1Sur les 130 millions d’enfants qui naissent chaque année dans le monde, environ 4 millions décèdent durant la période néonatale qui correspond aux quatre premières semaines de vie, soit 450 enfants par heure. Presque 99 % de ces décès ont lieu dans les pays en voie de développement (Neonatal Mortality Formative Research Working Group 2008 ; Lawn et al., 2005). De plus, la mortalité néonatale représente 43 % de la mortalité des enfants de moins de 5 ans (Moran et al. 2013). Améliorer la survie des nouveau-nés est donc une priorité en santé publique. Dans ce but, l’OMS, l’UNICEF, la FAO et de nombreuses autres organisations (Bovbjerg et al., 2013) recommandent l’allaitement maternel exclusif (AME) des nourrissons de la 1^re heure de vie jusqu’à l’âge de 6 mois car cette pratique leur donne toutes les chances d’un développement optimal et d’une santé de qualité (Innocenti Declaration, 1990 ; Hoddinott et al., 2008 ; WHO, 2002). La généralisation d’une telle pratique pourrait éviter chaque année la mort de 1,3 million d’enfants de moins de 5 ans (Jones et al., 2003), le gain étant particulièrement significatif dans les pays en voie de développement (Roberts et al., 2013). Pendant les premiers jours postpartum, l’AME inclut le don et la consommation de colostrum, aux effets protecteurs importants. Comprendre pourquoi cette substance pré-lactée est donnée ou pas est par conséquent un enjeu fondamental pour la santé publique.

2Le colostrum est le premier fluide émis par la glande mammaire après la parturition. La période de sécrétion colostrale est en principe brève (avec une grande variabilité interindividuelle), entre 3 et 5 jours post-partum, après lesquels le colostrum est progressivement remplacé par le lait. Il diffère en qualité (macro- et micronutriments, principes immunitaires, facteurs de croissance et autres peptides bioactifs, composants minéraux) et en quantité par rapport au lait dit « transitionnel », puis « mature », dont la composition et le volume de flux se stabilisent progressivement après la phase de lactogenèse (dite aussi « montée de lait »). Le colostrum représente un apport hydrique, nutritionnel, immunoprotecteur et enzymatique irremplaçable pour le nouveau-né. Cependant, de nombreuses sociétés n’adoptent pas l’allaitement immédiatement après la naissance, ce qui implique sa non consommation (Leféber, Voorhoeve, 1999 ; Lutter, Lutter, 2012 ; Morse et al., 1990). Avec de forts contrastes entre pays, cette absence de consommation du colostrum est un phénomène très répandu, malgré les bénéfices que la substance représente en termes de santé, ceci dès les toutes premières heures de vie de l’enfant (Edmond et al., 2006, 2007), et malgré sa bonne réception par le bébé qui ne fait pas de différence entre son odeur et celle du liquide amniotique (Schaal, 2005). La variabilité de ces pratiques tient au fait que celles-ci, bien que réputées « naturelles », ne peuvent être appréciées ni en regard d’une norme de la nature, ni comme de simples recettes techniques qu’il suffirait de mettre en œuvre (Davison et al., 2013). Elles obéissent à des logiques et à des croyances culturelles et sociales qui ne doivent surtout pas être qualifiées de « fausses » car elles sont le plus souvent pleinement cohérentes avec l’organisation sociale et son système de valeurs. Par ce fait même, elles restent relativement impénétrables à un discours purement « scientiste ».

3C’est à la compréhension de ces logiques qu’est consacré le programme international de recherche ANR COLOSTRUM. Intitulé L’alimentation pré-lactée (don et consommation néonatale du colostrum) : pratiques, représentations et enjeux de santé publique, il couvre 7 pays – Allemagne, Brésil, Bolivie, Burkina Faso, Cambodge, France et Maroc – et regroupe 13 partenaires. Ce programme, présenté plus en détail ailleurs dans ce volume (voir le chapitre précédent), comprend deux volets complémentaires, l’un anthropologique et l’autre biologique, lui-même structuré autour de deux axes, psychobiologique et immunologique. Ce dernier volet s’attache à identifier les propriétés fonctionnelles, sensorielles et immunologiques du colostrum, mais nous n’évoquerons ici que la partie anthropologique de cette recherche, limitée à la France, seul pays pour lequel nous disposons de premiers résultats.

Les données ethnographiques recueillies à l’hopital l’Archet (Nice, France)

4La recherche anthropologique conduite dans les sept pays, France incluse, vise à évaluer les effets de diverses variables sur les pratiques de don et consommation du colostrum : aspects cognitifs (connaissance du colostrum), cadres sociaux, environnement familial, genre, perception sensorielle de la substance, techniques du corps, modalités de la transmission culturelle, contexte géographique et démographique. Dans ce but, la même méthodologie d’enquête a été mise en place dans les sept pays de l’étude. Pour chacun d’eux, un terrain particulier est déterminé – maternité ou dispensaire –, et une enquêtrice est chargée d’y faire passer deux questionnaires, l’un auprès de 100 mères et l’autre auprès de 20 membres du personnel soignant. Pour approfondir les réponses apportées au cours de cette première étape, 20 mères sont ensuite revues en entretien à leur domicile ainsi que 4 soignants.

5En France, l’enquête a été menée à la maternité de l’hôpital l’Archet à Nice (Alpes-Maritimes). Elle fait partie des 62 maternités de niveau 3 recensées en 2010, c’est-à-dire qu’elle dispose d’un service de réanimation néonatale et est spécialisée dans le suivi des grossesses pathologiques (diabète gestationnel, hypertension pendant la grossesse, etc.) ou multiples dont on sait qu’elles présentent des risques pour l’enfant à naître (grands prématurés par exemple). Le personnel soignant de cette maternité compte 53 membres, sages-femmes, puéricultrices et aides-soignants hospitaliers. Chacun effectue en moyenne trois mois en maternité suivi de trois mois en salle d’accouchement. Dans cette maternité, on compte en moyenne 3 050 naissances par an. Les mères et les nouveau-nés y sont accueillis dans huit chambres doubles et 20 chambres individuelles, soit 36 lits pouvant être doublés jusqu’à 42.

6Sur 100 mères interrogées par questionnaire à J+2, soit 2 jours après l’accouchement, on recense 72 % de mères allaitant au sein, 6 % ayant commencé puis arrêté (dans la suite de l’article, les mères appartenant à ces deux groupes seront appelées « mères allaitantes ») (fig. 1). Quant aux mères ayant fait le choix d’une alimentation au biberon avec du lait artificiel (mères dites « non allaitantes »), elles représentent 22 % de l’échantillon. Ce choix de l’allaitement au biberon a trois raisons principales : le confort de l’enfant (la mère est malade, elle fume), le confort de la mère (précédents allaitements douloureux, sensibilité des seins au toucher), la place du père dans la triade. En effet, certaines couples souhaitent que le père puisse lui aussi participer à l’allaitement de l’enfant et assumer la fonction nourricière. Le plus souvent, il s’agit de soulager les mères, surtout la nuit et d’y trouver un équilibre et un confort de vie.

7Globalement, la représentation de la substance est fortement empreinte de savoir médical. Pour 88 % des mères allaitantes, c’est essentiellement la texture, la couleur, la composition avec plus d’anticorps et de vitamines, l’épaisseur, la richesse qui différencie la première substance du lait. Si 70 % des mères qui allaitent attribuent des propriétés particulières à cette substance, seules 63 % savent qu’il s’agit du colostrum. Par ailleurs, toutes les mères ne s’accordent pas sur la question de savoir si sa quantité est suffisante. Chez les mères non allaitantes, 59 % font une différence lait / premier lait tandis que 27 % d’entre elles pensent que le colostrum est simplement du lait. Parmi ces mères non allaitantes, une mère sur deux sait qu’il s’agit du colostrum, la quasi-totalité connaît certaines de ses qualités.

8Le descriptif du colostrum est très proche de celui qu’en fait le personnel soignant. Ce sont les mêmes informations qui sont portées et véhiculées par les membres du corps médical interrogés. La différence majeure réside dans le fait que les soignants considèrent tous que le colostrum est suffisant pour nourrir le nouveau-né (fig. 2).

9Ils s’accordent également sur le fait que le poids de l’enfant va déterminer les véritables besoins en termes de compléments alimentaires. S’appuyant sur leur expérience, certains estiment qu’à partir de 3,5 kg ou de 4 kg, un nouveau-né nécessite la plupart du temps de recevoir un complément.

10D’autres déterminants, comme les pleurs de l’enfant, la fatigue de la mère mais aussi l’origine ethnique perçue, en particulier maghrébine, peuvent rentrer en compte dans le fait de donner du lait artificiel. Selon les soignants interrogés, unanimes sur ce point, les femmes catégorisées comme maghrébines affirment toutes que leurs seins sont vides, qu’elles n’ont pas de lait, et demandent pour cette raison un allaitement mixte en attendant la montée de lait (sein + biberon). De plus, le personnel soignant évoque l’influence selon lui néfaste de la famille sur l’exclusivité de la mise au sein considérant par exemple que les mères et grands-mères des parturientes les poussent à délaisser le sein pour le biberon dans cette période. Or, les résultats de l’enquête montrent que lorsque les familles sont d’une nationalité du petit Maghreb, au moins la moitié d’entre-elles donnent exclusivement le sein (50 % pour les Algériennes et Marocaines et jusqu’à 80 % pour les Tunisiennes). Chez les mères de nationalité française issues de l’immigration maghrébine, même si la tendance s’inverse et qu’elles sont plus enclines à l’allaitement mixte (80 % pour les mères françaises d’origine algérienne, 75 % pour celles d’origine marocaine, 50 % pour celles d’origine tunisienne), elles sont autour ou en deçà de la tendance moyenne des femmes de nationalité française (73 % d’allaitements mixtes).

11Au vu des premiers résultats de l’enquête, les discours des mères qui connaissent le colostrum sont des emprunts au discours médical, ce qui indique à la fois la reconnaissance de son autorité et son appropriation imparfaite. En effet, on note l’utilisation systématique de termes tels que : « il paraît que », « on m’a dit que », « a priori », « j’ai entendu dire que », etc. Ces formules soulignent le besoin voire la nécessité de se référer à une définition médicale de cette substance (généralement apprise auprès d’un professionnel médical, plus rarement sur Internet ou au cours de la scolarité) tout en gardant un rapport distancié avec elle. Pourquoi ? Nous explorons quelques pistes dans la partie suivante, consacrée à l’analyse de nos premiers résultats.

Analyse et perspectives

12Notons, en premier lieu, que la mère ne dispose pas de preuve objective et immédiate des bienfaits du don du colostrum sur son enfant, tant d’un point de vue quantitatif que qualitatif. D’un point de vue quantitatif, les mères trouvent au contraire des raisons de s’alarmer. Malgré les mises au sein rapprochées du fait des demandes fréquentes de l’enfant, la consommation de cette substance peu abondante par le nouveau-né est concomitante d’une perte de poids d’environ 10 % de ce dernier (cette perte de poids, qui traduit en fait une perte d’eau liée à la vie extra-utérine, advient également chez les enfants qui ne sont pas nourris au sein). Généralement qualifiée de « normale » par le personnel soignant, elle n’en reste pas moins une donnée issue d’une pratique médicale, celle de la pesée régulière et imposée dans le cadre de l’accompagnement médical du nouveau-né. Cette donnée, une fois communiquée à la mère, peut susciter la crainte que le colostrum ne nourrisse pas suffisamment l’enfant, d’autant plus que l’idée qu’il faut « rassasier le bébé » est largement répandue. Même si le personnel soignant se veut rassurant et rappelle que la quantité de colostrum est adaptée au bébé (1 à 6 ml par tétée) en ayant recours à deux explications majeures – « après la naissance, l’estomac est de la taille d’une noisette » ou « les glaires sont encore là » –, le discours des mères qui lui fait écho reste centré sur la quantité. « Je n’ai rien dans les seins, dit l’une d’entre elles, ils sont vides » ; « il pleure, je me demande si c’est suffisant », dit une autre. Beaucoup de mères font alors le choix de l’allaitement mixte au cours de cette période, parce qu’elles estiment insuffisante la quantité de colostrum (fig. 3). Contrairement au sein, le biberon présente en outre l’avantage d’une mesure de la quantité absorbée au moyen de graduations inscrites sur le corps de l’objet, ce qui tranquillise les mères jusqu’à la montée de lait. À la demande des puéricultrices, celles-ci notent précieusement l’information et l’heure correspondant à cette tétée au biberon, ce qui leur permet de rendre visible une progression rassurante.

13Par ailleurs, d’un strict point de vue qualitatif, la pratique médicale de la pesée dans les jours qui suivent la naissance peut également engendrer chez certaines mères allaitantes « la peur du mauvais lait » ou encore davantage celle du « mauvais allaitement » – « mon lait est-il vraiment bon ? », « est-ce que je le mets bien au sein ? ».

14Pour ces deux raisons (quantitative et qualitative), afin de s’assurer que l’enfant ne manque pas et pour que ses pleurs – dont on attribue généralement la cause à la faim – cessent, certaines mères décident de compléter l’alimentation du nouveau-né par du lait premier-âge durant la phase colostrale. La moitié des mères allaitantes qui considèrent que le colostrum est suffisant prend également cette décision. Au bout du compte, il ne reste plus que 34 % d’allaitements exclusifs.

15La représentation médicalisée que les mères ont du colostrum est renforcée par une certaine technicisation du soin (mise au sein, positions, expression manuelle du colostrum, etc.) et par le contexte de la pratique d’allaitement néonatal. La période colostrale correspond, en effet, au séjour en maternité, qui ne prend fin que lorsque l’équipe médicale est assurée de la montée de lait. Le terme colostrum lui-même, d’ailleurs, peu commun, renvoie au monde savant, à l’autorité du savoir et, de fait, semble jouer un rôle dans la difficulté à faire sien le contenu de ce savoir. Cette piste, à approfondir, pourrait éclairer l’absence de circulation d’un savoir commun à propos du colostrum dans l’entourage social de la mère et, plus globalement, dans la société.

16En effet, ni au sein de la famille, ni au sein du groupe social on ne trouve à propos du colostrum l’équivalent de la vulgate sur les bienfaits de l’allaitement. Si 46 % des mères rencontrées déclarent avoir, pour cette grossesse en particulier, reçu ou demandé des conseils sur l’allaitement à des membres de leur famille, seules 10 % disent avoir eu ce type d’échanges à propos du colostrum dans le giron familial. Concernant l’allaitement, ce sont essentiellement la mère et/ou une sœur qui formulent ces conseils, en se référant à leur expérience. Il est recommandé d’allaiter parce que « c’est bon pour le bébé ». Les interlocutrices donnent le plus souvent des explications sur les positions, plus spécifiquement sur la façon de tenir l’enfant, de le mettre au sein (fig. 4). Certaines parturientes signalent également avoir reçu des conseils alimentaires comme boire beaucoup d’eau, manger des laitages, des fruits, éviter certains aliments considérés comme ayant un goût prononcé et pouvant déclencher des diarrhées chez l’enfant (e.g. le chou) ou, plus encore, stopper la montée de lait (e.g. le persil). Quand il y en a, les conseils donnés par l’entourage familial à propos du colostrum rassurent la mère sur la normalité de la présence de cette substance avant la montée de lait. Ils en encouragent également le don, faisant valoir que les trois premiers jours d’allaitement sont les plus importants, que le colostrum est bon pour la santé de l’enfant ou encore qu’il possède des vertus cicatrisantes. En revanche, aucune explication, en particulier d’ordre biomédical, n’est associée par la famille à ces conseils.

17Pour ce qui est de l’entourage social, 35 % des mères interrogées signalent avoir reçu spontanément ou demandé des conseils à propos de l’allaitement – il s’agit presqu’exclusivement d’amies – tandis que le chiffre atteint à peine 5 % pour le colostrum. Concernant l’allaitement, beaucoup font part de leur propre expérience, avancent qu’il est « bon, bien, mieux » d’allaiter, que cette pratique joue un rôle majeur dans la construction de la relation mère-enfant. Le colostrum est, quant à lui, signalé comme étant « normal », « bon et nourrissant ». En plus d’être rares, les conseils reçus sont évasifs. Toutefois, famille et entourage social plaident en faveur du don et de son aspect positif sur la santé de l’enfant.

18En fait, il semble que fasse défaut un véritable jugement sur le colostrum, consensuel et relativement bien informé. Si la plupart des mères donnent spontanément le colostrum à leur enfant, c’est avant tout parce qu’elles considèrent cette phase comme partie intégrante de l’allaitement, pratique jugée « normale » et « naturelle ». Parce que le discours médical met en avant l’importance du don de cette substance quand les mères ont décidé d’allaiter, ces dernières sont plus enclines à accepter ce qu’instinctivement elles pourraient considérer comme une situation de mise en péril de la santé de leur bébé (faible quantité, couleur, pleurs de l’enfant, sensation d’avoir « les seins vides », etc.).

19D’autres pistes sont suggérées par nos données. On l’a vu supra, une des raisons avancées par les mères ayant fait le choix de l’alimentation au biberon est l’hyper sensibilité des seins au toucher lors de la tétée. On a là un premier indicateur de l’importance de la sensorialité dans la pratique de l’allaitement. Les mères justifient le fait de ne pas mettre leur enfant au sein en raison de ces sensations tactiles mais aussi de l’odeur et du goût du colostrum. « À cause de mes bouts de seins, je n’en ai pas beaucoup, je n’aime pas qu’on me les touche ; allaiter, ça me répugne », dit l’une d’elles. « Je voulais allaiter, dit une autre mère, mais je trouve que mon lait n’est pas bon. Je l’ai goûté, ça ne me plait pas, c’est salé. Je me demande comment les enfants font pour boire ça. » Une autre, à propos de l’odeur du colostrum, déclare : « Ça sent bizarre, c’est fort, je croyais que c’était mes odeurs de bras. ». La question reste pour l’instant posée de savoir dans quelle mesure le dégoût physique, manifesté par ces mères, est associé à des formes de dégoût plus abstraites, notamment en termes de pureté ou d’impureté (Candau, 2013).

20Une autre piste est celle des pratiques de « don artificiel du colostrum » du fait de l’impossibilité de placer le nouveau-né au sein alors qu’il se trouve en néonatalogie ou réa-néonatalogie (bébé trop petit, intubé ou perfusé). Le don de colostrum à la seringue sur les lèvres est le plus répandu lorsque la mère souhaite allaiter (fig. 5). Elle va alors « exprimer » son colostrum et pour cela, elle va devoir apprendre à toucher ses seins, à exécuter un certain nombre de gestes pour faire perler la substance et en récolter de quelques gouttes à 6 ml. Ce savoir haptique est transmis par les consultantes en lactation. Ces techniques du corps, qui accordent un grand rôle à la main et aux savoirs et savoir-faire qui lui sont associés, modifient-elles les représentations que les mères se font du colostrum ?

21Notons, pour terminer cette première analyse, que les données recueillies auprès du personnel soignant, quasiment pas exploitées ici, devraient ouvrir d’autres perspectives. Les soignants sont eux aussi porteurs de croyances, de normes et de valeurs (Verguet et al., 2016). On peut donc supposer que leurs propres représentations du colostrum et des corps mais aussi de l’appartenance sociale et/ou ethnique des mères ont un impact sur leurs pratiques professionnelles de soin. C’est ce que laissent par exemple entrevoir les discours qui normalisent certaines pratiques d’allaitement périnatal en fonction de l’origine ethnique et culturelle perçue et qui disqualifient les interventions familiales autour de ces pratiques. Dans ce cas, l’ethnicisation des patientes a un impact sur le travail des soignants, le plus souvent sous la forme d’une résignation face à la discordance réelle ou supposée quant à l’alimentation du nouveau-né durant la période colostrale.

22Un des premiers résultats de notre enquête dans un service niçois de néonatologie est le fait que les recommandations du personnel soignant en faveur du don et de la consommation du colostrum sont acceptées par les mères mais pas réellement appropriées. Il y a là certainement une piste à explorer si on veut améliorer les messages de santé publique visant à promouvoir l’AME dès la 1^re heure post-partum. Il ressort également de cette recherche que de multiples variables sont susceptibles de jouer sur la pratique de don et de consommation du colostrum. Ces données provisoires devront être mises à l’épreuve d’une exploitation systématique et approfondie des questionnaires et des entretiens, ce que nous n’avons pas pu faire ici. Toutefois, d’ores et déjà, un fait semble robuste. Alors que la vocation naturelle du colostrum est d’être la première nourriture du nouveau-né, cette première prise de nourriture obéit déjà chez l’être humain aux intimations du social et de la culture. C’est une nouvelle confirmation, si besoin était, de la puissance de la culture au sein de notre espèce.