Chapitre V. Splendeur et misère des petits hôpitaux1
p. 139-153
Texte intégral
1En 1847, 32 % des établissements hospitaliers ont moins de vingt lits et plus de la moitié fonctionnent avec moins de 10 000 francs de revenus par an. En 1892, 82 % des hôpitaux ont moins de 50 lits. Par ailleurs, cette domination du petit hôpital s’exerce dans un réseau sans cesse plus étoffé. En effet, si l’on recense 1270 établissements en 18471, il y en a 1 700 en 18922 (1 703) et plus de 2 000 (2 109) au début des années 19303. L’augmentation du nombre des petits hôpitaux est donc à la fois relative et absolue. Du coup, étudier ces établissements est indispensable à une histoire hospitalière qui jusqu’alors s’appuie, explicitement ou non, sur les seuls exemples des grands ensembles hospitaliers urbains. Par ailleurs, les quelques chiffres cités remettent d’emblée en cause l’idée d’une concentration permanente du nombre des hôpitaux. Au-delà, c’est bien l’hypothèse généralement admise que l’histoire hospitalière se résume à la médicalisation progressive des établissements qui se trouve interpellée. Enfin, la multiplication de ces petits hôpitaux, largement ruraux dément un a priori bien installé selon lequel les campagnes seraient le bastion du refus et de la peur de l’hôpital. On ne pourra ici livrer une description concrète détaillée des fondations, des bâtiments, de l’organisation, des fonctions et de la clientèle de cette poussière d’établissements. Dans cette première étape on tentera seulement de reconstituer le dynamisme des créations qui affectent ce genre d’établissements avant de faire le point sur les réflexions qui, à partir de la fin du xixe siècle, s’interrogent sur l’utilité de ces hôpitaux et recherchent les moyens d’utiliser rationnellement ce grand nombre de lits disséminés.
L’âge d’or des petits hôpitaux
2Le scénario de l’histoire des petits hôpitaux au xixe siècle n’est pas tout à fait inédit puisqu’il rappelle celui évoqué sous l’Ancien Régime par Daniel Hickey4 qui a montré comment la politique des réunions hospitalières n’avait pas totalement épuisé le dynamisme de petits établissements animé par un puissant mouvement charitable qui leur avait fourni finances et personnel.
Un essor vigoureux et tardif
3À partir du milieu du xixe siècle, l’essor des petits établissements s’ancre dans un mouvement d’expansion hospitalière générale. La Révolution, plus encore que la politique de Louis XIV, amène une forte restriction du nombre des établissements. À la suite de Muriel Jeorger5, tous les historiens s’accordent à fixer autour de 2 000 le nombre des hôpitaux en 1789. Les premières enquêtes hospitalières ou statistiques de la monarchie de Juillet montrent que le chiffre s’établit entre 1 200 et 1 300 soit un recul d’un bon tiers par rapport à la fin de l’Ancien Régime6. L’enquête la plus fiable et la plus précise recense 1 133 administrations hospitalières et 1 270 établissements en 18477, confirmant ainsi les recensements précédents.
4À partir de ce moment, s’amorce un mouvement régulier et durable de créations d’hôpitaux. La Statistique générale de la France indique déjà 1 324 établissements en 1853. Le Second Empire représente un premier pic dans le mouvement d’expansion. En 15 ans, le nombre d’établissements croit de 18 % et passe à près de 1 600 (1 557 en 1868). Autrement dit, il se crée en France 15 nouveaux hôpitaux chaque année sous le règne de Napoléon III. Le mouvement s’apaise aux débuts de la Troisième République (1 703 en 1892) mais il reprend de plus belle dans les trente premières années du siècle puisqu’on recense 2 109 établissements en 1930 soit un nouvel accroissement de près d’un quart (23,66 %). Au total, le nombre d’établissements hospitaliers s’est accru des deux tiers en moins d’un siècle.
5Cet essor n’affecte guère les structures du monde hospitalier. Si le nombre de lits croît de 45 % dans la deuxième moitié du siècle (1847-1901) il n’évolue plus guère dans les trente années suivantes. En s’appuyant avec prudence sur les statistiques officielles on en arriverait à établir que la moyenne des lits par établissements baisse d’environ 100 lits en 1847 à moins de 90 en 1930. Si ce chiffre masque en fait une structure bipolaire fortement marquée, il a le mérite de laisser apparaître l’importance numérique des petits établissements mais aussi leur faiblesse budgétaire. En effet en 1847, 8,2 % des hôpitaux se partagent 70 % des budgets hospitaliers nationaux.
6Cet essor fait la part belle aux établissements ouvertement polyvalents qui se désignent sous le nom d’hôpitaux-hospices accueillant autant les vieillards que les malades. Ces établissements mixtes, souvent petits, constituent à peu près la majorité des établissements entre 1847 et 1900 (de 49 à 53 %). Si on leur ajoute les hospices uniquement consacrés aux vieillards, dont la part ne fait que croître (15 % en 1847 ; 21 % en 1853 ; 29 % en 1888) avant de retomber au chiffre initial (14 % en 1930), on s’aperçoit que la part des hôpitaux réservés aux seuls malades est limitée et ne cesse de se réduire dans la deuxième moitié du xixe siècle, passant de 29 à 21 % du total. Au total, la création des nouveaux établissements se fait au profit des établissements polyvalents et montre que le dynamisme hospitalier est plus le fruit d’une hospitalisation des vieillards que de la médicalisation.
7Quel que soit leur statut officiel, les établissements créés ou déjà existants sont souvent très petits et leur géographie très rurale. Malheureusement, aucune enquête nationale n’est aussi précise que celle dirigée en 1847 par l’inspecteur des établissements de bienfaisance Adolphe de Watteville (1801-1866). Travaillant établissement par établissement, elle établit que le tiers d’entre eux ont moins de 20 lits et presque autant reçoivent moins de 50 personnes par an. 41 hôpitaux accueillent moins de cinq pensionnaires chaque année et 38 autres n’ont carrément ni lits ni bâtiments. En 1892 encore, comme on l’a dit, 1043 administrations disposent de moins de 50 lits (82 %).
8La géographie de ces hôpitaux est aussi révélatrice de leur attachement aux normes de l’Ancien Régime. Comme à cette époque, le réseau est particulièrement dense en Provence ou le minuscule et très rural département du Vaucluse dispose du plus grand nombre d’établissements hospitaliers (44) suivi de près par le Var. Ici c’est bien le campanilisme exacerbé de chaque petite cité qui motive l’ouverture d’un hôpital. Les départements alsaciens suivent avec 30 établissements dans le Haut-Rhin et pas moins de 3 dans le seul bourg de Ribeauvillé. Ici c’est bien sûr la diversité des confessions religieuses et non les besoins de santé ou d’hébergement qui commande la géographie hospitalière. Plus généralement c’est la dispersion des hôpitaux qui frappe. Seuls cinq départements ont moins de 5 hôpitaux mais ceci résulte plus de leur pauvreté, de leur faible peuplement que d’une quelconque volonté d’établir un réseau rationnel. Les deux tiers des départements ont plus de 10 hôpitaux, la moitié entre 10 et 20. Il en résulte que la plupart des hôpitaux sont installés dans des villes minuscules, voire des bourgs ou des villages sans beaucoup de relations avec les besoins8.
Un consensus hospitalier
9Cette géographie reflète le mode de création des hôpitaux. Au xixe siècle comme aux siècles précédents, les hôpitaux ouvrent au gré des legs et des fondations privées, non selon les exigences de la misère ou de la maladie. Les hôpitaux sont parmi les bénéficiaires de l’ample mouvement de dons et legs dont Jean-Luc Marais a montré la vigueur et situé l’apogée dans la deuxième moitié du siècle9. Sous bénéfice d’inventaire plus précis, il semble bien que les fondateurs de petits hôpitaux se recrutent massivement parmi les curés, les veuves et les demoiselles. Dans les départements du Rhône et de la Loire, les ecclésiastiques interviennent dans 6 des 19 créations dont on connaît les fondateurs, des femmes seules dans 7 cas (dont un par deux « religieuses »). On imagine facilement que ces catégories sont aisément fidèles aux pratiques et croyances anciennes selon lesquelles la charité consiste d’abord à héberger et à nourrir les pauvres traditionnels et où le don sert aussi à perpétuer la mémoire du donateur au sein de sa petite patrie. Fondant le minuscule hôpital de Saint-Romain d’Urfé dans les monts du Forez (Loire) Madame Moulin précise dans son testament de 1869 qu’il s’agira d’un établissement :
Où seront secourus, selon les ressources, autant de vieillards, de pauvres, d’infirmes, de délaissés de ce monde, d’orphelins qu’il sera possible d’en admettre. Je demande que cet établissement soit confié à un ordre religieux de femmes et qu’on lui conserve une grande simplicité10.
10On ne saurait mieux illustrer l’état d’esprit de la plupart des fondateurs qui n’accordent guère de considération pour l’utilité sociale de l’institution fondée. Les rares souscriptions collectives qui permettent la création de nouveaux hôpitaux relèvent plus du désir de donner à la commune un statut urbain que de l’analyse des besoins sociaux et médicaux des pauvres. Si ces initiatives ne témoignent pas de la conscience de l’urgence de la médicalisation, elles relativisent l’importance et l’impact des discours dénonçant le coût, l’inefficacité sanitaire et surtout le danger moral social et politique d’une institution qui contribue à relâcher les liens de famille si essentiels au maintien du nouvel ordre social11.
11Si les autorités politiques et administratives dénoncent volontiers les risques de l’hôpital, elles concentrent plus volontiers leurs attaques contre les hospices qui sont « un puissant excitatif à l’oisiveté et à l’inconduite » et dont on dénonce, comme Gasparin, l’extension au détriment des hôpitaux qui seuls trouvent grâce à ses yeux12. Quelques années plus tard Adolphe de Watteville va plus loin en affirmant que « le nombre des hôpitaux n’est pas assez considérable en France ». Depuis 50 ans, poursuit-il « on a fondé peu d’établissements. Il est à regretter que les dons immenses n’aient pas été employés à en fonder de nouveaux dans les localités où le besoin s’en fait sentir plutôt que d’augmenter les revenus des établissements déjà en activité13 ». S’il lui semble impossible d’établir des hôpitaux dans tous les chefs-lieux de canton, cette idée est défendue à plusieurs reprises sur une longue période et par des groupes les plus divers.
12Évoquée à plusieurs reprises sous la seconde République dans les discussions parlementaires sur l’assistance publique, la création systématique d’hôpitaux cantonaux est l’objet d’une proposition de loi déposée le 27 février 1851 par Francisque Maigne (1814-1895), médecin et député montagnard de Haute-Loire lors de la discussion de la loi sur les hôpitaux finalement promulguée le 7 août de la même année. Plus que la proposition elle-même c’est la personnalité de celui qui la porte qui provoque les lazzis et le refus de la majorité conservatrice14. Pourtant née à gauche, la volonté de couvrir la France d’hôpitaux s’acclimate bien sous le Second Empire. La possibilité de créer des petits établissements communaux destinés à recevoir les vieillards des communes suburbaines du département de la Seine est en effet défendue en 1857 par le célèbre éditeur Louis Hachette (1800-1864), par ailleurs maire du Plessis-Piquet. Le projet semble avoir été ensuite repris régulièrement par les maires des mêmes communes en 1866, et réclamé dans l’ensemble du pays lors de l’enquête agricole de la même année. Les discussions s’accélèrent avec le retour de la République.
13Dans la décennie 1870, la question est régulièrement portée devant le conseil général de la Seine en 1876 et 1879. La question ne préoccupe pas seulement des élus soucieux de s’attacher des électeurs. L’ensemble des initiatives parisiennes sont reprises dans un texte rédigé par le docteur O. du Mesnil, médecin de l’asile de Vincennes et ancien maire d’une commune de la Seine, et publié en 1886 dans les prestigieuses Annales d’hygiène publique et de médecine légale, suivi d’un rapport fait à la Société de médecine publique par une commission où siègent une partie des grands noms de l’hygiène publique (le médecin Ulysse [1795-1879] et son fils l’architecte Émile Trélat [1821-1907]), de la philanthropie (Émile Cheysson [1836-1910]) et de la « médecine politique » (Henri Liouville [1837-188715]). Brisant avec un a priori selon lequel le vieillard indigent serait responsable de ses maux, les textes exaltent le rôle du petit hospice jugé moins coûteux que les grands établissements, plus propre à la surveillance des hospitalisations et moins destructeur des liens de famille que les grands établissements. Remarquant que la situation de la Seine est plus favorable que celle des autres départements, le rapporteur, Émile Cheysson conclut en souhaitant que toutes les communes de France s’associent pour assurer l’assistance soit à domicile soit en hospice quitte à créer des hospices intercommunaux. Il reprend en cela un projet soumis au conseil d’État par le ministre de l’Intérieur en 1879 mais qui reste dans les cartons16.
14De parisienne la question des petits hospices était en effet devenue nationale. Depuis quelques années, elle dépassait même la seule hospitalisation des vieillards pour s’étendre aux malades. L’enquête parlementaire de 1873 sur l’assistance dans les campagnes révèle l’existence d’autres plans de maisons de santé cantonales (Docteur Rémy de Plombières-les-Dijon), signale les encouragements de certains conseils généraux pour la construction d’hospices (Puy-de-Dôme). Plus encore, conseils d’arrondissement, sociétés d’agriculture, comices agricoles, bureaux de bienfaisance reconnaissent tous la nécessité de l’hôpital et rompent ainsi avec un « anti hospitalisme » dominant. Nombre de ces institutions, même parmi les sociétés médicales (Isère) prônent la construction de petits hospices, voire de petits hôpitaux ruraux17. Cette nouvelle ferveur prohospitalière explique sans doute une jurisprudence très favorable à la multiplication des établissements microscopiques puisqu’il suffit de « justifier d’une dotation permettant l’entretien d’au moins 4 lits » pour obtenir l’autorisation du Conseil d’État18. Les trois propositions de loi sur l’assistance déposées entre 1871 et 1873, tous les rapports des commissions évoquent la question des hôpitaux cantonaux et regrettent de ne pouvoir y donner suite, seulement faute de moyens financiers19. Le prestige des petits hôpitaux paraît à son comble à la charnière des deux dernières décennies du siècle. En novembre 1889, le député du Nord Ernest Déjardin-Verkinder (1840-1920) dépose une proposition de loi permettant aux communes de pouvoir « se syndiquer pour la création d’hôpitaux cantonaux destinés à recevoir et à soigner les indigents malades ou incurables ou d’hospices cantonaux affectés aux vieillards indigents20 ».
15Si la proposition n’est pas votée, l’unanimité est telle que Henri Napias (1842-1901), l’un des hauts fonctionnaires les plus importants de la politique d’hygiène et d’assistance des années 1885-1900, n’hésite pas à publier en 1891 dans la Revue d’hygiène et de police sanitaire un article très élogieux consacré au minuscule (10 lits) hôpital fraîchement inauguré à Saint-Romain-de-Colbosc (Seine-Inférieure). Il en profite pour signaler que d’autres petites infirmeries et hôpitaux cantonaux, en particulier en Eure-et-Loir, « rendent des services précieux pour beaucoup de cas simples » même si plusieurs n’ont que huit lits21. Pourtant, plus que l’hôpital, c’est le dispensaire qui y est rattaché que vante Henri Napias, inaugurant ainsi une réflexion plus élaborée sur ce que doit être un petit hôpital.
16Les facteurs qui président à la croissance du nombre des petits hôpitaux sont complexes mais tous ne ramènent pas au modèle charitable ancien. Celui-ci est néanmoins essentiel puisque les établissements sont créés grâce à des dons charitables d’individus soucieux de secourir les pauvres de leur petite patrie. Le vaste mouvement de charité et de piété amorcé au xviie siècle se poursuit donc tout au long du xixe siècle. Dans la multiplication des hôpitaux, ce mouvement pieux joue un rôle bien supérieur à celui des découvertes médicales ou d’une quelconque volonté de médicalisation.
17Pourtant, la continuité n’est pas totale. Ce mouvement est aussi toléré voire encouragé par l’ensemble des notabilités et même par les instances administratives et politiques nationales. La méfiance pour l’hôpital disparaît largement à partir du milieu du siècle. Elle fait place à une volonté d’accroître l’équipement hospitalier, quitte à multiplier les établissements. Le retournement est encore plus spectaculaire pour les hospices de vieillards. Promis à la disparition en 1837, ils sont au contraire ardemment souhaités par les notables locaux trente ans plus tard. La découverte du problème social de la vieillesse est bien le deuxième moteur essentiel des créations hospitalières. C’est du reste pour financer ces hospices que s’échafaudent des projets d’association entre communes, entre communes et départements rodant des dispositions servant à élaborer la loi de 1905.
Un destin incertain
18Au moment même où cette floraison atteint son apogée, le bien-fondé de ces petits hôpitaux est remis en cause. Avec l’affirmation d’une politique hospitalière nationale animée par la Direction et le Conseil supérieur de l’assistance publique, se multiplient les enquêtes et les comparaisons qui montrent trop souvent la faible occupation et l’équipement défectueux de nombreux petits établissements. Pourtant, toujours condamnés en haut lieu à n’être plus que des infirmeries, des dispensaires ou des centres primaires de santé, les petits hôpitaux conservent jusqu’à nos jours des fonctions techniques imitées de celles des plus grands établissements. À ce paradoxe durable s’en ajoute un autre qui éclaire le précédent. Même si l’on y soigne et opère des malades, les petits hôpitaux servent essentiellement à accueillir des vieillards dont le nombre ne cesse de s’accroître. Pourtant, cette fonction essentielle est passée sous silence ce qui ramène le débat sur les petits hôpitaux à leurs seules fonctions sanitaires, les enfermant dans un engrenage infernal.
La volonté de rationaliser
19Dès leur entrée en fonctions, la Direction (1886) et le Conseil supérieur de l’assistance publique (1888) rattachés au ministère de l’intérieur se donnent pour but de répartir plus rationnellement les secours hospitaliers.
20Amorcées à la fin des années 1870, les enquêtes se multiplient. Elles montrent des taux vertigineux de lits hospitaliers inoccupés (entre 30 et 40 %). Comme on sait par ailleurs que les hôpitaux des grandes villes sont au contraire encombrés, il faut bien en déduire que nombre de petits hôpitaux sont quasiment vides. En effet, au cœur de l’hiver 1878 on aurait recensé 511 lits vacants sur les 600 disponibles dans les hôpitaux du Calvados, 400 sur 619 dans la Meuse22. Ces vides inégaux sont aussi le reflet d’une répartition des lits particulièrement inégalitaire. S’il y a en France un lit pour 766 habitants à la veille de 1893, le rapport varie de un à neuf entre population rurale (1/1902) et population urbaine (1/200). À l’intérieur de chacun de ces blocs, les contrastes sont encore plus criants. Les urbains des Côtes du Nord disposent de dix fois plus de lits que ceux de la Saône-et-Loire, les ruraux du Vaucluse ont en proportion 50 fois plus de lits que leurs voisins de l’Aude et 70 fois plus que les ruraux corses23. De ce double constat apparaît logiquement l’idée qu’il vaudrait mieux utiliser les lits existants plutôt que d’en créer de nouveaux. En obligeant les hôpitaux à recevoir les malades non domiciliés dans la commune et les collectivités publiques à payer le séjour hospitalier des indigents de leur ressort, la loi de 1893 avait bien ce but.
21Le problème est néanmoins plus complexe. Il ne suffit pas en effet de mettre n’importe quel malade dans n’importe quel lit. Il importe qu’il y ait entre les deux un minimum d’adéquation géographique et technique. À partir de là, les scénarios divergent. Conçu par Henri Monod (1843-1911), directeur de l’assistance publique, le projet de loi sur l’assistance médicale gratuite déposé en 1890 prévoit de transformer les petits établissements en simples infirmeries dépossédées de la plupart de leurs attributions au profit de dispensaires situés en amont (consultations, distributions de médicaments) et en aval d’établissements de plus de 50 lits qui seuls méritent le nom d’hôpitaux24. Les inspecteurs généraux restent fidèles à cette distribution et souhaitent privilégier les hôpitaux importants « les seuls dans lesquels on trouve une installation et un personnel pouvant suffire au traitement de tout cas morbide25 ». Un des rapports met à jour le cercle vicieux des petits hôpitaux en découvrant la loi selon laquelle « l’utilisation des lits est en raison directe de leur densité. Le développement des ressources dans les grandes villes a pour conséquence de multiplier les demandes d’admission alors que dans les campagnes, les lits trop rares sont peu utilisés ». Aussi propose-t-il de ne pas craindre d’envoyer les malades dans les grands hôpitaux qui, lorsqu’ils « seront assurés du remboursement, ils trouveront toujours assez de lits26 ». Tout au long du premier vingtième siècle, les rapports des techniciens, médecins, inspecteurs affirment que les petits hôpitaux, dont la frontière recule sans cesse (on parle en 1935 de 150 lits) « ne peuvent tenter avec succès de faire des cures où doivent apparaître plusieurs disciplines, un appareillage compliqué ou une organisation particulière des services généraux27 ». En 1952, l’homme politique et médecin Bernard Lafay (1903-1977), estime « inutile voire même nuisible de conserver la multitude de petits services chirurgicaux ou de spécialités médicales... tous plus ou moins mal équipés à une époque où les malades peuvent être évacués en ambulance à 40 km à l’heure28 ». Dans ce contexte, les petits établissements doivent au mieux se contenter d’accueillir des malades à titre transitoire voire même se transformer en « petits postes d’urgence », en « unités dispensaires » ou en « centres primaires de santé beaucoup plus adonnés aux consultations, à la prévention, au dépistage qu’à l’hospitalisation ». Les mêmes experts déplorent la prolifération de ces petits établissements éparpillés, poussés au hasard des libéralités et des vanités locales29. Pourtant, par leur répétition même, ce discours et ces projets de rationalisation, encore bien présents en 200630, disent assez que la réalité est bien loin de ces rêves.
L’impossible modernisation
22En effet, la décision est régie par bien d’autres choses que la rationalité technique, scientifique ou financière. Dès la discussion parlementaire de la loi d’assistance médicale, la Chambre refuse la rétrogradation symbolique des petits établissements au rang d’infirmeries. Essentielle pour l’application de la nouvelle loi, la circulaire du 18 mai 1894 encourage même la transformation des infirmeries des hospices en quartier d’hôpital, risquant d’accroître la prolifération dénoncée. Si elle déconseille d’employer l’aide prévue de l’État pour réaliser des constructions nouvelles, elle suggère de l’utiliser pour ouvrir des maternités, des salles d’opération, des chambres d’isolement pour contagieux sans distinguer en fonction de la taille des établissements. Comme d’autres textes arguant du bon marché de l’hospitalisation locale31, la circulaire refuse de choisir entre la modernisation des petits hôpitaux et l’ouverture d’hôpitaux d’arrondissement bien équipés, suggérant de réaliser en même temps les deux opérations.
23Le risque de dispersion devient réalité l’année suivante lorsque le député et médecin Émile Rey (1838-1922) propose avec succès que le tiers des revenus étatiques du tout nouveau Pari mutuel32 soit affecté à l’équipement hospitalier (art. 47 de la loi de finances du 16 avril 1895). Sans doute ouverte aux réclamations locales, la commission de répartition tend à éparpiller les subventions. 21 hôpitaux participent à la première distribution, 37 à la seconde, 66 à la troisième. Entre 1897 et 1899 une bonne cinquantaine d’établissements se partagent chaque année le ou les deux millions du Pari mutuel, soit entre seulement 20 000 et 40 000 francs pour chaque hôpital33. Dès 1904 et 1913, les inspecteurs généraux notent le rôle des subventions dans l’ouverture de nouveaux hôpitaux et dénoncent l’éparpillement des subventions. En 1920, en 1923 surtout, des circulaires tentent d’éviter le régime « des poussières de subventions » et d’organiser des plans départementaux d’équipement déjà prévus en 1895. Rien n’y fait. En 1930, en 1934, en 1952, les experts dénoncent le versement de sommes élevées attribuées à des établissements d’utilité contestable, les subventions octroyées simultanément à des établissements voisins pour réaliser des équipements concurrents34. Pourtant, les critiques eux-mêmes prévoient toujours que même s’ils ne doivent accueillir les malades qu’à titre transitoire, les petits hôpitaux doivent pourtant se doter d’une petite salle d’opérations et d’une autre pour les pansements35. C’est dire que derrière la condamnation facile des élus, de leur vanité, de leurs petites jalousies, de leur démagogie qui leur font transformer les questions hospitalières en thèmes électoraux, les experts eux-mêmes n’ont pas renoncé à étendre la politique de modernisation hospitalière36 à tous les établissements, même les plus petits.
24Ils le font d’autant moins que, la voie de la reconversion en institution préventive étant peu praticable dans le cadre d’une médecine libérale dominante, la seule alternative aurait été de transformer les petits établissements en institutions totalement polyvalentes ou, mieux encore, en purs asiles de vieillards, solution difficilement envisageable. On ne peut ici décrire dans le détail les spécificités de ces petits établissements largement dirigés par des religieuses toutes puissantes. Elles y ouvrent très souvent des pharmacies de vente dont les bénéfices alimentent les communautés de sœurs, moins souvent des ouvroirs, des écoles et des pensionnats qui correspondent mieux à la vocation de religieuses plus souvent enseignantes qu’hospitalières37. Dénoncés dès les années 1830, ces services annexes résistent si bien qu’un siècle plus tard, la note sur les constructions hospitalières de 1929 doit encore préciser que « les hôpitaux et les hospices étant des établissements destinés aux malades et aux vieillards, ils ne doivent contenir ni classe, ni école, ni cantine scolaire, ni asile de nuit, ni fourneau alimentaire38 ». Dans les hôpitaux des quatre départements qui entourent Lyon, on ne recense en 1864 pas moins de 23 écoles, 16 salles d’asile, 7 ouvroirs et 6 pensions payantes39. On ne saurait mieux résumer l’extrême diversité des fonctions des hôpitaux, surtout les plus petits dans lesquels les « services annexés » ont tendance à l’emporter sur les tâches strictement hospitalières.
Omniprésents mais niés : les vieillards
25Parmi celles-ci, l’accueil des vieillards est la fonction la plus importante et la plus utilisée. Même s’il s’agit de la dénoncer, le rapport Gasparin signale dès 1837 la propension, fâcheuse selon lui, qui tend à agrandir les hospices au détriment des hôpitaux et aboutit à ce que les établissements hospitaliers soient, selon lui, habités aux deux tiers par des vieillards40. Trente ans plus tard, l’enquête de Lurieu souligne que « par suite de la répugnance de nombre d’indigents pour le traitement à domicile, il est des hôpitaux qui sont devenus des hospices et les lits qui ne devraient servir qu’à recevoir des malades sont occupés par des infirmes ou des vieillards41 ». Les enquêtes d’occupation des lits réalisées lors des débats parlementaires puis systématiquement menées par la Direction de l’Assistance publique à partir de 188842 n’essaient même plus de faire croire que la présence des vieillards résulterait seulement de l’absence des malades. En effet les chiffres démontrent que les lits d’hospices sont régulièrement plus occupés que les lits hospitaliers. En 1878 et 1888 42 % des lits d’hôpitaux seraient inoccupés alors qu’un quart des lits d’hospices seulement seraient vides (entre 23 et 28 %).
26Pourtant focalisées sur des préoccupations plus sanitaires que sociales, les autorités ne voient pas l’importance de la question de l’hébergement des vieillards, ni le rôle que pourraient jouer les petits hôpitaux en ce domaine. La rationalisation souhaitée du réseau hospitalier et des petits hôpitaux se fait un peu comme si les vieillards n’existaient pas alors qu’ils sont omniprésents. Si la loi de 1893 permet une meilleure utilisation des lits hospitaliers (désormais utilisés à 70 % ou 80 %), elle ne réduit pas le fossé avec les lits d’hospice qui sont eux occupés à 90 %43. Malgré cette évidence d’un besoin croissant d’hébergement des vieillards, la circulaire de 1894 propose encore de désaffecter des salles de vieillards présentées contre toute évidence comme « si fréquemment inoccupées44 » pour les mettre à la disposition de malades qui n’en ont nul besoin. Rapportant sur l’organisation hospitalière de l’Oise, les inspecteurs livrent sans doute le fonds d’une pensée implicite commune en affirmant tout de go que tout vaut mieux que de voir ces hôpitaux réduits au rôle « de simples garderies de gâteux45 ». Presque aussi clair, l’inspecteur général Sarraz-Bournet écrit en 1930 que « l’hospice ne répondant pas aux mêmes besoins d’ordre général que l’hôpital, ne pourrait être subventionné qu’une fois le programme de modernisation des hôpitaux étant réalisé ou sur le point d’être achevé ». Pour être sûr d’être bien compris, il ajoute à la ligne suivante : « Sans les exclure de la participation aux subventions, leur utilité étant moindre, ils ne devraient passer qu’en seconde ligne dans l’ordre d’urgence des travaux46 ». On ne saurait être plus clair. C’est dire aussi que, malgré leurs apparences et leurs prétentions, les discours des experts ne sont pas seulement constitués par des chiffres et des raisonnements purement techniques. Ils répondent aussi à des choix profonds même s’ils ne sont pas toujours explicites.
27Les petits hôpitaux qui résistent jusqu’à nos jours ont donc bien connu au xixe et au début du xxe siècle un apogée paradoxal. Fondés en grand nombre dans les campagnes par des personnes charitables, desservis par des religieuses omnipotentes, largement voués à l’accueil des vieillards et même des enfants, ce rôle pourtant essentiel des petits hôpitaux est mis en cause à partir de la fin du xixe siècle, dans le cadre d’une politique nationale qui, obnubilée par le déclin démographique, met délibérément l’accent sur l’entretien et la réparation des forces productives. Destiné dans ce cadre à devenir de petites infirmeries ou des centres de santé primaire, les petits hôpitaux échappent à ce destin et continuent jusqu’à aujourd’hui à imiter les grands hôpitaux qui privilégient de plus en plus le « plateau technique ». En effet, dans une société démocratique qui communie dans le culte des progrès de la médecine, chante chaque exploit chirurgical mais néglige la prévention, il est difficile d’exiger de la population des bourgs et des campagnes, élus et médecins compris, qu’elle laisse à la ville voisine et dominante le privilège de disposer seule d’un temple de la médecine moderne et se contenter de gérer une modeste infirmerie dont les autorités dénoncent sans cesse les lacunes ou pire encore un hospice considéré en haut lieu comme un horrible mouroir ou une méprisable garderie de gâteux. De là cette course folle, éperdue mais explicable, pour faire partout à grands frais et sans jamais y arriver de ces petits hôpitaux de pâles imitations des dispositifs techniques les plus perfectionnés. On mesure encore aujourd’hui le coût de cette politique ou plutôt de cette absence de politique. On devine aussi tout ce dont les pauvres vieillards ont dû être privés au profit de ce rêve technicien.
Notes de bas de page
1 Article publié dans Yannick Marec, dir., Accueillir ou soigner : l’hôpital et ses alternatives du Moyen Âge à nos jours, Rouen/Le Havre, Presses universitaires, 2007, 453 p., p. 153-169.
2 Travaux du Conseil supérieur de l’assistance publique, n° 42, 1892, 61 p.
3 « L’équipement hospitalier : rapport présenté à la Commission d’équipement sanitaire instituée près du Ministère de la santé par M. Sarraz-Bournet, inspecteur général des services administratifs le 2juillet 1934 », Revue des hôpitaux, octobre 1934, p. 512-523, p. 516.
4 Daniel Hickey, Local hospitals in Ancien régime France, Montréal, Mac Gill university press, 1997, 275 p.
5 Muriel Jeorger, « La structure hospitalière de la France sous l’Ancien Régime », Annales, économies, sociétés, civilisations, 1977, n° 5, p. 1025-1052.
6 Rapport au roi sur les hôpitaux, les hospices et les services de bienfaisance, Paris, imprimerie royale, 1837, 160 p. (dit rapport Gasparin) avoue 1 329 hôpitaux et hospices (p. 12). Statistique générale de la France. Administration publique, tome 1, Paris, Imprimerie royale, 1843, 566 p., revendique 1 329 Hôpitaux en 1833, 1 230 en 1841 (p. 254).
7 Rapport au ministre de l’intérieur... (Watteville), op. cit.
8 Ibid.
9 Jean-Luc Marais, Histoire du don en France de 1800 à 1939 : dons, legs charitables, pieux, philanthropiques, Rennes, PUR, 1999, 409 p.
10 Archives départementales de la Loire, série X, Saint-Romain d’Urfé, Testament du 18 février 1869.
11 Olivier Faure, « La médecine gratuite au xixe siècle : de la charité à l’assistance », Histoire, économie, société, 1984, n° 4, p. 593-608.
12 Rapport au roi..., op. cit., p. 16-18.
13 Rapport à Monsieur le ministre..., op. cit., p. 6-7.
14 Moniteur universel, janvier-avril 1851, séance du 27 février 1851, p. 597-598.
15 O. du Mesnil, « Un projet d’hospice rural », Annales d’hygiène publique et de médecine légale, 1886, p. 316-347.
16 Ibid., p. 330 ; 338 ; 347.
17 Assemblée nationale : enquête sur l’assistance publique dans les campagnes, Versailles, Imprimerie nationale, 1873, vol. II, 836 p.
18 Travaux du Conseil supérieur de l’assistance publique, n° 8, « établissements hospitaliers », 1888, 29 p., p. 3.
19 Propositions Leystourgie (31 août 1871) ; Tallon / Fournier (25 mars 1872), Morvan / Roussel (9 juillet 1872) Rapport Waddington au nom de la commission (5 décembre 1876).
20 Documents parlementaires, Chambre des députés, session extraordinaire 1889, Annexe 29 de la séance du 19 novembre 1889, p. 65 et suivantes, article 1.
21 Henri Napias, « Un petit hôpital-dispensaire », Revue d’hygiène et de police sanitaire, 1891, p. 375-379.
22 Travaux du conseil supérieur de l’assistance publique, n° 22, « L’assistance médicale dans les campagnes », 46 p., p. 41.
23 Id., n° 42, « Assistance médicale : situation actuelle, desiderata », 61 p., p. 7.
24 Ibid., p. 5.
25 Ibid., p. 15.
26 Travaux du Conseil supérieur de l’assistance publique, n° 42, op. cit., p. 10 et 16.
27 « Rapport du docteur Osler à l’Association internationale des hôpitaux », Nosokomeion, vol. VI, 1935, n° 3-4, p. 184-187, p. 186.
28 Bernard Lafay, « La réforme des hôpitaux publics et le plan hospitalier du territoire », Les Annales de médecine sociale », 1952, n° 97, p. 2-16, p. 3.
29 F. Piechaud, M. Latier, « Principes généraux de l’organisation et de la construction de l’hôpital en France », Nosokomeion, vol. VIII, n° 3, p. 202-210, p. 204.
30 Voir le rapport Vallancien sur les services de chirurgie, avril 2006.
31 Travaux du Conseil supérieur de l’assistance publique, n° 55, p. 42.
32 Organisé par la loi dite Carnot du 2 juin 1891 ; Voir Sandra Jahn, Le jeu d’argent en France : de la condamnation à la banalisation (1836-années 1960), thèse, Lyon III, nov. 2014, p. 142-143.
33 Travaux du Conseil supérieur de l’’assistance publique, n° 55, p. 62-63 citant la circulaire du 28 décembre 1896 et n° 92, p. 25.
34 Rapport présenté par l’inspection générale des services administratifs sur la situation des hôpitaux, Melun, Imprimerie nationale, 1930, 163 p., p. 147-162. Sarraz-Bournet, « L’équipement hospitalier », Rapport présente à la Commission d’équipement sanitaire le 2 juillet 1934, Revue des hôpitaux, octobre et novembre 1934, p. 512-525 et 562-571.
35 Rapport présenté, op. cit., p. 153.
36 Sur la politique de modernisation : Timothy B. Smith, « The social modernisation of hospitals and the rise of medical insurance in France », The Historical Journal, 1998, n° 4, p. 1055-1084.
37 Olivier Faure, « Les religieuses hospitalières en France au xixe siècle : entre médecine et religion », dans Denis Pelletier, Isabelle von Bueltzingslœwen, dir., La charité en pratique : chrétiens français et allemands sur le terrain social xixe-xxe siècles, Strasbourg, PUS, 1999, 217 p., p. 53-64. Id., « Les religieuses dans les petits hôpitaux en France au xixe siècle », dans Jacqueline Lalouette, et alii, dir., L’hôpital entre religions et laïcité, Paris, Letouzey et Ané, 2006, 303 p., p. 59-72, repris au chapitre suivant.
38 Note sur les constructions hospitalières, Ministère du travail, de l’hygiène, de l’assistance et de la prévoyance sociale ; Paris, Imprimerie nationale, 1929, 95 p., p. 10.
39 Situation administrative et financière..., op. cit., p. 413-414.
40 Rapport au roi, op. cit., p. 18.
41 Situation administrative et financière des hôpitaux et hospices..., op. cit., p. XXVIII.
42 Chiffres disponibles dans les Travaux du Conseil supérieur de l’assistance publique ; n° 8 (chiffres 1886), n° 16, (1878 et 1888), n° 42 (28 février et 30 juin 1890).
43 Travaux du Conseil supérieur de l’assistance publique, n° 90 et 94 (chiffres de 1892, 1901, 1903).
44 Id., n° 46, 162 p., p. 20-21.
45 Id., n° 55, p 324. Extraits du rapport de G. Rondel et du docteur Léon Petit, délégués du ministère de l’Intérieur.
46 Rapport présenté par l’inspection générale, op. cit., p. 155.
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