1Malgré l’amélioration de la qualité des préparations pour nourrissons, l’allaitement est aujourd’hui largement considéré comme la pratique optimale d’alimentation du nouveau-né. Ces dernières décennies, de nombreux travaux ont analysé l’impact de l’allaitement, selon sa durée et son exclusivité, sur la santé infantile et maternelle à court et long terme dans les pays industrialisés. Majoritairement menées à partir de données d’enquêtes d’observation, ces études présentent souvent des limites méthodologiques (risque de causalité inverse, omission de certains facteurs de confusion, biais de recrutement ou encore biais de mesure du type d’allaitement et de sa durée) qui ne permettent pas de démontrer de façon certaine l’effet bénéfique de l’allaitement. Pour autant, l’existence de consensus dans la littérature et les résultats de quelques travaux menés à partir d’essais randomisés permettent de dégager un rôle de l’allaitement sur la croissance staturo-pondérale, la réduction du risque infectieux et le développement cognitif et moteur de l’enfant (Kramer, Guo et al., 2002 ; Dujits, Ramadhani et al., 2009 ; Kramer, Aboud et al., 2008). En revanche, l’influence de l’allaitement sur le développement émotionnel, la fréquence des allergies et de l’obésité infantiles est encore débattue (Ip, Chung et al., 2007).

2Face à la multiplication des recherches démontrant ses bienfaits, l’allaitement fait l’objet, depuis les années 1980, d’un intérêt croissant de la part des organisations internationales et nationales. Dès 1989, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) incite les gouvernements à « protéger, soutenir et encourager l’allaitement ». En 2001, l’Organisation mondiale de la santé adopte une résolution poussant les États membres à « privilégier l’allaitement maternel exclusif pendant six mois, qui doit être considérée comme une recommandation de santé publique mondiale ». En 2003, dans un document intitulé « Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant », l’OMS recommande l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois, puis un allaitement partiel complété avec des aliments de diversification adaptés jusqu’à 2 ans. Cette recommandation est reprise l’année suivante par la Commission européenne dans le « Plan d’Action pour protéger, promouvoir et soutenir l’allaitement dans l’ensemble des pays européens ». La France figure parmi les derniers pays industrialisés à mettre en place des programmes en faveur de l’allaitement. C’est principalement avec l’instauration du Programme National Nutrition Santé (PNNS), au début des années 2000, qu’apparaissent les premières initiatives visant à encourager l’allaitement. Le PNNS recommande aujourd’hui l’allaitement « si possible de façon exclusive, jusqu’à l’âge de 6 mois révolus et au moins jusqu’à 4 mois pour un bénéfice santé » mais même de plus courte durée, l’allaitement reste recommandé (PNNS, 2005).

3À l’instar de la plupart des pays industrialisés, la prévalence de l’allaitement en maternité s’est accrue en France au cours des dernières décennies. Le second PNNS (2006-2010) visait l’objectif de 70 % d’enfants allaités à la naissance en 2010. Bien que cet objectif soit aujourd’hui atteint (moins de la moitié des enfants étaient allaités à leur naissance en 1970 contre 70,5 % en 2011), le taux d’allaitement français en maternité demeure un des plus faibles d’Europe1. La promotion de l’allaitement reste donc un objectif du PNNS suivant (2011-2015) qui se donne pour ambition d’augmenter de 15 % au moins, en 5 ans, le pourcentage d’enfants allaités à la naissance et d’accroître de 25 % au moins, en 5 ans, la part des enfants allaités à la naissance bénéficiant d’un allaitement exclusif.

4Au-delà des différences nationales, les recherches étrangères et françaises montrent que la prévalence de l’allaitement en maternité varie selon de multiples caractéristiques des mères, des naissances, de l’entourage social, de l’environnement résidentiel ou encore de la maternité et du personnel de santé. En France, les mères âgées de 25 ans ou plus, multipares, étrangères ou nées à l’étranger, de haut niveau d’études, cadres ou issues des professions intermédiaires et les mères mariées allaitent davantage en maternité. D’autres variables comme la corpulence maternelle, le tabagisme pendant la grossesse, la participation à des séances de préparation à la naissance, l’expérience antérieure d’allaitement ou encore le fait d’avoir été allaitée par sa mère sont significativement associées à la probabilité d’allaiter son enfant à la naissance (Bonet, Kaminski et al., 2007 ; Gojard, 2000 ; Crost et Kaminsky, 1998). En revanche, les ressources économiques du ménage ou la situation professionnelle de la mère ne sont pas, dans la majorité des études, liées à l’allaitement en maternité. L’influence de la prématurité, de la gémellité ou encore du poids de naissance sur la probabilité pour un enfant de recevoir du lait maternel à sa naissance varient selon les études (Bonet, Kaminski et al., 2007 ; Crost et Kaminsky, 1998). Il existe aussi une répartition géographique inégale de la pratique de l’allaitement en maternité. Au niveau régional, une forte proportion de personnes vivant en milieu urbain, possédant un haut niveau de qualification ou d’origine étrangère favorise l’allaitement à la naissance (Bonet, Blondel et al., 2010). Enfin, la taille, le statut juridique et le niveau de la maternité jouent sur l’allaitement en maternité (Bonet, Kaminski et al., 2007). De façon générale et à l’exception des caractéristiques des maternités, les déterminants du type d’allaitement (exclusif ou partiel) en maternité sont similaires à ceux observés pour l’allaitement total (Bonet, Foix L’Hélias et al., 2008). La plupart de ces résultats rejoignent ceux obtenus dans d’autres pays (Dennis, 2006). Les études étrangères se distinguent néanmoins des travaux français par une attention plus grande portée à l’impact des caractéristiques du père sur l’initiation de l’allaitement (Griffiths, Tate et al., 2005). Des recherches françaises récentes concluent à un impact déterminant de la perception du père sur la pratique de l’allaitement en maternité (Salanave, de Launay et al., 2012 ; Guerrisi, 2012) mais l’effet des autres caractéristiques du père (âge, pays de naissance, catégorie socio-professionnelle…) a rarement été exploré.

5 Cet article se propose de mesurer l’influence sur l’allaitement puis sur le type d’allaitement en maternité d’une série de déterminants souvent identifiés de façon isolée dans la littérature française mais qui sont rarement croisés entre eux. À travers cette analyse, il s’agit aussi de hiérarchiser l’influence de ces déterminants. En outre, cette recherche entreprend, pour la première fois à notre connaissance en France, de tester l’association entre plusieurs caractéristiques du père et l’alimentation lactée en maternité.

Données

6Les données mobilisées dans ce travail proviennent de la cohorte française Elfe (Étude Longitudinale Française depuis l’Enfance). L’enquête Elfe constitue la première grande cohorte de naissance en France métropolitaine. Elle porte sur un échantillon de plus de 18 000 enfants nés sur 25 jours au cours de 4 périodes de l’année 2011 (du 1 au 4 avril, du 27 juin au 4 juillet, du 27 septembre au 4 octobre et du 28 novembre au 5 décembre). 349 maternités ont été tirées au sort parmi les 544 recensées en France métropolitaine, et 320 d’entre elles ont accepté de participer à la collecte. La cohorte Elfe a pour objectif de recueillir à intervalles réguliers, depuis la naissance jusqu’à l’âge adulte, et dans une perspective pluridisciplinaire, des informations sur de multiples dimensions de l’environnement, de l’entourage familial, des conditions de vie et d’alimentation des enfants. Les données collectées permettent d’étudier finement les déterminants socioculturels des pratiques alimentaires infantiles, de l’initiation de l’allaitement en maternité à la diversification alimentaire.

7L’échantillon de l’enquête est issu d’un plan de sondage à plusieurs degrés : le premier est celui des maternités tirées au sort selon un plan stratifié avec allocations proportionnelles à leur taille, le second renvoie aux 25 jours d’enquête retenus et le dernier, exhaustif sous certains critères d’éligibilité est celui des nourrissons. Les nourrissons éligibles sont nés après 32 semaines d’aménorrhée, issus d’un accouchement au plus gémellaire et d’une mère majeure, en mesure de donner un consentement éclairé dans l’une des langues proposées (français, anglais, arabe ou turc). Par ailleurs les familles prévoyant de vivre hors métropole au cours des trois années suivantes ont été écartées. Le taux de participation des maternités est de 91,7 % et 50,9 % des familles ont consenti au suivi (Juillard, Thierry et al., 2014).

8Ce travail utilise les informations issues de deux types de recueil des données. L’entretien en face-à-face, réalisé avec la mère par les enquêtrices à la maternité (en majorité des sages-femmes), a permis d’obtenir des renseignements sur la situation sociodémographique des parents, le déroulement de la surveillance prénatale, la consommation de tabac pendant la grossesse et les modalités d’alimentation lactée de l’enfant lors du séjour en maternité. Les données sur le type et le terme de l’accouchement ainsi que sur l’état de santé et le statut pondéral de l’enfant sont extraites du dossier médical.

9À la maternité, les mères ont répondu au questionnaire en face-à-face alors que leur(s) nouveau-né(s) étai(en)t en moyenne âgé de 1,97 jour (7 % à J0, jour de l’accouchement, 32 % à J1, 35 % à J2, 18 % à J3 et 8 % entre J4 et J14). L’initiation de l’allaitement en maternité est mesurée au moment de cet entretien. L’alimentation lactée de l’enfant en maternité est ainsi définie en classant les réponses des mères à travers 3 modalités : allaitement maternel exclusif, allaitement partiel ou préparations pour nourrissons uniquement2. Dans notre étude, l’allaitement est considéré comme exclusif lorsque le seul lait reçu par le nourrisson est du lait maternel au moment de l’entretien en face-à-face avec la mère3. Il est partiel dès que des préparations pour nourrissons sont introduites en plus du lait maternel dans l’alimentation du nouveau-né. Enfin, le dernier groupe réunit les enfants nourris uniquement avec des préparations pour nourrissons. L’allaitement total en maternité concerne les enfants qui ont reçu du lait maternel à la naissance, que ce soit de façon exclusive ou en association avec des préparations pour nourrissons. Il y a initiation de l’allaitement en maternité dès lors que les mères ont déclaré donner à l’enfant du lait maternel, de façon exclusive ou partielle.

10Les observations concernant des nourrissons dont les parents ont retiré leur consentement après le début du suivi (30), nés hors des jours d’inclusion (71) ainsi que celles concernant des nourrissons dont le sexe (1) ou les variables permettant de définir l’éligibilité aux critères d’inclusion (âge gestationnel, âge ou région d’habitation de la mère) sont manquantes (352) sont exclues de l’étude. Après ces exclusions, le mode d’alimentation lactée en maternité est inconnu pour moins de 1 % des nouveau-nés (n = 31).

11L’échantillon final d’analyse comprend 17 844 enfants.

Méthode

12Cette recherche s’intéresse d’abord aux facteurs liés à l’allaitement total en maternité, mais elle distingue, lorsqu’il y a allaitement, l’allaitement exclusif et l’allaitement partiel. Elle est menée à partir de deux approches complémentaires : des analyses bivariées et des modèles de régressions logistiques multivariées. La première approche permet de mesurer les écarts de prévalence de l’allaitement total en maternité puis d’allaitement exclusif chez les mères allaitantes selon différentes caractéristiques des parents, des enfants ou de l’accouchement. La significativité des différences observées est évaluée au moyen du test du Chi-2 de Pearson (avec un seuil de significativité fixé à 5 %). La multiplicité des facteurs liés à l’allaitement en maternité et les interrelations entre ces facteurs nécessitent de recourir ensuite à l’analyse multivariée. En appliquant des modèles de régressions logistiques, la seconde approche permet de dégager le rôle propre de chacun des facteurs sur l’allaitement total puis sur l’allaitement exclusif en maternité. Les résultats des modèles sont présentés sous forme d’odds ratios. Ils mesurent l’effet d’une modalité d’une variable explicative sur la probabilité pour un enfant d’être allaité en maternité toutes choses égales par ailleurs, c’est-à-dire une fois les valeurs de l’ensemble des autres variables explicatives du modèle maintenues constantes. Le calcul des bornes de l’intervalle de confiance à 95 % de l’odds ratio permet de tester la significativité des coefficients estimés au seuil de 5 %4.

13Les variables explicatives retenues dans les analyses sont des caractéristiques, qui, selon les recherches existantes, ont un impact sur l’allaitement en maternité. Un nombre important de variables explicatives potentielles ont été explorées. Les facteurs finalement sélectionnés sont ceux dont l’effet sur les variables-réponses est le plus significatif, qui ne sont pas colinéaires entre eux5 et dont les modalités comportent un nombre suffisant d’individus. Ces facteurs pluriels sont décomposés en quatre grands groupes. Le premier groupe correspond aux caractéristiques sociodémographiques et culturelles de la mère (niveau d’études, situation professionnelle avant la grossesse, pays de naissance, parité, catégorie socio-professionnelle). Il inclut également la situation conjugale, décrite en combinant situation familiale et vie de couple, et le lieu d’habitation de la mère, subdivisé en 8 grandes régions, en suivant la définition des zones d’études et d’aménagement du territoire (INSEE, 1967). Le second groupe de facteurs correspond aux caractéristiques de l’accouchement et de l’enfant (accouchement par césarienne, modalités de prise en charge de la douleur de l’accouchement, hospitalisation particulière ou transfert de la mère, transfert de l’enfant, poids de l’enfant à la naissance, âge gestationnel). Le troisième groupe renvoie aux facteurs décrivant la santé et le comportement de la mère pendant la grossesse (corpulence de la mère avant la grossesse, consommation de tabac, participation à des séances de préparation à la naissance et à des visites prénatales). Enfin, le dernier groupe de facteurs se rapporte aux caractéristiques du père (situation professionnelle actuelle, catégorie socio-professionnelle, lieu de naissance, présence au moment de l’accouchement). Les variables explicatives sont introduites progressivement, par groupe de variables, dans les modèles. Dans la mesure où la proportion de données manquantes est faible, quelle que soit la variable explicative considérée (moins de 5 %), les données manquantes ont été imputées par la valeur médiane6.

14Afin de tenir compte de la structure complexe du plan de sondage et de la non-réponse, les observations de la cohorte Elfe sont pondérées. Ces pondérations ont été utilisées dans les analyses bivariées afin de fournir, au niveau national, des données de prévalence de l’allaitement en maternité selon plusieurs caractéristiques d’intérêt. Les pondérations n’ont pas été utilisées dans les analyses multivariées mais les variables de stratification disponibles (strate de taille de la maternité, niveau de la maternité, statut juridique de la maternité, région, vague d’enquête) ainsi que les caractéristiques associées à la non-réponse dans Elfe (âge, âge gestationnel, parité, niveau d’études, état matrimonial, etc.) sont intégrées dans la modélisation.

Analyse bivariée

15En 2011, dans la cohorte Elfe, un allaitement au sein exclusif ou partiel est donné à plus de deux tiers des nourrissons (70,5 %). La proportion de nourrissons allaités de façon exclusive est de 59 %, soit 84 % de l’ensemble des nouveau-nés ayant reçu du lait maternel à la naissance.

16Ces proportions moyennes masquent cependant d’importantes variations en fonction de l’ensemble des variables explicatives retenues, exception faite du sexe de l’enfant et, pour le seul allaitement exclusif, de l’hospitalisation de la mère au moment de l’accouchement (tab. 1).

17L’analyse des taux d’allaitement selon la catégorie socio-professionnelle de la mère ou du père permet de retrouver un résultat récurrent de la littérature : la proportion d’enfants recevant du lait maternel à la naissance, de façon exclusive ou partielle, est plus élevée lorsque les parents (père et/ou mère) occupent les positions les plus élevées dans la hiérarchie sociale à savoir lorsqu’ils sont cadres ou membres des professions intermédiaires. La proportion d’enfants allaités en maternité diffère également selon l’âge des parents. Les taux d’allaitement en maternité sont plus faibles lorsque la mère est âgée de moins de 30 ans ou lorsque le père est âgé de moins de 28 ans. En revanche, les mères primipares, mariées, étudiantes ou ayant un emploi avant la grossesse allaitent davantage leur enfant à sa naissance. À l’instar des résultats obtenus à partir d’autres travaux menés en France ou à l’étranger, le taux d’allaitement, exclusif ou partiel, en maternité varie selon le territoire. De moins de 65 % dans le Nord, l’Ouest et le bassin parisien, il est supérieur à 75 % dans le Centre-Est et en région parisienne7. La proportion d’enfants allaités à la naissance selon le niveau d’études de la mère suit une distribution en U. Les mères n’ayant jamais été scolarisées ou ayant un niveau d’études primaire allaitent davantage en maternité que celles ayant le niveau CAP/BEP. C’est ensuite chez les mères qui ont été scolarisées dans un lycée d’enseignement général ou un établissement d’enseignement supérieur que les taux d’allaitement en maternité sont les plus élevés. Ces résultats rejoignent ceux obtenus par d’autres travaux (Gojard, 1998). La proportion d’enfants allaités à la naissance est sensiblement plus importante lorsque la mère est née à l’étranger, en particulier lorsqu’elle est née au Maghreb ou en Afrique Subsaharienne8. L’origine géographique du père influence aussi, bien que de façon moins nette, la pratique de l’allaitement en maternité. C’est en effet dans les unions constituées de deux parents nés à l’étranger que la prévalence de l’allaitement est la plus élevée et dans celles composées de deux parents nés en France qu’elle est la plus faible, les unions mixtes présentant un niveau de pratique intermédiaire9.

Tableau 1 – Taux d’allaitement à la maternité et part de l’allaitement exclusif, Elfe 2011

18L’analyse des relations entre les caractéristiques de l’enfant ou de l’accouchement et l’allaitement en maternité est limitée du fait de l’exclusion des grands prématurés de l’échantillon de la cohorte Elfe. Toutefois, la plupart des caractéristiques de la naissance et de l’accouchement sont significativement liées à l’allaitement en maternité. Les jumeaux, les enfants de petit poids à la naissance (<2 500 grammes), nés par césarienne, sous analgésie spinale, transférés, dont la mère a été hospitalisée en maternité et les enfants qui sont nés entre la 33^e et la 37^e semaine d’aménorrhée sont moins souvent allaités en maternité. À l’inverse, les nouveau-nés dont le père était présent au moment de leur naissance et ceux qui sont nés au printemps reçoivent plus fréquemment du lait maternel, seul ou en association avec des préparations pour nourrissons.

19Les mères fumeuses, notamment pendant le 3^e trimestre de la grossesse, celles qui étaient en situation de surpoids, d’obésité ou d’insuffisance pondérale avant la grossesse et les mères qui n’ont pas ou peu participé à des séances de préparation à la naissance ou à des visites prénatales allaitent moins souvent leur enfant à la naissance.

20Dans la majorité des cas, les caractéristiques des parents, des naissances et de l’accouchement qui jouent sur l’allaitement en maternité sont aussi celles qui, lorsqu’il y a allaitement, influencent la préférence de l’allaitement exclusif sur l’allaitement partiel. Toutefois, le fait d’être primipare, d’habiter en région parisienne à la naissance de l’enfant, d’être étudiante avant la grossesse, d’être née à l’étranger et plus particulièrement en Afrique subsaharienne a un effet favorable plus marqué sur l’allaitement partiel que sur l’allaitement exclusif. Par ailleurs, la part de l’allaitement exclusif dans l’allaitement total est sensiblement plus faible chez les jumeaux et les nouveau-nés susceptibles de présenter des problèmes de santé : enfants transférés en maternité, de petit poids à la naissance ou encore nés avant 37 semaines d’aménorrhée.

21Il existe une interrelation forte entre les différents facteurs qui, en analyse bivariée, sont significativement corrélés à la pratique de l’allaitement en maternité. À travers l’application d’un raisonnement toutes choses égales par ailleurs, l’utilisation d’un modèle de régression logistique permet de neutraliser les multiples effets de structure qui perturbent l’observation directe de la relation entre chacune des variables explicatives et l’allaitement en maternité.

Analyse multivariée

22Après ajustement sur l’ensemble des variables explicatives, les effets les plus forts sur la probabilité d’allaiter, de façon exclusive ou partielle, en maternité sont ceux du pays de naissance de la mère et du niveau d’études (tab. 2). Lorsqu’il y a allaitement, la gémellarité et la participation à des séances de préparation à la naissance sont les caractéristiques qui influencent le plus le type d’allaitement pratiqué (exclusif ou partiel). Toutes autres caractéristiques fixées par ailleurs, l’âge de la mère, la situation conjugale, la situation professionnelle actuelle du père, le sexe de l’enfant, la saison de la naissance, le type d’accouchement (césarienne ou voie basse) sont sans effet à la fois sur l’allaitement en maternité et sur son exclusivité.

Tableau 2 – Analyse multivariée de la probabilité d’allaiter en maternité puis d’allaiter de façon exclusive chez les mères allaitantes, Elfe 2011 p-value : *** Highly significant, ** : less significant, NS : non significant

23Quel que soit leur pays de naissance, les mères nées à l’étranger ont, toutes choses égales par ailleurs, une probabilité d’allaiter en maternité bien supérieure à celle des mères nées en France10. Ce sont les mères originaires du Maghreb et, dans une moindre mesure, les mères nées dans un pays d’Afrique subsaharienne qui allaitent le plus, par rapport aux mères nées en France. Quand elles allaitent, les mères nées à l’étranger le font aussi souvent de façon exclusive que les mères nées en France, exception faite des mères nées en Afrique subsaharienne qui privilégient davantage l’allaitement partiel. L’influence de l’origine géographique sur l’allaitement en maternité et sur le type d’allaitement pratiqué traduit probablement le maintien, après l’immigration, des normes et des pratiques d’allaitement du pays d’origine (Schmied, Olley et al., 2012). Certaines croyances culturelles peuvent par ailleurs favoriser le choix de l’allaitement partiel plutôt que celui de l’allaitement exclusif (effet négatif du colostrum pour l’enfant…) (McLachlan et Forster, 2006).

24Indépendamment du pays de naissance de la mère et à l’instar des résultats obtenus par la plupart des travaux menés en France (Bonet, Foix L’Hélias et al., 2008 ; Gojard, 2000 ; Bonet, Kaminski et al., 2007) et à l’étranger (Dubois et Girard, 2003 ; Wright, Parkinson et al., 2006), le niveau d’études de la mère et sa catégorie sociale influencent l’initiation et l’exclusivité de l’allaitement. Comparées aux mères qui ont fréquenté un établissement d’enseignement supérieur, celles qui ont un niveau d’études supérieur au primaire mais inférieur au baccalauréat et celles ayant été scolarisées dans un lycée d’enseignement technique ou professionnel allaitent moins en maternité. Lorsqu’elles allaitent, elles le font aussi plus souvent de façon partielle que les mères du groupe de référence. En revanche, les femmes ayant été scolarisées dans un lycée d’enseignement général ainsi que celles n’ayant pas dépassé le primaire allaitent aussi souvent en maternité et aussi fréquemment de façon exclusive que les femmes ayant fréquenté un établissement d’enseignement supérieur.

25Toutes choses égales par ailleurs, par rapport aux femmes employées, les femmes cadres ou issues des professions intermédiaires ont une probabilité significativement plus élevée d’allaiter en maternité et lorsqu’elles allaitent de le faire de façon exclusive. Les femmes sans profession allaitent moins leur enfant à la naissance que les femmes employées mais, quand elles allaitent, elles le font aussi souvent de façon exclusive que les mères du groupe de référence. Les femmes ouvrières, agricultrices, artisanes, commerçantes ou chef d’entreprise allaitent dans les mêmes proportions et autant de façon exclusive que les femmes employées. Plusieurs hypothèses émanent de la littérature pour justifier les différences d’allaitement en maternité selon la position sociale et le niveau d’études de la mère. L’une d’entre elles interprète ces divergences comme étant l’expression de deux modèles d’allaitement fondés sur des modes distincts de transmission des normes de soins à la petite enfance (Gojard, 2000, 2010). Le modèle dit savant concerne les femmes diplômées et issues des catégories sociales dominantes. Elles fréquentent davantage les instances de création ou de diffusion des normes nutritionnelles infantiles (recours privilégié au pédiatre notamment) et, en raison de leur proximité avec ces instances, elles sont plus sensibles aux arguments scientifiques en faveur de l’allaitement. Le modèle dit familial se rencontre davantage chez les femmes peu diplômées et issues des milieux populaires. Celles-ci possèdent plus fréquemment une expérience antérieure dans les soins aux nourrissons et recourent davantage aux conseils du milieu familial (en particulier aux conseils de leur propre mère). D’autres travaux notent que pour les mères des milieux populaires le fait d’acheter, avant la naissance, des biberons et des boites de lait constitue un moyen de bien préparer la naissance. Cet investissement permettrait aussi de contourner la frustration récurrente des classes populaires en matière de consommation (Tillard, 2003). De même, plusieurs études montrent que le recours aux préparations pour nourrissons est encore perçu comme un signe d’émancipation et d’indépendance pour beaucoup de femmes de milieu populaire (Tillard, 2003 ; Groleau, Sigouin et al., 2013). Elles sont aussi plus nombreuses à évoquer un sentiment de gêne vis-à-vis du fait de donner le sein en public (Delamaire, 2010). Par ailleurs, en offrant la possibilité de contrôler les quantités ingérées, donner le biberon est aussi un moyen de s’assurer que l’enfant est bien nourri. En outre, les préparations pour nourrissons entrainent une croissance pondérale plus rapide que le lait maternel durant les premiers mois de vie. La valorisation de l’embonpoint comme garant de la bonne santé de l’enfant en fait un mode d’alimentation privilégié des mères de milieux populaires (Tillard, 2003). Enfin, certaines recherches font référence aux conditions de vie plus difficiles des mères peu diplômées et issues de milieux populaires. Des conditions de travail plus pénibles, la présence plus fréquente d’enfants en bas âge rendraient plus délicate la pratique de l’allaitement chez les mères de milieux populaires (Groleau, Sigouin et al., 2013).

26Toutes choses égales par ailleurs, les enfants dont les mères étaient étudiantes avant la grossesse ont une probabilité significativement plus élevée de recevoir du lait maternel à la naissance que les enfants dont les mères étaient en emploi à la même période. Une fois contrôlée dans l’analyse l’inégale participation des mères à des séances de préparation à la naissance selon la situation professionnelle avant la grossesse11, les mères qui étaient au foyer ou étudiantes allaitent significativement plus leur enfant en maternité que les mères qui étaient actives occupées. L’exclusivité de l’allaitement n’est pas liée à la situation professionnelle de la mère avant la grossesse.

27Les primipares participent davantage aux séances de préparation à la naissance que les multipares12. Après ajustement sur cette variable, la parité n’est pas liée à la probabilité d’allaiter en maternité. Ce résultat est contraire à celui d’autres recherches menées pour une période plus ancienne en France (Bonet, Kaminski et al., 2007 ; Crost et Kaminski, 1998) mais rejoint les conclusions des travaux réalisés à partir de l’étude Épifane 2012 (Guerrisi, 2012). L’analyse de l’évolution des taux d’initiation de l’allaitement entre 2003 et 2010 chez les primipares et les multipares à partir des données des ENP révèle une nette réduction des différences entre les deux groupes de mères au cours de la période (calcul du premier auteur13). Les pratiques d’allaitement sont influencées par l’expérience passée. Plusieurs études montrent que le fait d’avoir allaité l’un de ses enfants augmente la probabilité pour une mère d’allaiter les suivants (Labarère, Dalla-Lana et al., 2001). Ainsi, la diffusion de l’allaitement en maternité a pu contribuer à réduire les différences d’initiation de l’allaitement entre primipares et multipares. En effet, plus on avance dans le temps, plus les multipares sont susceptibles d’avoir eu leur premier enfant à une époque où la promotion de l’allaitement était déjà plus importante, ce qui conduit à rapprocher leur comportement de celui des primipares d’aujourd’hui. Par ailleurs, il a été montré au Royaume-Uni que de plus en plus de multipares qui n’avaient pas donné le sein à leur premier enfant, commençaient un allaitement en maternité pour les enfants suivants (Bolling, Grant et al., 2007). Si l’allaitement en maternité dans l’enquête Elfe n’est pas lié à la parité, la primiparité est en revanche un facteur négativement associé à un allaitement exclusif chez les mères allaitantes.

28Après ajustement sur les variables caractérisant la composition sociodémographique et culturelle des différents espaces (catégorie socio-professionnelle de la mère et du père, niveau d’études et pays de naissance de la mère), seules les mères habitant le Bassin parisien et l’Ouest allaitent significativement moins en maternité que les mères de la région parisienne14. En outre, les enfants allaités le sont moins souvent exclusivement lorsque leur mère réside en région parisienne. Ces variations peuvent traduire soit un effet contextuel propre, soit un effet individuel résiduel s’exerçant à travers des variables explicatives omises dans l’analyse. Des variations géographiques de l’initiation de l’allaitement ont déjà été mises en évidence en France (Bonet, Blondel et al., 2010) et à l’étranger (Hamlyn, Brooker et al., 2002 ; Kogan, Singh et al., 2008). Des facteurs contextuels historiques (tradition d’allaitement dans certaines régions liée notamment à la pratique des nourrices au xix^e siècle, Rollet 1990), socio-culturels (réseau social et soutien de la communauté) et politiques (actions locales en faveur de l’allaitement) expliquent probablement une partie des variations géographiques observées sur la pratique de l’allaitement en maternité.

29Les enfants dont les mères ont été transférées ou ont connu une hospitalisation particulière lors de l’accouchement sont moins allaités en maternité mais, quand ils le sont, la nature exclusive ou partielle de cet allaitement est similaire à ceux n’ayant pas connu cette situation. Toutes autres caractéristiques fixées par ailleurs, les nourrissons issus de grossesses gémellaires reçoivent moins souvent du lait maternel à leur naissance et, quand ils en reçoivent, ils sont nettement moins souvent allaités de façon exclusive. Dans la littérature, la crainte de ne pas pouvoir satisfaire le besoin des nourrissons et les contraintes de temps sont les principales raisons évoquées par les mères de jumeaux qui choisissent de ne pas allaiter (Flidel-Rimon et Shinwell, 2006). Le petit poids de naissance et la prématurité ne sont pas associés à l’allaitement en maternité mais ils augmentent la probabilité pour un enfant allaité de l’être de façon partielle. Les enfants transférés ainsi que ceux dont la mère n’a reçu aucun analgésique lors de l’accouchement sont davantage allaités à leur naissance. En outre, quand ils sont allaités, les enfants transférés le sont moins souvent de façon exclusive, tandis que ceux dont la mère n’a reçu aucun analgésique lors de l’accouchement le sont davantage. L’exclusion des grands prématurés de la cohorte Elfe ne permet pas de généraliser les résultats obtenus concernant l’association entre transfert de l’enfant et allaitement en maternité. Néanmoins, des actions spécifiques en faveur de l’allaitement initiées dans les unités de néonatologie pourraient expliquer la plus forte probabilité d’être allaité des enfants nés après 32 semaines d’aménorrhée qui ont été transférés lors du séjour en maternité. Les conclusions des études sur le lien entre analgésie et allaitement ne concordent pas toujours (Wilson, MacArthur et al., 2010 ; Chang et Heaman, 2005). Toutefois, un retard du réflexe de succion chez les enfants nés par analgésie et une séparation prolongée entre l’enfant et sa mère dans cette situation sont évoqués comme des facteurs pouvant entraîner des difficultés d’initiation de l’allaitement en maternité (Ransjö-Arvidson, Matthiesen et al., 2001).

30L’ensemble des variables décrivant la santé et le comportement de la mère pendant la grossesse sont liées à l’initiation de l’allaitement en maternité et au type d’allaitement pratiqué. La majorité des études concluent à une plus faible probabilité des femmes en surpoids ou obèses d’allaiter en maternité (Amir et Donath, 2007 ; Hankard, 2009 ; Li, Jewell et al., 2003). En revanche, seulement quelques travaux ont trouvé une initiation de l’allaitement plus rare chez les femmes très minces (Bonet, 2009 ; Vignalou et Guedenet, 2006). Dans la cohorte Elfe, les mères dont l’indice de masse corporelle n’est pas compris entre 18,5 et 25 kg/m² avant la grossesse allaitent moins en maternité. Lorsqu’elles allaitent, les mères en situation de surpoids et d’obésité ont une probabilité plus faible d’initier un allaitement exclusif que les mères de corpulence normale. La pudeur et des inquiétudes sur l’image corporelle constituent probablement les principaux freins à l’allaitement chez les femmes de poids très faible ou très élevé (Vignalou et Guedeney, 2006 ; Barnes, Stein et al., 1997), de même que des facteurs biologiques (Amir et Donath, 2007 ; Rasmussen, 2007 ; Turcksin, Bel et al., 2014).

31En France, assister à des séances de préparation à la naissance n’est pas obligatoire mais les femmes enceintes sont incitées à suivre sept séances de préparation à la naissance, remboursées à 100 % par la sécurité sociale. Les pouvoirs publics insistent sur le rôle de ces séances dans la promotion de l’allaitement maternel (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, 2002). Dans la cohorte Elfe, il existe une relation linéaire entre le nombre de séance(s) de préparation à la naissance suivie(s) par la mère et la probabilité pour un enfant de recevoir du lait maternel à sa naissance : plus la mère participe à un grand nombre de ces séances, plus elle allaite. De la même manière, les mères qui allaitent en maternité le font d’autant plus de façon exclusive qu’elles ont suivi un nombre important de séances de préparation à la naissance. Comparées aux mères ayant suivi entre six et neuf visites prénatales, celles qui ont assisté à moins de six de ces visites allaitent significativement moins leur enfant en maternité. Quand elles allaitent, les mères qui ont assisté à moins de six ou à plus de neuf visites prénatales le font moins souvent de façon exclusive. Les mères qui fument pendant le 3^e trimestre de la grossesse allaitent moins leur enfant en maternité que celles qui n’ont jamais fumé. Le fait de fumer pendant la grossesse, avant ou pendant le 3^e trimestre, est négativement associé à l’initiation de l’allaitement exclusif chez les mères allaitantes. Certains travaux menés à partir d’entretiens décrivent comment les femmes qui fument pendant la grossesse refusent d’allaiter par crainte des effets néfastes du tabac sur la qualité de leur lait et par suite, sur la santé de leur enfant (Tillard, 2002 ; Edwards et Sims-Jones, 1998).

32Après contrôle d’un grand nombre de caractéristiques maternelles, quelques travaux étrangers ont montré une influence persistante des caractéristiques sociodémographiques du père sur la probabilité pour les mères d’allaiter à la naissance (Heck, Braveman et al., 2006 ; Gibson-Davis et Brooks-Gun, 2006). En France, la perception de l’allaitement par le père a été identifiée comme un des déterminants essentiels de l’initiation de la pratique en maternité (Salanave, De Launay et al., 2012 ; Guerrisi, 2012). Néanmoins, collectée auprès des mères, l’information sur le regard que porte le père sur l’allaitement reflète d’abord la représentation que se font les mères du soutien de leur conjoint. Dans la cohorte Elfe, après ajustement sur les caractéristiques maternelles, plusieurs des caractéristiques du père sont associées à l’initiation de l’allaitement et à son exclusivité. Ainsi, la présence du père au moment de l’accouchement est positivement associée à la fois à l’initiation de l’allaitement et à son exclusivité. Avoir un conjoint né à l’étranger est positivement associé à l’allaitement en maternité mais n’est pas lié au type d’allaitement pratiqué. Contrairement aux études françaises antérieures (Bonet, Kaminski et al., 2007 ; Crost et Kaminski, 1998), après ajustement sur le niveau d’études, la catégorie socio-professionnelle de la mère et la participation à des séances de préparation à la naissance, l’âge de la mère n’est pas lié à l’allaitement en maternité. En revanche, la probabilité d’allaiter en maternité est plus faible chez les mères dont le conjoint est âgé de moins de 28 ans que chez celles dont le partenaire a entre 32 et 36 ans. Un souci plus important des jeunes mères vis-à-vis de leur image corporelle est une explication fréquemment avancée pour rendre compte des taux plus faibles d’allaitement observés chez ces dernières dans la plupart des travaux (Peterson et Da Vanzo, 1992). Dans la cohorte Elfe, à groupe d’âge de la mère donné, le taux d’allaitement à la naissance est d’autant plus faible que le père est jeune15. L’âge du conjoint pourrait ainsi être un facteur modulant les préoccupations corporelles des mères. La position sociale du père est aussi associée à l’allaitement et au type d’allaitement de l’enfant à la naissance. Par rapport aux mères qui ont un conjoint employé, celles qui ont un conjoint ouvrier allaitent significativement moins en maternité. Les mères allaitantes privilégient davantage l’allaitement exclusif et moins l’allaitement partiel lorsqu’elles ont un conjoint artisan, commerçant ou chef d’entreprise que lorsque leur partenaire est employé. À l’inverse, les mères dont le conjoint est sans profession allaitent davantage de façon partielle que les mères du groupe de référence. Selon certains travaux, montrer le sein publiquement pour allaiter serait une pratique fréquemment réprouvée en milieu populaire (Camus et Oria, 2012). Les hommes issus de ces milieux seraient en effet nombreux à ressentir de la gêne vis-à-vis de l’allaitement en public (McIntyre, Hiller et al., 2008 ; Henderson, McMillan et al., 2011 ; Pollock, Bustamante-Forest et al, 2001).

33Malgré une nette progression de la prévalence de l’initiation de l’allaitement total et exclusif depuis les années 1970 en France, les pratiques d’allaitement en maternité restent différenciées selon de nombreuses caractéristiques des parents, des naissances et de l’accouchement. Les données de l’enquête maternité de la cohorte Elfe permettent d’identifier de multiples déterminants de ces pratiques qui renvoient à la fois aux caractéristiques sociodémographiques des mères (principalement à travers le pays de naissance, le niveau d’études, la position sociale et la région d’habitation), à des facteurs plus individuels décrivant la santé et le comportement de la mère pendant la grossesse (corpulence, tabagisme pendant la grossesse, participation à des séances de préparation à la naissance et à des visites prénatales), aux propriétés de la naissance et de l’accouchement (gémellarité, modalités de prise en charge de la douleur de l’accouchement, hospitalisation de la mère, transfert de l’enfant) et enfin, aux caractéristiques sociodémographiques du père de l’enfant (âge du père, catégorie socio-professionnelle ou encore présence au moment de l’accouchement). L’allaitement total et, lorsqu’il y a allaitement, l’allaitement exclusif en maternité sont liés à des facteurs communs. Dans la plupart des cas, les variables associées à l’initiation de l’allaitement total en maternité sont aussi celles qui influencent le choix de l’allaitement exclusif plutôt que celui de l’allaitement partiel. Toutefois, certaines des caractéristiques de la naissance (petit poids de naissance, prématurité, gémellarité) jouent un rôle plus négatif sur l’exclusivité de l’allaitement que sur son initiation en maternité.

34Les facteurs associés aux pratiques d’allaitement en maternité identifiés dans ce travail peuvent permettre d’orienter les actions de promotion de l’allaitement en ciblant les groupes de mères les moins enclines à allaiter. Ces actions ne doivent pas pour autant culpabiliser les mères qui, pour diverses raisons, ne peuvent ou ne veulent ne pas allaiter. En effet, certains travaux menés dans les pays industrialisés montrent des conséquences perverses des discours de promotion de l’allaitement (Hays, 1996 ; Blum, 1999 ; Murphy, 1999). En désignant souvent les mères comme responsables de la santé et du bien-être de l’enfant, ces discours contribuent à figer l’identité maternelle de façon polarisée : la « bonne mère », celle qui allaite, et la « mauvaise mère », celle qui n’allaite pas. De ce point de vue, il importe d’informer les mères sur les risques et bénéfices pour elles-mêmes et pour l’enfant des diverses options qui s’offrent à elles en matière d’alimentation du nourrisson puis d’accompagner et d’aider les mères dans le respect de leurs convictions.

35Dans cette étude, la participation à des séances de préparation à la naissance entretient une relation linéaire à la fois avec la probabilité d’initier l’allaitement en maternité et avec celle de choisir l’allaitement exclusif chez les mères allaitantes. En outre, suivre des séances de préparation à la naissance est une pratique inégalement répartie selon de nombreuses caractéristiques des mères qui sont, au moins en analyse bivariée, liées à l’allaitement en maternité et à son exclusivité (position sociale, niveau d’études, âge de la mère, parité, situation conjugale). Des différences sociales de participation à ces séances ont déjà été relevées par d’autres travaux (Vilain et Gonzalez, 2013). L’association positive entre le nombre de séances de participation à la naissance suivies et l’allaitement en maternité et son exclusivité peut s’interpréter de deux manières différentes. D’un côté, la diffusion d’information sur les bienfaits de l’allaitement et la promulgation de conseils pour allaiter au cours de ces séances peut avoir une incidence directe sur les pratiques d’allaitement en maternité. D’un autre côté, il est possible que les mères qui participent le plus aux séances de préparation à la naissance soient aussi celles qui sont initialement les plus prédisposées à allaiter leur enfant à sa naissance. Aux États-Unis cependant, un certain nombre de travaux ont montré un impact positif des séances d’éducation prénatales sur l’initiation de l’allaitement chez les mères les moins enclines à allaiter (Kistin, Benton et al., 1990 ; Rosen, Krueger et al., 2008).

36À notre connaissance, cette recherche est une des premières à révéler une association avec les caractéristiques du père, autres que celles relatives à sa perception, sur l’initiation de l’allaitement en France. Les pères constituent de plus en plus une cible privilégiée des actions de promotion de l’allaitement maternel (Turck, 2010). Les résultats obtenus montrent que ces actions doivent s’orienter de façon prioritaire vers les pères jeunes, nés en France et vers ceux qui sont membres des couches sociales modestes, en particulier vers ceux qui sont ouvriers.

37Plusieurs types de limites peuvent affecter la portée des résultats obtenus dans ce travail. Tout d’abord, par rapport à une enquête ponctuelle et transversale en maternité (ENP 2010) ou un suivi sur 12 mois (Épifane 2012), le consentement à un suivi sur longue période dans la cohorte Elfe a pu accroître la sélection des répondants au regard de caractéristiques associées à la pratique de l’allaitement en maternité. Un recueil anonyme d’informations sur les mères non consentantes a permis d’établir que les mères multipares, âgées de moins de 25 ans ou de plus de 40 ans, sans activité professionnelle au moment de la grossesse ou résidant en Île-de-France, ont moins souvent accepté d’entrer dans la cohorte Elfe. En outre, la comparaison du profil des participantes avec les données de l’ENP 2010 montre une sous-représentation des mères n’ayant jamais été scolarisées ou de faible niveau d’études (primaire, collège, CAP/BEP) dans la cohorte Elfe (Juillard, Thierry et al., 2014). Cette sélection a pu conduire à une surestimation de la prévalence de l’allaitement en maternité. Les pondérations calculées ont néanmoins permis de minimiser l’influence de ces biais de sélection sur la mesure du mode d’alimentation lactée de l’enfant en maternité. On en trouve confirmation dans la proximité des taux d’allaitement en maternité obtenus à partir de la cohorte Elfe avec ceux estimés à partir des autres sources existantes. Pour l’ensemble des naissances, uniques et gémellaires, la prévalence de l’allaitement total en maternité était de 68,8 % [68,0-69,8] dans l’ENP 2010 contre 70,5 % [69,8-71,2] en 2011 dans la cohorte Elfe. En ne retenant, en cas de naissances multiples, qu’un seul des jumeaux, cette même prévalence atteignait 69,1 % [67,3-70,8] en 2012 dans Épifane contre 70,6 % [69,9-71,4] dans Elfe. En outre, les taux d’allaitement selon plusieurs caractéristiques des mères (catégorie socio-professionnelle, vie de couple, niveau d’études, groupe d’âge, nationalité) calculés à partir des données Elfe sont proches de ceux obtenus à partir de l’ENP 2010 (chiffres non présentés). La sélection dans l’enquête Elfe des mères présentant certaines caractéristiques ne semble donc pas s’être exercée de façon différentielle selon leur pratique d’allaitement en maternité.

38Ensuite, considérées comme indirectement identifiantes, les variables qui ont servi de base à la constitution du plan de sondage de l’enquête Elfe (identifiant des maternités notamment) ne sont, pour le moment, pas accessibles aux chercheurs. En conséquence, le plan de sondage complexe de l’enquête Elfe n’a pas pu être pris en considération dans les analyses multivariées. Aussi, la variance associée aux paramètres estimés par les modèles est potentiellement sous-estimée. Par conséquent, l’association entre les pratiques d’allaitement en maternité et certaines variables, en particulier celles dont la valeur de l’odds ratio est proche de l’unité et celles dont la valeur est homogène dans les grappes de l’enquête, peut être surestimée.

39Enfin, plusieurs variables pouvant être associées aux pratiques d’allaitement en maternité peuvent avoir été omises dans l’analyse. Certaines d’entre elles ne sont pas disponibles à travers les données de l’enquête maternité mais elles le seront à travers les informations collectées dans l’enquête Elfe réalisée deux mois après l’accouchement. C’est par exemple le cas du revenu du ménage, du fait d’avoir allaité ses autres enfants, des sources de conseils mobilisés pour les soins délivrés aux enfants ou encore du fait d’avoir été allaitée par sa mère. D’autres variables telles que la descendance finale demeurent inobservées à travers les données disponibles. Il n’est ainsi pas possible de distinguer l’influence du rang de naissance de l’enfant de celle de la taille finale de la fratrie sur les pratiques d’allaitement en maternité. Or, certains travaux montrent que le dernier né d’une fratrie fait parfois l’objet d’un investissement particulier de la part de sa mère (Suitor, Sechrist et al., 2008). Enfin, la cohorte Elfe n’étant pas centrée sur l’allaitement, mais couvrant un périmètre beaucoup plus large, un certain nombre de questions précises sur les pratiques d’allaitement n’ont pas été abordées telles que le rôle des soignants (Dykes, 2006).

40Plusieurs prolongements de ce travail sont envisagés. Tout d’abord, la prise en compte de variables explicatives supplémentaires disponibles dans l’enquête Elfe réalisée deux mois après l’accouchement va permettre d’enrichir l’analyse des déterminants associés aux pratiques d’allaitement en maternité. Une étude distincte des facteurs liés aux pratiques d’allaitement en maternité chez les mères immigrées ou issues d’un parent immigré est également prévue. On envisage aussi de mesurer l’impact de l’acculturation et de l’attachement aux valeurs culturelles du pays d’origine des mères nés à l’étranger sur l’initiation de l’allaitement. Des variables telles que la durée de résidence en France, la langue parlée à la maison ou encore la religion peuvent être mobilisées pour mesurer ces effets. Le rôle des caractéristiques et des pratiques des maternités sur l’allaitement à la naissance va aussi être examiné, en utilisant notamment l’appariement des données Elfe avec celles de l’ENP 2010. Enfin, à plus long terme, l’analyse des déterminants associés à la durée de l’allaitement et aux modalités de la diversification alimentaire permettra de vérifier si ces facteurs sont identiques à ceux mesurés pour l’allaitement à la naissance.