Chapitre XIII. La consommation de médicaments1
Essai d’approche historique
p. 281-296
Texte intégral
1Aux yeux de l’historien, la consommation de psychotropes est à la fois un phénomène contemporain mais aussi le prolongement d’un mouvement beaucoup plus vaste et plus ancien. L’essor de la consommation médicamenteuse ne date en effet pas de l’apparition conjuguée de la sécurité sociale et des antibiotiques, ni même de l’apparition de l’industrie chimique à la fin du xixe siècle puisqu’on retrouve des traces dès le xviie siècle, voire avant. Aussi, le succès du médicament n’est-il pas essentiellement dû à l’efficacité thérapeutique des produits employés mais plutôt à leur capacité supposée à satisfaire de nouvelles aspirations et à répondre à de nouveaux problèmes. Ce paradoxe apparent conduit tout naturellement à analyser sur le long terme les processus économiques, sociaux et culturels qui peuvent rendre compte de ce mouvement et à délaisser les rares indices, déjà souvent présentés2, qui témoignent de l’expansion du médicament au xixe siècle.
Une place centrale et ancienne
2Même si les histoires de la médecine y insistent peu, sous prétexte qu’elle est inefficace, la thérapeutique médicamenteuse occupe une place centrale dans la médecine occidentale qui naît pendant l’Antiquité et perdure jusqu’à l’aube des Lumières.
3Utilisée depuis la période archaïque, le pharmakon ou substance introduite dans l’organisme pour en modifier l’état est très vite l’objet de réflexions théoriques qui l’intègrent dans le cadre général de la médecine des humeurs. Aux côtés de la chirurgie et des régimes de santé, les médicaments doivent contribuer au rétablissement de l’équilibre en expulsant ou en dissolvant les matières pathogènes qui corrompent les humeurs. Avec l’introduction, au tout début de notre ère, des drogues orientales, le médicament prend aussi un aspect utopique que symbolise la thériaque, médicament composé, supposé guérir vite et protéger de toutes les maladies3. Cette association des aspects rationnels et utopiques se retrouve dans la pratique, autant qu’on puisse la connaître.
4À tous les niveaux de la société règne la multiplicité des recours thérapeutiques. Les paysans font communément et simultanément usage des plantes indigènes, de la prière et du rebouteux sans négliger les formules et gestes magiques des sorciers et leveurs de sort. Les gens de l’élite n’ont pas un comportement radicalement différent, même si leurs recours sont autres. Ils fréquentent le médecin et ses prescriptions savantes, mais aussi les guérisseurs à la mode. Pour être exceptionnel, le succès de Franz Anton Mesmer (1734-1815) à la fin du xviiie siècle est révélateur de cette pluralité des recours. Au sommet de la pyramide sociale, les rois de France et d’Angleterre, qui œuvrent pour moderniser les professions médicales de leur pays, ne renoncent pas pour autant à exercer leurs pouvoirs thaumaturgiques et à recourir à des « charlatans ». Ce dernier exemple montre bien qu’il n’y a pas juxtaposition mais addition, confusion et syncrétisme entre des comportements qui relèvent pour nous (mais seulement pour nous) d’univers différents et de logiques opposées. C’est sans doute autour du médicament souvent appelé remède que s’exprime et se développe le mieux ce syncrétisme. Hommes de l’art, guérisseurs, gens ordinaires ne distribuent pas des produits différents et l’on sait la place importante qu’occupent les substances « répugnantes4 » (au moins à nos yeux) dans la pharmacopée officielle jusqu’à une date tardive. De plus, la prescription du remède s’accompagne de rites et de formules ésotériques, qu’elles soient prononcées par un médecin ou par un sorcier. La médecine des signatures, qui sélectionne les remèdes en fonction de leur parenté de forme et de couleur avec les symptômes dont souffre le malade, montre aussi l’absence de frontière entre le savoir médical et l’expérience des gens du commun. Quant à l’ingestion du médicament, elle suscite autant d’espoirs que d’effets réels. Là encore, il n’existe guère d’opposition entre la panacée du médecin et celle du sorcier. Aussi, la prise du remède s’apparente-t-elle à d’autres gestes thérapeutiques qui vont de la prière au port des pierres précieuses en passant par le pèlerinage et le toucher des reliques5. Central dans la médecine savante comme dans les pratiques quotidiennes, le médicament n’est pas un objet neutre produisant seulement des effets physiologiques. Il est aussi porteur d’une espérance de guérison et générateur de rites.
Le succès des remèdes secrets
5L’extension de la consommation devient visible, sinon mesurable, surtout à partir de la fin du xviie siècle. La période « moderne » a été caractérisée par certains comme l’âge d’or du charlatanisme6. Derrière ce terme péjoratif se cachent des individus divers qui comprennent, avant les médecins, les profits qu’ils peuvent tirer d’une société soumise au processus de commercialisation dans lequel les élites s’enrichissent, les communications s’accélèrent, l’écrit se répand et les marchandises deviennent essentielles. Tout naturellement, ces aventuriers s’implantent d’abord et surtout en Hollande et en Angleterre, là où se met en place le plus précocement une économie marchande et où s’impose dans tous les domaines la liberté du commerce7. L’affaire est plus difficile en France où le contrôle de la Commission royale de médecine (1728) puis de la Société royale de médecine (1786) s’ajoute au moindre développement de l’économie du pays.
6Le bilan n’est pas moins impressionnant. Ces deux instances permettent de mesurer l’ampleur du commerce des remèdes secrets répandus dans le pays. Entre 1772 et 1778 pas moins de trois cent cinquante inventeurs demandent la reconnaissance de leur découverte et dans la décennie suivante, ils sont plus de sept cents8. Sans aucun doute, ces chiffres sont loin de représenter la totalité des médicaments de ce type mis sur le marché. De plus, si la quasi-totalité de ces préparations est refusée, la répétition des avis les interdisant montre bien leur survie dans l’illégalité. Les commerçants de remèdes ne profitent pas seulement du développement du marché. Ils savent aussi fort bien utiliser les lacunes de la médecine officielle en misant d’abord sur les maladies les plus rebelles, les plus effrayantes, les plus handicapantes. Ils concentrent leurs efforts sur les maladies des yeux, les maladies vénériennes, les paralysies. Ils n’oublient pas non plus de jouer sur le goût du merveilleux et sur la puissance des recommandations. Dans leurs écrits publicitaires ils associent donc tous les registres : l’exotisme et le boniment ; le témoignage fallacieux et l’argument scientifique.
7Traditionnel et donc rassurant, le remède secret est aussi novateur puisque, inspiré des tendances les plus récentes de la médecine (en particulier l’iatrochimie), il ne vise pas à rétablir un équilibre général perturbé, mais à traiter spécifiquement une maladie9. Enfin, le remède secret dispense du recours au médecin, toujours coûteux et dont les traitements sont longs, complexes et les résultats hasardeux. En revanche, en privilégiant les purgatifs, les émétiques et tous les remèdes évacuants les plus drastiques, le remède secret se rattache à la médecine des humeurs. Loin d’être un signe d’archaïsme, l’explosion du remède secret est un habile compromis entre la science et la magie, entre la science et le commerce, entre la charité et l’exploitation de la crédulité, entre la tradition et la nouveauté.
Le rôle de la vulgarisation médicale
8Pourtant, le succès du médicament ne résulte pas essentiellement de l’habileté de ses promoteurs ou de l’efficacité de leurs produits mais plutôt de sa capacité à répondre aux exigences croissantes de la société en matière de santé.
9Celles-ci se lisent dans le succès grandissant des ouvrages de vulgarisation médicale. Certes, ces ouvrages sont beaucoup plus anciens, puisque le premier est attribué à Arnaud de Villeneuve (xiiie siècle), mais l’essor du genre est particulièrement net à partir de la fin du xviie siècle à la fois en nombre de titres, d’éditions et de tirage. Un ouvrage comme celui de Mme Fouquet (1675), essentiellement un recueil de remèdes, ne connaît pas moins de seize éditions en soixante ans et celui de Tissot une par an entre sa parution (1761) et 178210. Le mouvement n’a rien de typiquement français puis qu’on retrouve ce genre de littérature dans les îles britanniques avec le Domestic Medicine (1769) du médecin William Buchan (1727-1805) et le Primitive Physick (1747) du leader méthodiste John Wesley (1703-1791), en Allemagne avec le Catéchisme de la santé de Christoph Faust (1755-184211). Si les plus démocrates, comme William Buchan, tempêtent contre le monopole médical et prônent la constitution de pharmacies domestiques, les plus farouches partisans du monopole, comme Tissot, n’hésitent pas, malgré leur méfiance pour l’abus de médicaments, à inclure dans leurs traités des listes de recettes de remèdes à fabriquer chez soi. L’Avis au peuple sur sa santé de Samuel-Auguste Tissot (1728-1797) se conclut par pas moins de soixante et onze recettes de ce genre12. Ce dernier exemple montre combien la recherche d’une meilleure santé passe de plus en plus par le médicament.
10Le souci croissant du bien-être n’est pas réservé aux seules classes aisées capables de lire et d’acheter les ouvrages souvent lourds et coûteux des vulgarisateurs. Ceux-ci destinent leurs écrits aux pasteurs, maîtres d’école, chirurgiens de campagne, seigneurs éclairés, dames de charité dont la mission explicite est de soigner les indigents13. Le message n’est pas seulement transmis par oral mais aussi par le biais des almanachs et des livrets de la bibliothèque bleue dont le commerce s’étend au xviie siècle14. Eux aussi accordent une grande importance aux élixirs, sirops et autres recettes médicamenteuses.
L’arrivée de produits nouveaux
11Le succès des produits non européens révèle et accélère la confusion entre traitement et médicaments mais il manifeste aussi d’autres mutations décisives.
12L’introduction du quinquina et de l’ipécacuana entre les années 1630 et 1670 n’est pas due à la réflexion médicale mais à l’association entre des membres du clergé (les jésuites) et des commerçants. Plus révélateur encore, est le succès que connaissent ces produits auprès des souverains et des membres des cours, malgré les réticences des médecins15. Partiellement considérés comme des remèdes, le café, le thé et le tabac ouvrent un nouveau champ au médicament.
13Sans être avant le xixe siècle des produits de consommation courante, ces trois produits se répandent très vite, du moins dans les circonstances économiques et sociales du temps16. Ce succès n’est pas seulement dû à leur prix, relativement abordable, mais aussi aux fonctions multiples qu’ils sont censés remplir. Comme les remèdes plus traditionnels, ces substances facilitent la digestion, contribuent à l’épuration de l’organisme, mais elles stimulent aussi les capacités intellectuelles, dissipent les vapeurs, augmentent la vigilance et satisfont ainsi les besoins nouveaux d’individus de plus en plus nombreux (commerçants, administrateurs) voués à des tâches intellectuelles et comptables, confrontés à des négociations réclamant une attention de tous les instants. Au fur et à mesure que se développent les processus d’interdépendance entre individus qui réclament la vigilance constante de chacun17, la frontière entre l’aliment et le médicament s’estompe et le spectre d’action de la substance stimulante s’élargit au cerveau. L’usage du thé et du café est aussi lié au développement de la sociabilité mondaine qui est l’une des manifestations de l’extension de la société de cour. Café et thé sont des prétextes et des adjuvants de la conversation qui à son tour nourrit la consommation. Sans perdre son côté médical et magique, le médicament devient aussi un produit d’agrément qui stimule, fortifie tout en procurant plaisir et bien-être.
L’essor au XIXe siècle
14Replacé dans un contexte chronologique plus vaste, le xixe siècle n’est donc pas aussi révolutionnaire qu’il peut paraître dans une vision étroitement technique des choses. De plus, la consommation médicamenteuse n’a attendu ni l’isolement des alcaloïdes, ni la mise en place des premiers systèmes de prise en charge, ni la naissance de l’industrie pharmaceutique pour se développer Si ces phénomènes accélèrent le développement de la consommation, ils sont aussi contrebalancés par d’autres. La pression des intérêts professionnels, l’orientation préventive de la médecine, la hantise des crimes, de la dégénérescence et de la dépopulation, la recherche de l’économie viennent freiner les effets de l’abaissement du seuil de tolérance à la douleur et de la croissance des exigences de santé et de forme physique et mentale.
Le paradoxe du scepticisme médical
15La médecine du xixe siècle est globalement réticente face à l’usage du médicament. Largement édifiée contre la médecine traditionnelle et sa pharmacopée galénique, la médecine d’observation met en évidence l’inanité et l’absence de caractère scientifique de remèdes délivrés au petit bonheur.
16Pour des raisons tout autant sociales et politiques que techniques, la médecine clinique met l’accent sur la prévention. Seule, cette dernière permettra de limiter l’extension de la maladie et de donner au médecin la position de conseiller de la société qu’il convoite. Face au malade individuel, la plupart des médecins de la première moitié du xixe siècle font confiance à sa force vitale conformément au message d’Hippocrate, redécouvert à la fin du xviiie siècle. Aussi, bornent-ils leur action à ne pas nuire et au mieux à aider la nature. Armand Trousseau (1801-1867), célèbre clinicien du milieu du siècle, s’adresse ainsi aux étudiants lors de la rentrée solennelle de la faculté de Paris en 1842 :
Dans un grand nombre de maladies, nous n’avons pas le droit d’être fiers du résultat de notre intervention thérapeutique car la nature les mène presque toujours à bonne fin et dans ce cas, il faut bien l’avouer, l’expectation sera plus utile, ou plutôt moins inutile que bien des modes de traitement actifs18.
17Dans le cadre de ce vitalisme diffus, la douleur est interprétée comme un signe positif de réaction de l’organisme et un annonciateur de la guérison qu’il ne faut en aucun cas apaiser de peur d’interrompre le processus19. Ainsi s’expliquent largement les réticences médicales à l’anesthésie et le décalage chronologique considérable entre l’isolement de la morphine et la mise au point de la seringue hypodermique qui en permet un usage facile20.
18D’autres obstacles à la prescription des médicaments sont plutôt d’ordre institutionnel et culturel. Le triomphe de la médecine clinique se traduit par l’instauration d’une hiérarchie médicale au sommet de laquelle trônent les professeurs de clinique qui sont souvent aussi chefs de services hospitaliers. La part de la matière médicale et de la thérapeutique est bien limitée à la fois dans la répartition des chaires et dans le cursus des étudiants. Face à la chaire unique qui, dans les écoles secondaires de médecine, associe thérapeutique et matière médicale, l’addition des chaires de pathologie et de clinique constitue l’essentiel de l’enseignement21. Parmi les cinq examens du doctorat prévus par la loi de Ventôse an XI, un seul porte tout à la fois sur la thérapeutique, la chimie et la pharmacie qui n’ont ainsi, ensemble, pas plus de place que l’hygiène et la médecine légale. Pour les étudiants formés en province, la thérapeutique n’est enseignée, comme à Lyon, que pendant deux semestres situés à la fin des études alors que la clinique l’est pendant six semestres étalés tout au long des trois années d’études22. Cette ignorance de la thérapeutique a des conséquences multiples et ambiguës.
19Réfugiée dans les facultés de sciences, le Collège de France et de modestes officines, la recherche thérapeutique accomplit des prouesses en isolant très vite les principaux alcaloïdes, mais ces découvertes ne sont guère utilisées par les médecins peu instruits dans l’art de prescrire. Dans cette situation, ils sont tentés, soit d’utiliser les anciens remèdes héroïques, soit d’employer des doses massives de substances brutes (comme le mercure ou l’opium), soit de se laisser séduire par les propositions de commerçants de médicaments composés tout préparés, les spécialités, descendantes des remèdes secrets. Paradoxalement, le désintérêt médical pour le médicament est l’une des raisons de son succès, comme le notent déjà des observateurs de la fin du siècle dernier23. En effet, le plus souvent, la médecine expectante n’est guère praticable sur le terrain et se trouve face à la pression des clients qui n’acceptent volontiers le médecin que s’il permet d’accéder au médicament24.
20Intact jusqu’aux années 1870, le règne absolu de la clinique détermine longtemps encore les réticences du corps médical à l’égard du médicament. Certes, les découvertes de Pasteur, de Koch et des autres ne sont guère suivies de conséquences thérapeutiques et les espoirs déçus, comme ceux engendrés par la tuberculine, renforcent la suspicion. En matière de tuberculose, la méfiance devient même une hostilité systématique dans laquelle certains relèguent ce qu’ils appellent la « mitrailleuse pharmaceutique » au triste rôle de simple adjuvant moral dont la mission est de « semer de roses le chemin de la tombe25 ». Sans doute justifiée face à certaines thérapeutiques, cette méfiance s’étend indûment aux techniques préventives comme le BCG dont la mise au point passe presque inaperçue, dans un premier temps, aux yeux des responsables de la lutte antituberculeuse. À ce point du raisonnement, il est légitime de se demander si l’absence de formation théorique est bien la seule cause de ce quasi-refus du médicament.
Les effets des lois du marché
21En médecine comme ailleurs, des professionnels revendiquent au xixe siècle le monopole de la pratique et la surveillance de ceux qui l’exercent.
22La tentation du monopole est grande en matière pharmaceutique. Tardivement dégagés de la confusion avec les épiciers, les apothicaires, devenus pharmaciens seulement au début du xixe siècle, obtiennent en théorie par l’édit royal de 1777 et par la loi de Germinal an XI le monopole de la vente au poids médicinal des substances entrant dans le corps humain. Traumatisés par les souvenirs de la Révolution et fascinés par l’héritage de l’Ancien Régime, les pharmaciens sont, jusqu’aux années 1850, les chantres d’une profession artisanale organisée à la manière d’une corporation malthusienne contrôlant le nombre de ses membres, écartant la concurrence et protégeant son monopole. Aussi, même si le nombre des pharmaciens croît de façon spectaculaire, il reste à la fois faible (sans doute 3 à 4 000 officines au milieu du siècle) et mal réparti dans l’espace.
23Cette stratégie a plus d’inconvénients que d’avantages dans la mesure où elle va à l’encontre des logiques dominantes. Malgré la loi de Germinal, aucun gouvernement et aucune autorité judiciaire et administrative n’ose céder aux revendications pharmaceutiques, ni même appliquer la loi de 1803. Outre la défense des pharmacies religieuses, très forte sous la Restauration et le Second Empire, les gouvernements veulent respecter la liberté et ménager les intérêts du commerce et de l’industrie. La voie du commerce est d’autant plus attirante que le corps des pharmaciens la néglige, laissant à des aventuriers (fussent-ils pharmaciens) les perspectives de juteux profits réalisés grâce à l’association de la chimie et de la publicité et avec la complicité de distributeurs de médicaments dépourvus de connaissances et quelquefois de scrupules. Dans la première moitié du xixe siècle, le médicament échappe largement au contrôle de la profession pharmaceutique au fur et à mesure que celle-ci se crispe sur ses privilèges. Épiciers, droguistes, religieuses, herboristes vendent presque impunément à des gens modestes, trop éloignés de pharmaciens rares et coûteux, des médicaments de plus en plus agréables et efficaces, bientôt fabriqués en série. La défaite d’une pharmacie scientifique et contrôlée devient totale lorsque les professionnels acceptent, pour leur plus grand profit, de se placer sous la dépendance des circuits industriels et commerciaux et de renoncer à leurs revendications corporatives26.
24La banalisation du médicament est encore accentuée par le ralliement implicite des médecins aux lois du marché. À l’intérieur d’un monopole plus fermement établi que celui des pharmaciens, les médecins prônent et obtiennent la libre concurrence. Si elle va de soi dans la clientèle solvable, elle s’impose aussi bientôt à l’intérieur des premières institutions de prise en charge collective de la maladie. À la fin du siècle, le malade, quel que soit son statut, peut choisir son médecin et donc en changer. Il s’ensuit inévitablement un processus de négociation spontanée entre le médecin et son malade dans lequel le premier n’est pas toujours en position de force. En effet, dans la première moitié du siècle, le nombre de médecins croît plus rapidement que la population capable de les payer, en l’absence de tout dispositif général de prise en charge. Le phénomène est particulièrement net en ville où la concurrence s’exacerbe sous l’effet de l’accumulation des médecins. Sans qu’on puisse vraiment le mesurer, le médicament devient vite l’objet privilégié de cette négociation et les médecins affirment à l’envi qu’ils sont mieux accueillis lorsqu’ils distribuent des médicaments que des conseils. À la fin du siècle, la banalisation du médicament par la publicité, le ouï-dire, la littérature de vulgarisation médicale et la multiplication des officines accentue les pressions d’une clientèle élargie (par l’extension de la mutualité et la création de l’assistance médicale gratuite) sur des médecins à nouveau localement en surnombre27.
25Aussi, les stratégies professionnelles visant à additionner les avantages du libéralisme à ceux du corporatisme aboutissent à mettre plus facilement à la disposition d’un nombre croissant de clients des médicaments plus nombreux et abondants, sans mettre fin aux circuits de distribution parallèles. Sans renoncer à leurs caractéristiques antérieures, les médicaments accèdent au statut de produits de consommation courante. Reste à expliquer l’essentiel : les raisons de cette curieuse mutation.
Le médicament : laboratoire et révélateur
26Ajoutés aux précédents, plusieurs processus viennent renforcer à la fois la méfiance et l’attrait pour le médicament, le plaçant dans la situation où il est toujours aujourd’hui.
Médicaments et hantises sociales
27Le contexte d’inquiétude sociale profonde qui marque le siècle a des traductions précises sur la façon de considérer le médicament. Dans la première moitié du siècle, l’obsession du crime comme révélateur de la menace sociale n’est pas étrangère au vote de la loi de 1845 qui se donne pour but de « contrôler la vente des substances qui peuvent devenir la cause des crimes dont la multiplication est un sujet d’effroi pour la société28 ». Le rapporteur à la Chambre des députés est encore plus alarmiste :
Depuis quelques années, les empoisonnements se sont multipliés ; les cours d’assises ont assisté à de lugubres drames ; la presse qui en retraçait les détails a jeté l’effroi dans les familles et peut-être aussi répandu de dangereux enseignements. À la vue des facilités laissées au crime pour se procurer les substances qui donnent la mort et en particulier l’arsenic, on a accusé de toutes parts l’impuissance de la loi ou l’indifférence de l’administration [...] Personne n’ignore le détestable génie des empoisonneurs ; l’histoire a conservé le souvenir de leurs attentats ; le deuil des familles atteste de leur science infernale29.
28Ces affirmations relèvent plus du fantasme que de la réalité puisque le nombre des empoisonnements reste stable sous la monarchie de Juillet (entre 35 et 50 par an) et constitue 10 à 15 % du nombre des assassinats. Le poids institutionnel de la médecine légale, symbolisé par Mathieu Orfila (1787-1853), doyen de la faculté de médecine de Paris et conseiller écouté du gouvernement, explique la cristallisation des angoisses sur le crime par empoisonnement30. Après 1870, la montée en puissance de la hantise de la dégénérescence promeut certaines substances au statut de « dissolvants des énergies nationales31 » et les mesures prises pour les combattre deviennent des « initiatives patriotiques » telle la proposition de loi Leboucq (1868-1959) qui, en 1913, prévoit de punir tous ceux qui de près ou de loin favorisent la consommation des alcaloïdes de l’opium.
29Au-delà de la lutte contre les drogues32, il n’est pas exclu que le contexte inspire une méfiance à l’égard de tous les médicaments, en particulier lorsqu’ils sont consommés par les pauvres. L’acharnement mis à essayer de réduire la consommation médicamenteuse dans les sociétés de secours mutuels et les services d’assistance ne relève pas seulement d’un souci exacerbé d’économie, et on peut déceler derrière le discours sur les abus et les descriptions horrifiées d’un peuple adonné à une consommation effrénée le spectre d’une population qui a perdu le sens de la souffrance, de l’effort, de la peine et des valeurs traditionnelles. Cette angoisse se relie à la notion de péril social qui voit dans les exigences populaires en matière de médicaments une image et une préfiguration d’autres revendications qui pourraient mettre en péril l’ordre social.
30Néanmoins, la hantise du péril social inspire aussi une politique de réforme qui n’est pas sans effet sur la consommation des médicaments. Depuis au moins le milieu du siècle sont discutés des projets d’assistance médicale qui ne font pas mystère de leur but d’apaisement social. À celui-ci s’ajoute bientôt la volonté d’enrayer le déclin démographique du pays et l’exode rural, de limiter la mortalité infantile et d’améliorer la santé collective pour mieux répondre aux défis de l’industrialisation et de la défense nationale. Aboutissant au vote de la loi de 1893 sur l’assistance médicale gratuite, cette volonté politique accentue la médicalisation de la société et, par conséquent, la consommation de médicaments dans des couches de la population qui jusqu’alors n’y avaient pas accès.
31Certes, il y a loin du discours aux réalités. Que ce soit en matière de répression de l’usage des substances toxiques ou d’établissement de l’assistance, les initiatives se heurtent aux logiques de l’économie libérale et aux intérêts des groupes de pression. Les pharmaciens ne sont guère enthousiastes ni zélés pour appliquer les mesures de contrôle qu’ils jugent attentatoires à leur dignité et n’hésitent pas toujours à profiter des occasions de bénéfice que leur offrent les lois d’assistance. En sens inverse, les grands discours généreux sur une sorte de droit à la santé voient leurs effets limités par le très fort attachement au sacro-saint équilibre budgétaire. Enfin, il n’est pas exclu que l’on puisse étendre à l’ensemble du domaine pharmaceutique le jugement de la Société de pathologie exotique sur les projets de répression de l’usage des stupéfiants : « Il semble que les pénalités ne doivent pas être trop draconiennes si on ne veut pas exciter davantage l’ingéniosité des fraudeurs et rebuter le public par l’exagération même de la répression33 ».
Médicament et aspiration à mieux vivre
32Au-delà de cet enchaînement peut-être sommaire, le médicament se trouve au carrefour de plusieurs mouvements de fond qu’il n’est hélas pas toujours facile de décrire concrètement.
33L’abaissement du seuil de tolérance à la douleur est à lui seul un processus complexe, difficilement mesurable, où l’on connaît mieux l’évolution des discours que celle des comportements quotidiens. Certes, la douleur est valorisée dans la doctrine de l’Église catholique comme moyen de se rapprocher du Christ, de racheter ses fautes et de s’arracher au monde. La renaissance catholique du début du siècle, placée sous le signe du rigorisme, renforce la sacralisation de la douleur. À la fin du siècle, le catholicisme ultramontain, plus accommodant, prêche toujours la résignation à la douleur dans un cadre plus vaste de refus du monde moderne.
34Comme on l’a vu, le soulagement de la douleur n’est pas, pendant longtemps, un objectif central de la thérapeutique. Celle-ci devient sans doute plus douloureuse qu’elle ne l’était auparavant. La mode des sétons, des cautères, des moxas et autres vésicatoires a sans doute augmenté le niveau et multiplié l’expérience de la douleur d’origine médicale, imposant en échange la nécessité de calmants plus efficaces. De façon plus déterminante, les blessures des guerres extérieures et civiles infligées par des armes de plus en plus meurtrières ont multiplié le spectacle et la réalité de l’individu souffrant. Les transformations techniques vont sans doute dans le même sens en ajoutant aux accidents traditionnels ceux que provoquent les machines textiles, les exploitations minières et l’augmentation de la circulation. Face à tout cela, la médecine empêche plus souvent qu’auparavant les blessés de mourir sans pour autant les guérir totalement. Elle laisse derrière elle de plus en plus de semi-guéris condamnés à la souffrance.
35Aussi, l’argument selon lequel la sensibilité à la souffrance diminue mécaniquement au fur et à mesure que celle-ci s’atténue est-elle contestable pour le xixe siècle. Plus que par un mystérieux changement de mentalité, l’accueil enthousiaste de l’anesthésie s’expliquerait d’abord par une montée de la souffrance physique réelle dans la première moitié du siècle. Ce n’est que dans un second temps que l’usage des analgésiques, la croissance de la sécurité au travail, l’apaisement des conflits rendent moins fréquents et donc moins tolérés les surgissements de la souffrance physique. De plus, dans une société qui se laïcise, la douleur perd progressivement la dimension religieuse qui pouvait contribuer à la rendre plus supportable.
36La nécessité d’augmenter la force et les capacités physiques des individus, surtout les plus pauvres, est ouvertement revendiquée par le « programme de renforcement34 » qui naît au début du siècle et se renforce à partir de 1870 pour combattre la dégénérescence et adapter la population aux exigences de la production industrielle et de la défense nationale. Aux côtés des bienfaits de la gymnastique et d’un régime alimentaire carné, ses thuriféraires promeuvent l’usage des fortifiants et des produits de santé reconstituants à base de viande ou d’autres substances. Ceux-ci connaissent très vite un succès qui dépasse les frontières des classes aisées mais ne signifie pas un ralliement aux objectifs du programme. Plus qu’à ceux-ci, les consommateurs sont sensibles à la publicité qui vante ces produits, séduits par le côté ludique des dynamomètres qui se répandent dans les foires et les fêtes foraines. Au-delà, ce programme rencontre de plus anciennes traditions où la bonne mine, la vigueur, l’embonpoint sont des symboles de prospérité et de bonne santé. De façon peut-être plus insidieuse, le ralliement aux fortifiants pourrait être un moyen de se libérer des images dévalorisantes que la presse et les romans renvoient à l’homme du peuple. Caricaturant les résultats des enquêtes ouvrières et des conseils de révision, ces moyens de communication le désignent comme un être rabougri, difforme, estropié, aux chairs flasques et au teint pâle, porteur de toute une série de tares et de dangers parfois contagieux. Par cette voie, l’usage du médicament peut être le support d’une revendication de dignité.
37En parallèle avec l’exaltation de la force physique apparaît dans le même contexte la dénonciation de la fatigue et du surmenage35. Si ce discours insiste plus sur la fatigue intellectuelle que sur la fatigue physique et s’adresse en priorité aux élites, il rencontre aisément les aspirations au repos que l’on discerne à la fin du siècle dans les revendications syndicales et de façon plus ténue dans les plaintes croissantes qui s’élèvent dans les milieux modestes contre le bruit des industries voisines36. L’hymne au sommeil n’est peut-être pas seulement un discours bourgeois. Faute de l’obtenir de façon naturelle à cause d’un environnement déficient, certains, y compris dans les milieux populaires du Nord, recourent aux somnifères.
38À côté de la recherche de la force et du repos, l’angoisse est sans doute la principale pourvoyeuse de la consommation médicamenteuse, mais il est difficile d’établir solidement les choses pour la fin du xixe siècle. Certes, cette période sue l’angoisse : angoisse de la maladie vénérienne, de la tuberculose, de la dégénérescence, de la guerre. Toutes ces angoisses venues d’en haut s’infiltrent dans les profondeurs du corps social par une grande presse de plus en plus lue, par une école de plus en plus fréquentée, par l’affiche, par la carte postale de plus en plus répandue, bientôt par le cinéma. En deçà, les causes d’angoisse intime se multiplient au fur et à mesure que la mêlée sociale plus ouverte expose l’individu à des aspirations et à des frustrations multipliées. Avec la fréquentation massive de l’école, se répand à la fois la croyance dans la promotion sociale et l’angoisse de ne pas la réussir. Avec la lente transformation des relations au sein des couples, un peu plus égalitaires, l’investissement affectif et l’horizon des attentes s’élargissent en même temps que les risques d’échec37. De façon plus prosaïque, l’ouverture des grands magasins, l’explosion publicitaire accroissent la rage de posséder et la frustration de ne pouvoir l’assouvir. Souvent plus accessible que les autres produits de consommation (grâce aux premiers systèmes de prise en charge), le médicament joue le rôle de succédané (cela est clair dans la propension à consommer des vins médicinaux et des eaux minérales), voire de substitut symbolique à ce que l’on ne peut pas acquérir. Prendre un médicament serait dans ce cadre une façon symbolique d’adhérer à une société de consommation naissante38. Plus généralement, la tension naît de la rencontre entre un individu de plus en plus libre mais isolé et une société de plus en plus complexe et bureaucratique. À la fin du siècle, l’explosion du marché du médicament, l’apparition de la psychologie et de la psychanalyse traduisent ce malaise et la timide apparition d’un marché de l’amélioration de soi39. Le médicament n’est plus seulement un produit qui doit guérir mais doit aider à mieux vivre.
39Loin d’être un produit neutre prescrit pour des raisons techniques par des hommes de science, le médicament est depuis fort longtemps au centre de notre civilisation. Substance aux effets plus ou moins magiques, le médicament garde jusqu’à aujourd’hui cet aspect malgré les révolutions techniques et sociales qui l’ont rendu plus efficace et plus accessible. Pourtant, si notre siècle et le précédent représentent une indéniable accélération dans une longue histoire, ils ne le doivent pas seulement aux révolutions qui les caractérisent mais aussi à l’accentuation du processus d’individualisation. Dans une société où l’individu doit répondre seul à des défis sans cesse plus nombreux, le médicament, qui dispense de toute aide extérieure, est assez naturellement l’auxiliaire sans cesse plus prisé de chacun, bien au-delà de ses seules vertus thérapeutiques.
Notes de bas de page
1 Ce texte est paru dans Alain Ehrenberg, dir., Drogues et médicaments psychotropes : le trouble des frontières, Paris, Esprit, 1998, 264 p., p. 143-170.
2 Olivier Faure, « Officines, pharmaciens et médicaments en France au xixe siècle », Bulletin de la société d’histoire moderne, n° 44, 1989, p. 31-39. « Le rôle du médicament dans la médicalisation en France au xixe siècle », dans François Olivier Touati, dir., Maladies, médecines et sociétés, Paris, l’Harmattan, 1993, 2 vol., 294 et 339 p., vol. II, p. 197-205. « Le succès du médicament en France au xixe siècle », dans Jean-Claude Beaune, dir., la Philosophie du remède, Seyssel, Champ Vallon, 1993, 376 p., p. 216-225.
3 Alain Touwaide, « Les stratégies thérapeutiques », dans Mirko D. Grmek, dir., Histoire de la pensée médicale en Occident, Paris, Le Seuil, 1995, vol. I, 382 p., p. 227-238.
4 On trouve encore des yeux d’écrevisse, des poudres de crapaud de vipère, de castor dans la pharmacie des hospices civils de Lyon en 1812. Olivier Faure, Genèse de l’hôpital moderne : les hospices civils de Lyon (1802-1845), Paris/Lyon, CNRS/PUL, 1982, 269 p., p. 99.
5 François Lebrun, Médecins, saints et sorciers : se soigner autrefois (xviie-xviiie siècles), Paris, Messidor, 1983, 206 p. (rééd. Points Seuil, 1995).
6 Roy Porter, Health for sale : Quackery in England (1660-1850), Manchester, Manchester University Press, 1989, XI + 280 p.
7 Id., « Les stratégies thérapeutiques », dans Mirko D. Grmek, dir., Histoire de la pensée médicale en Occident, Paris, Seuil, vol. II., 376 p., p. 199-223.
8 Matthew Ramsey, « The regulation of the secret remedies in the Ancien Régime », dans Jean-Pierre Goubert, dir., « La médicalisation de la société française (1770-1830) », Historical reflections/Réflexions historiques, 1982, vol. IX, n° 1-2, p. 215-232.
9 Roy Porter, « Les stratégies thérapeutiques », dans Mirko D. Grmek, Histoire de la pensée…, op. cit., vol. II., p. 214-216.
10 Mireille Laget, Claudine Luu, Médecine et chirurgie des pauvres au xviiie siècle, Toulouse, Privat, 1984, 147 p.
11 Roy Porter, dir., The Popularization of Medicine (1650-1850), London, Routledge, 1992, 297 p.
12 Samuel-Auguste Tissot, Avis au peuple sur sa santé, Lausanne, 1761 (rééd. Paris, Quai Voltaire, 1993, 432 p.).
13 Ibid.
14 Robert Mandrou, De la culture populaire aux xviie et xviiie siècles, Paris, Stock, 1964, 222 p. (rééd. 1975). Geneviève Bollème, La Bibliothèque bleue : la littérature populaire en France aux xviie et xviiie siècles, Paris, Gallimard-Julliard, 1971, 288 p.
15 Olivier Faure, Histoire sociale de la médecine (xviiie-xxe siècles), Paris, Anthropos Économica, 1995, 272 p., p. 29-30.
16 Georges Vigarello, le Sain et le malsain : santé et bien-être depuis le Moyen Âge, Paris, Le Seuil, 1993, 400 p., p. 127-140. (rééd. Sous le titre Histoire des pratiques de santé : le sain et le malsain…, Paris, Points-Seuil, 1999, 416 p.).
17 Norbert Élias, La Dynamique de l’Occident, Paris, Calmann-Lévy, 1975, 328 p. (rééd. 1991).
18 Gazette des hôpitaux, 1842, p. 616-618.
19 Roselyne Rey, Histoire de la douleur, Paris, La Découverte, 1993, 414 p.
20 Jean-Jacques Yvorel, Les Poisons de l’esprit, Paris, Quai Voltaire, 1992, 322 p., p. 182-191.
21 Olivier Faure, « Cours et écoles secondaires de médecine en France au début du xixe siècle : une expérience révolutionnaire étranglée ? », Cahiers du centre Pierre Léon, 1998, n° 1-2, p. 9-27. Repris dans la première partie de ce volume au chapitre 1.
22 Id., Genèse de l’hôpital moderne : Les Hospices civils de Lyon (1802-1845), Paris/Lyon, PUL/CNRS, 1982, 269 p., p. 132.
23 L’Union pharmaceutique, février 1861.
24 Olivier Faure, Les Français et leur médecine au xixe siècle, Paris, Belin, 1993, 316 p., p. 238.
25 Expressions citées dans Dominique Dessertine, Olivier Faure, Combattre la tuberculose (1900-1940), Lyon, PUL, 244 p., p. 48.
26 Olivier Faure, Les Français et leur médecine..., op. cit., p. 41-61.
27 Ibid., p. 233-240.
28 Rapport du président de la Chambre des pairs (Teste) sur la loi sur les poisons le 11 juillet 1845, Le Moniteur universel, 12 Juillet 1845, p. 2109.
29 Rapport de M. de Virieu sur le projet de loi relatif à la vente des poisons présenté à la Chambre des députés à la séance du 14 juin 1845, Le Moniteur universel, 26 juin 1845, p. 1922
30 Roselyne Rey, Histoire de la douleur, op. cit., p. 174.
31 J. Simonin, « Le projet de loi Leboucq... », Bulletin de la société de médecine légale de France, 1913, p. 251-257.
32 Jean-Jacques Yvorel, Les Poisons de l’esprit, op. cit., passim.
33 Cité dans le Bulletin de la société de médecine légale de France, 1914, p. 36-41.
34 Georges Vigarello, Le Sain et le malsain..., op. cit., pour tout le paragraphe qui suit.
35 Alain Corbin, dir., L’Avènement des loisirs (1850-1960), Paris, Aubier, 1995, 471 p., p. 276-298.
36 Olivier Faure, « L’industrie et l’environnement à Lyon au xixe siècle », Cahiers des Annales de Normandie, n° 24, « Recueil d’études offert à Gabriel désert », 1992, 616 p., p. 299-311.
37 Louis Roussel, La Famille incertaine, Paris, Odile Jacob, 1991, 283 p.
38 Olivier Faure, Les Français et leur médecine..., op. cit., chap VII.
39 Alain Ehrenberg, L’individu incertain, Paris, Hachette, coll. « Pluriel », 1999, 251 p., p. 58-65. (1re édition Calmann-Lévy, 1995).
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