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Les patients experts dans la lutte contre le Sida au Cambodge

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Ève Bureau-Point

Vers une conjoncture globalisée

Texte intégral

« La globalisation se présente comme une énorme bulle financière, environnementale, politique, morale, sanitaire, qui se constitue par le simple effet de l’interdépendance généralisée qui enchaîne tous les acteurs du système ».
Hours, Selim, 2010 : 8

1Pour appréhender la question contemporaine de la participation des patients experts au Cambodge, quelques repères s’imposent. Le pays a été plongé dans le chaos pendant plusieurs décennies et les stigmates de la guerre sont encore visibles au moment de cette recherche. Après avoir retracé brièvement quelques grandes étapes de l’histoire, des précisions concernant le déploiement humanitaire et le contexte socio-économique seront données. Cette mise en perspective chronologique illustre le processus d’ouverture, de globalisation et de libéralisation que connaît la société cambodgienne depuis les années 1990. Comme partout dans le monde, l’amplification de la circulation des hommes, des biens et des services place les citoyens dans une configuration sociale et politique nouvelle marquée par la prédominance d’une économie libérale et la progression du capitalisme. Dans chaque situation particulière, l’intrication entre ces nouvelles forces et les forces locales existantes ont une histoire propre, des acteurs singuliers et des répercussions inédites. Les éléments contextuels présentés ici mettent en lumière ces spécificités. Ils montrent ainsi comment cette société s’est progressivement « noyée dans le melting-pot de la globalisation » (Abeles, Cueillerai, 2002 : 11) dans lequel des normes globalisées circulent et s’enchevêtrent aux dynamiques préexistantes. Le champ de vision sera ensuite rétréci pour étudier les phénomènes d’enchevêtrement au niveau de la prise en charge de l’épidémie de sida. Je présenterai les particularités de l’épidémie au Cambodge, ainsi que la manière dont les organisations humanitaires et le gouvernement ont construit leur réponse. En filigrane, des précisions concernant le rapport de la population avec l’espace public, le secteur public et le gouvernement seront données, utiles à notre compréhension générale de la participation profane dans les services de lutte contre le sida au Cambodge.

Le poids de l’histoire

2L’histoire est retranscrite dans le présent des hommes. Ce chapitre rappelle le rétrécissement continu qu’a connu l’État du Cambodge, ainsi que certains traits du substrat culturel, politique et social, utiles pour comprendre notre question de recherche et le Cambodge contemporain.

3Quand les historiens évoquent l’histoire du Cambodge, les allégories du « confetti », du « tampon » et du « grignotage » sont fréquentes pour évoquer une identité nationale fracturée au gré des rapports de domination avec les puissances étrangères. Cette histoire fragmentée est contrastée par une période glorieuse, l’empire d’Angkor, qui fait la fierté des Cambodgiens, à laquelle chacun fait référence pour rappeler ses origines.

  • 1 Pour plus de détails, voir Kiernan, 1986 ; Vichery, 1984 ; Chandler, 1993, 1998.

4L’hypothèse la plus communément admise par les historiens fixe les origines de la civilisation khmère aux temps du royaume du Chenla, qui dominait dans la péninsule indochinoise au ve siècle de notre ère. Ce royaume initialement retiré dans les terres a progressivement annexé le royaume du Fou Nan proche des côtes maritimes vers le viie siècle. La péninsule, située sur une route commerciale qui relie l’Inde et la Chine, a reçu des influences de ces deux civilisations. Elle a été indianisée entre le ier et le xie siècle au gré de contacts prolongés avec des commerçants indiens. La langue khmère, issue du groupe linguistique Mon-Khmer, s’est constituée à partir des langues sacrées indiennes : le pâli et le sanscrit. Si au xiiie siècle le bouddhisme de tradition Theravada (du Petit Véhicule) s’est imposé comme religion officielle dans la région, au départ la religion dominante était l’hindouisme. En même temps, la région était déjà peuplée par des austronésiens (populations venues du sud de la Chine) et par des peuples d’origine mélanésienne qui vivaient près des côtes maritimes dans le royaume du Fou Nan. Très schématiquement, les peuples du Cambodge seraient un croisement entre chinois, indiens et malais1.

5Du viiie au xiiie siècle, la civilisation khmère a connu son apogée, avec la constitution de l’empire d’Angkor. Le royaume du Chenla commençait à se morceler en États plus petits et la dynastie angkorienne a pu s’établir au viiie siècle. Une succession de rois a fait construire des chefs d’œuvre architecturaux en offrandes aux dieux, influencés par les cosmologies hindoues puis bouddhistes. De gigantesques aménagements hydrauliques ont permis des prouesses expansionnistes (l’empire s’étendait à une partie de l’actuel Laos, du Vietnam et de la Thaïlande, comme l’illustre la carte suivante). L’empire khmer sombre ensuite dans une longue phase de déclin. Il s’affronte avec les puissants empires voisins du Siam (la Thaïlande depuis 1940) et du Champa (le Vietnam depuis 1945). Jusqu’au xixe siècle, il oscille entre tutelles siamoises et vietnamiennes. Au xive siècle, l’armée siamoise prend Angkor. À la fin du xve, les Indes orientales sont accordées au Portugal. L’empire Khmer cherche des soutiens auprès des Portugais pour mieux s’armer. Ils battent les Siamois à l’actuelle ville de Siem Reap, située aux portes d’Angkor. Au xviie, le roi cherche un appui du côté vietnamien, et progressivement le pays cède de nombreuses provinces périphériques à ses protecteurs. Les provinces cambodgiennes de Prey Nokor (Saigon) et de Kampeap Sraka Trey (Bien Hoa) passent sous tutelle vietnamienne. En 1715 le Vietnam reçoit Phu Quoc, Mytho, Vinh Long, Sadec, Chau Doc (Ponchaud, 2006 : 19). En 1813 le Siam annexe Melou Prey, Tonlé Repou et Stung Treng. En 1840 l’empire khmer n’existe plus comme identité politique : il est momentanément mais totalement annexé par le Siam et le Vietnam. Cette redistribution des terres explique le rétrécissement progressif de l’empire Khmer ainsi que les métaphores du « grignotage », du « tampon » et du « confetti ».

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Carte de l’empire Khmer illustrée par des photographies actuelles des temples d’Angkor

6Pour se protéger des royaumes voisins et récupérer les provinces perdues, le Cambodge, dont le royaume était en pleine déliquescence, demande l’aide de la France. Norodom Ier acceptera en 1863 le protectorat français. Phnom Penh est nommée nouvelle capitale en 1866 et remplace Oudong (40 km au nord de Phnom Penh). Ce protectorat est inséré dans une plus grande colonie, l’Indochine française. Pendant la colonisation (1887-1953), les Français ont pris le contrôle des régions du Tonkin, de l’Annam, de la Cochinchine et du Cambodge, auxquelles ils ont accordé différents statuts administratifs et politiques. Le Cambodge et l’Annam étaient des protectorats et disposaient d’une plus grande autodétermination que la Cochinchine qui était une colonie entièrement sous domination française. En 1949, la Cochinchine a été cédée par le gouvernement français à l’empereur vietnamien Bao-Daï, séparant définitivement le Cambodge du delta du Mékong : un pôle stratégique de production que les Cambodgiens considèrent encore comme une de leurs terres ancestrales. Le rattachement de ce berceau du Cambodge au Vietnam est vécu comme une amputation illégitime. Le territoire du Cambodge continua à s’effriter par la suite. Malgré quelques insurrections au début, la colonisation aurait assuré une certaine relâche après des siècles de déchirements internes. En 1941, la France met sur le trône le roi Sihanouk qui bénéficiera de l’aura des dieux-rois d’Angkor (Meyer, 1971) et décidera de lancer « la croisade royale pour l’indépendance » en 1952. Un mouvement d’opposants à la présence française et à l’autorité royale se développe parallèlement, mené par les Issarak appelés aussi Khmers Serey (Khmers libres). L’indépendance sera officielle en 1953, et treize années de paix vont régner au Cambodge. Excepté quelques plantations d’hévéas, les Français ont peu développé l’économie. En revanche, la présence française est à l’origine de la redécouverte des temples d’Angkor et de la création de l’Ecole française d’extrême orient (EFEO), « une œuvre culturelle et scientifique qui va contribuer fortement à la renaissance de la fierté khmère » (Ponchaud, 2006 : 31).

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Carte de l’Indochine

7Le vaste empire d’Angkor s’est transformé en un petit État d’Asie du Sud-est, situé entre la Thaïlande à l’ouest et au nord-ouest, le Vietnam à l’est et au sud-est, et le Laos au Nord. En termes de géographie physique et humaine, c’est l’un des plus petits États asiatiques. Sa superficie est de 181035 km2, environ un tiers de celle de la Thaïlande (514000 km2), deux tiers de celle du Vietnam (331690 km2). Avant l’Indochine française, il n’y avait pas de frontière précise entre ces différents pays de la péninsule indochinoise. Le tracé actuel des frontières date de la colonisation française. Il a été officialisé à l’indépendance en 1953. Le sujet du découpage des frontières refait surface en permanence dans les débats politiques, ravivant les hostilités entre voisins. Les Cambodgiens remettent en cause les actes juridiques qui ont instauré ces frontières. Les litiges les plus importants se trouvent du côté de la frontière khméro-vietnamienne, ce tracé ôtant un certain nombre d’espaces stratégiques et prolifères au Cambodge, comme l’île de Phu Quoc avec ses richesses pétrolières contenues dans les eaux territoriales, quelques terres boisées des collines du Nord-est (à l’est des provinces de Mondolkiri et Ratanakiri) et le delta du Mékong (ancienne Cochinchine). Pour justifier l’usufruit des terres du delta, les Khmers évoquent l’éparpillement des palmiers à sucre, devenus symbole national du Cambodge, qu’ils ont cultivés depuis l’époque du Fun Nan, de Saigon (anciennement appelé Prey Nokor) à la plaine du Cambodge. Dans les représentations locales, ces palmiers délimitent la terre domestiquée par les Khmers. Norodom Sihanouk, roi du Cambodge de manière discontinue de 1941 à 1994, a toujours espéré dans ses agendas politiques restituer au Cambodge une partie de son territoire perdu. Il a mené des recherches sur ces frontières et remis en cause la pertinence du tracé effectué pendant l’époque coloniale et le principe juridique, uti possidetis, qui exige le respect des situations territoriales créées par la colonisation.

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Carte du Cambodge actuel

  • 2 Les relations des Cambodgiens avec leurs voisins ne sont cependant pas réduites à des sentiments an (...)

8Les références à l’époque d’Angkor sont fréquentes. On ressent un sentiment partagé chez les Cambodgiens : ils se considèrent comme les héritiers d’une nation décadente et grignotée par des voisins aux propensions expansionnistes. L’identité collective est marquée par le poids des relations du Cambodge avec la Thaïlande et le Vietnam. Les Vietnamiens ont la réputation d’être les ennemis ancestraux et héréditaires des Cambodgiens. Ce n’est guère mieux pour les Thaïlandais, en dépit de l’attrait pour un certain style de vie chez les adolescents cambodgiens. Au moment de cette étude, le peuple Khmer apparaît toujours dans une lutte constante pour son intégrité nationale. Si on ne peut évoquer le Vietnam sans penser aux atrocités de la guerre d’Indochine (1946-1954) et de la guerre du Vietnam (1959-1975), qui ont fait près de trois millions de morts, les Vietnamiens par leur victoire politique sont sortis dignement de cette guerre et se sont rapidement lancés dans des programmes de reconstruction. Le pays a libéralisé son économie et atteint un décollage économique puissant, qui fait du pays, depuis les années 2000, une grande puissance économique. De l’autre côté, la Thaïlande, fière de ne jamais avoir été colonisée par une puissance occidentale, est également devenue une grande puissance économique régionale n’ayant pas vécu de conflits majeurs, excepté quelques crises économiques (notamment la crise asiatique de 1997 et plus récemment en 2010 le mouvement d’insurrection politique d’une grande partie des citoyens). Que ce soit dans la vie sociale de tous les jours ou dans les affaires politiques, une certaine antipathie rejaillit dans les relations entre Cambodgiens, Thaïlandais et Vietnamiens2. Ces tensions ethniques se retrouvent fréquemment dans les centres d’accès aux soins VIH qui accueillent une population vietnamienne ou d’origine vietnamienne.

9Le Cambodge, après avoir recouvré sa souveraineté en 1953, connaît une période de relative stabilité jusqu’en 1970, avec le règne du roi Norodom Sihanouk, même si certains ingrédients des crises politiques prennent racine au cours de cette période. C’est à ce moment que des futurs dirigeants Khmers rouges rentrent de leur formation en France et prennent le contrôle du parti communiste cambodgien. Le pays va connaître une croissance économique. Des investissements sont entrepris (port de Sihanoukville, voie ferrée, exportation de riz). Des écoles et des lycées sont construits pour remplacer les écoles de pagodes. En dépit de ses qualités diplomatiques universellement reconnues, le monarque va tout de même tomber dans l’engrenage de la guerre du Vietnam. Il va tenter une difficile neutralité, qui se traduira par des positions anti-américanistes, anti-impérialistes et par le soutien à des révolutionnaires vietnamiens. Les Vietminh (communistes du Nord Vietnam) soutenus par la Chine et l’Union soviétique créent la piste Ho Chi Minh qui passe par le Nord-Est du Cambodge pour approvisionner les communistes du Sud dont le territoire est sous contrôle américain. Une avalanche de tragédies va s’étaler sur deux décennies.

  • 3 Jan Ovesen et Ing-Britt Trankell ont rappelé que le nombre exact de personnes décédées pendant les (...)

10Sihanouk est destitué en 1970 par un coup d’État organisé par le Général Lon Nol. Cet événement est immédiatement reconnu par les États-Unis qui voient alors dans le Cambodge un allié pour combattre les Vietcong (communistes du Sud du Vietnam) et les Vietminh (communistes au Nord du Vietnam). Les cinq années sous le pouvoir du Général, devenu une marionnette de la politique américaine, sont marquées par des guerres fratricides entre l’armée de Lon Nol, les Vietcong, les Vietminh et les communistes cambodgiens en plein essor. En 1973, le pays est transformé pendant six mois en un « tapis de bombes » : 257000 tonnes de bombes écrasent les campagnes cambodgiennes, surtout dans le sud-est, et dévastent le pays (Ponchaud, 2006 : 46). Pendant ces années, les Cambodgiens vivent dans l’angoisse, connaissent la famine, la corruption et l’inflation. Ce régime marqué par un appauvrissement de la société formera un terrain fertile au développement du régime extrême et radical des Khmers rouges qui va suivre et décimer environ un quart de la population3.

11La période de 1975-1979 est surnommée par François Ponchaud « le grand bon en arrière ». Le 17 avril 1975, les Khmers rouges prennent le pouvoir et vident victorieusement Phnom Penh de sa population, sans lutte, en prétextant une attaque aérienne des Américains. En quelques jours l’ensemble de la population est jeté sur les routes de l’exode. C’est le point de départ de quatre années de collectivisation forcée, basée sur une idéologie de purification du peuple khmer. Ce régime visait à restructurer la société khmère et créer un nouveau type de développement. Le pays prend le nom de Kampuchéa démocratique. Ces communistes radicaux, nommés « Khmers rouges » par le roi Norodom Sihanouk en 1967, veulent un homme nouveau au sein d’une vaste coopérative rigoureusement égalitaire. Pire qu’un retour à l’âge de pierre, la population est embrigadée dans un régime de terreur qui cherche à éliminer toute trace de modernité et à isoler le pays de tout contact avec le monde extérieur, considéré comme souillé. L’économie du pays est centrée sur le travail de la terre, au nom d’une utopie agraire visant l’autarcie. Il est interdit de lire et d’écrire, sauf pour certains cadres privilégiés et leurs enfants. Un des slogans de la propagande Khmers rouges était « la bêche c’est votre stylo, la rizière c’est votre papier ». Les anciens dirigeants, les fonctionnaires et les intellectuels sont éliminés car leur savoir moderne est considéré comme impur. La religion est bannie et les moines qui refusent de se défroquer sont torturés puis tués car la religion peut diminuer la fidélité aux Khmers rouges. Les écoles, les hôpitaux, les pagodes et les villes sont détruits. La monnaie est abolie, la propriété privée aussi. C’est au nom d’une idéologie de restructuration de la société et de nivellement des conditions de vie de tous, qu’environ deux millions de personnes vont mourir d’épuisement au travail, de torture, de famine, de malnutrition, de maladie dans des camps de travaux forcés (rizières et travaux d’irrigation) à moins qu’ils ne soient éliminés lors d’exécutions massives (20000 fosses communes ont été répertoriées par le Centre de documentation cambodgien). Aucun dialogue possible : l’élimination des éléments « dangereux » était considérée comme nécessaire pour assurer un avenir meilleur.

12Ce n’est qu’à la fin des Khmers rouges que les Cambodgiens apprennent que « la machine à mort » a été dirigée par Pol Pot et une poignée d’idéologues extrémistes. Avant ils étaient gouvernés par une autorité mystérieuse sans visage l’« Angkar » (organisation). Elle devait tout savoir. Dans ce régime de terreur, les gens subissaient des interrogatoires au cours desquels ils étaient poussés à la délation, à la dénonciation de proches. Il fallait avouer des crimes imaginaires pour survivre et « résister c’était crever », comme le montre le film de Roshane Saidnattar « L’important c’est de rester vivant » (2009). Pour mieux servir l’« Angkar », les liens sociaux ont été détruits, les familles ont été disloquées. Le socle humain, social et matériel du pays a été laminé.

13Cette idéologie qui au départ s’est inspirée du maoïsme-léninisme, va plus loin que toutes les autres révolutions communistes. Les Khmers rouges, dont les fondateurs ont pour la plupart fait des études en France, étaient revenus au Cambodge avec une pépinière d’idées révolutionnaires en 1960. Ils avaient pris la direction du parti communiste khmer et s’étaient progressivement forgé une armée. Ils critiquaient le féodalisme de Sihanouk et, pourchassés par l’armée royale, ils avaient pris le maquis dans le Nord-est et dans d’autres provinces excentrées.

14Ce cortège d’horreurs prend fin avec l’intervention des Vietnamiens en 1979. 150000 soldats vietnamiens déferlent sur le Cambodge et chassent les Khmers rouges du pouvoir. Une intervention jugée ambiguë par les Cambodgiens, puisque leurs « ennemis héréditaires » se présentaient comme libérateurs et qu’ils sont ensuite restés dans le pays jusqu’en 1989. Anne Guillou souligne dans sa thèse :

Si, dans ce nouvel appareil de pouvoir, les Cambodgiens sont les seuls à apparaître officiellement, il n’en demeure pas moins que le Vietnam, par le biais de son important déploiement de troupes et de ses nombreux « conseillers » et « experts » à tous les échelons, administratifs, établit un protectorat sur le pays (2001 : 211).

15Le gouvernement sous tutelle vietnamienne et soviétique a mis en place un régime soviétique fort jusqu’en 1989. Le régime a lancé des programmes de reconstruction tout en maintenant le pays fermé aux intervenants extérieurs. Les Cambodgiens souffraient toujours de la famine. L’aide alimentaire en provenance de l’Union soviétique et des autres pays communistes était inadaptée, à l’image des denrées inconnues importées au Cambodge comme le maïs dur et la farine de blé. Après 1979, plus d’un million de Cambodgiens ont fui vers la Thaïlande. Les Khmers rouges se sont retranchés dans des zones frontalières (Kampot, Païlin, Battambang, Banthey Meanchey). Ils se sont reconstitués et sont restés très actifs dans ces derniers bastions. Des combats entre l’armée vietnamienne et des Khmers rouges ont perduré avec férocité jusqu’en 1991.

  • 4 Hun Sen était ministre des affaires étrangères pendant l’occupation vietnamienne entre 1979 et 1989

16C’est l’intervention des Nations unies en 1991 qui marque le début de la fin des Khmers rouges (1998) et un premier retour à la stabilité. Si on a tendance à assimiler le drame des Khmers rouges à la période 1975-1979, il est important d’avoir en tête que c’est en 1991 que l’intervention des Nations unies a véritablement commencé à mettre fin à leur présence sur le territoire, en les poussant à se retrancher dans des bastions dont le dernier tombera en 1998. Les accords de Paris ont rendu au Cambodge sa souveraineté après une période de transition sous le contrôle des Nations unies. La mission électorale et de maintien de la paix de l’Autorité provisoire des nations unies au Cambodge (APRONUC) a supervisé le fonctionnement du pays jusqu’à la mise en place des élections législatives en 1993 qui ont rétabli la monarchie institutionnelle. Dans ce régime politique, le roi occupe une fonction symbolique de garant de la constitution et de la démocratie et c’est le premier ministre qui détient le pouvoir exécutif. Depuis les élections, la monarchie est dirigée par un parti majoritaire, le Parti du peuple cambodgien dirigé par le premier ministre Hun Sen, l’homme fort du pays qui exerce un pouvoir autoritaire. Son parti est réélu à chaque élection (1998, 2003, 2008) sans surprise. Si le scrutin se veut démocratique et supervisé par des commissaires internationaux, les élections sont entachées de nombreuses fraudes (les votes sont négociés en échange de sacs de riz dans les campagnes). Dans ce régime monolithique qui perdure depuis 1993, l’opposition a peu droit de cité. Le gouvernement resserre l’étau pour étouffer les voix des opposants au régime. Les voix discordantes sont jugées indésirables et plusieurs observateurs accusent le régime de s’arranger pour condamner les opposants influents (membres d’organisations des droits de l’homme, journalistes). À chaque fois que des partis d’opposition émergent, de nombreux cas d’intimidation sont signalés. Cela a été le cas pour la députée Mu Sochua du Parti d’opposition de Sam Rainsy ayant été condamnée pour diffamation en 2008. Ce contexte politique a de fortes conséquences sur l’être social cambodgien. Parler de politique au Cambodge est foncièrement tabou, les gens ne citent pas de parti ou d’homme politique sans s’assurer que personne ne peut les entendre. En général ceux qui s’engagent dans la politique prennent un deuxième nom (ils ont un nom social et un sobriquet politique). Les Cambodgiens sont pour une grande majorité dans une méfiance profonde vis-à-vis de leurs dirigeants : même s’ils votent pour eux, ils leur reprochent d’être égoïstes, peu concernés par le bien du peuple et d’être corrompus. De surcroît, le fait que plusieurs membres du gouvernement, dont l’actuel premier ministre Hun Sen qui tient les rênes du pays depuis 1985, soient des anciens miliciens Khmers rouges provietnamiens, n’inspire pas confiance à une partie de la population4. Nous serons amenés à revenir sur les représentations du pouvoir politique et des instances gouvernementales des Cambodgiens dans les parties suivantes.

17De nombreuses analyses et études ont tenté d’éclaircir les conditions qui ont pu conduire à un tel chaos. La question majeure c’est de savoir comment et pourquoi autant de Cambodgiens ont pu être embrigadés dans cette « machine à mort » et s’entretuer. Les tentatives d’explication foisonnent, divergent mais ne débouchent sur aucune réponse unanime. Les Khmers rouges vivent dans l’impunité la plus totale. Comme on l’a vu, certains occupent des postes dans le gouvernement actuel, d’autres sont morts de leur « belle mort » en toute sérénité, comme le chef suprême de cette machinerie Saloth Sar alias Pol Pot ou « frère numéro 1 » (noms de guerre qu’il s’est donné), qui est mort chez lui dans la province d’Anlong Veng en 1998.

18Un premier procès se déroula pendant l’occupation vietnamienne mais il n’a pas été reconnu pour deux raisons principales : d’une part les inculpés ont été libérés et d’autre part le gouvernement vietnamien qui a fait prononcer ce jugement n’était pas reconnu par la communauté internationale. En 2006, un tribunal international est mis en place pour juger les hauts dirigeants Khmers rouges encore en vie et pour tenter de rétablir la vérité. En 2007, Khieu Samphan (premier ministre du Kampuchéa démocratique), Ieng Sary (ministre des Affaires Etrangères), son épouse Ieng Thirit (ministre de l’Action Sociale), Nuon Chea (« frère numéro 2 », président de l’Assemblée du Kampuchéa Démocratique), Douch (directeur de la prison Tuol Sleng où plus de 15000 personnes sont mortes de torture) sont arrêtés en 2007 par le tribunal international. Ce tribunal est différent du tribunal pénal international de type La Haye. Il est parrainé par l’ONU mais sa particularité est d’être mixte : les chambres sont des cours cambodgiennes auxquelles participent juridiquement et financièrement des juges de la communauté internationale. Les jugements ont débuté laborieusement en 2008, après de longues années de préparation et de tergiversations. Si on a beaucoup parlé du génocide ou de l’autogénocide cambodgien dans les médias, au niveau juridique il n’y a pas de consensus pour l’usage de cette notion dans ce contexte. Certains restent attachés à la définition juridique, d’autres à une acceptation plus large comme définie par l’ONU en 1948. La définition juridique de l’article 6 du statut de la Cour pénale internationale considère « crime de génocide un meurtre, une atteinte à l’intégrité physique ou mentale, des mesures commis dans l’intention de détruire, en tout ou en partie, un groupe national, ethnique, racial ou religieux ». Pour l’ONU,

  • 5 Cf. Convention pour la prévention et la répression du crime de génocide.

le terme génocide, passé dans le vocabulaire courant, connaît une acception plus large représentant la gradation ultime dans l’échelle de gravité. Il est donc parfois utilisé pour qualifier des « événements qui frappent par leur ampleur et leur horreur, sans considération de leur adéquation aux critères juridiques définissant le crime de génocide5.

19Au moment de cette étude, dans le tribunal mis en place pour juger les Khmers rouges, les inculpés ne sont pas jugés pour génocide mais pour crime de guerre et crime contre l’humanité.

20La mise en place de ce tribunal suscite de nombreuses controverses. Certains pensent que ce tribunal n’aura qu’une fonction symbolique puisque les dirigeants Khmers rouges jugés ne sont que quelques maillons de la chaîne et que d’autres dirigeants installés à des postes importants dans le gouvernement ne sont pas inculpés et vivent en toute impunité. Pour eux, les bourreaux vivent avec les victimes au sein de la société et le tribunal ne mettra pas fin à cette confusion inextricable. D’autres déplorent le gaspillage d’argent. Au départ, sur le coût estimé du tribunal (56,3 millions de dollars), les Nations unies ont réuni 43 millions pour les frais internationaux et le gouvernement royal cambodgien 13,3 millions pour les frais cambodgiens. Mais les tergiversations ont produit des ralentissements. Les audiences qui devaient démarrer en 2007 ont été sans cesse repoussées. Le tribunal devient de plus en plus coûteux. La responsabilité internationale qui n’est pas évoquée dans ce procès est une autre critique intentée à ce tribunal. Or beaucoup d’analyses ont montré que les Khmers rouges ne se seraient probablement pas emparés du pouvoir sans la déstabilisation de la région causée par la guerre du Vietnam. La révolution Khmère rouge a pu tirer parti de la guerre du Vietnam pour embrigader la population. À la suite des bombardements américains, les communistes cambodgiens ont pu monter en puissance avec leur politique anti-américaine. Par ailleurs, la responsabilité du roi Sihanouk dans l’escalade du pouvoir des Khmers rouges est totalement passée sous silence. Le roi avait une grande influence sur la population. Quand il a été destitué en 1970 à la suite du coup d’État de Lon Nol, il s’est réfugié à Pékin et il a formulé un discours dans lequel il a annoncé son alliance avec les Khmers rouges. Les Khmers rouges ont pu utiliser « la carte Sihanouk » pour rallier le peuple à leur cause, et la caution de Sihanouk a pu avoir une forte influence sur la montée en puissance des Khmers rouges. Pour en revenir au tribunal, celui-ci réactive un travail de mémoire à tous les niveaux de la société et ce n’est pas forcément bien perçu par tout le monde. Depuis que la décision de mettre en place ce tribunal a été prise, de nombreux projets de sensibilisation ont été lancés dans les villages à travers les médias, pour expliquer à la population l’intérêt du travail de vérité et de mémoire, et optimiser les retombées du tribunal. Certains Cambodgiens qui ont vécu la période des Khmers rouges semblent vouloir désormais penser au futur et faire abstraction du passé. Cela ne signifie pas pour autant que les blessures intérieures sont dissoutes. Toujours est-il que tout semble fait dans la société pour ne pas rappeler cette période, que ce soit dans les affaires publiques ou bien les familles. Au moment de cette étude, ce pan de l’histoire est totalement occulté des manuels scolaires, les politiciens l’évoquent peu et généralement les lieux de mémoire (musée du génocide de Tuol Sleng, charniers…) sont fréquentés essentiellement par des étrangers. Dans l’intimité des familles, les aînés parlent peu des Khmers rouges à leurs enfants, les nouvelles générations vivent en grande majorité dans l’ignorance totale de cette période de l’histoire. Ce tribunal réactive un passé douloureux alors que peut-être certains Cambodgiens avaient déjà fait le deuil, leur propre travail de mémoire. Pour certains psychologues, le tribunal risque d’engendrer un second traumatisme (Minotti, entretien mars 2006). À l’opposé, de nombreuses figures publiques (comme le cinéaste cambodgien Rithy Panh) considèrent le tribunal et le travail de mémoire comme indispensables pour percer le mur du silence, tourner une page de l’histoire et éclairer de manière la plus juste le processus qui a conduit à l’extermination d’environ deux millions de personnes entre 1975 et 1979.

21Un autre thème revient souvent au sujet des Khmers rouges et du tribunal : de nombreuses personnes se demandent comment bourreaux et victimes réussissent à cohabiter et vivre en paix. L’explication bouddhiste est souvent avancée. Rappelons que le Cambodge est une société Theravada, où toute la vie quotidienne est ponctuée par des rites et des croyances issus de cette religion orientale. Un des piliers du bouddhisme est la croyance en la réincarnation et dans la loi du karma, une perception de l’existence qui apporte une explication singulière de la vie et des événements de la vie sociale. Avec cette loi, tous les événements de la vie sont conditionnés par les actions passées, bonnes ou mauvaises. Pour s’assurer une bonne réincarnation, chacun essaie d’accumuler des mérites, en réalisant de bonnes actions. Dans le cadre de ce modèle explicatif, la vengeance n’a aucun sens : elle engendre un mauvais karma. Cette manière d’appréhender la vie est une hypothèse souvent avancée pour expliquer pourquoi les victimes et les bourreaux réussissent à cohabiter en paix. L’hypothèse bouddhiste, probablement réductrice, n’est pas la seule explication plausible mais elle peut éclairer en partie l’attitude « non revancharde » des Cambodgiens. On peut aussi mentionner que la quasi-totalité des familles a perdu des proches pendant la guerre et dans ce sort partagé les personnes n’ont d’autre choix qu’espérer et avancer vers un avenir meilleur.

22Comme tous les fondements solides de la société ont été détruits, épurant le pays de tous ses attributs, les détails de cette histoire ne sont pas anodins et sont indispensables pour amorcer une recherche en sciences sociales sur un thème contemporain. Les réseaux de solidarité ont été brisés, les familles disloquées, les enfants enlevés à leurs parents. Les Khmers rouges ont organisé de nombreux mariages forcés. L’individu n’existait plus que pour l’Angkar. On était amené à dénoncer son voisin, à douter de tout le monde. En plus des dégâts psychologiques et sociaux qui exsudent dans la vie de tous les jours, s’ajoutent les séquelles structurelles de ces années de révolution. En 1979, il n’y avait presque plus de cadres et d’intellectuels, toutes les élites étaient éliminées. Il fallait former de nouveaux professeurs, de nouveaux professionnels de santé, de nouveaux cadres. Tous les services publics étaient affaiblis. La plupart des bonzes qui étaient les piliers de la société ont été tués et les institutions religieuses qui assuraient le lien entre les gens avaient été détruites. C’est au contact d’une pléthore d’organisations humanitaires que le pays va entrer dans une longue phase de convalescence puis de reconstruction. Dans ce contexte où les liens de confiance entre les citoyens eux-mêmes et avec l’État ont été brisés, nous verrons comment les principes de la participation citoyenne prennent sens au sein de ces dynamiques locales.

Ruée des organisations internationales et arrimage

23À partir de l’intervention des Nations unies en 1991, le pays entre dans une phase de reconstruction et de relance économique impulsée par le soutien d’agents extérieurs. Le gouvernement a ouvert ses frontières à l’aide internationale et des milliers d’organisations internationales ont déferlé. Le déploiement de cette « machine humanitaire » fut le levier de grandes restructurations dans la société cambodgienne et l’amorce d’une longue cohabitation avec des acteurs internationaux. Cette présence étrangère, de nature humanitaire puis rapidement suivie d’investisseurs économiques venus de tous horizons, va perdurer et déclencher un processus de libéralisation économique de la société cambodgienne. L’adhésion à l’OMC en 2003 renforcera ce processus en impliquant des restructurations économiques globales. Pour saisir les opportunités offertes par l’OMC (comme la baisse du coût des importations), le Cambodge doit favoriser les investissements étrangers, intensifier la production et libéraliser le marché. Les organisations internationales intervenues au Cambodge sont très variées sur le plan de leur origine nationale, de leur obédience religieuse, du contenu de leur activité ainsi que de leur budget. Voici quelques repères sur l’évolution du paysage de l’aide humanitaire entre 1993 et 2008.

  • 6 Dans le secteur de l’aide, l’urgence renvoie généralement à des interventions de court terme lors d (...)

24Au lendemain des Khmers rouges, les ONG intervenaient au nom de l’urgence6. Pendant toute la période vietnamienne, on ne dénombrait qu’une trentaine de petites ONG au Cambodge (Trannin, 2005). Des motifs politiques ont retenu l’aide humanitaire. La communauté internationale était paralysée et une confusion totale régnait suite aux événements. Les Khmers rouges siégeaient toujours à l’ONU parce que le gouvernement mis en place par les Vietnamiens n’était pas reconnu internationalement. En raison des enjeux de la guerre froide, un embargo a été décrété en 1979 sur le Cambodge par les États-Unis (les libérateurs vietnamiens étaient dans le camp opposé), ce qui a eu pour conséquence le gel des soutiens bilatéraux ou multilatéraux. Face à cet imbroglio, les ONG ont suivi cette même attitude générale de distanciation. Elles ont choisi de ne pas cautionner le régime vietnamien en place et d’intervenir aux frontières. Entre deux cent cinquante mille et trois cent mille personnes se sont regroupées dans des camps (Crochet, 1998 : 8) où pas moins de quatre vingt quinze ONG proposaient des aides en tous genres (Trannin, 2005 : 23). Les principes d’indépendance, de neutralité et d’impartialité, revendiqués par la plupart des ONG sont remis en cause par la complexité politique de la situation. Les ONG, voulant éviter de cautionner un régime, en ont finalement cautionné un autre. Si elles n’ont pas soutenu le régime vietnamien, leurs interventions massives aux frontières ont servi à ravitailler les guerriers Khmers rouges qui avaient trouvé refuge dans les camps. En dépit de l’aide qu’elles ont apportée à des milliers de Cambodgiens dans les camps, ces derniers ont été de véritables sanctuaires humanitaires où les chefs Khmers rouges ont instrumentalisé l’aide pour organiser leur résistance. Les accords de paix en 1991 ont marqué la fin de cette vie dans les camps. Les Nations unies ont ensuite organisé le rapatriement des réfugiés. Cette étape faisait partie des premières grandes priorités de l’ONU, au lendemain de la république populaire du Kampuchéa, avec la mise en place des élections. Les organisations humanitaires ont suivi le mouvement. « Les ONG agglutinées à la frontière thaïlandaise ont suivi le flux des réfugiés qui retournent au pays » et ont constitué un raz-de-marée (Trannin, 2005 : 24). Les organisations arrivées en 1991 étaient pour la plupart encore présentes en 2008. On voit à travers ces mouvements comment les ONG sont enchâssées dans des flux dominants et conditionnées par les positions de la communauté internationale et le contexte politique en général.

25Un des autres grands chantiers de la reconstruction a été le déminage. Dans ce pays rural et agricole, où la vie de 80 % de la population s’articule principalement autour de la rizière, environ neuf millions de mines ont été dispersées pendant les conflits. Les caisses de l’État étant vides, c’est un organisme international qui a planifié le déminage à grande échelle. À l’heure de cette étude, la plus grande partie du pays est déminée (pas à moindre frais puisque les ONG estiment qu’il faut trois dollars pour poser une mine et trois mille dollars pour l’enlever). Les dommages humains sont colossaux (63000 victimes de mines depuis le début des conflits). Quant aux autres programmes de la reconstruction d’« urgence », c’étaient essentiellement des programmes de distribution de nourriture et de restauration d’infrastructures (routes, usines de production d’électricité, écoles).

  • 7 Pour faire la distinction entre l’urgence et le développement, les acteurs humanitaires disent souv (...)

26Plusieurs particularités peuvent être repérées dans la catégorie des programmes « d’urgence ». Une caractéristique commune est leur mode de substitution aux acteurs locaux. « Les organisations internationales initiaient les projets avec leurs propres équipes, cette substitution initiale s’imposait pour permettre un retour rapide à une situation plus conforme » m’expliquait un responsable d’ONG (entretien mars 2006). Une phase de transition vers le développement7 a succédé à la phase d’urgence. Si en théorie, les ONG partent après la crise, ce phénomène ne s’est pas produit au Cambodge. Les petites ONG du début des années 1990, intervenant au nom de l’urgence et de la mise en place de programmes de court terme, ont progressivement proposé des projets dits de « développement », et certaines d’entre elles sont devenues de réels mastodontes. D’autres sont parties, des nouvelles sont arrivées. Le Cambodge a permis ainsi à certaines ONG de se développer.

27Arrêtons nous un instant sur l’évolution de l’humanitaire dans les sociétés occidentales afin de voir dans quelle continuité le concept de développement se situe. Les mouvements de solidarité existent depuis longtemps, ils sont tout simplement revisités à chaque époque en fonction de l’idéologie dominante, des crises et des remises en question auxquelles ils sont confrontés. Tout d’abord, l’humanitaire moderne, dont la naissance est généralement fixée à l’époque des « french doctors » dans les années 1970, est défini comme l’héritier de la charité chrétienne et de la philosophie des lumières (Rufin, 1994 ; Ryfman, 2008). Avant la séparation de l’Eglise et de l’État dans les sociétés européennes, les œuvres de charité des chrétiens se faisaient au nom de la foi. Puis, à l’époque des lumières, elles se sont progressivement faites au nom de la raison, de l’humanité et des droits de l’homme. Un nouveau cortège de valeurs qui souligne un changement dans la manière de percevoir l’altérité s’est imposé. On appréhende moins l’individu à travers le prisme de la religion mais davantage à travers la société. Des institutions d’État se sont créées par la suite, comme la Croix rouge internationale, pour garantir la protection des soldats et des blessés de guerre (1863). Ce sont ensuite les conséquences de la seconde guerre mondiale qui ont déclenché la création des Nations unies et de nouvelles ONG, pour répondre aux défis géopolitiques et sécuritaires du moment. De nouveaux mandats ont été fixés comme le devoir de garantir la paix dans le monde et le respect du droit international humanitaire (conventions de Genève de 1949). Dans les années 1960, l’humanitaire a été marqué par le mouvement tiers-mondiste qui attribue la responsabilité de la pauvreté du « Tiers-monde » au capitalisme occidental. Dans cette idéologie de l’intervention, les pays du Nord développent des actions au Sud pour se dédouaner de leur sentiment de culpabilité vis-à-vis des inégalités au Sud. Dans les années 1970, avec le début de l’humanitaire moderne, on a assisté à une montée en puissance des ONG. Ces organismes ont pris de l’ampleur sur la scène internationale, puis ils se sont professionnalisés et sont devenus des interlocuteurs indispensables des pouvoirs publics au Nord comme au Sud. À cette montée en puissance, s’ensuit une phase de désenchantement et de désillusion. Depuis les années 1990, de nombreuses dérives (instrumentalisation de l’aide par les groupes armés, détournement de fonds par les bénéficiaires) ont modifié la vision angélique de l’humanitaire qui préexistait dans l’espace public. « L’oasis d’humanité » qu’incarnait l’humanitaire suscite désormais le doute, la méfiance, la complexité. Les remises en cause par les médias, les analystes et les humanitaires eux-mêmes mettent en lumière une avalanche de critiques et d’effets collatéraux : la déresponsabilisation des États, la « victimisation » des populations aidées, les propensions expansionnistes des ONG... C’est au cours de cette dernière phase, dans les années 1990, que des nouveaux leitmotiv émergent comme la séparation entre les actions dites d’urgence et de développement. Pendant un temps, les ONG, après être intervenues avec des programmes d’urgence, fermaient le projet et quittaient le pays. Ces départs précipités ont suscité de vives critiques car les populations assistées se retrouvaient brutalement sans aucun soutien. Des remises en question se sont produites dans le milieu de l’humanitaire, et pour éviter ces départs brusques, la nécessité de mettre en place une transition vers le développement s’est imposée.

  • 8 Jargon humanitaire qui n’a pas de traduction exacte en français mais qui peut être traduit le cas é (...)

28Les ONG qui sont arrivées à partir de 1993 au Cambodge sont pour la plupart encore présentes et elles sont engagées dans des projets divers de « développement ». Les principes qui animent cette catégorie de projet sont globalement la conduite d’actions de moyen et long terme. Les ONG restent plusieurs années sur un terrain, parfois plusieurs décennies. Par ailleurs, les projets qui dans l’urgence sont menés de A à Z par les acteurs internationaux se font davantage en partenariat dans le développement. Ils sont principalement axés sur la formation, le transfert de technologie, le support social. Un autre credo du développement consiste à faire la promotion de la participation des acteurs locaux de manière à ce qu’ils soient acteurs de leur développement. De l’urgence substitutive, on passe au développement participatif. Pour pérenniser et transférer les projets aux dites « populations locales », la plupart des responsables essaient d’établir des partenariats avec les autorités locales, dans l’expectative d’ouvrir la voie à l’autonomisation. On parle aussi de « sustainability »8, ce qui signifie le transfert des projets aux acteurs locaux, en passant par la responsabilisation des populations et des États. Comme le disait Anne Guillou au sujet des ONG au Cambodge dans les années 1990, elles ont toutes adopté les préceptes du développement qui consistent à renforcer les structures existantes et à penser un processus de transfert des projets aux instances locales (2001 : 349). Dans le domaine médical, cela s’est traduit par des changements de stratégie.

Le personnel n’intervient plus directement dans les soins mais encadre, supervise et éventuellement complète la formation du personnel cambodgien soignant […] le « développement durable » (sustainable development) doit, en quelques années, conduire l’hôpital vers une qualité de soins acceptable et lui permettre de fonctionner de manière indépendante, tant sur le plan matériel qu’humain, sans l’aide d’étrangers. Cela impose de fournir une aide très progressive, en évitant d’apporter à l’hôpital plus que son personnel ne pourrait en supporter […] La règle est de s’en tenir à un niveau de soins compatible avec les possibilités de l’hôpital et de ses soignants – exigences qui rejoignent les objectifs des soins de santé primaires qui imprègnent toujours très fortement les pratiques des ONG. Cela signifie, finalement, une gestion réaliste et efficace de la rareté des ressources hospitalières (matérielles et humaines), basée sur un renforcement du potentiel humain (par la formation) (guillou, 2001 : 349).

29Les projets se basent davantage sur des standards de qualité, ce qui soulève d’autres dilemmes. Les objectifs sont plus ambitieux et les interventions prennent plus de temps. Des questions se posent sur la limite que les ONG doivent se fixer par rapport au seuil de qualité à assurer. Finalement, au nom de la qualité, les ONG trouvent toujours des raisons de rester. Dans le développement, on observe que les objectifs restent flous et vastes car ils touchent des problèmes profonds de la société comme la pauvreté, l’exclusion, la violence... Alors que les limites d’un programme d’urgence sont plus perceptibles (contrôler une épidémie dans un camp de réfugiés, assurer une campagne de vaccination dans un endroit précis...), dans le développement, elles sont bien plus poreuses. Nous serons amenés à reparler de cette question lorsque nous aborderons la participation des personnes séropositives au Cambodge au sein de l’ONG Médecins sans frontières.

  • 9 Aucune instance ne s’est fixé cette tâche. Le Comité de coopération pour le Cambodge (CCC) a enregi (...)
  • 10 Attention, il ne tient compte que des organisations membres du réseau.

30C’est donc dans le respect de ces principes (autonomisation, durabilité, qualité, participation) que les organismes de développement que nous avons côtoyés pendant cette recherche mènent leurs interventions. On peut désormais réellement parler d’ancrage, d’enlisement, d’arrimage. Même s’il est délicat de donner un chiffre exact du nombre d’ONG dans le pays9, on parle du Cambodge comme un des pays qui a proportionnellement, par rapport à sa population, le plus d’ONG au monde, et d’un pays sous perfusion internationale, dépendant de l’aide extérieure. Soizick Crochet écrivait : « le Cambodge connaît peut-être la plus grande concentration d’organismes d’assistance au monde, en dehors des contrées affectées par une crise aiguë (famine, tremblement de terre) » (ibid., 1998 : 7). Le diagramme suivant effectué par un réseau d’ONG illustre la croissance constante des ONG dans le contexte cambodgien depuis 199210

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Nombre d’ONG au Cambodge. Source : NGO Forum 2002a

31Parallèlement au déploiement des ONG, il ne faut pas oublier tous les organismes de l’aide bilatérale (comme ceux du Japon, de la Chine et de la Corée du Sud qui sont les pays donateurs principaux) et ceux de l’aide multilatérale (la Banque mondiale, la Banque asiatique de développement, les agences des Nations unies, l’Union européenne, pour n’en citer que quelques-uns) qui ont octroyé des budgets colossaux pour la reconstruction et le développement du pays. L’État s’appuie de façon permanente sur cette manne financière vu qu’en 2001 un tiers du budget de l’État provenait toujours de donateurs internationaux.

32Un autre aspect du paysage humanitaire cambodgien mérite d’être spécifié, c’est la place occupée par les ONG religieuses. Elles sont nombreuses et quasiment toutes les obédiences sont représentées par ces organisations au Cambodge (Mormons, Assemblée de Dieu…). La majorité d’entre elles sont d’origine anglo-saxonne et protestante. La plus connue et la plus visible, World vision international, a un budget de plusieurs millions de dollars annuels et reçoit principalement des fonds de la coopération américaine (USAID). Partout au Cambodge on croise des motos et des 4x4 avec des autocollants « World vision international ». Le plus impressionnant c’est leur parking à Phnom Penh, à l’heure de la sortie du travail. À 17 h, une centaine de motos rentre au siège, encombrant l’impasse surnommée par certains « supermarché de l’ONG ». Trois immeubles récents ont été construits pour accueillir le siège national d’une dizaine de grandes ONG, ce qui représente facilement la taille d’une grande surface. La différence, c’est qu’à la place des panneaux publicitaires on trouve les logos des ONG. Si à World vision international certains Cambodgiens se sont convertis au protestantisme, ce n’est apparemment ni une condition de recrutement ni une condition de l’aide. En revanche, la plupart des hauts responsables étant protestants (y compris les Cambodgiens), on peut se demander si la foi protestante n’est pas vivement conseillée pour gravir les échelons dans la hiérarchie. Dans le vaste panel des ONG religieuses, les degrés de prosélytisme varient. Il n’en reste pas moins que, comme le rappelle Anne Guillou, « les Cambodgiens […] sont capables de se convertir par convenance sans abandonner les rites socioreligieux du bouddhisme » (2001 : 345).

  • 11 Cependant depuis 2006 le gouvernement commence à examiner de plus près leurs activités, leur transp (...)

33Le Cambodge est devenu d’un côté un eldorado pour les organisations internationales11, de l’autre ces dernières sont devenues des intermédiaires incontournables pour les autorités nationales afin d’avoir accès à la rente du développement. Les organisations internationales ont joué un rôle fondamental pour la relance économique, ne serait-ce que par les emplois qu’elles ont créés. Ce secteur est attractif pour les acteurs locaux en raison de la rémunération et de la politique sociale qu’elles proposent, souvent plus intéressantes que celles proposées par les structures locales. Pendant longtemps le gouvernement a laissé le champ libre aux ONG. La place centrale et la légitimité qu’elles ont acquises localement semblent faciliter leurs interventions. On peut même se demander si les ONG n’y trouvent pas un certain confort. Il est fréquent de les voir déménager dans des bureaux plus conséquents, et de voir leurs budgets, leurs projets et leurs ressources humaines croître. Leur pérennisation sur le terrain cambodgien conduit à une forme d’autocroissance, d’autodéveloppement, d’autopromotion qui interroge. Compte tenu de leur professionnalisation et de leur montée en puissance, ces entités morales élaborées à partir de discours altruistes sont également devenues de réelles entités économiques et politiques.

34Les dispositifs participatifs que nous allons analyser dans les parties suivantes ont principalement été impulsés par des organisations de développement. Cette description apporte quelques repères sur le paysage de l’aide, les acteurs, leur ancienneté et leurs stratégies d’intervention. Elle illustre la place centrale que le secteur de l’humanitaire a acquise dans la société cambodgienne depuis 1991.

Libéralisation de l’environnement socio-économique

35Je propose maintenant de donner un aperçu des grands secteurs de l’économie cambodgienne tout en présentant en filigrane la mosaïque culturelle du pays. Nous verrons que la répartition du travail se fait principalement sur une base ethnique (Delvert, 1994 ; Guillou, 1997).

Au Cambodge, 80 % de la population vit dans les campagnes et le secteur économique dominant est l’agriculture (secteur primaire). Il s’agit principalement d’une économie d’autosubsistance, basée sur la culture du riz. Au moment de cette étude, le rendement était faible. Les raisons sont multiples, on n’en citera que deux : la saison sèche qui dure six mois par an et les techniques traditionnelles non intensives ayant peu recours aux engrais (Calas, 2006). Dans de nombreux districts, l’agriculture n’est pas mécanisée, les paysans (neak sré Image : homme de la rizière) se contentent de leurs mains et de la charrette à bœufs. Signalons aussi que le Cambodge, situé légèrement au-dessus de l’équateur, a un climat tropical rythmé par les vents de mousson. Alors que la saison des pluies de mai à octobre est marquée par de fortes pluies, des vents forts et un fort taux d’humidité, la saison sèche de novembre à avril est caractérisée par des paysages secs et désolés. Avant la saison des pluies les paysans cambodgiens connaissent des périodes de soudure difficiles.

36Depuis 1996, la Banque mondiale et la Banque asiatique du développement mettent en place des « programmes de relance » pour l’agriculture. Ils introduisent de nouvelles méthodes de travail pour viser une autosuffisance alimentaire et produire des excédents pour l’exportation. Ils développent une agriculture plus intensive, recourant aux engrais, aux pesticides, à de nouvelles variétés de riz à haut rendement. Cependant, les résultats sont rarement positifs, les engrais sont mal utilisés (faute d’étiquetage en khmer et de conseil technique), et les familles sont endettées (Calas, 2006). En 2008, les rendements étaient toujours trop faibles pour atteindre une autosuffisance et être compétitif pour l’exportation. Le pays est appuyé par des institutions qui contribuent à globaliser l’économie, cependant les changements structurels nécessaires se produisent lentement.

37Le pays possède d’autres ressources naturelles comme les rivières et les forêts (Sud-Ouest et Nord-Est). Il est irrigué par les eaux du fleuve Mékong. Pendant la saison des pluies, un phénomène unique au monde se produit : les eaux du fleuve Mékong remontent dans la rivière Tonle Sap et inondent la plaine du Cambodge, faisant inverser le courant de la rivière. Un lac immense se forme. La superficie passe d’environ 3000 km2 à 13000 km2 en l’espace de six mois, et de nombreux villages se transforment en villages flottants. Ces eaux douces sont parmi les plus poissonneuses du monde. Cependant, la pêche professionnelle a rarement été une activité traditionnelle des Cambodgiens, pour des raisons a priori religieuses. Un précepte central du bouddhisme consiste à ne pas tuer d’êtres vivants. Or, 90 % de la population cambodgienne est composée de Khmers bouddhistes. Mais comme l’explique Jean Delvert dans sa monographie de la vie du paysan cambodgien, cela ne les a pas empêchés de pratiquer la pêche familiale, « le paysan calme sa conscience en se disant qu’il ne tue pas le poisson, qu’il se contente de le sortir de l’eau, après quoi le poisson meurt de sa belle mort » (Calas, 2006 : 178).

38Nous avons précédemment précisé que le Cambodge est une société bouddhiste de tradition Theravada, cependant il est important de souligner le syncrétisme religieux qui règne dans les pratiques. Si partout la religion est marquée par une double dimension savante et populaire, l’interprétation populaire de la religion au Cambodge se traduit par des pratiques religieuses qui mélangent des références bouddhistes, brahmanistes ainsi que des cultes rendus à de nombreuses entités surnaturelles (culte des génies protecteurs ou culte des ancêtres). Les différents systèmes religieux cohabitent en harmonie (Ang, 1986). Le fait qu’on puisse voir des autels des ancêtres dans les pagodes ou déceler des messages du bouddhisme dans les contes populaires l’illustre. Ang Choulean notait « la religion des Khmers fait plutôt apparaître un phénomène de syncrétisme – combinaison des religions venues de l’Inde et du substrat religieux primitif- mais transparait surtout sous sa façade bouddhiste » (Ang, 1986 : 10). Les 4000 pagodes réparties sur le territoire ainsi que les 54000 bonzes qui défilent tous les matins dans leur robe safran pour demander l’aumône rappellent la prégnance du bouddhisme dans la société cambodgienne.

39Pour revenir à la pêche, elle est davantage pratiquée par les minorités cambodgiennes non bouddhistes, comme les Vietnamiens et les Chams, qui représentent respectivement environ 400000 et 300000 personnes. Au départ, les plaines inondables étaient peu peuplées et les Vietnamiens se sont emparés de cette activité négligée par les Khmers. Les Vietnamiens, qui ont commencé à immigrer au Cambodge vers le xviie siècle, vivent « en village, en paroisse, en quartier, en rue » (Crochet, 1997 : 200) souvent dans les villages flottants au bord du Tonle Sap, ou à même leurs pirogues au bord des rivières. Les Chams sont aussi réputés pour leurs activités de pêche. Cet ethnonyme est utilisé communément pour qualifier l’ensemble des musulmans cambodgiens, mais il fait référence en fait à deux groupes islamisés d’origine géographique et historique différentes : les Chams originaires du royaume du Champa qui se sont convertis à l’Islam après être arrivés au Cambodge et les « Khmers Islam » originaires de Malaisie arrivés par vagues successives à partir du xvie siècle. À l’instar des Vietnamiens, ils vivent dans des villages isolés du reste de la société khmère, un peu partout sur le territoire. Ces activités de pêche restent des activités d’autosubsistance, elles ne sont pas tournées vers l’exportation.

40Le Cambodge dispose de grandes surfaces forestières dans le Sud-est et le Nord-ouest. Installés dans les plaines, les Khmers préfèrent ne pas habiter ces zones. Ils redoutent les forêts où se réfugient les esprits. Dans l’imaginaire khmer, la forêt est le lieu de tous les dangers, de toutes les transgressions. Une dizaine de groupes autochtones vivent dans les forêts. Ils sont bien distincts des Khmers par leurs langues, leurs us et coutumes, et sont communément appelés « Khmers Leu » ou « Khmers d’en haut », une appellation donnée par Sihanouk dans les années 1960. Les limites entre les communautés sont très marquées dans ce pays. Les mariages mixtes entre les différents groupes ethniques sont rares. Ces groupes sont longtemps restés isolés géographiquement mais depuis le milieu des années 1990 ils ont été progressivement dépossédés de leurs terres : le gouvernement cambodgien les vend à des compagnies forestières (nationales et internationales). Les Khmers considèrent généralement les groupes ethniques minoritaires comme « ignorants, superstitieux, incapables de se prendre en mains et sauvages » et leur intention est de les « civiliser et de les khmériser » (Bourdier, 2006a : 234). Ces populations sont devenues la cible des organismes de développement et des groupes missionnaires. De nombreuses ethnographies de Frédéric Bourdier portent sur ces questions (2006a, 2008, 2009). Elles montrent que les espaces de vie des peuples de la forêt se réduisent de plus en plus, et qu’au contact des allochtones elles sont amenées à abandonner certaines de leurs pratiques et contraintes de transformer leur mode de vie. Le Cambodge aurait perdu 29 % de sa forêt primaire entre 2000 et 2005 et le pays se situerait à la troisième place pour son taux de déforestation, un des plus rapides du monde (ce que réfute le gouvernement face aux accusations levées par des agences locales et internationales). La destruction de ces puits d’oxygène a des conséquences écologiques pour l’ensemble de la population (phénomènes de sécheresse et d’inondation). Les ONG de défense des droits de l’homme se mobilisent, cependant elles freinent difficilement les pratiques du gouvernement en matière d’exploitation de la rente forestière. Le manque de transparence, les attributions illégales de concessions économiques sur des terres boisées, les intimidations musclées, pratiqués par l’élite au pouvoir sont monnaie courante. Ces usages sont aussi habituels dans les secteurs industriel et tertiaire qui se sont dynamisés ces dernières années.

  • 12 Cf. Mémoires sur les coutumes du Cambodge de Tchéou Ta Kouan, un accompagnateur d’une ambassade chi (...)

41Voici ce qui en est des secteurs secondaires et tertiaires. Depuis 1991, de nombreuses entreprises étrangères sont venues s’installer au Cambodge. Malgré l’instabilité politique liée au coup d’État de 1997 et à la crise financière asiatique qui a ralenti les investissements étrangers dans la région, le pays connaît une croissance économique constante depuis les années 2000, soulignée par une augmentation de la population (11,8 millions en 1998 et 14,7 en 2008). Les investisseurs s’installent essentiellement pour deux secteurs porteurs : la confection textile et le tourisme. Les principaux pays qui investissent au Cambodge sont les Japonais, les Coréens ainsi que les Chinois. Si la monnaie officielle est le riel, la principale monnaie des transactions commerciales est le dollar américain. La société s’est progressivement « dollarisée » depuis 1991 avec l’ouverture du pays aux investisseurs étrangers. Une minorité cambodgienne que je n’ai pas encore mentionnée a joué un rôle central au niveau de l’économie du pays : les Chinois. Ils vivent de manière plus diffuse dans la société cambodgienne. Ils sont arrivés par vagues successives au Cambodge depuis le xiie siècle12. Ils se sont insérés dans les réseaux cambodgiens (les premiers sont venus en célibataires et se sont mariés avec des Khmers) et ont pris les rênes des activités commerciales. À l’époque actuelle ils sont totalement assimilés socialement et politiquement. Le Chinois est réputé pour avoir un bon sens des affaires, il prête, il tient sa parole, il rend service. Il est très bien vu par la population, à tel point que se marier avec un chinois ou un sino-khmer est devenu une stratégie d’ascension sociale.

42La confection textile, en pleine croissance depuis 1997, est un des principaux moteurs de l’économie cambodgienne (80 % des exportations). Elle représente deux cents usines et deux cent mille emplois, en périphérie de la capitale principalement. Attirés par une main d’œuvre importante et bon marché, Hong-Kong, Taïwan et la Chine sont les investisseurs dominants dans ce secteur (Cattaneo et Marniesse, 2004). Le tourisme, quant à lui, s’est principalement développé autour des temples d’Angkor. Si pendant longtemps les visites se limitaient à ces sites, à l’heure actuelle les visiteurs prolongent davantage leurs séjours pour découvrir d’autres milieux (villages de pêcheurs, plages et îles de sable fin, écotourisme dans les régions montagneuses, quartiers coloniaux de la capitale, vestiges pré-angkoriens).

43Ces nouveaux pôles attractifs engendrent des ruptures sociales et économiques. L’exode rural est de plus en plus fort, notamment pour les nouvelles générations qui migrent vers les villes. L’urbanisation qui s’est d’abord limitée à la capitale s’étend maintenant à d’autres agglomérations comme Sihanoukville (zone portuaire et touristique) et Siem Reap (zone touristique). L’industrialisation naissante génère de nouveaux problèmes sociaux. Les exploitations agricoles étaient auparavant des entreprises familiales autosuffisantes, désormais les parents sont obligés de louer des forces de travail au moment des récoltes. Les jeunes attirés par les villes sont souvent une proie facile pour la prostitution et le trafic humain. La vie est plus chère en ville et les salaires sont globalement bas. Beaucoup d’entre eux vivent dans des conditions précaires. Le décollage économique creuse les inégalités entre « une classe de nantis, de plus en plus riches, et une classe de laissés pour compte, de plus en plus pauvres » (Ponchaud, 2006 : 85).

  • 13 http://ec.europa.eu/external_relations/cambodia/csp/07_13_en.pdf (consulté septembre 2009)

44Dans cet environnement économique, le secteur public et l’État souffrent d’une très mauvaise réputation. Une concordance de facteurs y participe. J’en citerai seulement quelques-uns. Le gouvernement brade le pays à des investisseurs étrangers, sans scrupules pour les populations. Certains titres de journaux comme celui-ci « le Cambodge, pays à vendre » l’illustre. François Ponchaud souligne : « les puissants de ce régime se lancent dans la spéculation foncière, s’attribuant les terres les plus intéressantes, et d’immenses pans de l’économie sont vendus aux étrangers (forêts, construction, travaux publics, pétrole) », (Ponchaud, 2006 : 84). La corruption qui se pratique au niveau de l’État génère un manque de confiance des Cambodgiens envers leurs institutions. Un rapport d’évaluation sur la corruption au Cambodge réalisé par la coopération américaine (USAID) a révélé en 2004 que les fonds détournés chaque année des coffres de l’État atteignaient entre trois cent et cinq cent millions de dollars. Après quinze ans de pression de la part des Cambodgiens et des organisations internationales, une loi anti-corruption a été ratifiée en mars 2010. Cependant, dans ce contexte les lois sont peu appliquées et le système judiciaire reste faible. Par ailleurs, les fonctionnaires touchent en moyenne 40$ par mois. Comme ils ne peuvent pas faire vivre leur famille avec un tel salaire, la plupart développent des activités privées ou informelles en parallèle. Par conséquent, le secteur informel est très important. Il était estimé en 2005 que sur 385$ de PIB par habitant, 80 % provenait du secteur informel (activités agricoles et marché noir frontalier)13. Dans cette conjoncture, les secteurs des organisations internationales et du privé rémunèrent mieux et sont plus attractifs que le secteur public. Au cours de notre analyse de la participation, nous retrouverons cette même échelle de confiance vis-à-vis de ces instances de pouvoir.

45Après avoir mis en évidence ces éléments contextuels, nous allons nous recentrer progressivement sur la thématique du VIH et retracer l’histoire de l’épidémie dans le contexte cambodgien.

Brève histoire de l’épidémie du sida au Cambodge

  • 14 Pour faire allusion aux pertes humaines massives.

46L’épidémie du VIH/sida fait irruption comme un « nouvel agent destructeur » au moment du retour à la paix en 1991. Certains Cambodgiens parlent de cette épidémie comme d’un « deuxième génocide14 ». Entre 1991, l’année de la découverte du virus chez un donneur de sang, et 2003, on estime à 94000 le nombre de personnes décédées du sida et, en 2002 à 164000 le nombre de personnes vivant avec le virus (NCHADS, 2004). Jusqu’en 2001, à l’exception des personnes aisées qui ont eu les moyens de se procurer des trithérapies en Thaïlande, aux États-Unis ou en Europe, le VIH est synonyme de maladie fatale, d’endettement et de mort. Avant 1995, il n’y avait pas de centre de dépistage : les personnes découvraient leur séropositivité à un stade avancé, avec la venue des premiers symptômes. Chacun a élaboré son propre itinéraire thérapeutique en fonction de ses pathologies, de son statut socio-économique et de la proximité des recours aux soins.

La prééminence d’une prise en charge dans le secteur public

  • 15 Pour rappel, le premier secteur est constitué des conseils et pratiques proférés par des non-spécia (...)

47Le système médical est constitué de différents systèmes médicaux qui s’enchevêtrent. Je m’appuie ici sur la typologie du système médical proposée par Arthur Kleinman (1980) pour les distinguer. Celui-ci différencie trois secteurs : traditionnel, populaire et biomédical15. Dans les représentations au Cambodge, le secteur biomédical est synonyme de grande efficacité, mais les médecines traditionnelles et populaires sont tout autant utilisées. Il se divise en plusieurs offres de soins : l’automédication, le secteur privé et le secteur public. L’automédication représente le premier recours aux soins (Ovesen et Trankell, 2010). Les pharmacies sont gérées par des vendeurs non qualifiés, souvent sans connaissance des médicaments, pressés d’écouler leur stock. La facilité et la rapidité d’accès en font un recours aux soins de premier ordre malgré la dangerosité avérée de certains médicaments (Bourdier et al., 2005). Le secteur privé est attractif mais coûteux et pas toujours de qualité selon les patients. On y trouve des niveaux de qualité très variables.

48Pour le VIH, une flambée de médecins traditionnels s’est vantée de pouvoir guérir le sida. Le secteur traditionnel a été très attractif tant que le secteur biomédical ne proposait pas de prise en charge. Même si les recours traditionnels n’ont jamais été occultés, progressivement la biomédecine s’est imposée comme principal recours. Dès que le secteur public a proposé une offre de soins spécialisée, la majorité des personnes vivant avec le VIH s’est orientée vers celui-ci, et a utilisé les autres recours comme des compléments de soins. Notre recherche porte essentiellement sur ce secteur où la norme de la participation s’est introduite.

  • 16 Par « globale » il faut entendre une prise en charge du VIH qui ne se limite pas aux soins médicaux (...)

49L’épidémie de VIH, par la complexité de sa prise en charge, a imposé de lourds défis au secteur public complètement détruit par la guerre. Au lendemain du régime des Khmers rouges, il n’y avait presque plus de soignants. Sur 537 médecins en 1975, seuls 32 ont été recensés en 1979 (Guillou, 1997). Toute une génération de professionnels de santé a dû être reconstituée rapidement, parfois aux dépends de la qualité. De 1979 à 1991, le régime vietnamien a mis en place un système de formation expéditif pour générer les compétences les plus indispensables (par exemple en formant des assistants médecins formés en 5 ans au lieu de 7). Le manque de personnel soignant compétent ne constituait pas le seul barrage. Bien que les structures de santé aient commencé à être reconstruites pendant le régime vietnamien, celles-ci manquaient crucialement de moyens. Par ailleurs, la chronicité des symptômes a généré de lourds frais de santé pour les patients, puis leurs familles, provoquant souvent un surendettement. Dans ce pays où la moitié des familles vivent avec moins de deux dollars par jour (Van Pelt, 2009), « la dette est une stratégie vernaculaire majeure pour surmonter temporairement cette configuration socio-économique problématique » et les personnes vivant avec le VIH sont un des groupes les plus touchés par les problèmes de dette (Bourdier, 2006b). Les défis étaient donc de taille : d’un côté former du personnel à cette médecine spécialisée, de l’autre intégrer une prise en charge « globale16 » dans des structures publiques inorganisées qui manquent de personnel et de moyens. Par ailleurs, ainsi que nous l’avons évoqué, ledit secteur souffre d’une mauvaise réputation. Les gens n’ont pas confiance dans ce secteur en raison du peu d’équipement médical dont il dispose, mais aussi en raison du manque de déontologie des professionnels de santé. Ils sont très absents du secteur public et souvent affairés à leurs activités dans le secteur privé, et de plus il faut verser des pots-de-vin à tous les échelons du parcours de soins. Ces attitudes sont la conséquence des bas salaires versés par le gouvernement et des retards de paiement. Alors qu’en règle générale les services publics sont fréquentés en dernier recours, le VIH a généré une fréquentation accrue du secteur public. Nous verrons également le rôle fondamental qu’ont joué les personnes séropositives pour rendre plus attractif le secteur public.

Profil épidémiologique

50Le principal mode de transmission reconnu est la contamination par voie hétérosexuelle. Si l’on se réfère aux interprétations épidémiologiques générales, probablement un peu caricaturales (car elles négligent l’étude de la transmission par le sang par exemple), le virus a d’abord atteint les prostituées, leurs clients puis leurs épouses qui à leur tour ont contaminé leurs enfants. À l’heure de cette étude, l’épidémie touche l’ensemble de la population.

  • 17 Appelées communément en anglais beer girl ou en khmer neary bomreu srabeer
  • 18 Entretien avec un responsable de la surveillance et de l’évaluation épidémiologique du programme na (...)

51La rapidité d’expansion du virus s’explique par la pratique du multi partenariat sexuel, largement répandu dans la société cambodgienne. Les maisons closes ne sont pas l’unique forme de prostitution. Les serveuses de bière17 dans les bars, les restaurants et les karaokés, les masseuses et les danseuses, proposent aussi des services sexuels, une forme de prostitution dite « indirecte » par les acteurs de santé publique, qui pose des obstacles aux programmes de prévention car elle est caractérisée par une forte rotation des travailleuses du sexe18. Comme la plupart des femmes occupent ces fonctions de manière temporaire, les agents de prévention doivent sans cesse renouveler leurs campagnes d’information et d’éducation.

52Le Cambodge a connu le plus fort taux de prévalence d’Asie du Sud-est (3,1 % en 1997 (Buehler et al., 2006). Ce chiffre met en évidence la vulnérabilité des Cambodgiens par rapport aux autres pays de la région. L’arrivée du sida a été perçue par certains Cambodgiens comme une nouvelle offensive de la part des voisins. Fréquemment, les accusations étaient portées sur l’« ennemi héréditaire » vietnamien et les Thaïlandais. Certains affirment que le VIH a été introduit par les prostituées vietnamiennes, d’autres l’ont associé au déploiement du contingent de 25000 soldats de l’ONU en 1991. Comme l’a montré Paul Farmer en Haïti, à l’épidémie de sida suit une série de mises en accusation, d’interprétations et de représentations de l’épidémie qui sont le reflet d’un contexte social, historique ou géopolitique (1996). Les phénomènes de mise en accusation au Cambodge sont fortement déterminés par les blessures de l’histoire (domination successive des pays voisins et des puissances occidentales). C’est en 1991 que le premier cas de virus a été identifié chez un donneur de sang et où l’on a commencé à parler du VIH dans les médias. À cette période, la prostitution s’est enflammée et l’arrivée des forces de maintien de la paix a été présentée comme le principal vecteur du virus (autant par les médias, les agents humanitaires que par les Cambodgiens). Réalité ou phénomène de mise en accusation ? Si la présence militaire a pu participer à l’expansion de l’épidémie, les études officielles retenues par les épidémiologistes réfutent cette hypothèse. Elles montrent que l’épidémie est arrivée au Cambodge par les réseaux de commerce sexuel à la frontière thaïlandaise (en 1985) (Kruy et al., 2001). D’autres arguments sont venus contredire la théorie qui met en cause les casques bleus. Alors que le contingent était composé en majorité d’occidentaux porteurs du sous-type VIH-B, les Cambodgiens étaient porteurs du sous-type VIH-E. Mais à l’époque, avec les conditions matérielles d’analyse, le pays n’avait pas la capacité de mesurer et identifier les sous-types du VIH. Au moment de cette étude, les phénomènes de mise en accusation ne s’estompent pas, ils sont toujours aussi présents dans les discours sur le VIH. Ces accusations concernent toujours « l’étranger », le voisin, comme si l’altérité était dangereuse.

Le début de l’accès aux traitements

53Contrairement au Vietnam et à la Chine qui ont connu une longue période de déni gouvernemental, le Cambodge a rapidement établi une réponse à l’épidémie en créant un programme national en 1993. Les premières initiatives de sensibilisation et d’information se sont mises en place (campagnes de promotion du préservatif, …) puis un système de surveillance en 1994. Cependant, jusqu’en 2001, le gouvernement et certaines ONG médicales ont passé sous silence la question du traitement qui était pourtant la priorité de chaque personne infectée. Les traitements étaient pourtant déjà accessibles dans les pays du Nord (à partir de 1996 pour les trithérapies) et dans certains pays du Sud comme le Brésil. Pendant longtemps au Cambodge, les interventions étaient donc limitées à des programmes de prévention et au traitement des maladies opportunistes. Trois ONG se sont mobilisées pour rendre accessibles les traitements (Médecins du monde, Center of hope, Médecins sans frontières). La première a commencé à distribuer des traitements en 1999 lorsque des génériques ont été disponibles en Thaïlande. À l’époque, la politique de Médecins du monde était de ne pas financer des antirétroviraux (ARV) avec des fonds propres. Les patients qui avaient les moyens de payer les génériques ont pu avoir accès aux soins par le biais du programme MDM. Ce système avait l’inconvénient de ne pas être accessible aux plus démunis (Bureau, 2005). La seconde ONG, Center of hope, a distribué quelques traitements à travers un système de loterie. Une atmosphère de compétition régnait à l’époque de l’arrivée des premiers traitements. C’est l’ONG Médecins sans frontières qui après d’âpres négociations a obtenu en juin 2001 le premier accord du gouvernement pour distribuer des traitements. Jusqu’en 2006, elle restera le plus important distributeur d’antirétroviraux au Cambodge. L’accès aux soins étant le nouveau combat de l’association, des campagnes pour l’accès aux médicaments essentiels étaient lancées partout dans le monde. Au Cambodge, la négociation s’est faite entre quelques responsables de l’ONG et le directeur du programme national. Un des représentants de l’ONG raconte :

54Pour le gouvernement, il n’était pas question de distribuer des antirétroviraux à la population car les traitements étaient chers. Quand on a commencé, le traitement ARV coûtait 10000$ par an, je suis arrivé avec un budget dans mes valises pour traiter 100 malades, c’était de l’argent que MSF avait donné sur fonds propres pour qu’on lance la machine. Il s’avère que trois mois après, on nous a proposé le traitement à 350$ annuels. Grâce à la baisse des prix, le gouvernement a fini par accepter (entretien avril 2006).

55À partir de 2001, de nombreux patients ont pu avoir accès aux traitements via le programme MSF, à la capitale d’abord, puis après dans quelques provinces (Siem Reap, Kampong Cham, Takéo et Soknikum). D’autres institutions ont ensuite distribué des traitements comme Maryknoll, la Croix rouge française et le Center for disease control (CDC). Cependant, ce n’est qu’au milieu de l’année 2004 que l’on a commencé à entendre parler de décentralisation des programmes d’accès aux traitements dans les provinces (Kandal, Battambang, Prey Veng, Kampong Chnang, Svay Rieng) lorsque le programme national a reçu les premières livraisons importantes d’antirétroviraux par le Fonds mondial.

Un réseau complexe d’acteurs interdépendants

56Selon Kristina Persson, les deux points forts du gouvernement cambodgien sont d’une part, d’avoir inscrit le VIH dans les priorités de l’agenda politique et d’autre part, d’avoir su négocier et construire une politique avec les acteurs de l’aide extérieure (2003). En effet, depuis 1999, le VIH est devenu une priorité nationale et pour répondre au problème, le programme national a noué des partenariats internationaux. À partir de 1991 l’épidémie n’a cessé de croître au sein de la population jusqu’au pic de 1997. De nombreuses organisations internationales ont par la suite ouvert des projets axés sur la prise en charge du VIH. Soit il s’agissait d’organisations déjà sur place qui se sont ouvertes à cette nouvelle problématique (en abandonnant parfois ce qu’elles faisaient au préalable), soit de nouvelles ONG venues installer leurs bureaux au Cambodge. Les organisations internationales remanient souvent leurs projets en fonction des nouvelles priorités institutionnelles à la mode. Depuis la naissance de l’humanitaire moderne, les « grandes causes » que soutiennent les bailleurs de fonds et les organisations internationales se succèdent (enfants des rues, femmes, tuberculose, sida) tout comme les méthodes d’intervention (soins de santé primaire, participation communautaire, développement durable). Dans le contexte du Cambodge, une pléthore d’ONG s’est mise à « faire du sida » (expression courante des acteurs humanitaires travaillant au Cambodge) lorsque les bailleurs de fonds ont accordé des budgets pour ce motif. Sur les six cent vingt cinq ONG répertoriées dans le pays, une centaine s’est mise à intervenir dans le secteur du VIH (HACC, 2008). Le sida est devenu un des principaux motifs de l’aide. Il faut ajouter à cela les agences de coopération bilatérale (DFID pour la Grande-Bretagne, USAID pour les États-Unis, le MAE pour la France) et multilatérales (ONUSIDA, OMS, UNICEF, PNUD et le Fonds mondial) qui ont des programmes spécifiques VIH. On est face à une myriade d’organisations gouvernementales et non gouvernementales et à un énorme afflux technique et financier. Comme le souligne Emmilie Aveling, « le nombre d’institutions est si énorme que, même pour ceux qui travaillent dans ce champ, c’est difficile d’accéder à une vision d’ensemble cohérente de la situation […] et personne ne sait clairement qui est en train de faire quoi » (2006 : 5, traduit par l’auteur). Une foule d’acteurs sociaux et d’institutions est appelée à coopérer et collaborer à différents niveaux de la prévention et de la prise en charge du VIH. On est face à un réseau complexe d’interdépendances entre l’État cambodgien, les organisations de la société civile, les agences multilatérales et bilatérales et les ONG internationales. Nous verrons comment la norme de la participation s’introduit dans ce réseau d’acteurs interdépendants.

Une réponse nationale homogène et structurée

57Le programme national de lutte contre le VIH/sida créé en 1993 (intitulé au départ National AIDS program) tenait dans un petit bureau de 20m2 au sein du Ministère de la santé, animé par deux ou trois employés. En 1998, il est remplacé par deux instances gouvernementales plus imposantes : le Centre national de lutte contre le VIH/sida, les problèmes dermatologiques et les maladies sexuellement transmissibles (NCHADS) et l’Autorité nationale du sida (NAA). Au cours de mon terrain, ces deux entités représentaient respectivement 100 et 60 employés et leur budget était en croissance constante. Le NAA, animé par les secrétaires d’État de douze ministères et des gouverneurs provinciaux a pour mission de définir la politique d’intervention et le NCHADS, animé par des experts en santé publique, doit quant à lui la mettre en œuvre. L’utilité de la structure du NAA a souvent été mise en doute par les responsables des organisations au cours des entretiens, malgré qu’on lui accorde un rôle indispensable pour garantir la cohérence d’ensemble. D’après les entretiens, si le NAA offre la possibilité aux différents ministères de se positionner par rapport à la politique d’intervention, c’est en réalité le NCHADS qui établit les stratégies d’intervention. Officiellement le NAA doit assurer un support en termes de stratégie et de coordination, mais en pratique le NCHADS, avec ses unités de travail (dépistage, sécurité du sang, soins, surveillance, prévention, soins à domicile, formation) oriente les stratégies d’intervention. Il est décrit comme le véritable concepteur et réalisateur des politiques de soins contre le sida. Les acteurs de la lutte contre le sida disent que le NCHADS est dirigé par une personne autoritaire, habile, efficace et reconnue pour son leadership, sa capacité à négocier avec les bailleurs de fonds et à refuser l’aide s’il l’estime contre-productive. Au début le NAA était représenté par une personne très appréciée par les personnes infectées, qu’elles surnommaient « father HIV ». Cependant, il a démissionné en 2005 « pour des raisons politiques » raconte-t-on. Nous verrons dans notre étude sur la participation que ce type de réplique est fréquent et qu’il est souvent difficile d’obtenir des réponses plus précises sur ce sujet tabou de la politique. Après avoir occupé un poste d’expert dans le domaine de la santé en Thaïlande pendant un an et demi, il est revenu au Cambodge travailler sur le VIH, mais en retrait des autorités nationales (activité de consultance). Il a continué à développer une écoute attentive vis-à-vis des personnes infectées et à faire du plaidoyer. Dans cet écrit, j’utilise le terme de « programme national » pour mentionner ces deux entités.

L’effet structurant du Fonds mondial

  • 19 C’est le comité de direction (CCM) composé de représentants d’organisations de lutte contre le sida (...)

58Si les rênes du programme national ont longtemps été tenues par des acteurs internationaux, le programme national a commencé à exercer un plus grand contrôle des acteurs et des activités de lutte contre le sida depuis l’arrivée du Fonds mondial en 2003. Cette institution financière créée en 2001 pour contribuer financièrement à la lutte contre le sida, la malaria et la tuberculose, fonctionne avec les donations des États membres, des organismes internationaux et du secteur privé. Elle fait partie maintenant des trois principaux bailleurs qui financent la lutte contre le sida dans le monde, avec le Plan d’urgence du président pour la lutte contre le sida (PEPFAR) et le Programme multi-pays contre le sida (MAP) (Bernstein et Sessions, 2007). Le Fonds s’appuie sur une institution intermédiaire dans le pays bénéficiaire qui est totalement en charge de la gestion et de la ventilation des fonds aux « sous récipiendaires » (organisations bénéficiaires). Améliorer les capacités du gouvernement fait partie des principes fondateurs de ce système financier. Par la manne financière qu’il a apportée mais aussi par sa configuration, ce fonds a permis de renforcer le pouvoir du programme national cambodgien (entretiens avec responsables d’organisations). Durant les premières années au Cambodge, l’organisme récipiendaire du fonds était le Ministère de la santé, mais depuis 2009 c’est le NCHADS. Ce dernier qui était jusque-là « sous récipiendaire », occupe dès lors la double fonction de « principal récipiendaire » et « sous récipiendaire », ce qui semble avoir renforcé son pouvoir. S’il ne décide pas seul des orientations à prendre dans le pays pour utiliser les fonds19, il les influence fortement. Cette manne financière a aussi contribué à homogénéiser les pratiques car ceux qui veulent en bénéficier doivent se calquer sur les protocoles nationaux. Auparavant, les actions contre le VIH se faisaient tous azimuts, avec des organisations qui ouvraient des programmes çà et là, avec des fonds multiples, une grande liberté d’action et une absence de standardisation. En s’orientant vers ce fonds, la plupart des organisations de lutte contre le sida ont du remodeler et niveler leurs activités sur la base des orientations nationales. C’est ainsi que le programme national a progressivement acquis une plus grande légitimité, une plus grande influence sur les différents acteurs de la lutte contre le sida et joué un rôle plus structurant.

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Le continuum de soins, NCHADS, 2003

59Lorsqu’en 2003 les interventions de lutte contre le sida commencent à s’homogénéiser et à se décentraliser, un nouveau protocole national de lutte contre le sida est établi, avec l’appui de l’agence américaine Family health international (FHI). Il met l’accent sur une approche globale de la santé dite « compréhensive, multisectorielle et multi-intervenants » (NCHADS, 2004). Pour faire face aux conséquences multiples de la maladie (physiques, psychologiques, économiques et sociales), le protocole propose un « continuum de soins » dits « intégrés et compréhensifs » (NCHADS, 2003). Ce parcours de soins coordonné a été progressivement mis en œuvre dans l’ensemble des centres qui distribuent des traitements. Il s’agit d’un cadre opérationnel pour la mise en œuvre au niveau national, provincial et communal des services de lutte contre le sida. Les différents services proposés dans ce parcours coordonné sont représentés dans le tableau ci-dessous (NCHADS, 2003).

La prise en charge globale proposée dans ce protocole nous intéresse car les personnes séropositives sont impliquées dans la plupart de ces étapes de soins. Elle se répartit en deux niveaux : les services de l’hôpital et les services extra-hospitaliers dits aussi localement de manière vague « communautaires ». Pour le premier, on trouve en général un centre de dépistage anonyme et gratuit (VCCT), les consultations médicales, les activités de counselling, les activités de prévention de la transmission materno-infantile (PMTCT), la pharmacie, le laborantin et le MMM. Ce sont les initiales de Mondul mith chuy mithImage qui signifie littéralement « le centre des amis qui aident les amis ». Au niveau extra-hospitalier, on a les groupes d’entraide (PLHA support groups), les centres de santé (HC) et les services de soins à domicile (HBC), les associations de patients (other CBOs) et les services dispensés par le secteur privé (private HIV testing and care services). Pour mettre en œuvre ce protocole, le programme national a mis en place des formations spécialisées en « médecine VIH » (le NCHADS a formé 245 médecins, 249 infirmières et 149 logisticiens (NCHADS, 2008)). Les médecins gouvernementaux qui décident de travailler sur les sites VIH doivent suivre ces formations. Ils bénéficient ensuite d’une prime. Alors que les revenus des fonctionnaires sont en moyenne de 40$ par mois, ils perçoivent le double avec la prime. L’objectif est de rendre attractif le secteur du VIH, d’éviter l’absentéisme et l’investissement dans des activités médicales parallèles dans le secteur privé. Cependant, les entretiens et observations de cette étude ont révélé que certains médecins continuent leur activité privée parallèle. Ils puisent leur clientèle dans le secteur public, orientent les patients vers leur clinique privée, en justifiant un service de meilleure qualité et des meilleurs traitements.

60En 2007, on dénombrait trente-huit centres d’accès aux soins contre le sida, dans 21 des 24 provinces du Cambodge (HACC, 2007). La décentralisation était effective, excepté dans trois provinces (Preah Vihear, Ratanakiri, Mondolkiri), qui jusque-là étaient considérées comme ayant des faibles taux de prévalence. Pour la décentralisation des sites d’accès, le programme national s’est appuyé sur des bureaux provinciaux du VIH (connus sous le nom de PAO) intégrés aux départements provinciaux de la santé (PHD). Depuis 1994, le Ministère de la santé a restructuré le système de santé public à partir du district opérationnel, le principe étant de rapprocher les services de la population. Soixante-quinze réseaux couvrent 10000 personnes. Dans ces réseaux, on distingue les centres de santé (au niveau communal), les hôpitaux de référence de chaque district et les hôpitaux provinciaux. Ces derniers n’ont pas les équipements nécessaires pour répondre à l’ensemble des besoins des patients. Pour les soins spécialisés, les patients sont référés vers les huit hôpitaux nationaux de Phnom Penh.

Une exemplarité qui interroge

61Le programme national cambodgien est cité comme « success story » par la communauté internationale pour ses progrès de contrôle de l’épidémie. Pour illustrer cette réussite, l’indicateur le plus souvent utilisé par les bailleurs de fonds et le programme national est la chute du taux de prévalence. Il serait passé de 3,1 % en 1997 à 0,9 % en 2006 (NCHADS, 2008). Même si la chute de ce taux est significative d’une nette amélioration du système de prise en charge de la maladie, ces interprétations suscitent des controverses dans les discours des professionnels de santé. Certains estiment que ce taux a baissé en raison du changement des méthodes de calcul et du nombre important de décès et qu’il est important de relativiser cette réussite. Ils prétendent que ce chiffre met dans l’ombre de nombreuses lacunes du système de prise en charge du VIH. Ainsi, lorsque les organisations internationales citent le Cambodge comme un modèle de réussite, ce titre élogieux est remis en question. Est-ce la capacité à suivre les recommandations internationales qui est félicitée ou bien un réel contrôle national de l’épidémie ?

62Si le Fonds mondial a renforcé le pouvoir du programme national, un autre outil international a contribué au développement de cette entité, c’est l’initiative du « 3by5 » lancée en 2003 par l’OMS et l’ONUSIDA pour que trois millions de patients soient sous antirétroviraux avant la fin 2005 (au Cambodge l’objectif était que 10000 personnes soient mises sous antirétroviraux). C’est depuis que le programme national cambodgien a réussi à atteindre le quota des 10000 que l’on a partout entendu parler de « success story ». Or, comme l’a montré Frédéric Bourdier (2006b), ce chiffre de 10000 repose sur une construction sociale : « il n’était pas clair à ce moment si le nombre de 10000 représentait la moitié des personnes qui avaient besoin de traitement. Il y en avait certainement plus, selon de nombreux spécialistes, mais elles étaient invisibles ». Les implications de ces estimations hasardeuses ont des conséquences en termes de santé publique : elles ont conduit à un accord implicite où avoir plus de 10000 personnes sous ARV avant 2005 n’était pas essentiel (Bourdier, 2006b). Parfois appelées « chasse aux personnes infectées » (ibid.), ces campagnes d’identification de masse des personnes à diagnostiquer ont généré des pressions sur les professionnels de santé. Certains avaient peur d’être licenciés s’ils ne remplissaient pas les objectifs que leur assignaient les directions de santé. Par ailleurs, lorsque la cible des 10000 a été atteinte en 2005, c’était en fin de compte l’ONG Médecins sans frontières, indépendante du « 3by5 », qui était redevable de ces progrès, bien plus que le programme national, lui-même et lui seul félicité. Jusqu’en 2006, plus de la moitié des patients étaient pris en charge par MSF. Ce titre associé au titre de victoire a toutefois eu pour effet de projeter le Cambodge sur le devant de la scène et d’engranger de nouveaux fonds et de nouveaux objectifs. Depuis la fin du « 3by5 » les intervenants de la lutte contre le sida se sont concentrés sur une nouvelle cible qui a une résonance internationale : l’Accès universel aux traitements pour 2015. On remarque, de manière générale, que les indicateurs qui servent à mesurer la qualité du programme national (pour le « 3by5 », le Fonds mondial, l’Accès universel aux traitements) s’appuient sur des données essentiellement quantitatives. Ce sont les chiffres qui servent à juger la qualité des programmes et non pas leur contenu. Si bien entendu on ne peut pas imaginer une bonne politique de santé sans données épidémiologiques et statistiques, on peut être étonné par la rhétorique du chiffre qui est au centre des discours institutionnels. Ces éloges et ces chiffres cachent des réalités moins éblouissantes.

  • 20 Les plus importants sont le Fonds mondial, DFID, la Banque mondiale, EuropeAid, FHI, OMS, US-CDC, A (...)

63De nombreuses fragilités du programme national ressortent des discours. D’abord, celui-ci est financé par une quinzaine de bailleurs internationaux20 et plus de 95 % de la réponse nationale cambodgienne est financée par des donateurs extérieurs (NAA, 2005). Par ailleurs, depuis 2003, les activités du programme national sont principalement financées par le Fonds mondial. Or, jusque là les engagements des États membres de ce Fonds ne sont pas toujours tenus, et ce système de financement reste fragile. Si cette dépendance financière envers l’aide internationale pose de réels problèmes de pérennité, la réponse actuelle est aussi concernée par une dépendance technique. Pour bénéficier de l’ensemble des fonds internationaux, le programme national fait appel à des consultants étrangers pour rédiger les demandes de financement. Ces intermédiaires constituent de réels piliers sur lesquels se reposent les acteurs cambodgiens. Ainsi, la quasi totalité des sites d’accès aux soins est appuyée techniquement et financièrement par une entité internationale. Par ailleurs, on rappelle que la prévalence est toujours élevée chez certains groupes à risque identifiés par les études épidémiologiques (homosexuels, jeunes, utilisateurs de drogues injectables). La transmission materno-infantile reste élevée (les femmes enceintes fréquentent peu les centres de santé anténataux). Qui plus est, le pays est confronté aux problèmes d’approvisionnement en antirétroviraux (il reste minimal, pas toujours approprié et les traitements ARV de seconde et troisième lignes sont onéreux), aux problèmes de coïnfection VIH/tuberculose, aux orphelins du sida, aux diagnostics tardifs de la maladie. À l’instar de ces discours, les succès de la prise en charge du VIH au Cambodge sont à appréhender avec des pincettes.

64Les différents éléments contextuels présentés dans cette partie donnent la toile de fond utile à l’appréhension des significations locales de la participation. Le pays connaît des formes d’économie et de gestion des affaires publiques plus libérales depuis l’arrivée des ONG et des investisseurs internationaux. J’illustrerai la nature des relations entre les patients experts, les représentants des autorités locales et des organisations internationales dans cet environnement mondialisé.

Notes

1 Pour plus de détails, voir Kiernan, 1986 ; Vichery, 1984 ; Chandler, 1993, 1998.

2 Les relations des Cambodgiens avec leurs voisins ne sont cependant pas réduites à des sentiments antipathiques. Elles sont complexes et sont faites à la fois d’attirance et de rejet.

3 Jan Ovesen et Ing-Britt Trankell ont rappelé que le nombre exact de personnes décédées pendant les Khmers rouges est impossible à déterminer. Les nombreuses évaluations de démographes ont été résumées par Ben Kiernan qui conclut que le nombre de décès était entre 1,671 million and 1,8 million (2010 : 275).

4 Hun Sen était ministre des affaires étrangères pendant l’occupation vietnamienne entre 1979 et 1989.

5 Cf. Convention pour la prévention et la répression du crime de génocide.

6 Dans le secteur de l’aide, l’urgence renvoie généralement à des interventions de court terme lors de catastrophes naturelles et humaines.

7 Pour faire la distinction entre l’urgence et le développement, les acteurs humanitaires disent souvent que l’urgence consiste à intervenir ponctuellement sur les effets d’une crise, et le développement à intervenir de manière prolongée sur les causes.

8 Jargon humanitaire qui n’a pas de traduction exacte en français mais qui peut être traduit le cas échéant par « pérennité ».

9 Aucune instance ne s’est fixé cette tâche. Le Comité de coopération pour le Cambodge (CCC) a enregistré en 2008 plus de 600 membres (agences et ONG locales et internationales). Cependant, de nombreuses associations ne sont pas enregistrées et passent au travers de ces calculs. Le ministère de l’Intérieur qui enregistre les associations locales au Cambodge n’a pas non plus de recensement officiel.

10 Attention, il ne tient compte que des organisations membres du réseau.

11 Cependant depuis 2006 le gouvernement commence à examiner de plus près leurs activités, leur transparence et leur conformité aux stratégies nationales, ce qui n’est pas sans provoquer l’ire de la plupart des ONG soucieuses de rester autonomes et de ne pas se laisser guider, voire contrôler, par les décideurs nationaux.

12 Cf. Mémoires sur les coutumes du Cambodge de Tchéou Ta Kouan, un accompagnateur d’une ambassade chinoise de la dynastie des Yuan qui a séjourné au Cambodge au xiiie siècle. Cet écrit, traduit par Paul Pelliot (1951), est considéré comme l’écrit le plus riche pour la compréhension des us et coutumes de l’époque. C’est là qu’on apprend qu’à l’époque la Chine préconisait une expansion économique vers le Cambodge.

13 http://ec.europa.eu/external_relations/cambodia/csp/07_13_en.pdf (consulté septembre 2009)

14 Pour faire allusion aux pertes humaines massives.

15 Pour rappel, le premier secteur est constitué des conseils et pratiques proférés par des non-spécialistes (automédication, patient, famille). Il fait référence à tous ceux qui interfèrent dans le soin de manière informelle. Le second comprend des spécialistes qui ne suivent pas la tradition biomédicale (ethnomédecine) et le dernier fait allusion aux praticiens de la biomédecine.

16 Par « globale » il faut entendre une prise en charge du VIH qui ne se limite pas aux soins médicaux et qui prenne en compte les conséquences multiples de la maladie : physiques, psychologiques, économiques et sociales : « l’approche globale de la santé » est une norme qui s’est imposée pour le VIH.

17 Appelées communément en anglais beer girl ou en khmer neary bomreu srabeerImage

18 Entretien avec un responsable de la surveillance et de l’évaluation épidémiologique du programme national de lutte contre le sida, Family health international (octobre 2007).

19 C’est le comité de direction (CCM) composé de représentants d’organisations de lutte contre le sida et du ministère de la santé.

20 Les plus importants sont le Fonds mondial, DFID, la Banque mondiale, EuropeAid, FHI, OMS, US-CDC, AuSAID, AHF

© Presses universitaires de Provence, 2016

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