Chapitre VIII. Infirmes, incurables et chroniques1
Des indésirables de la médecine ?
p. 197-211
Texte intégral
1Jusqu’à la fin du xviiie siècle, la médecine et les hôpitaux s’accommodaient fort bien de la présence des incurables, chroniques et infirmes, souvent mal distingués entre eux, dans la mesure où la première avait pour but de soulager et non de guérir et les seconds d’héberger plutôt que de soigner. Paradoxalement même, certaines infirmités étaient assimilées à un état de santé médiocre ne menaçant pas la vie du malade et transformer une maladie en infirmité passait encore au début du xixe siècle pour une victoire de la médecine2. À partir du moment où commence le grand rêve de la médecine qui se donne pour but l’éradication totale de la maladie et prétend transformer l’hôpital en « machine à guérir », chroniques, infirmes et incurables renvoient les médecins à leurs limites et à leurs échecs. La tentation est alors grande de les exclure de la sphère médicale et hospitalière et d’en faire les responsables de leur état. Pourtant, le plus souvent les médecins ne guérissent pas les malades mais les empêchent de mourir multipliant ainsi paradoxalement les effectifs de cette population. On attribue aussi le phénomène aux évolutions économiques et sociales Les Comptes moraux des Hospices civils de Lyon le notent dès le Second Empire. « L’existence est devenue possible pour un bien plus grand nombre d’individus, autrefois voués à la mort dès le berceau mais qui, devenus adultes, sont plus sujets aux maladies chroniques et aux infirmités prématurées3 ». Ce changement est mis au compte du « développement du commerce et de l’industrie qui a fait la vie plus douce et plus longue à la population la moins favorisée. En même temps s’est accru le nombre de ceux qui, moissonnés autrefois dès l’enfance par la mort, parviennent maintenant à l’âge mûr mais trop souvent valétudinaires4 ».
2Comme celle des vieillards, cette population (lorsqu’elle est pauvre) se retrouve dans des asiles privés ou publics spécifiques vite débordés par le nombre des demandes d’entrée. Pour gérer ce qui devient un nouveau problème social, la société de la fin du siècle le confie de plus en plus, comme les autres, aux médecins. Ceux-ci sont d’abord chargés de maîtriser l’afflux et de faire le tri entre les incurables profonds et les « incurables curables ». Cette distinction qui peut paraître absurde ou sibylline correspond en fait à la volonté de remettre au travail le plus grand nombre d’individus possibles dans une société qui vit dans la hantise de la dépopulation et de ses conséquences pour l’économie et la défense nationale. Les premières initiatives de ce que l’on appelle aujourd’hui la réadaptation fonctionnelle viennent de là.
Le temps de l’exclusion
3Du début du siècle jusqu’aux années 1880, les incurables et les infirmes sortent du champ des préoccupations médicales en même temps que l’hôpital tente de les exclure de ses salles. Par le nombre de ceux qui en souffrent, l’incurabilité devient un problème social auquel répondent d’abord des initiatives charitables privées ou hospitalières. Avec la mise en place des politiques d’assistance municipales puis nationales, la question des incurables et des infirmes devient politique.
Silence médical et stigmatisation
4Encore présents dans le Dictionnaire des sciences médicales édité par Panckoucke entre 1812 et 1820, les développements sur les maladies incurables disparaissent dans le Dictionnaire de médecine ou répertoire des sciences médicales publié entre 1832 et 1846. Les maladies incurables et la notion d’incurabilité sont tout aussi absentes du monumental (100 volumes) Grand dictionnaire médical publié sous les auspices de Dechambre et Lereboullet entre 1860 et 1890. Il resterait ici à scruter plus précisément les notions d’infirmité, de chronicité voire de convalescence pour dresser un tableau exact des relations que la science médicale entretient avec les malades qui échappent au modèle des maladies aigües et a priori curables.
5Marginalisés dans la science médicale, les incurables et ceux qui leur sont rattachés (chroniques, infirmes) sont en revanche au cœur des préoccupations des médecins qui desservent les hôpitaux. À partir de 1830 surtout, l’adoption de la méthode numérique du docteur Louis (1787-1872) met en évidence l’ampleur du problème en même temps qu’elle le crée. La statistique médicale signale d’abord l’inégale répartition de la mortalité. Ainsi le frère du célèbre Frédéric Ozanam écrit que : « Alors que les maladies aiguës ne donnent qu’un nombre infime de décès, ceux-ci se concentrent sur la phtisie, les catarrhes séniles, les hydropisies et les apoplexies5 ». Un de ses collègues note que la mort frappe aussi cruellement les chroniques que l’on repère à leurs entrées multiples : « Il est peu de malades qui n’aient figuré plusieurs fois sur la liste des sortants avant d’être enfin portés sur celle des morts6 ». Nombreux chez les phtisiques, ce genre de malades est aussi bien représenté chez les femmes dont la pathologie spécifique a, aux yeux des médecins du temps, une grande propension à la chronicité. Ainsi, les maladies nerveuses, l’hystérie, les anévrismes, les cancers du sein et de l’utérus7. La statistique de la mortalité montre aussi la fréquence des décès survenus dans les quelques jours qui suivent l’entrée à l’hôpital8. Les médecins en déduisent que ces morts étaient incurables au moment de leur entrée dans les salles.
6Les extrapolations médicales à partir des chiffres vont beaucoup loin. Si certains voient dans l’importance de ces pathologies le résultat de l’âge, de la misère, du travail ou de la débauche9, la plupart préfèrent y repérer l’effet pervers de la peur de l’hôpital. Les malades, surtout les femmes, n’y entreraient que tardivement, après avoir épuisé les ressources de l’automédication, s’être livrés aux conseils des commères et aux manœuvres des charlatans, et avoir donc aggravé et compliqué leur maladie. Ces entrées tardives sont aussi attribuées à la démoralisation. « Les incurables, les insensés, les paralytiques et tous les mourants que l’égoïsme, la cupidité, l’ingratitude et quelquefois le crime se hâtent de venir cacher à l’hôpital, viennent s’emparer des lits10 ». Sous des formes différentes, cette affirmation est reprise comme un leitmotiv dans tous les comptes rendus médicaux des hôpitaux lyonnais des années 1830-1840.
7Largement responsables de leur état et révélateurs de la démoralisation sociale, ces malades ont aussi le tort de perturber le bon déroulement de la médecine clinique. « Chez les vieillards et les décrépits de toute sorte, les maladies se dessinent d’une manière vague et incomplète au point que le diagnostic paraît souvent impossible et qu’il est difficile de reconnaître les caractères d’une entité morbide classée11 » écrit un médecin hospitalier lyonnais des années 1830. Beaucoup d’entre eux présentent, en effet, une pathologie complexe associant affections pulmonaires et digestives.
8La présence des incurables, chroniques et infirmes dans l’hôpital empêche la médecine clinique de prouver sa supériorité et son efficacité, soit en révélant ses échecs thérapeutiques (surmortalité), soit en remettant en cause sa capacité d’établir des diagnostics irréfutables. Dans ces circonstances, les médecins surestiment sans doute le phénomène puisque certains évaluent aux trois cinquièmes, voire aux neuf dixièmes des hospitalisés le nombre de ces différentes catégories. D’autres signalent l’extension du phénomène. D’abord limitée aux salles de fiévreux, la présence des chroniques est ensuite repérée chez les psoriques (souffrant des maladies de la peau), dans les services d’enfants et ceux de chirurgie12.
L’archipel des incurables
9Cette intolérance croissante des médecins croise les préoccupations des gestionnaires des grands hôpitaux de plus en plus sensibles au raisonnement utilitariste. L’observation statistique leur révèle la présence dans les salles de malades, d’infirmes, de paralytiques, de vieillards et de convalescents, dont les séjours atteignent parfois des durées stupéfiantes13. Soucieuse d’ordre, d’économie et d’efficacité, l’administration dénonce la présence de ceux qui occupent indéfiniment et sans résultat des lits qui pourraient servir à un grand nombre de malades atteints d’affections aiguës et gaspillent ainsi le patrimoine des pauvres. Dès la fin des années 1810, cette intolérance croissante se traduit par des expulsions manu militari des salles de l’hôtel-Dieu. Les frères et les gardes de l’établissement s’emparent d’un malade choisi pour son séjour particulièrement long et injustifié et le déposent chez un voisin ou à défaut en pleine rue. Ces actions suscitent l’hostilité générale. Les témoins, les habitants du quartier s’attroupent et ramènent le malheureux à l’hôpital qui cède devant les cris et les menaces de désordre. Lorsque l’opération échoue, on appelle à l’aide les agents de la force publique qui dressent procès-verbal aux employés de l’hôpital. Saisis, les maires, le préfet obligent vertement les hospices à réintégrer les malheureux expulsés14. Par ailleurs, les administrations deviennent plus sensibles aux arguments médicaux. Dès les années 1820, les demandes de transfert sont souvent motivées par des considérations sur l’échec répété des traitements antérieurs, les menaces sur la santé des autres hospitalisés, les risques liés à un séjour trop prolongé à l’hôpital15.
10Ces tentatives de tri ont plus de succès au fur et à mesure que s’ouvrent des établissements spécialisés. Dans les plus grandes villes au moins, la distinction classique entre les Hôtel-Dieu réservés aux malades et les Charité qui accueillent les enfants les vieillards et les filles enceintes ne paraît plus suffisante. Ainsi à Lyon, l’hospice de l’Antiquaille fondé en 1803 comme dépôt de mendicité devient très vite un hôpital consacré aux seuls fous vénériens et autres dartreux La présence de cet établissement spécialisé stimule l’exclusion de ces malades des deux établissements principaux. Héritier des hôpitaux généraux, les dépôts de mendicité départementaux prévus par le décret de 1808 sont un autre témoin d’une approche plus compartimentée de l’assistance. À Lyon, la municipalité ouvre dès 1830 un dépôt municipal trente ans avant que le département ne satisfasse aux dispositions du début du siècle. À ce réseau il faut ajouter les établissements pour les sourds-muets et les aveugles qui permettent la sortie de ces infirmes des hôpitaux. Enfin, une multitude d’asiles privés souvent confessionnels, paroissiaux ou congréganistes, comme les Petites sœurs des pauvres permettent de « désengorger » les hôpitaux.
11Certaines affections dont les porteurs sont chassés des hôpitaux suscitent la compassion des âmes charitables. C’est au spectacle de trois malheureuses incurables chassées de l’Hôtel-Dieu de sa ville de Lyon qu’Adelaïde Perrin (1789-1838), jeune bourgeoise lyonnaise décide de créer, en 1819, l’œuvre des incurables d’Ainay16. Quelques années plus tard, une riche veuve lyonnaise, Jeanne Garnier (1811-1853) crée l’Œuvre du Calvaire destinée à « recueillir les femmes atteintes de plaies incurables qui sont renvoyées des hôpitaux ou ne peuvent y être admises17 ». Tout au long du siècle, se créent des institutions du même type pour les hommes, les enfants, les jeunes filles. La capacité d’accueil des œuvres dans la région lyonnaise (Loire et Rhône) connues passe d’une quarantaine de lits en 1830 à près de 600 à l’aube du xxe siècle. De là elles essaiment dans toute la France à l’image de l’œuvre du Calvaire qui, à côté de Saint-Étienne (1875) ouvre des succursales à Paris (1874), Marseille (1881), Bordeaux (1906). Très pieuses, toutes n’offrent aux incurables que le travail, le dévouement de personnes bien nées plus soucieuses du salut éternel que d’efficacité sociale ou de soins médicaux. Les premières institutions spécialisées n’impliquent aucune idée de réadaptation18.
12Ces œuvres privées ne réussissent pas à purger les salles de malades de tous les indésirables qui continuent à y séjourner. Les hospices civils de Lyon croient y arriver en convertissant, en 1845, une de leurs propriétés rurales en hôpital d’incurables. Il s’agit très ouvertement de faire le vide dans l’Hôtel-Dieu. Les pensionnaires ne sont admis que sur l’avis des médecins de l’hôpital qui doivent sélectionner « les malades qui, sans espoir de guérison, ont encore besoin de nos secours ». Cette création s’accompagne d’une définition plus précise de l’incurabilité. Soumis à deux visites médicales préalables et à une contrevisite après un an de stage, l’incurable est distingué des fous, des idiots, des épileptiques, des phtisiques, des scrofuleux et des psoriques. Seuls les cancers, les paralysies, les anévrismes, la cécité, les incontinences et l’asthme sont des titres reconnus pour entrer dans l’institution19. Installé à plus de dix kilomètres de Lyon en pleine campagne, l’hôpital d’Incurables du Perron inaugure cette relégation des vieillards et de tous les « non malades » hors de la ville, laissant dans les établissements du centre-ville les seuls malades curables, preuves manifestes et visibles des succès médicaux. Comme dans les œuvres privées, la spécialisation est symbole d’abandon médical. Le service du Perron devient la hantise des médecins et des internes hospitaliers, si bien que sa desserte tombe aux mains d’un médecin de village, aidé d’un seul interne de première année. La médicalisation de l’incurabilité n’est pas à l’ordre du jour au milieu du xixe siècle. Avec le Perron, l’hôpital rentre dans une logique infernale. Plus il crée de places d’incurables, plus ceux-ci paraissent nombreux. Malgré la croissance du nombre de lits, de 200 à plus de 400 (entre 1850 et 1880), les incurables et les chroniques continuent d’encombrer les salles de malades et investissent les hospices de convalescents comme celui de Sainte-Eugénie créé à la fin du Second Empire à une dizaine de kilomètres au Sud de Lyon20.
13Pire encore, les incurables envahissent littéralement les trois institutions successives tenant lieu de dépôt de mendicité. Au lieu des mendiants valides, derniers avatars des « mauvais pauvres », qu’elles voulaient enfermer et redresser, elles hébergent des individus atteints d’infirmités graves, de cécité, de paralysie, de tremblements des membres, d’affections chroniques, de démence sénile. Devenu départemental et installé à une dizaine de kilomètres au Nord de Lyon, le dépôt de mendicité d’Albigny compte à ses débuts (1860) « deux tiers de reclus présentant des degrés d’invalidité divers et parmi les rares valides, il n’en existe que peu qui le soient complètement21 ». Jusqu’en 1914 au moins, s’accumulent les lamentations contre la présence massive d’infirmes, de disgraciés et d’handicapés22.
14À ce rythme, l’incurabilité devient vite un problème politique. À Lyon, municipalité et conseil général tentent, à partir de 1884, de construire ensemble un hôtel des Invalides que la ville réalise finalement seule, et inaugure en 190623. Dès sa création, ses gestionnaires redoutent que ses capacités soient insuffisantes et décident d’en exclure les chroniques et les tuberculeux. Pourtant, la liste des reçus reste impressionnante et montre bien l’extension de la notion d’invalide dans la deuxième moitié du siècle. Outre les infirmités « classiques » (cécité, surdité), elle fait place aux états généraux dégradés (usure générale), aux handicaps moteurs (atrophie musculaire, ataxie locomotrice), aux affections chirurgicales (fractures vicieuses, hernies volumineuses) et médicales dégénérées (affections cardiaques, emphysème, catarrhes chroniques24). Comme dans d’autres domaines, les initiatives locales servent de matrice aux lois nationales. En visant les infirmes et les incurables aux côtés des vieillards, la loi de 1905 sur l’assistance obligatoire aux vieillards, infirmes et incurables (privés de ressource) ne constitue pas seulement une rupture dans la prise en charge financière mais elle symbolise aussi un changement dans l’appréhension des problèmes posés par ces populations.
La lente médicalisation de l’incurabilité
15Bien sûr tout ne se modifie pas radicalement ni brutalement. Dans certaines affections devenues centrales comme la tuberculose, les médecins ont tendance à reprendre la vieille distinction entre les curables auxquels s’adresse le séjour sanatorial et les soins du dispensaire et les incurables condamnés au séjour dans des quartiers d’hôpitaux. Là aussi l’application de cette distinction n’est pas facile et les condamnations pleuvent sur ces malheureux qui ont caché leur maladie et s’incrustent dans les sanatoriums au détriment des tuberculeux curables ou améliorables.
16Pourtant avec la découverte des germes et la multiplication des opérations la médecine connaît un regain d’optimisme et espère voir reculer les frontières de l’incurabilité. Même dans le cas du cancer la démarche « tend à isoler, à spécifier par leurs symptômes propres chaque variété de cancer plutôt qu’à les réunir en une classe commune » et le même article du Dictionnaire de Dechambre conclut que « le mot cancer pris dans son acception ancienne de tumeur maligne a fait son temps25. » Dans le même temps, l’espoir renaît et les opérations ou ablations des régions où siège le cancer passent de plus en plus pour le meilleur moyen d’action26. Dans le domaine de l’épilepsie, c’est l’usage du bromure de potassium qui nourrit les espoirs de guérison.
17Plus encore que ces derniers, c’est le rassemblement des populations considérées comme incurables modifie le regard que l’on porte sur eux. Grands spécialistes des nosographies, les aliénistes sont les premiers à distinguer l’épilepsie du reste des aliénés. Partout ailleurs, l’observation des incurables amène à distinguer leurs différences.
18Au-delà du monde médical, le contexte politique, économique et social marqué par la hantise de la dépopulation pousse à envisager de mettre au travail et de rendre socialement utiles le plus grand nombre de personnes.
Le rôle pionnier de l’épilepsie
19De plus en plus mal tolérés dans les familles, exclus des hôpitaux et même des hospices d’incurables, les épileptiques sont confondus avec les fous et considérés comme irrécupérables par les aliénistes les plus célèbres (Esquirol [1772-1840] Ferrus [1784-1861]). À partir de 1850, une pléiade de médecins (Delassiauve [1804-1893], Legrand du Saulle [1830-1886], Antoine Lacour [1817-1909], Bourneville [1840-1909]) imaginent pour ces malheureux une vie nouvelle, qu’eux-mêmes (cas de Bourneville) ou d’autres, proposent au même moment, pour d’autres incurables sociaux. Ils plaident d’abord pour l’ouverture de quartiers spécialisés réalisés dans quelques hôpitaux (Bicêtre, Moulins, Bourges). Simultanément, plusieurs initiatives charitables individuelles créent des colonies, des hospices, ou des services pour épileptiques à Ladevèze (Cantal), à la Force (Dordogne), à Tain l’Hermitage (Drôme, 1856), aux Hospices de Lyon (fondation Courajod, 185827). Dans les années 1870, les autorités du département du Rhône réunissent une commission chargée d’établir un hospice spécial28. De Paris viennent des enquêtes statistiques qui révèlent l’étendue de la maladie et des projets de loi qui prévoient l’ouverture systématique de quartiers annexes dans les asiles d’aliénés, pour les épileptiques d’un côté, les idiots et les crétins de l’autre. Si peu de ces projets aboutissent, quelques départements votent des subsides pour assurer l’hospitalisation gratuite des épileptiques indigents, le plus souvent sous la pression des demandes familiales de placement29.
20Ainsi regroupés, les épileptiques ne sont plus considérés « comme des malheureux à garder mais comme des malades à soigner ». À l’origine de ce retournement, la découverte des propriétés curatives du bromure de potassium qui, mieux que le gallium, plus ancien, fera les beaux jours de la thérapeutique asilaire, aux côtés de l’arsenic, de la digitale et de l’hydrothérapie30. À l’espoir mis dans la thérapeutique s’ajoute celui investi dans le travail. Celui-ci n’est plus désormais une décision morale, mais bien un véritable traitement. « L’oisiveté doit être combattue car elle augmente la fréquence des crises en développant les tendances mélancoliques et hypochondriaques31 ». À l’opposé, « le travail fait partie de cette hygiène qui doit soumettre les malades à une sorte d’entraînement physique et moral qui change les conditions de leur existence32 ». C’est dire que le travail a bien pour horizon la réadaptation, même si le mot n’existe pas. Dans cette optique, on critique les travaux de terrassement souvent imposés aux hommes épileptiques, car « ils sont trop pénibles et ne constituent pas une profession qui leur permette d’améliorer leur existence ».
21Organiser le travail, c’est « habituer les épileptiques à vivre en société, combattre les effets de l’isolement qui les rend irritables et réfractaires à toute discipline33 ». Allant plus loin, l’hôpital de l’Antiquaille ouvre, à la fin du siècle dernier, une classe pour les enfants épileptiques. Tout cela rentre parfaitement dans cette nouvelle définition de l’assistance aux épileptiques : « Il faut se préoccuper du comitial34, s’intéresser à tout ce qui l’intéresse, développer son intelligence, lui inspirer l’amour du travail et lui créer des occupations35 ». Du reste, les jugements médicaux sur les épileptiques les rapprochent du modèle scolaire. L’épileptique est un enfant. Comme lui, il a des défauts mais comme lui, il est d’abord perfectible36. Décider que désormais les épileptiques ne seront plus hospitalisés qu’à titre provisoire et renvoyés chez eux avec le recours à la consultation externe, est tout à fait révélateur de ce nouvel optimisme.
22Laboratoire dans lequel se rode un nouveau modèle de « gestion des incurables », le traitement hospitalier des épileptiques montre aussi le rôle que jouent, dans ce retournement, la croyance dans le progrès et l’utilitarisme social, bien au-delà des seuls médecins spécialistes. À voir l’enrôlement précoce des notables dans cette croisades, à entrevoir la pression des familles les plus modestes pour obtenir le traitement de leurs épileptiques, on finit par douter que les intérêts professionnels et sociaux des spécialistes soient seuls à l’origine du processus de catégorisation des indigents.
Les enfants et l’espoir de guérison
23Le retour en force de l’optimisme est aussi spectaculaire, on ne s’en étonnera pas, pour les enfants. Devant le grand nombre d’enfants débiles et scrofuleux, futurs candidats à la chronicité et à l’infirmité, qui s’accumulent dans les services spécialisés, l’administration hospitalière lyonnaise saisit très vite les intérêts qu’elle peut tirer de la découverte des vertus du traitement héliomarin dans les années 1880. Au moins en théorie, l’hospice de Giens (Var), ouvert par les Hospices de Lyon en 1892, doit accueillir tous les enfants fragiles qui pourraient alimenter la population des chroniques. Bien sûr l’initiative n’est pas purement locale et l’on connaît la construction des sanatoriums d’enfants sur tous les littoraux et en particulier à Berck. Ce mouvement montre bien l’application de la médecine préventive au domaine de l’incurabilité et la renaissance de l’espoir médical37.
24Celui-ci s’étend aussi à des cas plus tragiques. Résultat d’une initiative individuelle non médicale, la fondation Richard (1856) et son hospice Saint-Alban sont à Lyon l’illustration la plus achevée de la nouvelle approche de l’incurabilité. Rassemblant « des jeunes garçons catholiques, pauvres infirmes ou incurables de la paroisse Saint-Nizier et à défaut des autres paroisses de la ville », l’institution semble, au premier abord, très traditionnelle. Pourtant, il s’agit de fournir aux jeunes pensionnaires « un lieu de retraite où ils puissent être reçus et traités ». Si l’œuvre exclut les idiots, les épileptiques, les sourds muets..., elle réserve ses bienfaits à tous ceux dont les infirmités peuvent être soulagées au moyen d’un traitement médical. Celui-ci est en effet très présent : visites régulières et fréquentes du médecin, possibilité de pratiquer des opérations, mais surtout emploi de toniques, de bromure, d’iodure de potassium et d’huile de foie de morue. Bien sûr, le régime alimentaire, l’hydrothérapie et la cure d’air viennent étayer les effets escomptés de ces médications. L’hospice Saint-Alban y ajoute « des exercices appropriés pour développer les muscles qui ne sont pas définitivement atrophiés », exercices dirigés par... l’aumônier. Le travail n’a pas perdu son rôle. Défini comme une « loi divine, avant tout saint et moralisateur », il s’inscrit pourtant dans une volonté nette de mettre fin à l’exclusion de « ces jeunes malheureux atteints de déviations de toute sorte qui languissent et s’éteignent dans l’ignorance et l’oisiveté, souvent dans le vice et si l’intelligence a conservé quelque vigueur, elle ne les rend que plus malheureux en leur faisant mieux sentir l’inégalité cruelle dont ils sont victimes38 ». Ainsi, même dans une institution catholique et conservatrice, cheminent les idées neuves face à ce qui devient l’anormalité.
Le médecin expert, juge et éducateur
25Alors que certaines affections autrefois considérées comme incurables sont traitées par une minorité de médecins spécialisés, une partie croissante de leurs confrères est concernée par le problème surtout à partir de la mise à exécution de la loi de 1905.
26Si pour être admis aux autres lois d’assistance, la preuve de l’indigence suffit, celui qui veut bénéficier de la loi de 1905 au titre de l’infirmité ou de l’incurabilité doit présenter les preuves de ces dernières. Le recours au médecin expert dans ce domaine n’est pas nouveau. On le repère dès 1824 dans la loi qui admet à la retraite les juges atteints d’infirmités graves et permanentes. À ce stade, l’initiative ne leur appartient pas et les commissaires qui décident des pensions considèrent les praticiens comme des témoins parmi d’autres qui produisent de simples déclarations39.
27Soixante ans plus tard, en revanche, la liquidation anticipée des pensions de la Caisse nationale des retraites pour les blessés et infirmes, incapables de tout travail, est constatée par les certificats des médecins traitants qui doivent être confirmés par le certificat d’un médecin assermenté nommé par le préfet40. Cette position est reprise dans les discussions de la loi de 1905 où l’on affirme que le constat doit être fait avec soin et compétence et que deux examens valent mieux qu’un41. Si l’on connaît mal le comportement réel des médecins en ce domaine, il est jugé trop laxiste par les autorités administratives qui leur font trois reproches : ils négligent les possibilités d’amélioration et confondent trop souvent les notions de chronicité et d’incurabilité, convertissant aisément les chroniques en incurables leur permettant l’accès au bénéfice de la loi ; ils n’hésitent pas à confondre infirmité/incurabilité et incapacité totale de travail, outrepassant leurs droits ; ils tendent à confondre une partie des aliénés, épileptiques, idiots parmi les infirmes et incurables.
28Visiblement deux logiques s’affrontent ici : celle des médecins qui étendent le champ de l’incurabilité pour évacuer de leur domaine le plus grand nombre possible de mauvais malades ; la logique administrative qui, pour des raisons financières surtout, tend à les restreindre. La deuxième l’emporte, comme le prouve la décision de la commission centrale, de ne pas appliquer la loi de 1905 aux moins de seize ans. Les médecins gardent donc plus d’infirmes et d’incurables qu’ils ne l’auraient voulu42.
29Pour des raisons budgétaires et démographiques, il est jugé nécessaire de mettre au travail et de réintégrer le plus grand nombre possible d’anormaux dans la société, et donc de trier entre eux ceux qui sont « utilisables, récupérables », des « anormaux profonds » dits aussi « irrécupérables ». C’est dans le projet de loi sur l’assistance éducative aux mineurs infirmes et incurables que cette nécessité apparaît le mieux. Il ne s’agit plus ici d’assurer la vie matérielle de l’assisté, mais « de lui assurer une éducation professionnelle spéciale appropriée à ses moyens, en vue de permettre son reclassement normal dans la société ». Le problème est d’apprécier si, et dans quelles conditions, on pourra donner un métier à l’enfant, quel métier ses facultés lui permettent d’apprendre et dans quel établissement il devra être de préférence dirigé. Les préoccupations budgétaires et d’efficacité ne sont pas oubliées :
Il s’agit de trier parmi les enfants infirmes et incurables ceux qui sont plus ou moins susceptibles d’être utilisés et de profiter réellement de l’assistance. Le triage bien fait, il sera possible de ne concentrer les efforts éducatifs que sur les mineurs vraiment susceptibles d’adaptation à un travail intégral ou partiel et d’assurer aux autres, aux non utilisables, un simple entretien matériel suffisant et convenable43.
30Pour réaliser ce tri, aucune norme n’est aisée à établir a priori et aucun décideur ne s’impose. Rédigé par le Conseil supérieur d’assistance publique, le projet confie la tâche au médecin. Outre le certificat habituel, le texte prévoit qu’un autre, rédigé par des médecins ayant des connaissances spéciales, déterminera l’origine et le degré de l’incurabilité, ainsi que les perspectives de placement. Des médecins désignés par le ministre pratiqueront un autre examen et formuleront une proposition de placement. Certains médecins proposent même de créer un hospice dépositaire central d’observation qui serait un instrument de triage, de contrôle et de distribution44. Faute de concurrent et sachant utiliser leur expérience du tri réalisé en particulier dans les dispensaires antituberculeux, les médecins s’emparent donc ici d’un secteur pour des raisons sans doute plus professionnelles que scientifiques. C’est ce que prouve leur incapacité à proposer un autre modèle que celui élaboré par d’autres.
31Si les médecins impliqués affirment haut et fort la nécessité d’un triage scientifique et de connaissances spécifiques, ils se gardent bien de les préciser, et pour cause. De même, les projets d’assistance éducative qu’ils définissent ne tranchent guère avec les vieilles méthodes et ne font guère de place à leur compétence propre. Associant la formation morale, la formation intellectuelle, le perfectionnement physique (jeu et gymnastique) et l’apprentissage d’un métier, ils ne laissent guère d’occasion au médecin de prouver sa spécificité et sa compétence45.
32À ma connaissance, les seuls à entrevoir le retour des incurables dans la médecine tel qu’il se produira dans l’Entre-deux-guerres et surtout après 194546 ne sont pas médecins. Ainsi Hermann Sabran (1837-1914), président du Conseil d’administration des hospices civils de Lyon, juriste, rapportant sur le premier projet de loi sur l’assistance obligatoire aux vieillards infirmes et incurables en 1889, considère que l’état des incurables réclame des soins qui exigent un personnel nombreux et peut s’aggraver ou offrir des complications qui nécessitent une intervention médicale. Aussi, souhaite-t-il installer des établissements spécialisés situés à proximité des grandes villes, afin d’assurer le concours du corps médical et le recrutement du personnel secondaire, mais il est encore bien seul47.
33Écrit sans recherche complémentaire à partir de deux articles rédigés il y vingt-cinq ans, ce texte n’a été retenu pour signaler l’intérêt qu’il y aurait à retravailler sur la façon dont la médecine, le système sanitaire, la société créent des catégories de malades et les traitent. Cette construction sociale est évidemment tributaire de l’état de la médecine. Avec le triomphe de la médecine clinique qui réclame des « beaux cas » bien déterminés, les personnes qui souffrent de pathologies multiples n’entrent guère dans ce schéma. La méfiance est encore plus grande à l’hôpital où a lieu cet enseignement clinique. Les porteurs de pathologies peu claires ou rétives au traitement contrarient aussi les prétentions médicales à guérir les maladies. Établi au début du xixe siècle, ce schéma ne fait que se développer puisque la médecine empêche de mourir plus qu’elle ne guérit. La baisse de la mortalité infantile nourrit les rangs d’une nouvelle catégorie d’adultes : celle des valétudinaires. Stabilisés par la cure sanatoriale, des tuberculeux jeunes deviennent ce que de plus en plus de médecins et d’administrateurs nomment des « non valeurs sociales » ; ce dernier terme signale que la construction sociale de ces catégories ne vient pas de la seule médecine. Dans un monde de plus en plus urbain et industriel où se répand le salariat, l’inactivité est de moins en moins tolérée. En France, la hantise de la dépopulation et de la dégénérescence, pousse à « récupérer » une partie de ces populations pour leur donner une utilité sociale. La médecine est alors convoquée pour trier entre les « irrécupérables » et les « récupérables ». Si l’on essaie de replacer cette histoire sur une plus longue durée, il faut signaler qu’au xixe siècle, les notions de chronicité et d’incurabilité se fondent sur des approches populationnelles et non nosologiques, contrairement à ce que George Weisz vient de montrer dans son histoire de la construction de la notion de maladies chroniques au xxe siècle48.
Notes de bas de page
1 Ce texte écrit en juin 2015 synthétise deux petits work papers publiés en 1990. Le premier « La médecine et les incurables en France au xixe siècle » est paru dans « Classer les assistés », Les cahiers de la recherche sur le travail social, n° 19, p. 41-49. « L’hôpital et les incurables au xixe siècle : l’exemple de Lyon » est paru dans Les Cahiers du CTNERHI (Centre technique national d’études et de recherche sur les handicaps et les infirmités) n° 50, avril-juin, p. 71-78.
2 Article « Infirmités », Dictionnaire des sciences médicales, vol. XXIV, 1818, 595 p., p. 512-525.
3 Compte-moral et administratif des Hospices civils de Lyon pour 1855, Lyon, 1856, 34 p., p. 5.
4 Id., pour 1865, Lyon, 1866, 53 p., p. 3.
5 Compte-moral des Hospices civils de Lyon pour 1832, Lyon, 1834, 52 p., p. 20-21 (rapport du Dr Ozanam).
6 Compte administratif des Hospices civils pour 1835, Lyon, 1836, 51 p., p. 45 (rapport du Dr Monfalcon).
7 Compte-moral des Hospices civils de Lyon pour 1832, op. cit., p. 22-23 (rapport du Dr Polinière).
8 Compte administratif pour 1835, op. cit., rapport du Dr Rougier, p. 43-44. « La huitième partie des morts se compose d’individus qui ne comptent pas trois jours de résidence dans l’hôtel-Dieu ».
9 Compte-moral des Hospices civils de Lyon pour 1834, Lyon, 1836, 51 p. (rapport du Dr Monfalcon).
10 Ibid., rapport du Dr Gubian.
11 Rapports du Dr de Polinière : comptes-moraux et administratifs de 1834 et 1835.
12 Olivier Faure, La Médicalisation de la société au xixe siècle dans la région lyonnaise, thèse d’État, Lyon, 1989, 3 vol., 869 + 432 p., dactyl., vol. I, p. 347-348.
13 Compte administratif pour 1835, op. cit., (rapport du Dr Rougier).
14 Ibid., p. 172-174.
15 Olivier Faure, Hôpital santé, société, les Hospices civils de Lyon dans la première moitié du xixe siècle, thèse 3e cycle, Lyon 2, 1980, 326 p., dactyl., p. 192. Publié en partie sous le titre Genèse de l’hôpital moderne, les Hospices civils de Lyon (1802-1845), Paris/Lyon, CNRS/PUL, 1982, 269 p.
16 Théodore Perrin, Notice historique de l’œuvre des incurables d’Ainay, Lyon, s. d., Rossaly, 7 p.
17 Abbé Chaffanjon, Les Veuves et la Charité : l’Œuvre du Calvaire et sa fondatrice, Lyon, Briday, 1872, 180 p.
18 Olivier Faure, La médicalisation de la société…, op. cit., vol. I, p. 352-356.
19 Raymond Philipeaux, Les Incurables du Perron, Lyon, Savy, 1850, 39 p.
20 Olivier Faure, La médicalisation…, op. cit., vol. I, p. 356-359 et 324-325.
21 Alfred Colliander, Les Vieillards indigents dans quelques institutions lyonnaises de 1789 à 1870, thèse, IEP, Grenoble, 1982, 285 p., p. 159, 208, 288.
22 Édith Lavirotte, Le Dépôt de mendicité d’Albigny : son histoire et sa clientèle (1862-1914), mémoire de maîtrise, Lyon 2, 1983, 188 + 53 p.
23 Fabien Genet, L’Hôtel des invalides du travail de Lyon, Lyon, 1913, 37 p.
24 Règlement de l’Hôtel des invalides du travail, Lyon, Imprimerie nouvelle lyonnaise, 1901, 20 p.
25 Article « Cancer », Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, tome XII, 1871, 792 p., p. 148-153.
26 Jean-Pierre Beaude, Dictionnaire de médecine usuel à l’usage des gens du monde, Paris, Didier, 1849, 2 vol., vol. 1, article « Cancer ».
27 Antoine Lacour, De l’état actuel de l’assistance des épileptiques et de la nécessité de les hospitaliser, Lyon, Mégret, 1878, 37 p. Id., De l’assistance des épileptiques, Lyon/Paris, Storck/ Masson, 1891, 49 p.
28 Archives départementales du Rhône (ADR,) 1 X, 14, Projet d’hospice pour épileptiques.
29 Olivier Faure, « L’épilepsie entre malheur et maladies : quelques exemples régionaux au xixe siècle », Le Monde alpin et rhodanien, 1986, n° 2, p. 83-96. Article reproduit dans ce volume au chapitre suivant.
30 Antoine Lacour, De l’assistance..., op. cit., p. 4.
31 Ibid., p. 13.
32 Ibid., p. 16.
33 Antoine Lacour, De l’état actuel..., op. cit.
34 On appelle ainsi les épileptiques car dans la Rome antique une crise d’épilepsie suspendait les comices électoraux.
35 Antoine Lacour, De l’assistance..., op. cit. Intervention de Carrier à la suite de l’exposé de Lacour.
36 Archives municipales de Lyon, série Q, épileptiques. Certificats du Dr Lacour (1879).
37 Olivier Faure, La médicalisation…, op. cit., vol. I, p. 364-366.
38 Toutes les citations concernant l’hospice de Saint-Alban sont tirées de Pierre-Just Navarre, Notice sur la Fondation Richard, hospice Saint-Alban, Brignais, 1914, 128 p.
39 Recueil des textes officiels concernant la protection de la santé publique, t. I, Loi du 16 juin 1824 concernant l’admission à la retraite des juges atteints d’infirmités graves et permanentes.
40 Id., tome III, Décret du 22 décembre 1886 portant règlement d’administration publique sur le fonctionnement de la Caisse des retraites pour la vieillesse (art. 20).
41 Conseil supérieur de l’assistance publique, 1889, fascicule 32, organisation de l’assistance aux vieillards indigents et aux incurables : rapport de Hermann Sabran.
42 Recueil des textes officiels..., op. cit., t. IV, Circulaire du 6 mars 1910 concernant l’assistance obligatoire aux vieillards, aux infirmes et incurables.
43 Conseil supérieur de l’assistance publique, 1911, fascicule 109, Projet de loi sur l’assistance aux mineurs infirmes et incurables. Voir surtout le rapport du Dr Routinovitch sur les catégories médicales des enfants infirmes et incurables.
44 Ibid.
45 Ibid.
46 Patrice Pinell, « Fléau moderne et médecine d’avenir : la cancérologie française entre les deux guerres », Actes de la recherche en sciences sociales, n° 68, juin 1987, p. 45-77.
47 Cf. note 12.
48 George Weisz, Chronic Disease in the Twentieth Century : a History, Baltimore, John Hopkins university press, 2014, 310 p.
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