1Chaque culture a des univers symboliques qui traduisent ses représentations du monde et modulent ses façons de faire. Les pratiques de don et de consommation du colostrum s’inscrivent dans ce carrefour sémantique. Ce qui est en jeu, c’est la survie des nouveau-nés et leurs futures conditions de vie. On sait que le choix des modes d’allaitement, qui est fait par la mère et par son entourage, dépend de facteurs multiples : écologiques, culturels, sociaux et économiques. Un soutien de l’environnement familial et social est un facteur décisif pour l’adoption et le maintien de l’allaitement maternel, d’autant que la pratique nécessite un apprentissage de la part de la mère (Candau et al., 2012, p. 8). Le choix du mode d’allaitement dépend aussi pour partie des connaissances que les populations locales ont de l’alimentation au sein.

2Cet article s’intéresse aux pratiques de certaines accoucheuses traditionnelles de l’Amazonie de l’Équateur (Amérique du Sud) qui promeuvent le don et la consommation du colostrum, avec pour objectif de comprendre les représentations culturelles qui se tissent autour du colostrum et du lait maternel. Cette étude est issue d’une thèse de doctorat intitulée « Cultures de la naissance, entre la tradition et la modernité1 » qui cherche à établir s’il existe des pratiques et des représentations propres aux cultures traditionnelles de la naissance, et en quoi elles se différencient de celles issues du système biomédical ? Cette recherche doctorale s’inscrit également dans le projet Colostrum2 soutenu par l’Agence nationale de la Recherche (voir chapitre xx dans la deuxième partie de cet ouvrage).

3Les résultats d’un premier travail de terrain sur les pratiques et les conceptions des accoucheuses kichwas (quechua3) en matière d’alimentation des nouveau-nés sont présentés ici. Cette étude a été réalisée à Arajuno, une communauté appartenant à la province de Pastaza (fig. 1), une région de l’Amazonie caractérisée par le climat chaud d’une forêt humide. Cette province se divise en quatre « cantones » : Mera, Santa Clara, Arajuno et Pastaza. Les villes de Santa Clara et d’Arajuno sont les capitales des « cantones » qui portent les mêmes noms.

4Dans tous les cantones, existe une population indigène plus ou moins importante : à Puyo, elle représente 13,8 % de la population totale ; à Mera, 8,99 % et à Santa Clara, 39,6 %. La population est indigène atteint 91,2 % à Arajuno, dont les métis sont 13,7 %, d’après les recensements « Population et logement » de 2001 (INEC, 2013) et « Population » de 2010 (INEC, 2010). Les Kichwa sont l’ethnie dominante dans la province ; ils représentent plus de la moitié (52,9 %) de la population indigène de Pastaza.

5L’hypothèse initiale de cette recherche est que, contrairement à la représentation du colostrum comme une substance impure et impropre pour l’alimentation du nouveau-né4, dans les cultures amazoniennes le don du colostrum est encouragé dès la naissance car la stimulation du sein aiderait à la délivrance du placenta. Dès lors, le don du colostrum est naturellement intégré dans les pratiques quotidiennes des femmes, tout comme l’allaitement. Du point de vue méthodologique, il s’agit d’une recherche qualitative, inductive. Les techniques utilisées sont l’observation participante afin d’approcher au mieux les pratiques et leurs significations au sein du groupe étudié et des entretiens semi-structurés avec des informatrices qualifiées.

6Après une brève contextualisation de l’allaitement précoce en Amérique du Sud, je présente les soins et usages de la population cible par rapport au colostrum, puis les représentations qui se tissent autour de cette substance, et j’aborde pour finir les pratiques des agents de santé officielle dans un milieu médical.

Le don du colostrum en Amérique du sud

7En Amérique hispanophone, à laquelle appartient l’Équateur, l’allaitement maternel prolongé est une pratique répandue (Hernández-Gamboa, 2008). Quelques études sur l’allaitement en Amérique du Sud abordent également, mais de manière succincte, le don du colostrum.

8Gustavo Cabrera, Rocío Carvajal et Julio Mateus en 2003 ont mené une enquête sur les connaissances en matière d’allaitement maternel, en Colombie, auprès de 2 080 femmes âgées de 15 à 54 ans, de 690 femmes ayant accouché à l’hôpital avec leurs enfants en vie et de 140 fonctionnaires des hôpitaux. La population-cible vivait dans dix zones urbaines de la vallée du Cauca, au Sud-ouest de la Colombie. Leurs conclusions sur les perceptions que les femmes ont du colostrum sont les suivantes :

Le colostrum en général est reconnu par la plupart comme étant le premier lait qui descend ; les connaissances sur ses valeurs nutritionnelles et immunologiques sont très limitées. 67 % des femmes l’ont qualifié de « bon », 8 % de « mauvais », 25 % de toutes les femmes participantes n’ont pas su y répondre. (Cabrera, Carvajal et Mateus, 2003, p. 6 ; selon notre traduction)

9Dans cette étude, 98 % des parturientes enquêtées n’avaient pas été consultées sur leur choix quant à l’alimentation du nouveau-né juste après sa naissance (voulaient-elles allaiter leur enfant ou souhaitaient-elles qu’il soit alimenté au lait artificiel ?). Sous prétexte qu’il faut « éviter l’hypoglycémie chez les nouveau-nés », le personnel soignant leur prodigue d’emblée des formules laitières ou glucosées, en biberon. La plupart des participantes de l’étude, dans chacun des groupes considérés, pensent que les bébés doivent être allaités immédiatement. Un tiers des femmes enquêtées soutient qu’il faut allaiter les nourrissons à des horaires spécifiques.

10Une autre étude a été réalisée en 2010, toujours en Colombie, dans le département de Caldas, par María Victoria Benjumea, Dolly González, Ana María Matijasevic et Santiago Ramos (2011). Il s’agit d’une enquête menée auprès de 1316 mères, dont 70,5 % habitent en zone urbaine (hormis Manizales, la capitale du département) et 29,5 % en zone rurale. Parmi les femmes participantes, 52,2 % ont allaité leur enfant immédiatement après l’accouchement, 28 % dans la première heure de naissance et 93,7 % avant les premières deux heures qui suivaient l’accouchement.

11L’enquête nationale ENSANUT-ECU menée en Équateur de 2011 à 2013 montre que plus de la moitié des enfants de l’étude (54,6 %) sont mis au sein dès leur première heure de vie, 30 % tètent pour la première fois le jour même et seuls 15,4 % des nouveau-nés sont mis au sein le lendemain de leur naissance. Cela signifie, à l’échelle de notre thématique, que plus de 8 enfants sur 10 (84,6 %) consomment le colostrum.

12Mais qu’en est-il sur notre terrain d’étude, en Amazonie équatorienne ?

Soins et pratiques du don du colostrum chez les accoucheuses traditionnelles équatoriennes

13Avant de réaliser le travail de terrain, nous avions rédigé un guide d’entretien issu à la fois d’une réflexion personnelle, des expériences des accoucheuses traditionnelles, des débats théoriques et des propositions méthodologiques réalisées dans le cadre du projet ANR-Colostrum. Les entretiens réalisés auprès des accoucheuses traditionnelles en Amazonie équatorienne ont pour ambition d’illustrer les pratiques et les représentations de la majorité de la population. En effet, les informatrices privilégiées sont les accoucheuses qui représentent un miroir de leur système culturel.

14Les questions relatives au temps d’allaitement – « combien de temps allaitez-vous (ou les mamans allaitent-elles) les enfants ? » ; « combien de fois par jour les mères donnent-elles le colostrum ? » ; « au bout de combien de temps (en heures) la mère redonne-t-elle le sein à son bébé ? » – ont semble-t-il mis les informatrices mal à l’aise car elles s’estimaient souvent incapables de donner « la bonne réponse », faute d’avoir procédé à cette comptabilité. Donner le sein chaque fois que le bébé pleure, à la demande, est la pratique jugée normale au sein de cette culture. Seules deux personnes sur vingt ont souhaité établir des horaires d’allaitement « pour qu’il (l’enfant) ne soit pas gourmand ».

15Selon les femmes kichwas, les positions d’allaitement de la mère sont : assises avec le bébé entre les bras, couchées dans le lit ou dans un hamac (fig. 2). L’emploi des hamacs est une pratique ancestrale utilisée pour nourrir les bébés mais aussi pour les transporter. Cela permet à la mère d’être en contact avec son enfant et de veiller à son bien-être sans interrompre ses activités. Lorsque l’enfant a faim, la mère découvre son sein et il/elle tête, souvent sans que la mère fasse une pause.

16L’alternance entre les deux seins dans les représentations kichwa a une logique : un sein est pour manger, mikuna, l’autre pour boire, upina. Pour bien nourrir l’enfant, il faut lui donner à manger et à boire, donc il faut qu’il/elle tète les deux seins. Il n’existe pas de consensus sur qui des filles ou des garçons tête le plus. Pour la plupart des accoucheuses ce sont les garçons, mais une minorité considère que cela est indépendant du sexe de l’enfant. Les soins à prodiguer pour que la mère ait plus de lait sont conçus différemment selon que les accoucheuses sont métisses ou indigènes. Pour les métisses, il faut boire des liquides et bien manger. Les aliments conseillés la plupart du temps sont la soupe de poulet et les coladas, une boisson surtout sucrée faite à base de farines ou céréales et du lait ou de l’eau. Pour les accoucheuses kichwa, pour augmenter la production du lait, il faut soit faire des compresses, soit laver les seins avec de l’eau chaude salée, ou les frotter avec des fleurs (la fleur de la plante de la banane, la « fleur du sein », chuchu sisa, ou certaines plantes). Des plantes à effet cicatrisant telles que le chugriyuyu sont également utilisées pour guérir les crevasses des seins. Lorsque la mère a des abcès, des « boules », les soins recommandés par les accoucheuses, métisses ou indigènes, sont de peigner le sein avec un grand peigne et de faire des compresses d’eau chaude. Il est arrivé qu’une femme fasse téter un chien pour faire sortir le lait solidifié (information issue des entretiens).

17Toutes les pratiques des accoucheuses, métisses ou indigènes, relèvent des représentations qui expliquent leurs pratiques. Pratiques et représentations cohabitent dans une relation dialectique : les représentations naissent des pratiques et en même temps elles les motivent.

18Analysons à présent les représentations du don du colostrum.

Le colostrum chez les accoucheuses traditionnelles : le nommer, le décrire, le concevoir

19Une partie de la recherche a été consacrée à la définition du colostrum par la population étudiée. Le premier objectif a été d’identifier le nom que ces femmes5 donnaient au colostrum.

20Les accoucheuses métisses l’appellent colostrum ou « zamora » (nous ignorons l’origine de ce terme). Pour les kichwas il n’existe pas un terme unique pour désigner le colostrum, mais les noms comportent déjà une description de ses caractéristiques physiques.

21Souvent, un nom composé décrit le colostrum qui est appelé chuchu (sein ou lait), yaku (eau) ou leche (lait en espagnol). Ainsi, nous avons trouvé des combinaisons de mots pour nommer le colostrum (fig. 3) : punda chuchu/yaku/leche qui est le premier « sein », la première eau ou le premier lait. Lorsque la sustance chuchu, yaku, ou leche (lait en espagnol) est décrite comme killu, jaune, l’opposition colostrum/jaune versus lait/blanc émerge spontanément presque à chaque fois. Sur la consistance du lait, il n’y a pas non plus de consensus : certaines attribuent la qualité d’épais, sangu, au colostrum et d’autres lui attribuent la qualité de chulla, liquide. Le colostrum est associé au sang lorsque les femmes ont eu des crevasses, ce qui se produit souvent chez les primipares. Il n’existe pas de nom stable pour désigner le colostrum, les termes employés changent d’un contexte à l’autre, reportant dans le nom l’expérience sensorielle et les observations de chacun des acteurs. Peu importent les termes utilisés, une personne kichwa reconnaît le colostrum derrière ces combinaisons de mots.

22En parlant du colostrum humain, les accoucheuses le comparent souvent (7 fois) à celui des vaches. Le contexte rural et la proximité de l’élevage rendent cette comparaison naturelle. Ses propriétés nutritionnelles sont ainsi reconnues automatiquement. Suite à notre question : « le colostrum est-il bon ou mauvais pour le nouveau-né ? », la réponse leur paraissait évidente : les accoucheuses comparaient les bébés aux veaux qui ont une santé très fragile et peuvent mourir s’ils ne consomment pas le colostrum de leurs mères. À l’exception de deux personnes qui pensent que le colostrum est un lait en train de pourrir, pour être resté longtemps dans le sein de la mère (elles encouragent cependant les mères à le donner), la quasi-totalité des accoucheuses pensent que le colostrum est bon, même si elles ne font pas allusion au colostrum animal. Elles affirment par exemple que :

• « (le colostrum), c’est de la vitamine pour que les bébés se développent plus rapidement, pour qu’ils soient intelligents, ça les protège des maladies »,
• « les enfants qui le boivent sont plus sains que ceux qui ont été nourris avec le biberon ou du lait de pharmacie »,
• un discours plus médicalisé (une accoucheuse métisse qui travaille à la restauration d’un hôpital) : « il a des protéines, du calcium, du fer, il a tout, il est tout à fait complet »,
• « l’enfant qui le boit est un enfant sain ; c’est bon si sa mère est saine aussi » (entretiens).

23Ce dernier entretien met en évidence la représentation du colostrum et du lait en général comme un vecteur possible de contamination en cas de maladie de la mère ou si celle-ci est mal nourrie. Les accoucheuses pensent que cela aura des répercussions sur la santé de l’enfant.

24Même si la description visuelle de la couleur du colostrum et de sa consistance, plutôt riche, est traduite dans les différentes dénominations, peu d’accoucheuses ont donné une description de son goût ou de son odeur.

25Selon les accoucheuses, le colostrum est en quantité suffisante. Dans cette région, les femmes kichwa nourrissent leurs enfants exclusivement avec du colostrum et ne leur donnent aucun complément. Par rapport à sa composition, certaines accoucheuses pensent que sa qualité dépend de la nutrition de la mère. Une informatrice évoque ainsi la qualité de l’alimentation lors de la grossesse :

Si la maman a bien mangé pendant sa grossesse, l’enfant est né avec toutes ses énergies et il n’en a presque plus besoin lorsqu’il naît : il boit un tout petit peu et il est rassasié. Le lait dépend de comment a été la grossesse […] certaines fois ils se réveillent et ils ne veulent pas manger, tandis que d’autres boivent et boivent sans se rassasier. (Entretien d’une accoucheuse, août 2014)

26« D’où vient le colostrum ? » Cette question a été perçue comme très difficile. La réponse habituelle est : « je ne sais pas ». Malgré l’absence d’une réponse « fiable » à donner, il y a eu des réponses intuitives telles que : « ça doit venir de dedans (le corps) », « de la chaleur de la mère » ou « lorsque l’enfant est déjà formé, le sang se transforme en colostrum ». Toutes ces réponses montrent que les accoucheuses n’ont qu’une vague intuition des processus physiologiques du corps lors de la grossesse et de la formation du colostrum. L’information la plus imprécise concerne la durée du colostrum : les réponses varient de deux jours à un mois, la réponse la plus commune étant de deux-trois jours.

27Donner le colostrum est perçu comme une pratique « naturelle », « normale » et courante dans la culture kichwa. L’allaitement a une valeur sociale très importante : l’ensemble de la société juge s’il s’agit d’une « bonne » ou une « mauvaise » mère d’après ce critère, mais dans le travail de terrain nous n’avions pas trouvé des femmes qui n’allaitaient pas leurs enfants. Un élément qui encourage également les mères à allaiter leurs enfants est leur propre santé, car les « aïeux » leur ont dit que si elles ne donnaient pas le sein, elles auraient des abcès.

28Les kichwas ont une culture dans laquelle le passé et les aïeux sont des référents. Lorsque nous avons demandé qui transmettait l’information sur le colostrum, la réponse de la plupart des accoucheuses et accoucheurs a été : « les anciens » (ou les aïeux). Cela suscitait une deuxième question : « les aïeux hommes ou femmes ? ». La réponse était toujours la même : « tous les deux ». Nous avons trouvé des accoucheurs hommes qui ont participé aux entretiens et qui étaient très à l’aise pendant que nous discutions de l’accouchement ; or au moment de parler du colostrum, ils perdaient un peu de leur assurance et cherchaient confirmation de leurs réponses auprès de leurs femmes. Même si personne ne l’a dit explicitement en entretien, la transmission des connaissances sur le colostrum, hors du contexte médical, semble être une pratique féminine. Les détentrices de cette information sont des femmes qui en font l’expérience sur leurs propres corps et ce sont elles qui la transmettent.

29En général, le don du colostrum et l’allaitement sont des pratiques habituelles dans la culture kichwa de l’Amazonie et aussi chez les métisses de cette zone. Ils font même partie des critères de jugement social pour évaluer ce que c’est qu’être une « bonne mère ». Il y a beaucoup des points en commun entre les accoucheuses à propos de l’allaitement. Cependant, il y a aussi des différences dans les soins des seins et des abcès ou dans les recommandations pour augmenter la production du lait. La présence du colostrum est reconnue par la totalité des accoucheurs et il a été souvent comparé au colostrum de la vache, probablement à cause de cette proximité avec la nature existante dans le quotidien du monde rural de Pastaza. Analysons maintenant comment l’allaitement est vécu dans un milieu hospitalier de la région.

L’allaitement et le don du colostrum dans le centre de santé à Arajuno : un carrefour de la tradition et de la biomédecine

30Arajuno est une paroisse urbaine de l’Amazonie équatorienne, où certains fonctionnaires de la Direction Provinciale du Ministère de Santé nous ont conseillé d’aller car il y a une forte présence d’accoucheuses traditionnelles qui ont été nommées et élues par leurs communautés. D’après le recensement de 2010, sa population s’élève à 6 491 habitants. Cette paroisse a une particularité : compte tenu d’une population indigène majoritaire (1102 habitants sur 1 290 dans l’agglomération urbaine (INEC, 2010), le Ministère de santé a mis en œuvre une politique d’inclusion et de travail en collaboration avec les accoucheuses traditionnelles6. Ainsi les soins relatifs au cycle de reproduction sont suivis dans différents contextes : avec les accoucheuses traditionnelles, dans le centre de santé (par une accoucheuse et les agents officiels de santé en parallèle), ou dans un cadre médical protocolaire.

31Dans ce contexte, il y a beaucoup d’interactions entre les agents de la santé officielle et ceux de la médecine ancestrale. Le rôle des sages-femmes reste cependant très important, pas seulement lors de la prestation thérapeutique, mais dans la diffusion de l’information. Nous avons eu l’occasion d’observer le matériel visuel de support d’un atelier sur l’allaitement et Belén Arequipa, une des deux sages-femmes du Centre de santé, nous a renseignée sur les contenus transmis.

32La première partie portait sur les avantages de l’allaitement pour la santé des enfants. Les images qui accompagnaient cette exposition présentaient des enfants épanouis, en bonne santé. Dans son explication, Belén Arequipa n’a pas abordé le sujet de l’allaitement à la demande. Elle prodiguait des conseils pratiques, tels que la recollection du lait pour le surgeler sans qu’il perde ses qualités ou l’aide à apporter au nouveau-né pour expulser les gaz en lui donnant des petites tapes dans le dos. La deuxième partie de l’exposé portait sur les différentes positions possibles pour l’allaitement (assise ou couchée) et la façon adéquate de donner le sein et d’éviter les crevasses. À la fin, elle a évoqué les difficultés éventuelles rencontrées lors de l’allaitement, telles que les crevasses ou les abcès, les soins appropriés, et les signes d’alerte qui doivent inciter à consulter les sages-femmes, comme une inflamation grave ou une fièvre qui indique la présence d’un infection.

33Nous avons aussi consulté le matérial bibliographique du centre de santé. Dans le discours institutionnel, il n’existe aucune trace de la position en hamac qui est pourtant très présente dans le quotidien des femmes d’Arajuno. Elle n’est pas prise en compte, ni pour la déconseiller ni pour l’encourager lors de l’allaitement. Cependant dans le cabinet de la sage-femme, nous avons vu une image d’une femme portant son enfant dans ce hamac.

34Même si cette sage-femme dispose d’informations sur l’allaitement, elle a évoqué la présence pendant six mois du colostrum dans le corps de la mère. Le discours pour décrire et expliquer les propriétés du colostrum est le même que pour l’allaitement. Le colostrum semble être encore un point peu abordé et enseigné. Le Ministère de Santé en Équateur encourage les agents de santé tel que Belén Arequipa à informer la communauté sur l’allaitement, sujet primordial pour prévenir et améliorer les taux de malnutrition et dénutrition des enfants en bas âge et réduire la mortalité infantile.

35Nous avons assisté à un accouchement suivi par une accoucheuse dans le centre de santé, mais qui finalement a été pris en charge par les médecins généralistes. Cette expérience confirme l’information issue des entretiens et nous a permis de répondre à l’hypothèse initialement formulée.

36Cette hypothèse a été partiellement validée : le colostrum n’est généralement pas perçu comme impur. Au contraire, il est considéré comme une substance bénéfique pour le nouveau-né et, dans ce cas spécifique, il lui a été donné une vingtaine de minutes après la naissance. La succion de l’enfant se produit après la délivrance du placenta. Cette expérience et les 19 entretiens invalident la partie de l’hypothèse qui envisageait que le don du colostrum soit employé pour aider l’expulsion du placenta. Nous n’avons eu aucun témoignage dans lequel l’allaitement se produit avant la délivrance du placenta. Le colostrum a été l’alimentation exclusive de ce nouveau-né, ce qui prouve que pour la mère cet apport alimentaire est suffisant pour sa fille.

37Toutes les informations recueillies montrent que, dans le système officiel de santé d’Arajuno, l’allaitement et le don du colostrum sont encouragés par le personnel de santé qui se charge même de la diffusion d’information sur ce point. Le colostrum est perçu comme une substance bénéfique et nous avons vérifié qu’il est donné au nouveau-né très rapidement après sa naissance. Nous ne pouvons pas généraliser à partir d’un seul cas, mais cette expérience montre qu’une des sages-femmes du centre de santé n’avait pas l’information suffisante sur le colostrum et ses bénéfices.

38Dans le contexte étudié, l’allaitement est perçu comme une pratique « normale » et « naturelle », il fait partie des valeurs sociales qui caractérisent une « bonne mère ». La femme qui n’allaite pas sera jugée socialement comme une « mauvaise mère ». L’allaitement est encouragé pour la santé de la mère car il évite d’avoir des abcès au sein. Dans certains cas les informatrices ont même évoqué la prévention du cancer du sein. Même si le concept de libre demande n’est pas explicite chez les accoucheuses traditionnelles, les mères allaitent (ou sont encouragées à allaiter) souvent leurs enfants « quand ils pleurent » et non pas en fonction d’horaires définis.

39Dans le milieu médicalisé comme chez les accoucheuses traditionnelles, le colostrum est perçu comme une substance bénéfique et suffisante pour l’enfant. C’est l’unique aliment donné aux nouveau-nés. Chez les kichwas, la dénomination du colostrum mobilise un ensemble de combinaisons de termes qui évoquent des expériences sensorielles de cette substance.

40La pratique du don du colostrum et la perception de cette substance semblent faire l’objet d’une transmission entre femmes. Quand ils abordent ce sujet, les accoucheurs traditionnels ne sont pas sûrs d’eux-mêmes et demandent confirmation de leurs réponses à leurs femmes. Les informations sur le colostrum trouvent leur origine dans l’expérience sensorielle des femmes qui la transmettent ensuite.

41Si le colostrum est bien identifié par la totalité des informateurs, la perception de sa durée n’est pas claire. La plupart pensent que la descente du lait se produit au bout de deux ou trois jours, mais certains croient qu’elle dure huit jours, un mois et même six mois. Souvent les représentations associées au lait sont transférées au colostrum et les bénéfices spécifiques du colostrum sont l’objet de représentations approximatives. Les réponses à ces questions devront être davantage explorées dans le but de réduire la morbidité et la mortalité infantile.