Table des matières
Éric Vivier
Préface
Introduction
- Le cancer est redoutable car « il est l’ennemi de l’intérieur », le cancer « c’est nous »
- Face au cancer, nous ne sommes pas démunis
-
Survie à 5 ans en perpétuelle progression :
de la rémission complète et durable à la « guérison » - En amont des actes thérapeutiques, des actions de prévention peuvent prévenir de nombreux cancers
- La prévention est d’autant plus nécessaire que les investissements financiers dans la politique de prévention sont limités et les traitements de plus en plus onéreux
- Informé, le citoyen devient « acteur de sa prévention »
Le cancer, une maladie génétique de la cellule
Comment fonctionne une cellule saine ?
- La cellule « unité de base de la vie »
- L’acide désoxyribonucléique : support de l’information génétique
- Les télomères et le vieillissement des cellules
- Le nombre de chromosomes
- Le corps humain est composé de 3 types de cellules
- Séquençage du génome humain
- Comment sont utilisées les informations contenues dans l’ADN ?
- Comment passer du gène à la protéine ?
- Un code pour passer d’un alphabet à 4 lettres, les 4 bases qui constituent les gènes, à un alphabet à 20 lettres, les acides aminés qui constituent les protéines
- Comment traduire le langage de l’ADN dans celui des protéines ?
- Des modifications peuvent apparaître dans la molécule d’ADN : les mutations
- Les mutations sont à la base de l’évolution des êtres vivants
- Les systèmes de réparation et de protection du génome
- L’épigénétique : les facteurs environnementaux et comportementaux régulent l’action des gènes et contrôlent leur expression
- 98 % de l’ADN ne « code » pas des protéines : un ADN qualifié, à tort, d’ADN « poubelle »
- L’épigénétique crée l’espoir que nous pouvons échapper à la fatalité de notre code génétique
Transformation d’une cellule saine en cellule cancéreuse
Formation de métastases
- À l’origine du développement d’un cancer : l’étape d’initiation
- La division cellulaire est sous le contrôle de deux types de gènes : les proto‑oncogènes qui l’accélèrent, et les anti‑oncogènes qui la freinent
- Les cancers sont initiés par des mutations qui affectent les proto‑oncogènes et les anti‑oncogènes, gènes contrôlant la prolifération cellulaire
- La cellule dispose à la fois de systèmes de détection et de réparation des mutations, et de systèmes de protection : le suicide cellulaire et le système immunitaire
- Le suicide cellulaire : l’apoptose
- Élimination par le système immunitaire
- Qu’est‑ce qu’un antigène ?
- Apparition de la cellule cancéreuse
- L’étape de promotion : de la cellule cancéreuse à la formation d’une tumeur
- Formation de la tumeur
- Capturer les nutriments nécessaires à une croissance sans limite
- La cellule cancéreuse développe des mécanismes d’échappement au système immunitaire : le cancer devient incontrôlable
- En général, pour qu’un cancer se développe il faut du temps : la nécessité de se faire dépister
- Formation des métastases
- Caractérisation des différents stades d’évolution de la maladie
- Classification par un examen morphologique de la cellule et des tissus tumoraux : classification anatomo‑pathologique et clinique
- Classification des tumeurs en fonctions de leurs caractéristiques génétiques et moléculaires
- Prévention
- Pourquoi les cellules cancéreuses sont‑elles si redoutables ?
- Les 6 caractéristiques des cellules cancéreuses proposées par Douglas Hanahan et Robert Weinberg (2000)
- Maintien des signaux de prolifération cellulaire : maintien d’une division cellulaire incontrôlée et anarchique
- Insensibilité aux signaux inhibiteurs de la croissance
- Résistance à la mort cellulaire, à l’apoptose
- Immortalité
- Induction de l’angiogenèse
- En 2011, Hanahan et Weinberg proposent deux nouvelles caractéristiques de la cellule cancéreuse et deux caractéristiques favorisant l’apparition du cancer
- Dérégulation du métabolisme énergétique : utilisation de voies métaboliques différentes de celles d’une cellule saine
- Capacité d’induire une inflammation chronique
- Instabilité du génome et fréquence des mutations
- Capacité d’échapper aux attaques du système immunitaire
- Exemple d’un traitement par une thérapie ciblée
Les cancers héréditaires
Dépister les prédispositions, prévenir les risques
- Les mutations somatiques non transmissibles et les mutations constitutionnelles héréditaires
- La recherche des mutations prédisposant à l’apparition d’un cancer : les tests génétiques
- Être porteur d’une mutation ne signifie pas que l’on développera le cancer associé à cette mutation : c’est le risque qui se transmet et non le cancer
- La consultation en oncogénétique : les personnes concernées ; à qui s’adresser ?
- Les personnes concernées
- Les critères d’inclusion dans une démarche de recherche d’une composante héréditaire
- Consultations à cause d’antécédents familiaux
- Situation où le cas index est décédé ou est indisponible alors qu’il satisfaisait aux critères d’inclusion
- Pour une consultation en oncogénétique : à qui s’adresser ?
- Les acteurs professionnels en oncogénétique
- L’oncogénéticien : généticien clinicien
- Le conseiller en génétique
- Les autres professionnels impliqués dans le parcours du patient
- Le parcours
- Le premier rendez‑vous
- Première consultation : recueil des informations médicales de la personne et reconstitution de son histoire personnelle et familiale
- Construction de l’arbre généalogique
- Évaluation d’un risque potentiel de cancer
- Réalisation d’une analyse génétique et obtention des résultats
- Annonce du résultat : proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS) en cas de risque très élevé
- Information de la parentèle : prescription et réalisation d’un test, annonce du résultat
- Suivi personnalisé et facilité
- Les règles juridiques
- Les tests sur Internet
- De quoi s’agit‑il ?
- La vente de tests sur Internet est interdite en France
- Qualité, fiabilité, interprétation des informations transmises ?
- Réglementer une pratique impossible à enrayer ?
- Redonner de l’humanité à l’aridité des résultats biologiques
La prévention primaire
Anticiper l’apparition de la maladie en s’attaquant aux causes
- Percivall Pott et le cancer des enfants ramoneurs
- Agents cancérigènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction
- Substances cancérigènes
- Substances mutagènes
- Substances toxiques pour la reproduction
- 40 % des cancers pourraient être évités
- Les facteurs de risque liés au mode de vie et à l’environnement
- Les facteurs de risque potentiellement évitables
- Les facteurs de risque non évitables
- Les facteurs de risque évitables
- Le tabac
- Alcool
- Alimentation
- Surpoids et obésité
- Agents infectieux : les virus et la bactérie Helicobacter pylori
- Rayonnements UV : soleil, cabines UV
- Radiation ionisantes naturelles… et autres pollutions à l’intérieur des habitats
- Activité physique insuffisante
- Traitements hormonaux de la ménopause
- Les facteurs de risque non évitables
- Des facteurs internes : vieillissement, hérédité, sexe
- Des facteurs externes
- Face aux facteurs de risque évitables ou « subis », des inégalités à la fois territoriales, sociales, culturelles
- Des facteurs de risque en « discussion » : rôle du hasard et du stress
- Le hasard. Des travaux surmédiatisés, qui pourraient décrédibiliser les politiques de prévention
- Stress et émotions
- Facteurs de risque et cancers associés
- La survie à 5 ans
- Les cancers associés aux différents facteurs de risque évitables
- Le tabac : le premier facteur de risque… évitable
- L’alcool
- L’alimentation
- Le surpoids et l’obésité
- Les agents infectieux : les virus et la bactérie Helicobacter pylori
- Les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC)
- Le virus d’Epstein‑Barr (VEB ; EBV, Epstein Barr virus en anglais)
- La bactérie Helicobacter pylori
- Rayonnements UV : soleil, cabines UV
- Les radiations ionisantes
- Un activité physique insuffisante
- Traitements hormonaux de la ménopause et contraceptifs oraux allaitement insuffisant
- Les cancers associés aux différents facteurs de risque « subis »
- Expositions professionnelles
- Pollutions environnementales
- Les moyens de prévention : mode de vie
- Les signaux d’alerte
- Votre premier interlocuteur : votre médecin généraliste
- Prévention contre les facteurs de risque évitables
- Tabagisme
- Alcool
- Alimentation
- Surpoids, obésité et activité physique
- Agents infectieux
- Les rayonnements ultraviolets
- Radiations ionisantes et pollution de l’air à l’intérieur des domiciles
- Traitements hormonaux de la ménopause et contraceptifs oraux allaitement insuffisant
- Prévention contre les facteurs de risque « subis »
- Expositions professionnelles
- Pollution environnementale
- Les facteurs de risque agressent en permanence notre génome en provoquant mutations et épimutations
- Les mutations génétiques induites par les facteurs de risque
- Facteurs de risque et épimutations : modification de l’expression des gènes
- Les changements dans l’expression des gènes en fonction du mode de vie et de l’environnement sont‑ils transmissibles sur plusieurs générations ?
- Facteurs de risque et cancérogenèse : génétique et épigénétique agissent de concert
- Le code européen contre le cancer
La prévention secondaire
Le dépistage
- Un dépistage s’appuie sur des tests ; à quels critères doivent-ils répondre ?
- Le dépistage peut être individuel ou collectif
- Le dépistage… des erreurs possibles, mais évitables
- La survie des personnes atteintes d’un cancer
- La participation aux campagnes de dépistages : des progrès restent à faire
- La prise en charge après le test
- Le résultat d’un examen de dépistage débouche sur une anomalie, un signe d’alerte
- Le cancer du sein
- Épidémiologie
- Anatomie
- Les stades d’évolution : étendue de la maladie
- Le grade de la tumeur : son « agressivité »
- Cancer du sein et prévention
- Adopter une bonne hygiène de vie
- Pratiquer une « auto‑surveillance »
- Le dépistage
- Comment se fait le dépistage ? Qui est concerné ?
- Cas particuliers des femmes à risque élevé
- Participation au dépistage : une situation préoccupante
- Survie à 5 ans
- Bénéfices, limites et risques du dépistage
- Les bénéfices du dépistage sont nombreux
- Le dépistage a des limites et des risques
- Une prise en charge accélérée, en une seule journée et dans un même lieu
- Vers une surveillance personnalisée
- Le rapport bénéfices/risques reste très favorable au dépistage actuel
- Le cancer colorectal
- Épidémiologie
- Qu’est‑ce que le cancer colorectal et comment se développe‑t‑il ?
- Comment prévenir le cancer colorectal ?
- Dépistage : un test immunologique, non invasif
- Principe du test
- Réalisation du test : simplicité, un seul prélèvement
- Les résultats du test
- Une participation insuffisante de la population
- Qui dépister ?
- Signes ou symptômes de cancer colorectal
- Antécédents personnels de maladie inflammatoire chronique de l’intestin
- Présence d’adénome ou de cancer colorectal dans la famille proche
- Prédispositions génétiques
- Bilan du dépistage : survie à 5 ans
- Le dépistage : un geste simple, un risque nul pour un immense bénéfice
- Le cancer du col de l’utérus
- Épidémiologie
- Le col de l’utérus, point de communication entre l’utérus et le vagin
- Qu’est‑ce que le cancer du col de l’utérus et comment se développe‑t‑il ?
- Le dépistage est complémentaire d’une stratégie de prévention primaire via la vaccination
- Dépistage
- Qui et quand dépister ?
- Stratégie de dépistage
- Les modalités du dépistage
- L’auto‑prélèvement vaginal (APV)
- Les femmes qui ne sont pas concernées par le dépistage
- Le test est anormal : examen cytologique anormal et/ou test HPV positif
- Le coût du dépistage
- Bilan de participation à la stratégie vaccinale
- La survie à 5 ans
- Survie en fonction de l’âge
- Survie en fonction du stade d’extension de la maladie
- Éradication du cancer du col de l’utérus : vaccination, dépistage, traitements peuvent « faire de ce rêve une réalité »
- Les cancers cutanés
- La peau : barrière et protection contre les UV
- Les différents cancers de la peau : épidémiologie
- Les carcinomes basocellulaires
- Les carcinomes épidermoïdes
- Les mélanomes
- Le mélanome : un cancer dont la précocité du dépistage est essentielle
-
Stade d’évolution du mélanome et survie à 5 ans.
Il est essentiel de dépister le plus précocement possible un mélanome - Le médecin généraliste
- L’auto‑surveillance : une méthode très efficace
- Une aide pour le généraliste : la télédermatologie
- Les cancers cutanés détectés précocement sont, en théorie, partiellement évitables et plus facilement curables
- Le cancer de la prostate
- Épidémiologie
- La prostate : anatomie et rôle
-
Qu’est‑ce que le cancer de la prostate ?
Comment se développe‑t‑il ?
Les différents stades de son évolution - Les facteurs de risque
- L’âge
- Prédisposition génétique
- L’origine ethnique
- Peut‑on relier l’apparition de la maladie au mode de vie et à l’environnement ?
- L’antigène spécifique de la prostate (PSA)
-
Le PSA est spécifiquement sécrété par la prostate, mais n’est pas spécifique du cancer de la prostate.
Quelle est l’information portée par le PSA ? - Tests complémentaires au dosage du PSA
- Le toucher rectal
- Imagerie par résonance magnétique (IRM)
- Biopsie, pour un examen des cellules cancéreuses
- Qui dépister et quand dépister ?
-
La maladie est détectée au stade II.
Que faire ? Traiter ou surveiller ? - Survie à 5 ans
- Mon « choix personnel »
- Le cancer du poumon
- Passer de la découverte inopinée au dépistage
- Épidémiologie
- Appareil respiratoire
- Les différents types de cancers du poumon
- Cancers non à petites cellules
- Les cancers à petites cellules
- Classification intégrant des données moléculaires
- Extension de la maladie : stadification
- Première cause évitable de cancer du poumon : le tabagisme
- Le lien de causalité entre consommation de tabac et cancer du poumon est incontestable
- Le tabagisme, responsable de 80 % des cancers du poumon, est impliqué dans 16 autres localisations de cancers
- Le tabac est aussi un facteur de risque majeur de maladies cardio‑vasculaires et respiratoires
- Les différents modes de consommation du tabac
- La cigarette
- Le tabac chauffé
- Les autres modes de consommation du tabac
- Le vapotage
- Comprendre et estimer la dépendance
- Comment agit la nicotine ?
- Les trois formes de dépendance
- Évaluation du niveau de dépendance physique au tabac
- Quantifier la consommation de tabac
- L’industrie du tabac
- Conséquences sociétales
- Les autres facteurs de risque
- Expositions professionnelles
- Pollution de l’environnement
- Antécédents personnel et familiaux
- Les symptômes
- La survie à 5 ans
- La qualité des traitements a permis une amélioration de la survie
- Des différences sont observées en fonction du type de cancer
- Prévention : lutte contre le tabagisme
- Le sevrage tabagique : les stratégies pour arrêter
- Aide au sevrage : contact téléphonique, site internet, « mois sans tabac »
- Les bénéfices de l’arrêt du tabac
- Les décisions politiques
- Objectif 2030 : une génération sans tabac… un objectif atteignable ?
- Passer de la découverte inopinée au dépistage
- Qu’est‑ce qui ressort des données accumulées sur la survie ?
- Dépistage par scanner thoracique faible dose sans injection
- L’examen considéré comme le plus efficace est le scanner thoracique faible dose sans injection (tomodensitomètrie ou TDMfd)
- Comparaison avec les scanners traditionnels
- Autres techniques de détection
- Inconvénients et limites de la tomodensitométrie à faible dose
- L’efficacité du dépistage par scanner faible dose est, dès à présent, établie
- Projets de dépistage en cours à l’étranger
- En France, plusieurs projets de dépistage sont en cours
- Vers un dépistage organisé du cancer du poumon en France
Conclusion
- Le cancer est de mieux en mieux connu et les progrès thérapeutiques sont considérables : il est envisageable de guérir 3 patients sur 4 en 2030
- Diminuer les risques de développer un cancer grâce à notre mode de vie : 4 cancers sur 10 pourraient ainsi être évités !
- Le dépistage précoce augmente considérablement les chances de survie, cependant, la participation aux campagnes de dépistage reste faible
- De graves inégalités face à la prévention
- Une priorité : améliorer la prévention contre les cancers de « mauvais pronostic »
- Dépistage personnalisé
- La prévention en milieu scolaire
- Le dépistage demain…
- La biopsie liquide : une voie prometteuse pour un dépistage ultra‑précoce du cancer
- À partir de l’analyse intégrale du génome d’une personne, pourra‑t‑on prédire ses risques de développer un cancer ?
- Notre destin n’est pas irrémédiablement inscrit dans nos gènes
- COVID-19 : un triste bilan qui met en lumière tout l’intérêt du dépistage
- Une fois informé, être acteur de sa prévention