Introduction
p. 7-13
Remerciements
Nous remercions vivement les médecins, chercheurs et enseignants‑chercheurs qui, chacun dans sa spécialité, ont accepté de relire certaines parties de l’ouvrage. Ils nous ont fait bénéficier de leur compétence en apportant des corrections, en proposant des modifications. Leur contribution a été essentielle à la réalisation de cet ouvrage.
Thérèse Aurran‑Schleinitz, médecin hématologue, Institut Paoli‑Calmettes (IPC)
Michel Bahuau, docteur, généticien. Service de biochimie et génétique. Centre hospitalier universitaire Henri‑Mondor (AP‑HP)
David Boulate, chirurgien thoracique et cardiovasculaire, Hôpital Nord, Marseille
Pierre Caumette, professeur émérite, Université de Pau et des Pays de l’Adour
Vincent Caumette, conseiller en génétique, Service de biochimie et génétique. Centre hospitalier universitaire Henri‑Mondor (AP‑HP)
Vincent Geli, directeur de recherche CNRS, directeur‑adjoint du centre de recherche en cancérologie de Marseille (CRCM)
Anthony Gonçalves, professeur, chef du Département d'oncologie médicale, CNRS, INSERM, IPC, CRCM
Jean‑Jacques Grob, professeur, Service de dermatologie et cancérologie cutanée, Hôpital de la Timone. Aix‑Marseille Université
André Guillouzo, professeur émérite de toxicologie, faculté de Pharmacie de Rennes, ex‑directeur de l’unité Inserm 620 « Détoxication et réparation tissulaire »
Camille Jauffret, chirurgien oncologue, IPC
Bertrand Jordan, directeur de recherche CNRS, biologiste moléculaire
Éric Lambaudie, professeur, chirurgien oncologue, IPC
Anne Madroszyk‑Flaudin, oncologue médicale, IPC
Hélène Meillat, chirurgien oncologue, IPC
Philippe Normand, directeur de recherche CNRS, Université Lyon 1
Jochen Walz, chirurgien oncologue, IPC
Nos remerciements vont également au professeur Éric Vivier qui a accepté d’écrire la préface, et au professeur Jean‑Paul Vernant, vice‑président de la Ligue contre le cancer, pour l’aide apportée à la réalisation de cet ouvrage et qui a rédigé la quatrième de couverture.
Enfin, merci à Roselyne Aurenty qui m’a encouragé, soutenu et accompagné au cours de la rédaction.
Remerciements au Cancéropole Provence‑Alpes‑Côte d’Azur pour le soutien à l’édition de cet ouvrage.
Texte intégral
1Le cancer n’est pas une maladie spécifique du monde moderne. Il sévit depuis des millénaires : des traces d’un cancer ont été trouvées chez une momie égyptienne. Dès l’antiquité, Hippocrate (460-377 avant J.-C.), à qui l’on doit les premières notions de cancérologie, compare le cancer à un crabe. Il nomme « carcinome » les masses tumorales qui, en se développant, forment des excroissances autour de la tumeur, faisant penser à des pattes de crabe (Karkinos en grec), un crabe « qui dévore ses victimes après leur avoir fait endurer d’horribles souffrances » (Darmon, 1993). Au fil des siècles les mots « cancer », « peur » et « angoisse » semblent se confondre ; aujourd’hui encore il est toujours une maladie redoutable, « l’empereur de toutes les maladies » (Mukherjee, 2013). Pour le professeur Jean Bernard, le cancer est « prolifération, multiplication, croissance. Il est la vie ; une vie monstrueuse qui devient mort par son excès même. Par son anarchie surtout. Les molécules, les cellules, les tissus cancéreux n’obéissent plus aux lois auxquelles obéissent les molécules, les cellules, les tissus sains. Le cancer est ainsi une maladie sauvage qui détruit le tissu où elle est née, jette à distance des métastases qui, à leur tour, détruisent les tissus lointains, altèrent les fonctions les plus diverses et finissent par tuer par destruction locale, colonies lointaines, désordre général » (Bernard, 1978).
2Le terme cancer désigne, en fait, des pathologies très différentes les unes des autres mais ayant en commun le même primum movens : la prolifération excessive et incontrôlée d’une unique cellule.
3En terme de morbidité, le bilan est accablant : le cancer est une des premières causes de mortalité dans le monde ; en France elle, est la première pour l’homme (89 600) et la deuxième pour la femme (67 800). (Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018, INCa).
Le cancer est redoutable car « il est l’ennemi de l’intérieur », le cancer « c’est nous1 »
4Cette maladie est l’une des plus « difficiles à soigner et à supporter psychologiquement, parce qu’elle s’apparente à une trahison interne » (Thomas, 2019), car le cancer « c’est nous… des parties de nous-mêmes, des parties déviantes, mais des parties quand même » (Vivier & Daëron, 2018).
5Notre organisme est constitué de milliards de minuscules éléments, les cellules. Chaque cellule contient une structure appelée noyau abritant notre génome. Le génome, qui désigne l’ensemble de nos caractères héréditaires, se présente sous forme de molécules d’acide désoxyribonucléique (l’ADN). L’ADN porte les gènes qui constituent notre patrimoine génétique : ce sont de petites unités contenant les informations nécessaires au bon fonctionnement de la cellule, en particulier celles contrôlant sa multiplication : chaque cellule se multiplie en donnant naissance à de nouvelles cellules, puis meurt.
6Dans le cancer, l’ADN d’une seule de nos cellules accumule des « anomalies », appelées mutations, qui sont des altérations de notre génome. Elles provoquent alors la transformation de cette cellule saine en cellule cancéreuse, laquelle va proliférer et se multiplier de façon anarchique et excessive. Cette prolifération incontrôlée donnera naissance à une tumeur « qui détruit le tissu où elle est née » (Bernard, 1978), et colonisera et détruira d’autres tissus. La tumeur se construit à partir de nos propres cellules, engagées dans une croissance certes anormale, mais « les cellules cancéreuses sont des copies de nous-mêmes hyperactives, équipées pour la survie, morcelées, prolifiques et inventives » (Mukherjee, 2013).
7Certains virus peuvent causer le cancer chez l’homme ; dans ce cas, le cancer est lié à un contact avec un ennemi venant de l’« extérieur2 ». Cependant, il existe une différence fondamentale entre les virus impliqués dans le développement d’un cancer et ceux responsables de certaines pathologies, telles que la grippe, le SIDA, etc. Ces derniers envahissent nos cellules et se développent à leurs dépens en se comportant comme de véritables parasites. Le virus de la grippe, par exemple, infecte les cellules pulmonaires, se multiplie, mais ne laisse aucune trace de son passage dans notre ADN ; lorsque le virus a disparu, l’ADN est resté intact. En revanche dans le cas de cancers causés par un virus, l’action de l’agent infectieux est totalement différente : il transforme les cellules humaines normales en cellules cancéreuses, il déclenche la maladie, et le cancer est le fait de nos propres cellules ; « le cancer ne vient donc pas d’ailleurs, mais de nous […] ce ne sont pas des cellules étrangères qui auraient pénétré par effraction dans notre organisme et le coloniseraient » (Vivier & Daëron, 2018).
Face au cancer, nous ne sommes pas démunis
Survie à 5 ans en perpétuelle progression :
de la rémission complète et durable à la « guérison »
8Il n’y a pas si longtemps le cancer pouvait être considéré comme une fatalité contre laquelle on ne pouvait rien ; aujourd’hui, nous ne sommes plus impuissants face au cancer. Grâce à des progrès thérapeutiques considérables, la survie3 à cette maladie progresse, de plus en plus de patients atteignent un stade de rémission complète (lorsqu’il n’existe plus dans l’organisme de cellules cancéreuses décelables) et, avec prudence, le mot « guérison » est utilisé en cancérologie, la guérison étant l’état d’un patient qui « retrouve la même espérance de vie que l’ensemble de la population de même âge, de même sexe et n’ayant pas eu de cancer4 » (Cf. Rémission, INCa).
9En cas de récidives5, celles-ci surviennent dans plus de 90-95 % des cas dans les 5 premières années après le diagnostic, et de longues survies sont observées au-delà de 5 ans, « ce qui est synonyme de guérison » pour le professeur Fabien Calvo (Calvo, 2018). Selon l’Institut national du cancer, « on guérit aujourd’hui plus d’un cancer sur deux, contre un sur trois il y a trente ans » ; la Fondation ARC pour la recherche sur le cancer annonce officiellement et affirme son ambition : « guérir 2 cancers sur 3 d’ici 2025 » ; « les progrès dans la prise en charge des patients devraient permettre, à l’horizon 2030, de guérir 3 patients sur 4, et, j’espère, 9 enfants sur 10 » (Calvo, 2018).
10Toutefois, le mot guérison « masque de grandes disparités », car celle-ci est fonction :
- du type de cancer (le suivi est différent pour un cancer de bon pronostic, tel que le cancer du sein, ou un de mauvais pronostic, tel que celui du pancréas ou du poumon) ;
- du stade auquel il est pris en charge (localisé ou métastasé)6 ;
- des réponses individuelles au traitement (âge, présence éventuelle de comorbidité(s), etc.).
11Certains cancers ont besoin d’un suivi supérieur à 5 ans (10 ans, dans le cas du cancer de la prostate), et il est préférable dans ce cas de parler d’une « rémission complète », et non de guérison, car des récidives tardives sont possibles.
En amont des actes thérapeutiques, des actions de prévention peuvent prévenir de nombreux cancers
12En amont des actes thérapeutiques qui interviennent lorsque la maladie est déjà présente, il est possible de mettre en place des actions de prévention très efficaces, participant à la diminution globale de la mortalité.
13D’abord anticiper l’apparition de la maladie en s’attaquant à ses causes : c’est la prévention « primaire ». Puis la dépister, deuxième action de prévention, qui renforce la première : c’est la prévention « secondaire ». Celle-ci vise à détecter la présence possible de la maladie avant qu’elle ne se développe, en l’absence de symptômes ou de signes cliniques, à un stade où les traitements sont les plus efficaces.
La prévention est d’autant plus nécessaire que les investissements financiers dans la politique de prévention sont limités et les traitements de plus en plus onéreux
14Tout notre système de santé, et surtout de l’assurance-maladie, comme la plupart de celui d’autres pays, a été construit autour d’une conception essentiellement curative. La prévention est malgré tout fortement encouragée par les autorités de santé : elle est une des missions de l’Institut national du cancer (INCa) et le Plan cancer 2014-2019 avait donné une place centrale à la prévention dans notre système de santé. Les associations de patients sont également fortement impliquées dans la promotion de la prévention : la Ligue contre le cancer a organisé les premiers États généraux de la prévention des cancers fin 2018, plaçant la prévention au rang de priorités individuelle et collective.
15Si l’importance de la prévention est reconnue, force est de constater que les investissements financiers dans la politique de prévention sont limités et nettement insuffisants. La dépense courante de santé, dédiée à la prévention en 2014, représente 2,24 % des dépenses totales, avec une diminution de 0,6 %, entre 2013 et 20147.
16Une note d’espoir : en février 2021, le lancement de la nouvelle stratégie décennale de lutte contre les cancers a été dotée d’un financement supérieur de 20 % par rapport aux précédents Plans cancers. Un premier axe stratégique est annoncé, la prévention, avec une « priorité absolue », la guerre contre le tabagisme avec une ambition : parvenir à une « première génération sans tabac » d’ici à 2032.
17La nécessité d’une politique de prévention efficace est d’autant plus nécessaire que les traitements, certes, de plus en plus performants, deviennent de plus en plus onéreux. Les médicaments anticancéreux « vont mettre à rude épreuve la soutenabilité financière de ce poste de dépenses. Leur impact budgétaire prévisible est même susceptible d’interroger la capacité des systèmes de protection sociale français à maintenir un accès à l’innovation et aux meilleurs traitements pour tous les patients » (INCa : Le prix des médicaments anticancéreux, mai 2017).
18Un dernier souhait pour la promotion de la prévention : que l’éducation à la prévention soit partie intégrante des enseignements primaire, secondaire et universitaire. L’importance d’une éducation en matière de santé est démontrée dans la prévention contre l’infection par les papillomavirus. En Australie, une campagne de vaccination a été entreprise dans tous les collèges contre les formes courantes du papillomavirus humain, depuis 2007 auprès de jeunes filles de 12 et 13 ans. Cette campagne a permis, avec l’accord parental, d’atteindre une couverture vaccinale de 73 % dès 2010. Actuellement, l’Australie est sur le point d’éradiquer le cancer du col de l’utérus.
Informé, le citoyen devient « acteur de sa prévention »
19Le comportement préventif est encore largement insuffisant. Ceci est dû, le plus souvent, à la méconnaissance des risques ainsi que des bénéfices apportés par le dépistage. Décrire comment apparaît et se développe un cancer et montrer que chacun, en adoptant des mesures préventives, augmente considérablement ses chances d’éviter la maladie ou d’y survivre : tels seront les objectifs de cet ouvrage.
20Le cancer étant lié au dysfonctionnement de nos cellules (Cf. Le cancer, une maladie génétique de la cellule), la première partie indiquera « Comment fonctionne une cellule saine », comment s’effectue la « Transformation d’une cellule saine en cellule cancéreuse, formation des métastases », « Pourquoi les cellules cancéreuses sont-elles si dangereuses ? », et comment leur prolifération incontrôlée et excessive conduit à la formation d’une tumeur. Celle-ci, localisée dans un premier temps, peut s’échapper de l’organe où elle est apparue et provoquer l’apparition d’autres tumeurs dans d’autres organes – métastases – caractéristiques redoutables du cancer : les métastases sont responsables de 90 % des décès causés par les cancers.
21La formation du cancer – la cancérogenèse – comporte deux phases : la première, où la maladie est localisée ; la deuxième phase est une phase d’extension. Une métaphore illustre ces deux phases : celle d’un feu de forêt. Lors du déclenchement d’un incendie une intervention rapide permettrait d’éteindre le sinistre, mais s’il n’est pas « tué dans l’œuf », il va s’étendre rapidement et sa progression va devenir très souvent incontrôlable, causant des dégâts considérables, anéantissant toute vie sur son passage.
22Pour comprendre les mécanismes biologiques à l’origine et dans le développement de la maladie, il est nécessaire d’être familiarisé avec des termes scientifiques dont la plupart se sont imposés dans notre quotidien : ADN, ARN, mutation, gène, génome, etc. Récemment, depuis l’apparition de l’épidémie de la COVID-19, ce vocabulaire s’est enrichi de nouveaux termes : virus, ARN messager, test PCR, etc. ; ces termes seront définis de façon claire et accessible.
23Le deuxième volet de l’ouvrage sera dédié à la prévention primaire, qui consiste à anticiper l’apparition de la maladie en s’attaquant à ses causes.
24Seulement 5 % des cancers sont « héréditaires » et concernent les personnes présentant, dès leur naissance, des risques accrus. Pour « prévenir les risques » chez ces personnes, il faudra déployer une stratégie de surveillance afin d’identifier l’importance du risque à développer un cancer. Un programme de suivi des personnes présentant des prédispositions familiales sera décrit très concrètement : à qui et où s’adresser, le parcours de soins qui sera proposé pour anticiper le développement de la maladie. L’attention sera attirée sur les limites, voire les dangers, des tests proposés sur Internet par des sociétés privées pour la recherche d’anomalies génétiques (Cf. Les cancers héréditaires. Dépister les prédispositions, prévenir les risques).
25La plupart des cancers ne sont pas héréditaires : il est à présent établi que 40 % sont dus à des risques liés au mode de vie et à l’environnement. Ces facteurs de risque seront décrits avec les cancers qu’ils sont susceptibles d’occasionner ainsi que les dispositions que chacun peut prendre pour les éviter (Cf. Prévention primaire. Anticiper l’apparition de la maladie en s’attaquant aux causes). Il ne sera pas question de culpabiliser un citoyen sur son mode de vie : convaincre sans contraindre. Un fumeur n’est pas « coupable » : le plus souvent il n’est pas suffisamment informé sur les risques et les conséquences de sa consommation de tabac. La consigne « Ne pas fumer » ne doit pas s’appuyer seulement sur des chiffres : le tabac peut provoquer un cancer dans 17 organes et causer, par an, 75 00 décès, dont 45 000 par cancer (INCa, 2023). Ces chiffres sont révélateurs : ils montrent les dangers du tabagisme, mais ne sont pas des arguments suffisants pour convaincre sur la nécessité de ne pas fumer.
26Il sera ainsi expliqué comment certaines habitudes de vie, tabagisme, consommation d’alcool, exposition aux rayons UV, etc. peuvent déclencher l’apparition d’un cancer en agissant sur notre génome de deux façons : en causant l’altération de nos gènes et/ou en modifiant leur expression. En effet, un gène peut être présent et intact, mais inactif et ne pas assurer sa fonction. En d’autres termes, par notre mode de vie, il est possible – en évitant le tabagisme, par exemple – d’agir sur le maintien de l’intégrité de nos gènes et sur leur expression, et ainsi prévenir l’apparition de certains cancers. Qu’il soit héréditaire, ou apparu au cours de la vie, le cancer est une maladie du génome, de l’ADN, il est toujours une maladie génétique.
27Le dépistage, chance supplémentaire de se prémunir contre le cancer, sera traité dans la dernière partie de l’ouvrage. Dépister et traiter la maladie le plus précocement possible, avant qu’elle ne devienne incontrôlable et ne « jette à distance des métastases » (Bernard, 1978), augmente considérablement les chances de guérison. Seront détaillées les campagnes de dépistage des cancers du sein, colorectal et du col de l’utérus, organisées en France à l’échelle nationale, ainsi que les dépistages entrepris individuellement pour les cancers cutanés et de la prostate. Il sera enfin exposé les études démontrant l’efficacité du dépistage du cancer du poumon par la réalisation d’un scanner à faible dose chez les personnes fortement exposées au tabac, conduisant à une réduction de la mortalité. L’impact du tabagisme sur la santé et les techniques pour se libérer de l’addiction au tabac seront également abordés. Après avoir décrit le principe et le déroulement de ces différents dépistages, il sera souligné l’intérêt, pour tout citoyen, d’adopter ces gestes simples qui, incontestablement, sauvent des vies (Cf. La prévention secondaire, le dépistage. Prendre le cancer de vitesse).
28Cet ouvrage comporte :
- un texte donnant des notions de base sur le cancer, des informations sur les risques pouvant conduire à son développement et sur les moyens dont dispose tout citoyen pour prévenir et éviter cette maladie ;
- des encadrés traitant des points techniques précis, réservés à un public plus averti ; leur lecture n’étant pas indispensable pour la compréhension du sujet ;
- une bibliographie finale où les références bibliographiques renvoient à des ouvrages généraux et à des articles concernant les thèmes développés, chapitre par chapitre, majoritairement rédigés en français et disponibles sur internet.
29À l’issue de la lecture de cet ouvrage, le lecteur devrait être convaincu qu’il n’est pas inexorablement victime du cancer. Par ses choix de vie et grâce au dépistage, il aura pris conscience, qu’il peut « être acteur de sa prévention ».
Notes de bas de page
1Professeur Karol Sikora.
2Francis Peyton Rous, fut le premier à prouver que le cancer pouvait être causé par un virus ; dès 1911, il démontre qu’un virus peut provoquer un cancer chez la poule.
3La survie « est un indicateur central dans l’observation des cancers, car elle permet de prédire le taux de guérison » (Survie attendue des patients atteints de cancers en France, état des lieux, INCa, 2010).
4L’Institut national du cancer (INCa) est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie de l’État chargée de coordonner les actions de lutte contre le cancer. Créée par la loi de santé publique du 9 août 2004, elle est placée sous la tutelle conjointe du ministère des Solidarités et de la Santé d’une part, et du ministère de l’Enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation d’autre part.
5Récidive : réapparition de cellules cancéreuses, au même endroit ou dans une autre région du corps, Dictionnaire, INCa.
6Métastase : tumeur formée à partir de cellules cancéreuses qui se sont détachées d’une première tumeur (tumeur primitive) et qui ont migré par les vaisseaux lymphatiques ou les vaisseaux sanguins dans une autre partie du corps où elles se sont installées. Les métastases se développent de préférence dans les poumons, le foie, les os, le cerveau. Ce n’est pas un autre cancer, mais le cancer initial qui s’est propagé. Par exemple, une métastase d’un cancer du sein installée sur un poumon est une tumeur constituée de cellules de sein ; ce n’est pas un cancer du poumon. Le risque de développer des métastases dépend des particularités de la première tumeur, Dictionnaire, INCa.
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