1Au xvii^e et au xviii^e siècle, un véritable centre de soins pour les malades existe à l’Hôtel-Dieu de Marseille, financé par les dons des Marseillais et les subventions des pouvoirs locaux. Il est l’un des maillons essentiel de l’assistance sanitaire et sociale proposée dans la ville en raison de sa taille et du nombre de malades qu’il accueille quotidiennement. À lui seul, il représente un véritable microcosme rassemblant une population ne vivant pas comme le reste des Marseillais : les uns en raison de leur incapacité à participer à la vie sociale à cause de leur maladie, les autres parce que l’hôpital leur demande une disponibilité constante et leur impose une vie de reclus.

2Entre la fin du xvi^e et le début du xviii^e siècle, le rôle confié à l’Hôtel-Dieu s’étend progressivement. De lieu d’accueil pour toutes les maladies à la fin du xvi^e siècle, il se transforme en centre de soins pour les malades curables et en centre de formation pour les chirurgiens et les apothicaires.

3Le nombre de malades reçus est en constante augmentation entre le début du xvii^e et la fin du xviii^e siècle. Cet accroissement s’explique principalement par l’augmentation du nombre de lits (rendue possible par les différents travaux d’agrandissement), en liaison avec l’augmentation du nombre d’habitants et de migrants à Marseille.

4En dehors des marins et des militaires envoyés à l’hôpital par leurs supérieurs, les malades se rendent généralement à l’Hôtel-Dieu de leur propre chef parce qu’ils ne peuvent pas se soigner par eux-mêmes. Quelle que soit leur profession, tous sont accueillis de la même façon et logés au même endroit : dans les salles communes. Un ensemble de règles conditionne leur séjour à l’hôpital. Les malades doivent se soumettre à un emploi du temps précis qui s’articule autour des repas, des visites des soignants et de la pratique du culte. Trois types de soins sont ainsi apportés aux hospitalisés : des soins spirituels, des soins matériels et des soins médicaux. Tous sont jugés indispensables à la guérison.

5L’hospitalisation est assimilée à une période de régénération. Cette volonté de purifier les malades s’incarne dans l’obligation qui leur est faite, à leur arrivée, de se confesser et d’échanger leurs vêtements contre ceux fournis par l’hôpital. En pénétrant dans les salles, le malade perd son identité : il n’est plus une personne mais un numéro et aucun bien propre ne lui est laissé. Tout est fait pour le conditionner au changement. Pourtant, si le patients ne quitte pas son lit durant tout le temps de son hospitalisation, il n’est pas pour autant isolé du reste du monde puisqu’il peut recevoir la visite de ses proches. L’hospitalisation ne détruit donc pas les liens familiaux préexistants.

6La présence de la religion à l’hôpital pose le problème de la perception de la maladie par les administrateurs. La perçoivent-ils comme une fatalité ou comme un accident momentané ? Est-elle vécue comme une punition divine dont la guérison passe par la purification de l’âme ou comme un accident de la vie que la médecine peut parfois guérir ? Dans le premier cas, seuls les prêtres ont le pouvoir d’aider à la guérison tandis que dans le second les remèdes sont entre les mains des médecins et des chirurgiens. Dans la mesure où, à l’Hôtel-Dieu, prêtres et médecins travaillent côte à côte, il semble que les recteurs partagent les deux visions de la maladie énoncées ci-dessus. La religion est ainsi vue comme une aide à la guérison, aide considérée comme nécessaire et complémentaire des thérapies médicales.

7Si tous les hospitalisés sont soumis aux mêmes règles d’hygiène et aux mêmes obligations religieuses, les soins médicaux et le régime alimentaire dépendent de la maladie et de l’état général de chacun. Les saignées, les purges et l’administration de médicaments constituent la base des traitements. Lorsque le cas le nécessite, des interventions chirurgicales sont aussi pratiquées. Les thérapies évoluent en fonction des avancées médicales de leur temps mais attestent également d’un certains conservatisme puisque, la plupart du temps, seules les méthodes couramment usitées dans le Royaume et reconnues pour leur efficacité sont utilisées à l’Hôtel-Dieu.

8Les règles en vigueur dans les salles poursuivent toutes le même but : obtenir au plus vite la guérison des patients. Cet objectif puise sa raison d’être dans des motifs humanitaires, mais aussi économiques. Au niveau de l’hôpital d’abord, plus vite les patients sont guéris, plus vite ils en partent, puis au niveau de la société ensuite, car plus vite les patients sortent de l’hôpital, plus vite ils recommencent à travailler, donc à être productifs. Finalement, cet objectif est visiblement atteint puisque la majorité des patients semble se rétablir, pour la plupart, en moins d’un mois. En ce sens, l’hôpital offre une réponse adéquate aux besoins de la population.

9Toutefois l’hôpital n’est pas qu’un centre de soins : il est également un lieu de formation pour les futurs chirurgiens et apothicaires de la ville. Réservé à l’origine aux orphelins recueillis par l’hôpital, à partir de la seconde moitié du xviii^e siècle, des élèves externes y sont également accueillis. Les praticiens ainsi formés travaillent dans les boutiques de la ville ou à bord des navires de commerce en tant que chirurgiens navigants. L’hôpital s’impose ainsi comme un pourvoyeur de soignants et participe donc activement aux débuts de la médicalisation de la société.

10 Si l’hôpital peut offrir les soins nécessaires à la guérison des hospitalisés, c’est grâce à l’action conjuguée de sa direction et du Conseil de ville.

11Les recteurs se sont progressivement impliqués dans le fonctionnement de l’Hôtel-Dieu. Au fil des ans, ils s’y investissent de plus en plus, sur le plan financier comme au niveau du temps : ils viennent chaque semaine discuter des affaires de l’hôpital, s’y réunissent dès que le besoin s’en fait sentir et prennent à tour de rôle la responsabilité de l’hôpital pendant la semaine. Ils recrutent les officiers et instaurent progressivement toute une série de règles afin que le séjour des hospitalisés se déroule le mieux possible. Ils contrôlent la qualité des soins, qu’ils soient pharmaceutiques, chirurgicaux, alimentaires ou hygiéniques. Il leur revient également d’assurer le financement du service de santé. Pour ce faire, ils font preuve de pragmatisme : lorsque la ville leur refuse l’aide nécessaire, ils n’hésitent pas à faire appel à la générosité des Marseillais, d’où provient déjà la majeure partie des revenus de l’hôpital. Ils n’hésitent pas non plus à emprunter l’argent nécessaire, sans se soucier de savoir s’ils pourront ou non rembourser les créanciers.

12Mais si les recteurs sont les véritables dirigeants de l’établissement, ils doivent tout de même partager certaines de leurs prérogatives avec les échevins. La ville est ainsi partie prenante dans le fonctionnement du service de santé.

13Les échevins interviennent tout d’abord dans la gestion financière de l’hôpital, généralement pour régler ses dettes ou l’aider à financer les travaux d’agrandissement. Ensuite, si les échevins laissent les recteurs diriger l’hôpital à leur guise, leur nomination dépend d’eux : en cas de désaccord ils se réservent le droit de mettre les hommes qu’ils souhaitent à la tête de son administration.

14Jusqu’en 1758, il revient au Conseil de ville de nommer les médecins et les chirurgiens qui servent dans les salles des malades, alors que le recrutement du personnel passe comme l’une des prérogatives des recteurs.

15Concernant l’admission des malades, en deux siècles, les échevins ne forcent véritablement les portes de l’hôpital qu’une seule fois : en 1720, lorsqu’ils y font admettre des pestiférés. Le reste du temps, s’ils réussissent à faire admettre des malades interdits par le règlement de l’hôpital, c’est en demandant l’autorisation aux recteurs. Cette autorisation est purement formelle car les recteurs ne refusent jamais d’admettre ces malades. En fait, dans la mesure où la carrière de recteur constitue parfois un préalable pour accéder au rang d’échevin, il est possible que ces derniers ne souhaitent pas aller à l’encontre du Conseil de ville afin de ne pas compromettre leurs chances d’accéder à de plus hautes fonctions. Les échevins tiendraient donc là un véritable moyen de pression sur les administrateurs de l’hôpital.

16En outre, le fait que la majorité des recteurs soit issue du même milieu socio-professionnel que les membres du Conseil de ville, voire souvent des mêmes familles, contribue à l’étroitesse de leurs relations. En choisissant d’écarter les nobles de l’administration hospitalière au début du xviii^e siècle et en refusant de recruter des religieuses pour servir les malades, les recteurs affichent leur volonté d’indépendance. L’Hôtel-Dieu apparaît alors comme un enjeu de pouvoir qui permet à la roture aisée de contrôler l’assistance offerte aux plus grand nombre dans la ville et d’accroître sa visibilité sur la scène politique marseillaise.

17Mais le pouvoir municipal n’est pas le seul à s’impliquer dans le fonctionnement du service de santé de l’hôpital. Au xviii^e siècle, le pouvoir royal en fait de même en recommandant aux soignants d’utiliser certains remèdes, d’en tester certains autres et de leur transmettre des comptes-rendus des maladies qu’ils traitent. Les recteurs servent alors d’agent de liaison entre les autorités publiques et les officiers de santé. Cette implication étatique s’explique par la prise de conscience par l’administration royale de la nécessité d’améliorer l’état sanitaire des populations alors considéré comme un élément essentiel, tant pour assurer les contingents militaires que pour payer les impôts et participer à l’élan productif dans le cadre d’une politique mercantiliste. Ce phénomène se retrouve d’ailleurs dans la plupart des États européens1.

18 A contrario, les relations des recteurs avec les autorités ecclésiastiques sont peu importantes. L’évêque ne s’implique que peu dans le fonctionnement de l’Hôtel-Dieu. En outre, dans la mesure où l’Hôtel-Dieu ne fait pas appel aux services des sœurs hospitalières, aucune autre autorité religieuse ne vient se mêler des affaires de l’hôpital, du moins pas directement.

19La présence des soignants est fondamentale pour le fonctionnement du service de santé. Il leur doit son bon fonctionnement. En effet, si au niveau matériel et en termes d’organisation les recteurs mettent tout en œuvre pour que le service de santé soit performant, les artisans de la guérison des patients sont véritablement les soignants. À leur tête, le médecin et le chirurgien en chef établissent les diagnostics et prescrivent les traitements. À charge ensuite pour les gagnants-maîtrise et les infirmiers de veiller à leur respect, secondés par les garçons aidants et les domestiques. Le soin des malades est ainsi confié d’une part à des personnes médicalement compétentes, formées aux théories de l’époque, et d’autre part à un personnel soignant chargé de veiller à ce qu’ils ne manquent de rien.

20L’équipe médicale est mise en place dès la création de l’Hôtel-Dieu, seule son organisation change au cours du temps. Entre 1593 et 1758, le service est globalement assuré par les médecins et des chirurgiens rémunérés par la ville. Entre 1758 et 1792, les recteurs obtiennent le droit de nommer eux-mêmes leurs praticiens. Toutefois, quelle que soit la façon dont ils sont attachés au service hospitalier, ces médecins et ces chirurgiens conservent leur clientèle en ville et ne sont donc pas entièrement voués au soin des hospitalisés. En leur absence, les malades ne sont pas laissés sans soins. Un apothicaire est toujours présent, secondé à partir de la moitié du xvii^e siècle par un compagnon chirurgien. Officiellement, à partir de 1676, ces derniers peuvent espérer obtenir leurs lettres de maîtrise après six ans de service dans l’établissement. Il leur revient d’exécuter les prescriptions du chirurgien et du médecin en chef, d’assurer les urgences et de contrôler que tous les malades admis soient curables et autorisés par le règlement. Ils sont secondés par des garçons aidants dont ils assurent la formation.

21Le diagnostic des maladies s’établit en fonction des plaintes des malades et des constatations des praticiens hospitaliers. Ces derniers cherchent ainsi parfois à connaître le mal dont souffre le patient en l’interrogeant et en corrélant des informations sur son mode de vie avec les signes cliniques qu’ils ont constatés.

22Les thérapies sont adaptées en fonction de l’état de santé des malades. Or, les patients se rendent souvent à l’hôpital à un stade avancé de leur maladie afin de recevoir les soins qu’ils ne peuvent pas ou ne peuvent plus payer. Le médecin est alors obligé de faire preuve de pragmatisme et de traiter différemment les malades de l’hôpital et les malades de la ville chez qui il intervient beaucoup plus tôt.

23L’équipe médicale est complétée par le personnel soignant composé des infirmiers et des domestiques dont la principale caractéristique est la disponibilité constante. Leur rôle consiste à veiller au bien-être des malades en leur apportant tous les soins d’hygiène nécessaires ainsi qu’en veillant à ce que les prescriptions diététiques des médecins soient respectées. En cas de problème d’ordre médical, ils doivent prévenir les gagnants-maîtrise pour que ceux-ci délivrent les soins de première urgence en attendant la venue des praticiens majors.

24L’hôpital impose une vie quasi monastique à ses employés. Entrer à l’hôpital pour y travailler entraîne le renoncement à la vie extérieure et la soumission aux règles de la communauté.

25Pour être employé à l’Hôtel-Dieu, il faut être célibataire, robuste et avoir fait preuve d’une bonne conduite par le passé. Les employés sont recrutés au sein des couches les plus modestes de la population. Aucune formation ne leur est demandée : l’hôpital se charge de les former.

26À côté de ce personnel rémunéré, des bénévoles, réunis sous la bannière d’une confrérie, œuvrent dans les salles des malades. Ils apparaissent comme les interlocuteurs privilégiés des malades, car eux seuls ont vraisemblablement le temps de les écouter. Leurs actions se résument essentiellement à seconder le personnel de service et à proposer un approfondissement religieux.

27À l’exception des aumôniers, tous les employés de l’hôpital sont laïcs, apportant de fait une certaine liberté aux recteurs dans la gestion des ressources humaines mais également quelques contraintes. Contrairement aux hôpitaux qui font appel aux services des religieuses, l’hôpital doit recruter seul son personnel. Par ailleurs, dans la mesure où les employés ne sont pas encadrés par une communauté religieuse, il revient aux recteurs de les gérer entièrement et de veiller à ce qu’ils travaillent convenablement. Ils doivent également les rémunérer alors que dans le cas des sœurs hospitalières, le service est souvent bénévole.

28Malgré nos recherches, des zones d’ombre persistent concernant les relations entretenues entre les malades et le personnel. La relation malade/ médecin est complètement absente des sources. Par ailleurs, seuls quelques indices nous sont donnés sur la relation malade/employés des salles, et encore uniquement quand un problème se pose. Si les recteurs paraissent satisfaits de ce personnel, nous ne savons pas ce qu’il en est pour les malades, car aucun témoignage n’est parvenu jusqu’à nous. Nous ignorons ainsi si le fait qu’ils soient laïcs, soumis aux mêmes obligations religieuses et, plus ou moins, de même origine sociale est un facteur de rapprochement entre eux, et, si c’est le cas, comment s’exprime ce rapprochement.

29Les limites du service de santé de l’Hôtel-Dieu s’incarnent en priorité dans le fait qu’il n’offre pas de solution à tous les malades de la ville. Non seulement il refuse d’admettre ceux pour qui les soignants s’estiment incompétents, mais en plus il refuse de prendre en charge les malades pour qui les traitements s’avèrent inutiles. Les limites du système de santé sont ainsi dictées par les connaissances médicales de l’époque. Les soignants se concentrent sur ceux pour qui il existe une solution, sur ceux qui pourront être guéris, et qui une fois soignés pourront reprendre une activité, et donc être à nouveau utiles à la société. L’hôpital ne renonce pas pour autant à assister les malades qu’il refuse : il apporte son aide aux institutions qui les prennent en charge soit sous forme d’aide alimentaire, soit en leur fournissant les remèdes nécessaires.

30L’accueil des malades est aussi conditionné par le nombre de places disponibles. Le nombre de patients potentiellement admissibles étant déjà très important, comparé à ses capacité d’accueil, l’Hôtel-Dieu est obligé d’opérer une sélection à l’entrée.

31Les résultats de cette politique sont bons : la majorité des malades sort avec une présomption de guérison. Toutefois, si le service de santé de l’Hôtel-Dieu offre à ses patients des moyens de lutter efficacement contre la maladie, il ne fonctionne pas pour autant de manière optimale.

32Tout d’abord, même si des efforts ont été faits pour améliorer les conditions d’existence des malades et du personnel, lorsque le nombre d’admis augmente fortement, les salles sont vite surchargées et les conditions de vie deviennent rudes. C’est ainsi qu’en période de crise, les malades sont entassés dans les lits, quand ils ne sont pas placés à même le sol sur des couchettes. Outre des problèmes de confort, le surpeuplement des salles entraîne des inconvénients sur le plan sanitaire : en raison de la promiscuité, les malades risquent de contracter de nouvelles maladies et d’aggraver leur état. Le personnel devient vite insuffisant, d’autant que lui aussi est exposé au risque de tomber malade, voire de mourir. Le principal responsable de cet état de fait est le manque de place dans l’hôpital, dont les recteurs se plaignent constamment, et contre lequel les agrandissements successifs n’apportent que des réponses provisoires : en raison de l’augmentation de la population, ces derniers s’avèrent à chaque fois vite insuffisants. La mauvaise gestion financière de l’Hôtel-Dieu doit également être mise en cause, car elle retarde les travaux d’agrandissement et ne permet pas aux recteurs d’améliorer rapidement les conditions d’hospitalisation. Le manque de place et les problèmes financiers rencontrés par l’hôpital apparaissent donc comme des freins au bon fonctionnement, au développement, et à l’amélioration du service de santé.

33Ensuite, jusqu’en 1758, les changements trimestriels de praticiens perturbent l’unité des traitements. Chaque médecin et chaque chirurgien traite les malades comme il l’entend sans prendre en compte les soins donnés par leurs prédécesseurs. Par la suite, si la situation change, un problème subsiste : le médecin comme le chirurgien major n’étant jamais complètement attachés au service de l’Hôtel-Dieu, en cas d’urgence, les premiers soins doivent être donnés par l’apothicaire ou le chirurgien gagnant-maîtrise, donc par un personnel moins compétent, avec tous les inconvénients éventuels que cela comporte (erreur dans le traitement d’où résulterait une moins bonne guérison, voire le décès par exemple).

34Le manque de personnel handicape également le fonctionnement du service de soins. Les recteurs se chargeant seuls du recrutement du personnel soignant, ils sont constamment exposés au risque de ne pas trouver un personnel apte à le servir, ou du moins de ne pas en trouver assez. Cette situation se produit plusieurs fois et met, à chaque fois, en péril le bon fonctionnement du service, car en raison du manque de personnel les malades ne peuvent recevoir toute l’attention nécessaire.

35Enfin, l’action de l’Hôtel-Dieu est limitée par le fait qu’il ne mène pas de politique de santé publique. Aucun soin préventif n’y est donné. De ce fait, il n’a aucun moyen de ralentir le flux des malades qui demandent à être admis, dont son fonctionnement est pourtant tributaire.

36Finalement, la mission de l’Hôtel-Dieu est de venir en aide aux malades de la ville. Ces derniers y ont souvent recours pour éviter de tomber dans la misère. Ils peuvent espérer y guérir et pouvoir ainsi recommencer à travailler. L’Hôtel-Dieu assure donc le maintien d’un certain niveau démographique et permet à la cité de disposer des forces vives nécessaires à son activité économique. En ce sens, il peut être considéré comme un outil de régulation sociale.

37L’Hôtel-Dieu représente l’un des maillons essentiel de l’assistance sanitaire proposée à Marseille et en France. Outre le fait qu’il traite les maladies de la ville, il participe activement au fonctionnement du système sanitaire en servant de centrale d’achat pharmaceutique, en garantissant la qualité des produits qu’il fournit et en formant une partie des futurs soignants de la ville. Au niveau national, il accueille les soldats et les marins venus de toutes les régions du Royaume et contribue ainsi à sauvegarder les contingents d’hommes nécessaires au commerce et aux campagnes militaires.

38Si le fonctionnement du service de santé de l’Hôtel-Dieu de Marseille se particularise par l’emploi d’un personnel laïc, nombre de ses caractéristiques se retrouvent dans les études menées sur d’autres hôpitaux français et européens. Tous ont, par exemple, souvent en commun d’organiser les journées de leurs hospitalisés autour des repas et des prières, de ne pas disposer d’un médecin à demeure et de faire appel à la générosité des populations locales pour les financer. Les hôpitaux ne fonctionnent d’ailleurs pas de façon isolée : dans un souci d’efficacité, les administrateurs n’hésitent pas à faire appel à ceux d’autres hôpitaux pour obtenir des renseignements sur leur gestion, sur leur fonctionnement ou sur leur personnel. Le but est d’optimiser le fonctionnement de leur service de santé en s’inspirant de ce qui se fait dans d’autres institutions. Il semblerait donc que, sous l’Ancien Régime, les hôpitaux français aient fonctionné en réseau.

39Bien que l’Hôtel-Dieu de Marseille affiche de bons résultats, il ne saurait être considéré comme un modèle. Comme les autres hôpitaux de son temps, son fonctionnement est loin d’être parfait et de nombreuses améliorations restent à faire à la fin du xviii^e siècle. Or, à l’image des autres établissements français, et comme le souligne Pierre Jean Georges Cabanis dans les observations sur les hôpitaux qu’il réalise en 1790, « les hôpitaux sont peut-être, par leur nature, des établissements vicieux mais dans l’état présent des sociétés, ils sont absolument nécessaires2 ».