1L’allaitement maternel satisfait à lui seul les besoins nutritionnels du nourrisson pendant les premiers mois de la vie (Withehead, 1985 ; Rahman et al., 1987 ; De Onis et al., 2009 ; Koletzko, 2005), et a de nombreux effets bénéfiques sur la santé de l’enfant et de sa mère. Dans les pays où les conditions économiques et d’hygiène sont précaires, l’allaitement maternel permet une réduction considérable de la mortalité infantile. Dans les pays industrialisés, l’allaitement maternel permet de réduire le risque de diarrhées aiguës et d’infections respiratoires (Chouraqui et al., 2008 ; Quigley et al., 2007). Il est également associé à une diminution du risque d’asthme et d’eczéma pendant les 2-3 premières années, à une diminution du risque d’obésité et de surpoids (Koletzko et al., 2000), ainsi que de diabète (de type 1 ou 2) et de maladie cœliaque. Chez les prématurés, le lait maternel favorise la maturation des fonctions digestives et diminue le risque d’infections. Enfin, chez la mère, il est associé à une réduction du risque de pathologies métaboliques et cardio-vasculaires. L’évolution du développement corporel des enfants d’âge préscolaire est généralement bien documenté depuis longtemps (Eveleth et al., 1990 ; Bogin, 1999 ; Sempé et al., 1979 ; Vercauteren, 1991 ; Rovillé-Sausse, 1997 ; Prado et al., 1996). L’objectif de ce présent travail est de montrer l’influence des habitudes culturelles sur les modalités d’allaitement et de sevrage des jeunes enfants et l’impact sur le développement corporel (Rovillé-Sausse et al., 2001). Enfin, sera abordée rapidement la perception de l’image corporelle que les parents ont de leur enfant et qui peut influencer la façon de le nourrir.

Méthodologie

2Ce travail se réfère à deux études longitudinales effectuées à partir de l’année 2000, sous la direction du premier auteur.

3L’une de ces deux études (Rovillé-Sausse, 2006) portait sur les relations entre l’allaitement, la diversification alimentaire et la croissance longitudinale de 1 820 nourrissons français nés en région parisienne. L’échantillon comportait 320 nourrissons de parents non immigrés, 400 enfants dont les deux parents étaient vietnamiens, 400 enfants de parents chinois, 400 enfants dont les parents venaient d’un pays du Maghreb, 300 enfants de parents africains subsahariens (Mali et Sénégal). Les enfants ont été suivis depuis leur naissance jusqu’à 2 ans au minimum dans le cadre de la Protection Maternelle et Infantile (anthropométrie, allaitement, sevrage, diversification alimentaire).

4L’autre étude (Rovillé-Sausse et al., 2002) était une collaboration de six équipes d’anthropologues et de médecins ayant travaillé simultanément et de manière identique en France, Belgique, Espagne, Maroc, Algérie, Tunisie. Elle comportait, outre l’étude anthropométrique classique, une enquête alimentaire par interview auprès de 1 318 familles ayant au moins un enfant de moins de deux ans déjà suivi depuis la naissance, et ayant spontanément répondu. L’échantillon était composé de 230 familles marocaines vivant dans la zone urbaine de la Wilaya de Marrakech, 157 familles algériennes de Constantine, 559 familles de Tunis. L’échantillon français se composait de 196 enfants nés en région parisienne, dont le père et la mère étaient d’origine maghrébine et représentaient la seconde, voire la 3^e génération née en Europe occidentale. L’échantillon belge (80 enfants d’origine maghrébine nés dans la région de Bruxelles) représentait également la 2^e ou la 3^e génération née dans le pays d’accueil. Enfin, le sixième échantillon (n = 96), à Madrid, est représentatif de la première génération d’enfants de parents maghrébins récemment installés en Espagne. Ces études conjointes sont longitudinales, et ne font donc pas appel à la mémoire rétrospective.

5Il s’agit dans tous les cas de populations urbaines représentatives de leur milieu social et culturel. La composition démographique et socioéconomique des échantillons ne diffère pas de celle de la population générale.

Résultats

L’allaitement maternel en France

6Selon l’Inpes (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, 2011), 75 % des femmes, en France, déclarent vouloir allaiter. Mais l’étude nationale « Épifane 2011-2013 » sur l’alimentation et l’état nutritionnel des enfants pendant leur première année de vie a été mise en place dans le cadre du système national de surveillance nutritionnel, et réalisée par l’unité de surveillance et d’épidémiologie nutritionnelle (Usen). Les résultats montrent qu’en réalité (Salanave et al., 2012, 2014) 69 % des femmes allaitent à la maternité (60 % de façon exclusive et 9 % en association avec des formules lactées – allaitement mixte). Dès l’âge de un mois, 54 % des enfants sont encore allaités, dont 35 % de manière exclusive. L’allaitement maternel est le phénomène bio-culturel par excellence. Chez les humains, l’allaitement n’est pas seulement un processus biologique, mais aussi un comportement déterminé par la culture. La présente étude vise à offrir un résumé des différentes pratiques en matière d’alimentation des nouveau-nés en France, et montre que, si globalement 60 % des mères allaitent leur nouveau-né de manière exclusive durant les premiers jours à la maternité, cette pratique varie en fonction des habitudes culturelles liées à l’origine géographique. En effet, en région parisienne, parmi les mères françaises 51 % allaitent leur enfant à la maternité, mais 8 % des mères vietnamiennes, 1 % des mères chinoises, 80 % des mères maghrébines et 89 % des mères subsahariennes allaitent exclusivement leur nourrisson à la maternité (Rovillé-Sausse, 2006). Selon nos entretiens avec les mères asiatiques qui ont accouché en France, il ressort qu’elles pensent généralement que le lait de vache est plus nutritif, meilleur pour la santé et le développement de leur enfant. Les mères d’origine maghrébine ou nées en Afrique subsaharienne, moins nombreuses à nourrir leur enfant au biberon, invoquent plutôt une raison médicale, une lactation insuffisante, ou un abandon de la tradition pour ne pas allaiter.

7On sait depuis longtemps que les taux d’allaitement en France varient d’une région à l’autre du pays (Action pour l’allaitement, 1997). En l’absence d’évaluation épidémiologique régulière, on ne dispose pas de données au niveau national sur la durée de l’allaitement. Celle-ci est le plus souvent très courte en France : sa durée médiane a été estimée à 10 semaines en 1998, mais il existe d’importantes disparités régionales (Turck, 2010). Une étude réalisée en région Rhône-Alpes en 2004-2006 faisait état d’un taux d’allaitement (exclusif ou partiel) de 68,5 % à la naissance, 51 % à un mois, 28 % à 3 mois, 15 % à 6 mois, 5,6 % à 9 mois, et 2,3 % à 12 mois. La durée médiane d’allaitement était de 16 semaines. L’allaitement à l’âge de 4 mois est maintenu dans plus de 65 % des cas en Suède et en Suisse, 34 % au Canada, 27 % au Royaume-Uni et à peine 5 % en France.

8Dans la présente étude, la durée moyenne de l’allaitement maternel varie en fonction de l’appartenance culturelle. Lors de nos enquêtes, il a été demandé aux mères combien de temps elles auraient allaité leur nourrisson dans leur pays d’origine (tab. 1). On notera que les nouveau-nés dont les parents sont originaires du Vietnam et de Chine bénéficieraient d’un allaitement maternel prolongé pendant 9 mois au Vietnam et 14 mois en Chine.

L’allaitement de l’enfant de parents maghrébins en France et dans le pays d’origine des parents

9Le tableau 2 est un récapitulatif des pourcentages d’enfants bénéficiant de l’allaitement maternel (exclusif ou mixte) à la maternité. Il n’y a pas de différence significative pour les taux d’allaitement en maternité en France, en Belgique et au Maroc (Chi-deux : 0,40<p<0,61) (tab. 2). La quasi-totalité des nouveau-nés maghrébins ou d’origine maghrébine en Espagne, en Algérie et en Tunisie bénéficient de l’allaitement maternel. Le taux et la durée de l’allaitement, le type de l’alimentation de diversification après sevrage et les conséquences sur le développement corporel sont résumés dans le tableau 3. L’âge au sevrage correspond à l’arrêt total et définitif de l’allaitement maternel, qu’il ait été exclusif ou mixte. Le type d’alimentation diversifiée est noté « occidentale » lorsque l’enfant reçoit comme premiers aliments des « petits pots » du commerce (pharmacie ou grandes surface), les mêmes plats occidentaux que ceux offerts aux frères et sœurs plus âgés, et les boissons gazeuses. Le développement corporel a été évalué en regard de l’indice de masse corporelle en fonction de l’âge des enfants (IMC = Poids en kg /Taille² en m), et catégorisés (« normal », « surpoids ») selon les normes internationales (Cole, 2010). Il a été observé :

• Une similitude de comportement alimentaire de l’enfant d’origine maghrébine en France et en Belgique. Ce sont deux pays d’immigration déjà ancienne, les enfants de l’étude appartiennent à la seconde ou à la troisième génération née en France et en Belgique. Le sevrage est précoce (à 4 mois en moyenne). Près du quart des enfants (23 %) ont une surcharge pondérale à deux ans.
• Un comportement plus traditionnel en Espagne. L’immigration d’origine maghrébine est beaucoup plus récente, les enfants de l’étude appartiennent à la première génération née dans le pays d’accueil. Le comportement alimentaire y est plus proche de ce que l’on observe en Tunisie : sevrage à 6 mois, aliments de transition traditionnels, sans apports de boissons sucrées. La croissance staturo-pondérale des enfants est normale, avec moins de 10 % de surpoids enregistrés.
• Au Maroc, les enfants des classes moyennes ont un comportement alimentaire proche de celui des enfants de même origine nés en France ou en Belgique. Le sevrage y est précoce (4 mois en moyenne), l’alimentation de transition est occidentalisée et le surpoids est important (25 %). Dans les classes défavorisées, les apports nutritionnels après le sevrage tardif (à 9 mois en moyenne) sont souvent insuffisants et les courbes de croissance pondérale s’effondrent.
• En Algérie, on retarde au maximum le sevrage définitif (18 mois en moyenne), pour des raisons économiques le plus souvent.

10Au moment de la diversification, les enfants ont une alimentation qui devrait être relativement équilibrée (sauf en milieu défavorisé), comprenant quotidiennement des fruits, des légumes, un peu de viande, des produits laitiers. Mais il a été remarqué dans la présente étude que 58 % des enfants consomment des boissons gazeuses quotidiennement, et 31 % consomment des confiseries chaque jour. Il ressort, d’autre part, que les 31 % de consommateurs de bonbons font tous partie des 58 % de buveurs de sodas. Il existe une corrélation entre le surpoids et la consommation exagérée de sucres.

Tableau 2 – Pourcentages (%) d’enfants maghrébins allaités à la maternité, en fonction du pays de naissance.

Perception de l’image corporelle de l’enfant par ses parents

11Les rapports à l’alimentation et au concept de santé liée à l’alimentation peuvent être différents d’une culture à l’autre. Connaissant l’indice de masse corporelle des enfants, il a été demandé aux parents et aux pédiatres qui les suivent de déterminer s’ils étaient de poids en adéquation avec la stature, en insuffisance pondérale ou au contraire en excès pondéral. On observe un décalage dans les déclarations des parents et celles des pédiatres dans 33 % des cas. Lorsque la corpulence, évaluée objectivement par l’IMC, identifie un enfant comme étant normo-pondéral alors que ses parents (évaluation subjective) pensent qu’il est trop mince, il ne correspond pas selon eux à l’idéal d’un enfant bien portant : « il devrait prendre 2-3 kg ». Par contre, lorsqu’un enfant est considéré par le pédiatre comme étant en surpoids, mais que ses parents le voient « normal », il correspond pour eux à l’idéal d’un corps en bonne santé. Aucune différence significative de perception de la corpulence du corps de l’enfant n’est observée en fonction de la culture des parents. Rappelons que l’évaluation de l’IMC chez l’enfant en bas âge n’a de sens qu’à condition d’être répétée régulièrement (comme c’est le cas ici, puisqu’il s’agit d’études longitudinales). On sait depuis 1991 que ces études longitudinales permettent de prédire un éventuel rebond d’adiposité précoce, généralement corrélé à un surpoids ultérieur (Rolland-Cachera et al., 1991). Depuis 2003, dans le cadre du PNNS, des courbes de corpulence adaptées à la pratique clinique ont été diffusées par le Ministère de la Santé, et réactualisées en 2010.

12Auparavant, on estimait que la surcharge pondérale chez l’enfant était un problème sans gravité, puisqu’un enfant potelé reflétait une bonne santé (Ebbeling, 2002). On sait aujourd’hui qu’en réalité on peut y voir la préfiguration de problèmes liés à l’obésité infantile. Cependant, les résultats présentés ici confirment ceux d’autres études européennes (Oude Luttikhuis et al., 2010 ; Jeffery et al., 2005), à savoir que la plupart des parents ne réalisent pas que leur enfant est en surpoids ou obèse.

13Il a été constaté une similitude de comportements au sein des familles d’origine maghrébine vivant en France et en Belgique : même fréquence d’allaitement maternel, même durée moyenne de l’allaitement, âge semblable au sevrage. Il s’agit de deux populations vivant de longue date en Occident et il semblerait que les adultes tendent à adopter des habitudes plus proches de leur pays d’accueil. Les modalités de l’allaitement du nourrisson évoluent dans le temps en France, mais évoluent aussi dans le contexte migratoire. Le choix du mode d’allaitement par les mères est corrélé avec l’origine géographique des parents. La durée de gestation joue aussi un rôle (Rovillé-Sausse, 2006), les prématurés étant plus souvent mis au biberon pour mieux surveiller le volume des prises, et favoriser un « rattrapage » pondéral. Cependant, on sait que si la concentration protéique du lait maternel diminue progressivement durant la période de lactation chez la mère d’un enfant à terme, la concentration en protéines du lait maternel est plus élevée chez la mère d’un enfant prématuré (Grassier et al., 2008 ; Baudry et al., 2006), même si elle diminue aussi progressivement, et les néonatologues pourraient encourager l’allaitement maternel des prématurés. Enfin, le lait de substitution, le lait de croissance seraient responsables d’un accroissement pondéral plus rapide, et d’un éventuel surpoids à long terme.