliquée dans le processus de cancérisation. Elle est associée à une augmentation du risque de développement d’un cancer de l’estomac. Selon les estimations, entre 2 et 20 % des personnes infectées déclarent un ulcère, 1 % à 3 % développent un cancer et, dans près de 80 % des cas, les personnes infectées sont asymptomatiques. L’infection par H. pylori intervient à un stade précoce de la cancérogenèse, provoquant une inflammation de la muqueuse.

    Rayonnements UV : soleil, cabines UV

    81Les UV sont les agents mutagènes (Classe 1) auxquels l’être humain est le plus fréquemment exposé. Les cancers associés aux rayonnements UV sont : les carcinomes basocellulaires et spinocellulaires, les mélanomes (Cf. Le dépistage des cancers cutanés).

    Les radiations ionisantes

    82L’exposition au radon, dans un espace clos (maisons en granite), est une cause de risque du cancer du poumon, soit environ 4 000 cas en France, en 2015 (CIRC). À l’interaction tabac‑alcool déjà évoquée, il faut rajouter l’interaction radon‑tabac qui « multiplie par environ 20 le risque de développer un cancer du poumon, à exposition de radon égale […] En effet, si l’on considère le nombre absolu de cas de cancers du poumon associés au radon, on observe qu’une grande part du risque est concentrée chez les fumeurs, même s’ils sont exposés à des concentrations de radon relativement faibles » (Le radon, un gaz radioactif naturel, deuxième facteur de risque pour le cancer du poumon, INCa, 2021).

    83Les radiations d’origine médicale sont la cause d’un petit nombre de cas. Selon le CIRC, 2310 cas diagnostiqués pour tous les types de radiations diagnostiques, représentant environ 0,7 % de l’ensemble des cancers. Ces chiffres ne remettent absolument pas en cause les bénéfices des examens réalisés.

    Un activité physique insuffisante

    84Le manque d’activité physique est un facteur favorisant de certains cancers en particulier chez la femme : sein post‑ménopause, endomètre, côlon.

    Traitements hormonaux de la ménopause et contraceptifs oraux allaitement insuffisant

    85L’administration d’hormones et de contraceptifs oraux peut augmenter le risque de cancers du sein, de l’endomètre ou de l’ovaire.

    86Un allaitement insuffisant, inférieur à 6 mois par enfant, chez les femmes âgées de plus de 30 ans, peut être la cause de cancer du sein.

    Les cancers associés aux différents facteurs de risque « subis »

    Expositions professionnelles

    87Un cancer est dit « professionnel » lorsqu’il est la conséquence de l’exposition d’un travailleur à un facteur cancérigène sur son lieu de travail (Fondation ARC). Le premier cas décrit, « historique », est le cancer du scrotum chez les jeunes ramoneurs ; le plus connu est celui de Marie‑Curie et de sa fille, mortes toutes les deux de leucémie. Plus récemment, les cancers développés par les travailleurs de l’amiante.

    88Il est souvent difficile de différencier les cancers liés à une activité professionnelle des cancers relevant de facteurs individuels (âge) ou relevant d’autres types d’exposition (mode de vie). Il est également difficile d’établir une relation entre l’exposition au(x) cancérogène(s) et la maladie, le travailleur étant souvent au cours de sa carrière exposé à plusieurs cancérogènes. De plus, il faut intégrer la durée de l’exposition et le niveau de risque du ou des cancérigène(s) concerné(s) ; en effet, les facteurs de risque sont très variables en fonction de l’activité professionnelle. Enfin, les cancers n’apparaissent généralement que 10, 20, voire 30 ans après l’exposition.

    89Pour la plèvre, le produit impliqué est essentiellement l’amiante ; pour le poumon, les métaux (arsenic, béryllium, cadmium, chrome, nickel), les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), etc. ; pour la vessie, ce sont les HAP, les amines aromatiques, le benzène ; et pour les leucémies, les rayonnements ionisants. Pour l’Institut national de veille sanitaire, en France, « 4 à 8,5 % des cancers seraient liés aux expositions professionnelles » ; pour une information plus complète, consulter la fiche « Cancers professionnels11 » (INCa, 2012) et l’ouvrage Cancer, quels risques ? (Perez & Fervers, 2018).

    Pollutions environnementales

    90Il est difficile de quantifier l’impact sur la santé des pollutions environnementales, en particulier sur le développement d’un cancer.

    91Pour les facteurs de risque évitables décrits précédemment – tabac, alcool, alimentation, etc. – il est fréquemment possible d’établir une relation claire, souvent quantitative, entre le facteur de risque et le développement d’un cancer ; par exemple, entre tabagisme et cancer du poumon (Cf. Les travaux de Doll et Hill). Il est beaucoup plus difficile d’établir un lien de causalité avec une pollution environnementale. S’il est demandé à un fumeur son nombre d’années de tabagisme et le nombre de cigarettes consommées quotidiennement, le plus souvent il fournira des informations quantitatives relativement fiables ; par contre, il sera incapable de répondre à quels polluants il a été exposé, ou ses réponses resteront vagues et imprécises. La difficulté à répondre est liée à la nature même d’une pollution environnementale, une personne étant au cours de sa vie exposée, de façon successive ou simultanée, à divers facteurs de risque présents le plus souvent à des doses faibles, mais chroniques. De plus, il peut s’écouler de nombreuses années entre l’exposition au(x) facteur(s) de risque et le développement de la maladie.

    92En dépit de ces restrictions, un lien est dès à présent établi entre l’apparition de certains cancers et l’exposition à des pollutions environnementales. Pour l’Institut national de veille sanitaire (INVS), « 5 à 10 % des cancers seraient liés à des facteurs environnementaux ». Par exemple, la pollution de l’air serait responsable de 4 % des cancers du poumon (Peres & Fervers, 2018), la pollution aux PM2,512 représenterait 3,6 % des cas (CIRC, Lyon, 2018). Les polychlorobiphényles (PCB) seraient impliqués dans la survenue du cancer du sein et du lymphome malin non‑hodgkinien ; certains hydrocarbures aromatiques polycycliques sont classés cancérigènes probables ou possibles (Groupe 2A, 2B) pour le poumon, la vessie et la peau ; la chlordécone, utilisée pour lutter contre le charançon du bananier, est également un cancérigène impliqué dans le cancer de la prostate. (Cf. Décret publié le 22 décembre 2021 au Journal Officiel), l’arsenic inorganique dans l’eau de boisson est associé à une augmentation du risque des cancers du poumon et de la vessie (CIRC, Lyon, 2018) ; l’exposition au benzène est corrélée à une augmentation du risque de leucémie myéloïde aiguë, lymphoblastique aiguë et lymphoïde chronique, de lymphome non hodgkinien et de myélome multiple (CIRC, Lyon, 2018). Plusieurs études montrent que l’exposition aux pesticides augmenterait le risque de développer certains cancers dont les lymphomes, les leucémies, le cancer de la prostate, du cerveau, et des sarcomes, etc.

    93Les exemples pourraient être multipliés. Une synthèse des connaissances sur les liens, avérés, probables, possibles ou suspectés, entre risques environnementaux et cancers a été entreprise par l’INSERM sur neuf types de cancers : poumon, mésothéliomes, hémopathies malignes, tumeurs cérébrales, sein, ovaire, testicules, prostate, thyroïde (Inserm, 2008, Cancer et environnement, rapport, Paris, Les éditions Inserm, 2008, XVII, 889 p. (Expertise collective) – <http://hdl.handle.net/10608/102>).

    Les moyens de prévention : mode de vie

    Les signaux d’alerte

    Votre premier interlocuteur : votre médecin généraliste

    94Si l’un de ces symptômes se manifeste, il ne faut pas s’alarmer ; un symptôme peut correspondre à différentes pathologies et n’indique pas nécessairement la présence d’un cancer. La réaction doit être fonction de l’indice : il y a une différence dans l’urgence entre des « selles plus fréquentes » ou des « ballonnements persistants » et « cracher du sang ».

    95Dans tous les cas, si l’un de ces symptômes se manifeste, il est recommandé de consulter le médecin généraliste qui sera l’interlocuteur privilégié. D’ailleurs, les médecins généralistes estiment que la prévention relève de leur rôle ; plus de 98 % des médecins déclarent que la prévention fait « tout‑à‑fait » ou « plutôt » partie de leur rôle dans les domaines du tabagisme, de l’alcoolisme, de l’alimentation, de l’activité physique et du risque cardio‑vasculaire (Fournier et al., 2009).

    96Connaissant le parcours de santé du patient, le généraliste devrait être à même d’évaluer le symptôme signalé. Il est conseillé une visite annuelle chez le médecin généraliste car il pourra déceler des symptômes n’ayant pas attiré l’attention du patient ; c’est d’ailleurs la proposition faite par le professeur Jean‑Paul Vernant : « Inclure le médecin traitant dans les dispositifs de prévention et le faire participer à l’information concernant le dépistage organisé des cancers […] Mettre en place des consultations systématiques dédiées à la prévention et au dépistage organisé des cancers réalisées par le médecin traitant. » (Recommandations pour le troisième plan cancer).

    97Si la présence d’un symptôme ne témoigne pas systématiquement de la présence d’un cancer, inversement l’absence de symptôme, le « silence des organes13 », n’exclut pas sa présence. Ainsi dans le cancer du poumon, très longtemps asymptomatique, et se développant sans qu’un des indices décrits ne soit ressenti, le diagnostic n’arrive souvent qu’à un stade avancé de la maladie (III ou IV) où les chances d’une survie à 5 ans sont grandement diminuées (Cf. Dépistage. Cancer du poumon).

    98Le moyen le plus efficace d’éviter la maladie est de la prévenir. En prenant une série de dispositions dans le mode de vie et en évitant les facteurs de risque précédemment décrits, les chances de prévention sont élevées : 40 % des cancers pourraient être évités.

    99Des messages de prévention relatifs à ces facteurs de risque avérés vont ainsi être proposés.

    Prévention contre les facteurs de risque évitables14

    Tabagisme

    100Contre le cancer du poumon, l’un des plus dangereux, la prévention est l’arme la plus efficace : « la seule arme que l’on a contre ce cancer, c’est la prévention contre le tabac » (François Bourdillon, ex‑directeur de Santé publique France). Donc : « Ne fumez pas. Ne consommez pas de tabac, sous quelque forme que ce soit ».

    101Si vous êtes non‑fumeur, prenez vos distances, et faites de votre domicile un environnement sans tabac ; soutenez des mesures d’interdiction de fumer sur votre lieu de travail. Heureusement, les traces du tabac ne sont pas définitives et, cela a déjà été évoqué, il n’est jamais trop tard pour s’arrêter de fumer. Le risque de développer un cancer diminue régulièrement avec le temps, quel que soit l’âge auquel on arrête de fumer. Le sevrage étant une épreuve souvent difficile, la réussite passe souvent par l’aide d’un professionnel. Les campagnes antitabac nationales jouent un rôle essentiel (Cf. Dépistage. Cancer du poumon).

    102La dépendance à la nicotine peut être évaluée grâce au test de Karl Fagerström. Structuré autour de six questions simples, il permet de mesurer la dépendance et, le cas échéant, de choisir le bon dosage du traitement de substitution tabagique. Une formule simplifiée du test, en deux questions, est proposée :

    1. Combien de cigarettes fumez‑vous par jour ?
      10 ou moins : 0 ; 11 à 20 : 1 ; 21 à 30 : 2 ; 31 ou plus : 3
    2. Dans quel délai après le réveil fumez‑vous votre première cigarette ?
      Moins de 5 minutes : 3 ; 6 à 30 minutes : 2 ; 31 à 60 minutes : 1 ; Après plus d’une heure : 0

    103Interprétation selon les auteurs :
    0-1 : pas de dépendance ; 2‑3 : dépendance modérée ; 4‑5‑6 : dépendance forte.

    Alcool

    104Pour se prémunir du risque, l’attitude la plus efficace, mais la moins réaliste, consisterait à ne jamais consommer d’alcool. Il est plus raisonnable de trouver un équilibre entre le « risque » et le « plaisir ». Comment l’atteindre, sachant, qu’en France, un adulte sur deux consomme de l’alcool une fois par semaine et 10 % en consomme quotidiennement, surtout les plus de 50 ans ; chez les jeunes, la consommation est plus ponctuelle, mais malheureusement excessive : « en 2017, près de 20 % des 18‑24 ans avaient connu des ivresses régulières, au moins 10 au cours des 12 derniers mois » (INCa, 2019). Une conduite générale devrait être adoptée par les consommateurs : ne pas consommer plus de 10 verres standards par semaine, et plus précisément « pour votre santé, maximum 2 verres par jour et pas tous les jours ».

    105Comme pour le tabagisme, il n’est jamais trop tard pour stopper sa consommation d’alcool ; le risque diminue 10 ans après l’arrêt de la consommation et 20 ans après, il ne diffère plus significativement du risque d’une personne n’ayant jamais consommé d’alcool.

    Alimentation

    106En prenant un certain nombre de dispositions, il est très souvent possible d’avoir une alimentation saine, équilibrée et variée pour prévenir les risques. Il sera conseillé :

    • de consommer beaucoup de céréales complètes, de légumes secs, de légumes et de fruits ;
    • de limiter la consommation d’aliments très caloriques (riches en sucre ou en matières grasses) et d’éviter les boissons sucrées ;
    • d’éviter la viande transformée (préparations carnées) ; limiter la viande rouge et les aliments riches en sel.

    107Des recommandations plus détaillées sont présentées dans la Figure 27. Concernant la consommation de sel, elle ne devrait pas dépasser 6 g/jour ; en excès, le sel joue un rôle dans le développement des cancers de l’estomac. La diminution de la consommation de viande rouge devrait s’accompagner d’une consommation régulière de poisson, au moins deux fois par semaine.

    Figure 27. Les recommandations pour une alimentation saine et équilibrée

    Cette Figure illustre les recommandations préconisées par « Le code européen contre le cancer » sur l’alimentation. « S’il n’existe pas d’aliments anticancer » (INCa), certains, consommés en excès, constituent des facteurs de risque : viande rouge, aliments riches en matières grasses, en sel, en sucre et tout particulièrement les viandes transformées, modifiées de leur état naturel par salaison et fumaison et qui sont classées dans le groupe 1 des agents cancérigènes (saucisson, jambon, saucisses, mortadelle, etc.). En revanche, d’autres aliments réduisent les risques de cancer, notamment les fruits, les légumes, les aliments riches en fibre. Le régime méditerranéen, également appelé « régime crétois », répond à ces recommandations. Il n’est malheureusement pas suivi par la majorité de la population pour des raisons financières ou par manque d’informations.

    108Il est donc souhaitable de composer ses repas en prenant en compte ces recommandations, la référence étant le « régime méditerranéen », riche en poisson, huile d’olive, fruits et légumes, fibres, céréales, et pauvre en viandes et graisses d’origine animale.

    109En 2017, le gouvernement français a mis en place un système d’étiquetage nutritionnel, appelé Nutri‑Score, « développé pour faciliter la compréhension des informations nutritionnelles par les consommateurs et ainsi de les aider à faire des choix éclairés » (Santé publique France). Parmi les personnes connaissant le Nuri‑Score, 80 % déclarent avoir déjà acheté un produit sur lequel il figurait et 91 % des utilisateurs le considèrent comme facile à comprendre : le dispositif comporte 5 niveaux, allant de A à E et du vert au rouge, A pour les produits les plus sains. De plus en plus d’industriels et de distributeurs s’engagent dans cette opération. En France, en 2022, 875 entreprises ont fait le choix d’afficher le Nutri‑Score sur leurs produits. Le Nutri‑Score est également officialisé en Belgique, Suisse, Allemagne, Pays‑Bas, Luxembourg et Espagne. Afin de mieux différencier les produits entre eux, une nouvelle version du Nutri‑Score a été proposée en 2024, conduisant à un classement plus rigoureux des produits, en particulier, des produits sucrés et salés : 15 points de pénalisation pour les produits sucrés, au lieu de 10 dans la version initiale et 20 points de pénalisation, au lieu de 10 pour les produits salés. Or, il existe un lien entre un mauvais Nutri-Score et une hausse des maladies cardio-vasculaires et un lien entre les aliments les mieux notés et un moindre risque de cancers et de mortalité.

    Surpoids, obésité et activité physique

    110Des consignes générales : garder un poids de forme et être physiquement actif dans la vie quotidienne. Éviter de rester assis trop longtemps.

    111Prévenir le surpoids, et a fortiori l’obésité ; « garder un poids de forme » passe par une alimentation équilibrée, couplée à une activité physique régulière et adaptée à la condition de chacun(e). L’activité physique sera définie comme « tout mouvement corporel produit par contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation de la dépense énergétique par rapport à la dépense énergétique de repos » (Bénéfices de l’activité physique pendant et après cancer, des connaissances scientifiques aux repères pratiques, INCa, 2017). Est pris en compte « tout mouvement » réalisé dans le cadre d’une activité physique effectuée dans la vie quotidienne ou d’une pratique sportive de loisir ou de compétition. A minima, effectuer 30 minutes par jour d’une activité intégrant tous les acteurs de la vie quotidienne : marcher, monter des escaliers, se déplacer en vélo, nager, pratiquer le jardinage […] sans oublier les tâches ménagères.

    112Pour renforcer ces dispositions, éviter tout comportement sédentaire et éviter le plus possible la station assise. En effet, environ la moitié des Français reste assis plus de 7 heures par jour (ordinateur, écrans de jeux vidéo, télévision). Le développement du télétravail, qui se généralise, va augmenter le risque ; pour le contourner, il faudra créer des ruptures, se lever toutes les demi‑heures.

    Agents infectieux

    113La prévention contre les papillomavirus humains repose sur la vaccination. Elle est recommandée aux jeunes filles de 11 à 14 ans et peut être proposée en rattrapage entre 15 et 19 ans. En décembre 2019, la HAS s’est prononcée en faveur de la vaccination des garçons, au même âge.

    114Le dépistage (Cf. Prévention secondaire. Dépistage) complète l’action de la vaccination. En effet, la vaccination prévient contre certains HPV, notamment HPV 16 et 18, mais ne protège pas contre tous les HPV impliqués dans le cancer du col de l’utérus. Deux vaccins sont disponibles, commercialisés sous le nom de Cervarix et Gardasil, et le schéma de vaccination varie selon le vaccin utilisé (Source : vaccination‑info‑service.fr). En France, l’accès au vaccin n’est pas gratuit : 65 % seulement sont pris en charge par l’assurance maladie.

    115Des rapports sexuels protégés réduisent les risques, mais ne sont pas une garantie absolue d’éviter la contagion. En dépit de son efficacité (réduction de 90 % du risque de cancer de l’utérus), et des très nombreux travaux démontrant sa sécurité avec des d’effets indésirables la plupart du temps mineurs et passagers, en France la couverture vaccinale reste faible : en 2019, seulement 24 % des jeunes filles en ont bénéficié ; l’objectif fixé par le Plan cancer était d’atteindre 60 %. Cette situation est une particularité française. Au Royaume‑Uni, au Portugal, en Suède, en Norvège, en Islande ou en Australie, la couverture vaccinale est supérieure à 80 %. Cette différence s’explique par l’éducation au niveau scolaire.

    116Un vaccin très efficace existe contre l’hépatite B. La vaccination est obligatoire chez tous les nourrissons dès l’âge de deux mois depuis le 1er janvier 2018 et pour tout le personnel hospitalier. Il n’existe pas de vaccin de contre l’hépatite C et le virus d’Epstein‑Barr.

    Les rayonnements ultraviolets

    117Il est indispensable d’éviter une surexposition aux UV et d’adopter une stratégie de protection. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a mis au point un indice universel de rayonnement UV solaire (IUV), mesure simple du rayonnement UV à la surface de la terre, indicateur du risque de lésions cutanées et oculaires. Une échelle de 1 à 16, indique les risques et les mesures de prévention à adopter en fonction du risque encouru (Rayonnements ultraviolets et risques de cancer, INCa, 2011 ; Sin et al., 2013) :

    • 1 et 2 : vous pouvez rester dehors en toute sécurité ;
    • 3 à 7 : cherchez l’ombre aux alentours de midi, quand le soleil est au plus haut, quand le rayonnement UV est maximal, qui se situe autour du midi solaire. Le midi solaire correspond à la période midi‑14 heures (heures locales) suivant la localisation géographique et l’application ou non d’une heure d’été/heure d’hiver. Autres recommandations : enfilez une chemise ; appliquez en couche épaisse et réappliquez régulièrement une crème solaire à large spectre dont le facteur de protection solaire (FPS) est au moins égal à 15 ; portez des lunettes de soleil enveloppantes ou munies de protections latérales, catégorie CE3 ou CE4 (haute montagne, pleine mer, tropiques) ; porter un chapeau à large bord pour protéger les yeux, le visage et le cou.
    • 8 et au‑delà : évitez d’être à l’extérieur quand le soleil est au plus haut, recherchez l’ombre. Chemise, crème solaire, lunettes solaires et chapeau sont indispensables.

    118En Europe, pendant la période estivale, l’IUV est généralement compris entre 7 et 8, mais il dépasse 10 en haute montagne.

    119En France métropolitaine, les prévisions de l’IUV sont diffusées avec les prévisions météorologiques pendant toute la période estivale et toute l’année sur le site de Météo‑France.

    120La première mesure est donc d’éviter une exposition excessive au soleil surtout chez les personnes qui sont soupçonnées d’avoir une fragilité particulière : tous les enfants et personnes avec une peau blanche ou claire qui bronzent difficilement, qui ont des yeux bleus/verts, des marqueurs « roux » (taches de rousseur, des cheveux roux, des reflets roux dans les cheveux ou la barbe), les blonds vénitiens ou auburn. Enfin, les personnes, fragiles ou pas, qui ont été soumises à de fortes expositions solaires, notamment dans leur enfance.

    121Le bronzage est une réaction de protection, mais elle est peu efficace chez les patients fragiles (définis ci‑dessus) chez qui des lésions sont déjà apparues dans le matériel génétique. Si la surexposition est recherchée par certains pour des raisons esthétiques, en revanche elle est subie pour certaines professions (agriculteurs, pêcheurs, travailleurs du bâtiment, etc.). Il leur est vivement conseillé d’utiliser des crèmes de protection solaire qui assurent une protection contre les UVB et les UVA, avec un indice de protection élevé, en prenant soin d’en renouveler fréquemment l’application. Toutefois, la protection par les crèmes solaires n’est pas absolue : pour des raisons physiques, aucun produit solaire n’offre une protection totale contre les rayonnements UV (les crèmes solaires d’indice 2, 20 et 60 arrêtent 50 %, 94 % et 98 % des UV, respectivement), surtout pour des raisons d’usage, car les crèmes sont testées avec des quantités très supérieures à celles qui sont utilisées en pratique ; or, la protection chute de façon exponentielle et non linéaire avec la diminution de la quantité utilisée.

    122Enfin, la recherche du bronzage en cabine par rayons artificiels augmente le risque de cancer. Les appareils délivrent des UVA à une intensité pouvant atteindre UV12, intensité qualifiée d’extrême par l’OMS ; l’utilisation de ces appareils de bronzage est fortement déconseillée.

    Radiations ionisantes et pollution de l’air à l’intérieur des domiciles

    123En priorité, ne pas fumer dans le logement ! Des gestes simples permettent d’améliorer la qualité de l’air des habitations qui est généralement plus pollué que l’air extérieur, le confinement tendant à concentrer les polluants (Loume & Marano, 2018). Hiver comme été, aérer pendant dix minutes et deux fois par jour, plutôt le matin et le soir, quand la pollution extérieure est la plus faible, en ouvrant les fenêtres en essayant de créer un courant d’air. Il faut également être attentif à la composition des produits d’entretien (produits ménagers, encens, bougies parfumées) ainsi qu’à celle des produits utilisés pour les travaux de bricolage (colles, peintures, solvants, produits de jardinage). Dans la mesure du possible, équiper son logement d’un système de ventilation (installation et entretien doivent être effectués par un spécialiste).

    Traitements hormonaux de la ménopause et contraceptifs oraux allaitement insuffisant

    124Pour des raisons médicales ou personnelles, en particulier les contraceptifs oraux, les traitements hormonaux ne peuvent pas toujours être évités.

    125Les traitements hormonaux se composent soit de l’association d’un œstrogène et d’un progestatif (progestérone ou autre) pour prévenir la survenue d’un cancer de l’endomètre lié aux œstrogènes, soit d’un œstrogène seul (Traitements hormonaux de la ménopause et risques de cancers, INCa, 2015). Le choix d’un traitement hormonal peut être proposé à toutes les femmes, sauf contre indication médicale – femmes ayant eu un cancer du sein ou de l’utérus, un accident vasculaire cérébral grave, une hypertension sévère ou une complication du diabète. Ce choix, souvent difficile, ne peut se faire qu’en disposant de toutes les informations sur les avantages et les risques du traitement.

    Prévention contre les facteurs de risque « subis »

    Expositions professionnelles

    126Pour se prémunir contre les cancers professionnels, le travailleur est dépendant de la politique de prévention de son employeur, lequel devrait mettre en place toutes les mesures de sécurité possibles pour diminuer les risques d’exposition aux agents cancérigènes et assurer à son personnel un suivi médical. Les situations sont très variables et les mesures de sécurité (très) inégales en fonction des entreprises ; les grandes entreprises disposent souvent de moyens importants pour les mettre en œuvre, comparées aux PME‑TPE. De son côté, le travailleur peut s’informer sur les risques encourus auprès du délégué du personnel et du responsable du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) et invoquer son droit de retrait si une situation de danger grave s’installe. Si le suivi médical assuré par son entreprise est insuffisant, il lui est conseillé de consulter régulièrement son médecin traitant.

    Pollution environnementale

    127Par son comportement individuel, tout citoyen peut participer à la lutte contre cette pollution : en adoptant des moyens de transport moins polluants (transport en commun, covoiturage, voiture électrique, déplacement à vélo, marche à pied), en améliorant l’isolation de son logement et rénovant son système de chauffage, en pratiquant le tri sélectif et le compostage, etc.

    128Cependant, il faut se rendre à l’évidence, l’efficacité de ces pratiques individuelles est extrêmement limitée et nous sommes démunis, individuellement, face à l’ampleur des pollutions qui affectent notre environnement, en particulier l’air que nous respirons. Les pollutions, dont l’homme est responsable, ne sont qu’une composante d’un phénomène d’une plus grande ampleur, le réchauffement climatique de notre planète, dont l’origine anthropogénique est clairement établie. L’importance de ce changement est tel qu’il a conduit certains scientifiques à proposer une nouvelle ère géologique, nommée l’anthropocène15, qui étymologiquement signifie « L’Âge de l’homme », tiré du grec ‑ anthropos (homme) et kainos (nouveau) » (Gemenne & Rankovic, 2019) ; une nouvelle ère « dont nous sommes les héros », où « l’homme est devenu une force géologique, et même sans doute la principale agissant aujourd’hui sur la Terre » (Lorius & Carpentier, 2010). Ce changement climatique est, pour la santé humaine, une nouvelle menace importante à l’origine de nombreuses pathologies : maladies respiratoires, infectieuses, cardiovasculaires, cutanées, cancéreuses, nutritionnelles, mentales. Le climat influe sur un large spectre de pathologies (OMS). Le réchauffement climatique entrainerait par exemple la dégradation de la couche d’ozone (qui absorbe les UVC et filtre les UVB) et des étés plus longs et plus chauds ; le tout serait à l’origine d’un accroissement des cas de cancers de la peau.

    Les facteurs de risque agressent en permanence notre génome en provoquant mutations et épimutations

    129Le cancer se caractérise essentiellement par des dérèglements de la division cellulaire, conséquence d’une accumulation progressive d’anomalies, de mutations, d’origine génétique et/ou épigénétique (Cf. Transformation d’une cellule saine en cellule cancéreuse). Or, le tabac, l’alcool, l’alimentation, l’obésité, la pollution, certaines infections, les rayonnements UV, etc., agressent en permanence le génome et l’épigénome, provoquant des mutations pouvant conduire au développement d’un cancer.

    Les mutations génétiques induites par les facteurs de risque

    130Le pouvoir mutagène de trois facteurs de risque majeurs sera analysé : le tabac, l’alcool, les rayons ultraviolets.

    131La consommation de tabac endommage l’ADN, causant des mutations génétiques qui augmentent le risque de développer plusieurs types de cancers : poumons, cavité buccale, pharynx, larynx, foie, vessie, etc., (Cf. Tableau 4). L’action cancérigène est liée à l’accumulation de mutations à la suite de l’exposition prolongée à la fumée de cigarette (Perez & Fervers, 2018). Par rapport à un non fumeur, la consommation quotidienne d’un paquet de cigarettes entraine chez le fumeur, en moyenne, 150 mutations supplémentaires par an dans l’ADN des cellules pulmonaires, 97 dans l’ADN du larynx, 38 dans le pharynx, 39 dans le pharynx, 23 dans la bouche, 18 dans la vessie et 6 dans le foie. Un grand nombre de ces mutations – substitutions, insertions, délétions (Cf. Figure 8) – affectent des gènes jouant un rôle essentiel dans la division cellulaire, notamment le gène P53.

    132Toutefois, les études entreprises sur les effets du tabac, sur l’ensemble du génome, apportent un résultat encourageant. Chez un ancien fumeur, deux types de cellules différentes sont détectées : des cellules pulmonaires « normales » présentant le même nombre de mutations que celui que l’on s’attendrait à trouver dans les cellules d’une personne n’ayant jamais fumé, et des cellules qui contiennent des milliers de mutations supplémentaires comparées aux cellules « normales », observées uniquement chez les fumeurs. Les cellules « normales », ne montrant aucun signe de dommage causé par le tabac, sont 4 fois plus nombreuses chez les anciens fumeurs que chez les fumeurs. C’est ce que démontrent les travaux de l’équipe du Dr. Peter Campbell (Responsable « Cancer, vieillissement et mutation somatique » au Welcome Sanger Institute) « Ce qui est si excitant dans notre étude, c’est qu’elle montre qu’il n’est jamais trop tard pour arrêter – certaines personnes de notre étude avaient fumé plus de 15 000 paquets de cigarettes pendant leur vie, mais quelques années après avoir cessé de fumer, de nombreuses cellules tapissant leurs voies respiratoires n’ont montré aucun signe de dommages causés par le tabac ». Arrêter de fumer favorise donc la reconstitution de l’épithélium bronchique (Yoshida et al., 2020). Il n’est donc jamais trop tard : « le gain d’espérance de vie est estimé à trois ans chez un fumeur s’arrêtant à 60 ans, à six ans si l’arrêt a lieu à l’âge de 50 ans et neuf ans s’il intervient à 40 ans. Quant à l’espérance de vie d’une personne s’arrêtant avant 35 ans, elle serait proche de celle d’un non‑fumeur » (Agir pour sa santé contre les risques de cancer, INCa, 2021).

    133L’alcool est également susceptible de produire des mutations génétiques conduisant au développement d’un cancer. Les mécanismes impliqués dans cette attaque de l’ADN sont en grande partie connus ; dans le foie, l’alcool est transformé en acétaldéhyde par une enzyme (Une enzyme est une protéine, cf. Tableau 1), l’alcool‑déshydrogénase, (Figure 28A). La plupart des effets toxiques de l’alcool sont probablement causés par l’acétaldéhyde, puissant agent mutagène, provoquant des cassures double brins dans l’ADN (Cf. Figure encadré 4) et des remaniements chromosomiques (Cf. Figure 9) (Figure 28B). Ces anomalies, si elles ne sont pas « réparées », sont à la base de l’émergence d’un cancer. Notre organisme est équipé de mécanismes de protection contre les dommages causés par l’acétaldéhyde :

    • l’élimination de l’acétaldéhyde par une enzyme hépatique, l’acétaldéhyde déshydrogénase, transformant l’acétaldéhyde en acétate, qui sera ensuite utilisé comme source d’énergie par la cellule ; on parle de détoxification enzymatique de l’acétaldéhyde (Figure 28C). Il est à noter que certains Asiatiques de l’Est ont une déficience en acétaldéhyde déshydrogénase, ce qui pourrait expliquer la prédominance extrêmement élevée des cancers de l’œsophage dans ces pays ;

    Figure 28. Les mécanismes de protection contre les dommages causés par l’acétaldéhyde

    L’alcool (éthanol : CH3‑CH2‑OH) est transformé en acétaldéhyde (CH3CHO), par une enzyme, l’aldéhyde déshydrogénase (28A). L’acétaldéhyde provoque des cassures dans la molécule d’ADN et des remaniements chromosomiques (28B). (Anomalies apparaissant dans la structure d’un chromosome : délétion, duplication, inversion, translocation. Cf. Comment fonctionne une cellule saine. Des modifications héréditaires peuvent apparaître dans la structure de la molécule d’ADN : les mutations).

    Différents mécanismes permettent de maintenir l’intégrité de la cellule : élimination de l’acétaldéhyde par une enzyme, l’acétaldéhyde déshydrogénase, qui aboutit à la formation d’acétate (CH3‑COO‑) (28C) ; action d’enzymes qui réparent les mutations apparues dans l’ADN (28D) ; autodestruction des cellules endommagées par « suicide cellulaire » (28E). Les cellules qui ont échappé à la réparation et à l’autodestruction (28F), peuvent se diviser et déclencher le processus de cancérogenèse (28G).

    • la réparation par des mécanismes naturels pouvant réparer les dommages causés à l’ADN par l’acétaldéhyde (Figure 28D) ;
    • le déclenchement de l’autodestruction, « suicide », des cellules qui n’ont pas bénéficié de l’action des enzymes de réparation de l’ADN (Figure 28E).

    134Ces systèmes de protection ne sont pas parfaits ; si les anomalies génétiques ne sont pas réparées, les cellules mutées vont se reproduire et provoquer un sur‑risque de cancer (Figures 28F et 28G).

    135Les rayons ultraviolets émis par le soleil, essentiellement les UVB, endommagent la molécule d’ADN et provoquent des mutations (Douki, 2020). Ces mutations sont le résultat d’une altération chimique des bases constituant la molécule d’ADN (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. L’acide désoxyribonucléique : support de l’information génétique), essentiellement la thymine (T) et la cytosine (C). Elles résultent de la formation de dimères, c’est‑à‑dire de l’association de deux bases consécutives sur un même brin d’ADN. Ainsi se forment les photo‑produits suivants : couplage de deux thymines (couple T‑T) (Cf. Figure 8), couplage d’une thymine avec la cytosine (couple T‑C), couplage de deux cytosines (C‑C).

    136L’élimination des modifications délétères apparues dans l’ADN peut s’effectuer selon deux modalités :

    1. élimination par des systèmes de réparation de l’ADN qui restaurent la séquence d’ADN initiale. Une déficience dans ce système de réparation prédispose énormément aux cancers de la peau : c’est ce dont souffrent les « enfants de la lune » qui ne disposent pas de ce système de réparation. Ils ne doivent pas être exposés aux rayons UV ; le risque de développer un cancer chez ces enfants est 4 000 fois plus élevé que dans la population générale ;
    2. mort de la cellule par apoptose : les cellules trop endommagées sont éliminées (Cf. Comment fonctionne une cellule saine : les systèmes de réparation et de protection du génome).

    137Si les anomalies apparues sous l’effet des UV ne sont pas éliminées par « réparation » ou apoptose, des divisions cellulaires peuvent avoir lieu en présence de l’ADN endommagé et entrainer une multiplication anarchique des cellules mutées, conduisant à l’apparition d’une tumeur cancéreuse.

    138Si les rayons UVB sont les agents mutagènes les plus efficaces, les rayons UVA sont également capables d’altérer l’ADN, en induisant des dommages causés par des composés chimiques extrêmement agressifs issus du métabolisme de l’oxygène, appelés espèces réactives de l’oxygène (ERO). Il est rappelé que les lampes de bronzage artificiel sont riches en rayons UVA, qui sont ainsi classés parmi les agents cancérigènes pour l’homme (CRIC).

    Facteurs de risque et épimutations : modification de l’expression des gènes

    139Aux mutations génétiques provoquées par les facteurs de risque s’ajoutent d’autres modifications dénommées épimutations, liées au mode de vie et à l’environnement, qui modifient l’expression des gènes : « Les altérations génétiques ne sont pas les seules à participer au développement des cancers […] Au fur et à mesure des découvertes, il apparaît clairement que des “dérégulations” épigénétiques rentrent aussi en jeu dans la cancérogenèse car elles peuvent modifier l’expression de gènes‑clés » (Geneviève Almouzni, Institut Curie) (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. Génétique et épigénétique agissent de concert). Ces « dérégulations » constituent l’épigénome. L’épigénétique est la discipline qui décrit les différentes façons d’utiliser les gènes et leur expression (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. L’épigénétique). Un gène peut être actif (« allumé ») et s’exprimer ou être inactif (« éteint ») et être réprimé en fonction de l’environnement. (Donnai, 2009 ; Ryan, 2009 ; Delgado‑Morales & Romá‑Mateo, 2018 ; Giacobino, 2018). Les mécanismes épigénétiques, les mieux connus et les plus étudiés contrôlant l’action des gènes, sont la méthylation de l’ADN, la modification des protéines histones et les ARN non‑codants (Encadré 6), mais il existe d’autres processus biochimiques contrôlant l’expression des gènes : « Contrairement au génome qui lui a été décrypté entièrement, on ne connaît pas encore tout sur notre épigénome, en particulier dans le contexte du cancer » (Heard, 2019a). L’épigénétique n’en est qu’à ses débuts et « nos connaissances actuelles se limitent à la partie émergée de l’iceberg » (Fuks, 2016).

    140Contrairement aux mutations génétiques, les modifications épigénétiques sont réversibles et s’opèrent sans modification de la séquence de l’ADN (Figure 29).

    Encadré 6
    Les mécanismes épigénétiques intervenant dans l’expression des gènes

    La division de la cellule est sous le contrôle de deux types de gènes :

    1. les proto-oncogènes qui synthétisent des protéines stimulant la division cellulaire ; par mutation, ils deviennent hyperactifs et sont alors appelés oncogènes ;
    2. les anti-oncogènes, également nommés « gènes suppresseurs de tumeur », qui synthétisent des protéines freinant la division cellulaire. Un de ces gènes, le P53, est impliqué dans 50 % des cancers (Cf. Transformation d’une cellule saine en cellule cancéreuse. La division cellulaire est sous le contrôle de deux types de gènes : les proto-oncogènes, qui l’accélèrent, et des anti-oncogènes qui la freinent).
      Dans une cellule saine, l’action des proto-oncogènes (accélération) et des anti-oncogènes (freinage) s’équilibrent, les deux types de gènes coexistent et la cellule se multiplie en fonction des besoins de l’organisme (Cf. Figure 11).

    Sans changer leur structure, les mécanismes épigénétiques modifient l’expression des proto-oncogènes et des gènes « suppresseurs de tumeur », conduisant à une multiplication anarchique des cellules.

    Une partie des mécanismes contrôlant l’expression des gènes est identifiée ; ces mécanismes sont au nombre de trois :

    1. méthylation de l’ADN ;
    2. modification des protéines, les histones, autour desquelles l’ADN est enroulé ;
    3. action de petites molécules d’ARN, les microARN.

    a. La méthylation de l’ADN : fixation de groupements méthyle

    Il s’agit de la fixation de petits groupements chimiques (groupements méthyle, appelés « marqueurs épigénétiques »), sur la molécule d’ADN (Figure A). La structure chimique du groupement méthyle16 est très simple, il est constitué d’un atome de carbone et 3 molécules d’hydrogène (formule : CH3). La présence de nombreux groupements méthyle sur la molécule d’ADN (hyperméthylation) entraîne l’inactivation de certains gènes, tels les gènes suppresseurs de tumeur, et provoque une croissance incontrôlée pouvant conduire à la formation d’un cancer.

    b. Modification des protéines histones autour desquelles l’ADN est enroulé

    Dans le noyau, l’ADN est condensé, enroulé autour de protéines, les histones (Cf. Figure 1). Le complexe ADN-histone constitue la chromatine qui se présente sous deux formes :

    • une forme condensée, compacte appelée « hétérochromatine », où l’interaction ADN-histone est forte ;
    • une forme « décondensée », où les liens ADN-histone sont plus lâches, appelée euchromatine. L’état de condensation de la chromatine explique pourquoi un gène, par exemple un gène suppresseur de tumeur, est actif ou inactif (« silencieux »).

    Pour qu’il soit opérationnel, pour qu’il « s’exprime », un gène doit être accessible aux enzymes assurant la synthèse de la protéine qui correspond à ce gène (il est rappelé que le gène est transcrit en ARN messager, qui à son tour est traduit en protéine : Gène → ARN → Protéine) (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. Comment sont utilisées les informations contenues dans l’ADN ?).

    L’ADN est facilement accessible quand l’euchromatine est dans un état non compacté (chromatine non compacte) (Figure B) ; la synthèse des protéines s’effectue alors normalement et les gènes suppresseurs de tumeur assurent correctement leur fonction. En revanche, si l’hétérochromatine est dans un état compacté (Figure C), les gènes suppresseurs de tumeurs contenus dans les régions compactées ne pourront pas s’exprimer et leur inhibition conduira à une multiplication incontrôlée des cellules.

    Le degré de compaction de la chromatine (état compacté de l’hétérochromatine ou non compacté de l’euchromatine) dépend de la présence de « marqueurs » épigénétiques se fixant sur la chromatine ; il s’agit des groupements méthyle (CH3, couleur verte) et acétyle (COCH3, couleur bleue). L’euchromatine est riche en groupements acétyle et généralement dépourvue de groupements méthyle sur les histones (Figure B). Inversement, l’hétérochromatine est caractérisée par la présence de groupements méthyle, avec peu de groupements acétyle (Figure C) ;

    c. ARN dits non-codants

    Comme déjà décrit, pour transmettre ses informations l’ADN dispose d’un « messager », l’« ARN messager » : l’ADN est transcrit en ARN. Ensuite, l’ARN est converti, traduit en protéine. À côté de l’ARN messager, (« ARN codant ») qui véhicule une information, il existe d’autres molécules d’ARN, localisées dans la portion d’ADN longtemps qualifiée, à tort, d’ADN « poubelle » (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. 98 % d’ADN ne code pas des protéines : un ADN qualifié à tort d’ADN « poubelle »).

    Ces molécules (constituées de 20-25 nucléotides), plus petites que l’ARN messager, sont dénommées micro-ARN ou « petit ARN interférent ». Elles ne véhiculent pas d’information, elles sont non-codantes (ne servent pas à la synthèse des protéines) et sont des éléments clés de la régulation de l’expression des gènes. Les micro-ARN, en se fixant sur les molécules d’ARN messager, bloquent la traduction (ARN messager → Protéine), et empêchent l’« utilisation » du gène (Figure D). Par exemple, dans le cas du tabac, les effets cancérigènes sont dus au fait que les composants de la fumée stimulent la production de micro-ARN qui, à son tour, supprime l’expression des gènes suppresseurs de tumeurs.

    Mécanismes épigénétiques impliqués dans le développement d’une tumeur : modifications épigénétiques des gènes « suppresseurs de tumeur »

    Trois situations peuvent empêcher l’expression d’un gène suppresseur de tumeur :
    •Une forte méthylation de l’ADN : fixation sur la molécule d’ADN de groupements méthyles (en vert) (A) ;
    •La présence sur les histones de groupements méthyles qui favorisent la compaction de la chromatine (chromatine compacte) (C). Les gènes suppresseurs de tumeur, contenus dans les régions compactées, ne pourront pas s’exprimer ; leur inhibition conduira à une multiplication incontrôlée des cellules. Quand l’euchromatine est dans un état non compacté (présence de groupements acétyles (en bleu), la synthèse des protéines s’effectue normalement et les gènes suppresseurs de tumeur assurent correctement leur fonction (B) ;
    •La présence de micro-ARN qui se fixent à l’ARN messager et l’empêche de véhiculer son message (Flèche rouge) ou entraîne sa destruction (D).

    Redessinée et modifiée d’après Bomboy, 2012, Pàldi, 2012, Fucks, 2016

    Bomboy, A. (2012) Épigénétique. Comment se joue la partition du génome, E. Heard (dir.). Science et Santé, no 11 : 22-33 (Cf. Légende figure).

    Fuks, F. (2016) Cancer : vers une thérapie sur mesure. La Recherche, no 515 : 55‑59.

    Pàldi, A. (2012) L’hérédité ne passe pas seulement par l’ADN. La Recherche, no 463 : 40‑43.

    141À travers les mécanismes épigénétiques, l’environnement et notre mode de vie peuvent intervenir dans l’évolution d’une cellule saine en cellule cancéreuse. Il a été montré que la majorité des cancers présentent une altération de leur génome et de leur épigénome, et les liens entre génétique et épigénétique sont nombreux et bidirectionnels (Figure 30). « On ne peut plus ignorer qu’une cellule cancéreuse comporte aussi bien des mutations génétiques que des modifications épigénétiques par rapport à une cellule normale » (Heard, 2019a) ; en effet, entre cellule cancéreuse et cellule saine, sous l’influence du mode de vie et de l’environnement, des changements épigénétiques peuvent être observés tout au cours de la vie.

    Les changements dans l’expression des gènes en fonction du mode de vie et de l’environnement sont‑ils transmissibles sur plusieurs générations ?

    142La réponse est l’objet de controverses. Certains auteurs considèrent qu’il n’existe aucune preuve formelle de transmission des modifications épigénétiques apparues au cours de la vie d’une personne en fonction de son mode de vie ou de son environnement. D’autres, au contraire, estiment que ces modifications peuvent être transmises à travers plusieurs générations après la disparition du facteur comportemental ou environnemental qui leur a donné naissance (changements d’environnement, d’alimentation, etc.). Non seulement le mode de vie et l’environnement seraient capables de modifier l’expression des gènes, mais ces modifications seraient transmises à la descendance.

    143Deux exemples vont dans le sens d’une transmission transgénérationnelle des modifications épigénétiques.

    144Le premier fait référence à une étude entreprise sur une population rurale isolée du nord de la Suède du comté d’Överkalix, soumise au xixe siècle à une alternance de périodes de famine et d’abondance. Toutes les naissances et les décès ont été enregistrés, toutes les récoltes répertoriées, en particulier, les périodes de famine. À partir de ces données très détaillées, les scientifiques ont été en mesure d’étudier l’éventuelle incidence de la famine ou de la présence de nourriture sur trois générations.

    Figure 29. Mutation génétique et épimutation

    Un gène – un segment d’ADN – qui contient les informations permettant la synthèse d’une protéine (29A) (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. L’acide désoxyribonucléique) peut subir deux types de mutations.

    Une mutation génétique affecte la structure du gène (29B, la mutation est représentée en bleu) (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. Les mutations) : la protéine synthétisée a une forme anormale ou est synthétisée en excès ou en trop faible quantité. Elle n’assure plus sa fonction. De plus, cette mutation est irréversible (29C).

    Si une épimutation apparaît (29D) – par exemple la fixation d’un groupement chimique tel qu’un groupement méthyle, (en vert sur la figure) la structure du gène, sa séquence, sont inchangées, mais il devient alors inactif (« éteint »). Le gène est présent, mais il ne peut s’exprimer. Par ailleurs, contrairement à la mutation génétique, l’épimutation est réversible, et le gène pourra à nouveau s’exprimer, être actif (« allumé ») (29E).

    Redessinée et modifiée d’après Giacobino, 2018

    145Ils observèrent que lorsque les grands‑parents avaient mangé en abondance pendant une période donnée de leur enfance, les petits‑enfants avaient un risque accru de surpoids, de diabète et de mourir d’une maladie cardio‑vasculaire ; inversement, si les grands‑parents avaient manqué de nourriture, le risque était moindre chez leurs descendants. L’alimentation des grands‑parents avait des retentissements sur la santé des petits‑enfants.

    146L’autre exemple s’appuie sur les conséquences de la famine vécue aux Pays‑Bas, pendant l’hiver 1944‑1945, durant la Seconde Guerre mondiale. Les femmes enceintes à cette période ont donné naissance à des enfants d’un faible poids, ce qui pouvait facilement s’expliquer : le fœtus est nourri par l’organisme de la mère. Mais les filles de ces femmes – qui n’ont jamais subi la famine, en particulier lors de leur grossesse – ont également donné naissance à des bébés de petite taille.

    147Les conséquences d’une transmission transgénérationnelle sont connues : « En clair, ce que nos parents ont mangé, tout comme les traumatismes qu’ils ont vécu, peuvent modifier notre état de santé d’aujourd’hui » (Mansuy et al., 2019). La conséquence : « on lègue à ses descendants bien plus qu’un code d’ADN. Nos enfants, mais aussi leurs enfants et petits‑enfants, pourraient hériter d’une information dite épigénétique » (Skinner, 2015). Non seulement le vécu et l’environnement seraient capables de modifier l’ADN, mais ces modifications pourraient être transmises, ensuite, à la descendance.

    148Les exemples précités s’appuient sur des études statistiques qui détectent uniquement des corrélations. Andràs Pàldi (2018) estime « qu’il est difficile de ne pas chercher à établir un lien de causalité entre la nutrition et la transmission épigénétique ». Mais si ce mode de transmission est établi chez l’animal, il n’y a aucune preuve formelle de l’implication des mécanismes épigénétiques précédemment décrits chez l’homme : « concernant la transmission transgénérationnelle – c’est à dire au‑delà de la troisième génération, avec la certitude que le signal à l’origine du changement épigénétique n’est plus présent –, il n’y a pas de preuves solides au niveau de la biologie moléculaire chez l’homme » (Heard, 2019b).

    Facteurs de risque et cancérogenèse : génétique et épigénétique agissent de concert

    149Dans le développement d’un cancer, génétique et épigénétique agissent de concert (Figure 30). Par exemple, la consommation de tabac provoque à la fois des mutations génétiques (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. Les mutations) et des épimutations (Cf. Les 3 mécanismes décrits dans l’encadré 6) ; la présence conjointe de ces deux modifications de l’ADN est la cause de nombreux cancers. La part relative de la génétique et de l’épigénétique – expression des gènes en fonction du mode de vie et de l’environnement – dans l’apparition d’un cancer est difficile à déterminer.

    Figure 30. Action conjointe des mutations génétiques et des épimutations dans le développement d’un cancer

    Des mutations génétiques et des épimutations causées par divers facteurs environnementaux et le mode de vie affectent le génome pouvant entrainer son disfonctionnement et conduire au développement d’un cancer. Lors de la cancérogenèse, la génétique et l’épigénétique agissent de concert et les interactions entre ces deux processus sont nombreuses et bidirectionnelles.

    150Certains accordent une importance majeure à l’épigénétique. C’est ainsi que pour Joël de Rosnay, « notre mode de vie compte plus que notre hérédité » ; nous sommes en mesure de contrôler l’expression de nos gènes et nous disposons « d’un réel potentiel d’action sur notre génome » (de Rosnay, 2018), et « nous pouvons en quelque sorte manipuler nos gènes nous‑mêmes […] et vous pouvez devenir le chef d’orchestre de nos gènes ! » (de Rosnay et al., 2018). Pour cet auteur, un tel objectif peut être atteint en consommant une nourriture saine, en pratiquant de l’exercice physique, en contrôlant le stress, en éprouvant du plaisir de faire ce que l’on fait et s’entourant d’un réseau social riche et harmonieux. De son côté, le professeur Gilbert Deray, dans son ouvrage Choisissez votre destin génétique, estime que nous pouvons nous « (re)programmer » en agissant par nous‑mêmes sur notre code ADN et devenir maîtres de notre avenir médical » (Deray, 2018). Il estime que cinq éléments fondamentaux vont déterminer notre état épigénétique : la capacité à gérer notre stress ; le type de nutrition ; l’activité physique ; la qualité de notre réseau social ; la prise de toxiques, essentiellement l’alcool (en trop grande quantité) et le tabac (dès la première cigarette). C’est‑à‑dire qu’il suffirait de se prémunir contre ces facteurs de risque qui ont été précédemment décrits pour « contrôler nos gènes ».

    151Nous l’avons déjà mentionné (Cf. Comment fonctionne une cellule saine. L’épigénétique), de telles positions accordant la prédominance à l’épigénétique, doivent être tempérées ; « il ne faut pas exagérer » (Pàldi, 2012). Car, d’une part, pour la moitié des cancers les causes déclenchant la maladie ne sont pas identifiées et d’autre part, « c’est le code génétique qui décide de lire ou ne pas lire certains gènes » (Heard, 2019a). Par ailleurs, avec des conditions de vie identiques, dans le même environnement, les membres d’une population ne présenteront pas tous la même vulnérabilité au cancer : « il faut se rendre à l’évidence : l’injustice génétique existe » (Jordan, 2000). Injustice confirmée par Marine Perez et Béatrice Fervers : « c’est vrai qu’en matière de cancer, l’inégalité est de règle : certains en sont victimes malgré un comportement “vertueux”, d’autres passent à travers malgré des comportements plus à risque » (Perez & Fervers, 2018).

    152Cependant, en dépit de cette « injustice génétique », 40 % des cancers sont évitables en respectant un ensemble de recommandations ainsi résumées : contre le tabagisme, une seule consigne, ne pas fumer et pour ceux qui sont tombés dans la dépendance, arrêter ; pour l’entourage des fumeurs, « prenez vos distances ». Concernant l’alcool, s’il est très souvent difficile d’exclure totalement sa consommation, il est indispensable de la modérer. Consommer une nourriture saine et équilibrée. Pratiquer une activité physique régulière. Les comportements alimentaires délétères et une vie trop sédentaire sont générateurs de surpoids et d’obésité. Ne pas s’exposer de façon excessive aux UV du soleil et surtout, exclure la pratique d’un bronzage artificiel des cabines de bronzage. Respecter les programmes de vaccination contre l’hépatite B et le papillomavirus, limiter les traitements hormonaux. Respecter les consignes de sécurité sur votre lieu de travail. En fonction de l’activité et si un suivi médical n’est pas assuré par l’employeur, consulter régulièrement un médecin.

    153L’ensemble de ces recommandations se retrouve dans « Le Code européen contre le cancer », qui propose « 12 mesures simples, et qui font l’objet de très solides preuves scientifiques, que tout un chacun peut mettre en œuvre pour favoriser la prévention du cancer. Observer ces 12 recommandations permettrait de réduire le risque de cancer de plus d’un tiers. L’OMS annonce une réduction de près de la moitié du risque » (Fondation ARC). Le Code précise que ces actions individuelles doivent, dans tous les cas, être soutenues par des politiques et des mesures gouvernementales, des actions législatives, réglementaires, fiscales et éducatives, pour être couronnées de succès.

    Le code européen contre le cancer

    Notes de bas de page

    1Institut national du cancer, Fondation ARC pour la recherche sur le cancer, Centre international de recherche sur le cancer, Santé publique France. Le pourcentage proposé concerne la France, il est confirmé par des études entreprises dans d’autres pays : 37,7 % (2015) au Royaume‑Uni, 42 % aux États‑Unis (2014), 31,9 % en Australie (2010) (Brown, K. et al. (2018) « The fraction of cancer attributable to modifiable risk factors in England, Wales, Scotland, Northern Ireland, and the United Kingdom », British Journal of Cancer, 118 :1130–1141, 2015.

    2Décret publié mercredi 22 décembre 2021 au Journal officiel.

    3Le scrotum, appelé familièrement « bourses », contient les testicules.

    4Pour une information détaillée des critères de causalité permettant d’établir un lien entre facteurs de risque et cancers, consulter « Critères de causalité ». Expertise collective INSERM, « Cancer : approche méthodologique du lien avec l’environnement », 2005, p. 33‑41. Dans cet article sont notamment décrits les 9 critères de causalité proposés par Hill dès 1965 : association forte, relation dose‑effet, la cause précède l’effet, spécificité de l’association, reproductibilité des résultats, plausibilité biologique, cohérence biologique, présence de données expérimentales, analogie.

    5De plus, des enzymes de foie de rat doivent être ajoutées pour assurer le métabolisme des composés par les bactéries, pour obtenir une génotoxicité.

    6Concept élaboré par Christopher Paul Wild en 2005 : « la totalité des expositions auxquelles un individu est soumis de la conception à la mort. C’est une représentation complexe et dynamique des expositions à laquelle une personne est sujette tout au long de sa vie, intégrant l’environnement chimique, microbiologique, physique, récréatif, médicamenteux, le style de vie, l’alimentation, ainsi que les infections ».

    7Tabac : comprendre la dépendance pour agir, 2004, Rapport d’expertise INSERM, INSERM, Paris.

    8Unité 1018 Inserm/UVSQ/Université Paris Sud, Centre de recherche en Épidémiologie et Santé des Populations, équipe Générations et Santé, Villejuif.

    9La survie indique le « pourcentage de personnes atteintes d’une maladie qui sont toujours en vie à un certain moment donné après avoir reçu leur diagnostic » (Fondation contre le cancer).

    105 ans après traitement chirurgical d’un cancer au poumon détecté fortuitement à un stade précoce –T1N0M0 – mes médecins n’ont pas utilisé le terme « guérison », ni celui de « rémission complète » ; l’un a estimé que « mon dossier était clos », l’autre a formulé un conseil : « oubliez‑nous ».

    11« Cancer Environnement » : démarches de reconnaissance d’un cancer professionnel.

    12PM signifie Particule Matter en anglais ; particules qui ont un diamètre inférieur à 2,5 microns ; un micron = 0,001 millimètre.

    13« La santé, c’est la vie dans le silence des organes », formule prononcée par le chirurgien français René Leriche, discours au collège de France en 1936.

    14Consulter Agir pour sa santé contre les risques de cancer, collection Appui à la décision/prévention (INCA, septembre 2021).

    15Anthropocène, terme proposé pour la première fois en 2000, par le biologiste américain Eugene F. Stoermer et le chimiste néerlandais Paul Josef Crutzen, prix Nobel de chimie en 1995. Il n’a toujours pas d’autorité internationale, car un « étage géologique doit être validé par la commission internationale de stratigraphie de l’Union internationale des sciences géologiques (UISG) ».

    16Le groupement méthyle se fixe spécifiquement sur la cytosine, une des quatre bases qui constituent l’ADN ; cette modification épigénétique peut concerner un grand nombre des 20 000 gènes présents chez l’homme.

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    1Institut national du cancer, Fondation ARC pour la recherche sur le cancer, Centre international de recherche sur le cancer, Santé publique France. Le pourcentage proposé concerne la France, il est confirmé par des études entreprises dans d’autres pays : 37,7 % (2015) au Royaume‑Uni, 42 % aux États‑Unis (2014), 31,9 % en Australie (2010) (Brown, K. et al. (2018) « The fraction of cancer attributable to modifiable risk factors in England, Wales, Scotland, Northern Ireland, and the United Kingdom », British Journal of Cancer, 118 :1130–1141, 2015.

    2Décret publié mercredi 22 décembre 2021 au Journal officiel.

    3Le scrotum, appelé familièrement « bourses », contient les testicules.

    4Pour une information détaillée des critères de causalité permettant d’établir un lien entre facteurs de risque et cancers, consulter « Critères de causalité ». Expertise collective INSERM, « Cancer : approche méthodologique du lien avec l’environnement », 2005, p. 33‑41. Dans cet article sont notamment décrits les 9 critères de causalité proposés par Hill dès 1965 : association forte, relation dose‑effet, la cause précède l’effet, spécificité de l’association, reproductibilité des résultats, plausibilité biologique, cohérence biologique, présence de données expérimentales, analogie.

    5De plus, des enzymes de foie de rat doivent être ajoutées pour assurer le métabolisme des composés par les bactéries, pour obtenir une génotoxicité.

    6Concept élaboré par Christopher Paul Wild en 2005 : « la totalité des expositions auxquelles un individu est soumis de la conception à la mort. C’est une représentation complexe et dynamique des expositions à laquelle une personne est sujette tout au long de sa vie, intégrant l’environnement chimique, microbiologique, physique, récréatif, médicamenteux, le style de vie, l’alimentation, ainsi que les infections ».

    7Tabac : comprendre la dépendance pour agir, 2004, Rapport d’expertise INSERM, INSERM, Paris.

    8Unité 1018 Inserm/UVSQ/Université Paris Sud, Centre de recherche en Épidémiologie et Santé des Populations, équipe Générations et Santé, Villejuif.

    9La survie indique le « pourcentage de personnes atteintes d’une maladie qui sont toujours en vie à un certain moment donné après avoir reçu leur diagnostic » (Fondation contre le cancer).

    105 ans après traitement chirurgical d’un cancer au poumon détecté fortuitement à un stade précoce –T1N0M0 – mes médecins n’ont pas utilisé le terme « guérison », ni celui de « rémission complète » ; l’un a estimé que « mon dossier était clos », l’autre a formulé un conseil : « oubliez‑nous ».

    11« Cancer Environnement » : démarches de reconnaissance d’un cancer professionnel.

    12PM signifie Particule Matter en anglais ; particules qui ont un diamètre inférieur à 2,5 microns ; un micron = 0,001 millimètre.

    13« La santé, c’est la vie dans le silence des organes », formule prononcée par le chirurgien français René Leriche, discours au collège de France en 1936.

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    15Anthropocène, terme proposé pour la première fois en 2000, par le biologiste américain Eugene F. Stoermer et le chimiste néerlandais Paul Josef Crutzen, prix Nobel de chimie en 1995. Il n’a toujours pas d’autorité internationale, car un « étage géologique doit être validé par la commission internationale de stratigraphie de l’Union internationale des sciences géologiques (UISG) ».

    16Le groupement méthyle se fixe spécifiquement sur la cytosine, une des quatre bases qui constituent l’ADN ; cette modification épigénétique peut concerner un grand nombre des 20 000 gènes présents chez l’homme.

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    Bertrand, Jean-Claude. « La prévention primaire ». Cancer. Le citoyen informé acteur de sa prévention, Presses universitaires de Provence, 2023, https://doi.org/10.4000/14254.

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